muestra manual de psiquiatría del niño y del adolescente 2010

8/10/2019 muestra Manual de Psiquiatra Del Nio y Del Adolescente 2010

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NECESIDAD DE LA COMUNICACINMDICOPSIQUITRICA

Aunque habitualmente se ignora, la comunicacin asis-tencial es una habilidad que se debera ensear al clnico.La capacidad para comunicarse abiertamente y con com-prensin debe presidir una rutina efectiva y eficiente dela prctica psiquitrica. Ante esto, es importante destacaruna particularidad:

Las fuentes de informacin en una entrevista psiqui-trica del nio o adolescente han de ser mltiples (paciente,

familia, cuidadores, profesores, etctera).Los psiquiatras no tratan las fracturas de codo o la in-

flamacin amigdalar, sino que se enfrentan al dolor ps-quico, a la posibilidad de padecer una enfermedad men-tal o a la incertidumbre familiar que surge ante unadeterminada conducta del nio. Todo ello determina unanarrativa mdica peculiar, que es difcil obtener en uncuestionario o entrevista semiestructurada. Quien pienseque nicamente confiando en los datos de un cuestionarioo una escala (imprescibles para la investigacin, pero in-suficientes para la clnica) realiza medicina basada enla evidencia, est equivocado. Para explorar psicopato-lgicamente a un nio o adolescente y a su familia es im-

prescindible atender a los hechos psicopatolgicos quese obtienen de la observacin y del anlisis del relato dela entrevista psiquitrica. La comunicacin es la piedraangular necesaria para desarrollar unos cuidados centra-dos en el paciente, que tengan en cuenta su condicinde individuo.

En la relacin psiquiatra-paciente-familia existen trescualidades en las que se debe basar la entrevista cl-nica:

Informativa: calidad y cantidad de informacin re-cogida con precisin mediante una escucha activadel nio (adems, de la informacin que aportansobre l sus allegados). No debe limitarse al len-guaje verbal, tambin es importante tener en cuenta

el no-verbal.

Emptica: sensibilidad y receptividad activa, quese transmite hacia los sentimientos del otro (pacientey padres). Es necesaria una capacidad verbal quesea capaz de comunicar esta comprensin y queatienda tambin a las expectativas del nio y su fa-milia.

Educadora: durante la entrevista deben quedar cu-biertas dos necesidades: Cognitivas: sirven para conocer y comprender. Afectivas: gracias a ellas el conocimiento y en-

tendimiento se asientan en la esfera de los senti-mientos.

En la entrevista, las preguntas que se responden me-diante s o no resultan efectivas en cuanto a la con-crecin y al ahorro de tiempo, pero el paciente puedetener la sensacin de que el entrevistador no siente de-masiado inters por l y, por lo tanto, encubra el motivoprincipal de su consulta. Alcanzar un diagnstico preciso,proponer una orientacin teraputica y lograr un ade-cuado cumplimiento del tratamiento depende, en granmedida, de la capacidad del clnico para comunicary realizar una historia clnica y una evaluacin psicopa-tolgica.

HISTORIA CLNICA/ANAMNESIS EN PSIQUIATRAINFANTIL Y ADOLESCENTE

Introduccin

La elaboracin de la historia clnica constituye el pri-mer paso de la actividad clnica. El objetivo del diagns-tico es obtener la informacin para instaurar un tratamientocompleto y adecuado. A lo largo de los aos, las figurasrepresentativas de la medicina abordaron estas cuestiones,teniendo como meta al enfermo y al conocimiento de lanaturaleza de la enfermedad, y beneficiando siempre aldiagnstico y al tratamiento.

Histricamente, el diagnstico es anterior a la medi-cina. Incluso en los tiempos remotos, ms empricos, los

sanadores tenan la necesidad de encontrar una palabra

CAPTULO 1

HISTORIA CLNICA Y EVALUACINPSIQUITRICA

Dolores Mojarro Prxedes, Pedro Benjumea Pino,Carmen Ballesteros Alcalde y Csar Soutullo Espern

Manual de Psiquiatra del Nio y del Adolescente 2010. Editorial Mdica Panamericana
http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4073/Manual-de-Psiquiatria-del-Nino-y-del-Adolescente.html


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que designase la enfermedad que deban curar. No obs-tante, la historia del diagnstico mdico se inicia formal-mente con los mdicos hipocrticos. En la lengua griegaclsica aparece la palabra diagignskein, con el sentidolatino de discernir o distinguir y ms tarde con el deconocer a travs de. A partir de entonces, y como escaracterstico del lenguaje cientfico griego del siglo V a.C.,se crea el sustantivo diagnsis. ste tiene un sentido m-dico y tcnico, es la accin y el efecto de conocer dis-tinguiendo y penetrando a travs de (Lan Entralgo,1982).El fin de este diagnstico hipocrtico era curar, pero tam-bin conocer la naturaleza humana. El diagnstico bus-caba tres metas:

Descriptiva o nominativa: individualiza las enferme-dades, pero que suceden en enfermos.

Explicativa o interpretativa: busca hacer hiptesissobre la patogenia y la etiologa.

Predictiva: intenta hacer un pronstico sobre el cursode la enfermedad.

El mtodo de diagnstico hipocrtico se basaba enla exploracin sensorial, la comunicacin verbal y el pos-terior razonamiento sobre los datos obtenidos de ambas.Actualmente, estas acciones siguen plenamente vigentesen la tarea mdica.

Cinco siglos despus, con la obra de Galeno, apareceuna nueva pretensin de la mente: conocer y nombrar tc-nicamente el enfermar individual. Para Galeno, la principalrazn de ser del diagnstico era curar: Si el diagnsticode las enfermedades y el pronstico de su curso futuro noconducen al hallazgo del mejor de los tratamientos, sernms bien ociosos; si lo hacen sern tiles escribe en sucomentario sobre una obra hipocrtica. Asimismo (tal ycomo tambin sucede en la medicina hipocrtica), paraGaleno la medicina es tambin epistm; es decir, ciencia(en este caso, ciencia de la enfermedad y de la naturalezadel hombre).

El paradigma moderno del diagnstico, que se inicicon Sydenham en el siglo XVII, implica la consideracinclnica de la individualidad orgnica del enfermo, distin-guiendo entre sntomas y curso caracterstico. Asimismo,se incluye el diagnstico anatomoclnico, fisiopatolgicoy etiopatolgico. La obra de Sydenham tuvo una granimportancia en la historia de la nosografa, ya que des-criba las enfermedades, buscando, al mismo tiempo,una teraputica especfica para ellas. Siguiendo a esteautor, Kraepelin, en el siglo XIX, orden los cuadros clnicospsiquitricos, en tres grupos: orgnicos, psicgenos y

endgenos, sus huellas en el diagnstico psiquitricocontinan en parte hasta la actualidad.En el paradigma actual, al concepto de especie mor-

bosa, el qu del diagnstico se une a quin lo sufre.En esta forma de considerar el enfermar tiene una granrelevancia la obra de Freud, por lo que aporta en relacina valorar la vida del enfermo. Ello conlleva individualizarel diagnstico; la especie morbosa se realiza en el sujetoindividual e irrepetible al que el mdico atiende.

La insercin del clculo inductivo de probabilidadesbayesiano, el auge de la ciberntica y el empleo de lascomputadoras hicieron posible cuantificar los datos obje-tivos del conocimiento mdico para mejorar el diagnstico.En la tarea diagnstica se emplearon varios modelos (de-

ductivo, inductivo, estadstico-taxonmico) y la informtica

mdica; sta se ha aplicado a los rboles de decisino dendogramas y a la historia clnica con una mayor omenor estructuracin.

La clnica actual es heredera de todos estos antece-dentes que, aunque modificados y complejizados por losconocimientos contemporneos, permanecen subyacentescomo fundamentos del saber que hacer mdico.

Tipos de entrevista

La entrevista que se describe aqu para elaborar unahistoria clnica se considera abierta; es decir, se res-ponden cuestiones sin haber prefijado preguntas nirespuestas. Para evitar que se convierta en un relato sinsignificacin clnica o biogrfica, el clnico debe guiarla.Bajo esta gua, el psiquiatra busca los datos necesariospara realizar un diagnstico, un juicio clnico y una for-mulacin teraputica. Esto permite establecer una relacinmdico-paciente que favorece la alianza teraputica(es otro de los objetivos propios de este tipo de entrevista).

Para ello, el profesional debe dirigir adecuadamentela entrevista y aprovechar las informaciones y su reper-cusin afectiva. As, consigue una mejor comprensin dela dinmica subyacente. La falta de conocimiento de lanaturaleza y la etiologa de los trastornos psiquitricosimplica que el diagnstico se efecte teniendo en cuentanicamente los patrones de sntomas. Por este motivo,estos deben ser bien informados, recogidos y elabo-rados.

En las ltimas dcadas, las entrevistas psiquitricashan incorporado una aproximacin orientada a la enfer-medad. Surgieron como consecuencia de la poca fiabi-lidad de los diagnsticos clnicos, que se realizaban atravs de entrevistas abiertas a los pacientes, a los padresde estos o a sus profesores. Conocer las crticas que sehan hecho a las entrevistas abiertas puede ayudar a me-jorarlas. Algunos autores consideran que presentan nume-rosos inconvenientes, entre los que destacan: la tendenciaa realizar el diagnstico antes de recopilar toda la infor-macin relevante, recoger los datos de forma selectiva,la falta de una aproximacin sistemtica (combina dife-rentes tipos de informacin), el sesgo a hacer diagnsticosque se basan en lo que le resulta ms familiar al clnico,y la tendencia a ver correlaciones falsas o no existentes.Para otros autores, aunque se usen los mismos criterios,la falta de acuerdo diagnstico se debe a las diferenciasen las preguntas realizadas por el clnico, a cmo ste in-terpreta las respuestas y a la disparidad de entrevistadoresy de respuestas del paciente.

Desde hace unas dcadas se han ido elaborando en-trevistas ms estructuradas, la mayora focalizadas en cier-tos trastornos o problemas. Existen dos tipos de entrevistas:las que se basan en el entrevistado y las que se basan enel entrevistador. Las primeras (estructuradas) emplean ellenguaje o dibujos, en el caso de los ms pequeos, ylas segundas (semiestructuradas) pueden utilizar (o no)glosarios. Pese a estas diferencias, ambas pretenden me-jorar la fiabilidad del mtodo utilizado y dependen de lavalidez de la nosologa psiquitrica de la que derivan.Por otra parte, tienen el peligro de detectar slo los diag-nsticos para los que tales entrevistas fueron creadas (Ruttery Taylor, 2008).

