mrkh (isi)

SINDROM MAYER ROKITANSKY KUSTER HAUSER

(MRKH)

I. PENDAHULUAN

Salah satu tanda dari kelainan kongenital yang mengenai genitalia

perempuan adalah Amenore primer. Kelainan kongenital yang paling sering

dijumpai diantaranya adalah gangguan pembentukan vagina yaitu Sindrom

Mayer Rokitansky Kuster Hauser (Sindrom MRKH). MRKH merupakan

sindrom tidak terbentuknya vagina, uterus dan saluran telur (tuba) yang

berasal dari ductus Muller. Genitalia eksterna, ciri kelamin sekunder dan

sitogenetik wanita normal.(1,2)

Sindrom Mayer Rokitansky Kuster Hauser (MRKH) adalah gangguan

yang terjadi pada wanita yang menyerang sistem reproduksi. Keadaan ini

menyebabkan uterus dan vagina tidak berkembang atau sama sekali tidak ada.

Pengaruh pada wanita biasanya adalah hilangnya siklus menstruasi yang

berkaitan dengan tidak adanya uterus. Seringkali, tanda nyata utama pada

Sindrom MRKH adalah menstruasi tidak dimulai sejak usia 16 tahun

(amenore primer). Wanita dengan Sindrom MRKH memiliki pola kromosom

(46,XX) dan fungsi ovarium yang normal, begitu pula dengan genitalia

eksterna, payudara dan pertumbuhan rambut pubis. Walaupun wanita dengan

keadaan seperti ini biasanya tidak dapat hamil, mereka masih mungkin dapat

memiliki anak melalui teknologi reproduksi berbantu.(1,2)

Wanita dengan Sindrom MRKH bisa juga memiliki kelainan bagian tubuh

lain. Ginjal dapat memiliki kelainan dari segi bentuk dan posisi, atau satu

ginjal gagal untuk berkembang (agenesis renal unilateral). Pada beberapa

individu seringkali terdapat kelainan pembentukan tulang, terutama pada

tulang spina (vertebra). Wanita dengan Sindrom MRKH dapat juga memliki

gangguan pendengaran atau cacat jantung.(2,3)

1

II. EPIDEMIOLOGI

Kejadian Sindrom Mayer Rokitansky Kuster Hauser (MRKH) jarang

terjadi, namun tak jarang kelainan kongenital dari traktus genitalia wanita ini

diperkirakan terjadi pada sekitar 1 diantara 5000 wanita.(1,3)

Ini adalah penyebab paling umum kedua pada amenorea primer, kedua

setelah sindrom Turner. Karakteristik sekunder seksual adalah normal seperti

yang diharapkan seperti tidak terpengaruhnya fungsi ovarium. Pemeriksaan

daerah genital memperlihatkan genitalia eksterna wanita yang normal, tapi

terdapat pula vagina yang buntu yang biasanya tidak lebih dari 1,5 cm pada

pemeriksaan dalam.(1,3)

Seringkali daerah kecil dari uterus ditemukan pada lateral dinding samping

panggul. Penting untuk diingat bahwa 40% dari pasien memiliki kelainan

ginjal, 15% dari yang yang utama, misalnya, absent kidney, dan ada juga

kelainan tulang yang dihubungkan dengan sindrom ini.(1,3,4)

III. ANATOMI EMBRIOLOGI WANITA

A. EMBRIOLOGI UTERUS DAN OVUM

Uterus dan tuba berawal dari saluran mullerian, yang pertama kali ada

didekat kutub atas punggungan urogenital di minggu kelima perkembangan

embrio (Gambar 1). Punggungan ini terdiri dari mesonefros, gonad, dan

saluran yang terkait. Indikasi pertama perkembangan saluran mullerian adalah

penebalan epitel coelomic kira-kira pada segmen keempat rongga thoraks. Ini

menjadi bagian-bagian tekecil dari tuba fallopi, yang berinvaginasi dan

tumbuh secara kaudal untuk membentuk tuba kecil di tepi lateral punggungan

urogenital. Pada minggu keenam, dua saluran mullerian mendekati satu sama

lain di garis tengah. Satu minggu kemudian mencapai sinus urogenital. Pada

saat itu, dua saluran mullerian bergabung membentuk sebuah kanal tunggal

pada tingkat puncak inguinalis. Puncak ini bertumbuh ke Gubernakulum, yang

merupakan primordial dari ligamen sekitarnya.(5,6)

2

Gambar 1. Embriologi Uterus

A. Potongan melintang embrio pada usia 4-6 minggu, B. Sel germ primordial ameboid

besar bermigrasi (panah) dari yolk sak ke area epitel germinativum, didalam genitalia. C.

Perpindahan sel simpatikdari ganglia spinalis ke bagian bawah area pertumbuhan ginjal.

