Las muertes por asfixia son causadas por la falla de las celulas para recibir y/o utilizar el oxigeno

MUERTES POR ASFIXIAS

Las muertes por asfixia son causadas por la falla de las celulas para recibir y/o utilizar el oxigeno. La deprivacin de oxigeno puede ser parcial (hipoxia) o total anoxia.

Los signos clsicos de asfixia son congestin visceral, cianosis, petequias y fluidez sangunea. Estos son signos inespecficos y pueden presentarse en muertes de otras causas. La congestin visceral es debido a la congestin capilovenosa y es el resultado de la susceptibilidad de los capilares a la hipoxia. Esto resulta en dilatacin de los capilares con estasis de sangre en los capilares dilatados y venulas. La lesin de las paredes de los capilares puede resultar en desarrollo de petequias. Estos son ms prominentes en las pleuras viscerales y epicardio. Las petequias tambin son inespecificas. Gordon y Mansfield tienen documentado desarrollo de petequias despus de la muerte. La cianosis es igualmente un signo inespecifico y se debe a un incremento de la cantidad de hemoglobina reducida, esta no es observable hasta que por lo menos 5 gramos de hemoglobina reducida esta presente. La fluidez sangunea postmortem no es una caracterstica de cualquier causa de muerte, pero mas bien ocurre debido a una alta tasa de fibrinolisis que ocurre en las muertes rpidas, posiblemente por los altos niveles agonales de catecolaminas.

Las muertes por asfixia pueden ser agrupadas en tres categoras:

Sofocacin.

Estrangulacin

Asfixia qumica.

SOFOCACIN

En las muertes por sofocacin, hay una falla del oxigeno en alcanzar la sangre. Se describen seis formas generales de sofocacin:

Confinamiento o sofocacin ambiental

Oclusin de las vas respiratorias externas.

Obstruccin de la va area superior interna.

Asfixia por compresin externa

Asfixia por compresin externa combinada con oclusin de boca y nariz

Sofocacin por gases

CONFINAMIENTO Y SOFOCACIN AMBIENTAL

En la sofocacin por confinamiento o riesgo ambiental, la asfixia es debida a una concentracin de oxigeno inadecuado en el ambiente. Estas muertes son casi exclusivamente accidentales por naturaleza. En el confinamiento, un individuo se halla por si mismo atrapado en un sitios cerrado con escaso aire o con relativamente escaso aire. Inicialmente puede haber suficiente oxigeno para la respiracin. Sin embargo cuando la respiracin continua, l consume el oxigeno y se asfixia. El mejor ejemplo de esto es un nio atrapado en un refrigerador descargado. Las muertes de nios en los refrigeradores actualmente es poco frecuente debido a que los refrigeradores modernos no poseen sistemas de cierre con llave y pueden ser abiertos desde el interior. El suicidio y el homicidio por confinamiento son raros pero pueden ocurrir.

En la sofocacin ambiental, un individuo entra inadvertidamente en un sitio con una gran deficiencia de oxigeno, esta deficiencia de oxigeno no es debida al desplazamiento del oxigeno por gases sofocantes sino porque el oxigeno ha sido agotado por otros mecanismos, es as como se han reportado muertes por falta de oxigeno en una cmara subterrnea. El porcentaje normal por volumen de oxigeno en la atmsfera es 20.946%. En estos casos en particular el porcentaje por volumen fue de 9.6%. Esta atmsfera letal es debida a los organismos como hongos y formas pequeas de plantas como las que se presentan en las paredes y en el sedimento del piso. Los procesos metablicos de los hongos y de las plantas dan como resultado el consumo del oxigeno por estos organismos con la produccin de dixido de carbono. As el dixido de carbono que normalmente es 0.033% e este caso fue del 7.0%. El incremento en la cantidad de dixido de carbono sin embargo es insuficiente para causar por si mismo un desplazamiento del oxigeno, la muerte es causada por la falta absoluta de oxigeno. Una concentracin de 16% o menos de oxigeno es peligroso inmediatamente para la vida. Con una reduccin de 5% hay una rpida perdida de la conciencia y muerte en pocos minutos.

En las muertes debido a confinamiento o sofocacin ambiental, la causa de muerte no puede ser determinada solo con la autopsia, puesto que los hallazgos son inespecficos. Unicamente un anlisis de las circunstancias en las cuales ocurri la muerte y la exclusin de otras causas puede ayudar a determinarla.

OBSTRUCCIN DE LAS VAS AEREAS EXTERNAS

La obstruccin de las vas areas externas como son la nariz y la boca provocan la muerte por sofocacin. Las muertes por esta causa son generalmente homicidio o suicidio, raramente accidentales.

La forma ms comn de suicidios por obstruccin de las vas areas externas es la colocacin de una bolsa de plstico en la cabeza del individuo. Si estas son de plstico resistente pueden ser aseguradas al cuello. Ms comnmente, en los suicidios se emplean las delgadas, bolsas de pelcula de plstico delgada usadas en las lavanderas. Estas frecuentemente no necesitan ser aseguradas al cuello, porque estas se adhieren a la cara y ocluyen las vas areas. Estas bolsas de pelcula plstica tambin pueden causar raramente muertes accidentales cuando se utilizan como cubiertas de colchas o almohadas en las cunas de los nios.

