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HEMOGRAMA. HISTORIA Y CONCEPTOSEl trmino de hemograma fue introducido en 1931 por V. Shilling como

forma de expresar el estado global de la sangre a partir de un conjunto decriterios clnicobiolgicos. En un principio su determinacin era mediantetcnicas manuales, muchas veces laboriosas, artesanales y con erroresinherentes realmente importantes. El desarrollo de instrumentos o automa-tizacin para realizar los hemogramas comenz en la dcada de los 50,cuando los hermanos Coulter, Wallace y Joseph, presentan su equipo basadoen el mtodo de la impedancia elctrica, nicamente para contar eritrocitosy leucocitos. Hasta 1973 los hermanos Coulter mantuvieron sus diseosen exclusividad, desarrollndolos y mejorndolos. Posteriormente, otrosfabricantes introducen nuevos modelos y con el desarrollo de la tecnologase ha aportado una mayor automatizacin (contadores electrnicos tipoCoulter, contadores pticos por citometra de flujo, otros ms recientespor radiofrecuencia o luz polarizada, y los ms modernos que combinanvarias de estas tecnologas), logrando as determinar los principales par-metros hematolgicos de sangre perifrica con un elevado grado de fiabi-lidad y rapidez, con un menor coste econmico(1).

En la prctica mdica en general, y en la Pediatra en particular, el hemo-grama es el estudio complementario ms solicitado; ya que no slo formaparte del estudio inicial de cualquier paciente, sino que muchas veces resultadel todo imprescindible para el diagnstico de las hemopatas o el segui-miento evolutivo de otras enfermedades(1-2).

El hemograma consiste en el contaje del nmero de los diferentes tiposde clulas que se encuentran en sangre perifrica (hemates, leucocitos y pla-quetas), la cuantificacin de la hemoglobina (Hb), medicin del hematocrito(Hto), y el clculo de los ndices eritrocitarios como el volumen corpuscularmedio (VCM), Hb corpuscular media (HCM), y la concentracin corpuscularmedia de la Hb (CHCM). Tambin la lectura automatizada identifica los dife-rentes tipos de leucocitos y su expresin en valores porcentuales y nmerosabsolutos. Sin embargo, el ojo humano todava sigue siendo insustituible paradetectar una buena parte de las alteraciones morfolgicas que aparecen enun frotis de sangre perifrica. La cuantificacin de reticulocitos (absoluta, por-centaje, corregidos, etc.), si bien no se incluye estrictamente dentro del hemo-grama, la pueden realizar algunos hemocitmetros modernos; y nos propor-ciona informacin sobre la capacidad eritropoytica de la mdula sea(1-3).

Las muestras para hemograma se obtienen habitualmente por veno-puncin, se necesita un volumen mnimo de 1 ml, deben ser anticoagula-das, preferentemente con cido etilendiamininotetraactico (EDTA), yanalizadas antes de las 6 horas. Para evitar errores en la interpretacindel hemograma peditrico, su realizacin debe estar siempre apoyadapor una justificacin clnica (prescripcin til del hemograma), debemostener en cuenta que una extraccin deficiente (coagulada, mal conservada,trasporte irregular, etc.), o errores imputables al aparato pueden falsear losresultados, y hay que conocer que diversos parmetros varan en relacincon la edad del nio (Tablas I y II)(1-5).

ALTERACIONES DE LA SERIE ROJA EN EL HEMOGRAMALa funcin principal del hemate es transportar a travs de la hemoglobina

el oxgeno a los tejidos. Su vida media es de aproximadamente 120 das(2,3).La anemia en la infancia se define como la disminucin de la masa eri-

trocitaria o concentracin de la Hb en sangre por debajo de dos desvia-ciones estndar (DE) con respecto a la media normal para su edad y sexo(Tabla I); independientemente de la cifra de hemates. La mayora de los

nios con anemia estn asintomticos, y el grado de la anemia junto al tiempoen instaurarse (aguda, subaguda o crnica) determina los sntomas(3,4).

