Mujer de 87 años con ictericia indolora

Dra. Quintáns Carballo, María del Rosario (C.S. Curtis, A Coruña).

Antecedentes La paciente no tiene alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos. Entre sus antecedentes se encuentran degeneración macular asociada a la edad a seguimiento por el Servicio de Oftalmología, gonartrosis, una fractura de epitróclea derecha por caída casual en octubre del 2012 y osteoporosis, valorada en el Servicio de Reumatología y a tratamiento con risedronato sódico mensual y suplemento de calcio carbonato 2500 mgr/colecalciferol 880 UI.

No tiene otros antecedentes ni intervenciones quirúrgicas previas.

Vive en Curtis con su familia (hijo, nuera y dos nietos menores de edad) y lleva una vida activa sin limitación funcional. Lúcida y doblemente continente.

Enfermedad actual La paciente acude al Servicio de Urgencias Extrahospitalario del área (PAC) por pirosis retroesternal de cuatro días de evolución y orinas oscuras sin náuseas, vómitos, dolor u otros síntomas.

A la exploración se palpa masa levemente dolorosa a la palpación en hipocondrio derecho y en el multistix de orina se evidencia la presencia de leucocitos (+), sangre (++) y bilirrubina (+++), siendo el resto de la exploración anodina con constantes y ECG dentro de la normalidad.

Ante dichos hallazgos se remite a la paciente al Servicio de Urgencias del hospital de referencia donde ingresa en el Servicio de Digestivo.

Reinterrogada la paciente, cuenta cuadro de una semana de evolución de ardor y quemazón epigástrico al terminar de comer, acompañado de orinas oscuras y deposiciones claras, astenia y anorexia moderadas, sin fiebre, vómitos ni otros síntomas.

Exploración física TA: 126/50. Tª: 36.1Cº. FC: 57 lpm. FR: 14pm. IK: 70-80%. Buen aspecto general. Delgada. Bien hidratada y perfundida. Ictericia mucocutánea. Eupneica en decúbito. Cabeza y cuello: no ingurgitación yugular, bocio ni adenopatías cervicales o supraclaviculares. Auscultación cardiaca: tonos rítmicos, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Abdomen: blando, no doloroso a la palpación. Vesícula palpable (signo de Courvoisier), indolora sin signos de irritación peritoneal. No hepatoesplenomegalia. Ruidos normales. Miembros inferiores: no edema ni signos de trombosis venosa profunda.

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Analítica

Hemograma: Leucos 5290 (N 54%, L 36%, M 7%), Hb 11.7, Hto 35.5%, VCM 89, Plaq 238000. Coagulación: TP (cociente) 0.94, TTPA (cociente) 0.95. Bioquímica: Glucosa 117 mg/dL (70-110), Urea 22 mg/dL (10-50), Creatinina 0.87 mg/dL (0.49-1.1), FGE>60 mL/min, Ácido úrico 6.2 mg/dL (2.4-5.7), Colesterol 222 mg/dL (<220), HDL 18 mg/dL (35-90), LDL 158.6 mg/dL (<150), Triglicéridos 227 mg/dL (30-200), Proteínas totales 5.3 g/dL (6-8), Albúmina 3.1 g/dL (3.5-5), Bilirrubina Total 4.84 mg/dL (0.1-1.3), Bilirrubina directa 3.91 mg/dL (<0.3), Fosfatasa Alcalina 690 UI/L (91-240), LDH 341 UI/L (219-439), GOT 95 UI/L (5-40), GPT 206 UI/L (5-40), GGT 275 UI/L (5-36), Ca 8.7 mg/dL (8.5-10.1), P 2.9 mg/dL (2.7-4.5), Na 141 mEq/L (135-145), K 3.7 mEq/L (3.5-5), Cl 108 mEq/L (98-108). Hormonas tiroideas: TSH 1.69 μUI/mL (0.35-5.5). Marcadores tumorales: CA-19.9: 559.6 UI/mL (<37), CA-15.3: 27.4 UI/mL (<40), CA- 125: 14 UI/mL (<35), CEA <0.5 (< 5), Alfafetoproteína 1.5 ng/mL (<10).