Generalmente los hallazgos de las necropsias por este tipo de sofocacin son inespecficos. Petequias en la cara, escleras, y conjuntivas estn generalmente ausentes. Las petequias del epicardio y de las pleuras algunas veces estn presentes, pero estos hallazgos son igualmente inespecficos. Si un individuo comete suicidio usando una bolsa plstica y esta bolsa es removida antes del arribo de las autoridades y sin la notificacin al medico forense, este no podr determinar la causa de la muerte con la necropsia.

Las mordazas pueden causar la muerte por obstruccin de las vas areas externas, tales muertes, aunque no intencionales son homicidios si la vctima muere durante la comisin de un crimen. Tpicamente, una mordaza es colocada alrededor de la cara obstruyendo la boca y nariz. Las vctimas usualmente individuos seniles quienes carecen de fuerza suficiente para retirarse la mordaza o quienes son usualmente susceptibles a la anoxia por la existencia de enfermedad natural. El moco y los fluidos se pueden acumular en las fosas nasales y en las vas areas, contribuyendo a la asfixia. En estas muertes de los individuos seniles, puede observarse congestin facial con finas petequias dispersas de las conjuntivas, escleras y pile de la cara. Pero el hallazgo de la mordaza en la cara es lo que demarca el diagnostico y no estos otros diagnsticos.

Muchas otras muertes debido a obstruccin de las vas areas externas pueden ser homicidios. Los implementos usados almohadas, ropas de cama y las manos. Las vctimas generalmente son nios, seniles, debilitados o incapacitados por enfermedades o drogas. Es extremadamente difcil sofocar a un adulto de esta forma si tiene perfecto control de sus facultades.

Cuando se utilizan almohadas, estas se colocan sobre la cara y se hace presin hacia abajo. Esto causa obstruccin de boca y nariz, asfixia y muerte, usualmente no hay marcas en la cara como tampoco petequias de la esclera o conjuntivas. La cara puede no estar congestiva. Ocasionalmente, petequias muy finas pueden estar presentes en la piel de la cara, en las conjuntivas y en las escleras. La presin de la cara tambin puede llevarse a cabo con otras prendas de cama. En estos casos lesiones tipo abrasiones pueden ocurrir si la vctima opone una resistencia vigorosa.

La obstruccin de las vas areas externas tambin puede llevarse a cabo utilizando las manos. De una de las siguientes formas, oprimiendo la nariz con la palma de la mano que ocupa toda la boca o usando la mano para presionar el maxilar inferior y al mismo tiempo apretando la nariz con los dedos. En los infantes la necropsia falla para descubrir cualquier lesin debido a este proceso. Ocasionalmente en los adultos generalmente debilitados que solo pueden ejercer una mnima resistencia, puede observarse abrasiones en la nariz o marcas de las uas y contusiones de los labios debido a la presin de la palma. En tales casos se puede hallar petequias de las escleras y conjuntivas. En los nios estos hallazgos estn usualmente ausentes.

La secuencia de los eventos fisiopatolgicos en la obstruccin de las vas areas externas es bradicardia, disminucin en la frecuencia respiratoria hasta la respiracin agonal y finalmente la apnea y la disminucin del ritmo y finalmente el aplanamiento del electroencefalograma. El corazn puede seguir con ritmo despus del aplanamiento del electroencefalograma. En los infantes la bradicardia se inicia a los 30 segundos despus de la iniciacin de la obstruccin de las vas areas externas y el aplanamiento del electroencefalograma a los 90 segundos. Si en este tiempo la almohada o la mano se remueve de la cara, puede que la respiracin no se renueve espontneamente. El individuo puede ser reanimado. El intento de defensa violento puede aumentar el consumo de oxigeno lo cual puede acelerar la secuencia de eventos, justo como una enfermedad natural puede hacer que el individuo sea ms susceptible a los efectos de la hipoxia.

OBSTRUCCIN DE LA VA AREA SUPERIOR

En la obstruccin de la va area superior interna la muerte es causada por el no paso del aire. La manera de muerte puede ser natural, homicida o accidenta. Las muertes naturales son vistas en individuos con epiglotitis aguda fulminante en los cuales hay una obstruccin de la va area por la inflamacin de la epiglotis y los tejidos blandos adyacentes. Tales individuos representan una emergencia medica y pueden literalmente morir frente al medico. El individuo desarrolla un dolor de faringe, disfonia, dificultad respiratoria e incapacidad para respirar en muchas ocasiones con desarrollo de colapso cuando la va area esta completamente obstruida. Inhalaciones de vapor pueden causar un cuadro clnico similar con congestin de la mucosa de la laringe y de la traquea y obstruccin.

Las muertes homicidas por obstruccin de la va area superior son relativamente poco frecuentes. En los infantes ocasionalmente se puede ver casos de infanticidios por colocacin de papel higinico dentro de la boca. En los adultos que son vctimas de robos algunas veces cuando son amordazados por sus agresores, una prenda es introducida dentro de la boca para hacer la mordaza ms efectiva y esta prenda puede desplazarse hacia la parte posterior de la cavidad oral causando una obstruccin de la faringe posterior causando por ende la asfixia del individuo.