La clasificacin de la anemia, en la prctica clnica, se realiza a partirde dos criterios: el tamao eritrocitario (clasificacin morfolgica) y la capa-cidad regenerativa de la mdula sea (clasificacin fisiopatolgica):

El tamao eritrocitario se valora a travs del VCM que representa lamedia del volumen de los hemates. De acuerdo con el VCM, las anemiasse clasifican en normocticas, microcticas y macrocticas. En nios < de 10aos su lmite inferior se puede calcular de forma prctica mediante lasiguiente frmula: 70 fL + edad en aos. Despus de los 6 meses de vida,su lmite superior aproximado es de 84 + 0,6 fL x ao, hasta un mximo de96 fL en adultos. El VCM no nos informa de la homogeneidad de la pobla-cin eritrocitaria, de forma que pronunciadas dismorfias o intensas aniso-citosis pueden pasar inadvertidas. La amplitud de distribucin eritrocitaria(ADE) es un parmetro que se puede reflejar en el hemograma, y que nosinforma del grado de dispersin de esta poblacin. Habitualmente es < 15%.En las anemias carenciales como las ferropnicas o megaloblsticas, el ADEestar aumentado. En la talasemia, el ADE es normal.

Segn el recuento de reticulocitos, las anemias se clasifican en arre-generativas (disminuidos o normales), y regenerativas (aumentados). Dichorecuento puede expresarse en valor absoluto o relativo (%), y puede verseafectado por la vida media de los reticulocitos y la intensidad de la anemia,por lo que en muchas ocasiones se usa el ndice reticulocitario, que corrigelos valores segn la intensidad de la anemia.

La anemia no es nunca una enfermedad en s misma, sino siempre elsigno de un trastorno subyacente. Por ello, slo una correcta integracin delos datos aportados por la clnica y el laboratorio permitir determinar su ori-gen. Orientados por la clnica, diagnosticaremos una anemia con un hemo-grama bsico que nos permitir clasificarla inicialmente segn el VCM, ycompletaremos su estudio bsico con el contaje de reticulocitos. Para deter-minar la causa etiolgica de la anemia, ya orientada con los datos previos,sern precisos una serie de tests especficos junto a un frotis de sangre peri-frica que en muchas ocasiones se realizan a nivel hospitalario(1,3,4,6).

Aproximacin diagnstica de las anemias infantiles segn el VCM yel contaje de reticulocitos (Fig. 1), y actitud en PediatraExtrahospitalaria o de Atencin Primaria (AP) Anemia microctica arregenerativa(3,4,6-8):

Causas: anemia ferropnica, infeccin o inflamacin crnica (ane-mia de las enfermedades crnicas), intoxicacin por plomo.La causa ms frecuente de anemia en la infancia es la anemia ferro-pnica (20% en menores de 2 aos y hasta un 3% en mayores), yse debe habitualmente a un aporte insuficiente de hierro en la ali-mentacin o a un dficit de su absorcin, y en algunas ocasionesa prdidas (fundamentalmente sangrado crnico).

Exmenes complementarios: solicitar al menos un estudio delhierro, que incluye sideremia, ferritina, transferrina, e ndice de satu-racin de la transferrina (IST).

Actitud: segn los hallazgos del estudio del hierro: si se confirma laanemia ferropnica, y tras descartar por la historia clnica causas evi-dentes de la misma (celiaqua, sangrados crnicos, etc.) se puedehacer un tratamiento con hierro elemento oral, idealmente en formade sales ferrosas, a una dosis de 4(3-6) mg/kg/da, una o dos veces alda con el estmago vaco, al menos durante 4 meses para saturar

Hematologa-Oncologa en Pediatra Extrahospitalaria yAtencin PrimariaAlteraciones del hemograma: actitud prcticaR. Lpez Almaraz

Servicio de Pediatra (Oncohematologa peditrica). Hospital Universitario de Canarias. La Laguna, Tenerife

Mesa Redonda Simultnea

los depsitos. Adems daremos normas sencillas a la familia paramejorar su aporte y absorcin (reducir la leche de vaca) con la ali-mentacin. Tras finalizar la ferroterapia habr que comprobar analti-camente la eficacia del tratamiento, que si es normal; se proceder arevisiones habituales, y si evidenciamos fracaso; deberemos investi-gar el cumplimiento del tratamiento, valorar si persisten las causas dela ferropenia y reconsiderar el diagnstico/causa de la anemia. En esemomento puede estar indicado remitir al paciente a las consultas exter-nas de Pediatra de un hospital de tercer nivel asistencial.Si no presenta ferropenia, valorar enviarlo a la consulta externa hos-pitalaria.

Anemia microctica regenerativa(3,6,8): Causas: anemias hemolticas congnitas o corpusculares (defectos

de membrana como la esferocitosis hereditaria, y hemoglobinopa-tas como las talasemias), y la anemia ferropnica en tratamiento.

