Mucanje

Mucanje je poremećaj govora u kojem je normalan tok govora prekinut čestim ponavljanjem ili produžavanjem  govornih zvukova, slogova ili rečim ili pak osoba ne može da otpočne da govori. Prekidi ugovoru mogu biti praćeni učestalim treptanjem očiju, drhtanjem usana i/ili vilica ili drugim neobičnim oblicima ponašanja koja osoba koja muca radi dok pokušava da govori. Po Van Riperu, do mucanja dolazi kada je prekinuta fluentnost grčem, drhtajima ili abnormalnosti u funkciji i disanju, odnosno da je mucanje posledica neuroze usled emocionalne dismetrije.

Određene situacije, kao što su govor ispred više ljudi ili razgovaranje telefonom često pogoršavaju mucanje, dok neke druge situacije kao što su pevanje ili govor na samo, često popravljaju poremećaj.

Mucanje pogađa osobe svih uzrasta, ali najčešće je u dece u dobi između 2 i 6 godina starosti koja razvijaju govor. Dečaci tri puta češće mucaju nego devojčice. Većina dece ipak preraste svojemucanje i procenjuje se da manje od 1% odraslih muca. Mnogi pojedinci s ovim poremećajem postali su uspešni u karijerama koje su zahtievale javni govor. Na spisku ovih osoba nalaze se Vinston Čerčil, glumica Merilin Monro, glumci Džejms Erl Džons, Brus Vilis i Džimi Stjuart, itd..

Tipovi mucanja

Fiziološko mucanje

Svako dete prođe kroz fazu fiziološkog mucanja. To je normalni razvojni put i traje od 20 do 40 dana. U periodu između druge i četvrte godine života dete savladava oko 2.500 gramatičkih oblika. Potpuno je prirodno da tokom procesa učenja svih gramatičkih pravila mališan greši i „sapliće se“ u govoru. Suviše brižne majke upadaju u zamku preterivanja, pa se dešava da iskompleksiraju dete. Mališan pod uticajem treme i preterane pažnje počne da ponavlja slogove i glasove, što podseća na mucanje, ali to nije.  Fiziološko mucanje u fazi pojavljivanja indentifikuje se sa nefluentnim govorom. Svako skretanje pažnje na sam način dečijeg govora ometa spontane misaono-jezičke procese i dete koje nije ni bilo svesno svog zamuckivanja, počinje zaista da muca. 

Primarno mucanje 

Kod ove vrste mucanja dete ponavlja pojedine glasove ili slogove, ali ne i reči. Tada možemo kod deteta uočiti izvesnu napetost, ali dete nema svest o svom govornom problemu.Prelazak između primarnog i sekundarnog mucanja jeste pojava tranzijentnog mucanja, koje pokazuje dve osnovne karakteristike: učestalije je i napornije, tenzija mišića je povećana, trajanje grča je produženo i dete postaje svesno svojih govornih poteškoća.  

Sekundarno mucanje

Kod ovog oblika mucanja javlja se opšta mišićna napetost celog tela,a posebno govornih organa, dete počinje da ima strah od govora, razvija svest o sebi kao o osobi koja muca, javljaju se tikovi i odbrambeni pokreti,mucanje ima povratno dejstvo na psihu deteta i može znatno uticati na razvoj neadekvatnog ponašanja i problema u učenju.

Traumatsko mucanje (abruptno)

Kod deteta ovaj oblik mucanja se javlja iznenada i naglo. Može se javiti u svakom uzrastu, ali pre svega između prve godine i u pubertetu. Ono je naglo, iznenadno, oštro. Uzrok ovog mucanja je uvek neka za dete traumatična situacija.

Zašto neka deca mucaju? 

Razlozi su višestruki. Bar tri faktora u tome učestvuju : 

biološka sklonost ka mucanju (nasleđena ili urođena),

traumatska situacija kao neposredni povod,

psihološki unutrašnji i spoljni činioci koji takvo stanje podržavaju.

Ne znači da će svi koji imaju sklonost ka mucanju stvarno i postati mucave osobe. Isto tako, ko nema sklonost ka mucanju neće postati mucava osoba bilo šta da mu se dešava. Smirenost u okruženju deteta koje je počelo da muca pre će mu pomoći da prevlada problem mucanja.

Svako dete ima svoj osobeni set faktora koji doprinose pojavi i održavanju mucanja. Zato se i procena i pomoć moraju odrediti prema svakom detetu ponaosob. 

Mucanje se leči isključivo vežbanjem:

vežbe disanja

vežbe relaksacije(opuštanja)

Vežbe disanja

- Švarcova metoda - podrazumeva udah i pasivni izdisaj, na čijim „leđima“ se izgovara reč, da glatko iscuri.Mucanje se najčešće dešava na jednoj reči u rečenici. Kada se uz pomoć pasivnog izdisaja prevaziđe ta prepreka, dalji govor glatko teče. Osobe koje mucaju imaju sposobnost da u osam od deset slučajeva znaju kada će zamucati. Ta činjenica se upotrebljava i u terapiji.- Brajovićeva metoda - podrazumeva čitav niz vežbi i najefikasnija je kod najtežih mucanja, koja su praćena tikovima. Ovaj kompleksni metod podrazumeva istovremeno pisanje i pevanje glasova, što je i odlična vežba koncentracije. 

- Frejzerova metoda - podrazumeva dopunjavanje rečenice. Logoped izgovori četiri reči jedne rečenice, a pacijent dopuni petu. Svakim ponavljanjem, pacijent izgovara po reč više, dok na kraju ne izgovori tečno celu rečenicu.

Vežbe relaksacije

Podrazumevaju opuštanje celog tela, kao i specifičnih regiona (lica, jezika i grla). Pacijent zažmuri i počne da opušta deo po deo tela. Relaksacija kreće od palca na nozi i tako sve do čela. Kada se to završi, prelazi se na specifične regione: usne, jezik i grlo. Vežbe relaksacije su prethodnica ili dopuna metoda disanja.

Još neke od metoda koje se koriste su i: 

metoda za kontrolnu brzinu govora

usporavanje govora ili metod zajedničkog govora

ubacivanje neutralnog glasa pre izgovora reči

primena šuma u lečenju mucanja

Delaj sistem

metoda čitanja

metoda žvakanja

Šta oseća i misli o sebi osoba koja muca? 

Nelagodnost i strah pre govora

lma lošu sliku o sebi, umanjuje svoje vrednosti

Potisnutu ljutnju na sagovornika koji pokazuje nestrpljenje, nerazumevanje, sazaljenje ili preterano zaštitnički stav u komunikaciji.

Šta pogoršava mucanje?

Što je rečenica složenija, to će osoba više mucati

Prepričavanje vlastitog doživljaja koje je emocionalno obojeno

Telefonska komunikacija, zbog manjeg broja pauza u govoru i odsutnosti neverbalne kornunikacije

lzgovaranje vlastitog imena

Pričanje viceva ili šala

Ograničeno vreme za odgovor na neko pitanje ili duži govorni iskaz

Kritički ili nepažljiv slušalac

Komunikacija sa nekim ko je važan (roditelj, nastavnik, osoba suprotnog pola, poslodavac)

Komunikacija sa nepoznatim, sramežljivost u prvom kontaktu

Komunikacija sa vršnjacima zbog takmičarskog duha.

 

 Kako možemo da olakšamo govor osobe koja muca? 

• Da prihvatamo takvu osobu 

• Da ne izbegavamo kontakt očima 

• Da smanjimo broj pitanja 

• Da pokažemo zainteresovanost za njegov iskaz 

• Da omogučimo dovoljno vremena, da bi odgovorila bez dodatnog pritiska 

• Da ne prekidamo i ne požurujemo njen govor. 

Kako možete da pomognete svom detetu?

Bodrite vaše dete da govori i oseća radost i zadovoljstvo u tome.

Ne govorite i ne podstičite druge da govore umesto njega. 

Posvetite mu dovoljno vremena, odvojte svakog dana neki period kada ćete provoditi vreme sa svojim detetom baveći se nekim zajedničkim aktivnostima - pričajući priče, doživljaje, planove, igrajući se....

Usmerite pažnju svog deteta na aktivnosti u kojima je uspešno.

Dozvolite da oseti da ga volite i da je ono važno za vas.

Smanjite stresne situacije u porodici.

Uspostavite pravilne ritmove spavanja, ishrane i aktivnosti u dnevnoj rutini vašeg deteta.

Ne krivite sebe ni svoje dete zbog njegovog/njenog mucanja.

Dajte sami dobar primer govoreći lagano.

Budite strpljivi kada dete govori.

Pustite dete da samo pravi rečenice i dozvolite mu da završi vlastitu misao (ali mu ipak ponudite adekvatnu reč – naročito ako je dete sasvim malo, dok se ne obogati detetov fond reči).

Karakteristike mucanja i oporavka od mucanja

Razvojno je mucanje govorno ponašanje koje karakterizira iznenadno i učestalo ponavljanje, prekidanje ili produljivanje glasova, slogova ili riječi nakon što je dijete već počelo govoriti posve tečno, spajajući riječi u dvočlane i tročlane rečenice.