Otras muertes debidas a obstruccin de la va area superior son de manera accidental. En los nios usualmente ocurren aspiraciones de pequeos objetos dentro de la laringe con oclusin de la va area, por ejemplo, pequeas bolas de caucho, tuercas, botones, etctera. Algunas muertes pueden ocurrir en los salones de clase cuando un nio tiene en su boca la tapa de un bolgrafo y es aspirada. En los adultos, una obstruccin de la va area superior puede ocurrir virtualmente con alimentos, esto ocurre frecuentemente asociado con estados de intoxicacin exgena con alcohol, dentaduras en mal estado, lesiones neurolgicas o senilidad. La pieza de comida puede llegar a la laringe obstruyendo completamente la va area, tales muertes cuando ocurren durante la deglucin adquieren el nombre de caf coronario. El individuo esta comiendo, deja de hablar sbitamente, se levanta y se sufre el colapso. La resucitacin cardiopulmonar es iniciada inmediatamente creyendo que el individuo sufri un ataque cardiaco. Pero como l tiene una obstruccin completa de la va area superior con comida, la resucitacin cardiopulmonar no es efectiva. Ocasionalmente un caso de obstruccin de la va area superior puede ocurrir cuando un individuo cae dentro de un muy fino material, tal como la harina de maz o el aserrn, hay inhalacin involuntaria y la va area es ocluida completamente por este material.

El hallazgo de pequeas cantidades de material alimentario en la va area durante la necropsia no indica necesariamente que el individuo muri por una obstruccin de la va area superior. Aproximadamente 20 25% de todos los individuos aspiran alimento en el momento agonal independientemente de la causa de la muerte. Uno puede atribuir la muerte a aspiracin de material alimentario nicamente si se encuentra completamente obstruida la va area desde la laringe hasta los bronquios medios. La muerte debida a la aspiracin masiva es raramente vista por los mdicos forenses. Es ms comn en los pacientes en coma con alteracin de las funciones del sistema nervioso central.

El diagnostico de muerte debido a una obstruccin de la va area superior se hace durante la necropsia cuando se encuentra ocluida la va area. Si el individuo padeci una obstruccin y el objeto fue removido durante la resucitacin, nicamente el diagnostico se podr hacer por historia. No existen hallazgos especficos en la necropsia que indiquen una obstruccin de la va area superior.

ASFIXIA POR COMPRESIN EXTERNA

La ltima pura forma de sofocacin es la asfixia por compresin externa. En esta una presin ejercida por fuera del cuerpo previene la respiracin. Ejemplos de asfixia por compresin externa son la asfixia traumtica, la asfixia posicional y las muertes por apiamiento humano o pilas humanas. La manera de muerte en este tipo de muertes es casi siempre accidental.

La asfixia traumtica ocurre cuando un objeto de gran peso es colocado sobre el trax y abdomen del individuo haciendo que la respiracin sea imposible. El ejemplo ms comn de este tipo de asfixia es aquel en el cual el individuo se encuentra debajo de un carro arreglndolo, se resbalan los soportes y el carro cae sobre l. Los hallazgos de la necropsia suelen ser congestin prpura oscura de la cabeza, cuello y tronco superior con numerosas petequias y equimosis en estas reas, petequias de las escleras, conjuntivas y de la piel periorbitaria y hemorragias retinianas. Internamente, con frecuencia no se observa la evidencia de trauma a pesar del gran peso sobre el trax. Individuos que sobreviven a un episodio de asfixia traumtica usualmente tienen una recuperacin satisfactoria aunque en ocasiones pueden tener alteraciones visuales permanentes debido a las hemorragias retinianas. Raramente la asfixia traumtica es homicida, es as como se conoce un caso de un individuo que fue hallado en el suelo con un refrigerador y un estreo sobre l.

Otro caso inusual descrito en la literatura es el de un menor de 5 meses muerto por una pitn. La serpiente se enrollo alrededor del infante estrechndose cada vez que el nio exhalaba. En la necropsia el nico hallazgo fue las marcas de los dientes de la serpiente en la cara del menor producidos cada vez que la serpiente trataba de tragar al menor (su cabeza era ms grande que la boca de la serpiente). No haban petequias, hemorragia o contusiones.

La asfixia posicional es virtualmente siempre un accidente y esta asociada con intoxicacin por alcohol o drogas. Un individuo que presente intoxicacin de este tipo y cada en un rea restringida, puede quedar con una posicin que impida el movimiento corporal restringiendo la capacidad para respirar. Se observa usualmente marcada congestin, cianosis y petequias. La asfixia posicional tambin puede ocurrir si un individuo cae al fondo de un pozo quedando atrapado entre las paredes de este, cada que el exhala se desliza mas y mas hacia el fondo impidiendo la inhalacin.

La ultima forma de asfixia por compresin externa es la que ocurre en el apiamiento humano. En esta el trax es comprimido por una estampida humana que esta colocada una sobre el otro. Los movimientos respiratorios son prevenidos por esta pila humana.

ASFIXIA POR COMPRESIN EXTERNA COMBINADA CON OBSTRUCCIN DE LAS VAS AEREAS EXTERNAS.

