mr kasus ped
TRANSCRIPT
MR KASUS JUMAT 28 DESEMBER 2012
FORM IDENTITAS
PASIEN
FOTO PASIEN(Diambil dengan ijin Orang Tua)
SURAT RUJUKAN
FORM PENGANTAR RAWAT INAP
GENERAL CONSENT
FORM KAJIAN NEONATUS
FORM KIE A DAN B
FORM PEMINDAHAN PASIEN ANTAR RUANGAN
LABORATORIUM
FOTO RONTGEN
CATATAN PENGOBATAN
KIO OBAT
IDENTITAS PASIEN• Nama : BY NWA• Alamat : Br. Tengading angantingga,
Manggis, Karang Asem• Tgl Lahir : 16 Desember 2012• Umur : 12 Hari• Jns Kel: Perempuan• MRS 28 Desember 2012• No CM : 01.60.91.61
Heteroanamnesis (ibu penderita)• Keluhan Utama : Sesak napas• Pasien rujukan dari RS Klungkung dengan diagnosa pneumonia
aspirasi + suspek down sindrom + leukositosis.• Pasien dikeluhkan sesak sejak lahir (12 hari SMRS). Sesak
ditandai oleh nafas pasien tampak cepat dan dangkal, disertai tarikan pada dinding dada, dan napas cuping hidung.
• Dikatakan pasien lahir di bidan praktek swasta tidak segera menangis dan disertai Kebiruan (+) sehingga pasien dirujuk ke RS Klungkung.
• Pasien juga dikeluhkan kuning sejak usia 2 hari, awalnya tampak pada wajah pasien, makin lama makin jelas hingga ke seluruh tubuh pasien dan saat ini juga tampak jelas di kedua tangan dan kaki pasien. Golongan darah ibu dan Bayi tidak diketahui.
• BAB pasien dikatakan biasa dan pasien terakhir BAB saat masuk RS dengan konsistensi lembek, berwarna kuning, ± 20 mL. BAK pasien dikatakan biasa dan dikatakan terakhir BAK ± 2 jam SMRS berwarna kuning jernih dengan volume sekitar 30 mL.
Riwayat penyakit Keluarga•Ketiga kakak pasien dalam keadaan sehat, tidak ada riwayat kuning ketika baru lahir
Riwayat pengobatan•Pasien dirawat di RS Klungkung sejak lahir selama 12 hari dengan diberi terapi Ceftriaxone 2 x 150 mg. Riwayat pemberian vitamin K intramuskuler (+)
• Riwayat antenatal :• Pasien merupakan kehamilan ke 4- Ibu ANC teratur di bidan dan dokter
spesialis kandungan- USG dilakukan 4 kali selama kehamilan
(usia kehamilan 3,5,8,9 bulan)- HPHT : 28 Maret 2012- TP : 4 Januari 2012
• Riwayat Intranatal :Riwayat ketuban pecah tidak ada, riwayat perdarahan disangkal, nyeri BAK (-), demam (-), dan tidak ada riwayat gawat janin. Keputihan disangkal.