Ponekad uz spomenute lakše simptome, u samome početku pojave mucanja, mogu nastati i napeti zastoji govora, tikovi i grimase lica ili izbjegavanje nekih riječi. Takva govorna ponašanja najčešće započinju između druge i pete godine života. Njihovu učestalost i trajanje roditelji i okolina vrlo jasno percipiraju kao netipične za dotadašnji jezično-govorni razvoj djeteta. Oko 80 % djece prestaje mucati u predškolskom razdoblju.Oporavkom od mucanja smatra se kada dijete, prema opservacijama roditelja, ima manje od tri netečnosti u svom govoru i kada se netečnosti nisu pojavljivale u zadnjih 12 mjeseci. 

Do puberteta se postotak oporavljanja s 80% smanjuje na 50%. Trajan oblik mucanja karakteriziraju dizritmična fonacija, napeti zastoji te niz pratećih ili sekundarnih simptoma kao što su izbjegavanja nekih riječi, sugovornika ili situacija.Cjeloživotna je prevalencija (epidemiološka mjera svih osoba koje su tijekom nekoga razdoblja života imale simptome mucanja) 1%, dok je incidencija (broj novih osoba koje su obuhvaćene mucanjem tijekom nekog razdoblja života) približno 5%. 

Smatra se da je mucanje podjednako zastupljeno u svim kulturama, postoje podatci da u SAD-u muca 2,5 % djece predškolske dobi iz obitelji afroameričkoga i djece obitelji europskoameričkoga podrijetla. 

Na početku razvoja ovoga govornoga poremećaja broj dječaka u odnosu prema broju djevojčica je 2:1. U odrasloj dobi muca četiri ili pet muškaraca na jednu osobu ženskoga spola. Taj se odnos tumači činjenicom da se žene češće spontano oporavljaju. Navedeni podatci upućuju na to da je spol snažan faktor rizika u razvoju mucanja. 

U klasičan pristup razdiobi simptoma mucanja ubraja se onaj s osam simptoma koje je 1959. naveo Wendell Johnson. Ti su simptomi:

1. Nedovršeni dijelovi rečenice, npr. „ta je ži ..., ta je maca“

2. Ispravci, npr. „moja je teta, moja mama“

3. Umetanja, npr. umetnuti slog,“ au, au Afrika je ... ili tzv. „pune“ pauze koje se ispunjavaju s hm“...

4. Ponavljanja čitave riječi, npr. „ja, ja ja idem“

5. Ponavljanja dijela rečenice, npr. „kad ja idem, kad ja idem“

6. Ponavljanja dijelova riječi, npr. “ tr- tr- tr- trgovina“

7. Produljivanja glasova npr. “ ssssunce, saaada“

8. Prekinute riječi, npr.“ ro- ditelji“

 

Važno je pitanje u vezi simptoma mucanja koji simptomi upućuju na postojanje trajnog mucanja, a koji su karakteristični za početak mucanja te razlikuju li se simptomi netečnoga govora u djece koja mucaju i u djece koja ne mucaju. 

Prema američkoj znanstvenici koja se bavi mucanjem Nicoline Ambrose, većina djece urednoga jezično-govornog razvoja povremeno može proizvoditi netečnosti, no najčešće je riječ o manjem broju netečnosti, a frekvencija (postotak slogova mucanja u govornom iskazu od 200 slogova) i vrsta netečnosti (ponavljanje dijela riječi ili ponavljanje čitave riječi) koje pogađaju djecu koja počinju mucati, bitno su različite. Ambrose smatra da u govornom ponašanju skupine djece koja mucaju i one koja ne mucaju ima sasvim malo preklapanja. Akustičkom analizom govora djece koja mucaju i djece koja ne mucaju ustanovilo se da prva skupina djece pokazuje kvalitativno drugačiji način ponavljanja slogova riječi, tj. da slogove ponavlja brže. Sasvim suprotno mišljenje zastupa britanski znanstvenik Peter Howell. On početak mucanja vidi kao način da dijete u svom govornom iskazu uskladi jezični plan i govornu izvedbu. Stoga smatra, da djeca ponavljaju kratke, funkcionalne riječi ne bi li dobila na vremenu za jezično planiranje. Takav tip netečnosti, u kojima uglavnom višekratno ponavljaju kratke riječi poput ja, ona, ili, ali, u, na , od , za , tu, mogu imati i djeca čije govorno ponašanje neće prijeći u trajno mucanje, kao i ona koja će kasnije mucati. Mucanje prelazi u trajnu fazu kada se netečnosti sele na sadržajne riječi kao što su imenice, glagoli,pridjevi i kada je učestalost netečnosti velika. Dodatna ponašanja poput napetih zastoja,zamjena riječi, kao i pojava napetih grimasa il tikova, dio su mucanja kojima osoba nastoji dobiti na vremenu i takvim pomoćnim strategijama,uskladiti jezični plan sa svojom govornom izvedbom. Ova dodatna ili sekundarna ponašanja, najčešće su efikasna samo kratko i u duljem razdoblju, i pogoršavaju mucanje. Emocionalne teškoće, velika osjetljivost na pogreške u govoru, posramljenost zbog vlastitog govora ili izbjegavanje komunikacijskih situacija i sugovornika, vezani su uz tzv.pojačivače mucanja (engl. exacerbation stuttering) koji se pojavljuju u komunikacijskim situacijama osobe koja muca. Ti su pojačivači psihološki faktori nastanka mucanja. 

Mucanje se smatra trajnim kada su zadovoljeni ovi uvjeti nakon minimalno 4 godine od početka netečnoga govora:

1. Roditelj izvješćuje o epizodama mucanja

2.Roditelj procjenjuje da je na nekoj od skala skali procjene jakosti mucanja npr. na Illinois skali (ICSSS) djetetov govor više od vrijednosti 1( granični slučaj).

3.Terapeut govor procjenjuje kao mucanje

4. Za trajanja dijagnostičkog postupka jakost je mucanja na nekoj od skala jakosti mucanja npr.skali Illinois (ICSSS) veća od 1 Dijete ima više od od 3 % MSN ili mucanju sličnih netečnosti (engl.sttuteriing like disfluencies SLD)

6. Ne postoji razdoblje bez remisije mucanja u zadnjih 12 mjeseci

Dijagnostički postupci i terapija mucanja u predškolske i školske djece

Dijagnostički postupci uključuju jezične testove za ispitivanje rječnika, razvoja sintakse i fonološke svjesnosti za stariju predškolsku djecu.

Mjerenje mucanja izvodi se skalama jakosti mucanja.

Za školsku djecu, dijagnostički postupak uključuje testiranje svih jezičnih sastavnica, radnoga pamćenja kao i testove za određivanje frekvencije i jakosti mucanja, stupanj osviještenosti

simptoma, tipove iskustava u komunikaciji, testove anksioznosti i emocionalne reaktivnosti te ispitivanje stavova u vezi s mucanjem. U dijagnostičkom se postupku, djetetu školske dobi koje muca, pomaže specificirati spoznaje o naravi mucanja i saznati o tome kako nastaje govor. Upućuju se u to koji sve dijelovi jezičnoga planiranja čine govorni iskaz. Upućuje ih se i u to koji su ciljevi i dosezi u različitim terapijama mucanja.

Terapijski pristup uključuje neizravnu play terapiju i izravnu jezičnu terapiju povećavanja jezične složenosti, terapiju potkrepljivanja tečnoga govora uz edukaciju roditelja.

U terapiji dječjeg mucanja najsloženiji dio psihološkoga pristupa vezan je uz pitanje osvještavanja mucanja. Stav prema osvještavanju u zadnjim je desetljećima drugačiji nego ranije, tijekom druge polovine dvadesetog stoljeća. U tom se vremenu, pod snažnim utjecajem dijagnozogeničke teorije, koja je razloge mucanju vidjela upravo u davanju dijagnoze mucanja i osvještavanju simptoma, uglavnom izbjegavalo, i na koji način, upućivati dijete na simptome netečnosti u njegovom govoru. Danas u korist terapijski kontroliranoga osvještavanja, govore mnoge spoznaje iz jezika i neurokognitivne znanosti. Te spoznaje upućuju na to da se netečan govor u velikoj mjeri pohranjuje u neuralno, jezično i motoričko, pamćenje te se na taj način uči, bivajući posve automatiziranim tijekom godina trajanja poremećaja. Stoga se osvještavanje i deautomatizacija netečnih govornih obrazaca gradi već u ranoj školskoj dobi, uz jasnoću oko uporabe tehnika fluentnosti.

Osvještavanje mucanja koje se izvodi u kontroliranim uvjetima, u suradnji terapeuta i roditelja, s vrlo jasnim terapijskim ciljevima, kao i deautomatizacija netečnog i nesvjesnog govora, moćna su terapijska sredstva.

Psihološki aspekt dječje izravne terapije mucanja provodi se uz korištenje tehnika potkrjepljivanja tečnog govora djeteta. Dječja je terapija uvijek kombinacija play i terapije jezičnoga usložnjavana, s fokusom u kondicioniranju djeteta na tečno izgovorenu riječ ili rečenicu. Roditelji su uključeni i poučavani za svakodnevni rad s djetetom. Odluka prelaska na izravnu terapiju vezana je uz procjenu terapeuta oko svih važnih faktora u nastanku mucanja: tipa osobnosti djeteta, njegovoga temperamenta, sklonosti osvještavanju pogreške ili odsustvu osviještenosti te faktora kognitivno-jezične naravi. Svi ti faktori zajedno utječu na krajnju odluku terapeuta o započinjanju izravne terapije s djetetom predškolske dobi. Ponekad je upravo izravna terapija i s najmanjima, učinkovita, i terapijski jedino opravdana. Ukoliko se terapeut ne odluči za izravnu terapiju, educira i upućuje roditelje za primjerene načine praćenja jezično-govornoga i psihološkoga razvoja njihovog djeteta, kao i za praćenje bitnih znakova u govoru koji bi bili povezani s vraćanjem ili pojavom trajnoga mucanja.