Radiología Radiografía de tórax:

Sin alteraciones pleuropulmonares agudas. Engrosamiento del intersticio peribroncovascular compatible con broncopatía crónica. Elongación y ateromatosis aórtica calcificada. Radiografía de abdomen:

Luminograma intestinal inespecífico. Pequeñas calcificaciones proyectadas sobre pelvis en relación con flebolitos. Calcificación grumosa en hemipelvis derecha compatible con mioma uterino calcificado. TAC hepato-abdominal:

Masa hipodensa de aspecto neoplásico de 25 x 21 mm en la cabeza de páncreas que produce significativa dilatación generalizada de la vía biliar intra y extrahepática así como del conducto de Wirsung, con atrofia del cuerpo y cola pancreáticos. Vesícula biliar hidrópica.

(*) Imagen obtenida en el banco de imágenes de Google.

La neoplasia contacta en su zona más superior con el eje esplenoportal y contacta 180º con la vena mesentérica superior, en relación con infiltración vascular. Estos hallazgos son compatibles con neoplasia pancreática, probable adenocarcinoma. Conglomerado adenopático periportal de 2 cm. Sin datos de enfermedad metastásica hepática u ósea. Ausencia de líquido libre intraperitoneal. Nódulo pulmonar indeterminado de 5mm en segmento basal posterior de LID. Quiste cortical simple en riñón izquierdo. Adenopatías mesentéricas calcificadas. Ateromatosis aortoilíaca extensamente calcificada. Mioma uterino calcificado.

Exámenes complementarios: Electrocardiograma: ritmo sinusal dentro de límites normales. Es valorada por el Servicio de Anestesia.

Los estudios confirman la presencia de neoplasia pancreática con criterios radiológicos de irresecabilidad. Con el diagnóstico de Neoplasia de cabeza de páncreas e ictericia obstructiva secundaria, de acuerdo con la familia se decide la colocación de prótesis biliar paliativa vía ERCP:

CPRE: Papila: de aspecto normal. Se canula sin dificultad selectivamente a la vía biliar. Vía Biliar: dilatada, a partir de una estenosis corta en el colédoco distal, a 2 cm de la papila. Tras esfinterotomía y citología, se coloca una prótesis expandible de 4 cm. Duodenitis erosiva Biopsia: material acelular. Alta a domicilio con tratamiento sintomático:

Dieta con pocas grasas. Crema hidratante de urea 10%, aplicación corporal después de la ducha. Colestid: un sobre con la comida y con la cena. Atarax 25 mgr: un comprimido cada 8 horas, si prurito. A mayores por la noche puede tomar otro comprimido si precisa. Lorazepam 1 mg: 1 comprimido por la noche si precisa para dormir. Omeprazol 20 mgr: 1 comprimido por la mañana. Si dolor: metamizol una cápsula al día. Evolución tras alta hospitalaria: En los cinco días posteriores al ingreso la paciente presenta un empeoramiento progresivo del estado general y de la ictericia mucocutánea; pasando de un ECOG 0/1 a 3. Presenta acción de rascado continuo por prurito y somnolencia con desorientación parcial. El hijo rechaza traslado al hospital y decide esperar al control analítico y revisión por el especialista de Digestivo quince días después. Se ajusta la dosis de antihistamínicos orales y ansiolítico. Primera revisión tras ingreso: La paciente precisa traslado en camilla para acudir a consultas externas debido al deterioro del estado general. Presenta prurito intensísimo a pesar del tratamiento oral. En el control analítico se evidencia una Bilirrubina Total 18 mg/dL (0.1-1.3), por lo que se decide reingreso por sospecha de mal funcionamiento de prótesis biliar. Hijo solicita permanencia en domicilio hasta día de intervención Reingreso

Paciente con Ca. páncreas con criterios de irresecabilidad portadora de prótesis biliar paliativa con despigmentación progresiva inicial, acude a revisión en consulta refiriendo intenso prurito y en analítica de control hallazgo de bilirrubina total de 18 mgr/dl sin fiebre ni dolor abdominal.

De acuerdo con su hijo y ante la sospecha de disfunción/obstrucción de la prótesis biliar se decide ingreso para CPRE.

Ésta se realiza objetivándose la presencia de prótesis bien posicionada con presencia de restos alimentarios en su extremo que se limpian y posteriormente se pasa un Fogarty a su través sin arrastrar nada.