Las entrevistas estructuradas o semiestructuradas son

de gran utilidad en la investigacin. En la prctica clnica

4 Evaluacin y desarrollo normal del nio y del adolescente



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habitual tienen un valor importante y se usan de formacomplementaria para mejorar el diagnstico. No obstante,hay que tener en cuenta que el diagnstico no se refierenicamente a patrones de sntomas, sino tambin a as-pectos individuales del nio o del adolescente, de su fa-milia, su entorno y de las interrelaciones entre ellos. Porlo tanto, tambin deben investigarse los posibles factorescausales de curso y de influencia pronstica. Si las pre-guntas abiertas estn bien pensadas y dirigidas, los en-trevistados pueden ofrecer una informacin muy valiosade sus sntomas y emociones. Todo ello se incluir en eljuicio clnico a la hora de elaborar un plan teraputicoeficaz, que es, en definitiva, lo que pretende la historiacon estructura abierta.

La recopilacin de datos para elaborar una historia cl-nica abierta se realiza mediante la anamnesis. sta tieneun valor insustituible en la prctica cotidiana. Mediante losrecursos tcnicos, los psiquiatras deben ganar tiempo parala anamnesis como encuentro interhumano, lo que tienean mayor valor en la prctica clnica de la psiquiatra.

Necesidad de varios informantes

Para elaborar la historia clnica psiquitrica en niosy adolescentes se necesitan varias fuentes de informacin.Adems de la entrevista con el nio, son precisas las en-trevistas con los padres y los adultos relevantes (como losprofesores). Asimismo, es til la observacin directa delnio fuera de la consulta mdica, en los ambientes en losque ste se desenvuelve habitualmente. Aunque esto nosiempre se consigue, la observacin directa aporta unainformacin mucho ms precisa que la que se obtiene atravs de terceras personas. Por otra parte, previamenteo con posterioridad a la primera entrevista (segn la pre-

ferencia del entrevistador), es til usar algn cuestionariosobre aspectos psicopatolgicos y biogrficos del pa-ciente. Algunos de ellos, como el cuestionario de compor-tamiento infantil (CBCL) de Achenbach, el cuestionario decualidades y dificultades (SDQ) de Goodman o el cues-tionario clnico-biogrfico (CCBI) de Rodrguez-Sacristny Cardoze aportan una valiosa informacin. stos se re-visarn en este captulo.

Entrevista con los padres

A diferencia de los adultos (ellos mismos solicitan laayuda al identificar unos sntomas), los nios y adolescentesen raras ocasiones piden acudir al psiquiatra. Son los pa-dres quienes deciden que su hijo necesita ir a consulta una

vez que han obsevado unos determinados sntomas o pro-blemas, por consejo de los profesores o ante la recomen-dacin del pediatra o del mdico de familia. Cuando lospadres estn separados, suele ser la madre quien solicitala consulta. Si debido a los problemas paternos, la tutelarecae en los abuelos o los tos, el proceso de realizar unahistoria clnica con los datos ms vlidos y fiables posiblesse complica en parte.

El propsito de la entrevista con los padres es recopilarinformacin sobre los sntomas, las caractersticas del nioo adolescente, sus antecedentes personales y familiares,la dinmica familiar y otras cuestiones relevantes. Asi-mismo, valora las actitudes afectivas de los padres haciael nio y lo que ste y sus problemas significan para cada

uno de ellos y para la pareja. A la hora de disear un

plan teraputico, es muy importante entablar con ellosuna alianza teraputica que facilite el tratamiento delnio, ya que sin ella el tratamiento tiene muchas posibi-lidades de fracasar (Ballesteros, 2008).

Con respecto a la informacin que los padres aportan,algunos estudios han observado que es ms fiable la quese refiere a los sntomas externalizados que la que hacereferencia a los emocionales. Otros alertan sobre la po-sibilidad de distorsiones temporales o discrepancias consus hijos respecto a la naturaleza, gravedad y duracinde los sntomas.

Una vez que se conocen los sntomas, es necesarioaveriguar los aspectos relacionales. El padre y la madrepueden tener actitudes diferentes hacia su hijo. Por ello,es importante que ambos acudan a la consulta. Apartede que esto enriquece y complementa la informacin, seexplorar lo que el nio y sus sntomas significan paracada uno de ellos. Si los padres estn separados o divor-ciados, la asistencia de ambos es imprescindible. Sin em-bargo, en este caso es ms difcil de conseguir, puestoque cada uno puede tener interpretaciones diferentes sobrelos sntomas del hijo, la necesidad de la consulta y losdinamismos familiares, lo que dificulta el diagnstico yel tratamiento.

La consulta psiquitrica implica un cuestionamiento dela salud psquica del nio y, por ende, de los padres y elgrupo familiar. En ocasiones, tanto el padre como la madrese culpan de la psicopatologa del nio, pero otras vecesintentan explicar que no es culpa suya. Ello se pone anms de manifiesto ante la informacin de los antecedentesfamiliares, ya que determinadas caractersticas de la fa-milia (que otros miembros de la familia sufran o hayan su-frido patologas similares a las del nio) pueden hacerque los padres se sientan culpables. En este caso, debeexplorarse si identifican al paciente con algn miembrode la familia; si esto fuera as (y la figura de identificacines negativa), con frecuencia se acumulan sobre el nio oadolescente caractersticas negativas que es preciso des-hacer en la primera entrevista.

Otro de los objetivos de la entrevista con los padreses conseguir su colaboracin en el plan teraputico. De-pendiendo del tipo de tratamiento, adems de la coope-racin de los padres, tambin es importante la de otraspersonas cercanas al nio.

Entrevista con los nios

Aunque pudiera considerarse que los datos ms fiables

de la entrevista clnica los proporcionaban los padres,varios estudios han avalado la fiabilidad y precisin delas entrevistas con los nios (sobre todo a partir de los 8-9 aos). Esto se ha comprobado por las respuestas de losnios a entrevistas ms estructuradas (Angold, Erkanli, Cos-tello y Rutter, 1996).

A la hora de realizar las entrevistas en estas primerasedades es preciso tener en cuenta la edad del nio (esmuy distinto un preescolar de un escolar), su nivel cognos-citivo, la actitud ante sus problemas y el deseo del pacientede hablar o no de ellos. No slo se trata de recoger datosde su psicopatologa, sino de investigar tambin otros as-pectos de su vida y su familia. El nio aportar tanta in-formacin como sus padres (o ms); y siempre se debe

tener en cuenta su edad, por qu sufre y el trastorno que

Historia clnica y evaluacin psiquitrica 5



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padece. Un nio escolar puede proporcionar datos pre-cisos sobre su estado emocional y sobre otros aspectospersonales, familiares y escolares, as como expresar suspreocupaciones, sentimientos y necesidades. Por ello, elprimer objetivo del clnico debe ser establecer la mejor re-lacin posible entre su paciente y l. De esta forma, esmuy probable que haya un acercamiento entre ambos yse consigan unas posibilidades teraputicas mejores. Elnio debe percibir que las entrevistas estn encaminadasa proporcionarle toda la ayuda posible. Asimismo, nece-sita informacin sobre lo que el psiquiatra puede hacerpara aliviar su malestar o sufrimiento. Si el psiquiatra con-sigue hacerle ver que quiere ayudarle, colaborar (conlos matices que imponen su edad y sus rasgos de perso-nalidad) mucho ms. En algunos casos, el paciente estde acuerdo con sus padres con la causa de la consulta;en otros, puede rechazar lo que se le atribuye, resistenciams frecuente cuando aqulla est motivada por proble-mas relacionados con los trastornos perturbadores o decomportamiento.

El medio de comunicacin que prefieren los nios msmayores, es el lenguaje, aunque inicialmente, y para ven-cer su ansiedad pueden permitrseles otros: dibujos y jue-gos en los pequeos; a los de ms edad se les puede su-gerir que escriban lo que les ocurre. Adems de lascondiciones familiares, escolares o de otro tipo, relevantespara su vida y psicopatologa, se deben explorar la vi-vencia de sus sntomas o problemas, el grado de sufri-miento que le producen los hechos o situaciones que con-sideren causales y sus expectativas de ayuda.

Entrevista con el adolescente

El medio ms frecuente para comunicarse con el ado-

lescente es el lenguaje, la entrevista clnica. No obstante,el psiquiatra debe tener en cuenta que aunque el adoles-cente sea capaz de comprender y usar el lenguaje comoun adulto, no siempre consigue transmitir e informar dehechos y sentimientos. Por ello, hablar con un adolescenterequiere conocimiento y habilidad para escuchar, entender,estimular, no caer en las trampas e interpretar su lenguaje.A un nio lo llevan a la consulta; un adolescente, con fre-cuencia, rechaza la consulta y, muy raras veces, es lquien pide a sus padres ayuda psicolgica. General-mente, la propuesta de consulta supone un enfrentamientocon los padres, enfrentamiento que en muchas ocasionesya estaba creado por los problemas que provocaron eldeseo de los padres de solicitar ayuda. La reticencia,

cuando no hostilidad, suele ser la primera actitud que seobserva cuando se inicia el proceso diagnstico de unadolescente, ya que ste puede sentir la consulta comola manifestacin de que tiene problemas y necesidades.Que le consideren como algo fuera de lo normal le aver-genza y/o le irrita; por ello, tiende a negar sus sntomas.Para estos pacientes la independencia es muy importante,por lo que suelen rechazar situaciones que impliquen in-tromisin y control. En estas edades, adems de los sn-tomas, tambin hay que tener en cuenta los rasgos de per-sonalidad, ya que estos (ms evidentes que en la infancia)influyen en su actitud ante la consulta: la inhibicin en lafobia social, la extrema hostilidad de los trastornos diso-ciales o del humor, la preocupacin y aprensin en los

trastornos de ansiedad, etctera.

Algunos autores recomiendan iniciar la entrevista conel adolescente. De este modo, se evita que ste sienta ladescripcin de sus conductas por los padres como unaherida narcisista. El sentirse desvalorizado ante otro impideuna relacin adecuada y emptica que posibilita la infor-macin y la ayuda. El clnico debe evitar que el adoles-cente lo vea como alguien que forma parte del grupo delos adultos, ya que esto generara desconfianza, y que losienta totalmente de su parte. Una actitud neutral y emp-tica hacia el paciente suele ser lo ms eficaz, sin identifi-carse con l y su forma de afrontar los problemas, ni conlos padres en la crtica y enfrentamiento hacia el hijo. Porotra parte, es importante hacerle ver que las entrevistascon sus padres son necesarias, ya que de este modo, seconsigue una informacin ms completa y se le puedeayudar ms.

