MUKOSA ORAL 1. Definisi Membrana mukosa adalah pelapis yang basah dari traktus gastrointestinal, faring, saluran nasal dan rongga tubuh lainnya yang berkomunikasi dengan eksterior. Di rongga mulut lapisan tersebut disebut membrana mukosa oral atau mukosa oral. Secara struktur mukosa oral dalam beberapa hal menyerupai kulit, sedangkan sangat serupa dengan membrana mukosa esofagus, servik, dan vagina, tetapi sangat jauh berbeda dengan mukosa gastrointestinal Rongga mulut dilapisi oleh suatu membrana mukosa yang terdiri dari: 1. Mukosa yang dapat dibagi lagi menjadi epitelium dan lamina propria 2. Submukosa, yang tidak selalu ada di berbagai regio rongga mulut 2. Fungsi Mukosa Oral Mukosa oral mempunyai bermacam fungsi, yang utama dan penting adalah memproteksi jaringan yang lebih dalam dan kelenjar yang ada di rongga mulut. Fungsi lain mencakup persepsi sensori, sintesis dan sekresi yang berasal dari kelenjar yang berlokasi di mukosa dan peran estetik yang diwakili oleh pertemuan mukokutaneous. 1. Proteksi; penghambat (barier) terhadap trauma mekanik dan mikroba Sebagai suatu lapisan permukaan, mukosa oral memisahkan dan memproteksi jaringan yang lebih dalam di regio oral dari lingkungan rongga mulut. Aktivitas normal dari menangkap, menggigit, mengunyah makanan menghadapkan jaringan lunak mulut ke kekuatan mekanik (kompresi, meregang, memotong) dan abrasi permukaan (dari partikel keras dalam diet). Di rongga mulut dalam keadaan normal terdapat populasi mikroorganisme yang dapat menyebabkan infeksi bila mikroorganisme tersebut mempunyai akses ke jaringan. Banyak diantaranya ada yang menimbulkan efeks toksis ke jaringan. 2. Sensasi: temperatur (panas dan dingin), sentuhan, nyeri, rasa, dahaga Fungsi sensori mukosa oral penting karena memberikan informasi kejadian di rongga mulut, sedangkan bibir dan lidah perespsi stimulai dari luar mulut. Di mulut, faring dan epiglotis terdapat reseptor yang bereaksi terhadap suhu, sentuhan, dan nyeri; ada pula taste bud untuk sensasi rasa baik manis, asam, pahit dlsb. 3. Sekresi: sekresi saliva Sekresi utama berkaitan dengan mukosa oral adalah saliva yang diproduksi oleh kelenjar saliva yang berkontribusi untuk mempertahankan kelambaban permukaan. Kelenjar saliva utama, terletak jauh dari mukosa namun sekresinya melewaati mukosa melalui duktus-duktusnya, sedangkan kelenjar saliva minor langsung berhubungan dengan mukosa oral. 4. Regulasi panas (tidak pada manusia) 5. Estetika Warna tekstur dan tampilan kulit memegang peran penting sebagai petanda karakteristik perorangan seperti usia, kesehatan, etnik dlsb. Mukosa oral dalam keadaan normal tidak kelihatan, terkecuali di regio dimana terajdi pertemuan dengan kulit, yaitu tepi vermilion bibir yang memberikan komponen estetik terutama pada wanita. 3. Organisasi Mukosa Oral Rongga mulut terdiri dua bagian yaitu bagian luar dari vestibula, dikelilingi oleh bibir dan pipi, dan rongga mulut itu sendiri yang dipisah dari vestibula dengan tualng alveolar dengan gigi geliginya dan gingiva. Zona superior rongga mulut dibatasi oleh palatum keras dan lunak, dan batas inferiornya oleh dasar mulut, basis lidah. Bagian posterior oleh pilar fausia dan tonsil. Menurut fungsi utamanya mukosa oral dibagi menjadi 3 tipe: 1. Mukosa mastikasi 25% total mukosa. Gingiva (free, attached, dan interdental) dan palatum durum. Mukosa ini utamanya kontak dengan makanan ketika mastikasi. Mukosa mastikasi biasanya berkeratin 2. Mukosa lining 60% total mukosa. Menyelimuti dasar mulut, ventral lidah, mukosa alveolar, pipi, bibir dan palatum lunak. Tidak berfungsi dalam mastikasi dan oleh karenanya mengalami atrisi yang minim. Tidak berkeratin, lunak dan lentur. 