Đơn Đăng ký chương trình bˆo hiˇm s˘c kh e dành …...2 các chương trình full ppo...

C15390-H-VI (1/18) Đơn đăng ký dành cho nhân viên (dành cho 101+ nhân viên) Trang 1 / 4

Đơn Đăng Ký Chương Trình Bảo Hiểm Sức Khỏe Dành Cho Nhân Viên Các chương trình Blue Shield dành cho 101+ nhân viên

Blue Shield of California and Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life)Vui lòng lưu ý: Nếu không điền đầy đủ và rõ ràng đơn đăng ký này thì quy trình đăng ký có thể bị chậm trễ.

Lý do đăng ký: Tuyển dụng mới

Tuyển dụng lại ngày

___ ___ ______

Mất bảo hiểm ngày ___ ___ ______ Đăng ký đúng hạn

Đăng ký muộn

Các loại tiêu chuẩn hợp lệ khác ______________________

Ngày diễn ra ___ ___ ______

Phần 1 – Những hướng dẫn đăng ký quan trọng đối với Quyền Lợi Bảo Hiểm Chuyên KhoaBảo hiểm nha khoa và nhãn khoa - Nhân viên có thể đăng ký vào chương trình nha khoa và/hoặc nhãn khoa mà không cần đăng ký vào chương trình bảo hiểm sức khỏe. Để người phụ thuộc được đăng ký vào chương trình nha khoa hoặc nhãn khoa, nhân viên phải đăng ký vào cùng chương trình nha khoa hoặc nhãn khoa.

Phần 2 – (Các) Chương trình Chọn và điền tên (các) chương trình thích hợp.Quyền lợi y tế không có các tùy chọn ABHP

Access+ HMO _____________________ Access+ HMO SaveNetSM ______________ Local Access+ HMO _________________ Added Advantage POSSM _______________

Trio HMO ________________________ Active Choice 1 _____________________ Full PPO _________________________

Full PPO Savings2 ___________________ Tandem PPO ______________________ Tandem PPO Savings _________________

Full PPO ASO/Full PPO ASO Savings2

______________________________ Blue Shield 65 PlusSM (HMO)

Quyền lợi y tế không có các tùy chọn ABHP

Access+ HMO: HRA HIA FSA

Active Choice1: HRA HIA FSA

Local Access+ HMO: HRA HIA FSA

Full PPO: HRA HIA FSA

Full PPO Savings2: HSA HRA HIA FSA HSA LPFSA3

Full PPO ASO: HRA HIA FSA

Full PPO ASO Savings2: HRA HIA LPFSA3 HSA FSA

Các Quyền Lợi Chuyên Ngành Dental PPO _____________________________ Dental HMO _____________________________

Vision1 ________________________________ Khác _________________________________

1 Được bảo hiểm bởi Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life).

2 Các chương trình Full PPO Savings là những chương trình sức khoẻ HSA hợp lệ có tính khấu trừ cao.

3 Chỉ có thể kết hợp với một chương trình HSA

Lưu ý: Blue Shield không cung cấp tư vấn thuế cũng như chúng tôi không cung cấp HSAs, HRAs, HIAs, FSAs, hoặc LPFSAs.

Chỉ Lưu Hành Nội Bộ. Không ghi vào phần này và bỏ qua đến Phần 3.

Mã phòng ban ID Nhóm ID Nhóm phụ ID Hạng Ngày hiệu lực _______________


Phần 4 – Thông tin của vợ/chồng/bạn đời sống chung/các con phụ thuộc Nếu quý vị, vợ/chồng/bạn đời sống chung hoặc người phụ thuộc của quý vị từ chối bảo hiểm. vui lòng điền đầy đủ và ký tên mẫu Từ Chôi Bảo Hiểm.

Địa chỉ của người phụ thuộc, nếu khác với địa chỉ của nhân viên – vui lòng nêu rõ (những) người phụ thuộc nào được áp dụng:

Thông tin đăng ký cho vợ/chồng/bạn đời sống chung

Đăng ký vào (vui lòng đánh dấu tất cả nếu áp dụng)

Dành riêng cho Access+ HMO và Added Advantage POS – tên của Bác Sĩ Riêng

Dành riêng cho Dental HMO – nhà cung cấp dịch vụ nha khoa

Vợ/Chồng Người cùng chung sống Nam Nữ

Tên Tên đệm

Họ

Số An Sinh Xã hội

Ngày sinh (tháng/ngày/năm)