U školskoj se dobi mucanje u Logokoru tretira na integrativan način, uz jezično-govornu terapiju i elemente psihoterapije.

U jezično-govornoj terapiji uključeni su postupci ovladavanja svim stupnjevima jezično-govornoga planiranja i produkcije: od izbora riječi i gramatičkih konstrukcija, fonološkoga kodiranja u riječima složene slogovne strukture do vježbi tehnike fluentnoga izgovora uz „meki“ početak riječi i fokusu pažnje na primjerenu brzinu govora. Velika se pažnja polaže i ublažavanju simptoma netečnosti, tehnikom vraćanja na simptome ponavljanja funkcionalnih riječi u izgovoru, kao lakšega oblika netečnoga govora. Naime, u znanosti o mucanju potvrđeno je, kako u većini europskih jezika, ponavljanje funkcionalnih riječi tj. riječi koje ne nose sadržajno značenje (kao što su prijedlozi, veznici, nenaglašeni i naglašeni oblici zamjenica) osigurava dodatno vrijeme za izgovor težih sadržajnih riječi i tako sprječavaju pogoršanje simptoma.

Psihoterapijskim postupcima obrađuje se ruganje vršnjaka, osjećaj nepripadnosti, gubitak kontrole nad situacijom kada se pojavljuje netečan govor te izbjegavajuća ponašanja. Isto tako,

psihoterapijske se tehnike koriste kod porasta anksioznosti u komunikaciji u školi ili na javnom mjestu kao i otpori kod neke djece u korištenju tehnike tečnoga, sporijega govora.

TERAPIJE MUCANJA 

Terapiju mucanja obično možemo podijeliti na: terapiju mucanja ( u ranom stadiju ) kod mlađe djece, terapiju mucanja kod starije djece, terapiju mucanja u kasnom stadiju kod adolescenata i odraslih ljudi. Prilikom terapije mucanja, važno je imati na umu sljedeće: 1. terapija nije prikladana za svaku osobu koja muca2. nijedan pristup u terapiji nije dobar za svaku osobu koja muca3. bilo kojim terapijskim pristupom nije moguće brzo uklanjanje mucanja;terapija mucanja zahtjeva vrijeme( www.d.umn.edu/cspiller/stutteringpage/onset.htm )

Terapija ranog mucanja kod mlađe djece

Ako dijete ima netečnosti u govoru to nužno ne znači da muca. Urednim znakom razvoja smatra se ako dijete ponavlja riječi i fraze dok uči kako funkcionira složeni govor i jezik. Mucanje je često praćeno vidljivim znakovima kojih bi roditelji trebali biti svjestni. Jednom kada roditelj primjeti znak ranog mucanja ili se zabrine za dijete u tom smislu, potreban je logopedski pregled. Rana intervencija uvelike omogućuje uspješno rješavanje problema, bilo neke bolesti ili poremećaja.Jedan od ciljeva terapije mucanja kod predškolske djece je reducirati zahtjev za tečnim govorom te djetetu dati priliku u samostalnom mijenjanju govora. Za to je najbolja tzv. indirektna intervencija, odnosno ona terapija koja se temelji na modeliranju i demonstraciji članova obitelji. Glavni cilj ove terapije je da dijete sporije i „mekše“ govori gledajući članove obitelji kako govore na isti način. Govorenje djetetu da uspori svoj govor nije preporučljivo zbog dva razloga: 1. time djetetu šaljemo poruku kako je njegov govor pogrešan i nije neprihvatljiv2. okolina treba poduprijeti dijete u namjeri za sporijim govorenjem, jer tada će on to tako i uraditiUz poučavanje i hrabrenje obitelji da koriste sporiji i „mekši“ govor prilikom razgovora s djetetom, logopedi mogu dati i neke prijedloge poput: održavanja očnog kontakta, obraćanje pažnje na sadržaj poruke, a ne na način na koji je izrečena; obraćanje pažnje na neverbalne znakove ( položaj tijela, gestikulacija, facijalna ekspresija... - ti znakovi trebaju odavati zainteresiranost ), ne dovršavati riječi i rečenice djeteta koje muca... Važno je imati na umu da ovi naputci koje logopedi daju roditeljima mijenjaju djetetov govor, a ne uzrokuju mucanje. Još uvijek nije poznato što uzrokuje mucanje, poznato je samo da ga određena ponašanja i situacije pogoršavaju. Prisutno je i suprotno mišljenje o terapiji ranog mucanja kod predškolskog djeteta koje uključuje dilemu da li djetetu obratiti pažnju na mucanje? Zagovornici ovog mišljenja smatraju kako su djeca u ovoj dobi rijetko svjesna i zabrinuta zbog mucanja, pa skretanje pažnje na to nepotrebno je jer može pogoršati mucanje. Drugi kliničari vjeruju kako su djeca u toj dobi obično svjesna svojih ( po)teškoća u govoru, ali se time ne zabrinjavaju. Općenito, otvorena i iskrena komunikacija o mucanju, može pomoći djetetu da se oslobodi neizražene anksioznosti, uvjeri u to da su njegova majka i otac upoznati s onim što on proživljava i žele mu pomoći. ( www.d.umn.edu/cspiller/stutteringpage/onset.htm )

Terapija mucanja kod školske djece

Sa starijom djecom koja mucaju, logopedi i roditelji mogu direktnije razgovarati o blokadama pri izgovoru neke riječi, te djeca mogu naučiti i primijeniti određene strategije za tečan govor. Školskoj

djeci se pak može i ukazati da govore polakše za razliku od mlađe djece. Djeca u toj dobi mogu odlučiti kada žele kontrolirati svoje mucanje, a kada ne žele. Kako bi djeca došla do faze odlučivanja kada će kontrolirati svoje mucanje, vrlo je važno da ga prihvate i nastoje što manje bojati se i izbjegavati govor. Samom djetetu treba mnogo vremena da prihvati sebe i svoje mucanje, a pritom je vrlo važna podrška obitelji.Ukoliko dijete koje muca osjeća strah ili anksioznost, osim terapije mucanja potrebno je raditi i na reduciranje straha i anksioznosti. Ako dijete jako želi izbjeći mucanje i sugovornik osjeća krivnju, ponajprije je potrebno da prevlada osjećaj krivnje kako bi dijete prevladalo želju za izbjegavanjem govora. U slučaju da izbjegavanje i strah od govora perzistiraju, bilo koji način suočavanja i prevladavanja mucanja koje dijete počinje upotrebljavati postaje strategija kako bi izbjeglo govor.Terapijski pristupi za tretman mucanja kod školske djece općenito se može razvrstati u dvije kategorije: a) modifikacija mucanja ( mucanje – više - tečno )b) oblikovanje tečnosti ( govorenje – više - tečno )Terapije modifikacije mucanja temelje se na mijenjanju govora djeteta koje muca kako bi ono bilo tečnije, manje napeto i s manjim osjećajem krivnje. Cilj ovog terapijskog pristupa nije da dijete koje muca tečnije govori, već da kontrolira svoje mucanje. Ovaj pristup nastoji prepoznati strah i izbjegavanje govora budući da djeca uz strah i izbjegavanje govora još jače mucaju.Terapije oblikovanja tečnosti nastoje promijeniti cijeli govor djeteta koje muca, a ne samo trenutke kada se mucanje javlja. Ove terapije imaju globalniji pristup mucanju zato što uče dijete govoriti sporije, „mekše“ te povezivati riječi pri govoru. Pravilo ove terapije je ne obraćati pažnju na stavove, osjećaje i samopouzdanje djeteta koje muca, jer smatraju da sve dok su ove osobine direktno povezane s mucanjem, eliminiranjem mucanja eliminirat će se i ove negativne emocije. ( www.d.umn.edu/cspiller/stutteringpage/onset.htm )

COOPER ( 1979. )Koristi Chronicity Prediction Checklist ( 1973. ) kako bi razlikovao normalnu netečnost i početno mucanje. Kako bilo, ovo će uvijek biti neprecizno i terapeut mora donijeti konačnu odluku da li intervenirati. Jedan od glavnih ciljeva je spriječiti da dijete postane anksiozno budući da to uzrokuje teškoće tečnosti. Moramo pojačati spoznaje o tečnosti kao npr.: mucanje uzrokuju mnogi čimbenici - nitko nije „kriv“ i nitko nije „loš“; neki ljudi govora tečnije od drugih; većina ljudi muca s vremena na vrijeme; osobe mogu naučiti govorna ponašanja koja će smanjiti mucanje. Potiče se roditelje da postavljaju realna očekivanja tečnosti. Direktna terapija ima bihevioralni pristup i zove se Personalised Control Therapy. Ova terapija obuhvaća četiri pretpostavke: 1. većina mucanja rezultat je postojanja različitih psiholoških čimbenika2. reakcije roditelja obično olakšavaju tečnost3. sva djeca mogu se vrlo učinkovito podučiti gestama početne tečnosti4. logoped može pomoći djetetu da otkrije i razvije stavove i osjećaje kako bi bilo tečnijeOva terapija pomaže pojedincu da: - prepozna kognitivne aspekte problema- nauči kontrolirati motornu radnju govora

