mudr. lukáš kle neurologické oddělení · 2012-01-17 · absolutní kontraindikace: věk
TRANSCRIPT
![Page 1: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/1.jpg)
MUDr. Lukáš
KlečkaNeurologické
oddělení
Za spolupráce:
![Page 2: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/2.jpg)
Přednemocniční: test tvář-ruka-řeč
Nemocniční:
Časná diagnostikaČasná stabilizaceDefinitivní diagnostikaDefinitivní terapie
![Page 3: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/3.jpg)
Jednoduchými dotazy a základním vyšetřením lze stanovit diagnózu mrtvice
Time is brain
Ihned volat RLP, ta zajistí převoz do nejbližšího iktového centra
![Page 4: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/4.jpg)
3. stupně center1. Komplexní cerebrovaskulárnícentrum:
neurochirurgie, intervenční
radiologie 24 hodin, více než
500 mrtvic za rok,
spolupracující
obory2. Iktové centrum: více než 300 iktů za rok, JIP 24 hodin, CT 24 hodin, i.v. trombolýzu 24 hodin denně3. ostatní neurologická oddělení
![Page 5: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/5.jpg)
Co se kam veze???
Komplexní: konzultace všech mrtvic do 8 hodin od vzniku, do 24 hodin vlastní spádIktové centrum: vlastní spád do 4.5 hodin k trombolýze, konzultace KCC, CMP starší 8 hodin, nad 24 hodin jen vlastníspádOstatní oddělení: iktus starší 24 hodin, sekundární překlad dle spádu
![Page 6: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/6.jpg)
![Page 7: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/8.jpg)
Vždy k podezření na akutní iktus volat neurologa.Vyplnění NIHSS škályOdběr krve, ihned při přijetí pacienta
Pokud podezření na CMP nadále trvá, poté rozhodnutí o dalším postupu
![Page 9: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/9.jpg)
Napojení k monitoruKorekce TK- CAVE hypotenze, cílový tlak je do 185/100, horní limit pro trombolýzu
O2 terapie
Prevence aspiraceDiagnostika a zahájení terapie ostatních nemocí
![Page 10: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/10.jpg)
Minimálním standardem je nativní CT mozku
Rozhodne:zda se jedná o CMPO jaký typ CMP se jednáPomůže v rozhodnutí o další terapii pokud se jedná o iCMP
![Page 11: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/11.jpg)
Nativní CT, ale v případě iCMP neukáže:Místo a typ uzávěru cévy , pouze poukazuje na uzávěr ACM při tzv. denzníACMNavíc:Známky časné ischemie na CT mohou být s z pohledu trombolýzy známky velmi pozdní
![Page 12: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/12.jpg)
Ideálním protokolem za současných podmínek je tedy:Nativní CT mozku +
Perfúzní CT mozku +
CT angiografie
Možno nahradit duplexním SONO karotid + TCCSPřípadně ideálním MRI protokolem
Limitace
![Page 13: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/13.jpg)
Máme CT a jedná se o:
SAK- pak oslovuji neurochirurga: NCH JIP
Krvácení- pak opět rozhoduje neurochirurg: NCH JIP, neurol. JIP
Jiná diagnóza: trauma, tumor: řešíneurolog ve spolupráci s NCH pracovištěm
![Page 14: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/14.jpg)
Nyní vstupují další indikační a kontraindikační omezení
Zejména čas od vzniku potíží
Stupeň postižení (NIHSS)
Krevní tlakDiabetes mellitus atd.……… případněkombinace více faktorů
![Page 15: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/15.jpg)