3. Mukosa Khusus 15 % total mukosa. Menyelimuti dorsal lidah dan komposisinya adalah papila epitelial yang berkornifikasi. 4. Gambaran Umum Mukosa Oral 1. Dipisah dari kulit dengan zona vermilion yang mempunyai warna lebih dalam daripada bagian mukosa lainnya. 2. Faktor yang mempengaruhi warna mukosa oral a. Konsentrasi dan keadaan dilatasi pembuluh darah yang ada di jaringan ikat dibawahnya b. Ketebalan epitelium c. Derajat keratinisasi d. Jumlah pigmentasi melanin Secara klinis, warna mukosa sangat penting, sebagai contoh mukosa oral yang meradang akan berwarna lebih merah dibanding yang abnormal yaitu merah jambu. 5. Perbedaan Mukosa Oral Dengan Kulit 1. Warna 2. Permukaan yang basah/lembab 3. Tidak adanya struktur adneksa kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat dan kelenjar sebasea (kecuali pada kondisi Fordyce). 4. Penyakit Fordyce: kelenjar sebasea di rongga mulut predominan di bibir atas, mukosa bukal dan alveolar mukosa. 5. Adanya kelenjar saliva minor di mukosa oral. 6. Tekstur permukaan; mukosa oral lebih licin dripada kulit (beberapa kekecualian seperti dorsal lidah karena ada papila; palatum durum karena ada rugae, gingiva karena ada stippling). 7. Kekerasan: mukosa oral bervariasi kekerasannya. Contoh, mukosa bukal dan bibir adalah mudah digerakan dan lentur sedangkan palatum durum dan gingiva adalah cekat. Epitelium oral adalah epitelium berlapis gepeng dengan dan tanpa keratinisasi. Struktur diantara epitelium dan jaringan ikat disebut membrana basalis/basement. Struktur tersebut tidak beraturan dan komosisinya proyeksi yang menjorok ke bawah disebut rete ridges atau rete pegs, sedangkan struktur jaringan ikat yang menjorok ke atas disebut papila jaringan ikat. Pertemuan antara epitelium dan lamina propria adalah lebih jelas daripada antara lamina propria dengan submukosa Tidak ada struktur lapisan otot yang terlihat di mukosa oral. Jaringan lemak yang longgar dan jaringan glandular dengan pembuluh darah dan syaraf terlihat dibawah mukosa oral dan dibawahnya lagi terdapat tulang atau lapisan ototlapisan ini disebut submukosa, memberikan fleksibilitas. Di gingiva dan palatum durum tidak terdapat submukosa dan lamina propria langsung melekat ke periosteum dari tulang dibawahnya yang memberikan perlekatan yang cekat dan tidak elastikdisebut oral mukoperiosteum. Jaringan ikat di rongga mulut terisi oleh kelanjar saliva, kelenjar sebaseous (penyakit Fordyce) dan jaringan limfoid (jaringan tonsilar). 6. Epitelium Oral Tersusun atas utamanya sel-sel keratinosit dan non keratonosit. Sel keratinosit terdiri atas populasi sel progenitor: sel-sel yang membelah dan memberikan sel-sel baru (Proliferasi) dan sel-sel yang populasinya sedang mengalami maturasi: sedang menjalani diferensiasi (maturasi) Diperkirakan waktu yang dibutuhkan untuk penggantian keseluruhan sel-sel di epitelium (turnover time) Untuk kulit : 52 s/d 75 hari Usus : 4 s/d 14 hari Gingiva : 41 s/d 57 hari Pipi : 25 hari Pada epitelium yang tidak mengalami keratinisasi pergantian selnya lebih cepat daripada epitelium keratinisasi. Ketebalan epitelium sangat bervariasi. Sebagai contoh, di mukosa bukal, epitelium relatif tebal, sedangkan di dasar mulut sangat tipis. Komponen Epithelium Oral Stratum Basalis: lapisan sel basal tersusun atas sel-sel kuboid. Sel-selMukosa Lining: progenitor yang membelah dan memberikan/menghasilkan sel-sel baru dengan pembelahan mitotik selanjutnya bermigrasi ke permukaan