Y tế Nha khoa Nhãn khoa

Tên của bác sĩ

Tên

Họ

Số nhà cung cấp

IPA/tên của nhóm y tế

IPA/số của nhóm y tế

Tên nhà cung cấp dịch vụ nha khoa

Tên

Họ

Số điện thoại của nhà cung cấp dịch vụ nha khoa

Bệnh nhân hiện tại? Có Không Bệnh nhân hiện tại? Có Không

Thông tin đăng ký cho (các) con Đăng ký vào (vui lòng đánh dấu tất cả nếu áp dụng)



Nam Nữ

Tên Tên đệm

Họ




Tên của bác sĩ

Tên

Họ





Tên

Họ


Khuyết tật? Có Không Bệnh nhân hiện tại? Có Không Bệnh nhân hiện tại? Có Không

Phần 3 – Thông tin nhân viênSố An Sinh Xã hội Tên của (nhóm) Chủ Lao Động

Họ Tên Tên đệm

Tình trạng công việc:

Toàn thời gian Bán thời gian Nghỉ hưu Ngày tuyển dụng: ___________________

Chức vụ/phân loại công việc

Địa chỉ nhà (đường, thành phố, tiểu bang, mã ZIP)

Địa chỉ gửi đường bưu điện (nếu khác với địa chỉ nhà)

Số điện thoại nhà Địa chỉ thư điện tử

Quý vị muốn chúng tôi liên lạc với quý vị như thế nào? Email Thư thông thường Điện thoại

Ngày sinh ____________________ Giới tính Nam Nữ Tình trạng hôn nhân Độc thân Đã kết hôn Bạn đời sống chung

Cho biết tùy chọn ngôn ngữ : Tiếng Anh Tiếng Tây Ban Nha Tiếng Hoa Tiếng Việt Ngôn ngữ khác:

Quý vị có đăng ký cho vợ/chồng/bạn đời sống chung và/hoặc các con phụ thuộc quý vị không Có Không Nếu "có", điền đầy đủ Phần 4 trong đơn đăng ký.

Thông tin nhà cung cấp HMO: Trang web danh bạ Blue Shield of California: blueshieldca.com/fap/app/search.html

Tên của bác sĩ chăm sóc chính (primary care physician, PCP): Số của nhà cung cấp:

IPA/tên của nhóm y tế: IPA/số của nhóm y tế: Bệnh nhân hiện tại? Có Không

Tên nhà cung cấp dịch vụ nha khoa: Số của nhà cung cấp dịch vụ nha khoa: Bệnh nhân hiện tại? Có Không

Phần 5 – Thông tin Medicare1. Quý vị hoặc bất kỳ người phụ thuộc nào của quý vị hiện có được bảo vệ bởi Medicare không? Có Không Nếu “có,” vui lòng đính kèm theo bản sao (các( thẻ Medicare của quý vị và/hoặc chọn loại bảo hiểm bên dưới: Phần A: Ngày hiệu lực: ______________ (tháng/ngày/năm) Phần B: Ngày hiệu lực: ______________ (tháng/ngày/năm) 2. Việc đủ điều kiện nhận Medicare của quý vị có phải là do tình trạng bệnh thận giai đoạn cuối (end-stage renal disease, ESRD) không? Có Không Nếu "có", vui lòng trả lời những câu hỏi sau đây: a) Ngày điều trị chạy thận đầu tiên là khi nào, và quý vị được điều trị loại chạy thận nào? Ngày _______________ Loại: Lọc máu Tự chạy thận (màng bụng) b) Nếu quý vị đã được ghép thận, ngày ghép thận là ngày nào: ______________ (tháng/ngày/năm)

Phần 6 – Ủy quyền Phần ủy quyền sau đây sẽ được ký bởi tất cả nhân viên nộp đơn bảo hiểm với Blue Shield of California hoặc Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (“Blue Shield Life”). Quy trình đăng ký này không thể được xử lý nếu không có chữ ký uỷ quyền của quý vị.

Tôi đồng ý: Mọi thông tin trong mẫu đơn này là chính xác và đúng sự thật với tất cả sự hiểu biết và niềm tin của tôi. Tôi hiểu rằng đây là cơ sở để có thể được bảo hiểm theo chương trình. Tôi hiểu rằng nếu tôi có hành vi gian lận hoặc cố ý trình bày sai bất kỳ sự thật quan trọng nào cùng với đơn đăng ký này, Blue Shield of California/Blue Shield Life có thể thực hiện một trong những biện pháp sau đây trong vòng 24 tháng đầu tiên kể từ khi bảo hiểm: khoản bảo hiểm của tôi có thể bị huỷ bỏ hoặc, sau khi thông báo 30 ngày, bị bãi bỏ. Tôi hiểu rằng khoản bảo hiểm sẽ không có hiệu lực cho đến khi đơn đăng ký này và đơn đăng ký của chủ lao động của tôi được Blue Shield of California/Blue Shield Life chấp thuận.