Absolutní kontraindikace:věk <18letLehký nebo rychle se lepšící deficit, NIHHS <4, > 25Nitrolební krvácení na CTJasné známky mozkového infarktu dle CT (více než 1/3 teritoria ACM), časný edémmozkový nádor, abscesZnámá cévní malformace mozku či míchyInfekční endokarditis, perikarditisKoagulopatie: APTT> 40s., INR>1.7, trombocyty<100 000/mm³Velký operační zákrok v posledních 2 týdnechTěhotenství; porod před méně než 10 dnyAnamnesa, příznaky suspekce na SAK, nitrolební krvácení či míšní krváceníHemoragická retinopatieKřečový paroxysmus v úvodu, neplatí při prokázaném rozvoji ischemie perfúzním CT, či uzávěru na CTAPostižení CNS v anamnese ( např. tumor,aneurysma,operační intrakraniální či intraspinálnívýkon)Dřívější výskyt CMP se současným diabetem
![Page 16: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/16.jpg)
Relativní kontraindikace:Velký úraz, vředová choroba v posledních 3 měsícíchIktus v posledních 3měsícíchMenší invazivní zákrok v posledních 10dnechKrvácení z GIT, urologického či respiračního ústrojív posledních 3 týdnechZnámá koagulopatie,manifestní nebo nedávnénebezpečné krváceníAkutní pankreatitida; závažné jaterní onemocnění(jaterní selhání, cirhóza, jícnové varixy)Nádor s rizikem krvácení, tepenná aneurysmata, malformace tepenné/žilníHemodialýza, peritoneální dialýzaPunkce velkých cév ve špatně kompresibilní oblasti; nedávná zevní srdeční masáž( méně než 10dnů)Glykemie >22mmol/l,< 2.2mmol/l
![Page 17: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/17.jpg)
Léčebná metoda vedoucí k rekanalizacimozkové tepny za účelem obnovenídodávky kyslíku a výživy v době před vytvořením definitivní nekrózy
Zdravá tkáň….penumbra…nekrózaPrůtok: zdravá tkáň 80-100ml/100g/1minPenumbra-elektrické ticho: 7-20ml Ischemie: pod 7 ml/100g/1min
![Page 18: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/18.jpg)
Od 90. letStudie se streptokinázou - ukončeny, nevhodné, dlouhý poločas, komplikaceKlíčové studie ECASS I (1992-4), NINDS v roce 1995 a ECASS II ukončena v roce 1998..užití rt-PA (Actilyse ©)Od roku 2003 se jedná na území ČR o schválenou a doporučenou terapii, protokol vychází ze studie NINDS + úpravyDávkování 0,9mg/kg rt-PA s max. 90mg
![Page 19: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/19.jpg)
Věk nad 80 letHypertenzeDiabetes mellitusČas více než 3 hodiny od vzniku
Kombinace více faktorů
ale: studie ECASS 3 prokázala efekt po 3tí hodině i ve skupině pacientů nad 80 let
Takže zůstává agresivní terapie systémového TK a zejména dekompenzovaný diabetes
![Page 20: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/20.jpg)
Trombolýzu lze podat:Systémově do 4.5 hodin od vznikuZměna doporučení od roku 2008
Lokálně při uzávěru ACM do 6ti hodin
SONOtripsiSONOtripsi lze provlze provéést do 8 hodinst do 8 hodin
Při uzávěru ve V-B povodí do 12(24)hodin od vzniku
![Page 21: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/21.jpg)
60% nezávislých x 9% úmrtnost (resp.14% v Evropě 2005-2009) u trombolyzovanýchUzávěr ACM s rozsáhlým edémem mozku a nutností UPV: úmrtnost 80 - 90%Uzávěr basilárního kmene : úmrtnost skoro 100%, nesamostatnost vždyCena 25- 35 000 Kč x konzerv. léčba (JIP, oddělení, RHB, následná péče) statisíce až milióny Kč
![Page 22: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/22.jpg)
Rozcestník platný v MNO
![Page 23: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/23.jpg)
Směřování
trombolýzy
dle časového okna
0-4,5 hodiny NIHSS 4-8bodů
0-6 hod-
susp. uzávěr M1 NIHSS nad 8 bodů
4,5-6 hodin 6-8 hodinBasilární
tepnaklinicky a zobr.