KOMPONENTNI MODEL ( Riley & Riley, 1979. )1. razina: osoba koja povremeno mucaobiteljsko savjetovanjemodifikacija okoline2. razina: pomoći djetetu da prevlada probleme kroz odgovarajući program određenih i nepromjenjivih čimbenika ali bez direktnog simptomatičnog tretmana3. razina: nastaviti s direktnim strategijama uvježbavanja tečnosti modificirajući motorne aspekte govora

SISTEMATSKO UVJEŽBAVANJE TEČNOSTI ZA MALU DJECU( Shine, 1980. )Prema Sheehan i Martyn ( 1967. ) koji kažu da dok ne postoji dokaz da roditelji uzrokuju mucanje oni su vjerojatnije odgovorni za njegovo smanjenje.Postupak se sastoji od dvije 40-50 minutne terapije tjedno, nekoliko mjeseci, postavljanja okolinskog programa, uvježbavanja tečnosti ( polagani glas govora, smanjenje stupnja i intenziteta, modificiranje varijabli govora koje su kompatibilne s tečnošću a inkompatibilne s mucanjem ).Faze: a ) identifikacija pomoću slikeb ) razvoj varijabli govorac ) uvježbavanje tečnosti unutar struktured ) uvježbavanje tečnosti unutar konverzacijee ) održavanje preko jedne godine 

CONTURE ( 1982. / 1990. )Conture smatra, budući da ne možemo apsolutno razlikovati mucanje i normalnu netečnost, moramo učiniti što bolje možemo u tim okolnostima. Također kaže da roditelji male djece koja mucaju trebaju potporu i ohrabrenje kako bi otkrili i istražili promjenu. Oni ne trebaju dodatne ukore i kazne zbog onog učinjenog u prošlosti ili sadašnjosti.Postoje dvije kategorije:1. djeca koja nisu zabrinuta zbog komunikacija ali njihovi roditelji jesuVažno je s roditeljima podijeliti dostupne činjenice pomoću objavljenih samopriručnikaa ) ako je roditelj zabrinut što njihovo dijete nije savršeno, problemi će se obično riješitikad se smanje brige i očekivanjab ) ako oba roditelja misle da je onaj drugi kriv kako se njihovo dijete odgaja , tada je savjetovanje nužno i od iznimne važnosti. Ako je učestalost i konzistentnost argumenata velika, savjetovanje treba biti formalnije. Terapeut treba ustrajati u pomaganju roditeljima kako bi oni uvidjeli da je njihovo dijete onakvo kakvo jest i pomoći im da izraze činjenicu da vole svoje dijete c ) ako problem postoji u obitelji, roditeljima se ne smije dopustiti da odustanu, treba ih ohrabriti da više rade kako bi smanjili elemente u interakciji koji doprinose pojavi netečnosti. Kroz savjetovanje, informiranje i razgovor terapeut treba pokušati stvoriti obiteljsku atmosferu koja vodi do optimalnog razvoja govorne tečnosti.U slučaju da roditelji žele da terapeut riješi njihov problem bitno je da im terapeut ponovno objasni njihovu ulogu u procesu tretmana. Ponovna procjena treba se postaviti 12 mjeseci kasnije s naglaskom da se u svakom trenutku mogu obratiti terapeutu za pomoć ili savjet.2. nezabrinuti roditelji djece koja mucajuU pogledu mucanja postoji dokaz o nekim problemskim riječima koje obično nisu osvještene. Problemi su uglavnom ciklički – dani, tjedni, mjeseci, „ dobri i loši“ periodi i većina netečnosti su lagane. Vjerojatno postoje istančani ili očigledni govorno / jezični problemi ili pak socijalni. Conture naglašava da se roditelji ne trebaju osjećati nepravedno krivima, ali trebaju shvatiti svoju ulogu i ono što mogu učiniti kako bi pomogli svom djetetu da se promijeni. Ako je djetetova netečnost podređena drugom problemu kao što je npr. zakašnjeli jezični razvoj, tada ovaj drugi problem možda treba više pažnje iako govor može postati netečniji kada se jezik poboljšava ( često oko 5. - 6. godine ) i posebno kada su netečnosti blagog tipa. Mnogo teži znakovi mucanja zahtjevaju direktniju intervenciju. Conture se odupire ispravljanju artikulacije ako netečnost postoji više nego obično unutar riječi. Djeca trebaju pomoć u razvoju polaganog početnog govora.Conture navodi da postoje dva pravca programa: a ) terapija

b ) periodična ponovna procjenaIndirektana terapija sadrži: - odgovarajuće strategije da se započne govor- nema zvukova- načine kako slušati i čekati svoj trenutak u konverzacij- razumno i sekvencijalno opisivanje događaja, pričanje pričeTerapeut treba biti roditeljima model na način da im pruži :- bezuvjetnu pozitivnu pažnju- kvalitet, ne kvantitet igre- da bude dobar slušatelj, postavi jasna pravila i instrukcijeAko postoji potreba za direktnim pristupom trebao bi se primjeniti WILLIAMS ( 1971.) odnosno njegova terapija lake i teške govorne koncepcije.Bitno je roditelje ohrabriti da ne obraćaju pažnju na negativne aspekte već da izgrade pozitivne stavove o sebi. U slučaju da postoji bratsko / sestrinsko zadirkivanje zbog mucanja, roditelji to trebaju što prije zaustaviti.

STOCKER ( 1976. ) osmislio je 5 različitih razina koje su postavile velike zahtjeve za dijete ( od da / ne odgovora do apstraktnih ). On smatra da ponekad postoji osnovna teškoća s usmenim izražavanjem i u tom slučaju pažnja se treba usmjeriti na sljedeće: - većinu vremena provesti govoreći- precizan trenutak kada se počinje govoriti- logičko organiziranje misli u jezik- prepoznati kada je dobar trenutak da se prekine govornika- prepoznati kako prikladno zadobiti slušateljevu pažnjuStocker naglašava da u ovom ne samo da ne uspijevaju djeca koja mucaju već i neki roditelji. Čak i s djecom koja imaju objektivne probleme s netečnim govorom može se efektivno raditi uz pomoć roditelja.

GREGORY & HILL ( 1984. )1984. godine Gregory i Hill stvorili su okvirnu terapiju ( kostur ) za intervenciju koji se temelji na prirodi govornih problema i bilo kojeg dodatnog govornog, jezičnog ili bihevioralnog problema.Intervencija se sastoji od tri strategije:1. preventivno obiteljsko savjetovanje - za dijete koje je tipično netečno. Roditeljima se daje feedback netečnog primjera, primjer interakcije roditelj-dijete i govorno / jezično / bihevioralnog problema2. uobičajno obiteljsko savjetovanje s ograničenmi uključivanjem djeteta - za dijete koje je atipično granično netečno. Roditeljima se daje feedback kao i ranije, te ih se potiće da prikažu epizode netečnosti kod kuće i čimbenike ili događaje koji ih okružuju. Jednom tjedne terapije uključuju: raspravu o prikazanim događajima; roditelji promatraju terapeute koji predstavljaju model laganog opuštenog govora. Terapeuti promatraju roditelje u interakciji i daju im ohrabrujući feedback da budu dobri modeli.3. opsežan terapijski program - za dijete koje je tipično netečno s ili bez dodatnihgovornih / jezičnih / bihevioralnih problema. Važno je naglasiti ulogu slanja feedbacka kako roditeljima individualno tako i grupno.U slučaju da se koristi individualna terapija s djetetom treba imati na umu slijedeće:a ) izbjegavati povećanje djetetove svjesnosti o problemu naglašavanjem polaganog govorab ) povečati količinu tečnog govora c ) povečati toleranciju na čimbenike koji ometaju tečnost; razviti hijerarhiju i koristiti desenzibilizaciju

d ) povečati djetetovo samopouzdanje u govoru...

RUSTIN TERAPIJA ( 1987. /1996. )Prema roditeljskom intervjuu i procjeni djeteta, ciljevi tretmana izađeni su prema djetetovim potrebama, odnosno profil snaga i slabosti pokriva kognitivne, lingvističke, emocionalne i socijalne komponente djetetovog mucanja.Opcije terapije:Obiteljsko savjetovanje je nužno ako je prisutna normalna netečnost a popratnih problema nema, te kada dijete muca ali zbog obiteljske zabrinutosti neće doći do daljnjeg razvoja netečnosti. Cilj obiteljskog savjetovanja je preusmjeriti zabrinutost roditelja zbog djetetovog govora i drugih briga.Zajednički rad djeteta i roditelja primjenjuje se u slučaju da je govor na razini normalne netečnosti ali postoje znakovi koji indiciraju na početno mucanje. Važno je da djeca prate roditelje i govore o prirodi mucanja i njegovom poboljšanju. Terapeut može snimiti terapiju dijete - roditelj i na taj način uočiti teškoće tečnosti: omjer brzog govora, ometače, postavljanje velikog broja pitanja ne čekajući odgovor, roditeljska usmjeravanja u igri i konverzaciji, roditeljsku nezainteresiranost, siromašne vještine slušanja, dvosmislenu neverbalnu komunikaciju....Prema ovoj terapiji pažnja se treba usmjeriti na kontekst mucanja u smjeru kliničkog tretmana. Rustin smatra ako je problem govorne netečnosti posljedica interakcije dijete - okolina tada intervencija treba biti usmjerena na oboje. 