Esta forma de asfixia en una combinacin de los tipos de mecanismos explicados previamente. Esta es vista sobre todo en los casos cuando un individuo se encuentra dentro de una caverna y es sepultado. Y ms frecuentemente ocurre cuando un nio es acostado en la cama con adultos. Durante la noche, uno de los adultos inadvertidamente puede rodar sobre el nio, comprimindole su trax e impidiendo los movimientos respiratorios y ocluyendo su boca y nariz con la cama o con el mismo cuerpo del adulto. Posteriormente el adulto vuelve y rueda dejando libre al nio, a la maana siguiente el nio es encontrado muerto sin evidencia alguna de trauma. Frecuentemente estos casos son interpretados como un caso de sndrome de muerte sbita del lactante si no se conoce la historia de un adulto durmiendo en la misma cama. Los hallazgos de la necropsia son generalmente escasos. Raramente unas pocas y finas petequias en la piel de la cara pero no en la esclera ni en la conjuntiva. Estas muertes pueden no ser diferenciadas de las debidas a muertes por sndrome de muerte sbita del lactante sobretodo si el nio se encuentra en la edad de riesgo y no se obtiene la historia de los hechos. Pero uno no puede siempre establecer que se trata de una muerte por sndrome de muerte sbita del lactante que coincide con un nio que duerme en la misma cama con un adulto, estos casos deben ser clasificados como indeterminados aclarando en el informe de la necropsia que puede ser una de dos posibilidades, sndrome de muerte sbita del lactante o muerte por cubrimiento y no puede realizarse la diferenciacin.

Cuando los individuos son sepultados bajo tierra o en una caverna o en un silo de granos, ellos pueden morir como resultado de la oclusin de boca y nariz mas la inmovilizacin del trax y abdomen por presin externa suficiente para impedir los movimientos respiratorios.

SOFOCACIN POR GASES

Las muertes por sofocacin por gases no se deben a la toxicidad natural y directa de los gases sino al desplazamiento del oxigeno de la atmsfera. El dixido de carbono y el metano son las dos mas comnmente encontradas. Ambos son esencialmente inodoros y no txicos ambos son encontrados en albaales y minas. El metano es el principal constituyente del gas natural (94 96%). La reduccin del oxigeno atmosfrico en mas del 25% del normal por desplazamiento del oxigeno por gases inertes, tales como el dixido de carbono y el metano producen inconsciencia en segundos y muerte en materia de minutos. Para la determinacin de la causa de muerte en tales casos se debe conocer las circunstancias alrededor de la muerte. Los hallazgos de la necropsia son inespecficos, si la muerte es prolongada el individuo aparece cianotico con hemorragias petequiales en el epicardio y la pleura visceral. Las petequias estn frecuentemente ausentes en las muertes por anoxia rpida. Los anlisis toxicolgicos de la sangre no son de ayuda en los casos de dixido de carbono puesto que este es un constituyente normal de la sangre. El metano se puede detectar en sangre, aunque el gas no es txico, si se identifica esto indica que el individuo se expuso a una atmsfera contaminada con metano no que la muerte se deba a esta.

ESTRANGULACIN

La estrangulacin es una forma de asfixia caracterizada por el cierre de los vasos sanguneos y el paso del aire en el cuello como resultado de presin externa ejercida en este. Hay dos formas de estrangulacin:

Estrangulacin por ligadura.

Estrangulacin manual.

En las dos formas de estrangulacin, la causa de muerte es la hipoxia cerebral secundaria a la compresin y oclusin de los vasos que suplen de oxigeno al cerebro. Las arterias cartidas por virtud de su localizacin son fcilmente comprimidas por presin directa de la parte anterior del cuello. En contraste, las arterias vertebrales son resistentes a la presin directa pero pueden ser ocluidas por flexin lateral severa o rotacin del cuello. Tal condicin puede ocurrir en el ahorcamiento. La cantidad de presin necesaria para ocluir las arterias cartidas es 11 libras para ocluir las vertebrales es necesario 66 libras.

La presin sobre el cuello en el rea de las arterias cartidas causa inconsciencia en un promedio de 10 segundos si la presin es inmediatamente retirada la consciencia es recobrada en 10 a 12 segundos. Los cambios del electrocardiograma son mnimos son consistentes con una inhibicin vagal del ritmo cardiaco. Los movimientos respiratorios son inhibidos en la fase inspiratoria. El electroencefalograma muestra un incremento en la amplitud de sus ondas, similar al cuadro visto en los ataques de epilepsia. Estos pacientes retornan a la normalidad en aproximadamente 20 segundos.

El drenaje venoso de la cabeza se realiza por las venas yugulares y por el sistema venoso vertebral. El sistema venoso vertebral consiste en un plejo de venas de los msculos profundos del cuello adyacentes a la columna vertebral y un plejo venoso vertebral interno dentro del canal espinal. Este plejo vertebral interno tiene limitacin para el drenaje venoso pero no se ve afectado por la presin sobre el cuello. En contraste la cantidad de presin necesaria para ocluir las venas yugulares es 4.4 libras.

En todas las muertes debidas a estrangulacin, la hemorragia detrs de la laringe y los tejidos blandos que cubren la espina cervical deben ser interpretadas como de etiologa traumtica nicamente con gran cuidado. En la mayora de los casos, esta no se debe a trauma del cuello sino es un artificio producido por la sobre distensin y ruptura de los senos venosos formados del plejo faringo laringeo. Tales hemorragias pueden ocurrir en las muertes de causa natural y pueden originarsen en el periodo perimortem o posmortem temprano.

Virtualmente en todos los casos fatales de estrangulacin manual y por ligadura, hay petequias en las conjuntivas. La presencia de petequias no indica que la muerte fue debida a estrangulacin, porque estas pueden ser observadas en otras condiciones, incluyendo muertes de causa natural. Las petequias pueden desarrollasen en vctimas de intentos de estrangulacin quienes no presentan un grado de asfixia que amenace la vida. Es as como en un estudio de 79 vctimas supervivientes de intento de estrangulacin, de ambos tipos con ligadura y manual quienes mostraban estigmas de estrangulacin, las petequias conjuntivales fueron observadas en 14 vctimas, nicamente 8 de estos presentaron inconsciencia y 4 relajacin de esfnteres. Esto sugiere que las petequias no son necesariamente una indicacin de asfixia con amenaza de vida, pero si que son el efecto de la congestin venosa local.