• Riwayat Imunisasi: Hepatitis B (1X) dan polio (1X)
• Riwayat penyakit pada ibu :DM (-), Hepatitis (-), TB (-), Hipertensi (-), Asma (-). Jantung (-), Imunodefisiensi (-)
• Diagnosis Ibu :G4 P3003, Aterm, tunggal hidup
FAKTOR RESIKO INFEKSIFaktor risiko mayor (-) : tidak jelas
Faktor risiko minor (-): tidak jelas
20
Status Present :
Aktivitas Tonus Refleks : lemah
Tangis : lemah
Denyut Jantung : 140 x/menit reguler
Respirasi : 72 x/menit, irreguler
T axilla : 36,6 0 C
SpO2 : 96 %
Skor Nyeri (NPAT) : 2
BB L : 3100 gram
PBL : 45 cm
LK/LD : 33/32 cm
Pemeriksaan fisik …
Neonatal Pain Assessment ToolA. FISIK
Postur/tonus Fleksi dan atau kaku/tegang
2 Ekstensi 1
Pola tidur Agitasi atau lemas 2 Relaks 0
Ekspresi Meringis 2 Mengerutkan dahi 1
Tangis Ya 2 Tidak 0
Warna Pucat: kehitaman atau kemerahan
2 Merah muda 0
A. FISIOLOGIS
Laju napas Apne 2 takipne 1
Denyut jantung Fluktuasi 2 Takikardi 1
Saturasi Desaturasi 2 Normal 0
Tekanan darah Hipo/hipertensi 2 Normal 0
A. PERSEPSI PERAWAT
Ada nyeri 2 Tidak nyeri 0
KEPALABentuk : Normocephali (+)UUB : Terbuka datarUUK : Terbuka Sefal Hematom : tidak adaCaput succedaneum : tidak adaRambut : hitam, tipis, mudah disibakMATA : konjungtiva pucat (-), sklera kuning(+),
: reflek pupil (+/+) , isokor +/+ , wajah dismorfik (+)
THTNapas cuping hidung (+), sianosis (-)Telinga : lipatan sempurna pada semua pinna atas , kartilago
pada pinggir pina lembek, rekoil baik, low set ear (+)MULUTCelah palatum (-), syanosis (-), lidah besar (+)
Pemeriksaan fisik …
LEHERPembesaran Kelenjar Getah Bening tidak adaKaku kuduk tidak ada
THORAX:Bentuk simetris,
aerola mamae menonjol Ø 10 mm/10mm, raised bud (+)
Paru : Retraksi subcostal (+), intercostal (+)Bronkovesikuler +/+, rales -/-, wheezing
-/- Jantung : S1 & S2 normal reguler, murmur (-)
Pemeriksaan fisik …
ABDOMEN Distensi : tidak ada
Bising usus : (+) normal Vena : tampak pembuluh vena besar
Hepar : just palpable Lien : tidak teraba Hernia Umbilicalis (+)
GENITALIA EKSTERNA : labia mayora menutupi labia minora
ANUS (+)EXTREMITAS
Plantar crease 2/3 anteriorSimian crease (-)
Capilarry Refill Time < 3 detik
Pemeriksaan fisik …
KULITIkterus Kramer Vhematome (-)kutis marmorata (-)
petekie (-)lanugo tipiskulit mengelupas (-)
KUKUsampai ujung jari
KELAINAN BAWAAN Clinically down syndrome dd/ hipotiroid kongenital.
Pemeriksaan fisik …
DOWNES SCORE = 2RETRAKSI : 1SIANOSIS : 0FREKUENSI : 1 AIR ENTRY : 0MERINTIH : 0
Diagnosis kerja
Bayi Cukup Bulan (Sesuai Masa Kehamilan) + Respiratory Distress et causa suspek Sepsis Neonatal Awitan
Dini diagnosis banding Pneumonia Neonatal + Suspek Down Syndrome
diagnosis banding Hipotiroid Kongenital
Rencana pemeriksaan penunjangPlanning : • DL• CRP• IT Ratio• LFT• GDS• FT4 dan TSH• Kultur darah 2 sisi• Rontgen Thorax AP
Darah Lengkap (28/12/12 17.05)PARAMETER Hasil 28/12 RS
KlungkungHASIL(28/12 Sanglah) NILAI RUJUKAN