IRWIN PREVENTIVNA TERAPIJA ( 1988. )Većina njezinog rada usmjerena je na to kako roditelji mogu pomoći djeci. Preventivna terapija usmerena je na:a ) učenje da se prekinu negativno reagiranje na mucanje b ) otkrivanje zbog čega se mucanje povećava i smanjujeOva terapija bavi se reduciranjem pitanja kako vlastitih tako i tuđih, prekidanjem, pružanjem pažnje, očekivanjima, načinima discipliniranja, zadobivanje prilike za govor...

MODEL ZAHTJEVA I KAPACITETA ( Starkweather, Gottwald i Halfond, 1990. )Ova terapija prvo procjenjuje kapacitete odnosno motornu kontrolu govora, jezičnu izvedbu, socijalno - emocionalnu maturaciju, kognitivne vještine, a zatim zahtjeve odnosno vremenski pritisak, jezičnu razinu, uzbuđenje, vanjski pritisak ( stres ), izbjegavanje mucanja. U ovoj terapiji terapeut modificira vlastiti stil kako bi olakšao tečnost a ujedno i razmatra učinke. Njegovi modeli tečnosti za roditelje sastoje se od polaganog govora s normalnom intonacijom, jednostavnih kratkih rečenica, perioda tišine, eliminacije pitanja, prekida i kapaciteta za verbalnu izvedbu, proizvodnja normalne netečnosti u konverzaciji. Za organizaciju terapije za roditelje koriste se tri razine procesa ( Egan, 1984. ): 1. identificiranje problema2. iznenadna moguća rješenja3. odabir rješenjaUvijek treba smanjiti pretjerane zahtjeve kroz modeliranje.

RAZVOJ FLUENTNOG SUSTAVA ( Meyer i Woodford, 1992.)Ova terapija razvila se iz Gregory i Hill dijagnostičkog pristupa. Komunikacija, netečnost i interakcija provjerene pomoću snimanja normalno netečne djece s kojom se nije direktno radilo ali

su roditelji bili savjetovani.Sama terapija stavlja u središte dva bitna elementa:a ) korištenje polaganog govora kako bi se komunikacija bila što uspješnijab ) vježbanje mekanog govora kako bi se što lakše komuniciraloZa postupno povečanje u trajanju i složenosti koriste se: -brzi / polagani ( korištenje 1 – 2 riječi u iskazu )- meki / bumpy ( korištenje 2 – 4 riječi u iskazu )- komunikacijske izmjene ( korištenje 5 riječi u konverzaciji )

STEWART I TURNBALL ( 1995. )Stewart i Turnball temelje većinu svog rada na modelu zahtjeva i kapaciteta. Ne pokušavaju razlikovati mucanje i normalnu netečnost kada se radi o terapiji rane netečnosti ( prva kategorija ) budući da je to teško iako je tretman sličan. Oni navode da trebamo uzeti u obzir čimbenike kada planiramo intervenciju s roditeljima koja uključuje sljedeće: djetetov govor, djetetovo mišljenje o njegovoj netečnosti i roditeljsko mišljenje o netečnosti njihovog djeteta. Modifikacija okoline je nužna ali ako je dijete svjesno svoje netečnosti, roditelji ne mogu sudjelovati u modificiranju okoline ili ako ovo ne funkcionira tada će oni vježbati s djetetom.Sljedeća kategorija su granična djeca koja mucaju, a ključ definicije leži u djetetovom doživljavanju vlastite netečnosti. Ako je dijete svjesno i pokušava to sakriti tada dolazi u prognostički jako teško područje. Za ovo razdoblje nije dana dobna granica iako predlažu određena područja koja bi se trebala provjeriti kod osnovnoškolske djece. Terapija uključuje: - „potpunu komunikaciju“ gdje se nijedan aspekt komunikacije ne izostavlja- kombinaciju ovog sa smanjenjem u bihevioralnoj borbi i izbjegavanju- direktan bihevioralni rad na netečnostiOvo ima svoje prednosti i mane. Cilj intervencije je vratiti dijete u stanje ranog mucanja te osposobiti ga da pozitivno gleda na svoj govor.Većina djece tinejđera spada u treću kategoriju - uznapredovalo mucanje - iako ih može biti i veliki broj u osnovnoj školi. Tretman direktno djeluje na mucanje i prihvaća bihevioralne i obnovljene pristupe.

LIDCOMBE PROGRAM ZA RANU INTERVENCIJU ( Onslow, 1990. )Ovaj predškolski program koristi se s nekom školskom djecom. Program ima tri komponente: 1. uvježbavanje roditelja kako bi oni mogli kontrolirati mucanje2. pravilnu procjenu govora unutar i izvan klinike3. održavanje programa nekoliko godina

Onslow i suradnici prikazuju dobre rezultate ovog programa ali javio se otpor u Velikoj Britaniji zbog nekoliko slijedećih razloga: a ) čini se da je program prejednostavan da bi se moga koristiti za ovako složen problemb ) stvarna je samo modifikacija okolinec ) program je štetan za djecuMnogo terapeuta uvježbano je za korištenje ovog programa u Britaniji te su oni također dobili dobre rezutate. Također o uspješnosti ovog programa obavještavaju nas brojna istraživanja koja se provode. ( http://dspace.dial.pipex.com/town/plaza/aaq41/rwilliams/chap4.htm )

Istraživanje:Holanđani su proveli istraživanje koje je uspoređivalo dva tretmana mucanja za predškolsku djecu.

Nasumično je izabrano 30-ero djece za LP tretman ili za DCM tretman. Učestalost mucanja i rangiranje težine mucanja dobivene su odmah prije i nakon tretmana ( 12 tjedana ). Učestalost mucanja i rangiranje težine mucanja značajno su porasle za obe grupe tretmana, ali nisu pronađene nikakve razlike između grupa. Roditelji djece iz obe grupe surađivali su i nije bilo značajnih razlika između njih na skalama koje su mjerile njihovo zadovoljstvo i jednim i drugim tretmanom. 

U ovom istraživanju kriteriji su uključivali: - djecu mlađu od 6. godina- vrijeme od početka mucanja mora biti najmanje 6 mjeseci- teškoće mucanja koje su procjenili roditelji i terapeuti- najmanje 2 teškoće na skali težine mucanja koju su sastavili Yiri i Ambrose( 1992., 1999. ) - učestalost mucanja najmanje 3% slogova na kojima se muca tijekom slobodne igre- bez dijagnosticiranih emocionalnih, bihevioralnih, neuroloških poremećaja ili teškoća u učenju Odgovorilo je 50-ero obitelji. U 2 od 50 slučaja, dijete je mucalo više od 6. mjeseci; kod 17-ero djece učestalost mucanja na slogovima bila je ispod 3% a jedan par slučajno je odbio prihvatiti uvjete tretmana; preostalih 30-ero obitelji slučajno su svrstane u grupe ( 15 za LP, 15 za DCM) s jednakim brojem dječaka u svakoj grupi. Četiri obitelji ( tri u LP grupi, jedna u DCM grupi ) prijevremeno su napustile tretman. Na kraju u LP grupi ostalo je 11-ero djece, a u DCM grupi 12-ero djece.

LP TRETMAN - zadaća roditelja bila je upotrijebiti verbalne mogućnosti tijekom konverzacije s djetetom. Tečan govor trebao se pohvaliti ili bi se potvrdio, a netečan govor bio je popračen pokušajem da se potakne dijete da bude tečno ili bi se naglasila njegova netečnost. Što se tiče učestalosti mucanja rezultati su pokazali da se za LP tretman učestalost smanjila od 7.2% - 3.7%, a što se tiče rangiranja težine mucanja ona je pokazala sličan rezultat kao i učestalost mucanja, koju su procjenili roditelji i terapeut.

DCM TRETMAN - svrha tretmana bila je povećati zahtjeve i smanjiti kapacitete u motoričkim, emocionalnim, lingvističkim ili kognitivnim domenama razvoja. Učestalost mucanja u DCM tretmanu smanjila se od 7.9% - 3.1%.Što se pak tiče procjene prihvaćenosti tretmana od strane roditelja, rezultati su pokazali visoku prihvatljivost u svim dimenzijama. ( Halley i Scof, 1995. )

ZAKLJUČAK

Treba napomenuti da ne postoje brze, čudesne terapije mucanja. Problem mucanja ne rješava se preko noći. Mnoga djeca prevladavaju svoje mucanje, vjerojatno zato što je dječji mozak vrlo fleksibilan. Ukoliko dijete ne prevlada mucanje do svoje 5. godine, svakom godinom smanjuje se mogućnost za to. Zbog toga bi naglasila da je logopedska intervencija od velike važnosti. Svako mucanje je priča za sebe pa mu kao takvom trebamo i pristupiti. Terapija mucanja je duga, i treba napomenuti da nema brzih rezultata. 

