1

Mūsdienīga pieeju apdegumu ārstēšanā bērniem. Rētu profilakse.

RSU MF V

Edgars Prozorovskis

Mentors: dr. Artūrs Vīksne

09.02.2016.

2

Epidemioloģija bērniemApdegumu klasifikācija un pakāpes izvērtēšanaĀrstēšana vieglu apdegumu gadījumosĀrstēšanas iespējas vidēji smagu un smagu

apdegumu gadījumos bērniemApdegumu radītās komplikācijasRētu profilakse un to izrietošo seku terapija

Saturs

3

Ievads

4

60 – 80 % apdegums ar šķidrumu»Līdz 5 gadu vecumam 65 % / 27% 5 – 20 gadu vecumam

56 % >5 (5-14) gadus veciem apdegumi no uguns liesmas

Uguņošana, sezonāli raisa smagus sejas, acu, roku apdegumus

Epidemioloģija

5

Klasificē pēc dziļuma un izmēra (TBSA)

Klasifikācija

6

Pirmā (I) pakāpe (Superficial): bojāta tikai epiderma » Sausa, bez tulznām, ar minimālu/bez tūskas, eritamozs plankums,

asiņošana. Ļoti sāpīgi. Sadzīst 2 – 5 dienu laikā, bez rētošanās

Otrā (II) pakāpe (partial-thickness –superficial/deep)»IIA: epiderma un daļa no dermas — klīniski izteikts apsārtums, tulznas,

bullas, saglabāta jušana ādai, īss kapilāru pildīšanās laiks (laba kapilārā atbilde), ir sāpes.

»IIB: pilna biezuma ādas bojājums — sākotnēji var būt izteikts apsārtums, pēc tam audi kļūst bāli, trombozētas sīkās vēnas, nav saglabāta jušana, nav kapilārās atbildes vai tā ir vāja, nejutīgums, var nebūt sāpju.

» Virspusējie dzīst 5-21d laikā / dziļie 21-35 dienu laikā, ja ir infekcija, pāriet trešās pakāpes apdegumā

Apdeguma pakāpes izvērtēšana: pēc dziļuma

7

Trešā (III) pakāpe (Full-thickness): pilna biezuma ādas un dziļāku struktūru bojājums (taukaudi, fascijas, muskuļi,kauli)

» Sauss, ādas krevele, jaukti balta, vaskaina haki, sarkankoka krāsās. Nav lobīšanās un asiņošanas. Nepieciešama transplantācija

Apdeguma pakāpes izvērtēšana: pēc dziļuma

8

Pēc izmēra

9

Piemērs

Vienas plaukstas apdegums – 1,25%

Krūškurvis priekšā - 13%

http://www.dailymail.co.uk/health/article-2102612/The-boy-spray-skin-Two-year-old-burned-cup-tea-

makes-recovery-pioneering-surgery.html

Seja >9,5%

http://www.snopes.com/inboxer/medical/kuczma.asp

https://media1.popsugar-assets.com/files/thumbor/vqVSNsPJFi8zNQhYyI0Z3wTIf6s/fit-

in/550x550/filters:format_auto-!!-:strip_icc-!!-/upl1/10/107379/30_2008/burns/i/Who-

Responsible-2nd-Degree-Burns-Kids-Feet.jpg

10

Apdegumi skar > 10% no TBSA

3.pakāpes apdegumi

Elektriskie apdegumi – augstsprieguma strāva/zibens

Ķīmiski apdegumi

Inhalācijas radīts bojājums

Neatbilstoša vide mājās, sociālā vide

Aizdomas par vardarbību pret bērnu, nolaidība

Apdegumi uz sejas, plaukstām, pēdām, starpenē, dzimumorgānu vai skar lielās locītavas

Saistītas traumas (piem., lūzumi)

Grūtniecība

Indikācijas hospitalizācijai

11

Ārstēšana

12

Kritēriji:- Dermas bojājums < 10 % no TBSA pacientiem >10

g.v., vai <5 % no TBSA jaunākiem par 10 gadiem

- Subdermāls bojājums < 2 % TBSA

- Izolēts bojājums

- Neietver seju, plaukstas, pēdas, perineum

- Nešķērso lielās locītavas

Viegli apdegumi

13

Galvenokārt iekļauj sevī:»Apģērba/aksesuāru noņemšana

»Dzesēšana

»Vienkārša notīrīšana

»Atbilstošu pārsēju uzlikšana

»Sāpju kontrole

»Stingumkrampju profilakse

Ķirurga konsultācija, ja 10 – 14 dienu laikā hipertrofisku rētu pazīmes, vai nenotiek epitelizācija !!!

