mustafa kemal Ünİversİtesİ tip fakÜltesİ dergİsİ the ... · materyal and methods: this...

Cilt/Vol 2 Sayı/Number 8 Aralık/December 2011

ISSN: 1308 – 7185

MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ THE MEDICAL JOURNAL OF MUSTAFA KEMAL UNIVERSITY

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayını The Medical Journal of Mustafa Kemal University

Yılda 4 kez yayınlanır. Web Sayfası: www.mku.edu.tr

E-mail: [email protected]

MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ The Medical Journal of Mustafa Kemal University

Mustafa Kemal Üniversitesi adına Sahibi

Rektör Prof. Dr. Hüsnü Salih Güder

Baş Editör: Tıp Fakültesi Dekanı: Prof. Dr. Sadık BÜYÜKBAŞ

Editörler: Doç. Dr. Ahmet NACAR

Doç. Dr. Mustafa ARSLAN Doç. Dr. Aydıner KALACI Doç. Dr. Süleyman OKTAR Doç. Dr. Rami HELVACI

Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi Dekanlığı

tarafından yayınlanmaktadır.

Dil Editörleri: Doç. Dr. Cumali GÖKÇE

Yrd. Doç. Dr. Seçkin AKKÜÇÜK

Hazırlık ve Baskı: Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi

Biyoistatistik Danışman: Prof. Dr. Mehmet Fatih CAN

Doç. Dr. Mehmet AYDIN

Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Enver Sedat Borazan

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp FakültesiDergisi Sekreteri ISSN: 1308 – 7185

Dergi Sekreterliği: Yrd. Doç. Dr. Fatih SEFİL

Dr. Kemal Türker ULUTAŞ Dr. Nebahat KAPLAN SEFİL

Dr. Atilla KARATEKE Dr. Metin ER

Yılda 4 kez yayınlanır. Web Sayfası: www.mku.edu.tr

E-mail: [email protected]

Yazışma Adresi: Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı 31100 Antakya/HATAY

Tel : (326) 2455114 Faks: (326) 2455305

DANIŞMA KURULU

Prof.Dr. Sadık BÜYÜKBAŞ

Prof.Dr.Ali Ulvi HAKVERDİ Prof.Dr.Taşkın DUMAN

Prof.Dr.Ahmet Namık KİPER

Prof.Dr.Hasan KAYA

Prof.Dr.Mehmet YALDIZ

Prof .Dr.Fatih YALÇIN

Prof.Dr.Selim TURHANOĞLU Prof.Dr.Yaşar Can BAYDİNÇ

Prof.Dr.Ayşe Dicle TURHANOĞLU

Prof.Dr.Ali BALOĞLU

Prof.Dr.Yaşar ÇOKKESER

Prof.Dr. Ali ÖZCAN

Doç.Dr.Tacettin İNANDI

Doç.Dr.Nizami DURAN

Doç.Dr.Ertap AKOĞLU

Doç.Dr.Sebahat GENÇ

Doç.Dr.Yusuf ÖNLEN

Doç.Dr.Sabahattin OCAK

Doç.İ.Murat MELEK

Doç.Dr.Nebi YILMAZ

Doç.Dr.Esin ATİK DOĞAN

Doç.Dr.Hüseyin ÖKSÜZ

Doç.Dr.Mehmet DURU

Doç.Dr.Sinem KARAZİNCİR

Doç.Dr.Muhyittin TEMİZ

Doç.Dr.Ahmet NACAR

Doç.Dr.M.Rami HELVACI

Doç.Dr.Cumali GÖKÇE

Doç.Dr.Hasan HALLAÇELİ

Doç.Dr.Cahit ÖZER

Doç.Dr.Aydıner KALACI

Doç.Dr.Senem ERDOĞMUŞ

Doç.Dr.Cemil TÜMER

Doç.Dr.Sadık GÖRÜR

Doç.Dr.Gülnaz ÇULHA

Doç.Dr.Çağla ÖZBAKIŞ AKKURT

Doç.Dr.A.Çiğdem DOĞRAMACI

Doç.Dr.M.Mustafa ARSLAN

Doç.Dr.Şemsettin OKUYUCU

Doç.Dr.Hayal GÜLER

Doç.Dr.Esra OKUYUCU

Doç.Dr.Ayşe YILDIRIM

Doç.Dr.İyad FANSA

Doç.Dr.Mehmet AYDIN

Doç.Dr.Cahide YILMAZ

Doç.Dr.Yunus DOĞRAMACI

Doç.Dr. Ümit ÖZKAN

Doç.Dr.Nazan SAVAŞ

Doç.Dr.Mehmet DEMİR Doç.Dr.Süleyman OKTAR

Doç.Dr.Zafer YÖNDEN

Doç.Dr.Meryem ÇETİN

Doç.Dr.Oktay Hasan ÖZTÜRK

Doç.Dr. Bülent AKÇORA

Doç.Dr.Ahmet GÖKÇE

Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011

İÇİNDEKİLER

Çocukluk Çağı Femur Kırıklarının Tedavisinde Dolaylı Redüksiyon ve Kilitli Plak Uygulama

Sonuçlarımız

Turgut Akgül, İzzet Korkmaz, Güzelali Özdemir, Ferit Yücel, Özgür Çiçekli.

Surgical Treatment Results of Pediatric Femoral Fractures by Indirect Reduction and Locking plates...........1-11

Hemodiyaliz Hastalarında Total ve Serbest PSA Düzeylerinin Araştırılması

Mehmet İnci, Ali Çetinkaya, Erhan Yengil, Nilüfer Oğuzhan, Türker Ulutaş, Mürsel Davarcı

Investigation of total and free PSA levels in hemodialysis patients…...............................................................12-16

Bir Türk talasemi majör hasta grubunda deferiprona bağlı agranülositozun yüksek sıklığı

Mehmet Rami Helvacı, Süleyman Oktar, Figen Yakar Günay, Müge Öztürk Tellioğlu, Vefik Arıca, Hasan Kaya

What a high frequency of deferiprone-induced agranulocytosis in a Turkish population of thalassemia majör………….17-27

Bisiklet Kazası Sonucu Duodenum Rüptürü Nedeniyle Ölüm: Olgu Sunumu Alper Keten, Ramazan Karanfil, Cem Zeren, Ekrem GülerMustafa

Death Due To Duodenal Rupture Following Bicycle Accident: Case report....................................................28-32

Baryum aspirasyonu: Olgu Sunumu

Ersin Şükrü Erden, Ali Karakuş, Ertan Tuncel, Mehmet Yaldız, Sinem Karazincir

Barium Aspiration: A Case Report....................................................................................................................33-39

Anjiomatöz meningioma: Tanısal bir İkilem! Tümay ÖZGÜR, Serhat TOPRAK, Mehmet YALDIZ, Nebi YILMAZ Angiomatous meningioma: a diagnostic dilemma!............................................................................................40-44

Turgut Akgül ve Ark. 1


ÇOCUKLUK ÇAĞI FEMUR KIRIKLARININ TEDAVİSİNDE DOLAYLI

REDÜKSİYON VE KİLİTLİ PLAK UYGULAMA SONUÇLARIMIZ

Turgut Akgül, İzzet Korkmaz, Güzelali Özdemir, Ferit Yücel, Özgür Çiçekli

Şanlıurfa Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopei ve Travmatoloji Kliniği

ÖZET

Amaç: Bu çalışmada çocukluk çağı femur kırıklarında dolaylı redüksiyon ve kilitli plak

uygulamalarının sonuçlarını değerlendirmek.

Materyal ve Metod: Bu prospektif çalışmaya izole femur kırığı olan 17 (7 kız 10 erkek)

hasta dahil edildi. Çalışmaya alınan femur kırıkları, uzun spiral, oblik ve uzunluk instabil olan

femur diafiz kırıkları idi. Çalışmaya alınan hastaların yaş ortalaması 6,2 (5-12) yıl idi.

Hastaların hepsine dolaylı redüksiyon ve kilitli plak uygulandı. Hastaların radyolojik

sonuçları standart olarak çekilen ön arka ve yan grafiler ile değerlendirildi. Hastalarda

kaynama sonrası çekilen grafide 10 dereceden fazla olan angulasyonlar deformite olarak

belirlendi.

Bulgular: Hastaların ortalama takip süreleri 10 (3-17) ay ve hastanede kalma süreleri

ortalama 4,3 (2-6 ) gün idi. Hastaların tamamına az yüzey temaslı kilitli titanyum plaklar

kullanıldı. Hastalara kullanılan ortalama plak uzunluğu 10 (8-12) delikli idi. Plak ile beraber

ortalama kullanılan vida sayısı 6,7 (6-9) adet idi. Vidaların kırık hattının proksimal ve distal

olarak dağılımları, proksimal ortalama 3,2 (3-4) ve distal ortalama 3,4 (3-5) adet olarak

belirlendi. Hastaların kaynama zamanı ortalama 5,4 (4-7) hafta idi. Hastaların hepsinde tam

kaynama gerçekleşti ve komplikasyon görülmedi. Hastaların dört tanesinden implant çıkarımı

yapıldı.

Sonuç: Çalışmamızın sonucunda 5 yaş ile iskelet olgunlaşmasına kadarki süreçte oluşan

uzunluk instabil femur kırıklarında dolaylı redüksiyon ile kilitli plak uygulaması ile başarılı

sonuçlar elde edilmektedir. Düşük komplikasyon oranı ve yüksek kaynama başarısı ile

titanyum elastik çivisi yerine kullanılabilecek alternatif bir yöntemdir. Erken mobilizasyon ve

kısa süreli hastane yatışı ile yüksek oranda aile uyumu sağlanabilmektedir.

Anahtar Kelimeler: Femur kırığı, kilitli plak.

Özgün makale / Original article

Geliş Tarihi / Received: 11.10.2011, Kabul Tarihi / Accepted: 20.11.2011



SUMMARY

Surgical Treatment Results of Pediatric Femoral Fractures by Indirect Reduction and

Locking plates

Purpose: The aim of this study is evaluation of surgical treatment results by using locking

plates and indirect reduction in femoral fractures of childhood.

Materyal and Methods: This prospective study include 17( 7 females and 10 males) patients.

All patients had isolated femoral fractures. Type of femoral fractures in this study classified as

long spiral, oblique and shaft fractures of unstable in long axis. Mean age of patients in this

study was 6.2(range 5-12) years. All patients in this study treated by indirect reduction and

surgically minimal invasive approach with locking plates. Standard anterior-posterior and

lateral radiographs used for radiographic evaluation. Angulations more than 10 degrees in

radiographs accepted as deformity after fracture union.

Results: Mean follow-up time was 10(range3-17) months and mean hospital stay was

4.3(range 2-6) days. We used minimal contact titanium locking plates in all patients. The

avarage length of plates include 10 holes(range 8-12). The avarage of screws using with plates

was 6,7(6-9). Distribution of screws classified as distal and proksimal according to fracture

line. Mean number of proksimal screws were 3,2(3-4) and distal screws were 3,4(3-5). Mean

of fracture union time was 5,4(range 5-7) weeks. There are not any complication and all

fractures healed. İmplants removed in 4 patients.

Conclusion: Unstable long axis femoral fractures of childhood , from 5 years to skeletal

maturation, treated succesful by indirect reduction and locking plates in this study. This

surgical modality have a less complication and high fracture union rates and may alternatively

used instead of titanium elastic nail. Early mobilization and less hospitalization make

excellent family adaptation.

Key Words: Femur Fracture, Locking plates.



Giriş

Çocukluk çağında ortopedik cerrahlar tarafından tedavi edilen en sık major çocukluk

çağı yaralanması femur kırıklarıdır. Femur kırıklarının %70’i femur diafiz kırığı olarak

karşımız çıkmaktadır (1). Femur diafiz kırıklarının tedavisinde pelvipedal alçı, traksiyon,

intramedüller çivileme, eksternal fiksatör ve plak vida uygulamaları tarif edilmiştir (1-7).

Çocukluk çağı femur kırıklarının tedavisinde, tedavi seçeneklerindeki altın standartlar yaşa

bağlı olarak değişmektedir. Bunun sebebi yaşa bağlı femur remodelasyon yetenekleridir.

Femur remodelasyon yeteneği 6 yaş altında çok iyi iken yaş ilerledikçe azalma görülmektedir

(2-4). Pelvipedal alçılama 5 yaş altında karşılaşılan femur kırıklarında altın standart olarak

bildirilmekle beraber iskelet gelişimini tamamlamış hastalarda femur kırıklarının tedavisinde

intrameduller çivileme altın standart olarak bildirilmektedir (2-7).

6 yaş ile iskelet olgunlaşmasına kadar geçen yaş aralıklarında karşılaşılan femur

kırıklarında ise tedavi seçenekleri halen tartışmalıdır (2-14). Tedavide traksiyon ve pelvipedal

alçılama, intrameduller elastik çiviler, ender çivileri, eksternal fiksatör ve plak vida

uygulamaları ile beraber başarılı sonuçlar bildirilmiştir (3-7). Geleneksel olarak kabul edilen

tedavi yöntemi traksiyon sonrası uygulanan pelvipedal alçılamadır (11-14). Bu tedavi yöntemi

konservatif bir yöntem olmakla beraber kallus formasyonu tespit edilene kadar traksiyon

uygulamasına bağlı olarak artan immobilizasyon süresi ve diğer komplikasyonları nedeniyle

günümüzde çok tercih edilmemektedir. Günümüzde erken hareket, erken sosyal hayata dönüş

ve minimal deformite ile iyileşme tedavinin ana amacı olarak belirlenmiştir (8,13,14). Bu yaş

çocukluk çağı femur kırıklarında elastik intrameduller çivileme yaygın olarak kullanılmakta

ve başarılı sonuçlar bildirilmektedir. Titanyum elastik çivinin alçılamaya göre erken kaynama,

daha az malunion ve daha iyi fonksiyonel sonuç elde edildiği literatürde bildirilmiştir

(3,8,9,13-15). Titanyum elastik çivi ile femur kırıklarında iyi sonuçlar bildirilmiş olmakla

beraber uzunluk instabil olarak uzun spiral ve obliq kırıklarda malunion, angulasyon ve

kısalık gibi yüksek komplikasyon oranı bildirilmiştir (8,9,16-18). Uzunluk instabil olan femur

kırıklarının tedavisinde dolaylı redüksiyon ile beraber kilitli plak uygulamaları başarılı

sonuçlar vermektedir (15,18-21). Submuskuler plak uygulamaları, klasik kompresyon plaklara

göre daha relatif stabilite ve kırık hattında minimal yumuşak doku hasarı yaratmakta ve erken

mobilizasyona izin vermektedir (15,18-21).

Çalışmamızın amacı çocukluk çağı uzunluk instabil olan femur kırıklarında dolaylı

redüksiyon ile beraber uygulan kilitli plak vida sonuçlarını bildirmektir.



Materyal ve Metod

Şanlıurfa Eğitim ve Araştırma Hastanesi acil servisine 2011-2012 tarihleri arasında

acil birimine femur kırığı ile başvuran çocuk hastalar prospektif olarak incelendi.