Tanto el adolescente como el nio precisan una actitudflexible del clnico y sentir que a ste le interesan sus pro-blemas. Sin embargo, el psiquiatra debe mantener supapel de adulto, sin hacer crticas al paciente, pero sindar crdito a todo cuanto diga antes de confrontarlo conlos padres. La entrevista con el adolescente no debe limi-tarse a los sntomas, debe incluir aspectos familiares y per-sonales (amigos, centro escolar, pareja, sexo, consumode txicos, actividades de ocio, dificultades, intereses, ex-pectativas y logros). Dada la inestabilidad y la peculiarvivencia del tiempo de estos pacientes, ciertos aspectosprecisan ser evaluados peridicamente para determinarqu es transitorio y qu duradero. Asimismo, en ocasiones,es interesante pedirles que escriban sobre sus problemasy sus deseos, ya que a solas y sobre el papel, vierten in-formacin que por diferentes motivos no han dado en laconsulta. Algunos cuestionarios o escalas especficos pue-den cumplir el doble objetivo de evaluar los sntomas y

despus ser preguntado sobre ellos. Hablar de lo que seha escrito favorece la comunicacin y la ayuda.Desde el inicio de las entrevistas se les debe comunicar

que todo lo que refieran en la consulta ser confidencial,salvo cuando se considere que supone un peligro serio paral u otras personas. Esta confidencialidad la deben conocertambin los padres para evitar interferencias y desconfianza.En ocasiones les desagrada que sus hijos realicen confi-dencias a una persona extraa y que a ellos no les confensus problemas. Es necesario hacerles comprender que nose trata de una competencia psiquiatra-padres, sino de lamejor manera de prestarles ayuda.

Para que el adolescente tolere mejor la ayuda, todaslas decisiones teraputicas se le comunicarn y se tratarn

con l. Los padres deben ser informados de las mismasen presencia del adolescente, si ste lo prefiere, y de laevolucin, en un proceso de colaboracin teraputica con-tinua.

Juego y dibujo en la entrevista clnica

Juego

Para el adulto el juego es entretenimiento, distraccin,diversin y se opone a actividades productivas como eltrabajo. Diversos autores han estudiado desde distintasperspectivas tericas las diversas funciones que el juegotiene en el nio. ste juega por distinta razones: por pla-cer, para expresar agresividad, para dominar la angustia,

para acrecentar su experiencia del mundo y para esta-




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blecer contactos sociales. Pero no todos los juegos tienenen la clnica el mismo valor. Cuando el nio es muy pe-queo realiza juegos de ejercicio, caractersticos delperodo sensoriomotriz. A partir de los 2 aos de vida,opta por los juegos simblicos o juegos de ficcin enlos que representa una realidad que le permite asimilarsituaciones nuevas. A los 7-8 aos se siente interesadopor los juegos en los que debe seguir unas las reglasyen los que, generalmente, son necesarios ms jugadores.En esta evolucin intervienen factores cognitivos y afec-tivos. La observacin del juego del nio permite valorar,pues, aspectos importantes, motrices, afectivos y relacio-nales.

La etapa, a partir de los 2 aos, en la que el niopuede representar situaciones a travs del juego, es lams utilizada en las entrevistas, ya que permite conocerla fantasa, los conflictos y la manera en que el nioafronta su resolucin. El nio preescolar y escolar aceptajugar en la consulta con agrado, porque es para l unaactividad gratificante y deseada en su vida cotidiana. El

nio que no juega expresa algn tipo de patologa. Seha observado en nios autistas y depresivos, aunque tam-bin en otros hipermaduros o hiperadaptados que consi-deran el juego una forma poco agradable de emplear eltiempo (Marcelli y Ajuriaguerra, 1996).

La manera en que el nio organiza los juguetes (queestn normalmente constituidos por figuras de personas,reales y de ficcin, animales, casas, coches y otros quese van aadiendo segn el gusto y la experiencia del cl-nico) constituye ya, en el inicio del juego, una expresinde su nivel de desarrollo y de la proyeccin de sus con-flictos. A lo largo del juego se observa cmo los manipula(su psicomotricidad), si organiza juegos o simplemente ali-nea los juguetes, qu tipo de juegos (familiares, escolares,

de ciencia ficcin, etc.) y los temas que desarrolla. Desdeun punto de vista descriptivo, pero lleno de significado,en ellos el nio puede mostrar agresividad, ansiedad,temor u otras emociones. No obstante, si el psiquiatraposee la informacin necesaria para ello, podr llevar acabo una interpretacin ms profunda de su significaciny de los mecanismos de defensa del nio ante sus conflic-tos. Esto puede utilizarse con valor diagnstico y tambinen sucesivas entrevistas teraputicas.

Dibujo

A partir de los 3 aos un nio es capaz de garabateary realizar (dependiendo de su capacidad cognoscitiva)algn dibujo simple. En ocasiones, el dibujo tiene un valorasociado de descarga motriz placentera; por este motivo,si disponen de un lpiz a los nios les gusta realizar es-pontneamente trazos y garabatos. Posteriormente, el di-bujo pasa de un realismo intelectual con valor proyectivoy personal, a otro visual, copia de la realidad y ms con-vencional. En la primera de estas fases el dibujo adquiereun gran valor en el conocimiento del nio en su normali-dad y en su psicopatologa. La etapa escolar constituyeel perodo privilegiado del dibujo espontneo y ste in-forma sobre el lenguaje, la comunicacin y la proyeccinde su vida psquica. El dibujo tiene, pues, valor expresivo(el gesto grfico, la eleccin de formas, colores, situacin,etc.), narrativo (informa sobre la imaginacin, los deseos,intereses etc.) y proyectivo (de emociones, sentimientos y

conflictos) (Mazet y Houzel, 1981).

En psiquiatra infantil utiliza tambin el dibujo con unafinalidad psicomtrica, siguiendo la tcnica de Goode-naugh con el dibujo de la figura humana y, ms frecuen-temente, buscando los aspectos proyectivos (Machover,Minkowska, Corman, Koch et al.). Generalmente, en laentrevista se propone que los pacientes realicen dibujoslibres y temticos. El principal valor del dibujo libre es queel nio muestra su inters por algn contenido especial y,por consiguiente, tiene una significacin proyectiva. Losdibujos temticos son tiles para explorar algunos proble-mas en particular. El dibujo de una familia es el que msse solicita, aunque tambin se piden sobre el colegio, elmiedo, la enfermedad, un sueo, etctera.

Una vez que el paciente ha terminado el dibujo, el psi-quiatra le hace preguntas sobre el mismo, que permitenconocer aspectos importantes a travs de las asociacionescon los temas dibujados, los personajes y sus actividades,as como quienes son los ms felices, los ms tristes, losque ellos prefieren, con quin se identificaran, etc. Estoest relacionado con la familia, con el colegio, los amigosu otras personas y circunstancias. El hecho de que estascuestiones no se afronten directamente, sino a travs deldibujo, facilita un cierto distanciamiento en sus respuestas.

Cuando el nio es ya capaz de escribir, realizar estaspreguntas por escrito permite explorar su vocabulario, laforma expresiva del lenguaje y las posibles alteracionesde la escritura.

Normalmente, el dibujo es una herramienta que formaparte de la entrevista del nio. En el caso de los adoles-centes tambin es muy til; sin embargo, algunos de ellosla rechazan por considerarla regresiva. Tambin puedeutilizarse como forma de terapia (incluso en los adultos),del mismo modo que el juego en los ms pequeos.

HISTORIA EVOLUTIVA DE TRASTORNOSY PROBLEMAS

La entrevista clnica tiene varios objetivos: conocer lossntomas o problemas, valorar la organizacin psicopa-tolgica del nio o adolescente, su interaccin con elgrupo familiar y explorar la importancia y significacin detodo lo anterior en la vida de ste y sus padres. Otro delos objetivos es crear una relacin de confianza entre elpaciente y el psiquiatra con la finalidad, ya desde la pri-mera entrevista, de que se convierta en una actividad te-raputica (Ballesteros, 2008). La historia clnica debe serel documento en el que se articule el conjunto de datostiles del proceso diagnstico. Ha de seguir unos pasos

que se integren de una manera secuencial en lo que seha denominado modelo de toma de decisin, (Rodrguez-Sacristn, 1995). La historia clnica se inicia, general-mente, con los datos de identificacin del paciente (nom-bre, edad, etc.) y los que se consideren necesariosadministrativamente. Resulta interesante conocer quin so-licit la entrevista y si fue por decisin propia o por consejode otros, ya que esto influye en la actitud ante la misma,as como su implicacin en la informacin y en el trata-miento. Antes de la entrevista, pueden realizarse cuestio-narios que complementen los datos aportados por los pa-dres (CBCL, SDQ o el CCBI). Normalmente, se realizaen una consulta programada con el propsito de estable-cer un diagnstico y un tratamiento para el paciente. Pero

puede que la misma tenga lugar en el servicio de Urgen-




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cias, o como interconsulta en nios o adolescentes ingre-sados en otros servicios o unidades, lo que modifica lamanera y el tiempo de llevarlas a cabo.

Asimismo, y con frecuencia, son peticiones de jueceso fiscales con un fin ms de peritacin que clnico. Muycercanas a esta forma son las solicitadas por la familia oalguno de los progenitores para la utilizacin posterior enprocesos de separacin o custodia. Estas condiciones mo-difican tanto aspectos de los datos de los informantes,como del juicio diagnstico y del tratamiento que se pro-pone.

Para el clnico el inicio lo constituye el motivo de con-sulta. ste puede no coincidir con el verdadero problemadel nio, sino con el que causa mayor malestar en el en-torno familiar o escolar (como, por ejemplo, los problemasde comportamiento en el trastorno depresivo). En las his-torias mdicas los datos clnicos siguen al epgrafe: en-fermedad actual. En psiquiatra del nio y del adolescentea veces es ms til elaborar una historia evolutiva de losproblemas o trastornos, teniendo en cuenta las peculiari-dades de los sntomas a lo largo del desarrollo. Los tras-tornos son especficos y propios de los diferentes estadiospor los que atraviesa el paciente en su clnica y etiopato-genia, y sus consecuencias y especifidades pueden al-canzar otras etapas posteriores (juventud y madurez) dela vida (Conde y Ballesteros, 1995). En algunos casos,segn el motivo de consulta, el inters puede centrarse enlos sntomas que configuran el cuadro clnico sospechadoy si ste se ajusta o no a los criterios de una categoradiagnstica. Se debe evitar, no obstante, recoger datosde forma selectiva para apoyar la sospecha inicial. Esms adecuado mantener abierta la posibilidad de otrostrastornos, y ms teniendo en cuenta que algunos sntomaspueden encuadrarse en varios trastornos, y que, con fre-cuencia, en estas etapas aparecen varios de ellos comr-bidamente.