Pirmā palīdzība vieglu apdegumu gadījumā

14

Sākotnējais novērtējums»Elpceļi, elpošana, cirkulācija, tūlītēja apdegumu aprūpe

Būtisks solis – novērtēt apdeguma plašumu un dziļumu»>10% TBSA = smags apdegums

Acu novērtēšana – radzenes apdegums

Auss ārējā eja – strutaina hondrīta risks

Cirkumferenti apdegumi

»Compartment sindroms

»Mehāniskas elpošanas traucējumi

Novērtēšana stacionārā

15

Atsāpināšana – morfijs vai fentanilsŠķidruma aizstāj terapija

»Parkland - 4 mL/kg uz % no TBSA. Bērniem <5 gadiem pievieno glikozes šķīdumu

»Galveston – 5000 mL/m² per percent TBSA. Pievieno 2000 mL/m² dienā adekvātai rehidratācijai.

- Pusi šķidruma ievada pirmajās 8 stundās, otra puse nākamo 16 stundu laikā

- Izvēlas izotoniskus kristaloīdu šķīdumus / bērniem <20 kg 5% dekstroze, lai novērstu hipoglikēmiju

Infekcijas profilakseStingumkrampju profilakse

Sistemātiskā terapija

16

Brūce jānotīra ar maigu ziepjūdeni» Dezinfektantus nelieto, jo tie kavē brūces dzīšanu

Nekrotisko audu atdalīšana (debridement)»Sākotnēji var ar sterilu fizioloģiskā šķīdumā samērcētu marli

»Iesaka noņemt lielās tulznas

Brūces pārsiešanaEscharotomy –cirkulāri apdegumi uz ekstremitātēm /

krūšukurvis

Lokālā pieeja ārstēšanā

17http://clinicalgate.com/burn-care-procedures/

debridement

18

Escharotomy

https://www-clinicalkey-com.db.rsu.lv/#!/content/book/3-s2.0-B9781455774272000575?scrollTo=%23hl0000488

https://www-clinicalkey-com.db.rsu.lv/#!/content/book/3-s2.0-B9780323376914002305?scrollTo=%23hl0000070

19

Zelta standarts – brūces nosegšana ar transplantātu (autograft), kā arī alternatīvas: allografts, xenografts, sintētiski ādas pārklāji

Dermas brūcēm» sintētiskas un biosintētiskas membrānas - Biobrane (Smith and Nephew,

MA, USA), established in 1982, and Suprathel (Polymedics Innovations GmbH, Germany)

» Bioloģiskas membrānas, piem. amnija membrāna

» Bioindžinieru pieeja: keratonicītu-fibrīna pārklājuma aerosoli, fibrīna pārklājums ar augšanas faktoriem, šūnu suspensijas

Ķirurģiskā ārstēšanas pieeja

20

Ādas pārstādīšana

21

Ādas pārstādīšana

http://burncentrecare.co.uk/burn_wounds_surgery.htm

22

SUPRATHEL®

 may be

applied together with

VAC®

 (Vacuum assisted

closure)

23

SUPRATHEL®

 

can be ideally

combined with

autologous grafts

24

Subdermālas brūces» Pilnīgs autograft nav iespējams, jo apdegums ir liels, tādēļ nepieciešami allograft vai

citi dermas vai epidermas substitūti

»Integra (Integra LifeSciences Corporation, Plainsboro, NJ, USA)

»Alloderm (LifeCell Corporation, Branchburg, NJ, USA)

