MORNING REPORT 2 Juli 2015DM jaga Senior : Shanti, Yosephine, MutiaraDM jaga junior : IDG Yadnya, David, Sakina, Firda, Adelia, Iffa, Rini, Yoga, Lisa

Supervisor : dr. Dyahris Koentartiwi, Sp.A

*IdentitasNama : By. AAATanggal lahir: 20 Juni 2014Usia : 1 Tahun, 4 HariJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : Jln. BMR GK 5/69 Watu gede, SingosariAgama / Suku: Islam / JawaMRS: 2 Juli 2015No Register: 11195618xxxJenis Pembayaran : JKN

*Anamnesis (Heteroanamnesis dari ibu pasien)Keluhan utama : BAB CairRiwayat Penyakit sekarang Pasien datang dengan keluhan BAB cair tidak menyemprot sejak 2 hari sebelum MRS dengan frekuensi 3-4 kali per hari, volume kurang lebih gelas dengan warna bening, terdapat lendir, tidak terdapat darah.Pasien juga mengeluh muntah sejak 2 hari sebelum MRS, muntah setiap kali minum susu, muntah isinya susu dan makanan.Pasien mengeluhkan juga terdapat batuk sejak 1 minggu sebelum MRS, disertai dahak, disertai pilek , tidak ada sesak

Anamnesis

Riwayat KeluargaKontak diare (+) dari keluarga pasien.

Riwayat Penyakit DahuluPneumonia usia 6 bulan dirawat di RSSA 4 hari

Riwayat AlergiAlergi susu sapi berupa pilek (+)

Riwayat KelahiranLahir di RS Peri Bunda, SCTP dt. Post date. BBL 3600gr, lahir langsung menangis, sesak (-), biru (-), kuning (-)

Riwayat KehamilanANC rutin di Sp.OG tiap bulanPenyakit selama hamil disangkal

Riwayat AsupanIntake susu formula soya 8x100cc/hari, dirumah punya 4 botol susu, BAK sedikitASI sejak lahir s/d usia 8 bulanSusu formula mulai usia 8 bulanMakanan padat pertama usia 5-6 bulan berupa bubur susu

Riwayat PerkembanganTengkurap usia 4 bulanDuduk usia 8 bulanBerdiri usia 11 bulanBerbicara usia 1 tahun

Riwayat ImunisasiLengkap sampai dengan campak

Riwayat SosialMerupakan anak ke 2Anak 1: laki-laki / 7 tahun / sehat / Lahir SCTPAyah: 33 th / Karyawan PT SuzukiIbu : 33 th / Radiologi RSSA

*Status AntropometriBB: 8.1 kg (-2SD s/d mean)PB: 76 cm (mean) ~ 1 tahunBB/PB: -3SD s/d -2SDBBI: 9.7kg%BBI: 83%LK: 46cm (mean)LLA: 14cm (-1SD s/d mean)

*KU : CukupVS : RR= 28x/menit, spontan N=128x/menit reguler kuat, Tax= 36,8oC. Saturasi O2 97%.Kulit: tidak pucat, ikterik (-), sianosis (-)Wajah : edema (-), sianosis (-), ikterik (-)Kepala : normosepal, ukuran dbn, mata corong (+), air mata menurun, pupil bulat isokor 3mm/3mm (+/+), reflek cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-), ikterik (-), edema palpebra (-)Telinga : Bentuk normal, sekret (-)Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (-), sekret (-)Pemeriksaan Fisik

*Pemeriksaan FisikRongga mulut dan tenggorokan : faring hiperemia (-), tonsil T0/T0Mulut : bibir kering (+), massa (-), luka (-), stomatitis (-)Leher : Simetris, massa (-), pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)Thorax : bentuk cembung, simetris, retraksi intercostal (-)Cor : Ictus Cordis tidak terlihatS1 S2 normal, reguler, murmur (-) gallop (-)Paru : ves|ves, ronkhi -|- , wheezing -|- ves|ves -|- -|- ves|ves -|- -|- Abdomen flat, soefl, BU (+) Normal, meteorismus (-), Hepar dan Lien tidak teraba, turgor kulit 2-3 detik

Genitalia : Pimosis (-)Anus : tidak ada kemerahanSistem syaraf : GCS 456

Pemeriksaan EkstremitasAtasBawahKananKiriKananKiriAkralhangathangathangathangatAnemia----Ikterik----Edema----Sianosis----Ptechie----CRT< 2 detik< 2 detik< 2 detik< 2 detikTonus OtotKUAT

*Darah lengkapC - Reactive proteinUrine lengkapPlanned Diagnosis

Pemeriksaan LabRS Saiful Anwar Malang 2 Juli 2015Nilai NormalLeucocyte10590/L4.300 10.300Hb12,0gr/dL 13,4 17.7Hematokrit35,80%40 47,0 Plt459.000/L142.000 424.000MCV74.60fL80 93MCH25,0pg27 31 MCHC33,50g%32 36 Eosinofil0.1%0 4 Basofil0.2%0 1 Neutrofil50.7%51 67 Limfosit34.0%25 33 Monosit15.0%2 5 CRP Kuantitatif2.44mg/dL

Working DiagnosticDiare akut dehidrasi ringan-sedangGizi kurang

IVFD KaEn 3B Rehidrasi 560c/6 jam ~ 93jam ~ 30 tetes makro/ menitParacetamol syrup 3 cth I (K/P panas)Zinc 20 mgOralit 100cc (tiap diare/muntah)Diet Susu Formula ad libNasi TKTP 3x/hari via sonde Terapi

*Rencana MonitoringVital Sign (Saturasi, RR, Nadi, Suhu aksila)Keluhan Klinis (Volume, frekwensi, dan isi diare)Produksi Urin dan balans cairanTanda-tanda dehidrasi

*Rencana EdukasiKIE kondisi pasien kepada Orang tuaMenerangkan resiko komplikasiMenerangkan prognosis

Terima Kasih

A number of criteria may be used to decide when to transfer a patient to a high- dependency unit. These include: early presentation with shock (on days 2 or 3 of illness); severe plasma leakage and/or shock; undetectable pulse and blood pressure; severe bleeding; fluid overload; organ impairment (such as hepatic damage, cardiomyopathy, encephalopathy, encephalitis and other unusual complications).