(Dikutip dari kepustakaan 6)

Dengan demikian, ujung atas dari saluran mullerian menghasilkan

oviduk (saluran telur), dan bagian-bagian tersebut menyatu membentuk

uterus. Saluran vagina tidak paten secara keseluruhan hingga menjelang

bulan keenam. (5,6)

B. EMBRIOLOGI OVARIUM

Pada sekitar minggu keempat, gonad terbentuk pada permukaan ventral

embrio ginjal di sebuah daerah antara segmen kedelapan rongga thoraks dan

segmen lumbal keempat. Sel epitel coelomic menebal, dan gumpalan sel

tunas berhenti ke mesenkim yang mendasarinya. Daerah yang dibatasi ini

disebut epitel germinal. Dari minggu keempat sampai keenam,

bagaimanapun ada banyak sel ameboid besar di daerah ini yang telah

bermigrasi ke dalam tubuh embrio dari yolk sac (lihat Gambar 1). Sel-sel

germinal primordial dibedakan oleh ukurannya yang besar, morfologis

tertentu dan gambaran cytochemical. (5,6)

3

Ketika sel-sel germinal primordial mencapai area genital, beberapa

memasuki epitel germinal dan lainnya bergabung dengan kelompok sel yang

sedang berproliferasi atau di mesenkim. Pada akhir minggu kelima, terjadi

pembagian sel secara cepat yang menghasilkan perkembangan punggung

genitalia.. Bagian punggung genitalia sampai ke rongga tubuh medial

terdapat lipatan di dalamnya yang menghasilkan saluran mesonefrik-

Wolffian dan paramesonefrik-mullerian (Gambar 2). Pada minggu ketujuh,

bagian tersebut terpisah dari mesonefros kecuali di zona sentralis, hilus dan

salurannya, di mana pembuluh darah masuk. Pada saat ini, jenis kelamin

dapat dibedakan, karena testis dikenal oleh alur memancar yang ditentukan

dengan baik pada sel yang disebut korda seks. Korda ini dipisahkan dari

epitel germinal dengan mesenkim yang menjadi tunika albuginea. Korda

seks, yang terdiri dari sel-sel germinal besar dan sel epithelioid kecil berasal

dari epitel germinal, berkembang menjadi tubulus seminiferus dan tubuli

rete. Bagian ini membangun koneksi dengan tubulus mesonefrik yang

berkembang menjadi epididimis. Saluran mesonefrik menjadi vas deferens.(5,6)

Dalam embrio perempuan, epitel germinal berproliferasi untuk waktu

yang lama. Kelompok-kelompok sel yang terbentuk terletak pada awalnya di

wilayah hilus. Jaringan ikat berkembang di antaranya tumbuh sebagai korda

seks. Korda ini mengembangkan korda medulla dan bertahan untuk waktu

yang bervariasi. Pada bulan ketiga, medula dan korteks sudah terlihat (lihat

Gambar. 2). Sebagian besar ovarium terdiri dari korteks, massa benih yang

padat dan sel epithelioid yang menunjukkan beberapa tanda-tanda

pengelompokan, tetapi tidak ada korda yang berbeda seperti pada testis.

Untaian sel yang memanjang dari epitel germinal menjadi massa kortikal,

dan banyak sekali mitosis. Keberhasilan mitosis dengan cepat akan segera

mengurangi ukuran sel-sel germinal yang sejauh ini tidak lagi dibedakan

dengan jelas dari sel sekitarnya. Sel-sel germinal saat ini disebut oogonium. (5,6)

4

Gambar 2. Tahap lanjutan diferensiasi seksual pada embrio, TDF=Testis Determining

Factor (Dikutip dari kepustakaan 6)

Pada bulan keempat, beberapa sel benih di daerah medula mulai

membesar. Ini disebut oosit primer pada awal fase pertumbuhan yang

berlanjut sampai tercapai kematangan. Selama periode ini pertumbuhan sel,

banyak oosit mengalami degenerasi, baik sebelum dan sesudah kelahiran.

Sebuah lapisan tunggal dari sel folikel pipih yang berasal berasal dari epitel

germinal segera mengelilingi oosit primer. Struktur ini sekarang disebut

folikel primordial dan dapat pertama kali dilihat di medula dan kemudian di

korteks. Beberapa folikel mulai tumbuh bahkan sebelum kelahiran, dan

beberapa diyakini bertahan di korteks dengan struktur yang hampir tidak

berubah sampai menopause. (5,6)

5

Pada bulan kedelapan, ovarium telah menjadi panjang, sempit, struktur

lobulated yang melekat pada dinding tubuh sepanjang garis hilus oleh

mesovarium, yang terletak adalah epoöphoron. Sel epitel germinal sebagian

besar telah dipisahkan dari korteks oleh ikatan jaringan ikat tunica

albuginea. Ikatan ini tidak ada di banyak daerah kecil dimana helai sel,

biasanya disebut sebagai tali Pfluger, yang berhubungan dengan epitel

germinal. Di antara korda ini terdapat sel-sel yang diyakini oleh banyak

orang sebagai oogonium yang menyerupai sel-sel epitel lainnya yang

merupakan hasil dari mitosis berulang. Pada korteks yang mendasari, ada

dua zona yang berbeda. Dibagian superfisial, ada sarang sel germinal pada

sinapsis miosis, diselingi dengan tali Pfluger dan helai jaringan ikat. Dalam

zona yang lebih dalam, ada banyak kelompok sel germinal pada sinapsis,

serta oosit primer, sel pre folikel, dan beberapa folikel primordial. (5,6)