»Kultivētas epidermas šūnas (autologous keratinocytes)

»Epitēlija autografts ReCell (Avita Medical, Royston, UK), satur keratinocitus, melanocitus, fibroblastus, un Langerhansa šūnas

»Cilmes šūnas

Ķirurģiskā ārstēšanas pieeja

25

http://www.kidsdiscover.com/quick-reads/took-two-people-invent-artificial-skin/ http://s3.amazonaws.com/einstein-blog-live/public/uploads/images/7991/AlloDerm.jpg

AllodermIntegra

26

Āda: Hipertrofiskas rētas, sausa āda, kontraktūras, nieze un neiropātiskas sāpes, hroniskas vaļējas brūces, ādas vēzis

Ortopēdija: amputācija, kontraktūras, heterotopiska pārkaulošanās, kaulu blīvuma samazinājums

Metabolie traucējumi: siltuma jutība, aptaukošanās Psihiskie un neiroloģiskie traucējumi: miega traucējumi,

posttraumatiska stresa sindroms, depresija, neiropātiskas sāpes Ilgtermiņa komplikācijas: dziļo vēnu tromboze, varikozās vēnas,

trahejas stenoze/rīšanas traucējumi, nieru/virsnieru disfunkcija, sirds asinsvadu sistēmas slimības, u.c.

Traucējumi/komplikācijas

27

Rētu profilakse.

28

Hipertrofiskas rētas — rētaudi (sārti, cieti, piepacelti), var būt nieze un sāpes. Rada gan kosmētisku defektu, gan funkcionālus traucējumus

Atrodas bojājuma robežās (ja ārpus, tad – keloīdi)The Vancouver Scar Scale / POSAS - The Patient and

Observer Scar Assessment ScaleĀdu ieteicams kopt ar maigiem barojošiem krēmiem,

iespēja lietot speciālus pretrētu krēmus, silikonu saturošus plāksterus un gelus / rētas maiga masāža

Hipertrofiskas rētas

29

Svarīgi - agrīna kompresijas terapijaVeidojas deformācijas un funkcionāli ierobežojumi

»Ļoti būtiska ir pareiza agrīna rehabilitācija, tā ietver:

- Ķermeņa un ekstremitāšu pozicionēšanu

- Šinu lietošanu

- Aktīvos / pasīvos vingrinājumus

- Rētaudu mobilizācija

»Tiek uzsākta uzņemšanas dienā, turpina visu ārstēšanās laiku slimnīcā

Hipertrofiskas rētas

30

https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/originals/07/86/ec/0786ec5e2959e5b7e60c181b47b4fbd9.jpghttps://www-clinicalkey-com.db.rsu.lv/#!/search/Burn%2520contracture/%7B%22facetquery%22:%5B%22+contenttype:IM

%22,%22+contenttype:VD%22%5D%7D

31

Spiedienu veicinoši pārsēji/apģērbiSilikona loksnes un gēla preparātiSīpolu ekstrakta gēlsLāzerterapija – Pulsed-dye laser (PDL)Ķirurģiska ekscīzijaAdjuvanta terapija

»Medikamentoza, krioterapija, radioterapija

Antihistamīni – pievieno terapijai, niezes mazināšanai

Hipertrofiskas rētas – ārstēšanas iespējas

32

33

1. Arek Wiktor et al., Treatment of minor thermal burns, UpToDate

2. Mark D Joffe, Emergency care of moderate and severe thermal burns in children, UpToDate

3. Alia Y. Antoon and Mary K. Donovan, Nelson Textbook of Pediatrics, Chapter 75, 568-576.e1

4. Gerd G Gauglitz, Management of keloid and hypertrophic scars following burn injuries, UpToDate

5. Logina L., Apdegumu brūces un to kopšana, Jūlijs 2015, www.doctus.lv

6. Marc G Jeschke Drand David N Herndon PhD, Burns in children: standard and new treatments, Lancet, The, 2014-03-29, Volume 383, Issue 9923, Pages 1168-1178

7. Women’s and Children’s Hospital, Pediatric Burns Service Guidelines, Updated September 2014

Vēres