Chữ ký của nhân viên_______________________________________________________________ Ngày _________________________

Tên in hoa của nhân viên _________________________________________________________________________________________

Tôi cũng uỷ quyền cho chủ lao động của tôi trích khấu trừ từ khoản thu nhập của tôi để đóng góp (nếu có) theo yêu cầu đối với chi phí của chương trình này.

Chữ ký của nhân viên ___________________________________________________________ Ngày __________________________

Tên in hoa của nhân viên _______________________________________________________________________________________


Phần 4 – Thông tin của vợ/chồng/bạn đời sống chung/các con phụ thuộc (tiếp theo)

Thông tin đăng ký cho (các) con Đăng ký vào (vui lòng đánh dấu tất cả nếu áp dụng)



Nam Nữ

Tên Tên đệm

Họ




Tên của bác sĩ

Tên

Họ





Tên

Họ



Nam Nữ

Tên Tên đệm

Họ




Tên của bác sĩ

Tên

Họ





Tên

Họ



Tiết lộ thông tin cá nhân và thông tin y tếTại Blue Shield of California/Blue Shield Life, chúng tôi hiểu được tầm quan trọng của việc bảo mật thông tin cá nhân riêng tư của quý vị, và chúng tôi lấy đó làm nghĩa vụ của mình để thực hiện nghiêm túc. Chúng tôi được pháp luật yêu cầu phải duy trì sự riêng tư và bảo mật thông tin cá nhân của quý vị ở dưới bất kỳ hình thức nào - giấy, điện tử, hoặc bằng lời nói. Tuyên bố này được áp dụng cho các thông tin cá nhân về quý vị và những người phụ thuộc được bảo hiểm của quý vị mà Blue Shield thu thập được, tạo ra, và/hoặc duy trì.

Trong quá trình quản lý bảo hiểm Blue Shield của quý vị, chúng tôi thu thập, sử dụng và tiết lộ thông tin về quý vị và những người phụ thuộc được bảo hiểm của quý vị, và chúng tôi tạo ra các hồ sơ về quý vị, các điều trị y tế, cũng như những dịch vụ chúng tôi cung cấp cho quý vị. Thông tin trong các hồ sơ này được gọi là thông tin sức khỏe bảo mật (viết tắt là "PHI") và bao gồm thông tin cá nhân có khả năng nhận diện, ví dụ như tên, địa chỉ, số điện thoại và số An Sinh Xã Hội, cũng như các thông tin về sức khỏe của quý vị, chẳng hạn như chẩn đoán y tế hoặc thông tin về khiếu nại.

Chúng tôi lấy thông tin PHI của quý vị và/hoặc người phụ thuộc được bảo hiểm của quý vị từ quý vị, với sự chỉ định của quý vị, và/hoặc với sự cho phép của quý vị. Chúng tôi cũng có được thông tin PHI này từ các nguồn khác theo sự cho phép của pháp luật, bao gồm, ví dụ, từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, công ty bảo hiểm, tổ chức hỗ trợ bảo hiểm, chương trình bảo hiểm sức khỏe, hoặc đại lý bảo hiểm của quý vị. Chúng tôi sử dụng và tiết lộ thông tin PHI của quý vị để quản lý bảo hiểm Blue Shield của quý vị và nếu không thì được phép hoặc theo yêu cầu của pháp luật. Khi làm như vậy, chúng tôi có thể tiết lộ thông tin PHI của quý vị cho các bên khác, bao gồm, ví dụ, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, công ty bảo hiểm, tổ chức hỗ trợ bảo hiểm, trao đổi thông tin y tế, chương trình bảo hiểm sức khỏe hoặc đại lý bảo hiểm của quý vị.

Blue Shield tuân theo Thông Báo Thực Hành Bảo Mật ("Thông Báo") mô tả quyền riêng tư của quý vị, nghĩa vụ của chúng tôi trong việc bảo vệ sự riêng tư của quý vị, và việc chúng tôi sử dụng thông tin PHI của quý vị như thế nào khi có và không có ủy quyền cụ thể của quý vị. Khi chúng tôi sử dụng hoặc tiết lộ thông tin PHI của quý vị, chúng tôi bị ràng buộc bởi các điều khoản của Thông Báo, điều được áp dụng cho tất cả các hồ sơ mà chúng tôi tạo ra, thu được, và/hoặc duy trì có chứa thông tin PHI của quý vị. Quý vị sẽ nhận được Thông Báo của chúng tôi khi đăng ký bảo hiểm Blue Shield. Quý vị cũng có thể lấy một bản sao Thông Báo của chúng tôi bằng cách gọi số dịch vụ khách hàng trên thẻ ID thành viên Blue Shield của quý vị hoặc bằng cách truy cập trang web của chúng tôi tại: blueshieldca.com/bsca/about-blue-shield/privacy/confidentiality.sp.