Actitud: remitir preferente a la consulta externa de Hemato-Oncolo-ga peditrica de referencia, salvo la anemia ferropnica en tratamiento.

Anemia normoctica arregenerativa(3,6,7,9,10): Causas: sndromes de fracaso medular (aplasia medular) cong-

nitos y adquiridos, infiltracin medular por neoplasias hematolgi-cas o metstasis, infecciones que provocan crisis aplsicas o eri-troblastopnicas en anemias hemolticas corpusculares (esferocitosis,drepanocitosis) o en otros pacientes previamente sanos, nefropa-ta crnica, hipotiroidismo.

Actitud: remitir a ritmo preferente a la consulta de Hemato-Onco-loga peditrica, o urgente (Urgencias de pediatra o consulta externa

de especialidad) si presenta alteracin del contaje de leucocitosy/o plaquetas.

Anemia normoctica regenerativa(3,4,6): Causas: anemias hemolticas extracorpusculares (inmunes, y no

inmunes por hiperesplenismo, microangiopticas, frmacos, infec-ciones), anemias hemolticas corpusculares (hemoblobinopatascomo la drepanocitosis, y crisis hemolticas en esferocitosis y enzi-mopatas como el dficit de G6PD), hemorragias agudas.

Actitud: enviar urgente al centro hospitalario de referencia. Anemia macroctica arregenerativa(3,6,7,10):

Causas: dficit de cido flico o de vitamina B12, algunas apla-sias medulares congnitas (anemia de Fanconi) o adquiridas, enfer-medad heptica, sndromes mielodisplsicos.

Actitud: enviar preferente a la consulta externa de Hemato-Onco-loga peditrica.

Anemia macroctica regenerativa(3,6): Causas: crisis hemolticas, sobre todo de anemias hemolticas autoin-

munes con reticulocitosis muy marcada. Actitud: enviar urgente al centro hospitalario de referencia (Urgen-

cias si caso nuevo, o consulta de Hemato-Oncologa peditrica encaso conocido).

La policitemia es el aumento de la masa eritrocitaria con un Hto venoso> 50% o una Hb > 17 g/dl, pasada la etapa neonatal en la que se considerapolicitemia un Hto > 65% o una Hb > 22 g/dl(2,11).

En Pediatra la policitemia es casi siempre secundaria o eritrocitosis.Siempre que los tejidos se quedan hipxicos por escasez de oxgeno en 61

Edad Hb (g/dl) Hto (%) VCM (fL)Media - 2 DE Media - 2 DE Media - 2 DE

Recin nacido 16,5 13,5 51 42 108 981 semana 17,5 13,5 54 42 107 882 semanas 16,5 12,5 51 42 105 862 meses 11,5 9 35 30 96 776 meses a 2 aos 12,5 11 37 33 77 702 a 4 aos 12,5 11 38 34 79 735 a 7 aos 13 11,5 39 35 81 758 a 11 aos 13,5 12 40 36 83 7612 a 14 aos m 13,5 12 41 36 85 78

v 14 12,5 43 37 84 7715 a 17 aos m 14 12 41 36 87 79

v 15 13 46 38 86 78> 18 aos m 14 12 42 37 90 80

v 16 14 47 40 90 80

TABLA I. Valores normales de serie roja en la edad peditrica

Edad Leucocitos totales Neutrfilos Linfocitos Monocitos EosinfilosMedia Rango Media Rango % Media Rango % Media % Media %

RN 18,1 9-30 11 6-26 61 5,5 2-11 31 1,1 6 0,4 212 horas 22,8 13-38 15,5 6-28 68 5,5 2-11 24 1,2 5 0,5 224 horas 18,9 9,4-34 11,5 5-21 61 5,8 2-11,5 31 1,.1 6 0,5 21-4 sem. 11,5 5-21 4,6 1-9,5 40 5,6 2-17 48 0,9 8,5 0,4 36 meses 11,9 6-17,5 3,8 1-8,5 32 7,3 4-13,5 61 0,6 5 0,3 31 ao 11,4 6-17,5 3,5 1,5-8,5 31 7 4-10,5 61 0,6 5 0,3 32 aos 10,6 6-17 3,5 1,5-8,5 33 6,3 3-9,5 59 0,5 5 0,3 34 aos 9,1 5,5-15,5 3,8 1,5-8,5 42 4,5 2-8 50 0,5 5 0,3 36 aos 8,5 5-14,5 4,3 1,5-8 51 3,5 1,5-7 42 0,4 5 0,2 38 aos 8,3 4,5-13,5 4,4 1,5-8 53 3,3 1,5-6,8 39 0,4 4 0,2 210 aos 8,1 4,5-13,5 4,4 1,8-8 54 3,1 1,5-6,5 38 0,4 4 0,2 211 aos 7,8 4,5-13 4,4 1,8-8 57 2,8 1,2-5,2 35 0,4 5 0,2 321 aos 7,4 4,5-11 4,4 1,8-7,7 59 2,5 1-4,8 34 0,3 4 0,2 3