dan menggantikan Stratum Spinosum (atau intermedium): sel selnya oval dan merupakan bagiansel-sel yang lepas Stratum Superfisial: sel-selnya memipih dan mengandung nukei yang kecilterbesar dari epitelium. Bagian kulit: epithelium berlapis gepeng berkeratinisasi , dengan strukturoval, yang secara terus menerus sebagian sel permukaannnya melepas diri.. Histolog bibir Mukosa Oral: permukaannya basah/lembab, diselimuti oleh epitheliumadneksa kulit berlapis gepeng tidak berkeratinisasi dengan kelenjar seromukous kecil lonjong di lamina propria. Di submucosa serabut otot-otot orbicularis oris dapat dilihat. Zona Vermillion: epitelium keratinized yang sangat tipis tidak ada strukur adneksal kulit (dapat dijumpai kelenjar sebaseous) Apa yang menyebabkan zona vermilion berwarna merah ? 1. Epithelium yang tipis 2. Epithelium mengandung eleidin, yang transparan 3. Pembuluh darah berada di dekat permukaan Palatum lunak 1. Tidak berkeratinisasi 2. Vaskularisasinya sangat banyak sehingga lebih merah muda daripada palatum durum 3. Terdapat lamina propria dan submukosa (tidak seperti halnya palatum durum hanya ada lamina propria yang disebut mukoperiosteum) 3. Submukosa dijumpai kelenjar salivar dan otot palatum lunak Mukosa pipi (Bukal Serupa dengan bibir dan palatum lunak. Epitelium berlapis gepeng tidak berkeratinisasi dengan lamina propria and submukosa . Submukosa pipi mengandung sel-sel lemak dengan lobul kel saliva minor dan serat otot. Permukaan ventral lidah Epitelium berlapis gepeng tidak berkeratinisasi dengan lamina propria and submukosa. Dasar mulut Epitelium berlapis gepeng tidak berkeratinisasi dengan lamina propria and submukosa Epitelium melekat ke lamina propria lebih longgar, tidak ada otot. Jaringan penyambung yang berada dibawahnya (lamina propria) dipisahkan dari epitelium oleh suatu membrana basalis. lamina propria mempunyai struktur dan kompsisi yang sama dengan dermis di kulit. Di lapisan papilari terdapat jaringan penyambung berbentuk papila dan epithelial ridge. Akan tetapi, permukaan yang saling berhadapan antara mukosa epitelium dengan jaringan penyambung adalah relatif datar dibanding dengan kulit atau mukosa mastikasi. Submuksao yang terletak lebih dalam adalah analog dengan hipodermis atau subkutan di kulit, dan mengandung kelanjar-kelenjar dan jaringan adipose. Seperti dengan jaringan ikat lainnya, jenis sel yang paling umum di baik di lamina propria dan submukosa adalah fibroblast . Sel-sel lain, terutama makrofag dan sel mast, juga ada, dan dalam kondisi peradangan, neutrofil, limfosit dan sel plasma juga dapat dilihat. Kolagen tipe I adalah komponen serat utama dari matriks ekstraseluler. Baik kolagen tipe III dan serat elastis ditemukan di lamina propria dan submukosa, tetapi proporsi mereka bervariasi tergantung pada regio-regionya.Secara klinis, sifat yang relatif "longgar" dari jaringan ikat di lapisan mukosa memungkinkan untuk injeksi larutan anastetik lokal yang mudah dan relatif tanpa rasa sakit. 7. Mukosa Mastikasi Epithelium yang menyelimuti gingiva dan palate durum, mukosa lebih tebal daripada yang nonkeratinized karena adanya lapisan keratin Stratum basale Startum spinosum Stratum granulosum: sel-selnya mengadung/berisi granula keratohyaline Stratum korneum: tersusun atas sel-sel yang tidak berinti, tipism pipih, tersisi oleh keratin. Kontras dengan keratin keras yang ada di kuku dan rambut, keratin yang ada di atas mukosa mastikasi oral normal adalah lunak/lembut. Keratin adalah kuat, material nonliving yang resistan terhadap friksi dan invasi bakteria. Epitelial