Las preguntas hipocrticas qu sufre?, desdecundo?y a qu lo atribuye? permanecen vigentes,aunque modificadas y complejizadas por los conocimien-tos actuales sobre psicopatologa. Para responder a laprimera pregunta (qu sufre?), el psiquiatra tratar derealizar la anamnesis ms amplia posible para conocertodos los sntomas que presenta el paciente, y as poderadscribirle uno o varios diagnsticos. Por otra parte, esnecesario valorar si los sntomas referidos se considerananmalos o son variaciones de la normalidad sin signifi-cacin clnica. Para poder realizar esta distincin, sedeben tener en cuenta los aspectos evolutivos y del des-

arrollo de la infancia y adolescencia normal. Determina-dos sntomas son cualitativamente diferentes, como lasalucinaciones o delirios, pero la mayora pueden obser-varse en la vida cotidiana, en mayor o menor grado. Unode los parmetros que ayudan a diferenciar los sntomasanmalos de los que no lo son, es la intensidady la fre-cuencia con la que se manifiestan. No obstante, en oca-siones aparecen fronteras imprecisas en los llamados cua-dros subclnicos o subumbral (no son ni muy frecuentesni muy intensos), que ponen a prueba la decisin sobre eldiagnstico y la necesidad o no del tratamiento. Otro pa-rmetro que se evala a la hora de valorar los sntomas esla interferencia que estos causan en la vida cotidiana delpaciente. Este impacto de la enfermedad es un criterio obli-

gatorio en las clasificaciones diagnsticas. A menudo se

producen discrepancias entre las diferentes versiones (ladel nio o adolescente, padres, profesores, etc.). Por ello,deben ser cuidadosamente exploradas y es preciso queel clnico recurra a toda su pericia. La interferencia de lossntomas en el funcionamiento sobre diversos mbitos dela vida no depende nicamente de la intensidad o frecuen-cia con la que aparecen, sino tambin de la capacidadque tenga el paciente de afrontar sus problemas. Si staes alta, el sufrimiento del nio y las repercusiones en lavida de ste sern menores. Para determinar los sntomasy las circunstancias que los originan tambin interviene lainterpretacin del informante (hay que tener en cuenta quepuede aumentarlos o disminuirlos). En dicha interpretacininfluyen sus propias experiencias vitales. A veces la dotande tal conviccin que conlleva el peligro, si son errneas,de actuaciones inadecuadas con su hijo, por lo que debenser analizadas y corregidas por el psiquiatra.

Para responder a la pregunta desde cundo?, sedebe situar cronolgicamente el inicio de los sntomas.Esto conlleva una dificultad para el clnico por diversosmotivos: en ocasiones, los informantes no recuerdan aquelperodo, o puede que los recuerdos se encuentren altera-dos por factores catatmicos. Otras veces atribuyen el co-mienzo a ciertos hechos biogrficos significativos que re-saltaron el problema, pero en modo alguno fueroncausales. Tambin puede ser debido a que los sntomasson de instauracin lenta y progresiva, sin un comienzobien definido y, por lo tanto, difciles de precisar. Asimismo,para explorar la evolucin, el psiquiatra debe ser muycuidadoso. El trastorno tiene, a veces, un curso caracte-rstico, que el clnico debe conocer para aceptar o recha-zar si se ajusta al mismo. En otras ocasiones est influidopor factores psicosociales que atenan o empeoran lossntomas. En cuanto a la duracin del cuadro clnico, enla mayora de los criterios de las clasificaciones de lostrastornos psiquitricos se exige un tiempo de persistenciade los sntomas, que debe cumplirse para poder realizarel diagnstico. Uno de los criterios que ms se han discu-tido es la duracin de los sntomas para realizar el diag-nstico. A veces es ms adecuado fijarse en la intensidad,frecuencia y en la repercusin funcional de los sntomasque no slo en la duracin.

En cuanto a a qu lo atribuye?, la causa de algunostrastornos no puede ser referida por el paciente o los pa-dres, ya que intervienen factores genticos o neurobio-lgicos que ellos desconocen. Tambin hay que explorarfactores ambientales, cuyo conocimiento es de gran in-ters para el diagnstico y el tratamiento. Puede suceder

que padres y paciente no atribuyan los sntomas a lamisma causa, pero este hecho es importate para determi-nar lo que cada uno considera patgeno. La tarea del cl-nico es deslindarlos para favorecer, as, el tratamiento.

Previamente a dar por finalizada la recopilacin dedatos clnicos (mediante un interrogatorio por aparatos ysistemas), el psiquiatra debe revisar los problemas o sn-tomas de otro rango, que frecuentemente sufren los niosy adolescentes, y no centrarse exclusivamente en el motivode consulta. De lo contrario, se perder informacin sobreaspectos que tienen un valor clnico y a los que los infor-mantes no han atribuido importancia.

Por otra parte, adems de conocer qu es lo que sesufre, es muy importante saber quin lo sufre. Es decir, se

debe indagar en el carcter, comportamiento, relaciones,




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estado de nimo habitual, habilidades sociales, autoima-gen, percepcin y significacin de las figuras familiaresy extrafamiliares importantes de la persona para realizarun buen juicio clnico y un planteamiento teraputico.

Al final se informar a los padres y pacientes de cuan-tas cuestiones sean relevantes, procurando ser inteligiblepara todos y estimulando las preguntas que les sugieraesta informacin. Se comunicar el planteamiento tera-putico, admitiendo, cuando sea posible, sus preferenciassobre las diferentes terapias, o explicando las ventajas delas que se proponen. En esta actividad final se juega aveces la adecuada alianza teraputica y el cumplimientodel tratamiento.

HISTORIA PSIQUITRICA ANTERIOR

Una vez recogida toda la historia de la enfermedadactual, se debe preguntar sobre la historia psiquitrica an-terior del paciente, sobre todo, los tratamientos que se lesubministraron, las evaluaciones y exploraciones previas

que se le realizaron y los posibles trastornos que haya pa-decido previamente. Asimismo, recoger consultas psiqui-tricas anteriores del problema actual, sus tratamientos yresultados (positivo o negativo) ayuda a conocer los as-pectos evolutivos, la actitud de los padres ante la enfer-medad y sus expectativas de ayuda.

HISTORIA MDICA ANTERIOR, ALERGIASMEDICAMENTOSAS Y MEDICACIN ACTUAL

En este apartado se recoge la historia mdica delnio, las posibles alergias a medicaciones o los agentesambientales y el tratamiento actual. Es fundamental co-nocer esto para poder tener en cuenta los aspectos bio-

lgicos del nio antes de entrar en la formulacin biopsicosocial.Tienen un especial inters las enfermedades que el

paciente haya sufrido a lo largo de su vida, es decir, sifueron importantes, banales, agudas o crnicas; si hubonecesidad de hospitalizacin; el tiempo que duraron yla edad que tena el nio en el momento de padecerla.La enfermedad somtica tiene valor por s misma por sutrascendencia en el paciente y su familia, ya que puedeoriginar problemas psicopatolgicos importantes.

HISTORIA SOCIAL Y DEL DESARROLLO/ANTECEDENTES PERSONALES

La informacin que el psiquiatra debe conocer de lavida del nio antes de que ste llegara a la consulta debetener en cuenta la influencia de situaciones anteriores en elcuadro clnico que presenta, en la formacin de la perso-nalidad del paciente y, sin duda, en las relaciones que vacreando en su entorno. Esta influencia se ejerce, en oca-siones, a travs de hechos biolgicos y, en otras, mediadapor condiciones psicolgicas y ambientales. Todo elloaporta datos sobre su psicopatologa, sobre cmo pudoiniciarse, quin es el que la sufre y cmo da forma a lossntomas.

El conocimiento de los antecedentes personales sepuede retrotraer hasta el momento de la concepcin. Eldeseo o no de tener ese hijo y las circunstancias que lodeterminaron constituyen el inicio de las circunstancias

biogrficas del paciente. Saber, pues, si fue deseado,

simplemente aceptado o rechazado revela el mundo afec-tivo en el que naci el nio. A esta informacin se le debeaadir si fue adoptado y los motivos de su adopcin. Lasituacin de la pareja que concibe o adopta el hijo,la estabilidad o no de la misma y la edad de los padres(sobre todo de la madre) son condiciones que influirndefinitivamente en la vida del nio. Asimismo, la prefe-rencia de estos por uno u otro sexo, con las expectativasque ello crea y aunque esto pueda ser superado, en oca-siones conlleva actitudes y sentimientos que afectarn alnio. Tambin se deben explorar determinadas circuns-tancias del embarazo, debido a las repercusiones queste tiene sobre los aspectos biolgicos. Como por ejem-plo, la duracin del mismo, por los problemas de prema-turidad, el curso y las posibles enfermedades (infeccionesvricas, metablicas, txicos [alcohol y tabaco] y trauma-tismos, etc.), ya que afectan a la etiologa de diversoscuadros psicopatolgicos y enfermedades somticas. Co-nocer la situacin emocional de los padres, especialmentede la madre, completar el conocimiento de este perodo.Es importante conocer si hubo abortos previos y si stosfueron espontneos, ya que adems de hacer sospecharde posibles alteraciones cromosmicas, pueden generargran ansiedad a los padres ante el temor de que vuelvaa repetirse.

Las condiciones del parto (si fue normal o distcico)tambin pueden generar alteraraciones, en ocasiones,permanentes. Los datos relevantes que deben conocersecon respecto al nacimiento son: el peso, la talla, el ndicede Apgar y todo cuanto exprese la indemnidad del niorecin nacido. Algunas alteraciones producidas duranteel perodo neonatal pueden crear patologas somticas,que sern la causa de psicopatologa posterior. Cuandola patologa precisa de ingresos hospitalarios, significaque existe una mayor gravedad. Esto tiene repercusionesafectivas en los padres, en sus expectativas, temores y enla proyeccin ante la vida que se inicia.

Ya en los primeros meses de vida posnatal se puedenobservar rasgos del temperamento del nio (definidocomo la tendencia o disposicin constitucional individuala reaccionar en un determinado ambiente, y que tiene subase en las caractersticas genticas y neurobiolgicasdel sujeto). Diversos autores han propuesto clasificacionesque tienen un gran inters para la clnica, algunas de ellashan sido elaboradas a partir de observaciones de niosmuy pequeos.

El desarrollo del nio en sus aspectos psicomotores,entre ellos los cognoscitivos, y afectivos puede seguirse

en orden cronolgico o dividindolos en funciones. Noobstante, esto debe hacerse de forma extensa y cuida-dosa, debido a su repercusin en el futuro del nio.

Los hitos ms importantes del desarrollo psicomotor(cabeza erecta, sedestacin, bipedestacin y deambula-cin) se suelen recordar bien. La posibilidad de caminarsupone para el nio el comienzo de su autonoma, lo quepone a prueba el proceso de vinculacin del nio con sumadre y el grado de tolerancia a una inicial separacinde ambos, que puede ser normal o patolgica por partede uno de ellos o de ambos.

El desarrollo del lenguaje tambin conlleva una partebiolgica en su inicio y evolucin, con las posibles alte-raciones receptivo-expresivas o fonolgicas, y otra ms

relacional y comunicativa en la que se refleja la apeten-




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cia del nio por esta comunicacin verbal y la recepti-vidad y estmulo de los padres a la misma. Genealmente,siempre se ha prestado ms atencin a sus aspectos for-males que a su desarrollo y a su utilizacin y, teniendoen cuenta que es una de las funciones ms especfica-mente humanas, se deberan tener ms en cuenta estosaspectos.

El control de esfnteres expresa en su consecucin nor-mal la madurez biolgica adquirida y la asimilacin delas normas para conseguirlo, y en su defecto, problemaspsicolgicos que se deben investigar. Asimismo, ciertasactividades integradas en su autonoma, como vestirse,comer y dormir solos dependen de una adecuada motri-cidad, a la que influyen condiciones psicolgicas, perso-nales y familiares.