El nmero de leucocitos se expresa en x 109/L. Los neutrfilos incluyen a los cayados o formas en banda en todas las edades, y a un corto n demetamielocitos y mielocitos en los primeros das de vida.

TABLA II. Recuentos leucocitarios segn la edad

la atmsfera o por un fallo del transporte de oxgeno a los tejidos, se pro-duce de forma automtica grandes cantidades de hemates. Un tipo fre-cuente de policitemia secundaria es la llamada fisiolgica, que apareceen personas nativas que viven en altitudes de 4.000-5.000 metros como ocu-rre en zonas de los Andes. El recuento hemtico suele ser de 6-7 millo-nes/mm3. Otros pacientes peditricos en los que podemos encontrar unapolicitemia son los afectos de cardiopatas congnitas ciangenas, enfer-medad pulmonar crnica, postrasplantados renales, y en los raros casos detumores productores de eritropoyetina (EPO). El seguimiento habitual deestas policitemias es el de la causa que la produce, y se remitirn urgenteal hospital si el paciente presenta sntomas de hiperviscosidad como cefa-lea y/o hipertensin arterial, generalmente con Hto > 65% o Hb > 20 g/dl(7,11).

Las causas de policitemia primaria en la infancia son extremadamenteinfrecuentes, y si se sospecharan en AP siempre deben remitirse de modopreferente a la consulta externa de Hemato-Oncologa peditrica. Entre ellasse encuentran: La policitemia familiar y congnita (PFCP), que se transmite de forma

autosmica dominante. Se caracteriza por tener una hipersensibilidada la EPO y afectarse exclusivamente la serie roja(11).

La policitemia vera (PV) es un sndrome mieloproliferativo, que por tantopuede en su evolucin progresar a leucemia. Est causada por una abe-

rracin gentica que condiciona la formacin de clonas hematopoyti-cas independientes de EPO; con lo que las clulas eritroblsticas no sedetienen en la produccin de hemates cuando ya hay demasiadospresentes. Con frecuencia presentan esplenomegalia, y antes o despusen su evolucin; suelen afectarse las otras dos series hematopoyticas(2,11).

ALTERACIONES DE LOS LEUCOCITOS EN EL HEMOGRAMALos leucocitos son clulas presentes en la sangre cuya funcin es la

defensa del organismo frente a agresiones del medio externo. Unos inter-vienen en los mecanismos de fagocitosis (neutrfilos y monocitos), y otrosen la respuesta inmunolgica (linfocitos). Los valores normales de leucoci-tos y su recuento diferencial o porcentaje tambin varan con la edad delpaciente (Tabla II). Su valor absoluto es el que tiene mayor importanciaclnica, y aunque es un dato bastante inespecfico; hay que valorarlo siem-pre en el contexto clnico(5,12). Las alteraciones numricas ms frecuentesde los leucocitos, sus causas principales, y manejo en AP se desarrollan acontinuacin:

NeutrofiliaEl hemograma slo refleja el nmero de neutrfilos circulantes; pero

ms del 50% de neutrfilos perifricos se encuentran en el endotelio vas-62

BajoMICROCTICA

NormalNORMOCTICA

AltoMACROCTICA

Ferropnica*Talasemia de las enfermedades crnicas Intoxicacin por plomo

Deficiencia de vitamina B12 Deficiencia de cido flico Aplasia medular AHAI con hemlisis intensa Enfermedad heptica

AltosREGENERATIVA

Bajos o normalesARREGENERATIVA

Normal Alta Bajos Normales Altos

Positivo Negativo

AH extracorpusculares: AHAI primaria AHAI secundaria AH isoinmune (ABO, RH...)

