MỘT SỐ THÔNG TINCẬP NHẬT VỀ BỆNH PHONG

Năm 2007

Lương Trường Sơn

1. Dịch tễ (Epidemiology).

1.1. Thế giới:

Châu lụcSố ca mới được phát hiện hàng năm

2001 2002 2003 2004 2005Châu phi 39.612 48.248 47.006 46.918 42.814Châu mỹ 42.830 39.939 52.435 52.662 41.780Đông nam châu Á 668.658 520.632 405.147 298.603 201.635Trung đông 4.758 4.665 3.940 3.392 3.133Tây thái bình dương 7.404 7.154 6.190 6.216 7.137

Tổng cộng 763.262 620.638 514.718 407.791 296.499

Hiện nay Thế giới còn 80/ 122 (1983) có bệnh phong/ 232 nước. 06 nước còn rất cao: India, Brazil, Madagasca, Mozambique, Nepal, Tanzania: chiếm 90% toàn thế giới. Chưa nuôi cấy được vi khuẩn phong trong phòng thí nghiệm. Chỉ nuôi cấy được trong chuột Nice

Bended Armadillo, chuột suy giảm miễn dịch, gan bàn chân chuột (Mice pad).

1.2. Ở Việt Nam:

Chỉ sốSố ca bệnh nhân phong mới phát hiện hàng năm

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Tỷ lệ lưu hành 1/10.000 0.23 0.20 0.16 0.15 0.12 0.1 0.09

Tỷ lệ phát hiện1/100.000 1.94 1.73 1.44 1.18 0.94 0.89 0.79

Số ca mới 1.477 1.336 1.129 949 820 746 666

1995, Việt nam đạt tiêu chuẩn loại trừ bệnh phong cấp quốc gia. 2000, 61/61 tỉnh thành đạt tiêu chuẩn loại trừ bệnh phong. 11/2007, 38/64 tỉnh đạt 4 tiêu chuẩn loại trừ bệnh phong của Việt nam. Mặc cảm bệnh phong cũng còn. Nhiều tỉnh chưa đưa kiến thức bệnh phong vào học đường.

1.3. Khu vực Miền Trung – Tây Nguyên (MT-TN).

Năm TLLH1/10.000 dân

TLPH1/100.000 dân

Tình hình BN phong mới

TS BN TL trẻ em (%)

TL Tàn tậtđộ II (%)

TL BN MB (%)

2001 0.35 3.08 330 5.15 22.12 64.24

2002 0.33 3.19 341 8.50 20.80 56.89

Năm TLLH1/10.000 dân

TLPH1/100.000 dân

Tình hình BN phong mới

TS BN TL trẻ em (%)

TL Tàn tậtđộ II (%)

TL BN MB (%)

2003 0.26 2.61 279 7.52 22.22 56.57

2004 0.24 2.46 266 5.86 19.54 55.26

2005 0.19 2.03 236 7.40 19.10 59.10

2006 0.12 1.75 192 9.38 18.23 45.31

Khu vực MT-TN có 19 khu, làng phong với 1.263 người bệnh, trong đó tàn tật độ II chiếm hơn 80%.

Một số biện pháp kỹ thuật mới được can thiệp trong công tác phòng chống phong ở Miền Trung – Tây Nguyên từ năm 2002:

Phân vùng dịch tễ phong thực hành: dựa trên tình hình bệnh nhân phong mới trong 5 năm liền tại tuyến xã phường: số lượng bệnh nhân, tàn tật độ II, bệnh nhân MB, bệnh nhân trẻ em để phân làm 4 vùng dịch tễ, nhằm đầu tư kế hoạch và triển khai các giải pháp can thiệp cho phù hợp, hiệu quả.

Triển khai khám phát hiện bệnh nhân phong mới bằng phương pháp “khám có hình ảnh lâm sàng” (Photoservey) cho các xã có dịch tễ vùng 4, 3. Phương pháp này đơn giản dễ thực hiện, hiệu quả, ít tốn thời gian và có giá trị nâng cao nhận thức cho cộng đồng về bệnh phong.

1.4. Đặc điểm các yếu tố dịch tễ liên quan đến bệnh phong. Tỷ lệ MB:

MT-TN, trung bình là 57.6% (1995-2005); Việt nam 61.8%; Trung Quốc 58.7%; Ấn Độ 35.28%.

Tỷ lệ BN phong trẻ em <15 tuổi: MT-TN, 5.2–12.2%, trung bình 8.5% (1995-2005)

+ Tây Nguyên 8.9%; + Đồng Bằng 7.9%.

