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MRT-Diagnostik chronisch-entzündlicher
Darmerkrankungen: sind Röntgen- und CT-Sellink
Untersuchungen obsolet?
PD Dr. Christian Grieser Klinik für Radiologie
Campus Virchow-Klinikum Charité - Universitätsmedizin Berlin
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Gliederung
• Hintergrund • Diagnostik (Leitlinie) • Bildgebung (Methoden, Protokoll) • Probleme/Aktivitätseinschätzung • Ausblick (DWI) • Differentialdiagnosen
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Hintergrund
M. Crohn – Inzidenz: 7/100.000 – Prävalenz: 100-200/100.000
– Gesamter GIT (terminales Ileum)
– Diskontinuierlich segmental (skip lesions)
– Antegrade Ausbreitung – Transmural – Fisteln, Abszesse,
Fettgewebsinfiltration
Colitis ulcerosa – Inzidenz: 5/100.000 – Prävalenz: 160-250/100.000 – Rektum - Kolon
– Kontinuierlich ab Rektum
– Retrograde Ausbreitung – Mukosal – Selten extraluminale
Manifestation – PSC
Genetische Disposition, Rauchen, Hygiene, etc.
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Diagnostik
Kombination aus: • Klinik / Anamnese • Verlauf • Labor: Entzündung (CRP, BSG), Anämie,
Thrombozytose • Endoskopie / Biopsie mit Histologie • Bildgebung (US, MRT und CT)
• Problem: – Mukosaler Befall kann CT/MRT entgehen – Submuosaler Befall kann Endoskopie entgehen – Kein Gold/Referenzstandard
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Leitlinie M. Crohn (2014)
Etablierung der Diagnose/Aktivitätsbeurteilung 1-7: Bei Pat. mit klinischen Zeichen einer CED sollen eine hochauflösende transabdominelle Sonographie und eine Ileokoloskopie mit Stufenbiopsie erfolgen. 1-9: Für die initiale Dünndarmdiagnostik sollte eine MRT des Dünndarms eingesetzt werden.
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Leitlinie M. Crohn (2014) 1-10: Im weiteren Verlauf der Erkrankung kann zur Aktivitätsbeurteilung als primäres bildgebendes Verfahren die Sonographie eingesetzt werden, bei schlechter Beurteilbarkeit können je nach Primärlokalisation Endoskopie und MRT hinzugezogen werden. 1-11: Zur Diagnostik extramuraler Komplikationen wie Fisteln und Abszessen sollen die hochauflösende Sonographie oder MRT eingesetzt werden. Die CT sollte aufgrund der Strahlenexposition nur im Notfall oder bei Versagen der anderen Diagnostikverfahren eingesetzt werden.
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Leitlinie M. Crohn (2014)
1-22: Bei perianalem Fistelleiden im Rahmen des M. Crohn soll zur Ausbreitungsdiagnostik ein MRT des Beckens erfolgen. Der transrektale Ultraschall kann in Zusammenschau mit der rektalen Untersuchung in der Hand des erfahrenen Untersuchers äquivalent zum MRT des Beckens eingesetzt werden.
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Dünndarm: US, CT oder MRT?