AH extracorpusculares: Idioptica Secundaria (infecciones, frmacos, microangioptica)

AH corpusculares: Hemoblobinopatas Enzimopatas Membranopatas

Hemorragia Anemia hemoltica (AH) Aplasia medular congnita o adquirida Infiltracin de la mdula sea

Eritroblastopenia transitoria Aplasia pura clulas rojas

Infeccin

VCM

ANEMIA

Bilirrubina Leucocitos y plaquetas

Reticulocitos

Cooms directo

FIGURA 1. Aproximacin diagnstica de la anemia infantil por el VCM y los reticulocitos.

cular, y el resto en los tejidos y la mdula sea. Ante un gran nmero est-mulos o situaciones de estrs pueden liberarse y aumentar en sangreperifrica. Habitualmente la neutrofilia reactiva se produce en respuesta auna infeccin o inflamacin (quemaduras, ciruga, estrs, fase aguda deenfermedades autoinmunes, crisis asmtica, hemorragia aguda, etc.) o fr-macos como los corticoides. En infecciones, el nmero de leucocitos/neu-trfilos nos puede dar una idea de la gravedad de la misma(7,12,13). Por ejem-plo, un lactante febril sin foco de 3 a 36 meses de edad con fiebre mayora 39 C axilar y leucocitos > 15 x 109/L (15.000/mm3) y/o neutrfilos > 10 x109/L; presenta una sensibilidad del 50-70%, especificidad del 70-75%, yun valor predictivo positivo del 16% (43% si > 30 x 109/L) de padecer unainfeccin bacteriana potencialmente grave. Si nos centramos en el grupode lactantes febriles sin foco de edad menor a 3 meses, con leucocitos >15 x 109/L y sobre todo > 20 x 109/L; el riesgo de bacteriemia es respecti-vamente de 2 a 3,5 veces superior a aquellos con analticas normales(12).

Otra forma de neutrofilia es la reaccin leucemoide, habitualmentesecundaria a una infeccin aguda, que es la presencia de > 50 x 109/L leu-cocitos junto a formas jvenes en sangre perifrica (mielocitos, metamielo-citos y cayados) sin ser blastos. Estos casos se remitirn al hospital; ya quedebemos hacer el diagnstico diferencial con el debut de una leucemia, enla que se suelen observar numerosos blastos en el frotis de sangre perif-rica, con ms o menos afectacin del resto de las series sanguneas(2,12,13).

En aproximadamente el 50% de los nios que se diagnostican de novode una leucemia tienen > 20 x 109/L leucocitos. Con hiperleucocitosis (>100 x 109/L) debutan un 10% de leucemias linfoblsticas agudas (LLA) deprecursores B, 50% de LLA de precursores T, 30% de leucemias mielo-blsticas agudas (LMA), y casi todos los afectos de leucemia mieloidecrnica (LMC) en fase crnica(14).

LeucopeniaLa leucopenia se define como el contaje de leucocitos totales < 4 x

109/L, con disminucin relativa o absoluta de neutrfilos (neutropenia), y/olinfocitos (linfopenia): Neutropenia: los valores de neutrfilos tambin varan con la edad, espe-

cialmente durante las primeras semanas de vida con un rango amplio(Tabla II). La neutropenia se define como la disminucin del recuentoabsoluto de neutrfilos RAN (neutrfilos segmentados circulantes mslos cayados) < 1,5 x 109/L en nios mayores de 1 ao y < 1 x 109/L entre2 semanas y 1 ao. Adems las neutropenias se gradan en leves (1-1,5 x 109/L), moderadas (0,5-1 x 109/L), y graves (< 0,5 x 109/L). Elprincipal riesgo de la neutropenia es el aumento de la susceptibilidad adesarrollar infecciones, sobre todo bacterianas (alta si < 500/mm3). Sinembargo, las causas ms comunes de neutropenias adquiridas en losnios se suelen presentar con neutrfilos > 500-1.000/mm3; y se asociancon un mnimo o nulo aumento del riesgo de infeccin(2,5,12).En la infancia, la mayora de las neutropenias son adquiridas, siendosta una frecuente y esperada complicacin hematolgica de los niosque reciben quimioterapia, o en recin nacidos enfermos. El pediatra deAP o el de urgencias; descubre habitualmente la neutropenia en el cursode la evaluacin de una infeccin aguda, y con mucha menos frecuen-cia inducida por frmacos (sulfamidas, carbamacepina, ranitidina, etc.)de forma idiosincrsica, o como parte de una evaluacin rutinaria(5).La neutropenia que se descubre en una infeccin aguda suele ser secun-daria a infecciones vricas (varicela, VEB, CMV, parvovirus, VRS, hepa-titis, etc.); aunque tambin pueden intervenir bacterias o parsitos. Gene-ralmente son autolimitadas en un corto perodo de tiempo y raramentedesembocan en sobreinfecciones bacterianas. Estas neutropenias pos-tinfecciosas siempre nos suscitan la cuestin de cual ha sido la causaprimera, bien la infeccin, o bien la neutropenia. Lo ms frecuente esque la infeccin acte como desencadenante de la neutropenia. Noobstante, en AP puede ser muy til de entrada el realizar un estudiobsico para orientar la posible causa (serologas e inmunoglobulinas),adems de una historia clnica dirigida y una exploracin fsica (ade-nopatas, organomegalias, etc.)(5,12,13) (Fig. 2): Si el nio no presenta inicialmente datos de riesgo (< 0,5 x 109/L,