Việt nam 5.5 – 7.5%; trung bình 6.3%; Trung Quốc, 3.7%; Ấn Độ 14.9%; Châu Phi 10.5%; Tây Thái Bình Dương 8.3%.

Tỷ lệ tàn tật độ 2 ở BN phong mới: 1996-2005 MT-TN giảm liên tục trong 10 năm qua, đỉnh cao là 36.8% năm 1996, giảm xuống 19.1% năm 2005,

trung bình 25.6% (1996-2005)+ Tây nguyên 34.7 %+ Đồng bằng 21.2%

Việt nam, trung bình 22.8%; 16.2% cuối năm 2005. Tây Thái Bình Dương, trung bình 15.5%; Ấn Độ 1.8%; Trung Quốc 25.4%.

Tỷ lệ BN phong là Nữ: Khu vực MT – TN, Tỷ lệ 37.9% đến 45.1%, Trung bình 40% (1.5: 1) (1996-2005)

+ Tây nguyên 40.6%; + Đồng bằng 40.2%.

Việt nam, trung bình 35%. Nepal 2:1; Ấn Độ 2:1; Trung Quốc 3:1. Brazil, tỷ lệ BN Nữ đang gia tăng kể từ khi phụ nữ bắt đầu làm việc ở bên ngoài, bây giờ tỷ lệ là 1:1. Bangladesh, xu hướng giảm ở tỷ lệ nam với nữ từ 2.3:1 xuống 1.4:1 sau 15 năm.

1.5. Dự đoán 3 tiêu chuẩn loại trừ bệnh phong ở Miền Trung – Tây Nguyên giai đoạn 2007 - 2010;

Năm SL BN phong mới

TLPH (1/100,000dân)

TLLH (1/10,000 dân)

TLTT độ 2 ở BN phong mới (%)

2007 171 1.46 0.10 17.1

2008 150 1.26 0.08 15.9

2009 132 1.09 0.06 14.7

2010 116 0.94 0.05 13.5

Lương Trường Sơn, 2007

2. Chẩn đoán (Diagnosis): Gồm có các phương pháp sau:

Lâm sàng. Phiến phết da tìm vi khuẩn (Slit - Skin – Smear). Phản ứng sinh học phân tử: PCR (polymarase chain reation). Hoá mô miễn dịch (Immunohistochemistry). Test ML Flow phát hiện PGL-1 Phản ứng miễn dịch (immunology): mitsuda, Elisa tìm kháng thể PGL1, MMP – II, Định lượng

nồng độ các cytokines trong máu để phát hiện phản ứng phong sớm và theo dõi kết quả điều trị phản ứng phong (Leprosy reaction).

Yếu tố dịch tễ tiếp xúc (chỉ là tham khảo thêm trong chẩn đoán). Theo Vasudha A. Belgaumkar, Et al. 2007. Leprosy Review: Dựa vào nồng độ lưu hành các

Cytokines trong máu của người mắc bệnh phong có thể tiên lượng phản ứng phong (PƯP):PƯP loại I: Xuất hiện các Cytokine: INF gamma (Interferon), TNF anpha, IL-2.PƯP loại II: Xuất hiện các Cytokine: IL-6, IL-5, IL-4, IL-10.

Pg/ml Chứng BT BL PINF gamma 125.48 ± 26.28 897.34 ± 2.75 126.67 ±

31.32< 0.001

IL-6 20.5 ± 4.94 20.4 ± 4.52 585.1 ± 38.2 < 0.001

PB: Nồng độ INF gamma cao.MB: Nồng độ IL - 6 cao.

Tại bệnh viện Phong da liễu trung ương Quy hòa đang tiến hành nghiên cứu về miễn dịch trong bệnh phong:

Độ nhạy kháng thể PGL-1 và MMP-2

0 20 40 60 80 100

1

2

3

4

5

6

7

PGL-IMMP-II

Ở BN Phong, Độ nhạy của test đo nồng độ MMP-2 nhạy hơn test PGL-1. Như vậy, test MMP-2 cụ thể được sử dụng để phát hiện nghi ngờ bệnh phong sớm.

Masanori Kai, Nguyen Phuc Nhu Ha, Nguyen Thanh Tan và cộng sự, 2007.