Kliniğimizde 5 yaş altındaki çocuk femur kırıkları pelvipedal alçı ile tedavi edildi. 5 yaş ile

iskelet olgunlaşmasının tamamlanana kadar olan kapalı ve Gustillo Andersen tip 1 açık femur

kırıklarının tedavisinde titanyum elastik çivi ve kilitli plak kullanıldı. Transvers, kısa obliq ve

uzunluk stabil femur kırıklarının tedavisinde titanyum elastik çivi kullanıldı. Uzunluk instabil

spiral ve obliq kırıklarda dolaylı redüksiyon ve kilitli plak ile ostesentez sağlandı. Kilitli plak

uygulanan 17 çocuk hasta çalışmaya dahil edildi.

Çalışmaya alınan hastalara yaşına bağlı olarak 3,5mm veya 4,5mm titanyum az

temaslı titanyum kilitli plak ile osteosentez sağlandı. Kilitli plak uygulan hastalara operasyon

sonrası herhangi koruyucu breysleme yapılmadı. Hastalara operasyon sonrası erken dönemde

diz ve kalça hareketleri ile beraber quadriceps egzersizleri başlanıldı. Operasyon sonrası 48

saatte hastalar iki adet koltuk değneği ile mobilize edildi. Röntgen incelemesinde kallus

görülünce hastalarda tam yüke geçildi.

Hasta bilgileri yaş, cinsiyet, kırık tipi ve yerleşim yeri, kullanılan plak uzunluğu,

kaynama zamanı, hastanede yatış zamanı ve komplikasyonlar olarak kaydedildi. Transvers ve

uzunluk stabil obliq femur kırıkları, takipler esnasında ulaşılamayan hastalar, grade 2 ve üzeri

açık femur kırıkları, diafiz yerleşimli olmayan femur kırıkları, 5 yaştan küçük ve iskelet

olgunlaşması tamamlanmış hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

Kaynama ve malunion değerlendirmeleri standart ön arka ve yan femur grafileri ile

yapıldı. Kontrol grafileri operasyon sonrası ikinci günde ve kaynama tam olarak gerçekleşene

kadar iki hafta aralıklarla yapıldı. Kaynama kontrol grafilerinde en az üç kortekste kallus

görülmesi ile belirlendi. Kaynamama operasyondan altı ay geçmesine rağmen herhangi kallus

formasyonunun görülmemesi olarak belirlendi.

Cerrahi teknik

Hastalar supin pozisyonda skopi kullanımına izin veren masada operasyona hazırlandı.

Hastaların hepsinde düşük profilli az kontakt sağlayan titanyum kilitli plak kullanıldı. Kırık

olan femura traksiyon uygulanırken skopi eşliğinde kullanılacak plak boyu belirlendi. Plak

boyu hesaplanırken proksimal ve distalde en az altı korteks tespit sağlanmasına dikkat edildi.

Plak belirlendikten sonra plak femurun anatomik yapısına uygun olarak eğildi. Skopi



kontrolünde plağın kemiğe yerleşen proksimal ve distal bölümleri belirlendi ve bu bölgelere

longitudinal cilt insizyonu yapıldı (Şekil 1). İliotibial bant longitudinal olarak geçildi ve

vastus lateralis anteriora elevatör yardımı ile ekarte edildi.

Skopi kontrolunde femura traksiyon uygulanırken anatomik olarak eğilmiş plak

distalden proksimale doğru ilerletildi (Şekil 2a,b). Plak yerleştirildikten sonra proksimal ve

distalden K teli ile tespit edildi. Skopi ile ön-arka ve yan görüntüler alındıktan sonra plak

distalden ve proksimalden kilitlendi. Gerekli olduğunda ise redüksiyona yardımcı olması

açısından çektirme vidaları kullanıldı. Skopi kontrolünde dizilim muayenesi yapıldı. Dizilim

sonrasında stabilite kontrolünü takiben iliotibial bant kapatılmasının ardından cilt sütüre edildi

(Şekil 3a,b).

Şekil 1: Skopi kontrolü ile traksiyon sonrası uygun plak uzunluğunun belirlenmesi ve cilt insizyonu.

a)

b)

Şekil 2a,b: Skopi kontrolünde femura traksiyon uygulanırken anatomik olarak eğilmiş plağın

distalden proksimale doğru ilerletilmesi



Şekil 3: Operasyon sonrası klinik görünüm

Bulgular

Çalışmaya alınan 17 hastanın yaş ortalaması 6,2 (5-12 yıl) idi. Çalışmaya alınan

hastaların demografik dağılımları ise 7 kız 10 erkek şeklinde idi. Uzunluk instabil femur

kırıkları çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya alınan hastaların hiçbirinde açık kırık yoktu. İzole

femur kırığı dışında ek travması olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Hastaların hepsinde

kırık gelişme mekanizması basit düşme şeklinde idi. Çalışmaya dahil edilen femur kırığı olan

hastalardan çıkıkçıya başvuru sonrası 4.günde başvuran hasta hariç hepsi travma sonrası ilk

olarak hastanemize başvurdu.

Hastaların hastanede kalma süreleri ortalama 4,3 (2-6 gün) idi. Hastaların hepsine

titanyum az temaslı kilitli titanyum plaklar kullanıldı. Hastalara kullanılan ortalama plak

uzunluğu 10 (8-12) delikli plak şeklinde idi. Plak ile beraber ortalama kullanılan vida sayısı

6,7 (6-9) adet idi. Vidaların kırık hattının proksimal ve distal olarak dağılımları, proksimal

ortalama 3,2 (3-4) ve distal ortalama 3,4 (3-5) adet olarak belirlendi. Hastaların operasyon

sonrası ve takipleri esnasında çekilen ön-arka ve yan grafilerinde herhangi bir planda 10

dereden daha fazla dizilim bozukluğuna rastlanmadı (Şekil 4,5).

Hastaların kaynama zamanı ortalama 5,4 (4-7) hafta sonra ön-arka ve yan grafilerde

kaynama dokusu tespit edildi. Kaynama dokusu tespit edilen hastalarda tam yüke geçildi.

Kaynama gerçekleştikten sonra 4 hastadan plak vida çıkarma operasyonu yapıldı. Plakların

ortalama çıkma zamanı 9 (6-10 ay) idi. Plak çıkarma yapılan bir hastada bir ay sonra tekrar

kırık gelişti. Çalışmaya alınan hastaların hepsinde tam kaynama gerçekleşti ve hastaların

ortalama takip süreleri ise ortalama 10 (3-17) ay idi. Klinik olarak hastaların klinik ve yürüme

ile ilgili ek sorunları olmadı.



a) b) c) d) e) f)

ŞEKİL 4: 6 yaşında erkek hasta basit düşme sonrası gelişen femur kırığı nedeniyle tedavi edildi. a) Travma sonrası çekilen femur lateral grafisi

b,c) Travma sonrası çekilen femur ön arka grafisi

d) Operasyon sonrası 4. hafta kontrolünde çekilen femur ön arka grafisi

e) Operasyon sonrası 4. hafta kontrolünde çekilen femur yan grafisi

f) Operasyon sonrası 8. hafta kontrolünde çekilen femur ön arka grafisi

a) b) c) d) e)

ŞEKİL 5: 12yaşında erkek hasta basit düşme sonrası gelişen femur kırığı nedeniyle tedavi edildi. a) Travma sonrası çekilen femur ön arka grafisinde parçalı instabil femur kırığı görülmekte

b) Travma sonrası çekilen femur lateral grafisi

c) Operasyon sonrası 5. hafta kontrolünde çekilen femur ön arka grafisi

d) Operasyon sonrası 5. hafta kontrolünde çekilen femur yan grafisi

e) Operasyon sonrası 6. ay kontrolünde çekilen femur ön arka grafisi

Tartışma

Çocukluk çağı femur kırıklarının tedavisinde, tedavi seçeneklerindeki altın standartlar

yaşa bağlı olarak değişmektedir (22). İlk 5 yaştafemur kırıklarınıntedaviside uygulanan

pelvipedal alçılama ve iskelet olgunlaşması sonrası intramedüller çivi uygulaması üzerinde

fikir birliği sağlanmıştır (1-4,15). Bununla beraber 5 ile 11 yaş arasında karşılaşılan femur

kırıklarının tedavisinde fikir birliği bulunmamaktadır. Bu yaş grubunda traksiyon ile beraber



alçı uygulaması, titanyum elastik çivileri, eksternal fiksatör ve plak vida kullanımları

bildirilmiştir (2-14). Traksiyon ve pelvipedal alçı uygulamaları ile açılı kaynama, alçı

sorunları, kısalık, hasta ve yakınlarının uyumsuzluğu ve uzun süreli hastanede kalış sorunları

bulunmaktadır (3,4,11-14). Cerrahi tedavi ve pelvipedal alçılama sonuçlarını karşılaştıran

yayınlarda cerrahi tedavi ile daha düşük komplikasyon oranı ile beraber daha kısa kaynama

süreleri ve başarılı sonuçlar elde edilmiştir (3,11,13,14). Literatürdeki çalışmalar 5 ile 11 yaş

arasındaki femur kırıklarının tedavisinde cerrahi tedaviyi önermektedir. Cerrahi olarak

kullanılacak malzemenin ise, erken harekete izin veren, kaynama oluşana kadar dizilimi

koruyan, kan akımı üzerine olumsuz etkisi olmayan yük paylaşımı sağlayan internal

uygulanabilir olmasını önermektedir (14). Öngörülen implant öncelikli olarak titanyum elastik

çivileme yöntemi olarak bildirilmiş ve birçok çalışmada başarılı sonuçlar bildirilmiştir

(3,8,9,13-15).

Titanyum elastik çivi ile femur kırıklarında iyi sonuçlar bildirilmiş olmakla beraber

uzunluk instabil olan uzun spiral ve obliq kırıklarda malunion, angulasyon ve kısalık gibi

yüksek komplikasyon oranı bildirilmiştir (8,9,16-18,23). Bu kırıklarda uygulanan dolaylı

redüksiyon ve kilitli plak uygulamaları ile beraber göreceli denge ile beraber başarılı sonuçlar

alındığı bildirilmiştir (10,15,19-21).

Çocukluk çağı kompleks femur kırıklarında submuskuler plak uygulamaları

sonuçlarını ilk olarak Kanliç ve ark. Bildirmişlerdir (19). Kanliç ve ark. 51 olguluk, 10 yaş

ortalamasına sahip serilerinde herhangi komplikasyon olmadan yüksek başarılı sonuç

bildirmişlerdir. Kanliç ve ark çalışmalarının sonucu olarak submuskuler plak uygulamasının

spiral ve parçalı femur kırklarında proksimal ve distal 1/3 kırıklarda başarı ile kullanılabilecek

bir yöntem olduğunu bildirmektedirler (19). Ağus ve ark yaptıkları 14 olguluk ve 11,3 yaş

ortalamasına sahip çalışmalarında bir hasta hariç hepsinde başarılı sonuçlar bildirmiştir.

Ortalama kaynama süresini ise 12,4 hafta olarak vermiştirler. Sadece bir hastada 10 derecenin

üzerinde deformite tespit etmişler (10).

Sink ve ark uzun obliq femur kırık tedavisinde submuskuler plak uygulanan 27

hastalık, 9 yaş ortalaması olan serilerinde başarılı sonuçlar bildirmiştir. Serilerinde bir hastada

ek tedaviye gerek kalmayan sagital planda 10 dereceden fazla angulasyon tespit edilmiştir.

Kallus görülme süresini ortalama 5,4 hafta olarak belirtmiştir tam kaynama olarak ise 11,7

hafta olarak bildirmişlerdir. Çalışmalarının sonucunda uzunluk instabil femur kırıklarının

tedavisinde intrameduller çivilemeye alternatif tedavi yöntemi olduğunu belirtmektedirler

(20).



Ying ve ark yaptıkları çalışmalarının sonrasında submuskuler plak uygulamasının 5-11

yaş aralıklarında karşılaşılan uzunluk instabil femur kırıklarının ve ileri yaşlarda rigid

intrameduller çivileme yapılacak kadar dar femur kanalı olan olgularda iyi bir seçenek olarak

bildirmektedirler (21).

Çalışmamıza alınan 17 hastanın yaş ortalaması 6,3 yıl olup, daha önce yapılan

çalışmalara göre yaş ortalaması daha küçük olarak belirlendi. Kallus görülme zamanı

ortalama 5,3 haftaydı, Sink ve ark.’nın bildirdikleri sonuçlar ile paralellik taşıyordu.

Çalışmaya alınan olguların hiçbirinde komplikasyon veya açılı kaynama ile karşılaşılmadı.

Hastaların hepsinde tam kaynama belirlendi. Hastalarının klinik sonuçları daha önceki

çalışmalarla parellelik göstermektedir.

Çalışmamızın sonucunda 5 yaş ile iskelet olgunlaşmasına kadarki süreçte oluşan

uzunluk instabil femur kırıklarında dolaylı redüksiyon ile kilitli plak uygulaması ile başarılı

sonuçlar elde edilmektedir. Düşük komplikasyon oranı ve yüksek kaynama başarısı ile

titanyum elastik çivisi yerine kullanılabilecek alternatif bir yöntemdir. Erken mobilizasyon ve

kısa süreli hastane yatışı ile yüksek oranda aile uyumu sağlanabilmektedir.

Kaynaklar

1. Hinton RY, Lincoln A, Crockett MM, Sponseller P, Smith G: Fractures of the femoral shaft

in children: Incidence, mechanisms, and sociodemographic risk factors. J Bone Joint Surg Am

1999; 81:500-509.

2. Ferguson J, Nicol RO: Early spica treatment of pediatric femoral shaft fractures. J Pediatr

Orthop 2000;20:189-19

3. Çelebi L, Biçimoğlu A. Çocuk femur cisim kırıkları Totbid dregisi 2006;5:34-43.

4. Flynn JM. Schwend MR Management of Pediatric Femoral Shaft Fractures J Am Acad

Orthop Surg 2004;12:347-359

5. Fyodorov I, Sturm PF, Robertson WW Jr: Compression-plate fixation of femoral shaft

fractures in children aged 8 to 12 years. J Pediatr Orthop 1999;19:578-581

6. Caird MS, Mueller Ka, Puryear A, et al. Copmression plating of pediatric femoral shaft

fractures J Pediatr orthop2003;23:448-52.

7. Blasier RD, Aronson J, Tursky EA: External fixation of pediatric femur fractures J Pediatr

Orthop 1997;17:342-6.



8. Flynn JM, Hresko T, Reynolds RA, Blasier RD, Davidson R, Kasser J: Titanium elastic

nails for pediatric femur fractures: A multicenter study of early results with analysis of

complications. J Pediatr Orthop 2001;21(1):4-8.

9. Flynn JM, Luedtke L, Ganley TJ, Pill SG: Titanium elastic nails for pediatric femur

fractures: Lessons from the learning curve. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2002;31(2):71-74.

10. Agus H, Kalenderer O, Eryanılmaz G, Ömeroğlu H Biologic internal fixation of com-

minuted femur shaft fracture by bridge plating in children J Pediatr Orthop 2003,23:184-9.

11. Thompson JD, Buehler KC, Sponseller PD, Gray DW, Black BE, Buckley SL, Griffin PP

Shortening in femoral shaft fracture in children treated with spina cast Clin Orthop Relat Res

1997;338:74-8.

12. Pollak AN, Cooperman DR, Thompson GH Spina cast treatment of femoral shaft fractures

in children-the prognostic value of mechanism of injury J trauma 1994;37:223-229

13. Flynn JM, Luedtke LM, Ganley TJ, Dawson J, Davidson RS, Dormans JP, Ecker ML,

Gregg JR, Horn BD, Drummond DS Comparison of titanium elastic nails with traction and a

spca cast to treat femoral fractures in children J bone Joint Surgery Am 2004;86:770-77.