Luật pháp California nghiêm cấm việc các công ty bảo hiểm sức khỏe yêu cầu hoặc sử dụng thông tin xét nghiệm HIV làm điều kiện nhận bảo hiểm sức khỏe.

Chứng Thực Của Đại Lý/Người Môi GiớiChứng Thực Của Đại Lý/Người Môi Giới hỗ trợ nộp đơn đăng ký này: (1) theo sự hiểu biết tốt nhất của tôi, thông tin trong đơn đăng ký tham gia này là đầy đủ và chính xác; và (2) tôi đã giải thích cho người đăng ký tham gia, bằng ngôn ngữ dễ hiểu, rủi ro của người đăng ký tham gia trong việc cung cấp thông tin không chính xác và người đăng ký tham gia đã hiểu phần giải thích.

Chữ ký của Đại Lý/Người Môi Giới_______________________________________________ Ngày _______________________

Nếu Đại Lý/Người Môi Giới cố ý tuyên bố bất kỳ thông tin thực tế quan trọng nào là thật mà người đó biết là giả, người đó phải, bên cạnh bất kỳ hình phạt hoặc biện pháp khắc phục nào được áp dụng theo luật pháp hiện hành, phải chịu hình phạt dân sự tối đa là mười nghìn đô-la (10.000 USD). Mọi ủy viên công tố đều có quyền thực hiện hành động dân sự để áp đặt hình phạt dân sự đó. Các hình phạt này sẽ được chi trả cho Quỹ Bảo Hiểm.


Blue

Shi

eld

of C

alifo

rnia

is a

n in

depe

nden

t mem

ber o

f the

Blu

e Sh

ield

Ass

ocia

tion

C

1539

0-H

-REV

-FF-

VI (1

/18)

Công khai: Tài Liệu Phiên Dịch

Xin lưu ý phiên bản tiếng Anh là phiên bản chính thức của tài liệu, và được đính kèm để tham khảo. Phiên bản tiếng Việt này chỉ dành cho mục đích thông tin.

Blue Shield of California50 Beale Street, San Francisco, CA 94105 blueshieldca.com

Thông Báo Dành Cho Cá Nhân Về Yêu Cầu Không Phân Biệt Đối Xử Và Khả Năng Tiếp Cận

Phân biệt đối xử là hành vi vi phạm pháp luậtBlue Shield of California tuân thủ luật dân sự liên bang hiện hành và không phân biệt đối xử dựa trên sắc tộc, màu da, xuất xứ, tuổi tác, khuyết tật hoặc giới tính. Blue Shield of California không loại trừ hoặc đối xử với một số người một cách khác biệt do sắc tộc, màu da, xuất xứ, tuổi tác, khuyết tật hoặc giới tính.

Blue Shield of California:

• Cung cấp sự hỗ trợ và dịch vụ miễn phí cho người khuyết tật để có thể giao tiếp hiệu quả với chúng tôi như:

- Phiên dịch viên ngôn ngữ ký hiệu đủ năng lực

- Thông tin bằng văn bản dưới nhiều định dạng khác (trong đó có bản in khổ lớn, bản ghi âm, định dạng điện tử có thể tiếp cận và các định dạng khác)

• Cung cấp dịch vụ ngôn ngữ miễn phí cho các cá nhân mà ngôn ngữ chính không phải là tiếng Anh, ví dụ:

- Phiên dịch viên đủ năng lực

- Thông tin được viết bằng các ngôn ngữ khác

Nếu quý vị cần các dịch vụ này, hãy liên hệ Điều Phối Viên Quyền Dân Sự của Blue Shield of California.

Nếu quý vị cho rằng Blue Shield of California không cung cấp các dịch vụ này hoặc có sự phân biệt đối xử theo cách khác dựa trên vấn đề sắc tộc, màu da, xuất xứ, tuổi tác, khuyết tật hoặc giới tính, quý vị có thể gửi than phiền với:

Blue Shield of California Civil Rights Coordinator P.O. Box 629007 El Dorado Hills, CA 95762-9007Điện thoại: (844) 831-4133 (TTY: 711) Fax: (916) 350-7405 Email: [email protected]

Quý vị có thể trực tiếp gửi than phiền hoặc gửi bằng thư, fax hoặc email. Nếu quý vị cần trợ giúp trong việc nộp than phiền, PĐiều Phối Viên Quyền Dân Sự của chúng tôi sẵn sàng trợ giúp quý vị.