Ishod terapije bitno ovisi o odnosu logoped – dijete koje muca. Logoped treba voditi dijete koje muca kroz razne korake terapije, omogučiti ugodnu atmosferu te pružiti potporu tijekom teških trenutaka u terapiji. Osim mucanja, potrebno je voditi računa o stavovima, osjećajima i drugim

govornim ponašanjima djeteta koje muca. Dakle, logoped osim što određuje terapiju i strategije, treba promijeniti stavove djeteta koje muca i pomoći mu da razvije bolju sliku o sebi. 

DIJAGNOSTIKA MUCANJA

-trebala bi se sastojati od medicinske, psihološke i logopedske dijagnostike.

MEDICINSKA DIJAGNOSTIKAPo pravilu trebala bi obuhvaćati pedijatrijski pregled kod djece i opći medicinski pregled kod odraslih osoba. Otorinolaringološki i fonijatrijaski pregled trebao bi procijeniti stanje sluha, stanje organa za disanje, fonaciju i artikulaciju (mogući su medicinski problemi disanja – astmatičari, adenoidne vegetacije – objektivni problemi u disanju, nemogućnost disanja kroz nos).Neurološka dijagnostika također spada pod medicinsku dijagnostiku. 

PSIHOLOŠKA DIJAGNOSTIKATrebala bi procijeniti psihološki status djeteta i sve ono što uz to ide (razvojne ljestvice…). Bender test – dobar indikator neurološkog oštećenja.

LOGOPEDSKA DIJAGNOSTIKATrebala bi obuhvaćati dva osnovna područja:1. područje anamneze –- trudnoća (trajanje…), - porod (prijevremeni, na vrijeme, trajanje poroda, tijek poroda, vakuum, carski rez…),- rani psihomotorni razvoj, - Prva riječ - kada je dijete počelo zvati mama, tata, papa? - Prva rečenica – kada je dijete reklo daj piti, daj papati. - Razvoj govora do pojave mucanja; koliko i kako je dijete govorilo. - Sama pojava mucanja, je li bila nagla ili postupna? - Na koji način su roditelji reagirali na mucanje (upozoravali, ispravljali…)? - Kome su se roditelji prvome obratili? - Kako roditelji procjenjuju djetetov govor (opišite kako muca…).- Hereditet?- Procjenjuje se stanje govora roditelja.2. područje statusa – procjena govora, svega što ima veze s djetetom.- artikulacija,- vokabular,- misaono-jezični procesi.- Bitno je vidjeti postoji li uz mucanje još koji govorno-jezični poremećaj.- Vršimo procjenu mucanja djeteta, ta procjena ovisi o dobi. Ako je dijete dovoljno malo, ako se primijeti da dijete nije sasvim svjesno poremećaja, radimo indirektno procjenjivanje (kroz dijalog, monolog, s predloškom i bez predloška). - Obratiti pažnju na komunikaciju između djeteta i roditelja (muca li dijete više kad razgovara s roditeljima ili logopedom, moguće da je dijete upozoravano, ili je razvilo kompenzacijske mehanizme i više se opušta).- Kod djeteta koje je čitač i odraslih osoba, procjena mucanja vrši se i kroz čitanje. - Postoji li adaptacija kod čitanja/pričanja? Smanjuje li se mucanje kod ponavljanja?- Kakva je konzistentnost? Javljaju li se poteškoće uglavnom u prvom dijelu riječi ili nema pravila (nema konzistentnosti).- Procijeniti fonaciju. Govori li dijete na kratkom dahu, varijacije tona…- Kako se mucanje javlja, kako se izražava? (zastoji, ponavljanja, produžavanja)- Usput procjenjujemo ličnost osobe koja muca i popratne karakteristike mucanja. (kroz to ćemo vidjeti je li dijete svjesno mucanja ili ne; izbjegava kontakt očima…).

- Obaviti razgovor – pitati dijete zna li zašto je tu (kada znamo da je svjesno)? Pokušavamo objasniti o čemu se radi i što ćemo raditi.- Jako je bitno naše ponašanje!!!

TERAPIJE MUCANJAGlavni cilj: USPOSTAVLJANJE KOMUNIKACIJE! 

Owens (2002): Komunikacija je proces razumijevanja informacija i ideja koje uključuju enkodiranje, transmisiju i dekodiranje. (mogućnost prijenosa informacija na jasan, razumljiva način)

Glavni problem osoba koje mucaju - komunikacija s ljudima.

Kamhi (2003) piše o 2 paradoksa u tretmanu mucanja:a) Slušateljev paradoks – odnosi se na to da se ne znaju postaviti, odnosno da ne znaju kako bi reagirali dok osoba muca. Iz tog neznanja ili nemoći proizlaze neadekvatni načini ponašanja. Zbog nelagode najprije dolazi do izbjegavanja vizualnog kontakta, završavanja rečenica, meškoljenja – neadekvatno reagiranje na govor osobe koja muca. Američka asocijacija o mucanju propisuje za kliničare 3 osnovna pravila kako se odnositi prema osobama koje mucaju:1) Podržavati prirodni vizualni kontakt uvijek tijekom komunikacije bez obzira na mucanje.2) Strpljivo čekati završetak iskaza bez obzira koliko on trajao i nikada umjesto sobe koja muca završavati riječ, rečenicu.3) Dati osobi do znanja da nije bitno kako govori.4) + dodao je Kamhi – nikada ne pokazivati nelagodu, sažaljenje ili čak preveliku empatiju. (teško je razlučiti sažaljenje i empatiju) b) Komunikacijski paradoks – najčešće proizlazi iz neprirodnih načina govorenja koji zastupaju pojedine terapije. Kamhi smatra da se glavnina tog komunikacijskog paradoksa razvija kao posljedica neprirodnih modela govorenja koje zastupaju pojedine terapije. Kaže da takvi neobični, neprirodni načini govora privlače na sebe pažnju i da mogu ometati komunikaciju više nego samo mucanje. Kao primjer toga navodi umekšani početak govorenja (iz metode fluency shapping) i pseudomucanje iz Van Riperove faze modifikacije (metoda desenzitizacije).(kod jakog organiteta delay ne pomaže) INDIREKTNA TERAPIJAOdvija se preko roditelja ili neke druge osobe koja se bavi djetetom. Roditelj mora nešto znati o mucanju da bi moga identificirati, prepoznati, opisati mucanje svoga djeteta. Od roditelja tražimo da opiše kako njegovo dijete muca, te da nauči promatrati djetetovo mucanje: prepoznati 1-struko, 2-struko ponavljanje, zastoje, otezanja, ubacivanja (poštapalice ili samo ubacivanja glasova, ovaj, ovaj, hm…). Jesu li zastoji na početku ili na bilo kojem dijelu riječi.Roditeljima dajemo informacije što je mucanje, kako nastaje, ako vidimo da roditelj ima osjećaj krivnje treba raditi na desenzibilizaciji roditelja, roditelju treba objasniti da on nije kriv što se pojavio mucanje, ali da je nekim postupcima mogao isprovocirati ili ubrzati pojavu mucanja. Treba procjenjivati nepravilne postupke (ne upozoravati dijete na samo mucanje – stani, govori polaganije…). Govorenje o onome što možemo sami pokazati: usporavanje govora, spuštanje visine glasa za nekoliko oktava, govor sniženih frekvencija djeluje umirujuće. Ako se roditelj ne može smiriti (npr. kod abruptnog mucanja) savjetujemo mu da uzme sedative. Ne smije se inzistirati na govoru – to se osobito odnosi na akutne faze. Potrebno je smanjiti djetetovu količinu govora. Preferiraju se negovorne aktivnosti (igre koje neće angažirati govor: crtanje, slaganje, modeliranje, čitanje, šetnja…).

Usporeni, smireni govor ne znači i bezličan govor, može se raditi i dramatizacija, da govor i dalje bude što sličniji «normalnom» govoru, ali izbjegavati priče o «vuku», tj. ono čega se dijete može uplašiti. Te strašne priče mogu se parafrazirati, «dobar vuk». Djeca uvijek vole kada im se pričaju priče, manje redundancije, pogled.Djetetu se ne smije skretati pažnju na govor – ne upozoravati ga, ne ispravljati, a kad jako muca dati mu emocionalnu i fizičku potporu (vizualni kontakt, slušamo dijete, svaku jaku blokadu pozitivno potkrijepiti, sačekati dok kaže, uz smiješak – ima odobravanje, vremena koliko god hoće). Djeci se objasni, danas si malo umoran, imamo vremena, samo ti kaži… Ne završavati umjesto djeteta, ne zaustavljati nasilno djetetov govor. Ako dijete i u najlošijoj fazi želi nešto pitati…, nametnuti igru…, da bude što manje govora. Ako dijete postavi pitanje nećemo dati kratki odgovor, nego ćemo preuzeti inicijativu i opširnim odgovorom smanjiti djetetovu potrebu govorenja. U komunikaciji dijete svesti na kratke odgovore. Inicirati razgovor uz konkretne materijale. 

Bernstein-Ratner (1995.) predlaže 4 načina korekcije mucanja kada je u kombinaciji s drugim govornim poremećajem: 1. simultani pristup – istovremeno se tretiraju mucanje i dodatni poremećaj.2. kružni pristup – malo se radi na jednom, malo na drugom.3. sekvencionalni pristup – uzastopni, najprije se iskorigira jedan poremećaj i to do kraja i onda tek drugi.4. zajednički pristup - (to preferira Sardelić), jednako vremena se posvećuje i mucanju i drugim poremećajima, s tim da se zahtjevi prema drugim poremećajima prilagode mucanju.