El sueoy la alimentacin en la infancia son funcionesen las que puede expresarse una variada psicopatologa.Caractersticas del sueo como los horarios, la indepen-dencia de los padres (edad de separacin de su habita-cin),el objeto transicional si lo hubo, y otras circunstanciascomo la calidad del sueo y los posibles miedos evolutivosy parasomnias aportan datos importantes sobre normali-dad o psicopatologa. Por otra parte, los sueos (frecuen-cia y contenido) tambin aaden informacin sobre elnivel de desarrollo y psicopatologa.

La alimentacin estructura en la infancia la interaccinms precoz del nio con su madre. Posteriormente, en laadolescencia, recibe importantes influencias sociales. Supatologa puede iniciarse en la lactancia o durante la in-fancia y adolescencia, con trastornos de la alimentacincuantitativos y cualitativos, que no deben descuidarse alrecoger los antecedentes personales.

A lo largo de los primeros aos de vida deben explo-rarse peculiaridades de la afectividad: la primera sonrisa,la ansiedad ante el extrao, el inicio de la socializacinen la familia y las posteriores conductas de socializacinextrafamiliares. stas son herederas de aqullas y van po-niendo de manifiesto rasgos del carcter y la personalidaddel nio. El inicio de la asistencia al colegio permite ob-servar las reacciones ante la separacin de la madre, larelacin con personas fuera del entorno familiar y su adap-tacin a unas nuevas normas. La escolaridad supone parael nio la posibilidad de adquirir conocimientos y relacio-narse. Gran parte de su autoestima se fundamentar (unavez que haya conseguido la confianza bsica con lamadre en etapas anteriores) en los logros escolares. Elrendimiento, el comportamiento y la socializacin son ma-nifestaciones de la evolucin y del desarrollo del nio y

permiten, asimismo, la aparicin de una variada psico-patologa, ya que abarcan numerosas funciones duranteun largo perodo de tiempo.

Por otro lado, debe procurarse informacin acerca dela sexualidad o desarrollo psicosexual. El inicio de lacuriosidad sexual, la aparicin de conductas sexuales, lossentimientos que ellas originan y la percepcin de su iden-tidad sexual tienen relevancia en la vida del nio y en laforma en que sus padres perciben su desarrollo y madu-racin. El inicio de la pubertad, la evolucin de la mismay la posibilidad de iniciar relaciones sexuales constituyenel paso de la niez a la adolescencia y a la adultez; porlo tanto, stas tienen una gran repercusin en la vida deladolescente. En ocasiones, es difcil tratar estos temas de-

bido al rechazo, la ocultacin o la deformacin del relato

del adolescente. Si el clnico posee empata y habilidaddeber explorar este mbito e incluirlo entre la informacinque se ha de valorar, y organizar ayuda si el paciente laprecisara.

La posibilidad de que el adolescente consuma txicosno constituye por s misma una causa de consulta, perose debe investigar en los antecedentes personales la can-tidad y las diversas formas de consumo, as como la re-percusin en la vida del paciente y su entorno; la percep-cin de su peligrosidad y el cese del consumo y suscausas, si ya se hubiera manifestado.

Con respecto al entorno socialy familiar del nio,es importante conocer aspectos como los siguientes:

Los rasgos de personalidad de los padres influyenno slo en la dinmica familiar, sino tambin en al-gunos de los rasgos del carcter de los hijos. Tam-bin influye cmo hayan expresado su afectividad(de manera suficiente o escasa), su estado de nimohabitual, su deseo y habilidad en las relaciones so-

ciales, sus reacciones ante las frustraciones, etc.Todas estas circunstancias dan forma al ambientefamiliar en el que vive el nio. Por consiguiente, lospadres se convierten en un buen apoyo para loshijos o, por el contrario, pueden contribuir en partea la gnesis y al mantenimiento de la psicopatolo-ga.

La situacin de la pareja como matrimonio o no,la monoparentalidad, el divorcio, la muerte de algnprogenitor, entre otras circunstancias, influyen en lacotidianidad del nio y en su psicopatologa. Fre-cuentemente, se observan problemas emocionaleso de comportamiento en la clnica como reaccinante algunas circunstancias familiares.

Si el nio es adoptado, los antecedentes de suspadres biolgicos interesan por los factores here-ditarios y de convivencia, si sta hubiera existido.Actualmente, se est estudiando la influencia de laseparacin y de la futura adopcin en el procesode vinculacin, ya que proporciona observacionesmuy valiosas para la psicologa y psicopatologaevolutiva.

Algunos datos como la edad, la dedicacin laboral,los estudios y el nivel socioeconmico y laboral delos padres no son slo descriptivos. Aportan infor-macin sobre el ambiente del nio, explican las ex-pectativas y exigencias que se transmiten a los hijoso, por el contrario, la posible negligencia y desin-

ters en su cuidado. Es importante investigar las enfermedades somti-cas de los padres, actuales o pasadas, ya quepueden posibilitar su transmisin y generar preocu-paciones centradas sobre ellos mismos y su enfer-medad. Adems, los trastornos psiquitricos incre-mentan la conflictividad familiar y provocan en elnio vivencias de difcil elaboracin porque, gene-ralmente, originan una carencia de referencias, loque entorpece la ayuda en el afrontamiento a lasperturbaciones de la familia.

La enfermedad familiar y sus circunstancias o lamuerte de alguna persona cercana al nio (ms sison figuras de vnculo) suponen uno de los factores

patgenos ms devastadores para el nio.




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Conocer la fratria (el nmero, sexo, orden de loshermanos, caractersticas personales, preferenciao rechazo del paciente por alguno de ellos, etc.)aade ms informacin sobre la vida del nio oadolescente y sus relaciones familiares. Las posibles

enfermedades psiquitricas o somticas tienen valorsimilar a lo ya descrito en los padres. En el caso de que existan, deben tenerse en cuenta

a otras personas de convivencia estable con rele-vancia en la vida del nio o adolescente (abuelos,etc.) por la influencia que tienen en ellos.

Los datos sobre la familia primaria de los padrescontribuyen a conocer las enfermedades somticasy psiquitricas, as como los rasgos familiares depersonalidad, el tono afectivo y las relaciones entresus miembros y extrafamiliares. Reflejan tambincmo aprendieron los progenitores del nio a serpadres, ya sea por identificacin o por rechazo asus figuras parentales.

De las vivencias familiares, como se ha dicho,surge con frecuencia la posibilidad de identificara su hijo total o parcialmente con uno o variosmiembros de la familia. Cuando la identificacines negativa el perjuicio que sufre el nio por atri-buciones que no son propias exige que el clnicohaga ver a los padres que esto es perjudicial parasu hijo.

Por ltimo, tienen un gran inters las referenciasa la dinmica familiar, incluyendo la historia fa-miliar (ciclo de vida familiar), desde la formacinde la pareja, la paternidad, la adaptacin yla preferencia por las diferentes etapas de la fa-milia y sus componentes, los cambios en la misma,las separaciones, los fallecimientos y otras vicisi-tudes. Que tengan que ver ms con la cotidianei-dad: los modos de comunicarse y las interac-ciones, los mtodos educativos, las normas deconvivencia, la participacin en responsabili-dades, los cuidados fsicos y toda la informacinque ayude a revelar el medio en el que vive elnio diariamente.

HISTORIA PSIQUITRICA FAMILIAR/ANTECEDENTES FAMILIARES

En la gnesis de la psicopatologa del nio y del ado-lescente los antecedentes familiares que intervienen son

factores biolgicos, psicolgicos y psicopatolgicos. Noobstante, tambin influyen los dinamismos que subyacenen las relaciones y en la comunicacin familiar. Primarunos u otros depende del cuadro clnico del paciente.Recabar, con la mayor precisin posible, la informacinbiopsicosocial acerca de los miembros de la familia ysus relaciones y conflictos permite elaborar un diagns-tico, un juicio clnico y un tratamiento ms acertado. Lainformacin prioritaria se refiere a la familia primaria (pa-dres y hermanos), pero debe extenderse a otros miembrosde la familia, ascendentes y colaterales de los padres.Esto es necesario no solamente para conocer datos sobrelos factores hereditarios, sino tambin para comprenderms adecuadamente la dinmica que subyace en los

procesos psicopatolgicos. En estas edades, varios de

los trastornos psiquitricos que se producen se heredan;como, por ejemplo, el Trastorno por Dficit de Atencine Hiperactividad (TDAH), el trastorno disocial, la esqui-zofrenia y el trastorno bipolar. Por tanto, conocer los an-tecedentes familiares de estos cuadros clnicos (si los hu-biera) constituye un apoyo en el diagnstico, pronsticoy planteamiento teraputico. Cuando el componente deltrastorno es hereditario se aconseja hacer genogramaso rboles genealgicos de cuantas generaciones se co-nozcan. Aspectos como la historia familiar de suicidio uhospitalizaciones psiquitricas crnicas pueden ser muyimportantes.

EVALUACIN PSIQUITRICA

Exploracin del estado mental

La exploracin del estado mental o exploracin psi-copatolgica del nio o adolescente es en psiquiatra elequivalente a la exploracin fsica en medicina interna.

Se trata de una exploracin estructurada (Anexo 1-1) enla que se exploran diferentes reas del estado mentaldel nio en el momento de la evaluacin. La diferenciaentre la evaluacin psiquitrica y la anamnesis es queen la primera el mdico que efecta la evaluacin reco-pila los datos objetivamente, mientras que en la anam-nesis la informacin se obtiene directamente de lo queexponen el nio y sus padres. Para no olvidar ningn as-pecto relevante, es fundamental que la exploracin seaestructurada y rutinaria. Del mismo modo que el internistaexamina la cabeza, el cuello, el corazn, los pulmones,el abdomen, las extremidades y hace una exploracinneurolgica de todos los pacientes, el psiquiatra debeexplorar:

La sensorio y cognicin: si el paciente est alerta,letrgico o en coma; orientacin en tiempo, lugar,persona, y circunstancia; atencin y concentracin;memoria a corto y largo plazo; capacidad de abs-traccin.

La apariencia y comportamiento: si el pacientepresenta alguna alteracin fsica evidente (micro omacrocefalia, facies peculiar, cicatrices); si colaboracon la entrevista, si parece de su edad, ms joveno ms mayor; su contacto ocular evitativo, nulo, ointenso; si presenta actividad psicomotriz elevadao baja para su edad; si hay tics o manierismos,estereotipias, o movimientos anormales, rigidez,temblor, etc., y la evalacin de la higiene y vestido:

si es adecuado para su edad, limpio y arreglado,desarreglado; si presenta algn tipo de adornocomo tatuajes, piercings, maquillaje excesivo, ropao lookde un tipo concreto (todo negro, pantalonesgrandes y bajos, falda excesivamente corta, pelorapado, cresta en el pelo).

El humor y el afecto: el humor (expresin internadel estado de nimo del paciente) es un sntoma.El afecto (expresin externa del humor) es un signoy puede ser congruente o no con el humor. Encuanto a ste, existe un amplio o estrecho rango,que va desde aplanado a normal o excesivamentedramtico y teatral. Durante la entrevista se puedemostrar estable, fluctuar ligeramente o de forma muy

rpida en un afecto lbil, de manera que el pa-




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ciente pasara rpidamente de la tristeza a la ale-gra o a la irritabilidad extrema.