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Dünndarm intubiert Orale Kontrastierung
Schnittbildverfahren im Dünndarm
CT-Enteroklysma MR-Enteroklysma CT-Enterographie MR-Enterographie
CT MRT
CT-E MR-E
CT-Sellink MRT-Sellink
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Bildgebende Methoden bei CED
• Meta-Analyse (33 Studien) ohne signifikanten Unterschied zwischen den Methoden (US, MRT und CT)1
• Schreyer et al.: MRT>US2, Gründe: eingeschränkte Schallbedingungen/ Lokalisation
• Panes et al: MRT=CT>US3
1 Horsthuis et al. Radiology 2008 2 Schreyer et al. World J Gastroenterol. 2011 3 Panes et al: Aliment Pharmacol Ther. 2011
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Dünndarm: CT oder MRT
• Vorteile: - Sehr guter Kontrast - Gute Ortsauflösung - Dynamische
Untersuchung - Keine Strahlenexposition
• Nachteile: - Artefaktanfällig - Relativ lange
Untersuchungszeit
• Vorteile: - Schnelle Untersuchung - Hohe Ortsauflösung - Hohe Verfügbarkeit - Interventionen (Abszess)
• Nachteile: - Strahlenexposition (bis 20
mSv) - Keine dynamische
Untersuchung, ggf. 2-Phasen
- i.v. KM-Gabe
MRT Methode der Wahl CT im Notfall/Nachts
MRT CT
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Material und Methodik: MR per OS-Untersuchungstechnik
• Patientenvorbereitung:
• Bis auf reichlich Flüssigkeit 8 h nüchtern (keine Nahrung)
• Ggf. Laxans
• 30-60 Minuten vor der Untersuchung Gabe von 1,5 l 2,5 % Mannitol-H2O-Gemisch
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Material und Methodik: MR-Untersuchungstechnik
• Patientenvorbereitung:
• Bis auf reichlich Flüssigkeit 8 h nüchtern
• Ggf. Laxans
• Sellink-Sonde unter Durchleuchtung
• Pumpengesteuerte Gabe von 1,5-1,8 L 0,5% Methylzelluloselösung/Wasser (Flussrate 80 ml/min)
• Während der Untersuchung kontinuierliche Infusion
(30 ml/min)
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Sonde vs. orale Füllung
Masselli et al. Eur Radiol 2009
Ulzerationen besser sichtbar bei Sonde!
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Ist eine Sonde notwendig?
• Studienlage: beides ähnlich gut3
• Ulcerationen besser sichtbar bei Sonde4
• Bei uns: wenn möglich orale Füllung
• Zur Verlaufskontrolle orale Füllung
• Orale Füllung nicht möglich: Sonde
3 Schreyer et al. 2004 Clin Gastro Hepatol 4 Masselli et al. Eur Rad 2009
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Material und Methodik: MR-Untersuchungstechnik
• Vor Beginn 10-20 mg Butylscopolamin i. v., ggf. in Kombination mit i.m.
• 1,5/3 T MRT
• 0,2 ml pro kg/KG Gd-DTPA i.v.
• Untersuchungszeit etwa 30-40 Minuten
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MR-Protokoll
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MR-Protokoll
• Koronare und axiale TrueFISP/ FIESTA
• Koronare und axiale HASTE /SSFSE mit und ohne Fettsättigung
• Vor und nach Gadolinium-Gabe T1-gewichtete Sequenzen mit (und ohne) Fettsättigung
• Koronare Cine-Sequenz
• Becken (T2-w fs; post-KM T1-w fs)
• (Diffusion)
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Hintergrund - Diagnostische Anforderungen
• Vorhandensein von Crohn/CU Läsionen • Stenosen/Dilatationen • Extraluminale Veränderungen:
• Fisteln/Abszesse
Bildmorphologische Zeichen: • Wandverdickung (normal 3-4 mm) • Wandödem (FS T2-w) • Kontrastmittelverhalten (absolut / relativ) • Comb Sign (Vasa rekta) • Ulcerationen/Fisteln • Lymphknoten (T2-w-Signal / KM-Aufnahme)
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Colitis ulcerosa
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Colitis ulcerosa
PSC
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Konglomerattumor
Skip lesion
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T2-w-SE
akute inflammatorische Stenose
Target sign
Fistel
Wandulceration
Fistel mit Abszess