To npr. znači: ako imamo mucanje i dislaliju, korigirat ćemo dislaliju po zakonima mucanja. Nećemo toliko forsirati, to ćemo raditi umekšanijim, polaganijim načinom izgovora, više ćemo se oslanjati na propriocepciju (osjet, objašnjavamo položaj artikulatora kod izgovora pojedinog glasa) nego na slušanje (dijete će misliti na položaj artikulatora, a manje na sam izgovor). Ista je stvar i s drugim poremećajima. Jezične poteškoće – vježbe za mucanje – kroz vježbanje misaono-jezičnih procesa i jezičnog materijala koji treba doraditi (stražnji glas + h starter). Vidjeti s kojim glasovima u mucanju dijete ima najviše problema (počinjati s onim glasom na kojem najmanje muca). Disfonija – fluency shapping – izbjegavamo napetost.

RADNA TERAPIJA ČEVELJEVE (1966.)Autorica je utemeljila radnu terapiju za rehabilitaciju predškolske djece koja mucaju. Za tu terapiju može se reći da je kombinacija terapije igrom i radne terapije, a zasniva se na 2 osnovna pedagoška principa:1. princip očiglednosti2. princip postupnostiČeveljeva smatra da djeca predškolskog uzrasta nemaju dovoljno jezičnog iskustva zbog čega se ona teže izražavaju ako govore u prošlom, a posebno ako govore u budućem vremenu. Zato je svoju terapiju podijelila u 3 faze:1) odnosi na govor koji prati ručnu aktivnost u sadašnjem vremenu (smatralo se da se centar za pokret desne ruke nalazi pokraj centra za govor)2) odnosi se na govor koji prati ručnu aktivnost u prošlom vremenu3) odnosi se na govor o planiranju aktivnosti u budućem vremenu

Opredijelila se za ovu teoriju jer kaže da je ona prirodna, govor se usporava aktivnošću, a djecu ne zamaramo amo čitanjem i prepričavanjem priča. Aktivnosti se planiraju ovisno o dobi i afinitetu djeteta. Može se raditi s bilo kojom aktivnošću. 1) Djecu se mora najprije dobro instruirati da se govor može odvijati samo uz aktivnost. Npr.

crtanje kuće, od temelja: najprije crtam pod, crtam jedan zid, crtam drugi zid, tava, krov, vrata, prozor, dimnjak – dijete govori brzinom kojom crta. Bitno je da dijete stalno govori što radi. Djeca imaju zorno pred sobom to što rade (modeliranje, slaganje).2) Govor u prošlom vremenu. Opisuju se aktivnosti iz prošlog vremena, npr. crtao sam kuću, pa sam nacrtao…, pa sam nacrtao… Ide se od konkretnog ka apstraktnom. Govor se oslanja na konkretne stvari. Što bliža prošlost sa što konkretnijim sadržajem (jesi danas bio u vrtiću?).3) Govor i aktivnost u budućem vremenu. Djeci je najteže govoriti u budućem vremenu, zato što je ta budućnost iskustvena (djeca često brkaju jučer, sutra…). Treba poći od konkretnog, sadašnjeg (nacrtati ulice + autići: planiramo što ćemo raditi, kamo ćemo ići, auto ćemo upaliti, onda ćemo…). Na konkretnoj stvari (na onome što je djetetu blisko) planiramo budućnost (modeliranje, izrezivanje – npr. gradit ćemo dvorac). 

Prednost ovoj terapiji Čeveljeva daje iz nekoliko razloga:a) Dijete se kroz aktivnost i sistematičnost u toj aktivnosti privikava na sustavnost u iskazu.b) Kroz ove aktivnosti dijete se odvikava od zbrkanog, konfuznog govora.c) Privikava se na poštivanje vremenske postupnosti.d) Razvija apstraktne forme mišljenja.

Čeveljeva misli da su ova i sl. teorije bliže djeci zbog toga što su oni u njima aktivni sudionici, a ne samo pasivni promatrači. Djeci se svaki put nudi novi sadržaj i na taj ih se način motivira. 

OPĆENITO O BIHEVIOR TERAPIJAMABiheviorizam – psihološki pravaca koji se bavi promatranjem ljudskih ponašanja pod različitim aktivnostima (1970-ih). 

Pomoćne (servo) terapije Ove terapije već 60-ih god. Van Riper je podijelio na 2 grupe:a) masking,b) zakašnjela povratna sprega.Masking se danas malo koristi, dok se ranije s njim dosta radilo. Počelo se masovnije upotrebljavati poslije saznanja Sherry-a i Sawyers-a i njihove perceptivne teorije mucanja. Delay (DAF – delay auditory feedback) se dosta često i danas koristi u terapijama mucanja, iako je naslala još 1950. saznanjem Lee-a. Jedno vrijeme je jako upotrebljavana, da bi je bihevioristi potiskivali, a danas se koristi u mnogim terapijama mucanja, čak i u većini bihevior terapija. Najnoviji radovi daju prednost DAF-u nad nekim tehnikama iz biheviora, (mekani početak, otezanje govora i sl.) upravo zbog glavnog cilja tj. komunikacije. Naime, smatra se da neke neprirodne tehnike iz biheviora, što se posebno odnosi na otezanje govora, privlače na sebe pažnju gotovo jednako kao i mucanje, te ometaju komunikaciju. Smatra se da DAF ne radi takvu štetu na komunikaciju, da se pomoću aparata individualno brže može odrediti količina kašnjenja koja odgovara pojedinoj osobi koja muca, da ima jako dobar psihološki učinak jer se osobi brže može pokazati da može govoriti bez mucanja i da kao pomoćno sredstvo može služiti i u diferencijalno dijagnostičke svrhe (neurogeno mucanje, brzopletost). Sugerirao se početak zakašnjenja od 250ms, rijetko više. Smatra se dobrim jer razbija ustaljenu slušnu sliku i razbija naučeno «mucajuće» ponašanje. Ne ide se ispod 50ms (i kod 50ms ne osjeti se razlika). Kad blagog/umjerenog mucanja – 150ms. Kod odraslih većinom se kreće od 250ms. 

Websterova fluency shapping terapija – (na tom principu radi Novosel).

Ryan – ide se dalje ako ima najviše 2% netečnosti.

ü Uspješnost se testira 18+ mjeseci nakon terapije.ü Uspješnost testira neutralni stručnjak koji nije sudjelovao u terapiji.

Mucanje u sredini i na početku riječi – koristi se DAF, jednosložne riječi. Odlaganje, dijete ne probija grč – stani, idemo ispočetka! Kada je teško ponovi u sebi i onda izgovori na glas. Idemo zajedno – zborni govor.

CONVERSATIONAL RATE CONTROL THERAPY (Curlee & Parkins, 1973)- bihevior terapijaMože se provoditi u kod djece i kod odraslih. Organizirana je kroz 3 faze, a kombinacija je različitih tehnika kao što su usporavanje govora, lagani početak govora, polazište joj je DAF.1) PRIPREMNA FAZA – faza uvođenja pacijenta u terapiju. Sastoji se iz 3 dijela:a) Djetetu se glasovno dočarava način rada DAF-a. Pokazujemo mu kako to izgleda govorenje sa zakašnjenjem od 250ms, zato što ćemo i početi rad preko slušalica sa zakašnjenjem od 250ms, s izgovorom kratkih riječi, a glasnoća se podešava u suglasnosti s pacijentom. Izgovor kratkih riječi, i to tako da broj riječi/min ne bi smio biti veći od 30-35. Kod onih koji se malo teže privikavaju na takvo slušanje moraju se učiti s otezanjem vokala i poluvokala. Kriterij prvog puta bio do 2x15min tečnog govora uz zakašnjenje preko DAF-a od 250ms. Kada je taj kriterij ispunjen ide se na smanjenje zakašnjenja na 200, 150, 100 do 50. Kada se pacijent naučio dobro govoriti, bez mucanja, uz zakašnjenje od 50ms, prelazi se na direktni kanal (bez zakašnjenja), s tim da izgovoreni broj riječi ne smije prijeći 35/min.b) U drugom dijelu postupno se povećava broj riječi, ali pacijent još uvijek govori polako.c) U trećem dijelu pacijent govori bez slušalica, ali i dalje treba otezati vokale i poluvokale kako bi zadržao tečnost govora.

2) U drugoj fazi terapije koristi se TIME-OUT. Pacijent i logoped sjede u poluzamračenoj sobi, s jednim izvorom svjetla. Pacijent ima zadatak pridržavati se naučene tehnike tj. polaganog govorenja i dok se pridržava tehnika svjetlo je upaljeno. Čim ubrza govor ili počinje ponavljati, zastajati i sl. gasi se svjetlo na 30sek. Kriterij je da je dijete u stanju tečno govoriti 2x15min, svaki put kad napravi grešku time-out se skraćuje za 5 sek, a cilj je da dođe do nule. Time-out je negativno potkrjepljenje, ali s nagradom, jer smanjujemo trajanje – kombinacija negativnog potkrjepljenja i nagrada. U 2. fazi nema slušalica, DAF-a.