ESTRANGULACIN POR LIGADURA

En la estrangulacin por ligadura, la presin en el cuello es aplicada por una banda constrictora que es apretada por una fuerza diferente al peso del cuerpo. Virtualmente todos los casos de estrangulacin por ligadura son homicidios, la mayora de vctimas son mujeres y los suicidios y accidentes son raros.

El trmino de estrangulacin homicida por ligadura se aplica a los casos cuando el asaltante coloca una ligadura alrededor del cuello de la vctima y aprieta con propsitos de controlar, silenciar y/o matar a la vctima. Comnmente ejemplos documentados de ligaduras incluyen: lazos, corbatas, medias, alambres de metal, cordones de zapatos, collares, sacos, brassieres, cinturones, cordones elctricos entre otros. Es importante anotar que en los casos de homicidio por ligadura el mecanismo de muerte es la oclusin de los vasos que suplen de sangre oxigenada al encfalo. La vctima pierde la conciencia entre 10 a 15 segundos.

En contraste con el ahorcamiento, la cara y el cuello por encima de la marca de la ligadura aparecen marcadamente congestivos, con hemorragias en esclera que confluyen y petequias en las conjuntivas. Finas petequias pueden estar presentes en la piel de la cara especialmente en las regiones periorbitarias, adems tambin puede presentarse petequias en la mucosa nasal. La presencia de congestin facial, petequias y hemorragias en escleras en la estrangulacin por ligadura es debida a un factor no presente en el ahorcamiento: no existe oclusin completa de la vasculatura. La sangre continua fluyendo dentro de la cabeza a travs de las arterias vertebrales. Y no puede salir debido a la compresin del sistema venoso. Como resultado se tiene el aumento de la presin intravascular con congestin y ruptura de vasos.

El patrn de ligadura esta generalmente localizado cerca de la altura de la laringe del cuello o ms abajo. En los casos de homicidio es generalmente una marca horizontal y uniforme rodeando completamente el cuello. Pero puede ser una marca que circunda parcialmente, visible nicamente en el frente, cuando el asaltante generalmente ha apretado de la ligadura desde atrs. Esto es consistente con una estrangulacin homicida ms que con un suicidio o ahorcamiento homicida. En ambos casos, el patrn de la ligadura puede marcar la piel del cuello generalmente toda alrededor y no ser evidente un punto de suspensin.

Vanezis hace una introduccin para la interpretacin de los patrones de ligadura: No es inusual en la estrangulacin con ligadura homicida encontrar que existe mas de una marca de ligadura, cada una de diferente intensidad y entrecruzadas, en ngulos paralelos o cada una con un ngulo. Igualmente se puede observar aunque no siempre en todos los casos abrasiones causadas por movimientos de la ligadura sobre el cuello de la vctima, o asociado con marcas de uas, que corresponden a formas de intentos de la vctima de retirar la ligadura (en los mismos casos se observan con contusiones de los lechos ungueales) o de intentos del asaltante para asegurar la ligadura y/o restringir el cuello de movimiento o en cualquier intento de estrangulacin manual. Las prendas o el collar de la vctima tambin pueden ser enredadas por la ligadura durante la estrangulacin y sus marcas requieren una evaluacin cuidadosa.

En acuerdo con Venezis, DiMaio y otros dicen: La apariencia de una marca de ligadura en el cuello de un sujeto presenta una considerable variacin, dependiendo de la naturaleza de la ligadura, la cantidad de resistencia presentada por la vctima y la cantidad de fuerza usada por el asaltante. La marca de la ligadura puede ser dbil, escasamente visible o ausente en nios pequeos o adultos incapacitados especialmente si la ligadura es suave por ejemplo una toalla y s esta se remueve inmediatamente despus de la muerte. Si una delgada ligadura es usada, se puede ver una profunda marca alrededor del cuello. Inicialmente como de apariencia apergaminada y luego se torna de color caf oscuro.

El surco de la ligadura es un reflejo del objeto que la ocasiono. Un cordn elctrico no puede dejar la misma impresin en la piel que una cadena de metal. Un cordn de zapato no puede dejar la misma impresin en la piel que un alambre de cobre. Una cuerda de tendido no puede dejar la misma impresin en la piel que una correa. Y as sucesivamente se puede comparar entre diferentes elementos de distinta naturaleza.

El tiempo de aplicacin no es muy confiable en los hallazgos externos en estos casos. La mejor idea del tiempo de aplicacin no sale del patrn de ligadura por s mismo, sino de la presencia o ausencia de lesiones asociadas en la cara, cuello y manos de la vctima. La presencia de abrasiones a lo largo del surco de la ligadura o un patrn entrecruzado, puede indicar forcejeo de la vctima o movimiento de alguno de la vctima. Esto puede tambin sugerir que la ligadura fue doblada para tener un mejor cubrimiento. Cualquier de estos hallazgos tienden a aumentar la duracin de la aplicacin de la ligadura en el cuello de la vctima antes de morir.