ridges dan papila jaringan penyambung disini terlihat panjang-panjang dan banyak. Agaknya ini terkait kebutuhan untuk menahan kekuatan abrasif selama mastikasi. Selain epitelelium yang mengalami keratinisasi dan kompleks pertemuan jaringan epitel- dan jaringan penyambung, lamina propria dari mukosa mastikasi sering langsung melekat pada periosteum dari alveolar yang mendasarinya atau tulang palatal, jadi disini tidak ada submukosa. Susunan ini juga disebut "mucoperiosteum". Namun terdapat pengecualian untuk generalisasi ini. Untuk contoh di daerah posterior lateralis dari palatum durum, ada submukosa mengandung jaringan adiposa dan berbagai kelenjar saliva minor. Perbedaan spesifik Regional Variasi kedua epitel dan jaringan ikat yang mendasari berkontribusi terhadap variasi regional dalam Rongga mulut 8. Gingiva Epitelium yang tebal, ortho- atau parakeratinisasi Lamina propria dengan papillae yang panjang ramping sekali dan rete ridges, jaringan penyambung yang padat Mukoperiosteum 9. Palatum Durum Epitelium yang tebal, ortho- atau parakeratinisasi. Lamina propria dengan papillae yang panjang ramping sekali, jaringan penyambung yang padat Mukoperiosteum, terkecualidi regio postrior lateral terdapat bundel-bundel neurovaskular; kelenjar saliva minor. 10. Mukosa Khusus Dorsal Lidah Tipe papilla: 4 tipe 1. Papila filiformis Majoritas dari papillae lidah dan menyelimuti bagian anterior lidah. Tampak sebagai proyeksi kecil tipis, menyerupai benang berkeratinisasi (2 s/d 3 mm) di permukaan sel-sel epitelial. Papillae ini memfasilitasi mastikasi (dengan mengkompres dan memecah makanan ketika lidah ditekankan ke palatum durum) dan pergerakan makanan di permukaan lidah. Papillae mempunyai arah ke tenggorokan dan membantu pergeraakan makanan kearah yang telah ditujukan tersebut. Tidak ada taste buds. 2. Papila fungiform Fungus-like papila ini tersusun diantara papila filiform. Jumlah ditemuka lebih banyak didaerah dekat ujung lidah. Terlihat berupa struktur licin/halus, bulat, merah karena begitu banyaknya pembuluh darah di jaringan ikatnya, terlihat tembus dari epithelium berlapis gepeng tidak berkeratinisasi. Taste buds biasnya terlihat di epithelium. 3. Papila foliata (Leaf-like) Terdapat di lateral margins posterior lidah. Tersusun atas 4 s/d 11 parallel ridges yang diselingi grooves yang dalam di mukosa, Dan beberapa taste buds ada di epiteliumnya. Pada struktur tersebut mempunyai kelenjar serous di bawah taste buds yang membersihkan parit. 4. Papila sirkumvallate (Walled papilla) Sebanyak 10 s/d 14 dijumpai sepanjang the V-shaped sulcus diantara basis dan badan lidah. Ukuran berdiameter sampai dengan 3 mm dengan dikelilingi parit yang dalam. Duktus kelenjar von Ebner (kelenjar salivari serous) bermuara ke dalam parit. Taste buds terlihat sebagai lapisan dinding papila. 11. Sel-Sel Epitelium Oral Yang Bukan Keratinosit Jumlahnya sekitar 10% populasi sel epitelial. Tiga sel utama adalah semuanya sel jernih dengan halo disekitar nukleinya. 1. Sel Langerhan Ditemukan di stratum spinosum (suprabasal) dan fungsinya dalam antigen trapping dan processing. Sel-sel dendritik. Tidak mempunyai desmosomes atau tonofilaments. 2. Sel Merkel Berlokasi di lapisan sel basal (utamanya di gingiva). Fungsinya reseptor sentuh. Nondendritic. Sparse desmosomes dan tonofilamen. 3. Melanosit Dijumpai di sel-sel basal. Memproduksi melanin (terutama di gingiva). Dendritik. Terlihat granula melanin (melanosome). 4. Limfosit dan leukosit Sel-sel inflamatori bukan sel jernih. Berhubungan dengan respon inflamatori di mukosa oral