14. Saseendar S, Menon J, Patro K Treatment of femoral fractures in cildren :is titanium

elastic nailing an improvement over hip spica casting? J Child Orthop 2010;4:245-251

15.Kelly Vander Have, MD, et al J Am Acad Orthop Surg 2008;16:436- 441

16. Narayanan UG, Hyman JE, Wainwright AM, Rang M, Alman BA: Complications of

elastic stable intramedullary nail fixation of pediatric femoral fractures, and how to avoid

them. J PediatrOrthop 2004;24(4):363-369.

17. Sink EL, Gralla J, Repine M: Complications of pediatric femur fractures treated with

titanium elastic nails: A comparison of fracture types. J Pediatr Orthop 2005;25(5):577-580.

18. Sink EL, Faro F, Polousky J, Flynn K, Gralla J: Decreased complications of pediatric

femur fractures with a change in management. J Pediatr Orthop 2010; 30(7):633-637.

19. Kanlic EM, Anglen JO, Smith DG, Morgan SJ, Pesántez RF: Advantages of submuscular

bridge plating for complex pediatric femur fractures. Clin OrthopRelat Res 2004;(426):244-

251.

20. Sink EL, Hedequist D, Morgan SJ, Hresko T: Results and technique of unstable pediatric

femoral fractures treated with submuscular bridge plating. J Pediatr Orthop 2006;26(2):177-

181.

21.Ying Li, Daniel J. Hedequist, J Am Acad Orthop Surg 2012;20: 596-603



22. Wallace ME, Hoffman EB: Remodelling of angular deformity after femoral shaft fractures

in children. J Bone Joint Surg Br 1992;74:765-769.

23. Ellis HB, Ho CA, Podeszwa DA, Wilson PL: A comparison of locked versus nonlocked

Enders rods for length unstable pediatric femoral shaft fractures. J Pediatr Orthop 2011;31(8):

825-833.

Mehmet İnci ve Ark. 12


HEMODİYALİZ HASTALARINDA TOTAL VE SERBEST PSA DÜZEYLERİNİN

ARAŞTIRILMASI

Mehmet İnci*, Ali Çetinkaya**, Erhan Yengil***, Nilüfer Oğuzhan**, Türker Ulutaş****,

Mürsel Davarcı*

* Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Hatay ** Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Dahiliye Kliniği, Kayseri *** Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Hatay ****Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dalı, Hatay

ÖZET

Amaç: Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda hemodiyaliz uygulamasının serum total ve serbest

prostat spesifik antijen (PSA) düzeyleri üzerindeki etkisini araştırmaktır.

Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Ocak 2011-Mart 2012 tarihleri arasında kronik böbrek yetmezliği

nedeniyle hemodiyaliz yapılan 35 hasta ve kontrol grubu olarak da prostat kanseri taraması amacıyla

PSA araştırılan 35 sağlıklı birey dâhil edildi. Hastaların ve kontrol grubunun total ve serbest serum

PSA düzeyleri kaydedildi.

Bulgular: Hemodiyaliz uygulanan hastalarda total ve serbest serum PSA düzeyi kontrol grubuna göre

istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı.

Sonuç: Hemodiyaliz uygulamasının total ve serbest serum PSA düzeylerini etkilemediği belirlendi.

Anahtar kelimeler: Kronik böbrek yetmezliği, Hemodiyaliz, Prostat spesifik antijen

INVESTIGATION OF TOTAL AND FREE PSA LEVELS IN HEMODIALYSIS PATIENTS

ABSTRACT

Objective: In patients with chronic renal failure, hemodialysis administration on serum total and free

prostate-specific antigen (PSA) levels was aimed to investigate.

Materials and Methods: 35 hemodialysis for chronic renal failure as patient group and 35 healthy

subjects as control group who were examined in terms of PSA levels for prostate cancer were included

in the study, conducted between January 2011-March 2012.All total and free serumPSA levels of the

patients and control subjects were recorded.

Results: There was no significant results in the patients with hemodialysis compared with control

group in terms of the total and free serum PSA levels.

Conclusion: Total and free serum PSA levels were not influenced by hemodialysis application.

Key words: Chronic renal failure, hemodialysis, prostate spesific antigen





GİRİŞ

Tıpta meydana gelen gelişmeler sonucunda kronik böbrek yetmezliği olan hastalar daha uzun

süre hayatta kaldığından diyaliz uygulanma oranı artmıştır (1). Prostat kanseri erkeklerde en yaygın

görülen kanserlerden biri olup, prostat-spesifik antijen (PSA) prostat kanserinin erken tanısında önemli

bir yere sahip olan tümör belirleyicisidir (2,3). PSA 33-kDa ağırlığında glikoprotein serin proteaz

olup, serbest (sPSA) ve total (tPSA) olarak iki kısma ayrılır (4-6). PSA’nın vücutta karaciğer ve

böbreklerde yıkıldığını gösteren çalışmalar mevcuttur (7,8). Literatürde kronik böbrek yetmezliği

sebebiyle hemodiyaliz uygulanan hastaların serum tPSA ve sPSA düzeylerini kontrol grubu ile

kıyaslayan çalışmalarda farklı sonuçlar bildirilmektedir (9-12). Bu konuda çelişkiler devam ettiğinden

hala yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.

Bu çalışmanın amacı kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda hemodiyaliz uygulanmasının

serum total ve serbest PSA düzeyleri üzerindeki etkisini araştırmaktır.

MATERYAL VE METOD

Bu çalışmaya Ocak 2011-Mart 2012 tarihleri arasında Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi

dahiliye kliniği’nde kronik böbrek yetmezliği nedeniyle en az 1 aydır hemodiyaliz uygulanan 35 erkek

hasta ve kontrol grubu olarak rastgele seçilen, yaş ve cinsiyet olarak uyumlu, prostat kanseri tanısı

almamış prostat kanseri taraması amacıyla PSA araştırılan 35 sağlıklı erkek birey dahil edildi.

Hastaların tPSA ve sPSA düzeyleri kaydedildi. Prostat kanseri tanısı almış olan hastalar, rektal

muayanede prostat kanseri şüphesi olanlar, tPSA değeri 4-10 ng/mL’nin üzerinde olanlar, 5α-redüktaz

inhibitörleri kullananlar ve son bir ay içerisinde transüretral endoskopik girişim geçirenler çalışma dışı

bırakıldı.

İstatistiksel değerlendirme

İstatistiksel değerlendirmeler için SPSS for Windows 13,0 (Statistical Package for Social

Sciences) paket programı kullanıldı. Sürekli değişkenler normal dağılım yönünden Kolmogorov-

Smirnov testi ile incelendi. Nominal değişkenler arası ilişkiler ki-kare tesi ile, gruplar arasında

ortancaların farkı Mann-Whitney U testi ile incelendi. Tüm istatistiksel veriler için p<0.05 anlamlı

olarak kabul edildi. Değerler ortalama ± standart sapma olarak verildi.

BULGULAR

Hemodiyaliz uygulanan hastaların ve kontrol grubunun yaş ortalaması sırasıyla 53.14±10.09

yıl ve 51.45±7.79 yıl olarak bulundu (p>0,05). Hemodiyaliz hastalarının ve kontrol grubunun serum

tPSA düzeyleri ortalaması sırasıyla 2.64±0.7ng/mL ve 2.46±0.70 ng/mL olarak, sPSA düzeyleri

ortalaması ise sırasıyla 1.02±0.42 ng/mL ve 0.88±0.42 ng/mL olarak bulundu. Her iki grubun tPSA ve

sPSA düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 1).



Tablo 1. Hemodiyaliz uygulanan hastalar ile kontrol grubunun PSA değerleri

Hastalar (n= 35)

(mean±SD)

Kontrol (n= 35)

(mean±SD)

p

Yaş (yıl) 53.14±10.09 51.45±7.79 0.697

tPSA (ng/mL) 2.64±0.71 2.46±0.70 0.273

sPSA (ng/mL) 1.02±0.42 0.88±0.42 0.150

tPSA: total prostat spesifik antijen, sPSA: serbest prostat spesifik antijen

TARTIŞMA

Bizim çalışmamızın ana bulgusu hemodiyaliz yapılan hastaların tPSA ve sPSA düzeylerinin

kontrol grubu değerleri ile benzer olmasıydı. Sumura ve arkadaşları yaş ortalaması 70 olan 41

hemodiyaliz hastasının dahil edildiği çalışmada ortalama serum PSA düzeyini 2.10±0.49 ng/mL olarak

bulmuşlar ve 41 hastanın 4’ünün daha ileri muayene gerektirdiğini belirtmişlerdir (13). Wada ve

arkadaşlarının yaptığı çalışmada 50 yaş üstü olan ve son dönem böbrek yetmezliği sebebiyle

hemodiyalize giren 1250 hasta ve 1007 sağlıklı kontrol ile yaptığı çalışmada hemodiyaliz hastalarında

kontrol grubuna göre PSA seviyesinin anlamlı oranda yüksek olduğu bildirilmiştir. Ayrıca son dönem

böbrek yetmezliği olanların 15’ine kontrol grubundakilerin ise 5’ine prostat kanseri tanısı konduğu

belirtilmiştir (9). Bruun ve arkadaşları hemodiyaliz veya periton diyalizi uygulanan hastalarda kontrol

grubuna kıyasla tPSA seviyelerinde önemli bir fark bulamazken, diyaliz uygulananlarda sPSA

yüzdesini anlamlı olarak yüksek bulduklarını bildirmişlerdir (14). Yaş ortalaması 62.4 olan 620

hemodiyaliz hastasında PSA düzeyinin araştırıldığı bir başka çalışmada kanser tanısı almayan

hemodiyaliz hastalarında kontrol grubuna göre daha düşük PSA seviyesi saptandığı bildirilmiştir (10).

Douville ve Tiberi 48 hemodiyaliz hastasında sPSA düzeyini kontrol grubuna kıyasla daha yüksek

bulduklarını, tPSA düzeyinin ise değişmediğini bildirmişlerdir (15).

Yurdumuzda yapılan çalışmalarda Özer ve arkadaşları hemodiyaliz hastalarının serum tPSA

ve sPSA düzeylerinin kontrol grubuna kıyasla anlamlı bir farklılık göstermediğini ancak s/tPSA

oranının hemodiyaliz hastalarında daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir (11). Danişman ve arkadaşları

hemodiyaliz uygulanan hastalarda kontrol grubuna göre sPSA ve tPSA değerleri açısından önemli bir

farklılık bulamadıklarını belirtmişlerdir. Aynı zamanda bu parametrelerde diyaliz öncesi ve sonrasında

da değişiklik olmadığını saptamışlardır (12). Bizim çalışmamızda da yurdumuzdaki diğer çalışmalara

benzer olarak hemodiyaliz yapılan hastalarda kontrol grubuna kıyasla serum tPSA ve sPSA

düzeylerinde anlamlı bir değişiklik olmadığı belirlenmiştir.



Sonuç olarak; hemodiyaliz uygulamasının total ve serbest serum PSA düzeylerini etkilemediği

görülmüştür.

KAYNAKLAR

1. Ponticelli C. Oncology and the kidney. In Oxford Textbook of Clinical Nephrology,

Davison AM, Cameron JS, Grünfeld JP, Kerr DNS, Ritz E, Winearls EG (eds), Oxford, 1998,

2745-2752.

2. Parker SL, Tong T, Bolden S, Wingo PA: Cancer statistics 1997. CA Cancer J Clin. 1997;

47: 5-27.

3. Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TL, Dodds AM, Coplen DE, Wuan JJ, Petros JA, Andrio-le

GL: Measurement of prostate-specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer.

N Engl J Med. 1991; 324: 1156-61.

4. Christensson A, Laurell CB, Lilja H. Enzymatic activity of prostate-specific antigen and its

reactions with extracellular serine proteinase inhibitors. Eur J Biochem. 1990; 194:755-63.

5. Lilja H, Christensson A, Dahlen U, Matikainen MT, Nilsson O, Pettersson K, et al.

Prostate-specific antigen in serum occurs predominantly in complex with alpha 1-

antichymotrypsin. Clin Chem. 1991; 37:1618-25.

6. Stenman UH, Leinonen J, Alfthan H, Rannikko S, Tuhkanen K, Alfthan O. A complex

between prostate-specific antigen and alpha 1-antichymotrypsin is the major form of prostate-

specific antigen in serum of patients with prostatic cancer: assay of the complex improves

clinical sensitivity for cancer. Cancer Res. 1991; 51:222-6.

7. Kilic S, Yalcinkaya S, Guntekin E, Kukul E, Deger N, Sevuk M. Determination of the site

of metabolism of total, free, and complexed prostate-specific antigen. Urology 1998; 52:470-3

8. Agha AH, Schechter E, Roy JB, Culkin DJ. Prostate specific antigen is metabolized in the

liver. J Urol. 1996; 155:1332-5.

9. Wada Y, Nakanishi J, Takahashi W, Kai N, Nakayama Y, Yamashita Y, Honda J, Ueda S.

Mass screening for prostate cancer in patients with end-stage renal disease: a comparative

study. BJU Int. 2006; 98(4):794-7.

10. Horinaga M, Kitamura K, Saito S, Ukimura O, Nakanoma T, Okihara K, Kitagawa M,

Nakanishi H, Miki T.Prostate cancer screening with prostate-specific antigen in hemodialysis

patients. Urol Int. 2007; 78(4):334-7.

11. Özer G, Koçak B Altınel M, Altan ŞA, Gönenç F. Kronik Böbrek Yetmezliği Ve

Hemodiyalizin Serum tPSA, sPSA ve s/tPSA Düzeylerine Etkisi. Türk Üroloji Dergisi. 2001;

27 (4): 498-502.



12. Danişman A, Kiliç S, Kukul E, Yakupoğlu G, Güntekin E, Baykara M, Sevük M. Do renal

failure and hemodialysis have any effect on the elimination of free and total prostate-specific

antigen? Eur Urol. 2000; 37(5):579-81.

13. Sumura M, Yokogi H, Beppu M, Honda H. Diagnostic value of serum prostate-specific

antigen in hemodialysis patients. Int J Urol. 2003; 10(5):247-50.

14. Bruun L, Björk T, Lilja H, Becker C, Gustafsson O, Christensson A. Percent-free prostate

specific antigen is elevated in men on haemodialysis or peritoneal dialysis treatment. Nephrol

Dial Transplant. 2003; 18(3):598-602.

15. Douville P, Tiberi M. Effect of terminal renal failure on the ratio of free to total prostate-

specific antigen. Tumour Biol. 1998; 19(2):113-7.

Mehmet Rami Helvacı ve ark.17


WHAT A HİGH FREQUENCY OF DEFERİPRONE-İNDUCED AGRANULOCYTOSİS İN A TURKİSH POPULATİON OF THALASSEMİA MAJOR

Mehmet Rami Helvacı*, Süleyman Oktar**, Figen Yakar Günay***, Müge Öztürk

Tellioğlu***, Vefik Arıca****, Hasan Kaya*****

*Medical Faculty of Mustafa Kemal University, Hatay, Associated Professor of Internal Medicine,

M.D.

