mr vk senin 5-1-2015 dr. yonas

MR VK SENIN MALAM5 JANUARI 2015

DM ADI - DM LUZI DM ENDIVIA DM RIA DM DEDY

DM DEDDYNy. Rohema/ 21 TAHUN/60234

Ny. Rohemah/ 21 TAHUN/60234/20.05* Status Generalis: dbn

Status Obstetri :TFU 2 jari dibawah Px (36 cm), bokong, punggung kiri, kepala, belum masuk PAP DJJ: 150 x/menit. His : 2x/10~20

Genitalia (20.05): VT pembukaan 4 cm , eff 50%, ketuban (+), kepala H1, UUK kiri atas, tidak teraba bagian kecil janin,

TB: 142 cm

SOAPKU: Kenceng-kencengRPS: pasien mengeluh kenceng-kenceng sejak pukul 22.00 (4/1/2015) lalu pasien dibawa ke PKM pukul 15.30 (5/1/2015). Karena persalinan yang lama dan diduga bayi besar, pasien dirujuk ke RSD dr.Soebandi pukul 19.00. Di PKM pasien dinyatakan pembukaan 4 cm.RPD: DM (-), HT (-), asma (-), kejang (-)RPK: DM (-), HT (-), asma (-), kejang(-)RPO: -R. menarche: 10 tahunR. menstruasi: 7 hari/ teratur/ dismenore (-) HPHT: 1-4-2014 HPL: 8-1-2015R. marital: 21 tahun, 1xR. obstetri: 1. Hamil saat iniR. ANC: teratur periksa di posyandu sejak usia kehamilan 2 bulan. R. KB: Pil terakhir menggunakan 1 tahun yang lalu.

Ku: cukupKes: cmTD: 100/80 mmHgN: 90x/menitRR: 20 x/menitTax: 36,6 oCG1P0000 39-40 minggu janin T/H kala I fase aktif

TBJ: 3720 gramPlanning DiagnostikDL

Planing terapi:Cefotaxim 3x1 grInf RL

Planning Monitoring Sesuai partograf WHO

Planning ObstetriExp. pervaginam

SOAPPukul 00.00 Evaluasi

Pukul 04.00 EvaluasiKU: cukup; Kes: cmTD: 110/70 mmHgN: 82x/menitRR: 20 x/menitTax: 36,5 oCStatus Generalis: dbnStatus Obstetri :TFU 2 jari dibawah Px (36 cm), bokong, punggung kiri, kepala, belum masuk PAP DJJ: 132 x/menit. His: 3x/10~25

Genitalia (00.00): VT pembukaan 5 cm , eff 50%, ketuban (+), kepala H1, UUK kiri atas, tidak teraba bagian kecil janin

KU: cukup; Kes: cmTD: 110/80 mmHgN: 88x/menitRR: 16 x/menitTax: 36,7 oCStatus Generalis: dbn

Status Obstetri :TFU 3 jari dibawah Px (35 cm), bokong, punggung kiri, kepala, belum masuk PAP, DJJ 146 x/menit, His: 3x/10~35-40

Genitalia: VT (04.00) pembukaan 7 cm, eff 75%, ketuban (+) jernih, kepala H1, UUK kiri atas, tidak teraba bagian kecil janin.G1P0000 39-40 minggu janin T/H kala I fase aktif memanjang

TBJ: 3720 gram

G1P0000 39-40 minggu janin T/H kala I fase aktif memanjang

TBJ: 3720 gram

Planning Diagnostik-

Planing TerapiCefotaxim 3x1 grInf RL

Planning Monitoring Kelola sesuai partograf

Planning ObstetriAkselerasi persalinan :Drip oksitosin


Planing TerapiCefotaxim 3x1 grInf RL


Planning ObstetriAkselerasi persalinan :Drip oksitosin

DM ENDIVIANy. Sulasiyah / 41 TAHUN

Ny. Sulasiyah/ 41 TAHUN *Status general dbN

Status obstetri: TFU 2 jari dibawah pusat, soepel

Genitalia: Fluksus (+) banyak

SOAPKU: Perdarahan pasca melahirkanRPS: Pasien rujukan dari PKM Gumuk mas, dirujuk karena ada perdarahan post partum. Pasien melahirkan dibantu bidan dengan vacum ekstraksi pukul 03.30 (5-1-2015). Setelah melahirkan pasien dibawa pulang dan perdarahan masih banyak. Kemudian pasien kembali ke PKM dan dirujuk ke RSD dr.Soebandi. Pasien mempunyai tekanan darah tinggi sejak UK 3 minggu.RPD: DM (-), HT (-), asma (-)RPK: DM (-), HT (-), asma (-)RPO: -

R. menarche: 12 tahunR. menstruasi: 5 hari/ teratur/ dismenore (-)R. marital: 22 tahun, 1xR. obstetri: LK/ 19 th/bidan/2700 grLK/ 13 th/bidanPR/0 hari/bidan/3500 grR. ANC: rutin periksa ke bidan sejak UK 10 mingguR. KB: Pil terakhir menggunakan 2 tahun yang lalu.