IV. ETIOLOGI

Etiologi dari Sindrom MRKH belum jelas. Secara embriologi diketahui,

bahwa terjadinya gangguan perkembangan fusi ductus Muller pada

kehamilan minggu ke sembilan.(1,4)

Sindrom MRKH merupakan bagian dari kelainan agenesis vagina atau

ductus Muller, yang dapat disertai kelainan organ tubuh lain seperti, tulang

belakang, ekstremitas dan traktus urinarius. (1,4)

V. PATOFISIOLOGI

Sindrom MRKH awalnya dianggap kejadian sporadis, menunjukkan

keterlibatan faktor-faktor non-genetik atau lingkungan seperti diabetes

gestasional atau thalidomide-seperti teratogen. Namun, studi analisis riwayat

kehamilan yang tersedia gagal untuk mengidentifikasi hubungan dengan

penggunaan narkoba, penyakit, atau paparan teratogen. Penjelasan lain dari

terjadinya sindrom sporadis adalah Hipotetis dalam mewarisi poligenik/

multifaktorial, ditandai dengan rendahnya risiko kekambuhan untuk anggota

keluarga tingkat pertama. Penjelasan yang paling masuk akal sebenarnya

6

bergantung pada deskripsi jumlah yang signifikan dan meningkatnya agregat

kekeluargaan berdasarkan keakuratan dari sindrom MRKH dalam ikatan

keluarga mereka. Biasanya Aplasia utero-vaginal sering ditemukan

berhubungan dengan kelainan lain, terutama ginjal dan tulang, kedua yang

terakhir yang kadang-kadang diamati dalam kombinasi dengan yang pertama

dan menarik adalah terjadi pada kerabat yang lebih jauh dari ibu pasien

MRKH. Aplasia Utero-vagina hanya dapat mewakili satu manifestasi dari

defek genetik bervariasi yang berhasil diungkapkan. Yang terakhir ini

tampaknya ditularkan sebagai sifat dominan autosomal dengan penetrasi

yang tidak lengkap ditambah dengan variasi ekspresivitas dari gen mutan

tunggal, seperti sebelumnya dihipotesiskan, atau ketidakseimbangan

kromosom terbatas terdeteksi dalam kariotipe standar.(6,7)

Penyebab sindrom MRKH tidak cukup jelas sampai sekarang, meskipun

spektrum kelainan ditemui menunjukkan cacat bidang perkembangan, yang

melibatkan sistem organ yang terkait erat selama embriogenesis. Lebih

tepatnya, sindrom MRKH dapat dikaitkan dengan pembelahan awal dari

mesoderm intermediate, konsekuensi awal (pada akhir minggu keempat

kehidupan janin) terjadi perubahan protoplasma dari cabang cervicothoracic

dan saluran pronephric. Yang terakhir ini kemudian menginduksi

diferensiasi dari mesonephroi dan kemudian saluran Wolffian dan

Müllerian. (6,7)

Adanya informasi hubungan keluarga dengan informasi riwayat genetik

awalnya menyebabkan pendekatan gen sebagai kandidat untuk penentuan

etiologi yang mendasari sindrom MRKH baik pada hubungan dengan

penyakit genetik lain atau pada keterlibatan selama embriogenesis.

Akibatnya, MRKH diasosiasikan dengan galaktosemia atau fibrosis kistik,

tetapi tidak untuk gen galaktosa-1-fosfat uridyl transferase (GALT) maupun

pengkodean gen cystic fibrosis transmembrane regulator (CFTR) saluran

klorida menunjukkan setiap mutasi atau polimorfisme terkait dengan

gangguan tersebut. Ekspresi menyimpang hormon anti-Mullerian (AMH)

atau reseptornya, keduanya terlibat dalam saluran regresi Müllerian adalah

7

hipotesis sebagai penyebab sindrom MRKH, namun teori ini kemudian

disingkirkan sebagai hasil dari temuan yang bertentangan dari penelitian

terhadap 32 pasien. Selain itu, aplasia lengkap struktur Müllerian sering

diamati dalam sindrom MRKH, menunjukkan bahwa diferensiasi Müllerian

memang terjadi tetapi tidak lengkap. (6,7)

Gen dengan spektrum yang luas dari kegiatan selama pengembangan

awal (seperti WT1, PAX2 , HOXA7 untuk HOXA13 dan PBX1) juga telah

diusulkan sebagai penyebab, berdasarkan fenotipe yang diamati pada tikus

mutan. Namun, peran mereka dalam sindrom MRKH belum selanjutnya

menunjukkan adanya keterlibatan secara lanjut. WNT4 adalah gen

perkembangan lain, milik famili gen WNT yang mengatur sel dan jaringan

pertumbuhan dan diferensiasi selama embriogenesis: inaktivasi homozygotic

dalam model tikus menyebabkan kegagalan pembentukan saluran Müllerian

dan berbagai cacat saat lahir yang mematikan. Selain itu, WNT4 dikenal

menjadi penting untuk keberhasilan nephrogenesis. Sebuah fungsi mutasi

yang gagal pada gen WNT4 baru-baru ini dijelaskan dalam seorang wanita

18 tahun, berkaitan dengan tidak adanya struktur Müllerian yang diturunkan,

agenesis ginjal unilateral, dan tanda-tanda klinis kelebihan androgen.