**Medical Faculty of Mustafa Kemal University, Hatay, Assistant Professor of Pharmacology, M.D.

***Iskenderun Public Hospital, Center of Hereditary Blood Disorders, Iskenderun, M.D.

****Medical Faculty of Mustafa Kemal University, Hatay, Assistant Professor of Pediatry, M.D.

*****Medical Faculty of Mustafa Kemal University, Hatay, Professor of Internal Medicine, M.D.

Bir Türk talasemi majör hasta grubunda deferiprona bağlı agranülositozun yüksek

sıklığı

Özet

Deferipronun agranülositoz yapma potansiyeli mevcuttur. İskenderun Devlet

Hastanesi Kalıtsal Kan Hastalıkları Merkezi ve Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi

Hematoloji Servisince takip edilen talasemi majör hastalarının kayıtları incelendi. Onsekiz

vaka desferoksamin, beş vaka deferipron ve 21 vaka her ikisini de kullanmaktaydı. Tedavinin

ilk yılında deferipron kullanan 26 hastadan üçünde (%11.5) agranülositoz gelişti. Bu oran,

önceki yayınlarda belirtilen agranülositoz görülme oranı olan %0.5-1 ile karşılaştırıldığında,

arada istatistiksel olarak anlamlı bir farkın mevcut olduğu görüldü (p<0.01). Hafif nötropeni

hiçbir vakada görülmedi ve bu oran da anlamlı şekilde düşüktü (%0.0’a karşılık %8.5,

p<0.01). Agranülositoz görülen vakaların üçü hem desferoksamin hem de deferipron

kullanmaktaydı ve vakaların bir tanesi bayandı. Ayrıca, agranülositoz görülen vakaların ikisi

splenektomiliydi ve hiçbir vakada antiHCV pozitifliği tespit edilmedi. Sonuç olarak,

kalıtımsal faktörler ve desferoksamin ile birlikte kullanımın, deferiprona bağlı agranülositoz





için önemli risk faktörleri olduğu ve bayan cinsiyet, geçirilmiş splenektomi veya hepatit

enfeksiyonlarının getirdiği risklerin düşük olabileceği düşünüldü.

Anahtar kelimeler: Talasemi majör, artmış demir yükü, desferoksamin, deferipron, ICL

670

Summary

Background: Deferiprone may cause agranulocytosis.

Methods: All cases of thalassemia major followed by Center of Hereditary Blood Disorders

of the Iskenderun Public Hospital and Hematology Department of the Mustafa Kemal

University were retrospectively reviewed.

Results: Eighteen cases were on desferrioxamine therapy, five on deferiprone, and 21 on both

initially. Three of 26 deferiprone receiving cases developed agranulocytosis in the first year of

therapy, so its frequency was 11.5%. When we compared the ratio with previous reports (0.5-

1%), difference was significant (p<0.01). Milder neutropenia was observed in none of

deferiprone receiving cases, which was significantly lower (0.0% vs 8.5%, p<0.01). Three

agranulocytosis cases were both on desferrioxamine and deferiprone therapies, and only one

case was female. Additionally, two of them were splenectomized, and none was antiHCV

positive.

Conclusion: Hereditary factors and combination with desferrioxamine are probably the

most important factors for higher frequency of deferiprone induced agranulocytosis rather

than female sex, splenectomy operations, or hepatitis infections.

Key words: Thalassemia major, iron overload, desferrioxamine, deferiprone, ICL 670



Introduction

Thalassemia major (TM) represents itself as a severe anemia during early months of

life, and regular red blood cell transfusions are necessary to prevent cardiac decompensation.

The recommended transfusion scheme leads to the transfusion of 100-200 mL/kg/year of pure

red cells, which is equivalent to 0.3-0.6 mg/kg/day of iron (1). When the iron-binding

capacity of transferin and ferritin is exceeded, iron starts to generate harmful free radicals and

causes multiorgan damage including endocrine organs, liver, and most importantly the heart.

Additionally, there are two other large groups of patients requiring chelation therapy. In the

first group, there are non-transfusion-dependent thalassemia intermedia cases in whom the

iron absorption is about 5–10times of the normal and around 0.1 mg/kg/day. In the second

group, there are regularly transfused patientswith sickle cell anemia, aplastic anemia,

myelodysplasia, myelofibrosis,red cell aplasia, congenital dyserythropoieticanemia, and

congenital sideroblastic anemia like disorders. Iron chelation therapy was associated with a

significant decrease in the rate of complications and with a dramatic increase in survival,

especially in the thalassemia cases.

Although liver iron has been described as the "gold standard" for determiningbody

iron (2), serum ferritin is a much easier technique. However its serum level increases in,

inflammations and infections and decreases in vitamin C deficiency. Liver iron capacity can

only be measured via biopsy (which may be inaccurate due to fibrosis, cirrhosis, or unequal

distribution of the iron) or by the superconductingquantum interface device or by magnetic

resonance imaging (MRI).

International Thalassemia Federation guidelines recommend maintaining serum

ferritin levels around 1000 µg/L (1). So chelation therapy is usually begun in children after

10–20transfusions. As the most widely used iron chelator, standard therapy with

desferrioxamine (DFO) is initiated with a dose of 40 mg/kg/day infused subcutaneously over

a period of 8–12 hours on 5–7 nights each week by using a battery-operated infusionpump.

Alternative routesof administration include twice-daily bolussubcutaneous injections (3),

continuous infusions over 24 or 48hours by using disposable prefilled balloons (4), and

continuousintravenous infusion by using an indwelling central line or Portacath (5).

Deferiprone, the orally active bidentate iron chelator, is now licensed for patientswith TM

unable to be effectively treated with DFO. It forms a 3:1 chelator/iron complex mainly



excreted in the urine. Its iron chelation site is inactivatedby glucuronidation, the speed of

which varies from patient topatient. This explains much of the individual variation in response

(6). Deferiprone mobilizes iron from parenchymal and reticuloendothelial poolsand from

transferrin, ferritin, and hemosiderin. Unlike DFO, it is also capable of chelating iron from

intact red cells invitro and in vivo, shown in patients with sickle cell anemia (7)and

thalassemia intermedia (8). The enhanced ability of deferiprone tocross cell membranes may

underlie what is emerging as its superior ability to protect the heart andalso the "shuttle

effect" for iron when the two drugs are givensimultaneously (9). So deferiprone enters into

the cells and brings the iron into plasma, which is transferred to DFO for excretionin urine

and feces. On the other hand, the continuous deferiprone with intermittent DFO therapy

decreases the drug dosages, toxicities, and number of days of DFO infusion, so improves the

compliance and quality of life. For example, glucose and protein loss associated with high

dose of DFO therapy is resolved after combined use of the two chelators with lower doses

(10). Nowadays, as another oral iron chelator ICL 670 was developed. Preclinical studies

show that it forms a 2:1 chelator:iron complexand produces an increase predominantly in

fecal iron excretion but it is not on marketing in Turkey, as in most part of the world, now.

Although deferiprone may cause transient gastrointestinal symptoms, abdominal pain,

arthropathy, and transient elevations in serum transaminases (10), its serious side effect is

agranulocytosis. The frequency of agranulocytosis was detected as 0.5% in a multicenter

study involving 187 patients on long-term treatment with deferiprone alone (11), and reported

as 0.5-1.0% in a review, recently (12). We tried to detect the frequency of deferiprone induced

agranulocytosis in a Turkish population of patients with TM in the study.

Material and Methods

All of the cases with TM followed by the Center of Hereditary Blood Disorders of the

Iskenderun Public Hospital and the Hematology Department of the Mustafa Kemal University

between January 2005 and April 2007 were retrospectively reviewed. Criteria for exclusion

from the study were severe liver and kidney diseases, pregnancy, or lactation. Chelation was

initiated after one year of regular transfusions and/or 12 to 15 transfusions and/or when the

serum ferritin level reached up to 1000 µg/L in patients. Chelation was initiated as

desferrioxamine (DFO) and/or deferiprone. DFO was given with a dose of 25-35 mg/kg/day

under the age of 5 years, 40 mg/kg/day until the completion of growth, and 50-60 mg/kg/day



in adults via subcutaneous infusions. It was given 2 to 7 days/week according to the serum

ferritin level: 7 days per week when the ferritin level was greater than 5000 ng/mL, 4-5

days/week when the level was between 3000 and 5000 ng/mL. As the serum ferritin level

decreased, the prescription was modified: DFO was suggested for 3-4 days/week when the

ferritin level was between 2000 and 3000 ng/mL, and 2-3 days/week for values lower than

2000 ng/mL. So chelation therapy was tailored to the needs of the individual patients.

Deferiprone was prescribed for the cases at or above the age of 6 years, either in DFO

intolerant cases to decrease its infusion numbers peer week or in cases with insufficient

decreases of serum ferritin with DFO alone, and it was initiated with a dose of 75 mg/kg/day

in three divided administrations at least an hour before food orally (13). Almost all of the

patients preferred to perform the DFO infusions at night and take deferiprone during the day.

A complete blood count and white cell differential were obtained every 7 to 10 days by using

an electronic cell counter (LH700-Beckman Coulter, Fullerton, CA). Absolute neutrophils

was counted under microscope by excluding normoblasts. If the absolute neutrophil count fell

below 0.5x109/L, which is called as agranulocytosis, therapy with deferiprone was

temporarily interrupted and the number was counted in the other day. If the count is found

below 0.5x109/L again, the deferiprone therapy was withdrawn permanently. If the neutrophil

count was found between 0.5-1.5x109/L initially, called as milder neutropenia, it was repeated

in the other day, and if it was detected greater than 1.0x109/L, the drug was continued with a

close follow up. If it was found between 0.5-1.0x109/L in the other day, the drug was

withdrawn and waited for resolution and initiated again. But in cases with a neutrophil count

below 0.5x109/L in the other day, deferiprone was withdrawn and never started again. Alanine

aminotransferase (ALT) levels were determined initially and monthly afterwards with

standard methods. In cases with an ALT level greater than 10-fold of the upper normal limit,

the drug was planned to be withdrawn transiently. Antibody against HCV (antiHCV) was

searched by ELISA (Abbott AxSYM HCV, version 3.0, Wiesbaden, Germany) and HCV

RNA by polymerase chain reaction (Roche Cobas Amplicor HCV Monitor Test, version 2.0,

Indianapolis, IN) methods, and HCV RNA positivity was accepted as an indicator of HCV

infection. Serum ferritin was measured on venous blood samples every 2 months by using an

automated immunoassay system (IMMULITE 2000®, Siemens Healthcare Diagnostics,

Deerfield, IL). Odiometry and ophthalmologic examination were performed initially and once

a year thereafter.

Statistical Analysis



Frequencies of all of the side effects, particularly agranulocytosis, were detected.

Comparison of proportions was used as the test of Chi-square for statistical analysis.

Results

Fifty cases (26 males/24 females) of TM were studied totally. Their mean ages were

13.8 ± 7.1 (1-35) years. Four cases, under the age of 3 years, were not started to be treated yet.

Additionally, two of the remaining 46 cases did not continue the routine follow up with

unknown reasons. Initially, 18 of the cases were on DFO therapy alone, 21 on DFO plus

deferiprone, and five of them were on deferiprone therapy alone. But three of the 26

deferiprone-treated cases developed agranulocytosis in the first year of therapy, so its

frequency was detected as 11.5%. When we compared the ratio with the previous reports

(11,12), there was a statistically significant difference in between (p<0.001). The total

deferiprone exposure was 49 patient years, with an average of 1.5±0.4 years per patient, and

its mean dose was 73 mg/kg/day. Agranulocytosis was reversible once deferiprone was

discontinued and it resolved within 2-9 days after granulocyte colony-stimulating factor

administration, without any sign of infection. Interestingly, milder neutropenia was observed

in none of the deferiprone-treated cases, which was significantly lower from the previous

report (0.0% vs 8.5%, p<0.001) (11). All of the three agranulocytosis cases were both on DFO

and deferiprone therapy. One of them were female and two were male. Additionally, two of

the three agranulocytosis cases were splenectomized. There were three cases with antiHCV

positivity in the absence of HCV RNA positivity. All of the three cases of agranulocytosis

were negative for antiHCV. Percentages of patients with other side effects including elevated

ALT levels, nausea, vomiting, abdominal pain, and arthropathy were summarized in Table 1.

There was no patient dropped out of the study due to the side effects other than the

agranulocytosis, and the gastrointestinal symptoms resolved without discontinuation of the

treatments. Some patients reported improvement of gastrointestinal symptoms when

deferiprone was taken on eatings. In other patients, the deferiprone dose was temporarily

reduced and gradually increased again without recurrence of the gastrointestinal symptoms.

Gastrointestinal symptoms and arthropathy resolved significantly after the first year of

therapy. No patient died or developed clinical findings of congestive heart failure during the

study period. There were three patients who developed insulin-dependentdiabetes mellitus.

No patient developed clinical evidence of end-stageliver disease. In none of the cases,



arthropathy caused discontinuation of the deferiprone therapy. The knee joints were mainly

affected and the clinical symptoms were of stiffness and crepitus.

Table 1. Adverse events in patients receiving deferiprone.

Adverse events Percentage of patients

Agranulocytosis 11.5% (3)*

Milder neutropenia 0.0% (0)

Elevated ALT 15.3% (4)*

Nausea and vomiting 34.6% (9)*

Abdominal pain 15.3% (4)*

Arthropathy 3.8% (1)

*p<0.01

Discussion

Despite the chelation therapy is associated with a significant decrease in the rate of

complications and with a dramatic increase in survival of the thalassemia cases, physicians

must be aware of the side effects, especially the life threatening ones, of the chelators. For

example, DFO increases risk of infections, especially with Yersinia and occasionally with

Klebsiella, and thrombosis (12,14). Beside that, high-frequency hearing loss, deafness, and

retinal damage withimpaired vision (e.g., night blindness) may occur when large doses of the

drug are given to less severely iron-loaded patients,especially children, in whom growth

retardation and skeletaldamage have also been reported (12). Generalized hypersensitivityis

rare, but painful local reactions at the injection site are common. Although deferiprone

probably increases the compliance and efficacy of the chelation therapy, it has also some side

effects, too. They include gastrointestinal discomfort, arthropathy, transient fluctuations in

ALT levels, zinc deficiency, milder neutropenia, and as the serious one agranulocytosis

(15,16). Hepatic fibrosis has also been suggested in a small retrospective study to be a

consequence of deferipronetherapy (17). Transient gastrointestinal symptoms, such as nause,

vomiting, and abdominal pain, are the most frequently seen complaints among them. In

general, these events are reported earlyin the first year of therapy and uncommonly thereafter

(11). Joint problems were associated with deferiprone in15% of the patients (11) and rarely

required discontinuation oftherapy as in our study. But unlike the gastrointestinal complaints,



joint symptoms may occur throughout the treatment period. Interestingly, in a large follow up

of patients withthalassemia receiving DFO it was found that drug-related arthralgiaand

myalgia was present in 13% of patients, which may suggest thatjoint problems may be related

to the underlying disease or chelation therapy (18). A reported association between the joint

symptoms and serumferritin levels during the first year of therapy with deferiprone (19) did

not achieve statistical significance inthe analysis after 4 years in another study (11). Whereas,

joint symptoms occurred in up to 33% of patients in an Indian trial and high doses of

deferiprone and greater degrees of iron overload were the predisposing factors (20). Not any

association between antinuclear factor or rheumatoid factor titres and the joint symptoms has

been shown in this or the above previous study (11), and the mechanism of the damage,

whether free radical generation or immunological, remains to be determined. Despite an

initial increase in ALT levels, trend analyses showed no significant change in ALT level and

no significantchange in the percentage of patients with ALT levels greaterthan twice the upper

limit of the reference range over 4 years,regardless of hepatitis C status (11). These findings

confirm the transient nature of the changes in ALT levels that has beenreported previously

and show no evidence of a progressiveincrease over time (11). Eventually, most patients with

the above sideeffects can usually continue with the drug often after a periodof withdrawal,

and retreatment initially at a lower dose and reverting back to subcutaneous DFO is only seen

in a limited number of cases. Similarly, no one stopped the deferiprone therapy for the above

transient and mild side effects in our study, too.