El proceso o la forma del pensamiento: se exploraprincipalmente con el lenguaje. El paciente puedepresentar un bloqueo del pensamiento, puede ser,perseverativo, normal, orientado al tema de la con-versacin, circunstancial, tangencial, llegar a ladesorganizacin total, con vuelo de ideas o haceruna mezcla de palabras sin hilo conductor, gene-ralmente, aunque no siempre, con aceleracin delhabla.

El contenido del pensamiento: aqu se investiga siexisten ideas de suicidio; homicidio o violencia; ob-sesiones o rumiaciones; percepciones, como aluci-naciones (percepciones sin objeto) auditivas, visua-les, olfativas, tctiles o gustativas, o ilusiones(percepciones con objeto, pero que se percibencomo otra cosa, por ejemplo creer que una sombraes una persona escondida, etc). En este apartadotambin se explora la presencia de diferentes tipos

de delirios o creencias sobrevaloradas. El lenguaje, el habla, la lectura, etc.: en el primerose evala la articulacin, la prosodia, el flujo, la ca-pacidad de repetir palabras y la comprensin. Enel habla se examina si sta es lenta, montona, conun ritmo regular, acelerada, rpida o presionada.La lectura se explora empleando un texto adecuadopara la edad del nio. Preguntndole al nio portres deseos, se exploran, de una forma abierta yno directiva, sus deseos y temores, la capacidadde planificacin y la evitacin del esfuerzo mental.En esta lnea de preguntas abiertas se le puedepedir al nio que dibuje una familia y una casa yhablar de ello con l. Asimismo, es conveniente

tener una idea de su capacidad de juicio (anticiparlas consecuencias de sus actos) y su insighto con-ciencia de enfermedad. Es bueno que al acabarla entrevista el psiquiatra le resuma sus hallazgos alpaciente y le explique que muchas de estas pregun-tas que a l le pueden parecer extraas se las hacerutinariamente a todos los nios.

Uso de cuestionarios y escalas generalesy especficas

Las tcnicas de evaluacin son todos aquellos proce-dimientos que aproximan a la realidad psquica del nio,unas veces para describirla y otras para cuantificarla. Latcnica de evaluacin esencial e insustituible es la historia

clnica; el resto de test, cuestionarios, escalas de evalua-cin psicopatolgica, entrevistas clnicas, etc. se utilizana modo de examen complementario para cuantificar oprecisar el problema ya definido, o bien como instrumentode deteccin de una patologa psiquitrica infantil en unapoblacin determinada.

Cuestionarios y escalas generales

Los instrumentos que ms se utilizan para evaluar psi-copatologas son:

Las escalas de Conners. El CBCL (Child Behaviour Check List) de Achenbach. El cuestionario de cualidades y dificultades (SDQ)

de Goodman.

Escalas de Conners

Desde 1970 existen varias versiones. Una de las msutilizadas en edades entre 3 y 17 aos es la CRS-R (Con-ners Rating Scale-Revised). El CRS-R tiene 27-87 tems,dependiendo de si es una versin larga o corta, e incluye

escalas de valoracin de problemas de conductadel nio, rellenado por padres, profesores (de 3 a17 aos) y la versin autoaplicada en adolescencia (de12 a 17 aos). Las versines de padres y profesores re-cogen siete factores: problemas cognitivos/inatencin-hiperactividad, oposicionismo, ansiedad, perfeccionismo,problemas sociales y psicosomticos (slo en padres),tiene tambien un ndice global, ndice TDAH (trastornopor dficit atencin e hiperactividad) y sntomas DSM-IV(incluye la inatencin, hiperactividad-impulsividad). Laversin de adolescentes contiene las siguientes subesca-las: conducta, cognitiva, familiar, control de ira, proble-mas emocionales e hiperactividad, ndice TDAH y snto-mas DSM-IV. La consistencia interna de la versin larga

para padres es de 0,73 a 0,94 y la corta de 0,85 a0,94; la de profesores corta es de 0,88 a 0,95; la deadolescentes larga de 0,74 a 0,92 y la corta de 0,73a 0,85. Dependiendo de la versin que se utilice, la fia-bilidad test-retest oscila entre 0,47 y 0,92 (la ms fiablees la de profesores corta y la menos la de padres larga).Esta versin y las distintas de Conners se han empleadopara valorar problemas de conducta general y para va-lorar el efecto de la medicacin en el TDAH. Tambinse han utilizado en estudios genticos y para establecerla validez de otras escalas.

Cuestionario de comportamiento infantil(CBCL, Child Behavior Checklist)

Achenbach (Achenbach y Edelcrock, 1983) cre loscuestionarios de comportamiento infantil. stos son unaserie de listas autoaplicadas con distintas versiones parapadres, profesores y adolescentes con rangos de edad va-riables. Desde su creacin inicial han pasado por distintasversiones hasta las actuales. En la versin de 2001, elcuestionario de padres (CBCL/6-18, 2001; CBCL/4-18,1991), el de profesores (TRF) y el autoaplicado (YSR) re-cogen en sus distintos tems (de 105 a 120, dependiendode la versin) ocho sndromes que designan como: an-sioso/depresivo, aislamiento/depresin, quejas somticas,problemas sociales, problemas de pensamiento, problemasde atencin, problemas de conducta, conducta agresiva.Estos sndromes se agrupan en dos escalas (internalizantes

y externalizantes). En 2007 se adaptaron para poder apli-carlas a inmigrantes e igualmente se incluyen escalas enla versin autoaplicada como: problemas obsesivos-com-pulsivos o problemas de estrs postraumtico.

En sus distintas versiones, las propiedades psicomtricasde estos cuestionarios son de moderadas a buenas. Enlas de 1991 la consistencia interna en reas del cuestio-nario que valoran la adaptacin y competencia eran de0,32 a 0,64, en cambio en los sndromes era ms alta,de 0,59 a 0,97 (en la versin de 2001 oscila entre 0,55y 0,97). La fiabilidad test-retest era de 0,67 a 0,93 paraconductas de adaptacin y competencias, y para proble-mas/sndromes de 0,47 a 0,96 (0,60 y 0,95 en la ver-sin de 2001). En cuanto al valor predictivo, discriminaba

entre nios referidos y no referidos.




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Cuestionario de habilidades y dificultades(SDQ, Strengths and Difficulties Questionnaire)

A partir de un cuestionario desarrollado por Rutter en1970, Goodman cre el cuestionario de cualidades y di-ficultades (SDQ, The Strengths and Difficulties Question-

naire). ste detecta posibles casos de trastorno mental ydel comportamiento en nios de 4 a 16 aos. Consta de25 tems, divididos en cinco escalas de cinco tems cadauna. Cuatro de ellas miden conductas problemticas (sn-tomas emocionales, problemas de conducta, hiperactivi-dad y problemas con compaeros); stas conforman otraescala total de dificultades. La quinta escala (escala deconducta prosocial) hace referencia a los comportamientospositivos. Cada tem presenta tres posibilidades de pun-tuacin no es cierto, un tanto cierto y absolutamentecierto; se puntan como 0,1 2.

Ventajas e inconvenientes de los cuestionariosy escalas

Ventajas: Se pueden utilizar como mtodo de deteccin en

una poblacin extensa o en estudios comunitarios. Se pueden utilizar como instrumento de valoracin

global de trastornos mentales en una determina-da poblacin, como en pediatra de atencin pri-maria.

Como en la psiquiatra de la infancia y adolescen-cia la comorbilidad es la regla, son instrumentos in-teresantes para detectar cuadros secundarios o co-mrbidos.

Valoran la eficacia y los efectos secundarios en es-tudios psicofarmacolgicos.

Inconvenientes: En los estudios epidemiolgicos la designacin de

los puntos de corte debe ser meticulosamente ana-lizada para evitar falsos positivos y negativos.

Estos instrumentos son orientativos, no diagnsticos. Existe variabilidad entre las propiedades psicom-

tricas de las diferentes escalas.

Entrevistas psiquitricas estructuradasy semiestructuradas generales

Las entrevistas estructuradas no permiten recoger ade-cuadamente la cronologa de los sntomas, la interaccinentre las distintas variables ambientales estresgenas, lasreacciones emocionales, los aspectos del desarrollo, etc.Por ello, no pueden reemplazar a la entrevista clnica. Noobstante, son capaces de registrar aspectos que podranser olvidados. Son impresicindibles en la investigacin cl-nica, epidemiolgica, etctera.

Entrevista diagnstica para nios y adolescentes(DICA, Diagnostic Interview for Children and Adolescents)

Fue el primer protocolo diseado para nios y el pri-mero que se adapt a los criterios de clasificacin DSM.Los trabajos de adaptacin de la entrevista se iniciaroncon la versin revidasa (DICA-R, Reich, Shayka y Taibleson,1991). Actualmente, existen distintas versiones: DICA-C

(de 6 a 12 aos); DICA-A (13 a 17 aos); DICA-P, que

contiene las mismas preguntas que las anteriores, peroadaptadas para padres.

La entrevista recoge informacin para obtener diag-nsticos de sntomas y sndromes siguiendo un sistema declasificacin categorial. Tiene una estructura ramificadaque permite pasar a otro bloque de preguntas cuando elsntoma no est presente. La duracin de la misma oscilaentre 60 y 90 min. Discrimina entre muestras peditricasy psiquitricas y se relaciona moderadamente con otrasmedidas de psicopatologa de nios. Tiene una alta fia-bilidad entre investigadores y el acuerdo padres-nios esmoderado.

La versin espaola de la entrevista se llama EntrevistaDiagnstica para Nios y Adolescentes (EDNA-IV). LaEDNA-IV es la adaptacin de la DICA-R y de la MissouriAssessment of Genetics Interview for Children (Todd, Yoy-nar, Heath, Neuman y Reich, 2003). Se basa en criteriosdel DSM IV; tiene tres versiones: EDNA C (8 a 12 aos),EDNA-A (13-17 aos) y EDNA-P (para padres). Las pro-piedades psicomtricas de la adaptacin espaola sehan estudiado extensamente; este instrumento tiene unaalta fiabilidad y validez (Ezpeleta, Osa, Domnech, 1995,1997).

