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Dr. João Carlos de Campos GuerraDepartamento de Patologia ClDepartamento de Patologia Clíínica nica -- HIAEHIAE
Centro de Hematologia de São Paulo Centro de Hematologia de São Paulo -- CHSPCHSP
Avanços no diagnóstico laboratorial em hematologia
Métodos diagnósticos em coagulação –Tromboelastografia
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SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA
• Hemodinâmico
• Vascular
• Plaquetário
• Coagulação
• Fibrinolítico
• Inibidores
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Hemodinâmico
Fator Vascular
Plaquetário
Coagulação
Fibrinólise
InibidoresAnticoagulantes
Hemorragia
Equilíbrio(Hemostasia)
Trombose
������������������� ��������������������������� ��������
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Figure 1 Clotting cascade: calcium ions; phospholipids(PL); and a substrate SYMBOL.TF, tissue factor; PK,prekallikrein; HMWK, high-molecular-weight kininogens. From: Amitrano: Semin LiverDis, Volume 22(1).February2002.83-96
End'othelium
F XI
F IX
F XII F XIIa
F Xla
PKHMWK
TF
F Vlla F Vll
Ca++PL
Ca++PL
Extrinsic X-aseComplex
Intrinsic X-ase Complex F lXa
F VlIlaF Vlll
F Xa F X
F V F Va
Ca++PL
Prothrombin
Thrombin
F Xlll
Prothrombinase Complex
Fibrinogen
Fibrin polymerCrosslinkedFibrin
F Xllla
TISSUE FACTORPATHWAYINHIBITOR
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Figure 2 Clotting pathwayinhibitors and fibrinolyticsystem. SYMBOL, inhibitors; activators. FPA, fibrinopeptideA; FPB, fibrinopeptide B; tPA,tissue plasminogen activator; PAI-1, plasminogen activatorinhibitor 1; PAI-2, plasminogenactivator inhibitor 2; TAFI,thrombin activatable fibrinolysisinhibitor. From: Amitrano: Semin LiverDis, Volume 22(1).February2002.83-96
F Vllla
F Va
Prothrombin
Thrombin
Thrombomodulin
Antithrombin III
Heparan Sulfate
Fibrinogen
Fibrinmonomer
FPAFPB
Fibrin polymer
FragmentX.Y.D.E
FragmentX.Y.E
CrosslinkedFibrin
D-DimerPlasmin
Alpha-2-antiplasmin
TAFIPlasminogen
Urokinase
t-PA
PAI-2
PAI-1
Protein S
Protein C
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COAGULOGRAMA COMPLETO - HIAE
• TS
• TP ( AP - INR )
• TTPA ( TC )
• TT
• Fibrinogênio
• Contagem de Plaquetas
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Alterações da Coagulação
NormalTP
paciente normal e deficiência XIIINormalTTPA4.
ProlongadoTP
deficiência de X, V, II, IProlongadoTTPA3.
NormalTTPA
deficiência de VIIProlongadoTP2.
NormalTP
deficiência de XII, XI, IX, VIIIProlongadoTTPA1.
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ESTUDO DA FUNÇÃO CAPILAR E PLAQUETÁRIA
• Prova do Laço
• TS de IVY
• Agregação Plaquetária
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TS- Tempo de Sangramento
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Agregação Plaquetária
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Tromboelastografia
• Representação gráfica da formação e lise do cóagulo
• Método laboratorial descrito por H. Hartert, em 1948
• Registro das alterações viscoelásticas que ocorrem durante a coagulação do sangue
• Avaliação global da coagulação, documentando a interação das proteínas plasmáticas com as plaquetas
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��������� � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ������������������������������������������ � ��� � ��� � ��� � �� � � � � �� � � � �� � � � �� � � � �
pinocuveta
movimento
Registro contínuo
coágulo4,75°
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TEG® X ROTEM®�������
����� ��������������������� �� �����
�������� � �����
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Princípio de detecção
������
� � ��� � � � ���� � � � � °
� �� � � � � �� �
� � � � � �
� � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� ���� � � � � � � �� � � � � � ��� � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � �
� � � � � � ����
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• Avaliação dos parâmetros:• CT (Tempo de coagulação) – Determina
o nível de anticoagulação ou deficiência de fatores de coagulação.
• CFT (Tempo de formação do coágulo) –Determina a qualidade do coágulo e a sua consistência.
• Ângulo Alpha – Determina se o paciente apresenta Hipocoagubilidade (Risco de sangramento) ou Hipercoagubilidade(Trombose).
• MCF (Firmeza máxima do coágulo) –Determina a interação e participação da fibrina e das plaquetas. Esclarece o motivo do sangramento e direciona a terapia para reposição de fibrinogênio ou plaquetas.
• ML ( Lise máxima) – Determina o percentual de líse do coágulo e consequentemente a identificação de Hiperfibrinólise.
