A public entity serving Los Angeles County . 1055 West 7th Street, 10th floor. Los Angeles, California 90017 Telephone 888.839.9909 • www.lacare.org For a Healthy Life

Accreditation of Medi-Cal and LA Care Covered.

LA1754 11/16_VI

Đính chính (Bản Hiệu chỉnh) Cẩm nang Hội viên/Chứng thư Bảo hiểm Medi-Cal Anthem Blue Cross năm 2016

CÁC THAY ĐỔI CÓ HIỆU LỰC Ngày 1 tháng 1 năm 2017

Có những thay đổi đối với Cẩm nang Hội viên/Chứng thư Bảo hiểm Medi-Cal Anthem Blue Cross. Những thay đổi bên dưới đối với Cẩm nang Hội viên/Chứng thư Bảo hiểm Medi-Cal Anthem Blue Cross năm 2016 của quý vị. Bản Đính chính (Hiệu chỉnh) này mô tả các thay đổi gần đây do L.A. Care Health Plan thực hiện có thể ảnh hưởng đến cách quý vị nhận dịch vụ chăm sóc và nơi quý vị có thể gọi điện xin trợ giúp. Các phần xóa được đánh dấu bằng cách gạch ngang nội dung và các phần bổ sung được đánh dấu màu đỏ. Vui lòng đọc kỹ các thay đổi này và giữ tài liệu này cùng với Cẩm nang Hội viên/Chứng thư Bảo hiểm quý vị đã nhận được. Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào về Cẩm nang Hội viên Medi-Cal, vui lòng gọi cho Trung tâm Chăm sóc Khách hàng theo số 1-888-285-7801, Thứ Sáu đến Thứ Bảy, 7 giờ sáng đến 7 giờ tối.

(Các) Trang: Trang 5 Phần: Xin cảm ơn quý vị đã làm hội viên của Anthem Blue Cross! Chuyển đổi từ Bảo hiểm California sang Medi-Cal Nếu quý vị và/hoặc thành viên trong gia đình quý vị có Bảo hiểm California nhưng hiện có Medi-Cal, (các) nhà cung cấp hiện tại có thể không thuộc mạng lưới Anthem Blue Cross. Để tìm hiểu thêm về việc chuyển đổi này, vui lòng gọi cho Trung tâm Chăm sóc Khách hàng theo số 1-888-285-7801 (TTY 711). Họ có thể thông báo cho quý vị biết tên của bác sĩ hoặc trợ giúp quý vị tìm một bác sĩ mới. Họ cũng có thể giải đáp các thắc mắc của quý vị về Anthem Blue Cross hoặc Medi-Cal. Nếu quý vị được thông báo rằng quý vị cần thanh toán phí bảo hiểm hàng tháng, đến văn phòng quận hoặc gọi điện 1-800-880-5305 hoặc truy cập www.dhcs.ca.gov/services/Pages/Medi-CalPremiumPayments.aspx để tìm hiểu thêm. (Các) Trang: Trang 6 Phần: Cẩm nang này: Tại sao lại quan trọng với tôi? Trung tâm Chăm sóc Khách hàng

Quý vị có thể gọi cho Trung tâm Chăm sóc Khách hàng khi quý vị

Cần thẻ ID mới

Muốn thay đổi PCP của mình

Có các câu hỏi về dịch vụ và cách nhận được chúng

Muốn biết nội dung được bảo hiểm hoặc nội dung không được bảo hiểm

Cần hỗ trợ để nhận được sự chăm sóc

Cần đưa đón đến cuộc hẹn khám

Cần thông dịch viên cho cuộc hẹn khám của quý vị

Cần tài liệu từ Anthem Blue Cross bằng ngôn ngữ của quý vị

Có vấn đề quý vị không thể giải quyết

Nhận được hóa đơn từ bác sĩ

Muốn chuyển từ Anthem Blue Cross sang một chương trình sức khỏe khác hoặc chuyển từ L.A. Care sang một HMO khác

Không chắc gọi cho ai

Số điện thoại miễn cước của Trung tâm Chăm sóc Khách hàng là 1-888-285-7801. (Các) Trang: Trang 8 Phần: Quyền và trách nhiệm của quý vị Là một hội viên của Anthem Blue Cross, quý vị có quyền:

Đối xử tôn trọng và lịch sự. Quý vị có quyền được đối xử tôn trọng, đường hoàng, và lịch sự bởi các nhà cung cấp và nhân viên của chương trình sức khỏe của quý vị.