Agranulocytosis as the most serious complication of deferiprone occurs in about 0.5-

1% of patients (11,12) and appears to be idiosyncratic. Among 13 patients reviewed by

Hoffbrand, nine were female, suggesting a possibly increased susceptibility in females as

occurs with other idiosyncratic drug agranulocytosis (21). But data from our study did not

confirm a relationship between agranulocytosis and female sex as in the idiosyncratic

agranulocytosis caused by other drugs (22). Because two of the agranulocytosis cases were

male and one female, here. Additionally, two of the three agranulocytosis cases were

splenectomized, and antiHCV positivity detected in none of the cases with agranulocytosis,

here. Patients with agranulocytosisshould be permanently withdrawn from therapy, although

patients with milder neutropenia have successfullybeen reexposed to the drug. Although the

milder neutropenia occurred in 8.5% of patients before (11), the frequency was 0.0% here

(p<0.001). The significantly higher frequency of agranulocytosis andlower frequency of



milder neutropenia found in our study may bea result of rigid monitoring of blood counts

weekly. But we think that hereditary factors and combination therapy with DFO are probably

the most important factors for determining the higher frequency of agranulocytosis rather than

the female sex, previous splenectomy operations, hepatitis infections of the cases, or nature of

the underlying disease, since patients with myelodysplasia and Blackfan-Diamond anemia

have also suffered from agranulocytosis in another study (23), but all recovered, and no

evidence either for a toxic or an immune mediated mechanism has been established yet (6,24).

All patients with agranulocytosis subsequently regained normalneutrophil counts here, too.

As a conclusion, hereditary factors and combination with DFO are probably the most

important factors for determining the higher frequency of deferiprone induced agranulocytosis

rather than the female sex, previous splenectomy operations, or hepatitis infections.

References

1. Capellini N, Cohen A, Eleftheriou A, Piga A, Porter J, eds. Guidelines for Clinical

Management of Thalassemia. Nicosia, Cyprus: Thalassemia International Federation;

2000.

2. Angelucci E, Muretto P, Nicolucci A, Baronciani D, Erer B, Gaziev J, et al. Effects of

iron overload and hepatitis C virus positivity in determining progression of liver

fibrosis in thalassemia following bone marrow transplantation. Blood 2002; 100: 17-

21.

3. Borgna-Pignatti C, Cohen A. Evaluation of a new method of administration of the iron

chelating agent deferoxamine. J Pediatr 1997; 130: 86-88.

4. Araujo A, Kosaryan M, MacDowell A, Wickens D, Puri S, Wanke B, et al. A novel

delivery system for continuous desferrioxamine infusion in transfusional iron

overload. Br J Haematol 1996; 93: 835-837.

5. Davis BA, Porter JB. Long-term outcome of continuous 24-hour deferoxamine

infusions via indwelling intravenous catheters in high-risk beta-thalassemia. Blood

2000; 95: 1229-1236.

6. Al-Refaie FN, Sheppard LN, Nortey P, Wonke B, Hoffbrand AV. Pharmacokinetics of

the oral chelator deferiprone (L1) in patients with iron overload. Br J Haematol 1995;

89: 403–408.



7. Shalev O, Repka T, Goldfarb A, Grienberg L, Abrahamov A, Olivieri NF, et al.

Deferiprone (L1) chelates pathologic iron deposits from membranes of intact

thalassaemic and sickle red blood cells both in vitro and in vivo. Blood 1995; 86:

2008-2013.

8. Pootrakul P, Sirankapracha P, Sankote J, Kachintom U, Maungsub W, Sriphen K, et

al. Clinical trial of deferiprone iron chelation therapy in beta-

thalassaemia/haemoglobin E patients in Thailand. Br J Haematol 2003; 122: 305-310.

9. Wonke B, Wright C, Hoffbrand AV. Combined therapy with deferiprone and

desferrioxamine. Br J Haematol 1998; 103: 361-364.

10. Origa R, Bina P, Agus A, Crobu G, Defraia E, Dessi C, et al. Combined therapy with

deferiprone and desferrioxamine in thalassemia major. Haematologica 2005; 90: 1309-

1314.

11. Cohen AR, Galanello R, Piga A, Sanctis VD, Tricta F. Safety and effectiveness of

long-term therapy with the oral iron chelator deferiprone. Blood 2003; 102: 1583-

1587.

12. Beutler E, Hoffbrand AV, Cook JD. Iron Deficiency and Overload. Hematology Am

Soc Hematol Educ Program 2003: 40-61.

13. Olivieri NF, Brittenham GM, Matsui D, Berkovitch M, Blendis LM, Cameron RG, et

al. Iron-chelation therapy with oral deferiprone in patients with thalassemia major. N

Engl J Med 1995; 332: 918-922.

14. Wonke B, Prescott E, Westwood M, Anderson L, Pennell D. Effects of combination

treatment deferiprone and desferrioxamine to clear iron from the heart. The 9th

International Conference on Thalassemia and Hemoglobinopathies; Palermo 15-19

October 2003.

15. Cohen AR, Galanella R, Piga A, DiPalma A, Vullo C, Tricta F. Safety profile of the

oral iron chelator deferiprone: a multicenter study. Br J Haematol 2000; 108: 305-312.

16. Ceci A, Baiardi P, Felisi M, Cappellini MD, Carnelli V, De Sanctis V, et al. The safety

and effectiveness of deferiprone in a large-scale, 3-year study in Italian patients. Br J

Haematol 2002; 118: 330-336.

17. Olivieri NF, Brittenham GM, McLaren CE, Templeton DM, Cameron RG,

McClelland RA, et al. Long-term safety and effectiveness of iron-chelation therapy

with deferiprone for thalassemia major. N Engl J Med 1998; 339: 417-423.



18. Arboretti R, Tognoni G, Alberti D. Pharmacosurveillance and quality of care of

thalassaemic patients. Eur J Clin Pharmacol 2001; 56: 915-922.

19. Cohen A, Galanello R, Piga A, Vullo C, Tricta F. A multi-center safety trial of the oral

iron chelator deferiprone. Ann N Y Acad Sci 1998; 850: 223-226.

20. Agarwal MB, Gupta SS, Vismanathan C, Vasandani D, Ramanathan J, Desai N, et al:

Long-term assessment of efficacy and safety of L1, an oral iron chelator, in

transfusion dependent thalassaemia: Indian trial. Br J Haematol 1992; 82: 460.

21. Hoffbrand AV. Oral iron chelation. Semin Hematol 1996; 33: 1.

22. Gerson SL, Meltzer H. Mechanisms of clozapine-induced agranulocytosis. Drug

Safety 1992; 7: 17-25.

23. Hoffbrand AV, AL-Refaie FN, Davis B, Siritanakatkul N, Jackson BFA, Cochrane J,

et al. Long-Term Trial of Deferiprone in 51 Transfusion-Dependent Iron Overloaded

Patients. Blood 1998; 91: 295-300.

24. Cunningham JM, Hunter AB, Hoffbrand AV, Al-Refaie FN, Veys P, Wilkes S, et al.

Differential toxicity of -ketohydroxypyridine iron chelators and desferrioxamine to

human hemopoietic precursors in vitro. Eur J Haematol 1994; 52: 176.

Alper Keten ve Ark. 28


Bisiklet Kazası Sonucu Duodenum Rüptürü Nedeniyle Ölüm: Olgu Sunumu

Alper Keten*, Ramazan Karanfil**, Cem Zeren***, Ekrem Güler****

*Adli Tıp Kurumu Kahramanmaraş Adli Tıp Şube Müdürlüğü, Kahramanmaraş

**Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Adli Tıp AD, Kahramanmaraş

*** Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Adli Tıp AD, Hatay

**** Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Hastalıkları AD,

Kahramanmaraş

ÖZET

Künt batın travmalarında duodenum yaralanmaları oldukça nadir görülmekte olup tanı

konulması son derece zordur. Bu tür yaralanmaların genelde trafik kazalarında ve spor

müsabakalarında meydana geldiği bildirilmektedir. Yazımızda; bisiklet kazası sonrası

hastaneye götürülen, tanı konulamadan ölen ve otopside duodenum rüptürü tespit edilen

çocuk vaka sunuldu.

Anahtar Kelimeler:Duodenum, rüptür, künt yaralanmalar, çocuk, otopsi

Death Due To Duodenal Rupture Following Bicycle Accident: Case report

ABSTRACT

Duodenal injuries because of blunt abdominal trauma is rare with clinical condition

and its diagnosis is extremely difficult. This type of injury has been reported to occur mostly

in traffic accidents and contact sporting events. In this paper, child case who taken to hospital

after a bicycle accident, and the deceased can not be diagnosed, and detected duodenal rupture

in autopsy is presented.

Key Words:Duodenum, rupture, blunt injuries, child, autopsy

Olgu sunumu / Case report




GİRİŞ

Künt batın travmalarında başka organ yaralanması olmadan sadece duodenum

yaralanmaları oldukça nadir görülmektedir. Duodenum yaralanmaları nadir görülmekle

birlikte belirgin mortalite ve mobidite ile seyreden klinik bir durumdur.

Tüm batın yaralanmalarının yaklaşık % 3 ile % 5' inde duodenum yaralanmaları ortaya

çıkmaktadır (1). Duodenum yaralanmaları penetran veya künt travmalar sonucu ortaya

çıkabilmektedir. Penetran yaralanmalar genelde kesici delici alet veya ateşli silah

yaralanmaları şeklinde olmaktadır (2).

Künt karın travması nedeniyle meydana gelen duodenum rüptürü genellikle trafik

kazası sonrasında direksiyon simidi gibi künt bir cismin epigastriuma doğrudan çarpması

ile oluşmaktadır. Bunun yanı sıra daha nadir olarak, spor müsabakalarında batın bölgesine

alınan doğrudan bir darbe ile de duodenum rüptürü meydana gelebileceği bildirilmiştir (3).

Bu çalışmada; bisiklet kazası sonucu gelişen duodenum rüptürü nedeniyle ölüm

meydana gelen olgunun adli tıbbi yönleri ile sunulması amaçlanmıştır.

OLGU

Dokuz yaşında erkek olgu, bisikletten düşme sonrasında yaralanma nedeniyle kadın

doğum ve çocuk hastanesine götürülmüş. Yaklaşık bir buçuk saat hastanede kalmış. Terleme

ve kusması olmuş. Doktor tarafından kabızlık tedavisi yapılacağı söylenince aile görevlilerle

tartışmış. Hastanın babası tarafından özel bir hastaneye götürülmüş. Bu hastanede herhangi

bir problem olmadığı söylenerek evine gönderilmiş. Hastanın evinde saat 04.00 sıralarında

fenalaşması üzerine ailesi tarafından hastaneye götürülürken yolda öldüğü

belirtilmektedir.Cesede ait tüm tıbbi belgelerin incelenmesinde; hastanın saat 20.15'de

bisikletten düşme şikayetiyle Kadın Doğum ve Çocuk Hastaları Hastanesi acil servise

getirildiği, damar yolundan serum fizyolojik verildiği, hastanın kendi isteği ile saat 21.40’da

hastaneden ayrıldığı, biyokimya tetkikinde glukoz:152.08 mg/dl, AST:134.14 u/l, ALT:92.64

u/l olduğu, hematoloji tetkikinde WBC:13.200 olduğu, diğer tetkik sonuçlarının normal

sınırlarda olduğu görüldü. Hastanın bisiklet kazası şikayetiyle tekrar aynı hastaneye saat

05.30’da getirildiği, fizik muayenede solunum ve kalp tepe atımı olmadığı, pupiller fiks

dilate, batın distandü olduğu, hastanın eksitus olarak getirildiği, resusitasyon uygulandığı,

cevap alınamadığı kayıtlıdır. Tıbbı evrak ile birlikte getirilen direkt akciğer ve batın

grafilerinin incelenmesinde belirgin patoloji tespit edilmedi.



Ölüm nedenin belirlenebilmesi için yapılan adli otopsi işleminde; dış muayenede, sağ

arkus kostarum bölgesi ortada 2 cm çaplı, yarım ay şeklinde cilt sıyrığı (Resim 1),

Resim:1 Resim:2

bu yaranın üst kenarında 3x1 cm’lik cilt sıyrığı, sol meme başının 1 cm altında 0,2 cm çaplı

dört adet cilt sıyrığı tespit edildi. Her iki elde küçük boyutlarda ekimoz ve cilt sıyrıkları tespit

edildi. Başka herhangi bir travmatik lezyon saptanmadı. İç muayenede; batın boşluğunda

bağırsak içeriği ile birlikte 900 cc sarı renkli sıvı mevcuttu. Karaciğer yüzey ve kesitlerinde

soluk görünümde ve kapsül altında peteşial kanama alanları olduğu görüldü. Sağ böbrek

çevresinde kanama tespit edildi. Duodenumun ikinci bölümünde 2 cm’lik laserasyon tespit

edildi (Resim 2). Bu yırtıktan mide ve bağırsak içeriğinin batın boşluğuna aktığı görüldü.

Tüm batındaki bağırsak, mezenter ve periton yapılarında yaygın hiperemi ve inflamasyon

tespit edildi. Olgunun diğer organlarında herhangi bir patoloji gözlenmedi.

TARTIŞMA

Künt batın travmasına bağlı izole duodenum yaralanmaları oldukça nadir görülen,

belirgin mortalite ve mobidite ile seyreden klinik bir durumdur.

Duodenum yaralanmalarının büyük çoğunluğu penetran karın travmaları sonucu

oluşmaktadır. Bu yaralanmaların 3/4’ü kesici-delici alet yaralanması veya ateşli silah



yaralanması şeklinde iken, 1/3'ü ise künt batın travması sonucu olduğu belirtilmektedir (4).

Ayrıca trafik kazalarına bağlı olarak da duodenum yaralanmaları görülebilmektedir. Bizim

olgumuzda bisiklet kazası sırasında bisiklet dümeninin epigastriuma baskı uygulaması sonucu

duodenum laserasyonu meydana gelmişti.

Duodenumun batın organlarına ve büyük damarlara yakın anatomik komşuluğu

nedeniyle izole yaralanmaları nadirdir. Duodenal yaralanmalarla birlikte yaklaşık %90

oranında üst batın bölgesindeki organ yaralanmaları veya büyük damar yaralanmaları da

meydana gelir. Bu durum özellikle batına penetran yaralanmalarda sık olarak görülmektedir.

Duodenum yaralanmasına eşlik eden yaralanma sayısı artıkça ölüm riskinin de arttığı

belirtilmektedir (5). Olgumuza yapılan otopsi de herhangi bir organ veya damar

yaralanmasına rastlanmamıştır. Olgumuzda meydana gelen izole duodenum yaralanması,

önceki çalışmalarda belirtildiği gibi nadir bir yaralanma olarak karşımız çıkmaktadır.