Blu

e S

hie

ld o

f Ca

lifo

rnia

is a

n in

de

pe

nd

en

t m

em

be

r o

f th

e B

lue

Sh

ield

Ass

oc

iatio

n

A20

275

-REV

-VI (

10/1

6)

Quý vị cũng có thể nộp yêu cầu than phiền theo định dạng điện tử về quyền dân sự với U.S. Department of Health and Human Services (Bộ Y Tế Và Dịch Vụ Nhân Sinh Hoa Kỳ), Phòng Dân Sự thông qua Cổng Thông Tin Than Phiền của Phòng Dân Sự, theo địa chỉ https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, hoặc bằng thư hoặc qua điện thoại theo địa chỉ:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 (800) 368-1019; TTY: (800) 537-7697

Biểu mẫu than phiền có trên www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

IMPORTANT: Can you read this letter? If not, we can have somebody help you read it. You may also be able to get this letter written in your language. For help at no cost, please call right away at the Member/Customer Service telephone number on the back of your Blue Shield ID card, or (866) 346-7198.

IMPORTANTE: ¿Puede leer esta carta? Si no, podemos hacer que alguien le ayude a leerla. También puede recibir esta carta en su idioma. Para ayuda sin cargo, por favor llame inmediatamente al teléfono de Servicios al miembro/cliente que se encuentra al reverso de su tarjeta de identificación de Blue Shield o al (866) 346-7198. (Spanish)

重要通知：您能讀懂這封信嗎？如果不能，我們可以請人幫您閱讀。這封信也可以用您所講的語言書寫

。如需免费幫助，請立即撥打登列在您的Blue Shield ID卡背面上的會員/客戶服務部的電話，或者撥打

電話 (866) 346-7198。(Chinese)

QUAN TRỌNG: Quý vị có thể đọc lá thư này không? Nếu không, chúng tôi có thể nhờ người giúp quý vị đọc thư. Quý vị cũng có thể nhận lá thư này được viết bằng ngôn ngữ của quý vị. Để được hỗ trợ miễn phí, vui lòng gọi ngay đến Ban Dịch vụ Hội viên/Khách hàng theo số ở mặt sau thẻ ID Blue Shield của quý vị hoặc theo số (866) 346-7198. (Vietnamese)

MAHALAGA: Nababasa mo ba ang sulat na ito? Kung hindi, maari kaming kumuha ng isang tao upang matulungan ka upang mabasa ito. Maari ka ring makakuha ng sulat na ito na nakasulat sa iyong wika. Para sa libreng tulong, mangyaring tumawag kaagad sanumerong telepono ng Miyembro/Customer Service sa likod ng iyong Blue Shield ID kard, o (866) 346-7198. (Tagalog)

Baa’ ákohwiindzindoo7g7: D77 naaltsoos7sh y77niłta’go b77n7ghah? Doo b77n7ghahgóó é7, naaltsoos nich’8’ yiid0o[tah7g77 ła’ nihee hól=. D77 naaltsoos a[d0’ t’11 Din4 k’ehj7 1dooln77[ n7n7zingo b7ighah. Doo b22h 7l7n7g0 sh7k1’ adoowo[ n7n7zing0 nihich’8’ b44sh bee hod7ilnih d00 n1mboo 47 d77 Blue Shield bee n47ho’d7lzin7g7 bine’d44’ bik11’ 47 doodag0 47 (866) 346-7198 j8’ hod77lnih. (Navajo)

중요: 이 서신을 읽을 수 있으세요? 읽으실 수 경우, 도움을 드릴 수 있는 사람이 있습니다. 또한 다른

언어로 작성된 이 서신을 받으실 수도 있습니다. 무료로 도움을 받으시려면 Blue Shield ID 카드 뒷면의

회원/고객 서비스 전화번호 또는 (866) 346-7198로 지금 전환하세요. (Korean)

blueshieldca.com

ԿԱՐԵՎՈՐ Է․ Կարողանում ե՞ք կարդալ այս նամակը։ Եթե ոչ, ապա մենք կօգնենք ձեզ։ Դուք պետք է նաև կարողանաք ստանալ այս նամակը ձեր լեզվով։ Ծառայությունն անվճար է։ Խնդրում ենք անմիջապես զանգահարել Հաճախորդների սպասարկման բաժնի հեռախոսահամարով, որը նշված է ձեր Blue Shield ID քարտի ետևի մասում, կամ (866) 346-7198 համարով։ (Armenian)