Lựa chọn và tham gia vào hoạt động chăm sóc quý vị. Quý vị có quyền nhận thông tin về chương trình sức khỏe của mình, các dịch vụ, bác sĩ và nhà cung cấp khác. Quý vị có quyền hẹn gặp trong một khoảng thời gian hợp lý. Quý vị có quyền nói chuyện thẳng thắn với bác sĩ về tất cả phương án điều trị phù hợp và cần thiết về mặt y tế đối với tình trạng của quý vị, bất kể chi phí hoặc lợi ích gì đối với quý vị. Quý vị có quyền nói “không” đối với phương án điều trị và quyền đưa ra ý kiến thứ hai. Quý vị có quyền quyết định cách quý vị muốn được chăm sóc nếu quý vị mắc bệnh hoặc chấn thương đe dọa đến tính mạng.

Không ghi hóa đơn phần chênh lệch. Ghi hóa đơn phần chênh lệch là phương thức ghi hóa đơn của đối tượng thụ hưởng đối với bất kỳ khoản phí nào không được Medicare hoặc Medi-Cal trả lại. Luật pháp tiểu bang và liên bang nghiêm cấm ghi hóa đơn phần chênh lệch. Một nhà cung cấp không thể ghi hóa đơn cho quý vị đối với các khoản phí không được Medicare hoặc Medi-Cal trả lại, nếu dịch vụ được Medicare hoặc Medi-Cal bảo hiểm. Chỉ ngoại trừ nhà cung cấp không thể ghi hóa đơn cho các hội viên Medi-Cal có khoản chia sẻ chi phí hàng tháng, nhưng chỉ khi khoản chi phí đó không đạt được đối với tháng đó.

Biết quyền của quý vị. Quý vị có quyền được biết thông tin về các quyền lợi và trách nhiệm của mình. Quý vị có quyền được đưa ra khuyến nghị về các quyền lợi và trách nhiệm này.

Là hội viên của Anthem Blue Cross, quý vị có trách nhiệm phải:

Cung cấp thông tin cập nhật, chính xác và đầy đủ. Quý vị có trách nhiệm cung cấp thông tin chính xác và càng nhiều thông tin càng tốt cho tất cả nhà cung cấp của quý vị và cho Anthem Blue Cross. Quý vị có trách nhiệm khám định kỳ và thông báo cho bác sĩ của quý vị về các vấn đề sức khỏe trước khi vấn đề trở nên nghiêm trọng.

Làm theo tư vấn của bác sĩ và tham gia vào hoạt động chăm sóc. Quý vị có trách nhiệm thảo luận về các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của mình với bác sĩ, và phát triển, và làm theo và đồng ý với các mục tiêu và làm hết sức mình để hiểu rõ các vấn đề sức khỏe của mình, kế hoạch điều trị và hướng dẫn quý vị và bác sĩ của quý vị đồng ý.

(Các) Trang: Trang 10 Phần: Cách sử dụng thẻ ID hội viên chương trình Anthem Blue Cross của quý vị Quý vị và mọi thành viên trong gia đình quý vị được Anthem Blue Cross bảo hiểm nhận được một thẻ ID hội viên Anthem Blue Cross. Quý vị sẽ cần xuất trình thẻ ID hội viên Anthem Blue Cross của quý vị để tiếp cận các dịch vụ Medi-Cal. Thẻ ID hội viên Anthem Blue Cross cung cấp cho quý vị ngày hiệu lực, Nhóm Y tế Tham gia (PMG), tên, PCP hoặc tên phòng khám, số điện thoại, cũng như thông tin yêu cầu nhà thuốc. Đồng thời, quý vị nên có Thẻ Chứng nhận Quyền lợi Medi-Cal (BIC). Nếu quý vị không nhận được thẻ BIC, quý vị nên liên hệ với văn phòng phúc lợi của quận. Nếu quý vị không nhận được thẻ ID hội viên cho thành viên trong gia đình được bảo hiểm, gọi ngay cho Trung tâm Chăm sóc Khách hàng. (Các) Trang: Trang 18 Phần: Các dịch vụ được chúng tôi bảo hiểm