Künt travmaya bağlı duodenal yaralanmanın tanısını koymak penetran travmalara göre

daha güçtür. Tanının atlanması veya tanıdaki yanılmalar tedavinin gecikmesine ve hatta

önlenebilir ölümlerin artmasına neden olmaktadır. Künt travma sonucu gelişen duodenal

yaralanmalarda tanı koymaktaki güçlükler, günümüzde tanı araçlarındaki gelişmelere rağmen

sorun oluşturmaya devam etmektedir (6). Öykü ve fizik muayene vakayı değerlendirme ve

tanı koymada en önemli aşama olmasına rağmen, hematolojik tetkikler ve görüntüleme

yöntemleri de yol gösterici olacaktır. Bunun yanı sıra, duodenal yaralanmalarda erken

laparatomi, tam eksplorasyon ve vakaya uygun tedavi metodu büyük önem taşımaktadır.

Rutin laboratuar testlerinin duodenal yaralanmalar için genellikle nonspesifik olduğu

belirtilmiştir. Duodenum rüptürü gelişen olgularda serum amilazı, lökosit sayısı ve diğer

hematolojik parametreler normal veya hafif yükselmiş olabilir. Duodenum yaralanmalarının

% 80’i primer tamir operasyonu ile giderilebilecek nitelikte hafif yaralanmalardır. Diğer

%20’lik grup ise daha kompleks özellik gösterip, daha büyük onarım işlemleri

gerektirmektedir (7).

Hastanın teşhis ve tedavi amacıyla başvurduğu ilk sağlık merkezlerinde gerekli tanı

koyucu süreci beklemeden hasta yakınlarının hastaneden ayrılmak istemeleri, tanı

konulamamasında önemli rol oynamıştır. Ayrıca başvurdukları ikinci sağlık merkezindeki

hekim tarafından yeterli değerlendirme yapılmaması, sadece muayene edilerek kabızlık tanısı

konması ve bu yönde tedavi düzenlenmesi tanının atlanmasına neden olmuştur. Hastanın

gözlem altına alınmadan evine gönderilmesi tanının konulamamasına ve dolayısıyla tedavinin

yapılamamasına neden olmuştur. Ayrıca hastanın çocuk yaş grubunda olması nedeniyle ilk



başvuru merkezinde ailenin isteği ile hastanın gitmesine izin verilmesi tartışmaya açık bir

konudur.

Çocukluk çağında travmalar önemli ölüm nedenleri arasında sayılmaktadır. Künt

travma sonucunda duodenum yaralanması az görülmekle birlikte ölümcül sonuçlar doğurması

nedeniyle dikkat edilmesi gereken bir durumdur. Bizim olgumuzda da künt travmaya bağlı

duodenum rüptürü nedeniyle gelişen yaygın peritonit sonucu ölüm meydana gelmiştir.

SONUÇ

Künt travma sonucu oluşan duodenum yaralanmasında tanı konulması güçlük

taşımaktadır. Laboratuar incelemeleri ve radyolojik değerlendirmelerin yanında fizik muayene

yapılması ve olgunun gözlenmesi büyük önem taşımaktadır. Ayrıca duodenal yaralanmalarda

laparotomi ve eksplorasyon tanı için büyük önem taşımakta ve hayat kurtarıcı olabilmektedir.

Özellikle bisiklet kazaları gibi künt cisim yaralanmalarında akut batın ve duodenum

rüptürünün mutlaka ekarte edilmesi gerekmektedir.

KAYNAKLAR

1- Jordan GL. Injury to the pancreas and duodenum. In: Mattox KL, Moore EE, Feliciano

DV, eds. Trauma. East Norwalk, Conn, Appleton & Lange, 1991:499-520.

2- Rathore MA, Andrabi SIH, Najfi SM, Chaudhry Z, Chaudhry AM. Injuries to the

duodenum- prognosis correlates with body Injury Severity Score: A prospective study.

International Journal of Surgery 2007;5:388-93.

3- Noel JA, Kavanagh EG, Condon ET, Coffey JC, El Sayed A, Redmond HP. Duodenal

Perforation after a Blunt Abdominal Sporting Injury: The Importance of Early Diagnosis. J

Trauma 2003;54:791-4.

4- Levison MA, Petersen SR, Sheldon GF, Trunkey DD.Duodenal trauma: Experience of a

trauma center. J Trauma 1982;24:475-80.

5- Acosta J. Management of Specific Injuries, Injuries to theDuodenum. In: Townsend CM,

Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, eds. Sabiston Textbook of Surgery, 18th edn.

Philadelphia, Saunders-Elsevier, 2008:505-6.

6- Desai KM, Dorward IG, Minkes RK, Dillon PA. Blunt Duodenal Injuries in Children. J

Trauma 2003;54:640-6.

7- Synder W, Weigelt J, Watkins W, et al. The surgical managment of duodenal trauma. Arch

Surg 1980;115:422-9.

Ersin Şükrü Erden ve Ark. 33


BARYUM ASPİRASYONU: OLGU SUNUMU

Ersin Şükrü Erden*, Ali Karakuş**, Ertan Tuncel*, Mehmet Yaldız***, Sinem Karazincir****

*Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Hatay **Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Acil Tıp Ana Bilim Dalı, Hatay ***Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Patoloji Ana Bilim Dalı, Hatay ****Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Ana Bilim Dalı, Hatay

Bu olgu, TÜSAD 34. Ulusal Kongresi’nde poster olarak sunulmuştur (EP-179, 6-10

Ekim 2012, Çeşme/İzmir)

Özet

Baryumlu grafilerin çekimi sırasında baryum aspirasyonu nadir görülmekte olup, baryum

aspire eden hastalar asemptomatik olabileceği gibi ölümle sonuçlanan vakalarda bildirilmiştir.

Biz burada yutma güçlüğü nedeniyle baryumlu özefagus grafisi çekimi sırasında baryum

aspire eden bir olgu sunuyoruz. 77 yaşında erkek hasta baryumlu özefagus grafisi çekimi

sırasında gelişen öksürük, nefes darlığı şikayetleri ile acil servise başvurdu. Akciğer

grafisinde; her iki ana bronşta ve sol akciğer alt zon medial bölümündeki bronşlarda opak

madde izlendi. Hasta göğüs hastalıkları kliniğine baryum aspirasyonu tanısı ile yatırıldı.

Toraks BT’de; özefagus proksimal kısmında trakeaya bası ve invazyon oluşturan kitle

lezyonu izlendi. Bronkoskopi’de trakea arka duvarda dıştan bası ile daralma, mukozada

infiltrasyon, ana karinada küntleşme izlendi. Trakea, ana karina düzeyinden punch biyopsi

yapıldı. Biyopsi sonucu; yassı hücreli karsinom olarak raporlandı. Onkoloji kliniğiyle

konsülte edilen hasta bu kliniğe devredildi.

Anahtar Kelimeler: Baryum sülfat, Özefagus karsinomu, Solunumla aspirasyon





Barium Aspiration: A Case Report

Abstract

Barium aspiration is rarely seen during the radiography, and the aspired patients can be

asymptomatic or progressed to death. Here, we present a case who aspired barium during

esophagus radiography due to dysphagia. A 77-year-old man was referred to the emergency

service with the shortness of breath and cough development after the esophagus radiography.

On chest radiography, opaque substances in both main bronchi and in those in the left lower

medial zone were seen while there was a homogeneous density rise in the right upper zone. In

thorax CT, esophagus proximal part, mass lesion was followed that invades and restricts the

trachea. In bronchoscopy, mucosal infiltration, and contraction with external compression of

the posterior wall of the trachea, blunting in main carina were seen. Punch biopsy was applied

on trachea and main carina. Biopsy result was reported as squamous cell carcinoma. The

patient was referred to oncology clinic.

Key words: Aspiration, Barium Sulfate, Cancer of Esophagus, Respiratory

Giriş

Özefagus ve farinks ile ilişkili semptomları olan hastalarda birçok tanı yöntemi

uygulanmasına rağmen, baryumlu özefagus grafisi (BÖG); noninvaziv, ucuz ve kolay

uygulanabilen bir testtir (1). Baryum sülfat farinks ve özofagusun radyografik incelemelerinde

sık kullanılan bir kontrast maddedir. Baryumlu grafilerin çekimi sırasında baryum

aspirasyonu nadir görülmekte olup, baryum aspire eden hastalar asemptomatik olabileceği

gibi ölümle sonuçlanan vakalarda bildirilmiştir (2-4). Biz burada yutma güçlüğü nedeni ile

BÖG çekimi sırasında baryum aspire eden bir olgu sunuyoruz.

Olgu sunumu

Yetmiş yedi yaşında erkek hasta iştahsızlık, yutma güçlüğü nedeni ile baryumlu özefagus

grafisi çekimi sırasında gelişen öksürük ve nefes darlığı şikayetleri ile acil servise başvurdu.



Fizik muayene de; genel durum orta, şuur açık, kopere, oryante idi. Dispne (+), TA: 100/70

mmHg, Nb: 78/dk, A:36,2°C, solunum sayısı: 22/dk olarak bulundu, solunum sistemi

muayenesinde bilateral solunum seslerinde kabalaşma ve bilateral alt zonlarda inspiratuar

raller duyuldu. Laboratuar incelemesinde; Hb:9,6 g/dL, Htc:29, Beyaz Küre:20900/ϻL,

Trombosit:398000/ϻL, Sedimentasyon hızı:58 mm/saat, CRP:21 mg/dL, arteryel kan gazı

incelemesi: Ph:7.37, PCO2:42, PO2:59, HCO3:23, sO2:%84 olarak bulundu.

Akciğer grafisinde; (resim-1) her iki ana bronşta ve sol akciğer alt zon medial bölümündeki

bronşlarda opak madde, sağ akciğer üst zon apikal kısımda homojen dansite artışı izlendi.

Hasta göğüs hastalıkları kliniğine baryum aspirasyonu tanısı ile yatırıldı. Hastaya aralıklı

postural drenaj yapıldı, oksijen, amoksisilin klavulanik asit, metronidazol, N-asetil sistein ve

destek tedavisi verildi. Hastanın kinik takibi sırasında öksürükle opak madde içeren balgam

ekspektore ettiği görüldü. Kontrol akciğer grafisinde opak maddeye ilişkin görünümün

tamamen kaybolduğu görüldü.

Resim 1: Akciğer grafisinde; her iki ana bronşta ve sol akciğer alt zon medial bölümündeki bronşlarda opak

madde, sağ akciğer üst zon apikal kısımda homojen dansite artışı görülmekte.



Toraks BT’de; özefagus 1/3 proksimal kısmında T1-2 vertebra korpuslarını destrükte eden,

trakeaya belirgin bası ve invazyon oluşturan heterojen yapıda kitle lezyonu, sağ üst lobda

atelektazi, bilateral plörezi izlendi (resim-2).

Resim 2: Toraks BT’de; özefagus 1/3 proksimal kısmında T1-2 vertebra korpuslarını destrükte eden, trakeaya

bası ve invazyon oluşturan heterojen yapıda kitle lezyonu, sağ akciğer üst lobda atelektazi izlenmekte.

Fiberoptik bronkoskopi’de; trakea arka duvar kısmından bası ile daralmıştı ve mukoza

düzensiz ve infiltre görünümdeydi, ana karina künttü, sağ ana bronşta konsantrik daralma

mevcuttu. Trakea ve ana karina düzeyinden punch biyopsi yapıldı. Biyopsi sonucu; yassı

hücreli karsinom olarak raporlandı. Onkoloji kliniği ile konsülte edilen hasta bu kliniğe

devredildi.

Tartışma

Aspirasyon terimi solunum yolları ve akciğere sıvı ya da katı maddelerin alımını içeren çeşitli

durumları açıklar. Alkolizm en önemli predispozan faktördür, ayrıca özefagus ve farinksin

yapısal bozuklukları, genel anestezi, ileri yaş, bilinç kaybı, yutma ile ilgili bozukluklar ve

nöromüsküler hastalıklar aspirasyon için predispozan faktörlerdir. Aspirasyonun en önemli

komplikasyonu akciğer enfeksiyonudur. Aspirasyon segmental ya da lober pnömoni,



bronkopnömoni, akciğer absesi ve ampiyeme yol açabilir. Aspire eden hastalarda en sık üst

lob posterior ve alt lob süperior segmentler en sık tutulan akciğer alanlarıdır (5, 6). Baryum

kolay yutulabilmekte, özefagus ve farinksin radyolojik incelemesinde yaygın olarak

kullanılmaktadır. Gastrointestinal sistem radyolojik incelemeleri sırasında baryum

aspirasyonu iyi bilinen bir komplikasyondur. Üst gastrointestinal sistem kontrastlı inceleme

tetkikleri sırasında baryum sülfatın büyük miktarda aspire edilmesi kazara ve nadiren

görülmektedir. Yutma bozuklukları, geçirilmiş özefagus cerrahisi birçok faktör baryum

aspirasyonunu kolaylaştırmaktadır. Masif baryum aspirasyonunda mortalite oranı yaklaşık

%30 olup, başlangıçta şok veya apne gelişenlerde, ARDS ve sekonder pnömoni gelişenlerde

bu oran %50’yi geçebilmektedir. Zayıf ve düşkün hastalarda yüksek yoğunluklu baryum

aspirasyonu ciddi sonuçlara yol açabilmektedir (5, 7). Burada sunulmakta olan vakada

aspirasyon için predispozan faktörler; ileri yaş, özefagus karsinomu ve yutma bozukluğu idi.

Baryum sülfat aspirasyonunun zararsız olduğu düşünüldüğünden düşük dansiteli baryum

süspansiyonu bronkografi için kullanılmıştı. Ancak, tüm yaş gruplarında düşük veya yüksek

dansiteli baryum aspirasyonundan sonra ölüme kadar gidebilen ciddi sonuçlara yol açtığı

bildirilmiştir. Deneysel hayvan çalışmalarında baryumun pulmoner inflamasyona ve akciğer

parenkiminde ciddi lokal reaksiyona neden olduğu gösterilmiştir (8). Bir postmortem

çalışmada, baryum inhalasyonu sonrası ölen iki yaşlı kadın hastada alveollerde nötrofilik

infiltrasyonla karakterize akut inflamatuar reaksiyon gösterilmiştir (6).

Baryum aspire eden hastaların tedavi yaklaşımı konusunda yapılmış kontrollü prospektif bir

çalışma bulunmamaktadır. Baryumlu tetkiklerin çekimi sırasında baryum aspire etme riski

yüksek olanlarda çeşitli postural değişiklikler uygulanması önerilmektedir. Aspire eden

hastalardan dispne ve hipoksemi gelişenlerde bronkoskopik lavaj önerilmektedir. Ateş,

lökositoz ya da akciğer grafisinde enfeksiyon bulguları olan vakalarda anaerob spektruma



sahip antibiyotik tedavisi önerilmektedir (7, 9). Mevcut vakanın tedavi yaklaşımında; oksijen,

mukolitik ekspektoran, anaerob spekturuma sahip antibiyotik tedavisi verildi ve postural

drenaj uygulandı. Klinik takibinde hastanın baryumu ekspektore ettiği görüldü, hastada

sekonder bakteriyel pnömoni veya solunum yetmezliği gibi herhangi bir ciddi komplikasyon

gelişmedi.