DISC o NIMH-DISC (The National Institute of HealthDiagnostic Interview Schedule for Children)

La primera versin del instrumento DISC-1 se presenten 1983, desde entonces han ido apareciendo distintasversiones (DISC-R y DISC 2,1, 2,3, etc.). (Costello et al.,1982, 1984; Shaffer, 2000). Los resultados del estudioMECA llevan al desarrollo de la NIMH-DISC-IV. ste difierede las versiones anteriores en que utiliza criterios DSM-IVy CIE-10. Igualmente, sustituye el apartado de un mes o

un ao por durante los ltimos seis meses, siguiendoun modelo de diagnstico a lo largo de la vida. Existeuna versin para padres DISC-P y otra para nios DISC-C (todas evalan a nios y adolescentes entre de 9 y 17aos). Adems, cuenta con un algoritmo de puntuacincomputarizado. Al tratarse de una entrevista altamente es-tructurada, las instrucciones sirven de gua completa paraefectur las preguntas. Por lo tanto, el examinador no ne-cesita tener conocimientos de psiquiatra infantil para pasarel protocolo correctamente, tan slo un mnimo perodode entrenamiento. Valora ms de 30 trastornos psiquitri-cos en la infancia y adolescencia, tiene unas propiedadespsicomtricas aceptables y existen versiones en ingls yespaol.

Protocolo para los trastornos emocionalesy la esquizofrenia en nios(K-SADS, Kiddie Schedule for Affective Disorders andSchizophrenia for SchoolAge children)

Es una entrevista semiestructurada est basada en elmanual diagnstico y estadstico de los trastornos men-tales (DSM) (Ambrosini, 2000). Contiene secciones paraobtener informacin de los padres sobre su hijo y otropara entrevistar al nio. Evala nios de edades com-prendidas entre los 6 y los 18 aos. Existen diversas ver-siones: K-SADS-E (epidemiolgica), K-SADS-PL (sntomasen el momento actual y anteriores), K-SADS-P (estado ac-tual) y K-SADS de la Universidad de Washington. Se

tarda entre 60 y 90 minutos en completar. Para utilizarlo,




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el entrevistador debe estar formado en el campo dela psiquiatra infantil, pero no es necesario que sea psi-quiatra.

Existe una versin espaola (K-SADS-PL), validadapor De la Pea (2006). ssta se ha empleado en diver-

sos trabajos, en los que se han evidenciado sus acep-tables propiedades psicomtricas. Csar Soutullo (ClnicaUniversidad de Navarra) la ha adaptado al idioma es-paol de Espaa; est disponible en internet para su in-vestigacin en: http://www.cun.es/la-clinica/servicios-medicos/psiquiatria/mas-sobre-el-departamento/unidades/psiquiatria-infantil-y-adolescente/

Entrevista telefnica breve del nio y la familia(BCFPI, The Brief Child and Family Phone interview)

Es una entrevista telefnica, adaptada del OCHS-R(Revised Ontario Child Health Studys, Boyle et al., 1993),para padres, profesores y jvenes. Se utiliza como instru-

mento de deteccin y valoracin de tratamientos en ser-vicios de salud mental infantil. Consta de distintas escalaspara valorar sntomas de trastornos como: el Trastorno porDficit de Atencin e Hiperactividad, Trastorno Oposicio-nista Desafiante, Trastorno de Conducta, Trastorno de An-siedad de Separacin, Trastorno de Ansiedad Generali-zada y Depresin Mayor.

En cuanto a su efectividad como instrumento de detec-cin en nios con diagnstico segn DISC-IV, tiene unasensibilidad y un valor predictivo ms alto en los trastornosexternalizantes, mientras que para trastornos internalizantes,son ms altos la especificidad y el valor predictivo nega-tivo. Por otra parte, como screening ofrece resultados si-milares a los del CBCL.

Evaluacin de los trastornos externalizantes

Escalas y cuestionarios

Escala de TDAH (ADHD-RS-IV)

Creada por DuPaul (1998), se aplica a nios y ado-lescentes de 5 a 18 aos. Consta de 18 tems que secentran en dos factores: la inatencin y la hiperac-tividad/impulsividad. Sigue criterios del DSM-IV. Existeuna versin de padres y profesores. Presenta una consis-tencia interna de 0,92 (total de padres) a 0,94 (total deprofesores). Presenta una fiabilidad test-retest de 0,85 (totalde padres en cuatro semanas) a 0,90 (total de profesores

en cutro semanas). Se ha utilizado en mltiples estudiosfarmacolgicos, clnicos, etctera.

IOWA Conners

Se emplea para valorar las conductas externalizantesde los nios de 6 a 12 aos (Money, Milich, 1982;Pelma, 1989). Consta de 10 tems con dos factores: hi-peractividad y agresividad. La subescala de hiperactividadrecoge los tems del DSM IV. Esta escala ha sido muy uti-lizada en estudios farmacolgicos que requieren mltiplesaplicaciones en cortos perodos de tiempo. Entre sus pro-piedades psicomtricas hay que destacar que su fiabilidadtest-retest es alto, pero la concordancia de padres y pro-

fesores es baja.

SNAP-IV(Swanson, Nolan y Pelam-IV Questionnaire)

Es similar al ADHD-RS pero con tems de TND (trastornonegativista). Se utiliza en nios de 5 a 11 aos. Tiene unaversin ntegra de 90 tems con dos factores y una versin

TDAH + TND de 31 tems. Adems de en el MTA, se haempleado en mltiples estudios para valorar la eficacia dealgunos frmacos.

SKAMP

Se aplica a nios de 7 a 12 aos. Consta de 10 temscon dos factores: inatencin y problemas de conducta enclase. Est incluido en la versin total de SNAP-IV. La fia-bilidad est-retest en un da es de moderada a buena. Tienebuena sensibilidad al efecto del tratamiento (Swanson,1992; Wigal, 1998).

Escala de habilidades y debilidades de sntomas de TDAH

y comportamiento normal (SWAN, The Strengths andWeaknesses of ADHD Symptoms and normal behavior)

Aplicable a nios de 5 a 11 aos. Tiene 26 tems contres factores: inatencin, hiperactividad/impulsividad yoposicionismo. Swanson, 2001.

Entrevistas semiestructuradas

Descripcin de los padres de los sntomas del nio(PACS, Parental Account of Childrens Symptoms)

Entrevista semiestructurada cuyo propsito es ofreceruna informacin ms detallada de la conducta del nioen casa y en cualquier tipo de situacin en la que los pa-

dres puedan ser los informadores directos, ya que la rea-lizan los padres. Tiene tres apartados: Historia mdica personal y familiar: ingresos hospi-

talarios, accidentes, antecedentes pre y perinatales,etctera.

Historia social. Cuestionario psicopatolgico: tiene tres subescalas:

Dficit atencional/hipercinesia: Consta de temsque valoran:

- La atencin mantenida: se evala el tiempo queel nio es capaz de invertir a una sola actividaden cuatro situaciones diferentes (viendo la tele-visin, leyendo, jugando solo y en compaa).

- La distractibilidad: se conceptualiza como la in-quietud y la intranquilidad. Mide la frecuencia - con la que el paciente se levanta mientras est

realizando cualquiera del las situaciones des-critas anteriormente.

- El nerviosismo o la inquietud: tiene en cuentalas veces en las que el nio mueve el cuerpo oparte de l mientras el nio est realizando di-chas situaciones.

- Nivel de actividad: se refiere al tiempo de quie-tud en situaciones que la requieren como viajaren coche, comer, etctera.

Trastornos de conducta.

Trastornos emocionales.




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Evaluacin de los trastornos internalizantes

Evaluacin de los trastornos de ansiedad

Cuestionarios y escalas

La escala multidimensional de ansiedad para nios

(MASC, Multidimensional Anxiety Scale for Children)(March, 1997)

Mide cuatro factores principales de ansiedad: sntomasfsicos (tensin/inquietud, somtica/autonmica), ansiedadsocial (humillacin/rechazo, miedo al comportamiento enpblico), evitacin del dao (perfeccionismo y afronta-miento con ansiedad) y ansiedad por separacin. La pun-tuacin total indica trastornos de ansiedad generalizada.Es una de las escalas que se suelen escoger para evaluarlos trastornos de ansiedad. Entre sus propiedades psico-mtricas hay que sealar que su consistencia interna esde 0,87 a 0,93 (total) y de 0,48 a 0,90 (factores). Pre-senta una buena fiabilidad test-retest.

Escala de ansiedad estado y ansiedad rasgo para nios(STAI-C, The State-Trait Anxiety Inventory for Children)

Se desarroll sobre la base del inventario de ansiedadestado-rasgo de Spielberger et al. La versin para niosconsta de 2 subescalas (cada una tiene 20 tems) de au-torreferencia, una para valorar la ansiedad estado y otrapara la ansiedad rasgo. La versin de ansiedad estadotiene una consistencia interna de 0,65 a 0,89 y la de an-siedad rasgo de 0,44 a 0,94. Su fiabilidad test-retest os-cila entre 0,31 a 0,71. TEA la ha traducido al espaoly se ha encargado de su baremacin en Espaa (Seisde-dos, 1990).

Escala de ansiedad manifiesta en nios(CMAS, The Childrens Manifest Anxiety Scale)

Esta escala se utiliz primero en adultos; Castaedaet al. (1956) la adaptaron a nios y adolescentes. Midela tendencia a experimentar ansiedad no transitoria; porlo tanto, se puede considerar como una medida de an-siedad rasgo. Consta de 53 tems, que se valoran comos o no.

Escala general de ansiedad infantil(GASC, General Anxiety Scale for Children)

Sarason (1960) cre esta escuela compuesta por 45tems, repartidos en dos subescalas (la escala de mentira

y la escala de ansiedad generalizada).Entrevistas semiestructuradas

Cuestionario de evaluacin de la ansiedad infantil(CAEF, Childrens Anxiety Evaluation Form)

Recoge signos y sntomas, obtenidos a travs de en-trevistas semiestructuradas. Se desarroll para medir nivelesde ansiedad en nios.

Evaluacin de los trastornos afectivos

Cuestionarios y escalas

Las ms conocidas y empleadas son las derivadas de

la propuesta de Beck.

Inventario de depresin de Beck(BDI, Beck Depresion Inventory)

Es la escala que ms se utiliza para evaluar la depre-sin de adolescentes (Beck, 1993). Valora aspectos cog-nitivos, conductuales, emocionales y somticos. Es ms

eficaz en muestras clnicas que comunitarias y distinguea nivel ambulatorio los sujetos depresivos de los ansiososy disociales.

Inventario de depresin infantil(CDI, Childrens Depresin Inventory

Este inventario creado por Kovacs (1992) procededel BDI de Beck y tiene su misma estructura. De hecho,es una ampliacin del BDI de preadolescentes, aunquea menudo se utiliza en adolescentes. La componen 27tems; cada uno con tres frases de distinta intensidadsobre un sntoma. Se valora de cero a 2. Los nios debenescoger aquella frase que se encuentra ms prxima a

su situacin afectiva actual. Las escalas ms frecuentesson: nimo disfrico, paso al acto, prdida de interspersonal y social, autocrtica y sntomas vegetativos. Esuna escala muy til; es la ms estudiada en la depresininfantil. Presenta una consistencia interna de 0,71 a 0,89(total) y de 0,59 a 0,68 (factores); tiene validez predic-tiva y detecta la eficacia del tratamiento. Existen nume-rosos trabajos de adaptacin del CDI a la poblacin es-paola (Fras; 1991, Ezpeleta et al., 1988; Domnech,1988; Del Barrio, 2000). Uno de ellos es el que realizRodrguez Sacristn y Cardoze en 1977,1982 (CEDI).Tiene dos versiones, una para nios de 5 a 10 aos (con19 tems y tres posibles respuestas) y otra para nios de11 a 16 aos (con 16 tems y cuatro respuestas posi-

bles).Inventario de depresin infantil, versin corta(CDI-S, Childrens Depresion Inventory-Short)

Es una versin abreviada de 10 tems del CDI de 27tems. La seleccin la realiz Kovacs (1992). Escogilos tems ms representativos para cubrir los criterios diag-nsticos de la sintomatologa depresiva de nios entre7 y 17 aos. Los tems se presentan en tres frases queenuncian tres niveles de intensidad de sintomatologa de-presiva. En los distintos estudios de baremacin se indicaque las propiedades psicomtricas de la prueba abre-viada (CDI-S) son buenas y paralelas al CDI de 27 tems.