WBC 45,5 x 103 28,23 x 10^3/µL 9,80-34,00
- Ne % 38,68% (2,92 x 10^3/µL) 65,90-69,10
- Ly % 31,51% (3,71 x 10^3/ µL) 27,40-30,80
- Mo % 20,70% (1,03 x 10^3/ µL) 0,00-10,30
- Eo % 0,27% (0,80 x 10^3/ µL) 0,00-5,80
- Ba % 8,834% (0,10 x 10^3/ µL) 0,00-1,10
RBC 5,604 x 10^6/ µL) 4,00-6,60
HGB 19,2 h gr/DL 19,64 g/dL 14,50-22,50
HCT 52,8 H % 61,09 % 45,00-67,00
MCV 109,0 fL 92,00-121,00
MCH 35,04pg 31,00-37,00
MCHC 32,15 g/dL 29,00-36,00
RDW 5,26 x 106 24,05 % 14,90-18,70
PLT 336 x 103 41,32x 10^3/ µL 140,00-440,00
28/12/12 , Pk. 17:29 (RSUP Sanglah)
PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN
Bilirubin total 17,11 mg/dL 0,00-12,00
Bilirubin indirek 4,70 mg/dL < 0,8
Bilirubin direct 12,41 mg/dL 0,00-0,40
SGOT 189,80 u/l 11,00-27,00
SGPT 37,40 u/L 11,00-34,00
Gamma GT 77,0 U/L 7,00-32,00
Total Protein 4,27 g/dl 4,40-7,60
Albumin 2,76 g/dl 3,80-4,20
Globulin 1,51 g/dl 3,20-3,70
CRP 122 mg/L 0,00-5,00
Gula Darah Sewaktu 840,0 mg/dl 50,00-80,00
Rontgen Thorax
Kesan :Bronco Pneumonia
Problem List• Bayi denganfaktor resiko infeksi belum jelas• APGAR skor tidak terdokumentasi• Klinis Sepsis• Hernia umbilicalis, wajah dismorfik• Ikterus kramer V• Laboratorium:
TrombositopeniaCRP meningkatHiperglikemiaKolestasisPeningkatan SGOT > 7X, Gamma GT > 2x
ASSESSMENT
Bayi Cukup Bulan (Sesuai Masa Kehamilan) + Respiratory Distress et causa Suspek Sepsis Neonatal Awitan
Dini (P36.9) diagnosis banding Pneumonia Neonatal (P23.9) + Kolestasis (K83.1) Intrahepatal
diagnosis banding Ekstrahepatal + Suspek Down Syndrome diagnosis
banding Suspek Hipotiroid Kongenital
Planning- MRS- Rawat Ruang Cempaka Bayi dalam Inkubator- O2 head box 5 liter/menit- Kebutuhan Cairan 60 ml/kgBB/hari ~ 180 ml/hari
ASI/Pregestimil 40 ml/kg/hari ~ 15 ml tiap 3 jam per OGT IVFD NaCl 0,9% 20 ml/kg/hari ~ 60 ml/hari~ 3ml/jam
- Insulin 0,05 International Unit/kgBB/jam ~ Insulin 15 International Unit dalam 50ml Dextrosa 5% ~ dengan kecepatan 0,5 ml/jam
- Evaluasi gula darah tiap 30 menit, bila gula darah < 200 mg/dl ganti cairan infus menjadi D10% 3ml/jam
• Injeksi antibiotika lini ke dua- Cefoperazone Sulbactam 50 mg/kgBB/dosis ~ 3 x 150 mg Intravena- Amikasin 7,5 mg/kgBB/dosis ~ 2x 23 mg intravena
- Estazor 3 x 30 mg peroral- Vitamin A 1 x100.000 peroral- Vitamin E 1 x 150 international Unit- Vitamin D 0,25 mikrogram tiap 3 hari peroral- Injeksi Vitamin K 0,3 mg/kg/kali ~ 1 mg intravena
tiap 3 minggu
Planning Diagnostik :-Tunggu Hasil FT4,TSH, IT Ratio-Evaluasi BS Stick tiap 30 menit-Tunggu Hasil Kultur darah 2 sisi-Cek Faal Hemostasis-Usul konsul gastrohepatologi di ruangan-Penelusuran kolestasis :
- USG Hepar dan sistem heptobilier- Tinja 3 porsi- UL dan Kultur Urin
Monitoring :-Vital Sign-Gula Darah
Follow Up di Triase• 19.00 : BS :High BS Serum : 800 mg/dl• 19.30 : BS : 563 mg/dl• 20.00 : BS : 322 mg/dl• 20.30 : BS : 309 mg/dl• 21.00 : BS : 62 mg/dlPlanning : Ganti infus dengan D10% kecepatan 3