Baryumlu üst gastrointestinal sistem incelemeleri sık yapılmaktadır, nadirde olsa bu grafilerin

çekimi sırasında hastalar baryum aspire edebilmektedir. Özellikle yaşlı ve yutma güçlüğü olan

hastalarda aspirasyon riski daha yüksektir. Aspirasyon riski yüksek olan hastalarda çekim

sırasında daha dikkatli olunmalı veya alternatif tanı yöntemleri uygulanmalıdır. Aspirasyon

gelişen hastaların erken tanı alması bu hastalarda gelişebilecek sekonder pnömoni ve solunum

yetmezliği gibi ciddi komplikasyonların engellenmesi bakımından önem taşımaktadır.

Kaynaklar

1. Levine MS, Rubesin SE, Laufer I. Barium esophagography: a study for all seasons.

Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the

American Gastroenterological Association. 2008;6:11-25.

2. Gernez Y, Barlesi F, Doddoli C, Chetaille B, Forel JM, Astoul P, et al. Acute

respiratory distress syndrome following inhalation of barium sulfate. Revue des maladies

respiratoires. 2005;22:477-80

3. Kaira K, Takise A, Goto T, Horie T, Mori M. Barium sulphate aspiration. Lancet.

2004;364:2220

4. Albeldawi M, Makkar R. Images in clinical medicine. Barium aspiration. The New

England journal of medicine. 2012;366:1038.

5. Franquet T, Gimenez A, Roson N, Torrubia S, Sabate JM, Perez C. Aspiration

diseases: findings, pitfalls, and differential diagnosis. Radiographics : a review publication of

the Radiological Society of North America. 2000;20:673-85.

6. Gray C, Sivaloganathan S, Simpkins KC. Aspiration of high-density barium contrast

medium causing acute pulmonary inflammation--report of two fatal cases in elderly women

with disordered swallowing. Clinical radiology. 1989;40:397-400.



7. Tamm I, Kortsik C. Severe barium sulfate aspirationinto the lung: clinical

presentation, prognosis and therapy. Respiration. 1999;66:81-4.

8. Whiting J. Aspiration of barium. The New England journal of medicine.

2003;348:2582-3.

9. Rasley A, Logemann JA, Kahrilas PJ, Rademaker AW, Pauloski BR, Dodds WJ.

Prevention of barium aspiration during videofluoroscopic swallowing studies: value of change

in posture. AJR American journal of roentgenology. 1993;160:1005-9.

Tümay Özgür ve Ark. 40


ANJİOMATÖZ MENİNGİOMA: TANISAL BİR İKİLEM!

Tümay ÖZGÜR*, Serhat TOPRAK*, Mehmet YALDIZ*, Nebi YILMAZ**

*Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji ABD

**Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirürji ABD

ÖZET

GİRİŞ: Anjiomatöz meningiomalar, tüm meningiomaların %2.1’lik kısmını oluşturan nadir

rastlanılan bir varyantıdır. Benign meningiomaların tipik özelliklerine sahip olmakla beraber

meningial elemanlardan daha baskın olabilen küçük veya büyük vasküler kanallardan

oluşurlar. Biz de sol serebellopontin sistern anterioruna yerleşim gösteren az rastlanılan bir

meningiom varyantı olan olgumuzu sunmak istedik.

OLGU SUNUMU: 56 yaşında bayan hasta 3 aydır devam eden sol yüz yan tarafına yayılan

baş ağrısı ve uyuşma şikayetiyle Mustafa Kemal Üniversitesi (MKÜ) Tıp Fakültesi Hastanesi

Nöroşirürji Polikliniğine başvurmuştur. Hastanın kontrastlı bilgisayar tomografi

görüntülemesinde sol serebellopontin sistern anterioruna yerleşim göstermiş 33x26 mm

boyutlarında yoğun kontrast tutan kitle tespit edilmiştir Hasta meningiom ön tanısıyla opere

edildikten sonra materyalin MKÜ Tıp Fakültesi Patoloji Bölümündeki mikroskobik

incelemesinde meningioma, anjiomatöz variant olarak tanı kesinleştirilmiştir.

TARTIŞMA: Anjiomatöz meningiomalar meningiomaların nadir rastlanılan bir subgrubu

olup, orta yaşlardaki bayanlarda sıklıkla gözlenirler. Tipik meningiomalara özgü

histopatolojik görünümleri ve immunohistokimyasal çalışmalar anjiomatöz meningiomu

vasküler malformasyonlar ve hemanjioblastomalardan ayırt ettirir.

ABSTRACT

Introduction: Angiomatous meningioma is a rare variant which accounts for 2.1% of all

meningiomas. It has features of a typical benign meningioma with many small or large

vascular channels which may predominate over its meningothelial elements.We present here

our case which is a rare variant of meningiomas that has located on the anterior

cerebellopontin cistern.





Case History: A 56 year old woman was referred to the outpatient clinic of Mustafa Kemal

University (MKU) Neurosurgery Department due to headache and numbness. On computed

tomography examination a mass with 33X26 mm seize and intense contrast enhancement has

been obtained. The patient was sent to surgery with meningioma prediagnosis. The diagnosis

has been confirmed as meningioma, angiomatous variant by microscobic examination in

MKU Pathology Laboratory.

Conclusion: Angiomatous meningioma is a rare variant of meningioma with middle-aged

women predominance. Histopathologic features and immunohisto chemistry studies

distinguish these lesions from vascular malformations and hemangioblastoma.

GİRİŞ

Meninkslerin neoplazmları bu bölgede bulunan mezenkimal elemanlardan gelişir ve

primer santral sinir sisteminin yaklaşık % 13-26 lık kısmını oluştururlar.

Hemanjioblastomalar, melanositik lezyonlar ve meningiomalar bu lezyonların en sık

gözlenilenleridir. Anjiomatöz meningiomalar, tüm meningiomaların %2.1’lik kısmını

oluşturan nadir rastlanılan bir varyantıdır. Benign meningiomaların tipik özelliklerine sahip

olmakla beraber meningial elemanlardan daha baskın olabilen küçük veya büyük vasküler

kanallardan oluşurlar (1). Anjiomatöz meningiomalar klasik meningiomalar gibi sıklıkla orta

yaş grubunda gözlenmekle beraber özellikle bayanlarda daha sıklıkla rastlanılır (2).Biz de sol

serebellopontin sistern anterioruna yerleşim gösteren az rastlanılan bir meningiom varyantı

olan olgumuzu sunmak istedik.

OLGU SUNUMU

56 yaşında bayan hasta 3 aydır devam eden sol yüz yan tarafına yayılan baş ağrısı ve uyuşma

şikayetiyle Mustafa Kemal Üniversitesi (MKÜ) Tıp Fakültesi Hastanesi Nöroşirürji

Polikliniğine başvurmuştur. Hastanın kontrastlı bilgisayar tomografi görüntülemesinde sol

serebellopontin sistern anterioruna yerleşim göstermiş 33x26 mm boyutlarında yoğun kontrast

tutan kitle tespit edilmiştir (Resim 1-2).Hasta meningiom ön tanısıyla opere edildikten sonra

ameliyat materyali histopatolojik inceleme amacıyla MKÜ Tıp Fakültesi Patoloji Bölümüne

gönderilmiştir.



Resim 1 Resim 2

Resim 1,2: Manyetik rezonans görüntülemede; frontal lob sol kesimde verteks düzeyinden başlayıp inferiorda

periventriküler alana uzanım gösteren, yaklaşık 4x2,5x3 cm boyutlarında nispeten düzgün sınırlı, T1 ağırlıklı

serilerde hipointens, periferinde ve sol serebral hemisferde yaygın ödem alanı bulunan kitle.

Materyalin tamamı %10 luk formalinle fikse edildikten sonra rutin takip işlemlerinden geçip

hematoksilen eozinle boyanmıştır. Dokuya ait kesitlerin mikroskobik incelemesinde çok

sayıda değişik büyüklükte kalın hyalinize duvarlı damar yapıları ve geniş iğsi şekilli oval

veziküle şekilli nukleuslu eozinofilik sitoplazmalı meningotelyal hücrelerin

proliferasyonundan oluşan tümöral doku izlenmiştir (Resim 3).

Resim 3: Çok sayıda değişik büyüklükte kalın hyalinize duvarlı damar yapıları ve geniş eozinofilik

sitoplazmalı meningotelyal hücrelerin proliferasyonundan oluşan tümöral doku (HEX100).

Tümörde mitotik aktivite ya da endotel proliferasyonu gözlenmemiştir. ayırıcı tanıya

aniomatöz meningioma, hemanjioblastoma ve hemanjioperistoma alınmıştır. Yapılan

immünohistokimyasal çalışmalarda tümör hücreleri EMA ile pozitif , CD34 ile negatif

boyanmıştır, Ki67 proliferatif aktivite indeksi <%2 olarak tespit edilmiştir. Bu bulgularla



beraber klinik ve radyolojik veriler beraber değerlendirilerek olguya anjiomatöz meningioma

tanısı verilmiştir.

TARTIŞMA

Anjiomatöz meningiomalar; meningiomaların nadir rastlanılan bir subgrubu olup, orta

yaşlardaki bayanlarda sıklıkla gözlenirler (1). Çok sayıda vasküler kanallar yanı sıra tipik

meningiomalara özgü histopatolojik görünümleri, anjiomatöz meningiomu vasküler

malformasyonlar ve hemanjioblastomalardan ayırt ettirir (2,3). Kaynaklarda anjiomatöz

meningiomaların klinik özelliklerini araştıran pek fazla çalışma bulunmamaktadır. Martin ve

ark.ları yaptıkları çalışmada hastaların çoğunluğunun nörolojik hasarlanma bulguları ve baş

dönmesi şikayeti ile doktora başvurduğunu tespit etmişler bir kaçında da baş ağrısının eşlik

ettiğini gözlemlemişlerdir. Hastaların yaş ve cinsiyeti de tipik meningiomalara benzer şekilde

dağılmıştır (4). Bizim olgumuz da klinikopatolojik özellikleriyle kaynaklarla benzer özellikler

göstermektedir.

Meningiomalar manyetik rezonans görüntülemede (MRG), serebral kortekste

izointensite yada hiperintensite gösteren, dura boyunca kısa yayılımlı kontrast tutan

kitlelerdir. Meningiomaların subgrup ayrımını yapmaya yarayacak herhangi bir radyolojik

özellik yoktur. Ancak anjiomatöz meningiomalar WHO grade I lezyonlar olmalarına rağmen

lezyon çevresinde belirgin ödeme neden olurlar (5,6).Tamiya ve ark.ları 125 tane primer

intrakranial kitlesi olan hastadan oluşan serilerinde yaptıkları araştırmada meningotelyal,

anaplastik, mikrokistik ve anjiomatöz varyantlı meningiomlarda diğer varyantlara göre

radyolojik olarak ödem indeksini yüksek bulmuşlardır (7). Bizim olgumuzda da lezyon

çevresi ödemin belirgin ve geniş olduğu tespit edilmiştir ve kontrast tutulumu ile anjiomatöz

varyant meningioma ön tanısını düşündürmüştür. Santral sinir sistemi tumörlerinin

intraoperatif tanısı ve sınıflaması özellikle parçalar çok küçük olduğunda, koter ve donma

artefaktı nedeniyle çok zordur. Patologlar ezme yaymalar, frozen preparat, radyojik ve klinik

verilerle tanı koymaya çalışmaktadır. Bu olgumuzda da bu incelemeler sonucu perioperatif

frozen sonucunu meningioma olarak bildirdik. Rutin paraffin kesitlerin incelemesinde olguda

kan damarlarında zengin tümöral bir lezyon düşünüldü ve ayırıcı tanıya anjiomatöz

meningioma, hemanjioblastoma ve hemanjioperistoma alınmıştır. İmmünohistokimyasal

çalışmalar sonucu tümör hücrelerinin EMA pozitif, CD34 negatif boyanması ile radyolojik

bulgular ve klinik verilerle beraber olgu anjiomatöz meningioma lehine yorumlanmıştır.

Mikrovasküler kanalların yaygınlığı bu tip olgularda vasküler lezyonları da akla getirmeli ve



mutlaka histopatolojik ayırıcı tanı için immünohistokimyal belirteçler, elektron

mikroskopiden faydalanılmalıdır (6).

WHO tüm santral sinir sistemi tümörlerini meningiomalar olmak üzere değişik

gradelere ayırmıştır. Meningiomalar hücresellik, yüksek nukleus/sitoplazma oranı iri ve

belirgin nukleol, paternsiz dizilim, mitoz,ve nekroza göre kategorize edilmiştir. Mitotik figür

sayımı subjektif bir metod olduğundan proliferatif aktivite Ki-67(MIB-1) immün boyama

yöntemi ile tespit edilmektedir (2). Bu olgu %2 den küçük MIB-1 indeksi ile WHO Grade I

lezyon kategorisine alınmıştır. Grade I meningiomaların prognozları çok umut vaat edicidir.

Anjiomatöz meningiomalar da bu grupta kabul edildiği için benzer davranışı sergilerler.

Olgumuzda ameliyat sonrası bilgisayarlı tomografi taramalarında rezidüel tümör tespit

edilmemiştir ve hasta herhangi bir klinik problem olmadan taburcu edilmiştir.

Sonuç olarak; anjiomatöz meningiomalar, nadir rastlanılan bir meningioma varyantıdır ve

tanıda klinik, radyolojik, histopatolojik ve immunohistokimyasal yöntemlerin beraber

kullamılması doğru ayırıcı tanı için çok önemlidir. Ancak hemajioblastoma ve

hemanjioperistoma gibi vasküler neoplazmları taklit ettiğinden tanısal ikileme sebep olabilir,

immunohistokimya burada lezyonları ayırt eden ve tanıyı doğrulayan hayati bir role sahiptir.

KAYNAKLAR

1. Rao S, Rajkumar A, Kuruvilla S. Angiomatous meningioma: A diagnostic dilemma. Indian

Journal of Pathology and Microbiology. 2008;51.53-5

2. Kleihues P, Cavenee WK. World Health Organization classification of tumors. Pathology

and genetics of tumors of the nervous system. Lyon: IARC Press; 2000:175-93.

3. Deb P, Sahni H, Bhatoe HS. Cystic angiomatous meningioma in the cerebellopontine angle

mimicking hemangioblastoma. Journal of Cancer Research and Therapeotics. 2010;6.560-3.

4. Martin H, Kay WN, Werner P. Angiomatous meningioma - A clinicopathologic study of 38

cases. American Journal of Surgical Pathology. 2004;28.390-34.

5. Peter CB, James SN, Orest BB. Diagnostic synergy in radiology and surgical

neuropathology. Archieves of Pathology and Laboratory Medicine. 1998;122.620-32.

6. Tamiya T, Ono Y, Matsumoto K, Ohmoto T. Peritumoral brain edema in intracranial

meningiomas: effects of radiological and histological factors. Neurosurgery. 2001;49.1046-51

7. Stacey E. Mills Sternberg's Diagnostic Surgical Pathology, 4 th ed. Lippincott William and

Wilkins; 2004:460-81.

I


MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ

YAZIM KURALLARI

1. Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisinde; klinik ve temel tıp bilimleri ile ilgili deneysel ve klinik çalışmalar, olgu sunumları, derlemeler ve editöre mektup yayınlanır.