Tất cả các dịch vụ chăm sóc được rà soát, thay đổi, phê duyệt hoặc từ chối theo tình trạng cần thiết về mặt y khoa. Nếu quý vị muốn Gọi cho Trung tâm Chăm sóc Khách hàng theo số 1-888-285-7801 (TTY 711) để xin bảo sao các chính sách và thủ tục chúng tôi áp dụng để quyết định xem một dịch vụ có cần thiết về mặt y khoa hay không, gọi cho Trung tâm Chăm sóc Khách hàng. Không có bác sĩ nào phải cung cấp cho quý vị các dịch vụ mà bác sĩ tin rằng quý vị không cần. Các dịch vụ phải tuân theo các điều khoản, điều kiện, giới hạn và ngoại lệ. Châm cứu Chúng tôi bảo hiểm lên tới hai dịch vụ châm cứu ngoại trú trong một tháng theo lịch hoặc nhiều hơn nếu chúng cần thiết về mặt y khoa.

(Các) Trang: Trang 19 Phần: Các dịch vụ được chúng tôi bảo hiểm

Điều trị sức khỏe hành vi đối với Chứng rối loạn tự kỷ

Quý vị không đủ điều kiện nhận các dịch vụ BHT nếu quý vị:

Không ổn định về mặt y khoa; hoặc và

Cần đến các dịch vụ y tế hoặc điều dưỡng suốt 24 giờ; hoặc

Có khiếm khuyết trí tuệ (IFC/ID) và cần phải thực hiện thủ thuật tại một bệnh viện hoặc cơ sở chăm sóc trung cấp

Nếu quý vị hiện tại đang nhận được các dịch vụ BHT thông qua trung tâm địa phương thì trung tâm địa phương đó sẽ tiếp tục cung cấp các dịch vụ này cho đến khi có chương trình chuyển tiếp. Các thông tin khác sẽ được cung cấp tại thời điểm đó. (Các) Trang: Trang 22 Phần: Các dịch vụ được chúng tôi bảo hiểm Các dịch vụ giáo dục sức khỏe Nếu quý vị không thể tham gia một lớp học buổi hội thảo hoặc buổi hẹn nhóm, một chuyên viên giáo dục sức khỏe của Anthem Blue Cross sẽ gọi điện cho quý vị và nói chuyện với quý vị qua điện thoại. Một số chủ đề về sức khỏe bao gồm bệnh suyễn, tiểu đường, tim mạch, hỗ trợ bệnh mãn tính, dinh dưỡng và tập thể dục. My Health In Motion™ là một phiên bản trực tuyến của Health In Motion™. Quý vị có thể truy cập vào các công cụ sức khỏe và sức khỏe tổng quát bất kỳ lúc nào từ nơi quý vị cảm thấy thoải mái ở nhà. Hoàn thành Thẩm định Sức khỏe của quý vị để xem báo cáo sức khỏe tổng quát cá nhân. Quý vị cũng có thể liên hệ với huấn luyện viên sức khỏe ảo, xem bí kíp khỏe mạnh, xem video và đăng ký các hội thảo sức khỏe tổng quát trực tuyến. Để truy cập My Health In Motion™, đăng nhập vào tài khoản hội viên L.A. Care Connect tại https://members.lacare.org và bấm vào thẻ “My Health In Motion™”. (Các) Trang: Trang 29-30 Phần: Các dịch vụ được chúng tôi bảo hiểm Vận chuyển

Để tìm hiểu thêm về quyền lợi này, gọi cho Trung tâm Chăm sóc Khách hàng theo số 1-888-285-7801 (TTY 711).