lactantes, historia de infecciones de repeticin previas y/o lceras

bucales con o sin neutropenia previa, anomalas congnitas, tallabaja, malnutricin, anomalas esquelticas, anomalas de piel y fane-ras, y/o antecedentes familiares de neutropenia, infecciones graveso hemopatas), se repetir el hemograma a las 2-4 semanas, queen la mayora de las ocasiones se habr normalizado(13).

Si la neutropenia persiste o progresa, es recurrente, o el pacientepresenta datos de riesgo; se remitir de forma preferente a la con-sulta externa de Hemato-Oncologa peditrica, para evaluacionesadicionales. En estos casos habr que descartar neutropeniasautoinmunes (NAI), por secuestro esplnico, secundarias a defi-ciencias nutricionales (vitamina B12, cido flico, etc.), y congni-tas como las congnitas graves (espordica o AD, y el sndromede Kostmann que es AR), la neutropenia cclica, las asociadas aotras enfermedades hereditarias, y las crnicas idiopticas (cr-nica benigna y familiar benigna)(5,12,13). El concepto de cronicidaden neutropenias, se aplica a una duracin mnima de 3 meses(2,12).

Linfopenia: se define como el contaje de linfocitos por debajo de lo nor-mal para la edad del paciente (< 1-2 x 109/L). Pueden ser congnitas (inmu-nodeficiencia congnita), que son raras, o adquiridas por infecciones vira-les o SIDA. Ante el descubrimiento de una linfopenia aislada se puederepetir el hemograma a las 2-4 semanas, y si persiste, debe enviarse a lasconsultas externas de especialidad del centro de referencia para des-cartar una inmunodeficiencia; as como si estn asociadas a otros datosde riesgo como agammaglobulinemia o infecciones de repeticin(2,7,13).

LinfocitosisExiste una linfocitosis fisiolgica desde los 4 meses a los 4 aos de vida.

Las linfocitosis absolutas corresponden a aquellas que en el hemograma hayms de 10 x 109/L linfocitos. Se puede observar una intensa linfocitosis en cier-tas infecciones agudas vricas como la mononucleosis infecciosa, infeccin porCMV y la denominada linfocitosis aguda infecciosa por virus Coxackie, y enotras como la toxoplasmosis y la tos ferina. Linfocitosis moderada nos la pode-mos encontrar en otras infecciones agudas como paperas, varicela, y otrasmuchas viriasis, o infecciones bacterianas subagudas/crnicas como tuber-culosis, brucelosis, y fiebre tifoidea y paratifoidea. El estudio inicial de todosestos cuadros, en su contexto clnico, se puede hacer en las consultas de AP(2,13).

En las linfocitosis observadas en un hemograma en una LLA, habi-tualmente existe alguna alteracin numrica en las otras series hematol-gicas(9,14), por lo que estos casos o si hay dudas se remitirn al hospital.

EosinofiliaEs el ascenso de eosinfilos absolutos > 0,4 x 109/L (leve 0,4-1,5 x 109/L,

moderada 1,5-5 x 109/L, y garve > 5 x 109/L). Las causas ms frecuentesson reactivas a enfermedades alrgicas, infecciones parasitarias, y muchomenos por eosinofilia pulmonar, gastroenteritis eosinoflica, o el sndromehipereosinoflico idioptico (HES) entre otros. Las eosinofilias clonales sontodava ms infrecuentes (leucemias eosinoflicas, y eosinofilias asociadasa alteraciones clonales linfoides o mieloides)(13). Toda eosinofilia de origenincierto tras la realizacin de exmenes de primer nivel, deben ser remiti-das preferentemente a la consulta hospitalaria de especialidad.

