MORNING REPORT

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. T

Jenis Kelamin : Wanita

Umur : 68 tahun

Pekerjaan : -

Status : Menikah

Alamat : Sambit

Agama : Islam

No. RM : 33 xx xx

Tanggal Pemeriksaan : 27 Mei 2016

ANAMNESAAutoanamnesa pada tanggal 27 Mei 2016

Keluhan Utama : Nyeri di perut kanan atas

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RS pada tanggal 27 Mei 2016 dengan keluhan nyeri pada perut kanan atas. Pasien telah merasakan nyeri pada perut kanan atas kurang lebih selama 1 bulan sebelum datang ke rumah sakit sejak tanggal pemeriksaan. Saat ini pasien mengeluhkan nyeri yang menjalar ke punggung tengah dan bahu rasanya keju linu. Pasien sering memakan makanan yang berlemak seperti gorengan. Pasien pernah mengecek kadar kolestrol total dalam darah 2 tahun yang lalu, dan nilainya diatas batas normal.Pasien tidak merasakan adanya panas badan, buang air kecil dan besar dalam batas normal, mual (+), tidak ada muntah, dan rasa sakit yang pasien rasakan tidak sampai mengganggu aktivitas.

RPD1. Sakit serupa : disangkal2. Hipertensi : diakui3. DM : diakui4. Penyakit jantung : disangkal5. Sakit ginjal/liver : disangkal6. Maag : disangkal7. Operasi sebelumnya : disangkal

RPK8. Sakit serupa9. Hipertensi10. DM11. Ginjal/ liver

disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK

Vital signTD: 160/ 110 mmHgNadi : 78x/ menitRR: 16 x/menit

Kepala/ leher : mata : Ca (-/-) Si (-/-)Thorax : dbnJantung : dbnAbdomen :

inspeksi : distended (-), darm countur (-), darm steifung (-), massa (-)auskultasi: BU (+) normal 10 x/ menitperkusi : tympanipalpasi : nyeri tekan pada regio hipogastrika dextra

Pemeriksaan khusus:Murphy sign (+)

Ekstremitas : akral hangat + + + +

C. Pemeriksaan penunjang

hasil USG gall stone uk 2x 1,5 cm

LabTgl 9/5/2016 tgl 27/5/2016

glucos : 130 glucos : 174cholesterol : 213SGOT : 21,6 SGOT : 33,4SGPT : 9,7 SGPT : 10DBIL : 0,27TBIL : 1,51 Leu : 6,6 leu : 6,3hb : 13,9 hb : 13,1hct : 40,1 hct :39,4plt : 260 plt :246

D. DIAGNOSIS KERJA

Kolelitiasis

F. PENATALAKSANAAN

• Terapi non-bedah : menurunkan kadar kolestrol serum : mengurangi asupan

atau menghambat sintesis kolestrol (Obat golongan

statin dikenal dapat menghambat sintesis kolestrol

karena menghambat enzim HMG-CoA reduktase )

Disolusi batu dengan sedian garam empedu kolelitolitik

mungkin berhasil pada batu kolestrol (asam urodosil)

• Terapi bedah : Kolesistektomi

Terimakasih