Vận chuyển cấp cứu Vận chuyển cấp cứu được bảo hiểm cho hội viên tin rằng cần phải dừng hoặc giảm nhẹ bệnh, triệu chứng, chất thương hoặc tình trạng nghiêm trọng đột ngột cần chẩn đoán và điều trị ngay lập tức. Vận chuyển cấp cứu hoặc dịch vụ vận chuyển bằng xe cứu thương được cung cấp thông qua hệ thống ứng phó cấp cứu "911" sẽ được bảo hiểm trong trường hợp cấp cứu y tế khi hội viên tin rằng cần thiết về mặt y tế. Vận chuyển y tế không phải cấp cứu

Vận chuyển y tế không phải cấp cứu (NEMT) đến các cơ sở y tế được bảo hiểm khi tình trạng y tế và thể chất không cho phép quý vị đi phương tiện giao thông công cộng hoặc tư nhân (ô tô, xe buýt, v.v.) và quý vị có văn bản phê duyệt từ bác sĩ khi quý vị không thể đến cuộc hẹn y tế bằng ô tô, xe buýt, tàu hoặc taxi, và chương trình thanh toán cho tình trạng y tế hoặc thể chất. Ví dụ về vận chuyển y tế không cấp cứu bao gồm, nhưng không hạn chế, xe có cáng/ xe cáng, xe lăn và xe cứu thương. NEMT là xe cứu thương, xe có cáng hoặc xe lăn. NEMT không phải ô tô, xe buýt hoặc taxi. Anthem Blue Cross cho phép NEMT chi phí thấp nhất cho các nhu cầu y tế khi quý vị cần đưa đón đến cuộc hẹn khám. Ví dụ, nếu xe lăn có khả năng vận chuyển, Anthem Blue Cross sẽ không thanh toán cho xe cứu thương. NEMT cũng bao gồm vận chuyển không cấp cứu để chuyển một hội viên từ bệnh viện đến một bệnh viện hoặc cơ sở khác, hoặc từ cơ sở về nhà.

Vận chuyển y tế không cấp cứu NEMT được cung cấp khi vận chuyển được có thể sử dụng khi:

o Cần thiết về mặt y khoa cần ; và o Theo yêu cầu của PCP; và Quý vị không thể sử dụng xe buýt, taxi, ô tô hoặc

xe có cáng để đến cuộc hẹn của mình; o Được ủy quyền Được phê duyệt trước bởi Anthem Blue Cross

Để yêu cầu NEMT, vui lòng gọi 1-877-931-4755 ít nhất năm (5) ngày làm việc (Thứ Hai-Thứ Sáu) trước cuộc hẹn. Hoặc gọi điện càng sớm càng tối khi quý vị có một cuộc hẹn khẩn cấp Vui lòng mang theo sẵn thẻ ID hội viên của quý vị khi quý vị gọi đến. Giới hạn NEMT Không có giới hạn nếu quý vị đáp ứng các điều khoản trên. Áp dụng với? Đến cuộc hẹn y tế bằng ô tô, xe buýt, taxi hoặc máy bay Sẽ không cung cấp vận chuyển nếu dịch vụ không được Anthem Blue Cross bảo hiểm. Danh sách các dịch vụ được bảo hiểm trong cẩm nang hội viên này (hay còn gọi là EOC). Chi phí đối với hội viên Không mất chi phí vận chuyển khi được Anthem Blue Cross ủy quyền. Vận chuyển phi y tế Ngoài ra, Anthem Blue Cross có thể cung cấp cho hội viên dịch vụ vận chuyển phi y tế (NMT). NMT Vận chuyển phi y tế là vận chuyển hội viên đến các dịch vụ và cuộc hẹn bằng xe khách hoặc xe taxi. Quý vị có thể sử dụng NMT khi quý vị:

1) Đến các cuộc hẹn y tế là các dịch vụ được bảo hiểm, nhưng tình trạng y tế không cho phép quý vị sử dụng hình thức vận chuyển y tế như xe cứu thương, xe có cáng hoặc xe lăn đến cuộc hẹn của mình. Hội viên phải đáp ứng một trong các tiêu chí sau theo quyết định của Anthem Blue Cross:

a. Hội viên thiếu nguồn lực kinh tế và hoặc hỗ trợ xã hội cần thiết để đến các cuộc hẹn y tế, hoặc

b. Cuộc hẹn phải diễn ra ở địa điểm ngoài bán kính 10 dặm từ địa điểm của hội viên hoặc trên 2 giờ di chuyển đến cuộc hẹn bằng phương tiện giao thông công cộng, hoặc

c. Tại khu vực phương tiện giao thông công cộng không phục vụ hiệu quả như taxi hoặc xe buýt.