2. Dergi, 3 ayda bir olmak üzere yılda dört sayı / bir cilt olarak yayınlanır.

3. Gönderilen yazıların daha önce yayınlanmamış olması veya başka dergide değerlendirme aşamasında olmaması gerekmektedir. Hazırlanan yazılar herhangi bir kongrede sunulmuş ise bu durumun gönderilen makalede, kongrenin adı, tarih dipnot olarak bildirilmesi gerekmektedir.

4. Yazıların sorumlulukları yazarlarına aittir. Gönderilen yazının yayınlanabilmesi için, yayın kurulunca tayin edilen danışmanlar tarafından uygun bulunması şarttır. Dergide yayınlanan yazılar için ücret ya da karşılık ödenmez. Kabul edilmeyen yazılar ve ekleri, aksi belirtilmediği takdirde iade edilmez.

5. Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizcedir. Her yayının başında bir Türkçe Özet ve bir İngilizce Abstract olmalıdır. Metinde sade ve anlaşılır bir yazım dili kullanılmalı, bilimsel yazım tarzı benimsenmeli, gereksiz tekrarlardan kaçınılmalı ve kısaltmalar ilk kullanıldığı yerde tanımlanmalıdır.

6. Başvuru mektubunda yazının tüm yazarlar tarafından okunduğu, onaylandığı, yazının bütün yayın haklarının dergimize verildiği, yazıda belirtilen çalışmanın orijinal olduğu, daha önce herhangi bir yerde (kongre bildirileri dışında) yayınlanmadığı, aynı anda başka bir dergiye (Türkçe veya İngilizce) değerlendirilmek üzere gönderilmediği ve yazının Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi’nin yazım kurallarına aynen uyularak hazırlanmış olduğu ifade edilmeli ve bu amaçla yazarlar isimlerinin karşılarını imzalamalıdırlar. Ayrıca mektup, yazı ile ilgili tüm yazışmaların gönderilebileceği yazarın isim, adres, elektronik posta adresi, telefon ve faks numaralarını içermelidir.

7. Dergiye sunulan çalışmaların "Etik Kurul Onayı" sorumluluğu yazarlara aittir. Bununla beraber Editör, gerektiğinde yazarlardan etik kurul belgesi isteme hakkını saklı tutar.

8. Yazışma adresinde belirtilen yazar; tüm yazışmalardan, makale üzerindeki değişikliklerden (yazar sayı ve sırası dâhil) ve yayına kabul edilen yazıların matbaa provasının düzeltilmesinden sorumludur.

9. Tüm yazılar editörün e-mail adresine postalanmalıdır. 10. Yayınlanması istenen çalışmalar; A4 boyutunda, çift Aralıklı, 12 punto ile sayfanın

tüm kenarlarında en az 2,5 cm boşluk olacak şekilde yazılmalı ve toplam 16 sayfayı aşmamalıdır.

11. Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisine gönderilen yazılar, aşağıdaki sıraya göre (Başlık, Özet, Metin, Kaynaklar, Tablolar ve Şekiller) düzenlenmeli, Tablo ve Şekiller ayrı sayfalara basılmalıdır.

Başlık sayfası: Bu sayfada, yazının başlığı (Türkçe ve İngilizce), yazarların tam adları, adresleri ve yazışmadan sorumlu yazarın adı, adresi, faks numarası ve e-posta adresi bulunmalıdır. Başlık kısa, açık ve yazı için uygun olmalıdır. Başlıkta her kelimenin ilk harfi büyük geri kalanı küçük harf ve bağlaçlar küçük harfle yazılmalıdır. Başlık sayfasını takip eden sayfada makalenin sadece başlığı yazar ve kurum adresi vermeksizin yazılmalıdır. Bu yöntem, yazıların uzmanlarca tarafsız bir şekilde değerlendirilmesini sağlamak amacıyla

II


uygulanmaktadır. Özet: Türkçe yazılarda Türkçe ve İngilizce özet olmalıdır. İngilizce yazılarda Türkçe

özet de gereklidir. Özet, 250 kelimeden daha uzun olmamalı ve aşağıdaki gibi yapılandırılmalıdır: Amaç, Gereç ve Yöntem, Bulgular ve Sonuç

Anahtar kelimeler: Türkçe ve İngilizce özetlerin hemen altına, en az 3 en fazla 5 kelimeden oluşan "Index Medicus: Medical Subject Headings" standartlarına uygun anahtar sözcükler bulunmalıdır. Tıbbi Konu Başlıkları için http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html. adresine başvurulabilir.

Metin:Araştırma çalışmalarında; Giriş, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Tartışma bölümleri, olgu sunumlarında ise; Giriş, Olgu Sunumu ve Tartışma bölümleri olmalıdır. Bölüm başlıkları büyük harflerle yazılmalıdır. Araştırmaya finansman sağlayan kuruluşa veya çeşitli katkıları için ilgili kişilere kurumları belirtilerek teşekkür edilmeli ve bu bölüm Tartışma ile Kaynaklar arasında yer almalıdır. Yazılarda ‘’Systeme International (SI)’’ birimleri kullanılmalıdır.

Kaynaklar:Metin içindeki kullanım sırasına göre numaralandırılmalı ve atıf yapıldığı yerde parantez içine alınarak, tek aralık verildikten sonra gösterilmelidir. Kullanılan kaynakların tümü metin sonunda bir liste halinde sunulmalı ve kaynakların tümü metin içinde kullanılmış olmalıdır. Kişisel görüşler ve yayımlanmamış yazılar kaynak gösterilmemelidir.

Kaynak dergilerde yayımlanmış ise: Kaufman DM, Mann KV, Miujtjens AMM, Van der Vleuten CPM. A comparison of Standard setting procedures for an OSCE in undergraduate medical education. Academic Medicine. 2000;75:267–71.

Kaynak kitaptan bir bölüm ise: Emmerson BT. Gout and renal disease. In: Massry SG, Glassock RJ (Editors). Textbook of Nephrology. 1. Baskı, Baltimore: Williams and Wilkins, 1989: 756–760.

Kaynak bir kitap ise: Özcan R. Kalp Hastalıkları.1.Baskı, İstanbul: Sanal Matbaacılık, 2003: 185–194.

Çeviri Kitaptan alıntı için: White DO, Fenner FJ. Medikal Viroloji. Doymaz MZ (Çeviren). 1. Baskı, İstanbul: Nobel, 2000.

Kaynak bir tez ise: Zararsız İ. Formaldehitin Sıçan Korteksindeki Prefrontal Alanlar Üzerine Olan Etkisinin İmmünohistokimyasal Olarak İncelenmesi ve Buna Omega-3’ün Etkisi. Uzmanlık Tezi, Elazığ: Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilimdalı, 2003.

Kaynak bir internet adresi ise: Wilson AT. .Environmental pollution and breast cancer.. http://www.who.int/en/ 29.05.2002. Ticari olmayan ve hükümetler ile ulusal ve uluslararası bilimsel kurul ve kuruluşların resmi internet sayfaları erişim tarihi belirtilerek kaynak olarak gösterilebilir.

Tablo ve şekiller: Her türlü çizim, grafik, resim, mikrograf ve radiograf, şekil olarak adlandırılır. Metin içinde yazıdaki tüm şekil ve tablolara atıfta bulunulmalıdır. Şekiller (Tablo, Çizim ve Fotoğraflar) cümle sonunda parantez içinde romen rakamı ile belirtilmelidir. Şekillerin alt yazıları ayrı bir sayfaya yazılmalıdır. Fotoğraflar yüksek çözünürlükte, JPEG formatında kayıtlı olarak gönderilmelidir. 12. Olgu sunumları: Olgu sunumları 3 sayfayı geçmemeli ve mümkün olduğunca az kaynak ve şekil kullanılarak hazırlanmalıdır. Özet 100 kelimeyi geçmemelidir. 13. Derleme Yazıları: Derlemeler her dergide ancak belirli sayıda yer alacaktır. Derleme yazılarında yazarın konu ile ilgili deneyimi ve akademik unvanı dikkate alınacaktır. Ayrıca makalede, yazarın kendisine ait en az 2 makalesine atıfta bulunmuş olması gereklidir. Derleme yazıları; başlık, İngilizce başlık ve İngilizce özet, alt başlıklarla bölümlendirilmiş olmalıdır. 14. Editöre Mektup: Daha önce basılmış yazılarla ilgili görüş, katkı, eleştiriler ya da farklı bir konu üzerindeki deneyim ve düşünceler için editöre mektup yazılabilir. Bu tür yazımlar 500 kelimeyi aşmamalı ve tıbbi etik kurallara uygun olarak kaleme alınmış olmalıdır. Mektup eğer

III


basılmış bir yazı hakkında ise; yıl, sayı, sayfa numaraları, yazı başlığı ve yazarların adları belirtilmelidir. Mektup bir konu hakkında deneyim, düşünce hakkındaysa verilen bilgiler doğrultusunda dergi kurallarına uyumlu olarak kaynaklar belirtilmelidir. 15. Yayının baskı öncesi matbaa provası yazışmadan sorumlu yazara gönderilir ve üç gün içerisinde kontrol edilerek dergiye geri gönderilmesi istenir.

INSTRUCTIONS TO AUTHORS 1. Journal of Mustafa Kemal University Medical Faculty will consider for publication

papers in the following categories; experimental and clinical articles about basic and clinical medicine, case reports, reviews, letters to the editor. 2. The journal is quarterly (for issues /one volume) in a year.

3. Manuscripts are accepted for consideration by Journal of Mustafa Kemal University Medical Faculty should save not been published previously, and/or are not being considered for publication elsewhere, and have been approved by each author. The name and the date of the meeting should be written as footnote if manuscripts were presented in any scientific meeting.

4. Responsibility for all published papers belongs to the authors. All manuscripts are sent to expert reviewers by the Editor and only those that received a high enough priority are published in the journal. No payment is made for publication of manuscripts to the authors. Rejected manuscripts and their attachments are not returned, unless otherwise specified.

5. Manuscripts should be written in Turkish or English. Each manuscript should accompany two abstracts in Turkish and English before the Introduction. A simple, understandable and scientific writing style should be adopted in preparation of manuscripts. Unnecessary repetition should be avoided and abbreviations defined where the first time it appears.

6. In cover letter, it should be expressed that this manuscript has been read and approved by all authors, all publication rights of accepted manuscripts have been attributed to Journal of Mustafa Kemal University Medical Faculty study in the manuscript was an original, the paper, in whole or in part, has not been published before, is not under consideration by another journal or publication source, and will not be submitted elsewhere unless and until it is declared unacceptable for publication by this journal. If accepted, it will not be published elsewhere in the same form, in either the same or another language, without the consent of the Editors and the Publisher This letter also should stated that the authors agree to transfer the copyrights of the article to the Journal of Mustafa Kemal University Medical Faculty. The signature of all the authors should accompany their names. This letter must contain the name, address, e-mail address, telephone and fax numbers of the author to whom all correspondence concerning the manuscript should be sent.

7. All authors are responsible for the contents of scientific and ethical points of their papers. Nevertheless, editor has the right to request ethical board document.

8. The author indicated as address for correspondence is responsible for all correspondence regarding the manuscript, all revisions (including names and order of authors) and proof reading of the manuscripts accepted for publication.

9. Manuscripts should be sent to the e-mail address of editors.

IV


10. Manuscripts should be type-written as in A4 paper dimension, double-spacing throughout, 12 punts, at least 2.5 cm wide margins throughout on each of four sides of the paper and should not be more than 16 pages.

11. Manuscripts should be prepared in the following order: Title page, Abstract, Text, References, Tables and Figures. Tables and Figures should be printed on separate pages.

Title page: This page should include title of the study (Turkish and English), the authors, full names, affiliation, the name, address, fax number and e-mail address of the corresponding author. The title should be succinct, clear and informative. Only the first letters of each word should be in capital (except conjunctions). A separate page following the title page should be provided. It should include the title only, but not the authors, names and addresses. This method is intended to help the reviewing process to be done blindly.

Abstract: Manuscripts in English should accompany an abstract in Turkish or vice versa. Abstracts should not exceed 250 words and structured as follows: Objective, Materials & Methods, Results and Conclusion).

Key words at least 3 and no more than 5 key words corresponding to "Index Medicus: Medical Subject Headings" standards should be type-written just subsequent to abstracts in English or in Turkish. You may look for Medical Subject in http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html. address.

Text: Research papers should be prepared in the following format: Introduction, Materials & Methods, Results and Discussion. Case reports as Introduction, Case Report and Discussion. Section headings should be typed in capital. Systeme International (SI) guidelines should be followed for units and prefixes.

All financial, technical and intellectual support from institutions and individuals should be acknowledged. This section should be placed in between Discussion and References.

References: References should be cited in numerical order in the text, and listed in this order at the end of the paper. They should be shown in parenthesisin the text. All items in the Reference list should be cited in the text and, conversely, all references cited in the text must be presented in the list. Personal views and unpublished work cannot be shown as references.

For references published in journals: Kaufman DM, Mann KV, Miujtjens AMM, Van der Vleuten CPM. A comparison of Standard setting procedures for an OSCE in undergraduate medical education. Academic Medicine. 2000;75:267-71.

If the reference is a chapter from a book: Emmerson BT. Gout and renal disease. In: Massry SG, Glassock RJ (Editors). Textbook of Nephrology. 1st Edition, Baltimore: Williams and Wilkins, 1989: 756-760.

If the reference is a book: Ozcan R. Cardiovascular diseases. 1st edition, Istanbul: Sanal Publishing, 2003: 185-194.

If the reference is a thesis: Zararsiz İ. Investigation of toxic effects of formaldehyde on prefrontal areas in rat cortex immunohistochemically and the effect of this impact of omega-3 fatty acids. Ph.D. thesis, Elazig: Firat University, Medical School, Department of Anatomy, 2003.

If the reference is an internet address: Wilson AT. Environmental pollution and breast cancer.. http://www.who.int/en/ 29.05.2002. Internet addresses of non-profit organizations, governments, national and international scientific boards and associations can be cited as reference. Date of web access should be indicated.

Tables and Figures: All constructions, graphics, pictures, micrograph and radiograph are

V


accepted as figures. Each figure requires title and should be numbered in the order of their mention in the text. Figures (tables, constructions, pictures) should be numbered as in Rome numerals at the end of the sentences in a parenthesis. Footnotes of the figures should be type-written in separate page. Pictures should have high resolution and should be sent as JPEG formation.

12. Case Presentations: Case reports should not be more than 3 pages and should have less reference and figures as possible as. Abstract should not be more than 100 words.

13. Reviews: Reviews should be placed in each volume but in a limited manner. Academic position of the reviewer and at least two citations to own self articles in the review should be paid attention. Reviews should include title, title in English, abstract in English, subtitles in the text and references. Table, graphic, figure or picture should be arranged as abovementioned. Editorial board has right to consider the manuscript among these principles.

14. Letter to Editor: Opinions, critiques, additional information about previous publications, or experiences, point of views in other issues should be written to editor. These writings should not be more than 500 words and should be in ethical frame. Publication year of the journal, volume, number of the pages, title of the article and names of the authors should be expressed if the letter is about publicated issues. The references should be expressed in abovementioned rules if the letter is about own self experience or opinion.

15. Preliminary pressed article will be send to corresponding author and have to be returned in three days after checking.

mustafa kemal Ünİversİtesİ tip fakÜltesİ dergİsİ the ... · materyal and methods: this...

Documents