Morning Report

Idetintas PasienNama: Ny.IKUmur: 35 tahunAlamat: Masangan RT 13/ RW 6 Bungah-GresikTgl MRS: 14 Agustus 2014Tgl pemeriksaan : 14 Agustus 2014

AnamnesaKeluhan Utama: mata kuningRiwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengatakan mata kuning sejak 1 minggu SMRSPanas badan sejak 1 minggu SMRS, panas naik turun tanpa pemberian obat penurun panasDisertai mual, muntah (-)Nafsu makan menurun

AnamnesaBB semakin berkurangDada terasa berdebar, tangan gemetarBerkeringan (-)BAK (+) kecoklatan seperti tehBAB (+) cair, warna kuning, sehari 3x sejak 2 minggu SMRS

Anamnesa Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien pernah MRS dengan keluhan seperti ini 8 tahun yang laluDM disangkalHT (+) sejak 2 bulan SMRSSakit kuning (-)Anemia (-)Alergi (-)

Riwayat Kebiasaan :merokok (-), minuman beralkohol (-)

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: cukupKesadaran : compos mentisVital SignTensi: 120/60 mmHg, BerbaringSuhu: 37,2 oc, aksilerNadi: 109x/menit, regulerRR: 20 x/ menit

Pemeriksaan Fisik

Kepala:Mata Konjungtiva: Anemis (-)Sklera: Ikterus (+)TelingaBentuk: NormalSekret (-)HidungDyspneu (-)Sekret (-)

Pemeriksaan FisikMulutSianosis (-)Papil lidah atrofi (-)Cheilosis (-)Leher:Kelenjar Limfe: pembesaran (-)Trakea: ditengahTiroid: pembesaran (+)ThoraksBentuk: Simetris

Pemeriksaan FisikThoraksBentuk: SimetrisParu:Inspeksi: Pergerakan simetrisPalpasi: Fremitus raba simetrisPerkusi: Sonor, seluruh lapangan paruAuskultasi: Vesikuler, Rh(-), Wh(-)

Pemeriksaan FisikJantung:Inspeksi: Ictus cordis tak tampakPalpasi: Ictus cordis ttbPerkusi: Batas jantung kanan PSL dextra ICS IV Batas jantung kiri MCL sinstra ICS VAuskultasi: s1 s2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan FisikEkstremitas:Akral hangat++++

Oedem ----Tremor ektremitas atas (+)

Laboratorium

Pemeriksaan hasilNilai normalHb11,6 g%L :13-17g% P:11,4-15,1g%Leukosit12.1004500-11000LED17-23L : 0-15 P:0-20Hitung jenis1/2/0/66/25/61-2/0-3/3-5/40-50/20-40/4-8PCV35%L :40-50% P:37-47%trombosit251.000/L150000-450000/LMCV8380-94MCH2726-32MCHC3332-36

PemeriksaanHasilNilai normalAlbumin2,53 g/dl3,5-5,2 g/dlGlobulin5,04 g/dl1-3 g/dlBill Direck19,00 mg/dL0,2 mg/dLBill Total29,62 mg/dL< 1mg/dLSGOT1176,1 L0-31 LSGPT113,2 L0-32 LHBsAgpositifNegatifAnti HBSnegatif-Hormon testT31,750,69-2,02 ng/mlT422,34,8-10,8 g/dlTSHS0,150,4-6,2 ml/LFree T43,100,8-2,2ng/dl

Problem ListInitialAssesmentPlanningTPLPPLNy. IK 21th

Anamnesa:Dada terasa berdebarTangan gemetarBB semakin BAB (+) cair, warna kuning, sehari 3x sejak 2 minggu SMRS

Pem. Fisik N : 109x/mntPembesaran tiroid (+)

Pem laboratoriuT4 : 22,3Free T4 : 3,10

Morbus basedow

Morbus basedowPDx:

PTx:Bed restDiet Inf. Aminoleban : Asering (1:1)Inj. Cefotaxime 3x1gCurcuma 3x1

Pmx: KeluhanVital SignHormon test (T3, T4, TSHS, free T4)

Problem ListInitialAssesmentPlanningTPLPPLNy. IK 21th

Anamnesa:Pasien mengatakan mata kuning sejak 1minggu SMRSPanas badan Disertai mualNafsu makan BAK (+) kecoklatan seperti teh

Pem. Fisik Sclera ikterikNyeri tekan hipocondrium dextra (+)

Pem laboratoriumLeukosit : 12.100Albumin : 2,53 g/dlBill direct :19,00Bill total:29,62SGOT :1178,6SGPT : 1113,2HBsAg : positif

Hepetitis akutIkterus

Hepatitis Virus Akut BPDx:

PTx:

PTU 3xIIPropanolol 2x10 mg

Pmx: KeluhanVital SignFaal hepar (SGOT,SGPT, Bil. Direct, Bil. Total, )

*