MonocitosisEs la presencia de ms de 1 x 109/L en el lactante hasta los 2 aos, y >

0,8 x 109/L en nios ms mayores. Se presentan generalmente en infec-ciones causadas por grmenes intracelulares (Micobacterias, Leishmania,Toxoplasma, Listeria, etc.), o en la convalecencia de infecciones bacteria-nas como por ejemplo la neumona. Los pacientes afectos de colagenosisy diversas neoplasias hematolgicas como la LMA, LMC o la leucemia mie-lomonoctica juvenil, y los afectos de neutropenia congnita grave, tambinpueden presentar esta alteracin(2,7,13).

Toda monocitosis que no est en relacin con un cuadro infeccioso,debe ser enviada a consultas del hospital de referencia.

ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS EN EL HEMOGRAMALa principal funcin de las plaquetas es ayudar a la formacin del tapn

plaquetario (hemostasia primaria). La cifra normal de plaquetas en san- 63

gre, independientemente de la edad, oscila entre 150-450 x 109/L (150.000-450.000/mm3), con una vida media de 7-10 das(2,15).

TrombocitopeniaSe refiere a la presencia de un nmero de plaquetas < 150 x 109/L. En

ocasiones nos podemos encontrar con falsas trombopenias (seudotrom-bopenia), que debe sospecharse cuando el resultado del recuento del auto-analizador no concuerda con la clnica del paciente. Suelen deberse a extrac-cin dificultosa de la sangre (formacin de microcogulos), por la presenciade plaquetas gigantes (megatrombocitos) o agregadas, o por la aglutina-cin plaquetaria espontnea debido al anticoagulante EDTA(1,2,15). Si haydudas con el resultado obtenido, se debe contactar con el laboratorio o repe-tir la extraccin en condiciones ptimas(1).

La clnica hemorrgica que suele aparecer en las trombocitopenias ver-daderas depende en gran medida de la cifra de plaquetas. Habitualmentecon < 20 x 109/L; aparecen petequias en la piel y mucosas, equimosis yhematomas de forma espontnea o tras traumatismos mnimos, de locali-zacin mltiple (prpura cutneo-mucosa), epistaxis, gingivorragia, y conmuchsima menos frecuencia sangrado gastrointestinal, genitourinario yhemorragia intracraneal. Estos sangrados difieren de los que aparecen enlas coagulopatas, que suelen ser localizados, en forma de hemorragias pro-fusas, hematomas profundos extensos y hemartros(16).

Si un nio consulta por clnica purprica de reciente aparicin, o pre-senta sangrados de repeticin est indicado el realizar un hemograma ypruebas de coagulacin(15,16) (Fig. 3). Cualquier prpura aguda y/o trom-bocitopenia aislada confirmada habr que remitirla al hospital de referen-cia: si plaquetas < 20 x 109/L a Urgencias de Pediatra, entre 20-50 x 109/L;preferente a la consulta externa de Hemato-Oncologa peditrica, y aturno normal o controles seriados en AP si > 50 x 109/L.

Las trombocitopenias pueden ser congnitas y con mucha ms frecuenciaadquiridas, las cuales segn el mecanismo fisiopatolgico se dividen en cen-

trales (aplasia medular, infiltracin neoplsica de la mdula sea) y perifri-cas. Las de origen perifrico se clasifican en inmunolgicas (prpura trom-bocitopnica inmune o PTI), y no inmunes (CID, microangioptica, hiperes-plenismo o sndrome de Kasabach-Merrit)(15,17). La causa ms frecuente en lainfancia de una trombocitopenia aislada verdadera, es la PTI aguda(15,18).

Muchos autoanalizadores nos informan tambin del volumen plaque-tario medio (VPM), que nos puede ayudar a orientar la causa de la trom-bocitopenia. Su valor normal oscila entre 8,9 1,5 fL(15). En la PTI suele ser> 10,5 fL(17,18).

TrombocitosisSe define como la elevacin de plaquetas > 450 x 109/L; pero si esta

cifra no excede las 600 x 109/L, no es necesario iniciar estudios comple-mentarios(2,15). En Pediatra, el hallazgo de la misma en la mayora de loscasos es casual y prcticamente todas son secundarias, predominio enmenores de 2 aos; generalmente reactivas a infecciones virales o a ferro-penia. Otras causas son: traumas, enfermedad de Kawasaki (en 2-3 semana),sndrome nefrtico, y algunos tumores (hepatoblastoma)(7,15,19,20).