Las lesiones de las estructuras internas del cuello estn presenten en menos de una tercera parte de los casos. Los porcentajes varan dependiendo el autor en el ultimo estudio realizado por el doctor DiMaio, reporta que la fractura del hueso hioides y/o del cartlago tiroides se presento en un 12.5% de 48 casos de estrangulacin por ligadura. Harm y Rajs reportaron 12 casos de estrangulacin por ligadura, cinco de estos (42%) mostraron fracturas del hueso hioides y/o del cartlago tiroides. Tericamente, las fracturas del cartlago tiroides son ms comunes que las del hueso hioides puesto que la ligadura mas frecuentemente se coloca sobre la estructura del primero.

Lo que debe ser reconocido como patrn de ligadura o surco en los cuellos de las vctimas algunas veces no es un patrn de ligadura. Cuidado con confundir con un patrn de ligadura los siguientes surcos posmortem: pliegues normales de la piel (especialmente en nios y ancianos), marcas del collar o de la corbata o de otros elementos que se encuentran alrededor del cuello de la vctima y que dejan marcas durante el proceso de descomposicin. Esto debe ser cuidadosamente diferenciado de elementos que fueron intencionalmente atados alrededor del cuello de la vctima por un asaltante.

DiMaio dice, el pelo es frecuentemente encontrado enredado en las manos de las vctimas de estrangulacin con cuerda. Las manos de la vctima deben ser examinadas en busca de evidencia como cualquier pelo, fibra, o elemento biolgico traza. Cualquier hallazgo debe ser documentado y recolectado apropiadamente.

Las uas deben ser cortadas y recolectadas pero esto generalmente es hecho por el medico forense. La vctima puede rasguar a su asaltante y su piel puede ser recolectada de debajo las uas. DiMaio menciona esto pero sugiere que esto virtualmente nunca ocurre. Turvey, B. se entero de un caso en Connecticut donde no nicamente fue evidente tejido debajo de las uas de la vctima, sino que fue suficiente para realizar un anlisis de ADN por PCR. En este caso la evidencia con el ADN fue un factor decisivo. Esto puede ser muy interesante para los investigadores de homicidios quienes son los mas interesados en sugerir que el medico forense busque especficamente tejido despus de cortar las uas.

El suicidio por ligadura es raro. En estos casos la vctima coloca una ligadura alrededor de su cuello. Puesto que un individuo puede permanecer consciente por 10 a 15 segundos despus de lograr la compresin completa de las arterias cartidas lo cual es tiempo suficiente para atar la ligadura alrededor del cuello, hasta con mas de un nudo. Otros individuos usan un sistema de torniquete: Una ligadura es colocada alrededor del cuello, anudada, y se coloca un palo insertado dentro de la ligadura y se tuerce varias veces. La prenda o el individuo mantiene el palo en solo un lugar para mantener el efecto de torniquete.

La estrangulacin accidental es rara. Esto es visto cuando ciertas prendas como corbatas, estolas, bufandas y otras se enredan en maquinas en movimiento.

ESTRANGULACIN MANUAL

La estrangulacin manual es producida por presin de la mano, antebrazo o cualquier otra extremidad sobre el cuello, lo que produce compresin de las estructuras internas del cuello. El mecanismo de muerte es la oclusin de los vasos sanguneos que suplen de sangre al cerebro. La oclusin de la va area puede que juegue un papel menor para causar la muerte.

Virtualmente, todas las estrangulaciones manuales son homicidios. Uno no puede cometer suicidio por estrangulacin manual debido a que la presin ejercida produce inconsciencia con la consecuente perdida de la presin sobre las estructuras del cuello por lo cual puede recobrarse la conciencia. Una retencin mediante estrangulacin puede resultar en una estrangulacin manual si se sostiene por mucho tiempo. Ocasionalmente se alega que la estrangulacin manual no es intencional y que lo que ocurri fue una reaccin vasovagal por causado por un toque, agarre o golpe en el cuello. Esto tericamente es posible, pero es poco probable y altamente sospechoso. El mecanismo de muerte en estos casos es una arritmia producida por estimulacin de los senos carotideos. El seno carotideo es un foco en un rea a lo largo de a arteria cartida comn en el punto de la bifurcacin en cartida externa e interna. La compresin o estimulacin de los senos carotideos causa incremento en la presin sangunea en el seno con el resultado de bradicardia, dilatacin de los vasos sanguneos con cada de la presin arterial. La presin en la arteria cartida comn por debajo del seno reduce la presin de sangre dentro del seno al reducir la cantidad de sangre dentro de este. Esta hipotensin que se presenta en los casos de hemorragia o choque, causa taquicardia constriccin de los vasos sanguneos e hipertensin. Esto explica que en algunos casos de estrangulacin manual se presenta bradicardia, vasodilatacin y cada de la presin arterial, en algunos casos si la mano es colocada en la parte inferior del cuello se producir taquicardia vasoconstriccin y elevacin de la presin arterial. Una mnima presin sobre el cuello puede causar arritmia y muerte pero no petequias en las escleras ni en las conjuntivas.

En los individuos normales, la presin sobre el seno carotideo causa efectos mnimos con disminucin de la frecuencia cardiaca y nicamente una pequea reduccin en la presin sangunea (menos de 10 mm Hg). Algunos individuos sin embargo muestran extremada hipersensibilidad individual. En estos individuos hipersensibles lo que se presenta es cada de la frecuencia cardiaca, arritmias ventriculares con falla cardiaca e hipotensin. Existen casos reportados de que cambiando el cuello de posicin por el uso de collares altos se produce debilidad y mareos.