Malformasi kongenital diamati pada pasien ini mengarahkan fenotipe

MRKH seperti dan serupa dengan yang diamati dalam WNT4-/-tikus

tersebut menunjukkan adanya efek dominan. Dalam hal ini patologis serta

dalam model tikus, tampaknya bahwa fungsi mutasi WNT4 yang gagal

penting untuk diferensiasi ovarium yang normal, menyebabkan

maskulinisasi gonad janin sehingga memproduksi androgen. Protein WNT4

yang dikenal untuk menekan gen khusus laki-laki seperti encoding enzim

steroidogenik CYP17A1 dan HSB3B2, yang penting untuk sintesis

testosteron. WNT4 mungkin tidak mampu bermutasi menekan ekspresi

enzim androgen-sintesis dalam sel ovarium, sehingga mengarah ke fenotipe

hiperandrogenik. Selanjutnya, WNT4 tampaknya menjadi penting untuk

diferensiasi awal saluran Müllerian. Mutasi dominan-negatif WNT4

kemudian dapat menghasilkan dua efek yang berbeda, hiperandrogenisme

8

dan aplasia uterus. Urutan gen WNT4 di 19 pasien MRKH telah

mengkonfirmasi bahwa gen ini tidak terlibat dalam sindrom MRKH.

Akhirnya, laporan sangat baru pada pasien kedua mutasi WNT4 lain telah

menyebabkan kesimpulan bahwa kekurangan WNT4 bertanggung jawab

untuk fenotipe klinis yang berbeda dari sindrom MRKH klasik. Sindrom ini

baru karena WNT4 bermutasi pada wanita XX dan ditandai dengan tidak

adanya derivatif saluran Müllerian, hiperandrogenisme dan ginjal opsional

adysplasia, mirip tetapi berbeda dari sindrom MRKH, karena itu, harus

disebut sebagai nama yang tepat, seperti "sindrom WNT4" atau "defek

WNT4" dan akan dicatat sebagai akibat jumlah OMIM yang tepat. Yang

terakhir ini bisa jadi 277000 jika diubah, OMIM 601.076 akan dibatasi

untuk MRKH tipe I dan II atau MURCS. (4,6,7)

Gen TCF2 (sebelumnya v-HNF1 atau HNF-1β) awalnya ditemukan

terkait dengan diabetes tipe-Mody dan dengan diabetes mellitus, kista ginjal

dan gangguan perkembangan lain ginjal. Menariknya, malformasi genital

seperti uterus bikornuata, uterus Didelphys dan Müllerian aplasia (OMIM

158.330) yang kadang-kadang ditemukan terkait dengan anomali ginjal

dalam beberapa agregat keluarga menunjukkan mutasi dalam gen TCF2.

Cacat gen ini nanti dapat menjelaskan beberapa kasus yang jarang dalam

malformasi Müllerian, termasuk aplasia, membuat gen ini menjadi salah satu

kandidat untuk MRKH, tapi dibatasi untuk kasus keluarga dengan penyakit

ginjal dan/atau riwayat diabetes. Akhirnya hipotesis penyebab

poligenik/multifaktorial untuk sindrom MRKH telah diperkuat oleh temuan

terbaru, pada orang dewasa, dari penghapusan interstisial dan terminal yang

melibatkan masing-masing kromosom 22 dan 4. Namun, sejumlah besar gen

yang termasuk dalam masing-masing penghapusan ini tidak mengizinkan

setiap gen tertentu yang bertanggung jawab untuk sindrom MRKH. Hanya

analisis kohort besar pasien MRKH pasti akan membantu untuk

menggambarkan gen kandidat baru dan membangun fenotipe/genotipe

korelasi yang diperlukan untuk diagnosis genetik sindrom MRKH. (4,6,7)

9

Gambar 3. Sindrom MRKH (Dikutip dari kepustakaan 7)

VI. GAMBARAN KLINIS

- Gambaran Klinik Utama Sindrom MRKH

Tanda klinis pertama umumnya amenore primer pada pasien dengan

fenotipe wanita normal, yang normal 46, XX kariotipe, dengan fungsi

ovarium normal dengan adanya tanda-tanda kelebihan androgen.