3. Điều trị (Treatment); Thế giới đã trải qua 25 năm với đa hóa trị liệu (từ năm 1980), do hãng Nippon,

Novatis cung cấp miễn phí. Phác đồ điều trị: một số phác đồ đang được dùng phổ biến: Rif + DDS + lampren;

Rif + DDS; Rif + Ofloxacine; ROM (Rif 600 + ofloxacine 400 + minocyclin 100). Vấn đề kháng thuốc với MDT:

Theo You EY, Kang TJ, Kim SK, Lee SB, Chae GT. Đột biến gén liên quan đến kháng thuốc trong bệnh phong được phân lập từ BN phong tại Hàn quốc (N=104 VK dương tính / 171 cases).

Kháng Dapsone (gen folP) chiếm 19.2%. Kháng Dapsone và Rifampicine ( gen folP và rpoB) chiếm 2.89%. Kháng Dapsone và Oflaxacin (gen folP and gyrA) chiếm 1.92%. Không tìm thấy Kháng Clarithromycin ở gen 23S rRNA.

Điều trị dự phòng: ROM; dự phòng trong cộng đồng và học sinh trong trường học bằng BCG (Bacilli – Calmette – Guerin); BCG + vi khuẩn phong bất hoạt (một số nước đang áp dụng: Brazil, Ấn độ…)

Chiến lược lồng ghép MDT vào mạng lưới đa khoa. Điều trị phản ứng phong, một số thuốc sau đang được dùng:

Aspirin, Indomethacin Thalidomide, Pentoxifillin Corticoide, Corticoide + Lampren, Lampren đơn thuần, Thuốc ức chế miễn dịch: Colchicine, Cyclosporin, Methotrexate, Azathioprine

(Imuran). Zinc.

4. Gene học (geneology). Bản đồ gene vi khuẩn

phong gồm: 3.268.203 cặp Base. Gene: Gap.

S.T.Cole, et al, 2000

MMP-2 cut off value

PGL1 cut off value

Genes kháng thuốc ở bệnh nhân phong đã được tìm thấy: folP, gyrA, rpoB, 16S Ribosome.

Đang sử dụng một số Genes để giám định loài M.Leprae: rpoT, Pra. Yếu tố di truyền HLA (Human leucocyte Antigen) ở người đang được tiếp tục

nghiên cứu và xem xét.

Tại bệnh viện Phong da liễu trung ương Quy hòa đang tiến hành nghiên cứu về đột biến gen kháng thuốc trong bệnh phong.

Xác định gens đột biến kháng thuốc folP, rpoB, gyrA đối với Dapsone, Rif. và Ofloxacine.

53

Thai-53 no mutation on folP gene

Ç`ÇåÇÅ

H3Å@have a mutation at position 48 on folP gene

Val

48 55 89 91 94

Tyr

Asp53 55 89 91

H12 have a mutation at position 94 on gyrA gene

Thai-53 no mutation on gyrA gene

Fig 8: Two new point mutations on folP and gyrA genes were detected in Vietnam M. leprae isolates

53

Thai-53 no mutation on folP gene

Ç`ÇåÇÅ

H3Å@have a mutation at position 48 on folP gene

Val

48 55 89 91 94

Tyr

Asp53 55 89 91

H12 have a mutation at position 94 on gyrA gene

Thai-53 no mutation on gyrA gene

Fig 8: Two new point mutations on folP and gyrA genes were detected in Vietnam M. leprae isolates

Masanori Kai, Nguyen Phuc Nhu Ha, Nguyen Thanh Tan và cộng sự, 2004

5. Chiến lược phòng chống phong của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) trong thời gian tới:

Tiếp tục duy trì loại trừ bệnh phong cấp quốc gia trên toàn Thế giới (ưu tiên cho Brazil, Ấn Độ).

Tăng cường lồng ghép công tác chống phong vào mạng lưới y tế đa khoa, ưu tiên chiến dịch LECs ở vùng trọng điểm.

Nghiên cứu các tests chẩn đoán sớm (PGL1); test nhạy cảm với Rif xác định các loài M.Leprae, xác định kháng thuốc bằng sinh học phân tử, nghiên cứu bệnh sinh, phản ứng thần kinh trong bệnh phong, chẩn đoán sớm phản ứng phong.

WHO tiếp tục miễn phí MDT, khuyến cáo MDT năng động, nghiên cứu phác đồ ngắn hơn, thống nhất cho tất cả bệnh nhân MB, PB.

Tiếp tục thử nghiệm điều trị dự phòng bằng phác đồ ROM và dự phòng cho các học sinh trong trường học bằng BCG.

Giảm sự đói nghèo.