Ku: cukupKes: CMTD: 130/90 mmHgN: 96 x/menitRR: 20 x/menitTax: 36,0 oCP3003 post partum H0 riwayat VE+Hipertensi gestasional dengan HPP Planning Diagnostik.DL

Planing terapi:Inf.RL

Planning Monitoring Obs.TTVObs.Perdarahan

Planning ObstetriEkplorasi uterus dengan manual plasenta

DM RIANy.Binti Mahbubah/33 thn/058529/ pukul 12.23

Ny. Binti Mahbubah/ 33 tahun/ 058529/Senin, 5 jan 2015/ Jam Kedatangan 12.23 WIB

SOAPKU : PusingRPS : pasien merasa hamil 9 bulan dan mengeluh pusing dan nyeri ulu hati. Pasien TD tinggi sejak sebelum hamil. Diperiksa di PKM TD 200/140 mmHg, kemudian pasien dirujuk ke RSD dr.Soebandi.RPO : - RPD : DM (-), HT (+), asma (-)RPK: DM (-), HT (-), asma (-)

R. menarche : 12 tahunR. menstruasi : 7 hari, teratur, dismenore HPHT : 1-4-2014 HPL : 8-1-2015R. Marital: 22 tahunR. Obstetri: LK/11th/spontan/bidan/3100 gramLK/5th/spontan/bidan/3000 gramLK/2th/spontan/bidan/2800 gramHamil saat iniRiwayat anc : teratur ke posyandu sejak uk 4 bulan Riwayat kb: -Ku: cukupKes: compos mentis TD: 160/100 mmHgN: 90x/menitRR: 20 x/menitTax: 36,0 oCStatus Generalis: Ekstremitas inferior oedem

Status Obstetri:Abdomen:TFU 3 jari di bawah proc. Xiphoideus (32 cm), punggung kanan, presentasi bokong, belum masuk PAP. HIS 2x 1020

Genitalia: VT (16.00) pembukaan 1 cm, eff 25%, Ketuban (+), bokong masih tinggi. UUK kanan atas, tidak teraba bagian kecil janin

TB: 150 cmProteinuria (+4)

G4P3003 39-40 minggu T/H/ dengan Superimposed eklampsi+Letsu

TBJ: 3255 grPlanning DiagnostikDL, UL, LFT, RFT

Planing TerapiInfus RLMgSO4 4 gram IV pelan lanjut MgSO4 5gr BOKA 5gr BOKINifedipin 3 x 10 mg

Planning Monitoring Obs. TTV, DJJObs CHPB

Planning ObstetriTerminasi kehamilan

SOAPPukul 20.00 Evaluasi

Pukul 04.00 EvaluasiKU: cukup; Kes: cmTD: 150/90 mmHgN: 82x/menitRR: 21 x/menitTax: 36,5 oCStatus Generalis: ekstremitas inferior oedemStatus Obstetri :TFU 3 jari di bawah proc. Xiphoideus (32 cm), punggung kanan, presentasi bokong, belum masuk PAP. His : 3x/10~30-35

Genitalia: VT (16.00) pembukaan 6 cm, eff 25%, Ketuban (+), bokong masih tinggi. UUK kanan atas, tidak teraba bagian kecil janin

KU: cukup; Kes: cmTD: 140/90 mmHgN: 86x/menitRR: 16 x/menitTax: 36,9 oCStatus Generalis: Ekstremitas inferior oedemStatus Obstetri :TFU 3 jari di bawah proc. Xiphoideus (32 cm), punggung kanan, presentasi bokong, belum masuk PAP. His : 3x/10~35-40

Genitalia: VT (16.00) pembukaan 10 cm, eff 25%, Ketuban (-) jernih, bokong hodge III, UUK kanan atas, tidak teraba bagian kecil janinG4P3003 39-40 minggu T/H PK1 fase aktif dengan Superimposed eklampsi+Letsu

TBJ: 3255 gr

G4P3003 39-40 minggu T/H kala II Superimposed eklampsi+Letsu

TBJ: 3255 gr


Planing TerapiCefotaxim 3x1 grMgSO4 5 gr BOKA Inf RL


Planning ObstetriExp. pervaginam


Planing TerapiCefotaxim 3x1 grInf RLMgSO4 5 gr BOKI

Planning Monitoring Obd. TTv dan DJJ

Planning ObstetriPimpin persalinan

LAPORAN PARTUS (00.05)Telah lahir bayi perempuan, spontan, langsung menangis, AS 7-8, BBL 3100 gram, Pb 53 cm, ketuban keruh, anus (+) cacat (-) caput suksadenum (+) cephalhematom (-)Manajemen Aktif Kala III:Injeksi Oksitosin 10 IUPeregangan tali pusat terkendaliMasase fundus uteriLahir spontan plasenta dalam kondisi lengkap, kalsifikasi (-), hematom (-).Evaluasi:Kontraksi uterus (+) baikLuka jalan lahir (+) HectingPerdarahan (-)Diagnosa: P4004 dengan superimposed eklampsia H0

TERIMAKASIH

*****

mr vk senin 5-1-2015 dr. yonas

Documents