ВАЖНО: Не можете прочесть данное письмо? Мы поможем вам, если необходимо. Вы также можете получить это письмо написанное на вашем родном языке. Позвоните в Службу клиентской/членской поддержки прямо сейчас по телефону, указанному сзади идентификационной карты Blue Shield, или по телефону (866) 346-7198, и вам помогут совершенно бесплатно. (Russian)

重要：お客様は、この手紙を読むことができますか？もし読むことができない場合、弊社が、お客様をサポートする人物を手配いたします。また、お客様の母国語で書かれた手紙をお送りすることも可能です。無料のサポートを希望される場合は、Blue Shield IDカードの裏面に記載されている会員/お客様サービスの電話番号、または、(866) 346-7198にお電話をおかけください。 (Japanese)

انید توتوانیم کسی را برای کمک بھ شما در اختیارتان قرار دھیم. حتی میتوانید این نامھ را بخوانید؟ اگر پاسختان منفی است، میآیا می مھم:نسخھ مکتوب این نامھ را بھ زبان خودتان دریافت کنید. برای دریافت کمک رایگان، لطفاً بدون فوت وقت از طریق شماره تلفنی کھ در پشت

) با خدمات اعضا/مشتری تماس بگیرید.866( 346-7198تان درج شده است و یا از طریق شماره تلفن Blue Shieldت شناسی کار(Persian)

ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ: ਕੀ ਤੁਸ� ਇਸ ਪੱਤਰ ਨੰੂ ਪੜ� ਸਕਦੇ ਹੋ? ਜੇ ਨਹ� ਤ� ਇਸ ਨੰੂ ਪੜ�ਨ ਿਵਚ ਮਦਦ ਲਈ ਅਸ� ਿਕਸੇ ਿਵਅਕਤੀ ਦਾ ਪ�ਬੰਧ ਕਰ

ਸਕਦ ੇਹ�। ਤੁਸ� ਇਹ ਪੱਤਰ ਆਪਣੀ ਭਾਸ਼ਾ ਿਵਚ ਿਲਿਖਆ ਹੋਇਆ ਵੀ ਪ�ਾਪਤ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹੋ। ਮੁਫ਼ਤ ਿਵਚ ਮਦਦ ਪ�ਾਪਤ ਕਰਨ ਲਈ ਤਹੁਾਡ ੇ

Blue Shield ID ਕਾਰਡ ਦ ੇਿਪੱਛ ੇਿਦੱਤ ੇਮ�ਬਰ/ਕਸਟਮਰ ਸਰਿਵਸ ਟੈਲੀਫ਼ਨੋ ਨੰਬਰ ਤ,ੇ ਜ� (866) 346-7198 ਤੇ ਕਾੱਲ ਕਰੋ। (Punjabi)

្រប�រស�ំន់៖ េតើអ�ក�ចលិខិតេនះ �នែដរឬេទ? េបើមិន�ចេទ េយើង�ចឲ្យេគជួយអ�កក� �ង�រ�នលិ ខិតេនះ។ អ�កក៏�ចទទួល�នលិខិតេនះ��របស់អ�កផងែដរ។ ស្រ�ប់ជនួំយេ�យឥតគិតៃថ� សូមេ�ទូរស័ព�� មៗេ��ន់េលខទូរស័ព�េស�ស�ជិក/អតិថិជនែដល�នេ�េលើខ�ងប័ណ� ស�� ល់ Blue Shield របស់អ�ក ឬ�មរយៈេលខ (866) 346-7198។ (Khmer)

تستطیع قراءة ھذا الخطاب؟ أن لم تستطع قراءتھ، یمكننا إحضار شخص ما لیساعدك في قراءتھ. قد تحتاج أیضاً إلى الحصول على ھذا ھلالمھم :ب نالخطاب مكتوباً بلغتك. للحصول على المساعدة بدون تكلفة، یرجى االتصال اآلن على رقم ھاتف خدمة العمالء/أحد األعضاء المدون على الجا

(Arabic)).866( 346-7198أو على الرقم Blue Shieldبطاقة الھویة الخلفي من

TSEEM CEEB: Koj pos tuaj yeem nyeem tau tsab ntawv no? Yog hais tias nyeem tsis tau, peb tuaj yeem nrhiav ib tug neeg los pab nyeem nws rau koj. Tej zaum koj kuj yuav tau txais muab tsab ntawv no sau ua koj hom lus. Rau kev pab txhais dawb, thov hu kiag rau tus xov tooj Kev Pab Cuam Tub Koom Xeeb/Tub Lag Luam uas nyob rau sab nraum nrob qaum ntawm koj daim npav Blue Shield ID, los yog hu rau tus xov tooj (866) 346-7198. (Hmong)