Pemeriksaan luar mengungkapkan pubertas yang normal dilengkapi

dengan karakteristik seksual sekunder perempuan (rambut kemaluan dan

pengembangan payudara stadium Tanner 5) dan genitalia eksterna yang

normal. Pada saat yang sama, ukuran vagina berkurang untuk lebih atau

kurang dalam (2-7 cm) dimple vagina.

Tabel 1. Stadium Tanner


10

a. b.

Gambar 4. Stadium Tanner, a. Perkembangan Payudara, b. Perkembangan Rambut pubis


Pemeriksaan Anatomi diperlukan untuk mendiagnosis dari kedua jenis

sindrom MRKH. Aplasia uterus di hadapan dua tanduk dasar dihubungkan

oleh lipatan peritoneal dan saluran telur normal sesuai dengan MRKH

terisolasi atau sindrom MRKH tipe I. Tipe II adalah MRKH ditandai dengan

simetris atau asimetris uterus hipoplasia, disertai dengan aplasia dari salah

satu dari dua tanduk atau oleh perbedaan ukuran antara dua dasar tanduk,

ditambah dengan malformasi tuba seperti hipoplasia atau aplasia dari satu

atau dua tuba. Malformasi lain yang sering dikaitkan dengan MRKH Tipe II

adalah terlibatnnya saluran kemih atas, kerangka dan lingkup otologi,

malformasi jantung lebih jarang dilaporkan. Dalam hal ini, MURCS

akronim adalah umumnya digunakan sebagai pengganti. Kasus ovarium

polikistik dan tumor ovarium telah dijelaskan pada wanita yang dinyatakan

dengan kromosom 46, XX kariotipe normal.(6,8)

Selain itu, aplasia atau tidak adanya derivatif Müllerian sugestif sindrom

MRKH telah dijelaskan dalam kasus disgenesis gonad atau agenesis

di XY atau X0 pasien dengan fenotipe perempuan. Saat ini, jenis patologi

ovarium tidak dianggap untuk menjadi bagian dari spektrum klinis MRKH

atau MURCS, karena tidak ada satu kelompok pasien menunjukkan acak

hubungan antara salah satu patologi ini dan uterovaginal aplasia telah

11

dilaporkan sejauh ini. Namun, seperti Penelitian harus dilakukan pada

kohort besar perempuan dengan MRKH, untuk mengkonfirmasi asumsi ini. (6,8)

Gambar 5. Agenesis vagina pada wanita usia 16 tahun


Malformasi terkait dalam MRKH sindrom tipe II (asosiasi MURCS)

- Hubungan Malformasi Traktus urinarius bagian atas

Hubungan malformasi saluran kemih secara keseluruhan, terkait

kelainan saluran kemih bagian atas ditemukan pada sekitar 40% kasus

dengan sindrom MRKH. Terutama, termasuk agenesis ginjal unilateral (23-

28%), ectopia dari satu atau kedua ginjal (17%), hipoplasia ginjal (4%),

horseshoe kidney dan hidronefrosis. Selain itu, kasus agenesis ginjal

bilateral (urutan Potter) terkait dengan adanya uterus dan saluran telur telah

dilaporkan pada janin aborsi medisinalis, memperkuat gagasan bahwa

aplasia Müllerian, prinsip fitur sindrom MRKH, bisa menjadi manifestasi

ekstra herediter adysplasia ginjal (HRA) di beberapa

kasus. Saat ini, sedang diselidiki sebuah keluarga di mana ini

Jenis asosiasi telah ditemukan: proband adalah 46, XX janin tanpa anomali

kromosom; ayah dan putri pertamanya (sekarang berusia 5 tahun) disajikan

dengan agenesis ginjal unilateral. Sepupu ayahnya, menunjukkan hemi-

uterus, sebuah fitur yang sudah dijelaskan di HRA. Mempertimbangkan hal

ini, adysplasia ginjal tampaknya baik karakteristik utama HRA dimana

Malformasi Müllerian pada berbagai jenis kadang-kadang ditemui atau

bermanifestasi sekunder sindrom MRKH. Meski mirip, sindrom ini mungkin

12

bisa dibedakan dari satu sama lain ketika riwayat keluarga yang tersedia:

HRA ditularkan sebagai autosomal yang ketat dominan sifat, sedangkan

MRKH menunjukkan lengkap penetrasi ditambah dengan ekspresivitas

sangat bervariasi ketika dijelaskan dalam anggota keluarga. Oleh karena itu

penting bahwa evaluasi ginjal tidak hanya diperlukan ketika mendiagnosis

sindrom MRKH, tetapi juga sepenuhnya dibenarkan di probands anggota

keluarga. (6,8)