La adaptacin espaola es de Del Barrio et al. (1997).Escala de depresin infantil-revisada(CDRS-R, Childrens Depresion Rating Scale-Revised)

En 1999, Poznanski y Mokros crearon esta escala. Esuna escala valorada por el clnico y desarrollada sobreel modelo de la escala de depresin de Hamilton (Hamil-ton Depresin Rating Scale).

Escala de valoracin de la mana para nios(P-YMRS, Young Mania Rating Scale)

Fue desarrollada en 1978 por Young para valorar laseveridad de los sntomas en adultos hospitalizados con

mana. Gracious la present en el Firs Annual Internacional




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Conference on Bipolar Disorders (Pittsburgh), en junio de1996.

Esta versin consta de 11 tems en los que se le preguntaa los padres si observan algunos sntomas de mana en sushijos (como euforia, sueo, irritabilidad, contenido del pen-samiento, etc.). Se ha utilizado en la investigacin clnicapediatrica en nios con trastorno bipolar. Su rango de pun-tuacin va de 0 a 60. La puntuacin media es de 25 y 20para hipomana. Una puntuacin de 13 indica un caso po-tencial de mana y de ms de 21, un caso probable.

Cuestionario bipolar del nio(CBQ, Child Bipolar Questionnaire)

Este cuestionario (Pappolos, et al,. 2002) evala lamana. Consta de 65 tems, cada uno con una escala deuno a cuatro y, adems de los manacos e hipomanacos,tambin indica trastornos afectivos, de conducta, etctera.

Dado que la informacin sobre la sintomatologa afec-tiva no es concordante entre padres e hijos, se aconsejala administracin de escalas autoaplicadas y heteroapli-cadas contestadas por adultos (padres y profesores) queconocen bien al nio.

Otros trastornos

Evaluacin de los trastornos obsesivo-compulsivos

CY-BOCS (Childrens Yale Brown Obsessive-CompulsiveScale)

El CY-BOCS (Scahill et al., 1997) es una versin mo-dificada del Y-BOCS, de adultos (Goodman et al., 1989).La escala cuenta con 10 tems (del 1 al 5 para obsesionesy del 6 al 10 para compulsiones), que se puntan de 0(no hay sntomas) a 4 (sntomas extremadamente intensos).

El rango de gravedad oscila entre 0 y 40. Las obsesionesy compulsiones se evalan de la misma forma, segn eltiempo (diario) que ocupan al paciente, su grado de in-terferencia en actividades, el sufrimiento que conllevan,la resistencia. Est diseada para aplicarse a nios y ado-lescentes de 6 a 17 aos.

Cuestionario de obsesin de LeytonRecoge 20 sntomas de la esfera obsesivo-compulsiva.

Valora la presencia y la intensidad de las repercusionesde los mismos. Berg, Rapoport y Whitaker (1989) publi-can la versin en forma de escala a partir de una primitivaforma de enunciados en tarjetas, que se proporcionabana nios y adolescentes. Es til para estudios epidemiol-

gicos como el de Candil (2001).Evaluacin de los trastornos del espectro autista

Protocolo de signos de alarma para la deteccin precozdel autismo infantil

Creado por Barthelemy (1987), permite detectar sn-tomas, signos y conductas de nios autistas desde quenacen hasta los 2 aos de edad.

Escala de valoracin del autismo, ERCA

La ERCA (Bretonneau, 1985) consta de 20 tems. Per-mite evaluar los siguientes aspectos de 0 a 4 puntos: bs-queda de aislamiento, ignorar a los dems, interacciones

sociales insuficientes, alteracin en la mirada, etc. Los tras-

tornos se reagrupan en siete reas: retraimiento autstico,trastorno de la comunicacin verbal y no verbal, reaccio-nes bizarras en el entorno, perturbacin motriz, reaccionesafectivas inadecuadas, trastorno de las grandes funcionesinstintivas, trastorno de la atencin, de las percepcionesy de las funciones intelectuales.

Inventario de evaluacin del autismo, IDEA

Evala doce dimensiones que se agrupan en cuatrograndes subescalas: escala de trastorno del desarrollo so-cial, escala de trastorno de la comunicacin y el lenguaje,escala de anticipacin y flexibilidad y escala de trastornode la simbolizacin.

Actualmente, tambin se emplean otros instrumentosms recientes para evaluar el autismo (se estudiarn msdetenidamente en el captulo 12:

ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Revised) (Lord,1994).

DISCO (Diagnostic Interview for Social an Comu-nication Disorder) (Wing, 2002). ADOS-G (Autism diagnostic Observation Schedule-Generic-ADOS) (Lord, 2000).

CARS (Childhood Autism Rating Scale) (DiLalla yRogers,1994).

GARS (Gilliam Autism Rating Scale) (Gilliam yJanes,1995).

Exploraciones complementarias

Exploracin neurolgica de los signos neurolgicosmenores

Los signos neurolgicos menores (SNm) suaves reflejanirregularidades neurolgicas poco importantes y algo equ-

vocas, que siguen un curso progresivo y no tienen un ori-gen localizado, claro y preciso. Los SNm que se encuen-tran ms frecuentemente son: impersistencia motora,incoordinacin al alternar movimientos del antebrazo, ata-xia, movimientos sincinticos, movimientos involuntarios ygrafestesia. No son indicativos de trastornos neurolgicosfocales, pero se asocian a una amplia variedad de tras-tornos psiquitricos, como el TDAH, trastorno disocial, tras-torno psictico, trastornos del aprendizaje, retraso mental,etc. Sin embargo, el valor diagnstico y predictivo deestos signos es cuestionable, ya que aparecen en una pro-porcin bastante grande de nios en la poblacin generaly estn relacionados con la edad, sexo y cociente inte-lectual. Una de las escalas ms utilizadas de SNm es la

de PANESS (Physical and Neurological Examination forSoft Signs), consta de 43 tems y distintas subescalas quemiden la sinergia, grafestesia, esterognosis, topognosis,equilibrio, persistencia y movimientos rpidos o repetitivos.Una de las mayores ventajas de esta escala es que losdistintos signos estn definidos operativamente y, en con-secuencia, reducen al mnimo la interpretacin del inves-tigador debido a su estandarizacin. Ha sido demostradasu alta fiabilidad y estabilidad en estudios de poblacintanto psiquitrica como con sujetos normales.

Exploracin de anomalas fsicas menoreso rasgos dismrficos

Se denominan anomalas fsicas menores (AFm) a los

rganos o estructuras anatmicas que presentan una forma




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y posicin anmalas. Las AFm se desarrollan durante el pri-mer trimestre de embarazo, probablemente como conse-cuencia del efecto de un agente externo sobre el feto o portransmisin gentica. Se han identificado aproximadamente35 AFm (paladar ojival, ms de un remolino en el cabello,orejas malformadas, asimtricas y de implantacin baja,gran espacio entre los ojos hipertelorismo, quinto dedode la mano curvado, hueco entre el primer y el segundodedo del pie, etc.). El nmero total de anomalas se asociaa diversos cuadros como sndrome de Down, trastornos delaprendizaje, sndrome alcohlico fetal, TDAH, etc. La de-teccin de estas anomalas es parte de la evaluacin neu-ropsicolgica, pero rara vez es til en el proceso diagns-tico y tampoco implica un mejor o peor pronstico.

Pruebas de neuroimagen

La Resonancia Magntica Estructural (RM), ResonanciaMagntica Funcional (RMf), Tomografa por Emisin dePositrones (PET) y Tomografa computarizada por Emisin

de Fotn Simple (SPECT) son tcnicas de neuroimagen,que generalmente se utilizan en diversas lneas de inves-tigacin en psiquiatra infantil (autismo, TDAH, etc.). Notienen utilidad diagnstica pero su utilizacin es interesantecuando los sntomas se acompaan de anomalas neuro-lgicas, si hay una presentacin atpica, para clasificarel tipo de trastorno o ayudar al tratamiento.

Electroencefalograma (EEG)

Est indicado principalmente cuando se sospecha queel paciente padece un trastorno epilptico.

Electrocardiograma basal (ECG)

Se debe analizar el ECG basal cuando existen ante-cedentes familiares de enfermedad cardaca, de muertesbita, arritmias cardacas, hipertensin, cardiopata ocuando se va a iniciar un tratamiento con psicofrmacoscon efectos secundarios a nivel cardaco.

Pruebas basales de laboratorio

Algunos expertos aconsejan las siguientes pruebascomo parte de una exploracin completa y/o del estudioprevio antes de iniciar tratamiento con psicofrmacos: he-mograma completo con frmula y hematocrito; analisis deorina; niveles de nitrgeno urico plasmtico, electrolitossricos como sdio, potasio, cloro, calcio, fosfato y di-xido de carbono, estudio de la funcin heptica mediante

la aspartatoaminotransferasa (AST), alaninoaminotransfe-rasa (ALT), fosfatasa alcalina y bilirrubina. Sin embargo,la utilizacin de las pruebas de laboratorio no est claroque deban estar en los protocolos de forma rutinaria, sinoslo si existe una sospecha clnica.

Hemograma

El hemograma completo siempre debera formar partede la exploracin rutinaria. Son muchos los cuadros m-dicos que pueden causar psicopatologas o complicar elcuadro psiquitrico.

Bioqumica y funcin renal

Electrolitos sricos: las alteraciones en diferentes elec-

trolitos como el potasio, el sodio, etc. pueden causar com-

plicaciones neuropsiquitricas. En ocasiones, unos nivelesanmalos de BUN se relacionan con diversos cambiosen el estado mental. Por ello, debe ser controlado antesy durante la administracin de determinados tratamientos,como por ejemplo el litio.

Funcin heptica

La funcin heptica basal debera evaluarse antes deiniciar un tratamiento antiepilptico, especialmente en tra-tamientos con valproato y carbamacepina. A veces, elhecho de que se encuentren alteradas distintas enzimashepticas puede estar relacionado con diferentes trastornospsiquitricos (especialmente con la conducta alimentaria).

Pruebas neuroendocrinas

Las alteraciones en las concentraciones de hormonastiroideas pue

muestra manual de psiquiatría del niño y del adolescente 2010

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