En la estrangulacin manual, la cara aparece usualmente congestiva y cianotica con petequias en las escleras y conjuntivas. Finas petequias pueden aparecer en la piel de la cara. La presencia de petequias y/o hemorragia escleral, en contraste al ahorcamiento, es debido a que durante la estrangulacin manual, el asaltante comnmente alterna su agarre o compresin del cuello y frecuentemente la vctima forcejea. Esto da como resultado una compresin intermitente del sistema arterial y venoso con ondas de sangre que cursan dentro y fuera de la cabeza asociado a picos y valles de la presin sangunea y ruptura de los vasos. Ocasionalmente puede presentarse edema pulmonar con liquido de edema presente en las fosas nasales.

Las hemorragias petequiales son mas notables en la conjuntiva bulbar que en la tarsal, la piel de los prpados, puente nasal, la frente y los mejillas. Las hemorragias conjuntivales pueden presentarse si la vctima forcejea o si el asaltante aumenta la presin sobre el cuello. Las petequias pueden que no se presente si la muerte ocurre muy sbitamente como seria el caso de un aumento en la presin del seno carotideo. Las hemorragias petequiales son debidas a la ruptura de los capilares secundario a la anoxia y al incremento de la presin intravascular. Las lesiones anoxicas de las membranas de los capilares son secundarias a la obstruccin del retorno venoso lo que genera una alteracin en la permeabilidad de los capilares, puesto que el aumento en la presin venosa no solo es debido a la obstruccin del retorno venoso (venas yugulares internas) sino tambin a la obstruccin incompleta del sistema arterial lo que causa ruptura de los capilares. Los signos caractersticos de asfixia como cianosis y mltiples hemorragias petequiales son ms marcados sobre el sitio de la compresin manual del cuello.

En algunos casos de estrangulacin manual, los asaltantes usan mas fuerza que la necesaria para someter y asesinar a su vctima. Por lo tanto, marcas de violencia estn presentes frecuentemente en la piel del cuello. Usualmente son abrasiones, equimosis y estigmas ungueales en la piel. La diseccin por planos usualmente revela la presencia de hemorragias frecuentemente extensas dentro de los msculos. Dependiendo de la edad de la vctima y de la fuerza usada puede haber fracturas del hueso hioides o del cartlago tiroides. Con el aumento de la edad se calcifican estas estructuras y aumenta la tendencia a las fracturas. As estas fracturas son menos frecuentes en los menores de veinte aos que en los mayores de treinta aos de edad. Se debe ser cuidadoso en la separacin de las estructuras del esqueleto laringeo, siempre esta presente la hemorragia en el sitio de la fractura indicando que se trata de una fractura premortem.

La incidencia de fracturas en la estrangulacin manual aparece alta si se realiza una cuidadosa diseccin del cuello. Es as como el doctor DiMaio reporta una incidencia de 92%, Harm y Rajs 70% y Simpson y Knight 92%. Tanto la distribucin como el lugar de estas fracturas muestran una gran variacin. En el caso de Simpson y Knight de los 23 casos con fractura solo uno tenia fractura de hueso hioides los otros 22 presentaban fractura del cartlago tiroides. En contraste en el caso del doctor DiMaio de sus 11 casos todos tenan fracturas del hueso hioides, ninguno tenia fractura de solo cartlago tiroides y 8 mostraban asociacin entre fractura del tiroides con fractura del hueso hioides. Las fracturas del cartlago tiroides virtualmente siempre involucran los cuernos superiores mas que el cuerpo del cartlago. Las ultimas fracturas tienden a ser verticales y son usualmente debidas a golpe del cartlago tiroides.

Debido a su localizacin alta en el cuello, el hueso hioides esta relativamente a salvo de sufrir lesin por trauma directo del cuello a menos que el cuello este arqueado. La forma de U del hueso, sin embargo, lo hace susceptible a fractura por compresin, si las puntas del hueso son forzadas. Es as como las fracturas del hioides son como una regla vista nicamente en la estrangulacin.

Ya sea que las fracturas de las puntas estn dirigidas hacia el interior o hacia el exterior es indiferente. En los traumas directos del cuello, las fracturas del hueso hioides son generalmente observadas nicamente en asociacin con fracturas de la mandbula.

La laringe en la parte anterior a la altura de la cuarta y sexta vrtebras cervicales esta protegida sobre la lnea media solo por piel y dos capas de fascias. Esto la hace ms susceptible al trauma directo del cuello, esto es golpes del cuello. Es as como las fracturas del cuerpo del cartlago tiroides pueden ser vistas en traumas contundentes del cuello. La compresin lateral de la laringe, puede efectuarse con la estrangulacin manual, causando fracturas de los cuernos del cartlago tiroides. Las fracturas del cartlago cricoides pueden ocurrir mas frecuentemente cuando el cartlago es comprimido en una direccin anteroposterior sobre la columna vertebral. Estas fracturas, las cuales son usualmente verticales pueden ocurrir en la lnea media o lateralmente.

En la estrangulacin manual, hay usualmente trauma de las estructuras externas e internas del cuello. Porque la manera utilizada es usualmente agarrar el cuello con las puntas de los cuatro dedos lo que produce lesiones secundarias a la presin ejercida con las uas. Dependiendo de la longitud, superficie y regularidad de las uas puede producirse abrasiones lineales y/o semilineales, rasguos y marcas. Las puntas de los dedos pueden producir marcas eritematosas y/o equimosis. Cuando la presin es ejercida con el dedo pulgar doblado y no con la punta se ejerce presin con el pulpejo. Es as como las marcas de uas son menos frecuentes con el dedo pulgar pero las equimosis si pueden estar presentes.