สาํคญั: คณุอา่นจดหมายฉบบัน้ีไดห้รอืไม ่หากไมไ่ด ้โปรดขอคงามชว่ยจากผูอ้า่นได ้คุณอาจไดร้บัจดหมายฉบบัน้ีเป็นภาษาของคณุ หากตอ้งการความชว่ยเหลอืโดยไมม่คีา่ใชจ้า่ย โปรดตดิต่อฝา่ยบรกิารลูกคา้/สมาชกิทางเบอรโ์ทรศพัทใ์นบตัรประจาํตวั Blue Shield ของคุณ หรอืโทร (866) 346-7198 (Thai)

महत्वपणूर्: क्या आप इस पत्र को पढ़ सकत ेह�? य�द नह�ं, तो हम इसे पढ़ने म� आपक� मदद के �लए �कसी व्यिक्त का प्रबधं कर सकत ेह�। आप इस पत्र को अपनी भाषा म� भी प्राप्त कर सकत ेह�। �न:शलु्क मदद प्राप्त करने के �लए अपने Blue Shield ID काडर् के पीछे �दए गये म�बर/कस्टमर स�वर्स टेल�फोन नबंर, या (866) 346-7198 पर कॉल कर�। (Hindi)

blueshieldca.com

blueshieldca.com

Notice of the Availability of Language Assistance ServicesBlue Shield of California Life & Health Insurance Company