- Hubungan kelainan tulang

Kelainan ini terutama melibatkan tulang belakang (30 sampai 40%) dan,

lebih jarang, wajah dan ekstremitas. Malformasi Rachidial ditemui dalam

MURCS asosiasi adalah scoliosis (20%), kelainan vertebra (asimetris,

menyatu atau terjepit vertebra), Klippel-Feil asosiasi (fusi setidaknya dua

segmen serviks, leher pendek, garis rambut rendah, pembatasan gerak leher)

dan/atau Sprengel yang cacat, malformasi tulang rusuk atau agenesis, dan

spina bifida. Malformasi wajah dan tungkai terutama brachimesophalang,

ectrodactyli, jempol ganda , tidak adanya radius, displasia atrio-digital

(Holt-Oram like syndrome) dan asimetris wajah. (6,8)

- Hubungan Gangguan pendengaran

Gangguan pendengaran atau tuli berhubungan dengan 10 sampai 25%

pasien MURCS, mereka sering terkena tuli konduktif akibat kelainan telinga

tengah, seperti ankilosis stapedial, atau defek sensorineural dengan berbagai

keparahan. Pasien dengan gangguan pendengaran terkait dengan adysplasia

dari meatus auditorius dan/atau malformasi telinga juga telah dilaporkan.

- Hubungan Malformasi jantung

Hubungan MRKH dengan malformasi jantung kurang umum. Semua

laporan yang terlibat menyebabkan kematian atau kelainan jantung berat

mengevokasi Holt-Oram atau sindrom velocardiofacial seperti

membutuhkan pembedahan bila memungkinkan. Seperti dilaporkan

malformasi katup aorta-pulmonal, defek septum atrium dan defek

conotruncal seperti stenosis katup pulmonal atau Tetralogi Fallot. (6,8)

VII. DIAGNOSIS

13

Sindrom MRKH ditandai dengan aplasia bawaan dari uterus dan bagian

atas (2/3) dari vagina wanita menunjukkan perkembangan seksual sekunder

yang normal disertai karakteristik 46, XX kariotipe normal. Malformasi

terkait lainnya (tipe II atau asosiasi MURCS): (4,9)

- Ginjal (agenesis unilateral, ginjal ginjal atau horseshoe kidney)

- Rangka dan khususnya tulang belakang (Anomali Klippel-Feil; vertebra

menyatu, terutama cervical; scoliosis)

- Disfungsi pendengaran

- Lebih jarang, anomali jantung dan digital (sindaktili, polidactili)

Aplasia utero-vaginal disebut sebagai Rokitansky urutan atau sindrom

MRKH tipe I (terisolasi). Aplasia inkomplit dan/atau berhubungan dengan

kelainan lain, umumnya disebut sebagai asosiasi MURCS (atau tipe II

Sindrom MRKH). Dalam hal ini, istilah GRES (Genital Renal Ear

Syndrome) juga dapat digunakan. (4,9)

Pemeriksaan fisik menunjukkan pengembangan sekunder seksual yang

normal, perineum normal, dan saluran vagina kecil. Pinggiran himen

biasanya tampak bersama dengan saluran vagina yang kecil, karena

embriologis keduanya berasal dari sinus urogenital. Pemeriksaan

rectoabdominal sangat membantu untuk menentukan apakah struktur garis

tengah (bagian atas vagina, leher uterus, dan / atau uterus) ada atau tidak.(4,9)

Ultrasonografi, harus dilakukan untuk menilai status ginjal, juga dapat

mengkonfirmasi ovarium dan uterus. Struktur kecil sekitar uterus dapat

tampak dan dapat menyebabkan sakit perut / panggul siklik atau kronis dan

memerlukan eksisi bedah jika endometrium tampak dalam puncak

rudimenter noncommunicating. (4,9)

14

Gambar 6. a) USG Abdomen pot. axial menunjukkan uterus kiri dan kanan yang normal. b) USG

Abdomen pot. sagittal menunjukkan cavum endometrium didaerah uterus kanan (RH) berhubungan

dengan lesi hipoechoic (M). c) Gambar USG sagital mengarahkan lebih lanjut di arah kaudal

menunjukkan lesi hypoechoic dimana terjadi pengumpulan cairan dengan gema internal terletak di

posterior vesika urinaria. Tampaknya berakhir sedikit di atas introitus. (Dikutip dari kepustakaan 9)

MRI dapat membantu dalam mengevaluasi agenesis vagina, terutama untuk

menentukan apakah endometrium fungsional hadir secara normal

serta apakah uterus memiliki kelainan atau tidak. Ada kemungkinan bahwa

MRI mungkin tidak dapat mengidentifikasi bagian uterus lateral yang

tersembunyi pada otot psoas. (4,9)

Gambar 7. MRI: Menunjukkan agenesis vagina. (Dikutip dari kepustakaan 9)

Laparoskopi hampir tidak pernah ditunjukkan dalam evaluasi diagnostik,

laparoskopi dan untuk kasus-kasus agenesis vagina tanpa nyeri panggul

tidak diperlukan kecuali bentuk anatomi tidak dapat didefinisikan oleh

modalitas lain. Atau, jika nyeri panggul siklik atau kronis berkembang,

15

maka penilaian dan pengobatan panggul untuk kelainan uterus dan

kemungkinan endometriosis ditunjukkan. (4,9)