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Resultados
CT = Clotting Time (sec)
CFT = Clot Formation Time (Sec)
�- angle (°)
MCF = Maximum Clot Firmness (mm)
���� Clot Quality
Maximum Lysis (%)
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ROTEGEquipamento • Compacto e de fácil
transporte• Resistente ao choque• 4 canais de leituraPipeta eletrônica� Simples operação� Elimina erros de operação� Padronização da misturaSoftware� Requer pouco treinamento� Autoexplicativo� Armazena 10.000 resultados
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EVOLUÇÃO
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Parâmetros do ROTEM®/TEG®
CLR (tangente máxima pós-MCF)
--Taxa de lise máxima
CLT (redução de 10% da MCF)TTL (redução de 2 mm da MATempo para lise
LI30, LI45, LI60CL30, CL60Lise em momento determinado
ML--Lise máxima
MCEGElasticidade do coágulo
(A5, A10,...)A (A30, A60)Amplitude máxima (em momento determinado)
MCF-tTMATempo para a força máxima
MCFMAForça máxima
CFR-Ângulo máximo
� (ângulo da tangente quando amplitude é de 2mm)
� (inclinação entre r e k)Ângulo alfa (constante alfa)
CFTKPeríodo de 2mm a 20 mm de amplitude
CTRTempo de coagulação
RT--Período de mensuração
ROTEM®TEG®Equipamento
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Parâmetros tromboelastográficos
R Início da formação da fibrina
K Dinâmica da formação do coágulo
Ângulo alfa
Cinética da formação e reações cruzadas da fibrina
MA Força do coágulo (número / função das plaquetas e interação com a fibrina
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Discriminação entre sangramentocirúrgico e desordem hemostática
�������� ������ �����
ROTEM® normal
Problema cirúrgico ?
Reavaliação Cirúrgica
ROTEM® anormal
Problema hemostático ?
���� Terapia hemostática
Que tipo?Desmopressina? Antifibrinolíticos?FPP? Plaquetas?Crioprecipitado?Concentração protrombina? AT III?Ativação dos fatores coagulação?Outros?
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Correlação Clínica• O valor preditivo da
Tromboelastografiacomputadorizada e análise dafunção plaquetária para perdade sangue pós-operatória de cirurgia cardíaca. Cammerer et al. Anesth. Analg. 2003, 96: 51-7
• Monitoração durante cirurgiacardíaca com ROTEG. Calatziset al., Management of Bleeding in Cardiovascular Surgery 2000, 215-26
0100Falso neg. (%)
705020Falso pos. (%)
304080Correto(%)
PT/APTT Fib/contagemplaquetas
ACTROTEG(38 pat)Previsão
������� �� ����� �������� � ����������������������
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ResultadosResultados
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#���� ���������� ����� �� �������������"��$���
����������������� �����������
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CT = Clotting Time (sec)
CFT = Clot Formation Time (Sec)
�- angle (°)
MCF = Maximum Clot Firmness (mm)
���� Clot Quality
Maximum Lysis (%)
)*!)+
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Estabilidade dos reagentes após abertura
• ap-TEM – 14 dias• hep-TEM – 30 dias• fib-TEM – 14 dias• in-TEM – 8 dias• ex-TEM – 8 dias• star-TEM – 8 dias
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INTEM
�Ativador de contato• Deficiências dos fatores da coagulação• Desordens de polimerização da fibrina• Desordens plaquetárias• Trombocitopenia• Hemofilia e Inibidores• Heparina, Heparina LMW, Hirudina e
similares
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EXTEM
�Fator tissular• Deficiências dos fatores da coagulação• Desordens de polimerização da fibrina• Desordens plaquetárias• Trombocitopenia• Avaliação da fibrinólise
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FIBTEM
�Fator tissular + Antagonista GPIIb/IIIa
• Avaliação do fibrinogênio
• Inibidor de plaquetas
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APTEM
�Fator tissular + Aprotinina
• Inibição da fibrinólise in vitro
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HEPTEM
�Ativador de contato + Heparinase
• Inativação da heparina
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•• INTEMINTEM•• Deficiência dos fatores de coagulaDeficiência dos fatores de coagulaçção congênita ou ão congênita ou
adquiridaadquirida•• Deficiência de fibrinogênio ou desordens na Deficiência de fibrinogênio ou desordens na
polimerizapolimerizaçção da fibrinaão da fibrina•• Desordens na funDesordens na funçção ão plaquetplaquetááriaria ou ou
trombocitopeniatrombocitopenia•• AvaliaAvaliaçção do uso de inibidores de trombina EX: ão do uso de inibidores de trombina EX:
HeparinaHeparina•• DetecDetecçção da ão da HiperfibrinHiperfibrinóóliselise•• CoagulopatiaCoagulopatia dilucionaldilucional•• EXTEMEXTEM•• Deficiência dos fatores de coagulaDeficiência dos fatores de coagulaçção congênita ou ão congênita ou