Reason for Application: OffLoss of coverage date: other qualifying event type: Re-hire date: Date above event occurred: Specialty Benefits - Dental PPO: OffSpecialty Benefits - Dental PPO plan name: Medical Benefits - Access+ HMO: OffMedical Benefits - Access+ HMO SaveNet: OffMedical Benefits - Added Advantage POS: OffMedical Benefits - Trio ACO HMO: OffMedical Benefits - Active Choice: OffAccess+ HMO plan name: Medical Benefits with ABHP - Access+ HMO - HRA: OffMedical Benefits with ABHP - Access+ HMO - HIA: OffMedical Benefits with ABHP - Access+ HMO - FSA: OffMedical Benefits with ABHP - Active Choice - HRA: OffMedical Benefits with ABHP - Active Choice - FSA: OffSpecialty Benefits - Other: OffMedical Benefits - Local Access+ HMO: OffSpecialty Benefits - Dental HMO plan name: Access+ HMO SaveNet plan name: Specialty Benefits - Vision plan name: Specialty Benefits - Vision: OffLocal Access+ HMO plan name: Specialty Benefits - Other plan name: Added Advantage POS plan name: Medical Benefits with ABHP - Local Access+ HMO - HRA: OffMedical Benefits with ABHP - Local Access+ HMO - HIA: OffMedical Benefits with ABHP - Local Access+ HMO - FSA: OffSpecialty Benefits - Dental HMO: OffTrio ACO HMO plan name: Medical Benefits with ABHP - Full PPO - HRA: OffMedical Benefits with ABHP - Full PPO - HIA: OffMedical Benefits with ABHP - Full PPO - FSA: OffMedical Benefits - Full PPO: OffMedical Benefits with ABHP - Full PPO - Savings - HSA: OffActive Choice plan name: Medical Benefits with ABHP - Full PPO Savings- HIA: OffMedical Benefits with ABHP - Full PPO Savings - LPFSA: OffFull PPO plan name: Medical Benefits with ABHP - Full PPO Savings - FSA: OffMedical Benefits with ABHP - Full PPO ASO - HRA: OffMedical Benefits with ABHP - Full PPO ASO - HIA: OffMedical Benefits with ABHP - Full PPO Savings - HRA: OffMedical Benefits with ABHP - Full PPO ASO Savings - HRA: OffMedical Benefits with ABHP - Full PPO ASO - FSA: OffMedical Benefits with ABHP - Full PPO ASO Savings- HIA: OffMedical Benefits with ABHP - Full PPO ASO Savings - LPFSA: OffMedical Benefits with ABHP - Full PPO ASO - Savings - HSA: OffMedical Benefits with ABHP - Full PPO ASO Savings - FSA: OffInternal use only - Department code: Internal use only - Group ID: Internal use only - Subgroup ID: Internal use only - Effective date: Medical Benefits with ABHP - Active Choice - HIA: OffInternal use only - Class ID: Employee Social Security number: Employer group name: Employee last name: Employee first name: Employee middle initial: Employee status: OffEmployee date of hire: Job title/classification: Employee home address: Employee mailing address: Employee home phone number: Employee email address: Contact preference: OffEmployee birth date: Gender: OffMarital status: OffLanguage preference: OffOther language: Are you enrolling your spouse/domestic partner and/or child dependents?: OffName of primary care physician (PCP): Primary care physician (PCP) provider number: Primary care physician (PCP) existing patient?: OffIPA/MG name: IPA/MG number: Dental provider existing patient?: OffName of dental provider: Dental provider number: Dependent’s address, if different from employee – please indicate which dependent(s) this applies to: First dependent relationship: OffFirst dependent gender: OffSecond dependent gender: OffFirst dependent's doctor's first name: First dependent first name: First dependent middle initial: First dependent's doctor's last name: First dependent last name: First dependent's dental provider's first name: First dependent Social Security Number: Enroll First dependent in Dental: OffFirst dependent's dental provider's last name: Enroll First dependent in Medical: OffFirst dependent's doctor's provider number: First dependent's doctor's IPA/MG name: First dependent's dental provider's number: Enroll First dependent in Vision: OffFirst dependent's doctor's IPA/MG number: First dependent date of birth: First dependent's doctor's existing patient: OffFirst dependent's dental provider's existing patient: OffSecond dependent first name: Second dependent's doctor's first name: Second dependent middle initial: Second dependent's dental provider's first name: Second dependent's doctor's last name: Second dependent's dental provider's last name: Second dependent last name: Second dependent's doctor's provider number: Second dependent Social Security Number: Second dependent's doctor's IPA/MG number: Second dependent disabled?: OffSecond dependent date of birth: Enroll Second dependent in Medical: OffSecond dependent's dental provider's number: Enroll Second dependent in Dental: OffEnroll Second dependent in Vision: OffSecond dependent's doctor's existing patient: OffSecond dependent's dental provider's existing patient: OffSecond dependent's doctor's provider name: Third dependent gender: OffFourth dependent gender: OffThird dependent first name: Third dependent middle initial: Third dependent last name: Third dependent Social Security Number: Third dependent date of birth: Third dependent disabled?: OffEnroll Third dependent in Medical: OffThird dependent's doctor's first name: Third dependent's dental provider's first name: Third dependent's doctor's last name: Third dependent's dental provider's last name: Third dependent's doctor's provider number: Third dependent's dental provider's number: Enroll Third dependent in Dental: OffEnroll Third dependent in Vision: OffThird dependent's doctor's IPA/MG number: Third dependent's doctor's existing patient: OffThird dependent's dental provider's existing patient: OffFourth dependent's doctor's first name: Fourth dependent first name: Fourth dependent middle initial: Fourth dependent's dental provider's first name: Fourth dependent's doctor's last name: Fourth dependent's dental provider's last name: Fourth dependent last name: Fourth dependent's doctor's provider number: Fourth dependent Social Security Number: Fourth dependent's dental provider's number: Fourth dependent's doctor's IPA/MG number: Enroll Fourth dependent in Dental: OffEnroll Fourth dependent in Vision: OffFourth dependent date of birth: Fourth dependent disabled?: OffEnroll Fourth dependent in Medical: OffFourth dependent's doctor's existing patient: OffFourth dependent's dental provider's existing patient: OffThird dependent's doctor's provider name: Fourth dependent's doctor's provider name: Are you or any of your dependents currently covered by Medicare?: OffType of Medicare coverage - Part A: OffType of Medicare coverage - Part B: OffPart A effective date: Part B effective date: Is Medicare eligibility due to End Stage Renal Disease (ESRD)?: OffFirst date of dialysis treatment: Type of dialysis treatment: OffDate of kidney transplant: Authorization signature date: Authorization print name: Authorization signature date 2: Authorization print name 2: Agent/Broker Attestation signature date: Medical Benefits - Full PPO Savings: OffFull PPO Savings plan name: Medical Benefits - Tandem PPO: OffMedical Benefits - Full PPO ASO/Full PPO ASO Savings: OffMedical Benefits - Blue Shield 65 Plus: OffTandem PPO plan name: Tandem PPO Savings plan name: Full PPO ASO/Full PPO ASO Savings plan name: Medical Benefits - Tandem PPO Savings: Off

Đơn Đăng ký chương trình bˆo hiˇm s˘c kh e dành …...2 các chương trình full ppo...

Documents