Mechanická
rekanalizace:Extrakce trombuStent
PTA
CT a CTA
M1 uzávěr-
ANONE
i.v. trombolýza,rtPA
0,9mg/kg
Rekanalizace-NE ANO
Neurologická
JIP
i.a trombolýzado 22mg rtPARekanalizace
NEANO
CT, perfúzníCT, CTANekroza
pod 1/3 ACM NE
SONOtripse
i.v. trombolýza,rtPA
0,9mg/kg
Rekanalizace-ANO NE
Není
okluze kmene+ pod 4,5hod
![Page 24: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/24.jpg)
Iktus s lehčí až střední symptomatologií s NIHSS do 8 bodů, bez známek symptomatologie ze zadníjámy a bez. známek akutní progrese během došetřování → nativní CT
Závažný či progredující iktus → nativní CT + perfúzní CT + CT angiografie
Iktus ve třetí až 4.5 hodině či iktus u pacienta hraničního věku kolem 80 let →nativní
CT + perfúzní
CT + obligatorně
CT
angiografie
![Page 25: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/25.jpg)
Ischemický iktus lehčí (4-8 bodůNIHSS), bez průkazu uzávěru ACM nebo V-B povodí, do 4.5 hodin od
vzniku→ i.v. trombolýza, pokud nedojde ke zlepšení během trombolýzy pak došetření (pokud nebylo) SONO +TCCS, CTA, DSA-PAG
![Page 26: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/26.jpg)
Průkaz uzávěru ACM do 4.5 hodin od vzniku: i.v. trombolýza + pokud nedojde ke zlepšení do 30minut od zahájení trombolýzy doplnění i.a. trombolýzy a/nebo mechanická rekanalizace
Průkaz uzávěru ACM od 4.5 do 6 hodin od vzniku: i.a. trombolýza a/nebo mechanickárekanalizace
Průkaz uzávěru ACM do 6 hodin od vzniku + zn. kardioembolisační CMP ( fibrilace síní): : i.a. trombolýza a/nebo mechanická rekanalizace, i.v. trombolýza při nedostupnosti lokálnítrombolýzy
![Page 27: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/27.jpg)
Průkaz uzávěru kmene ACI (průchodná ACM) do 6 hodin od vzniku: NCH konzilium ke zváženíakutní EATPozn.: EAT lze i po i.v. trombolýze
![Page 28: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/28.jpg)
Průkaz uzávěru ve V-B povodí + akutní nástup symptomatologie: trombolýza do 12 hodin od vzniku symptomatologie, nejlépe i.a. a/nebo mechanický výkon, i.v. trombolýza při nedostupnosti lokální trombolýzy
Průkaz uzávěru ve V-B povodí + postupněprogredující symptomatologie: trombolýza do 24 hodin od vzniku symptomatologie, nejlépe i.a. a/nebo mechanický výkon, i.v. trombolýza při nedostupnosti lokálnítrombolýzy
![Page 29: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/29.jpg)
u všech iktů do 8ti hodin od vzniku je nezbytně nutná emergentnídiagnostika může se jednat o trombolýzu
u kmenové symptomatologie zvažovat trombolýzu do 24 hodin od vzniku
![Page 30: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/30.jpg)
Podat trombolýzu- rekanalizovat cévu je v současné době nejlepší známá metoda jak ochránit mozek před následky iktu
Netrombolyzovat je jednoduchéTrombolyzovat znamená snahu jednotlivce i celého týmu
![Page 31: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/31.jpg)
Ačkoliv mám poměrně dlouhé okno pro péči( 8 hodin) a výbornou organizaci péče v MS kraji ( 5 Iktových center + KCC)
![Page 32: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/32.jpg)
Ačkoliv mám poměrně dlouhé okno pro péči( 8 hodin) a výbornou organizaci péče v MS kraji ( 5 Iktových center + KCC)je známo však známo, že:
![Page 33: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/33.jpg)
Ačkoliv mám poměrně dlouhé okno pro péči( 8 hodin) a výbornou organizaci péče v MS kraji ( 5 Iktových center + KCC)je známo však známo, že:Podání trombolýzy do 1 hodiny od vzniku predikuje 2x lepší výsledek než po 3 hodinách od vzniku
![Page 34: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/34.jpg)
A každý od lékaře prvního kontaktu přes personál celého centrálního příjmu
a všechny neurology, až
po spolupracující
oddělení
musí
mít na
paměti na prvním místě čas
![Page 35: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/35.jpg)
Muž
34 let, po první
kůře chemoterapie pro MMVznik potíží
ve 13 hodin
Provedeno nativní
CT, CTA, trombolýza
podána v 15:50 hod
Doplněna SONO trombolýzaPřed trombolýzou
globální
afázie, plegie
vpravo
Po výkonu. Pouze regredující
afázie, NIHSS 3 body
![Page 36: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: MUDr. Lukáš Kle Neurologické oddělení · 2012-01-17 · Absolutní kontraindikace: věk](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050306/5f6e7720acc4444c3761297a/html5/thumbnails/43.jpg)