adquiridaadquirida•• Deficiência de fibrinogênio ou desordens na Deficiência de fibrinogênio ou desordens na
polimerizapolimerizaçção da fibrinaão da fibrina•• Desordens na funDesordens na funçção ão plaquetplaquetááriaria ou ou
trombocitopeniatrombocitopenia•• Influência dos antagonistas da Vitamina KInfluência dos antagonistas da Vitamina K•• Terapia com Terapia com anticoagulanteanticoagulante oral /oral /ObsObs: Baixa : Baixa
sensibilidade em comparasensibilidade em comparaçção com o teste de ão com o teste de QuickQuick•• Inibidores da TrombinaInibidores da Trombina•• CoagulopatiaCoagulopatia dilucionaldilucional•• DetecDetecçção de ão de HiperfibrinHiperfibrinóóliselise
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•• FIBTEMFIBTEM•• AvaliaAvaliaçção da qualidade da ão da qualidade da
polimerizapolimerizaçção da fibrina e ão da fibrina e concentraconcentraçção do fibrinogênioão do fibrinogênio
•• Possui uma substância (Possui uma substância (CitocalasinaCitocalasinaD) que D) que destroidestroi o o citoesqueletocitoesqueletoplaquetplaquetááriorio. Permitindo a visualiza. Permitindo a visualizaçção ão somente do fibrinogênio.somente do fibrinogênio.
•• O Parâmetro principal de avaliaO Parâmetro principal de avaliaçção ão éé o o MCFMCF
•• APTEMAPTEM•• AprotininaAprotinina éé um antagonista da um antagonista da
plasminaplasmina monstrandomonstrando a correa correçção da ão da fibrinfibrinóóliselise ““in in vitrovitro””
•• A normalizaA normalizaçção dos parâmetros CT, ão dos parâmetros CT, CFT, MCF e ML em comparaCFT, MCF e ML em comparaçção com ão com o EXTEM indica a preseno EXTEM indica a presençça de a de HiperfibrinHiperfibrinóóliselise..
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• Estreitamento do MCF no teste de EXTEM demonstra a presença de Hiperfibrinólise
• A correção do MCF no teste de APTEM “in vitro”confirma o laudo de Hiperfibrinólise
• Após a administração de aprotina no paciente, deve ser repetido o teste de EXTEM para confirmação da solução do problema.
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• HEPTEM• Contêm heparinase para
inativação da heparina “in vitro”.
• Avaliação do nível de heparinização ou qualquer outra alteração da coagulação do paciente durante CEC
• Avaliação da relação Protamina/Heparina
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9.57 h: 68 anos, marcado para substituição de TEP, normal PT, aPTT e contagem de plaquetas antes da cirurgiaHemorragia repentina difusa durante a cirurgiaROTEM- análise: CT em ExTEG mais prolongado do que APTEG �HiperfibrinHiperfibrinóóliselise ??
�Infusão de aprotininaAlguns minutos depois:� Resultado normal� Parada sangramentoCase: Dr. Vorweg, Cologne
HiperfibrinHiperfibrinóóliselise isoladaisolada
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HEPTEM
Aktivierung wie im INTEM unter Zusatz von Heparinase. Heparinase baut Heparinab. Im Vergleich zum INTEM kann eine heparinbedingte Gerinnungsstörung erfasst werden.
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Tromboelastograma
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ROTEM® Análise durante transplante hepático
Transplante hepático 1 Transplante hepático 2
,����� -���"��Administraçãoaprotinina
Início operaçãoTransfusãoplaquetaplaqueta
Fase não hepática Fase não hepática
reperfusão
Administraçãoaprotinina
Fim cirurgiaFim cirurgia
Transfusãoplaqueta
reperfusão
ExTEG profiles during two liver transplantations are shown.
patients requireddifferent therapy at differenttime points.
when coagulation disorders are diagnosed early therapy can be initiated before bleeding occurs.
this leads to amore efficient application of blood products and antifibrino-lytic drugs.
Dois casos de transplanteshepáticos
Os pacientesapresentaramdesordenshemostáticasdiferentes
Necessidade de tratamentosdiferentes
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Conclusões
� A Tromboelastografia é uma ferramenta importantepara o diagnóstico diferencial e o monitoramento de coagulopatias agudas
�Benefícios potenciais:
•Evidência baseada na decisão terapêutica
•Terapia direcionada
•Racionalização no uso de hemoderivados e agenteshemostáticos
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DR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRADR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRADepartamento de Patologia ClDepartamento de Patologia Clíínica nica -- HIAEHIAE
Centro de Hematologia de São Paulo Centro de Hematologia de São Paulo -- [email protected]@einstein.br
OBRIGADOOBRIGADO