3) Govor se najprije vježba u različitim situacijama s tim da se najprije u ambulantnim uvjetima zamišljaju različite govorne situacije, a zatim se postupno mijenja i interijer (mogu se premjestiti u drugu prostoriju, razgovor u hodniku itd.). Bitan je postupan izlazak iz ambulante, a isto je i s uvođenjem drugih osoba u razgovor. Najbolje je da se u ambulanti u razgovor uključi netko od osoba bliskih djetetu/osobi, da se broj prisutnih osoba postupno povećava, a tek onda logoped i pacijent kreću u socijalne kontakte izvan ambulante. 

TEURIJA DESENZITIZACIJOM – Van Riper (1974)Namijenjena je prvenstveno odraslim osobama koje mucaju, ali može se provoditi i kod djece starije školske dobi. To je terapija koja pretpostavlja određenu zrelost i jako dobru motivaciju. Teorija se zasniva na tri osnovna principa, tj. koristi:• Teoriju učenja koja služi za odvikavanje od starih, a navikavanju na nove oblike ponašanja.

• Servo (pomoćne) tehnike kao što su DAF, masking, elektrolarings i dr.• Zahtijeva se na psihoterapiji zato što se radi o osobama kod kojih mucanje dugo traje i gdje je mucanje napravilo štetu na psihu osobe koja muca, a i svaka ozbiljnija terapija mucanja je na neki način i psihoterapija. 

Sastoji se od 4 faze:1) faza IDENTIFIKACIJE – cilj ove faze je upoznavanje osobe koja muca s njezinim mucanjem. To znači da logoped s osobom prolazi simptom po simptom, reakciju po reakciju (najbolje je snimiti osobu koja muca). Analizira se i osoba spoznaje sve svoje reakcije, kao što su izbjegavanje govora i govornih situacija, izbjegavanje vizualnog kontakta i svega drugog što prati to mucanje.

2) faza DESENZITIZACIJE – ova faza osnova je ove terapije (ime, zašto se ne zove faza desenzibilizacije – zato što je to i učenje nekih novih tehnika). Cilj je osloboditi osobu koja muca negativnih emocija, odnosno, naučiti je da prestane biti osjetljiva na svoje i tuđe negativne reakcije koje nastaju zbog mucanja. To se provodi kroz nekoliko koraka:a) Prvo se radi desenzitizacija slušateljeve reakcije – to se postiže tako da se osoba dok muca gleda u ogledalo, u ambulanti bi dok muca trebao biti prisutan suprotan spol (ako se radi o mladićima i djevojkama). Treba pregledavati snimku svog mucavog govora i Van Riper preporuča da bi se logoped u ambulanti trebao smijati osobi dok muca.b) Prestanak povlačenje u inferiornost tj. ne dozvoljava mu se da odustaje od govora ma kako on loš bio već mu se u tom pokušaju nudi nekakav potez (udarac rukom o stol, nogom o pod) da razbijemo…c) Pseudomucanje tj. uči ga se da muca na drugačiji način od svoga (razmišlja kako će mucati…), time se razbija naučeno ponašanje. Nema imperativa prestanka mucanja, može mucati, ali na drugačiji način.d) Adaptacija na negativne sugestije – osobi se sugerira da zamisli neke vrlo neugodne situacije koje doživljava zbog govora i da se pokušava na to adaptirati. Kada sve to uspije prelazi se na: 

3) Faza MODIFIKACIJE – (Sardelić – tu se odvija najbitnija stvar, tu se najviše stvari radi). Osnovni cilj je stvaranje u svijesti pravilnog modela govorenja, to se postiže putem proprioceptivnog feedbacka. Osobu se uči svjesnosti govorenja, osoba obraća pažnju na položaj artikulatora dok govori. Osoba treba biti svjesna položaja artikulatora dok govori (u kojem su položaju usne, meko nepce, jezik i dr. dijelovi artikulacijskog aparata). Zašto je to bitno? Skreće se pažnja s govora na položaj artikulatora, razbijamo automatizam mucanja skrećući im pažnju na artikulatore. Na ovoj način osoba može bolje steći nadzor nad svojom artikulacijom. Koristi se DAF, masking, elektrolarings i sl. – zaobilazimo slušnu kontrolu i koncentriramo se na propriocepciju.Pantomima: osoba uvijek ima alternativu (osjeća se bolje), kad god ne može izgovoriti ima drugi kanal kojim će se izraziti. Pantomimski pokreti su nešto što se voljno upotrebljava i čime se mogu razbiti automatizmi – popratni pokreti. Pantomima se vježba do automatizma.Šaptav govor: Nema napetosti, ne sudjeluju glasnice. Na šapatu se nije usvojilo naučeno ponašanje.Odlaganje: uči se osobu da uporno ne probija grč nego da zastane, napravi pauzu i riječ pokuša izgovoriti ponovo. (kad god je teška riječ, stani, izgovori u sebi pa na glas).Svladavanje grča: - Osobi se sugerira da zamisli jaki laringalni grč s podrhtavanjem glasnica i da ga pretvori u pravu blokadu. - Osobi osvještavamo što se fiziološki dešava. Tu istu blokadu sada pokušava pretvoriti u afonični dah (pucketa, nema glasa). - Taj afonični dah koji je isprekidan treba pretvoriti u kontinuirani i tečan. - Taj kontinuirani dah treba povezati s fonacijom. 

- Na kraju se treba prebaciti na čistu fonaciju, odnosno, uči se govoriti iz ove zadnje faze (bez napetosti). 

4) Faza STABILIZACIJE – svi ti novo-naučeni oblici govora polako se primjenjuju izvan ambulante i uz postupno prisustvo drugih osoba, a da se taj izlazak dobro kontrolira i dozira kako ne bi došlo do recidiva.

GESTALT pristup terapiji

Gestaltizam kao pravac nastao je u SAD-u kao odgovor na psihodinamske europske škole. Gestaltizam je psihološki pravac koji se bavi proučavanjem ponašanja osoba pod određenim uvjetima, na zanima ga uzrok niti povod tavom ponašanju. Gestaltisti vide mucanje kao problem ličnosti koja se zatvorila u sebe, koja sebe doživljava neadekvatno i u skladu s tim se i ponaša. Još je Kaplan (1978.) kao predstavnik gestaltističke škole o mucanju pisao sljedeće:«Mucanje je prije vlastiti organizirani sustav negoli je to simptom. To je autosustav koji se održava i pojačava negativnim iskustvom osobe koja muca, koja sebe doživljava neadekvatno, nesposobno i bespomoćno, i koja se u skladu s tim i ponaša.»Kaplan kao i drugi gestaltisti smatra da je osoba koja muca zaboravila ili da ne koristi svoje tzv. zdrave potencijale i da se ponaša u skladu s negativnim emocijama. Zato je glavni cilj gestalt terapije izvući «dobre» strane osobe koja muca, odnosno njene zdrave potencijale i na njima graditi daljnje ponašanje. U terapiji se sve odvija po principima ovdje i sada, što znači da se osobu upozorava, odnosno, da joj se osvještava negativno ponašanje. Zato je prvi korak u toj terapiji tzv. UVIĐANJE, koje se postiže kroz ta stalna upozorenja koja npr. mogu ići na sljedeći način – primijetio sam da izbjegavate vizualni kontakt, zašto to radite? Jeste li primijetili kada nikako ne želite taj vizualni kontakt, jeste li svjesni da se to događa onda kada u govoru imate blokade? I prelazi se na drugi korak - ANALIZA onoga što se dešava. Što mislite zašto te blokade nastaju, zašto imate najviše problema s pojedinim glasovima… S osobom koja muca analizira se simptom po simptom i pokušava se odgonetnuti zašto ti simptomi nastaju. Kod toga je jako bitno znati ih slušati, odnosno posvetiti im svoju pažnju. Sljedeći korak je da osoba koja muca PRONAĐE IZGUBLJENI DIO SEBE, odnosno da je se polako izvlači iz začaranog kruga bespomoćnosti. To se radi na temelju tzv. zdravih potencijala, odnosno, kroz opservaciju se shvati koje su to tzv. jake strane osobe koja muca, da bi se preko njih radilo sve drugo. U prvom koraku se već traži neposredni vizualni kontakt, kad osoba skrene pogled upozorava je se da ga je skrenula. GESTALTISTIMA NIJE IMPERATIV TEČAN GOVOR, već ANULIRANJE SEKUNDARNIH KARAKTERISTIKA MUCANJA, preko kojih se onda ide ka tečnom govoru. Oni posebnu pažnju posvećuju vježbama disanja, odnosno, otklanjanju poremećaja disanja i izgradnji novih pravilnih modela. Gestalt terapije su obično grupne terapije, sjedi se u krugu, grupa motivirajuće i pozitivno djeluje na pojedince. Glavni joj je zadatak SAMOANALIZA i ANULIRANJE negativnih ponašanja. Gestalt = modifikacija ponašanja. Gestaltiste ne zanima uzrok (bihevioriste, da), već isključivo ličnost. 

Fali SINDROM BRZOPLETOSTI, to je ako se ne varam, prof. dala da kopiramo + fali zadnje predavanje + fale materijali koje smo dobijali kopirane (nisam ih pretipkavala)!!! – ako to uspijem

skenirat, u roku od par dana ću to također poslat na mail (kao «mucanje DODATAK»), ako ne, nadam se da ćete se snaći!!!

+ budući da sam ja to pretipkavala sebi, ne da mi se posebno sve pregledavat, nadam se da nema puno greškica i nelogičnosti!!! Sretno s polaganjem ispita!