ml/jam, stop Drip InsulinPlanning Diagnostik :BS 2 jam lagi
Follow Up 29 Desember 2012Pk.06.00
40
Status Present :
Aktivitas Tonus Refleks : lemah
Tangis : lemah
Denyut Jantung : 132 x/menit reguler
Respirasi : 50 x/menit, irreguler
T axilla : 36,8 0 C
SpO2 : 99 %
Skor Nyeri (NPAT) : 0
Pemeriksaan fisik …
KEPALABentuk : Normocephali (+)UUB : Terbuka datarUUK : Terbuka Sefal Hematom : tidak adaCaput succedaneum : tidak adaRambut : hitam, tipis, mudah disibakMATA : konjungtiva pucat (-), sklera kuning(+),
: reflek pupil (+/+) , isokor +/+ Wajah dismorfik (+)
THTNapas cuping hidung (+), sianosis (-)Telinga : lipatan sempurna pada semua pinna atas , kartilago
pada pinggir pina lembek, rekoil baik, low set ear (+)MULUTCelah palatum (-), syanosis (-), lidah besar (+)
Pemeriksaan fisik …
LEHERPembesaran Kelenjar Getah Bening tidak adaKaku kuduk tidak ada
THORAX:Bentuk simetris,
aerola mamae menonjol Ø 10 mm/10mm, raised bud (+)
Paru : Retraksi subcostal (+), intercostal (+)Bronkovesikuler +/+, rales -/-, wheezing
-/- Jantung : S1 & S2 normal reguler, murmur (-)
Pemeriksaan fisik …
ABDOMEN Distensi : tidak ada
Bising usus : (+) normal Vena : tampak pembuluh vena besar
Hepar : just palpable Lien : tidak teraba Hernia umbilicalis : (+)
GENITALIA EKSTERNA : labia mayora menutupi labia minora
ANUS (+)
EXTREMITASPlantar crease 2/3 anteriorSimian crease(-)
Capilarry Refill Time < 3 detik
Pemeriksaan fisik …
KULITIkterus Kramer Vhematome (-)kutis marmorata (-)
petekie (-)lanugo tipiskulit mengelupas (-)
KUKUsampai ujung jari
KELAINAN BAWAAN Clinically down syndrom
Hasil pemeriksaan BS stik: 95mg/dL
Pemeriksaan fisik …
ASSESSMENT
Bayi Cukup Bulan (Sesuai Masa Kehamilan) + Respiratory Distress et causa Suspek Sepsis Neonatal Awitan
Dini (P36.9) diagnosis banding Pneumonia Neonatal (P23.9) + Kolestasis (K83.1) Intrahepatal
diagnosis banding Ekstrahepatal + Suspek Down Syndrome diagnosis
banding Suspek Hipotiroid Kongenital
Planning
-Rawat dalam Inkubator-O2 nasal kanul 2 liter/menit-Kebutuhan Cairan 60 ml/kgBB/hari ~ 180 ml/hari
ASI/Pregestimil 40 ml/kg/hari ~ 15 ml tiap
3 jam per OGT
IVFD D10% 20 ml/kg/hari ~ 60 ml/hari~ 3ml/jam
• Injeksi antibiotika lini ke dua- Cefoperazone Sulbactam 50 mg/kgBB/dosis ~ 3 x 150 mg Intravena- Amikasin 7,5 mg/kgBB/dosis ~ 2x 23 mg intravena
- Estazor 3 x 30 mg peroral- Vitamin A 1 x100.000 peroral- Vitamin E 1 x 150 international Unit- Vitamin D 0,25 mikrogram tiap 3 hari peroral- Injeksi Vitamin K 0,3/kgBB/x ~ 1mg tiap 3 minggu
Planning Diagnosyik :-Tunggu Hasil FT4,TSH, IT Ratio-Tunggu Hasil Kultur darah 2 sisi-Cek Faal Hemostasis-Usul konsul gastrohepatologi di ruangan-Penelusuran kolestasis :
- USG Hepar dan sistem bilier- Tinja 3 porsi- UL dan Kultur Urin
Monitoring :-Vital Sign-Gula Darah
TERIMAKASIH