Gregory et al. Pediatr Radiol (2014)
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Disease subtypes
Maglinte et al Radiol Clin North Am 2003
Acute Inflammatory Disease
Fistulizing/ Perforating Disease
Fibrostenotic Disease
Reparative or Regenerative Disease
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Hintergrund - Diagnostische Anforderungen
• Bestimmung des inflammatorischen Aktivitätsgrades ist essentiell für optimale Therapie
• Problem: • KM-Aufnahme korreliert nicht zwangsweise mit inflammatorischer Aktivität4,5
4 Punwani et al. Radiology 2009 5 Taylor et al. Radiology 2009
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Kontrastmittelaufnahme
Autor Ref KM-Korrelation Wie Referenz-Standard
Schunk, K. Invest Radiol, 2000 Nein Quantitativ Relativ
CRP
Alexopoulou, E. Pediatr Radiol, 2009 Nein Quantitativ Absolut
CDAI
Punwani, S. Radiology, 2009 Nein Quantitativ Relativ
Post-Op Histologisch
Rimola, J. Gut, 2009 Ja Quantitativ Relativ
Endoskopischer Score
Pupillo, V. A. Radiol Med, 2008 Ja Quantitativ Relativ
CDAI
Koh, D. M. AJR Am J Roentgenol Ja Quantitativ Relativ
CDAI Endoskopie
Maccioni, F. Radiology, 2006 Ja Quantitativ (Milz)
CDAI
Sempere, G. A. AJR Am J Roentgenol, 2005
Ja (aktiv), Nein (Remission)
Quantitativ Relativ
Endoskopischer Score
Gourtsoyiannis, N. Eur Radiol, 2004 Nein Quant. (Nieren) CDAI
Grieser, C. J Crohn Col, 2011 Ja Quantitativ CDAI
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Kontrastmittelaufnahme
Grieser et al. in Submission
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Fibrostenose
T1-w-fs post KM
T2-w-SE FIESTA
CINE-Fiesta 2D
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T2-w-fs
CDAI: 380
CDAI: 50
T2-w-FRFSE fs T1-w-fs post KM
T1-w-fs post KM T2-w-FRFSE fs
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Leyendecker et al. Radiographics 2009
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Ausblick: DWI
• Nicht standardisiert
• DWI als EPI-Sequenz (b=800; ADC)
Buisson et al. 2013 Oussalah et al. 2010
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DWI: Aktivitätsbestimmung (M. Crohn) Autor Ref Results Referenz-Standard
Hordonneau et al. Am J Gastroenterol. 2014
Sens/Spez: 96.9/97.1 (ADC 1.9) MaRIA
Tielbeek et al. Eur Rad, 2014 Moderate Korrelation Surgery/Histologie
Neubauer et al. Pediatr Radiol. 2013 DWI>CE-MRT in 27% der Fälle CE-MRT
Buisson et al.
Aliment Pharmacol Ther. 2013
Sens/Spez: 82/100 (ADC 1.6)
MaRIA
Ream et al. Pediatr Radiol. 2013 Sign. Korrelation CDAI, MRE
Oto et al.
J Magn Reson Imaging 2011
Sen: 92%
MRE
Oussalah et al. Gut 2010 Sens: 70% CDAI Endoskopie-Score
Oto et al. Acad Radiol. 2009 Sens: 95% Endoskopie
Kiryu et al.
J Magn Reson Imaging 2009
Sens/Spez: 86/81 (ADC 1.61)
Surgery/Barium Sellink
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Differentialdiagnosen CED
• Yersiniose • Infektiöse Enteritis (Mykobakterien, CMV) • Ischämie • Einblutung • Pseudomembranöse Kolitis • GvHD • Tumor/Metastasen • Lymphom
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Fokale Darmischämie
Non Hodgkin Lymphom
Pseudomembranöse Colitis Kokarden-Phänomen
Einblutung
B-Zell Lymphom
Melanommetastase
GvHD
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Zusammenfassung
Neben US ist MRT die Methode der Wahl (Leitlinie) MRT: • Differenzierung der Subtypen • Weichenstellung beim Patientenmanagement • Z.B. detaillierte präoperative Darstellung möglich • Follow-up • DWI noch Zukunftsmusik (Füllung/Distension)
CT Domäne: Akutdiagnostik Röntgen: obsolet!
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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MaRIA Score
• Multivariante Analyse MRT-Findings-Endoskopie Index
• 1.5*Wanddicke+0.02*RCE+5*Ödem+10*Ulceration
• Gute Korrelation zwischen CDEIS und MaRIA (r=0.798, p<0.001)