Existen varios mtodos de estrangulacin manual. El mas simple es en el que se utiliza la mano y se ataca la vctima de frente. En este mtodo de ataque, se observan pequeas contusiones y marcas eritematosas asociadas a estigmas ungueales en un lado de la cara anterior del cuello secundarias a la presin de los dedos. Una marca eritematosa y/o equimosis y menos frecuentemente una marca de ua pueden estar presentes en la cara opuesta del cuello. Si se utiliza la mano derecha la marca del dedo pulgar estar en el lado derecho del cuello. Si se utilizan ambas manos y la vctima es atacada de frente, hay usualmente marcas eritematosas y/o equimosis y/o estigmas ungueales en ambos sitios de la cara anterior del cuello, usualmente posteriores a los msculos esternocleidomastideos. Una variacin del ataque con las dos manos es la aplicacin de fuerza con los dos pulgares sobre el centro del cuello. As el asaltante ejerce presin con ambos dedos directamente sobre los lados de la laringe y la traquea. Con el resultado de marcas eritematosas o equimosis en la cara anterior del cuello. El rea de la hemorragia puede ser en un lado, bilateral en un plano parasagital o confluyendo a travs de la lnea media.

Otra forma es utilizando las dos manos y atacando la vctima por atrs, en este caso las marcas eritematosas, equimosis y los estigmas ungueales estn presentes en la cara anterior del cuello, usualmente entre la laringe y el msculo esternocleidomastoideo. Con una mano las marcas estarn en un solo lado, con las dos en los dos lados. Las marcas de los pulgares pueden estar en la parte posterior del cuello.

Un mtodo menos comn es la estrangulacin en un asalto por el frente con la utilizacin de la palma de la mano para aplicar la presin sobre el cuello sin utilizar los dedos. Generalmente este tipo de estrangulacin es vista en personas inconscientes debido a intoxicacin con alcohol o nios. No se evidencia la presencia de lesiones traumticas diferentes a los causados por las puntas de los dedos y por las uas. Hay, sin embargo, congestin facial y petequias de las conjuntivas y las escleras como tambin petequias en la piel periorbitaria. Hemorragia interna y lesiones de las estructuras internas no se observan usualmente.

En la mayora de las estrangulaciones manuales, existe evidencia de lesin traumtica externa e interna del cuello, pero en algunos casos no hay evidencia de lesin ni externa ni interna, generalmente son casos relacionados con alteraciones del estado de consciencia.

En las estrangulaciones de tipo manual las vctimas son usualmente mujeres. Cuando son hombre, estos frecuentemente estn intoxicados. Esto sugiere que en todos los casos de estrangulacin

manual se debe realizar un estudio toxicologico completo.

La relajacin de esfnteres es tambin un hallazgo en las estrangulaciones. Harm y Rajs realizaron esta pregunta en un estudio de 37 vctimas muertos y 79 vctimas supervivientes de una estrangulacin. De las 37 vctimas muertas el 60% tenan vejiga urinaria vaca comparado con un 14% de 54 necropsias control cuya causa de muerte era diferente. De las 79 vctimas supervivientes de asfixia, 5% tuvieron relajacin de esfnteres. Es as como la relajacin de esfnteres es ms comn en la estrangulacin pero no es un hallazgo absoluto.

En el manejo de los casos con sospecha de estrangulacin, se debe ser muy cuidadoso en la interpretacin de la hemorragia cervical retroesofagica y paravertebral. Esto no es diagnostico de estrangulacin. La presencia de petequias en la mucosa de la laringe tampoco es diagnostico de estrangulacin.

El ahorcamiento homicida es muy raro. Esto puede ser virtualmente imposible para uno de dos hombres saludables, se requiere una pareja equivalente fsicamente para colgar a otro, o la vctima debe estar inconsciente o bajo el efecto del alcohol y/o drogas. En la primera instancia, se puede sospechar homicidio por la presencia de lesiones en la vctima. En la segunda escena si la vctima fue rpidamente sometida por dos o ms asaltantes fuertes, puede que no exista evidencia de marcas en el cuerpo diferentes a la de la cuerda o posibles equimosis en los brazos infligidas en el momento que es sometido a la fuerza por los asaltantes. Si existe una marcada desproporcin en fuerza entre la vctima y el agresor, por ejemplo, un adulto y un nio, puede ser posible ahorcar un individuo sin dejarle huellas de violencia. Un individuo puede ser estrangulado con la cuerda hacia arriba. Pero en este caso, la impresin en el cuello no tiene la configuracin de la clsica V invertida del ahorcado. Sin embargo en la literatura se han descrito casos de ahorcamiento suicida con suspensin incompleta en los cuales la marca del lazo esta cubriendo la laringe, es horizontal y no presenta en la parte superior el punto de suspensin con la respectiva configuracin de la V invertida. Por regla ante la posibilidad de cualquier lesin traumtica que puede no ser visible y para establecer que el individuo no estaba drogado, en todos los casos de sospecha de suicidio por ahorcamiento, se debe realizar un completo anlisis toxicologico y realizar una necropsia completa.

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