Desde entonces la paciente ha permanecido clínicamente estable,

afebril, sin dolor, con disminución importante del prurito y con bilirrubina total de 6.26 por lo que se decide, a petición de su hijo, el alta hospitalaria y el seguimiento de manera ambulatoria. Ya no precisa tratamiento con antihistamínicos, analgésicos y laxantes al no presentar ni prurito ni dolor ni estreñimiento y recupera deambulación sin ayuda. Evolución tras reintervención A los cinco días del alta hospitalaria hijo avisa al Servicio deUrgencias Extrahospitalario-PAC por empeoramiento del estado general, hiporexia y tos productiva. A la exploración presenta regular estado general, consciente y colaboradora, ictericia mucocutánea, Tª 37.3º, Sat. O2 97%, TA: 90/60, no IVY, ACP:rítmica sin soplos groseros, algún roncus disperso. Abd: blando, depresible y sin defensa a la palpación. Se comenta con la familia la posibilidad de nueva derivación para descartar reobstrucción de la prótesis, pero solicitan tratamiento paliativo domiciliario. Se pauta tratamiento antibiótico oral, analgesia si dolor, hidratación y suplementos nutricionales con buena respuesta y mejoría del apetito y del estado general a las 24 horas. A los siete días del alta hospitalaria nueva asistencia domiciliaria del PAC por edemas en extremidades inferiores, siendo la exploración: buen estado general, normohidratada, consciente, orientada y colaboradora, eupneica, Sat O2 98%, Tª 36.5º, TA 105/55, tinte ictérico (estable respecto al alta según hijo), no IVY, ACP: rítmica, crepitantes secos en bases, Abd: depresible, no doloroso sin defensa ni peritonismo, edema con fóvea pretibial 1/3 inferior sin datos de TVP, con pulsos presentes. Se interpreta el edema como posible secundario a hipoalbuminemia. En analítica previa la paciente presenta hipoalbuminemia, hipocalcemia, Hb 9 y aumento de LDH. Once días después de la reintervención y tras finalización de antibiótico oral, se realiza visita a domicilio. La paciente está afebril, orientada en persona con buena reactividad en la conversación, pasa la mayor parte del tiempo sentada o en cama, toma dieta triturada y enriquecida con suplementos

nutricionales aunque persiste la anorexia y los edemas en extremidades inferiores no han desaparecido. Precisa absorbentes para incontinencia urinaria nocturna, continente diurna. Se queja de disminución de audición y se indica lavado por enfermería tras comprobar que presenta tapones de cera en ambos oídos. Dado que no presenta ni dolor ni prurito ni estreñimiento el tratamiento se reduce a suplementos nutricionales, omeprazol 20 mgr (1-0-0), lorazepam 1 mgr (0-0-1/2) y colestipol (2/24 h). Ha suspendido atarax, metamizol y lactulosa. Un mes después de la reintervención la paciente acude al centro de salud, situación funcional ECOG 1: deambula sin ayuda, solo precisa apoyo para subir escaleras por debilidad en extremidades inferiores, aumento de apetito y de peso. En control analítico transaminasas normales y bilirrubina total 2.18 mgr/dl. Revisada en el Servicio de Digestivo indican suspender colestipol y pautan Kreon 25000 (amilasa, lipasa, proteasa) 1-2-1. A día de hoy, dos meses después de la reintervención paciente en situación funcional ECOG 0 (deambula sola por la calle), aumento de peso. Presenta mareos matutinos que mejoran tras ingesta y a lo largo del día y dolor epigástrico de menos de cinco minutos de duración al acostarse. A la exploración TA 105/55 y empastamiento/efecto masa a nivel de epigastrio sin dolor ni otros hallazgos. CONCLUSIÓN: Paciente de edad avanzada, 87 años, e independiente para las ABVD con diagnóstico reciente de probable adenocarcinoma de cabeza de páncreas con criterios de irresecabilidad, con buena respuesta a la desobstrucción de la vía biliar mediante endoprótesis biliar, a pesar de precisar reintervención por mal funcionamiento de la misma, pasando de una situación funcional ECOG 3 a ECOG 0.