VIII.DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding aplasia Müllerian meliputi pasien dengan amenore

primer dan dengan karakteristik seksual yang normal sekunder (Tabel 1). Ini

pertama-tama harus mengarah ke eksklusi disgenesis gonad. Diagnosis

banding meliputi adanya kelainan uterus dan vagina kongenital (aplasia atau

agenesis), atresia vagina dan ketidakpekaan androgen. Septum vagina

transversal dan hymen imperforata, yang awalnya dapat mempersulit

dianosis tidak termasuk. Pasien dengan kondisi terakhir memiliki leher

uterus dan uterus yang normal, yang keduanya teraba pada pemeriksaan

rektal. Ultrasonografi dapat digunakan untuk menentukan struktur Müllerian

dalam kasus-kasus di mana pemeriksaan palpasi tidak memberikan hasil.(1,7)

1. Atresia Vagina

Pada umumnya akan mengungkapkan nyeri panggul dalam hubungan

dengan cryptomenorrhea pada pemeriksaan fisik. Atresia vagina ditemukan

dalam berbagai sindrom, terutama Sindrom Winter (ditandai dengan

kelainan ginjal, genital, dan telinga tengah), dan Sindrom McKusick-

Kaufman, yang berhubungan dengan hidrometrocolpos, polidactili postaxial

dan malformasi jantung bawaan dan karena mutasi pada gen MKKS yang

terletak pada kromosom 20p12. Perlu dicatat bahwa sementara ini aplasia

Müllerian sebagian atau total di Sindrom MRKH memperlihatkan adanya

kemandulan ireversibel, atresia vagina dapat dikoreksi melalui pembedahan

untuk memungkinkan kehamilan. (1,7)

2. Defek WNT4

Sampai saat ini, hanya dua kasus defek WNT4 telah dikabarkan. Kondisi

ini mirip tetapi berbeda dari Sindrom MRKH sehingga dapat

membingungkan. Tampaknya cukup jelas bahwa kasus-kasus lain akan

segera dilaporkan dalam literatur, sehingga penting untuk memasukkan

16

sindrom ini ke dalam diagnosis banding MRKH/MURCS. Bukti

hiperandrogenisme pada perempuan dengan fenotip wanita normal awalnya

mengarahkan dokter untuk mencurigai WNT4 sebagai penyebab utama. (1,7)

3. Androgen insensitivity syndrome (AIS)

AIS, juga disebut sindrom feminisasi testis (TFM), adalah gangguan

pseuhermaphroditism laki-laki yang disebabkan oleh mutasi pada gen untuk

reseptor androgen. AIS adalah gangguan resesif X-linked pada laki-laki

yang memiliki genitalia eksterna wanita, perkembangan payudara wanita,

blind vagina,, uterus yang tidak ada dan adneksa wanita, serta test

abdominalis atau inguinalis. Sebagian Hasil insensitivitas androgen pada

hipospadia dan mikropenis dengan ginekomastia, sehingga sindrom ini jelas

berbeda dengan sindrom MRKH. (1,7)

4. Aplasia derivatif Müllerian

Aplasia derivatif Müllerian, yang mungkin mirip Sindrom MRKH, telah

dijelaskan dalam hubungan dengan disgenesis gonad. Dalam kasus ini,

pasien menunjukkan kariotipe normal, selalu melibatkan kromosom X,

seperti mosaicisms 45, X/46, X, dic (X), 46, XX/45, X0 , 46, XX/47, XXX

atau penyusunan ulang / penghapusan seperti 46, X, del (X) (pter-q22), 46,

X, i(Xq) atau kariotipe kompleks. Namun, sindrom MRKH tampaknya tidak

menjadi sifat terkait-X dan karena itu tampak bahwa kromosom X

membawa satu atau beberapa gen yang terlibat dalam diferensiasi minimal

sangat awal baik gonad maupun saluran Müllerian. (1,7)

17

Tabel 2. Kesimpulan Diagnosis banding antara Sindrom MRKH dengan atresia vagina

terisolasi, defek WNT4, dan Sindrom insensitivitas androgen. (Dikutip dari kepustakaan 7)

IX. PENATALAKSANAAN

Terapi melibatkan pembuatan vagina ketika pasien ingin aktif secara

seksual. Ada beberapa terapi pilihan. Yang pertama, yang memakan waktu

tapi tanpa pembedahan, memerlukan penggunaan dilator vagina secara

progresif. Hal ini dapat tercapai dengan baik bila diiringi dengan motivasi

kepada pasien dewasa selama beberapa bulan. Vagina berfungsi secara baik

telah dicapai pada banyak pasien dengan cara ini.(2,10)