Dada la baja incidencia de trombocitosis primaria en la infancia, en laque las plaquetas son > 1.000 x 109/L y que su diagnstico es de exclu-sin; se debera iniciar el estudio de trombocitosis en la consulta de AP, des-cartando inicialmente causa infecciosa, inflamatoria o secundaria a sangrado.Una vez descartadas estas causas la prueba complementaria ms renta-ble es el estudio del hierro. Si tambin se excluye esta etiologa y se com-prueba la persistencia de la trombocitosis, estara indicado derivar al pacientea la consulta de Hemato-Oncologa peditrica para completar el estudio(19,20).

ALTERACIN SIMULTNEA DE VARIAS SERIES EN ELHEMOGRAMA

La pancitopenia es la afectacin simultnea de las 3 series sanguneas,y bicitopenia si estn afectadas dos(2). Estas alteraciones pueden ser de64

NoCONGNITA

Desconocido SADQUIRIDA

NEUTROPENIA

Anormal y/o presentes Normal y/o ausentes Si persiste

Presentes Ausentes

Neutropenia congnita grave (AR o sndrome de Kostmann, AD) Neutropenia cclica Neutropenia asociada a ID

Neutropenia crnica benigna Neutropenia familiar benigna

NAI: neutropenia autoinmune; AR: autosmico recesivo; AD: autosmico dominante; ID: inmunodeficiencia.

Presente Ausente

Fenotipo, anomalas congnitas

Contaje de neutrfilos previamente normal?

Repetir hemograma en 1 mes Enfermedad subyacente

Sndromes que asocian neutropenia Anemia de Fanconi Osteopetrosis

Infecciones de repeticin Infeccin vrica > bacteriana Leucemia Enfermedad metasttica Secuestro esplnico

Inmune (NAI) Por medicamentos Idioptica

FIGURA 2. Aproximacin diagnstica de la neutropenia en la infancia (habitualmente necesaria cuando es < 500/mm3).

origen central (congnitas o adquiridas) o perifrico (sndrome de Evans,hiperesplenismo, sndrome hemoltico-urmico). Ante su presencia, siem-pre debemos considerar la posibilidad de una insuficiencia medular(9,10). Hayque tener en cuenta que hasta un 90% de los nios que se diagnostican deuna leucemia aguda presentan trombocitopenia (80%), anemia habitual-mente normoctica (55%), o ambas. El contaje de leucocitos en estos casoses bastante variable: aproximadamente el 25% de LLA de precursores Bpresentan leucopenia sin presencia de blastos, y tambin un tercio de LMA,particularmente en la leucemia promieloctica(9,14). La pancitopenia debidaa tumores que metastatizan en la mdula sea es muy infrecuente(14).

Todas las pancitopenias y bictopenias, se deben enviar de forma urgenteo preferente a las consultas externas de Hemato-Oncologa peditrica, o aUrgencias de pediatra del centro de referencia, para valoracin especiali-zada. En todos estos casos hay una alta probabilidad de ser necesario elrealizar de un estudio de mdula sea para llegar al diagnstico definitivo(1,10).

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IP: actividad de la protrombina. APTT: actividad parcial de la tromboplastina activada o tiempo de cefalina. CID: coagulacin intravasculardiseminada. PTI: prpura trombocitopnica inmune (idioptica). LES: lupus eritematoso sistmico.

HISTORIA CLNICA DE SANGRADO (prpura...)

CID Sndrome de Kasabach-Merrit

Hemograma Coagulacin bsica (IP, APTT, fibringeno)

TROMBOPENIA AISLADA

S

PTI aguda* Trombocitopenia inmune secundaria (infecciones, LES...) Por medicamentos Hereditaria

Coagulopata Hepatopata

Tiempo de obturacino de hemorragia

Prolongado Normal

Enfermedad de Von Willebrand Trombopata

Vasculitis Malos tratos

No

COAGULACIN ALTERADA COAGULACIN ALTERADA

S No S No

FIGURA 3. Aproximacin diagnstica de un nio con clnica de prpura, petequias, sangrados mucosos o a otros niveles (fuera de la pocaneonatal), en funcin de las plaquetas y el estudio de la coagulacin.