Menggunakan konsep dilator vagina, Ingram menemukan teknik yang

berguna. Dia menggunakan tiga set Lucite dilator. Set pertama berisi 10

dilator dengan panjang 1,5 cm dan bahwa peningkatan panjang 1,5-10 cm;

set kedua berisi 5 dilator dengan panjang 2,5 cm dan peningkatan panjang 3

sampai 10 cm, dan set ketiga memiliki 8 dilator, panjang 3,5 cm dan

diameter 3 sampai panjang 10 cm. Sebuah kursi dipasang di bangku dan

digunakan untuk menjaga tekanan dilator pada dimple introital vagina

bagian posterior uretra. Pasien memegang dilator di tempat dengan pad atau

korset dan bekerja melalui tiga set dalam mode progresif, panjang dan lebar

dapat diatur dan disesuaikan. Kursi tersebut memungkinkan tekanan terus

untuk melawan dilator, tekanan dilanjutkan selama 15 sampai 30 menit pada

waktu total minimal 2 jam sehari. Pasien mungkin membaca atau melakukan

18

kegiatan lain sambil duduk. Hal ini biasanya membutuhkan waktu 4 sampai

6 bulan untuk mengembangkan neovagina yang memadai dengan teknik ini. (2,10)

a. b.

Gambar 8. a. Alat dilatator vagina, b. Teknik pemasangan dilatator vagina


Bedah rekonstruksi vagina memiliki banyak variasi teknik. Operasi,

untuk sebagian besar, mengembangkan ruang potensial antara kandung

kemih dan rektum dan mengembalikan ruang ini dengan jaringan

menggunakan stent, paling sering cangkok kulit split-ketebalan atau bahan

sintetis. Pada prosedur akhir, dikembangkan oleh Abbe-McIndoe, mudah

untuk melakukan tapi harus dilakukan hanya bila pasien akan menggunakan

vagina secara sering. Jika ia gagal untuk meninggalkan cangkok di tempat

tersebut, neovagina sering akan mengerut, meninggalkan bekas luka, dan

menjadi tidak berfungsi. Möbus dan rekan melaporkan bahwa pada 24

pasien yang telah menjalani operasi pengembangan dari suatu neovagina, 20

dari 24 yang ditemukan untuk menjalani kehidupan seksual yang sehat

dengan respon emosional seksual yang baik. Mereka menekankan bahwa

coitus awal dan teratur pasca operasi sangat penting bagi keberhasilan

jangka panjang dan lebih unggul pada pemakaian stent. Dengan demikian,

waktu pengoperasian bertepatan dengan kesempatan untuk coitus sangat

penting. (2,10)

19

Prosedur alternatif ditemukan oleh Williams. Prosedur ini menggunakan

kulit labia dan hasil dalam kantong vagina dengan sumbu langsung

posterior. Meskipun secara anatomi tidak mirip vagina normal dimana hasil

dari prosedur McIndoe itu tidak menghasilkan kantong vagina yang

berfungsi dan diterima dengan baik oleh pasien. Akhirnya, sumbu vagina

normal dilaporkan untuk dapat dikembangkan. (2,10)

Gambar 9. Teknik Laparoskopi pada prosedur vaginoplasti Sindrom MRKH.

(dikutip dari kepustakaan 10)

Vecchietti mengembangkan prosedur laparoskopi untuk memproduksi

neovagina. Jahitan laparoskopi ditempatkan di lipatan Peritoneal antara

kandung kemih dan uterus belum sempurna. Sebuah jarum canggih

kemudian menghancurkan pseudohymen dan zaitun melekatkan jahitan dan

menarik erat perineum. Jahitan (dua) tersebut kemudian diperbaiki ke

perangkat traksi pada dinding anterior abdomen dan lulus traksi diterapkan

selama 6 sampai 8 hari. Zaitun tersebut kemudian dilepas dan pasien

menggunakan dilator vagina sampai hubungan seksual dimulai 10 sampai 15

hari kemudian. Beberapa penulis telah melaporkan keberhasilan dengan

prosedur ini. (2,10)

20

X. KESIMPULAN

Sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH) adalah kelainan

bawaan yang ditandai dengan tidak adanya vagina terkait dengan kelainan

uterus yang bervariasi dan saluran kemih tetapi ovarium bersifat fungsional.

Hal ini tidak hanya bermanfaat untuk mewaspadai kelainan saluran kemih

pada pasien dengan sindrom MRKH, tetapi juga untuk mempelajari sistem

rangka dan pendengaran pada pasien. Pertimbangan psikologis pasien

dengan agenesis uterovaginal mungkin menginginkan kebutuhan

Vaginoplasty secara awal, yang sampai sekarang telah ditunda sampai

sebelum menikah.(3,11)

Bedah koreksi banyak memerlukan pembentukan sebuah saluran

neovaginal oleh kinerja neovaginoplasty yang dapat dilakukan dengan

teknik bedah terbuka atau laparoskopi. Teknologi fertilisasi in vitro dan

transfer embrio, yang memungkinkan untuk koleksi oosit dari gen ibu,

fertilisasi oleh gen ayah, dan penempatan keduanya akan menghasilkan

kehamilan, sehingga memungkinkan seorang wanita tanpa uterus untuk

memiliki anak dari gennya sendiri. (3,11)

21

mrkh (isi)

Documents