Anthem Blue Cross cho phép quý vị sử dụng ô tô, taxi, xe buýt hoặc phương thức công cộng/tư nhận đến cuộc hẹn y tế đối với các dịch vụ y tế được chương trình bảo hiểm từ những người không phải nhà cung cấp Medi-Cal. Anthem Blue Cross cho phép loại hình NMT chi phí thấp nhất cho các nhu cầu y tế có sẵn tại thời điểm cuộc hẹn. Nếu quý vị cần vận chuyển y tế không cấp cứu hoặc vận chuyển phi y tế, vui lòng gọi cho bác sĩ, hoặc Anthem Blue Cross. Để yêu cầu các dịch vụ NEMT, vui lòng gọi 1-877-931-4755 ít nhất năm (5) ngày làm việc (Thứ Hai-Thứ Sáu) trước cuộc hẹn. Hoặc gọi điện càng sớm càng tối khi quý vị có một cuộc hẹn khẩn cấp Vui lòng mang theo sẵn thẻ ID hội viên của quý vị khi quý vị gọi đến. Quý vị phải được phê duyệt để nhận các dịch vụ này trước khi cung cấp dịch vụ. Dịch vụ thông dịch miễn phí, bao gồm Ngôn ngữ Ký hiệu Mỹ, có sẵn để hỗ trợ quý vị với quyền lợi vận chuyển. Giới hạn NMT: Không có giới hạn để được đưa đón từ hoặc đến các cuộc hẹn y tế. Áp dụng với? NMT không áp dụng nếu:

1) Xe cứu thương, xe có cáng, xe lăn hoặc loại hình NEMT khác cần thiết về mặt y tế để nhận dịch vụ được bảo hiểm.

2) Dịch vụ không được Anthem Blue Cross bảo hiểm. Danh sách các dịch vụ được bảo hiểm trong cẩm nang hội viên này (hay còn gọi là EOC).

Chi phí đối với hội viên Không mất chi phí vận chuyển khi được Anthem Blue Cross cho phép. Ngoại lệ: Không bao gồm bao trả đối với loại hình vận chuyển công cộng không cấp cứu, bao gồm vận chuyển bằng máy bay, xe khách, taxi, v.v. Vận chuyển không được bao trả nếu hoạt động chăm sóc hoặc dịch vụ đạt được không phải quyền lợi Medi-Cal. (Các) Trang: Trang 32 Phần: Tôi có thể nhận được các dịch vụ nào khác? Các quyền lợi khác từ Anthem Blue Cross Anthem Blue Cross cung cấp thêm năm quyền lợi cho hội viên, bao gồm những người 21 tuổi trở lên:

Dịch vụ ngữ âm trị liệu – hai buổi/tháng với đánh giá và khuyến nghị từ một chuyên gia ngữ âm trị liệu được cấp phép có đủ năng lực

Các dịch vụ về chân (bàn chân) nếu quý vị ở phòng ngoại trú của bệnh viên, tại phòng khám ngoại trú được bố trí, tại trung tâm chăm sóc sức khỏe đủ điều kiện của liên bang hoặc phòng khám sức khỏe nông thôn

Dịch vụ thính giác (thính lực)

Sản phẩm kem và rửa cho người mất chủ động đại tiểu tiện

Khám mắt (đo thị lực) cho hội viên tiểu đường (Các) Trang: Trang 34 Phần: Tôi có thể nhận được các dịch vụ nào khác?

Các dịch vụ quý vị có thể không được nhận thông qua Medi-Cal hoặc Anthem Blue Cross Một số dịch vụ không được Anthem Blue Cross hoặc Medi-Cal bảo hiểm:

Một số các dịch vụ luật pháp tiểu bang và/hoặc liên bang không cho phép

Cắt bao quy đầu định kỳ trừ khi cần thiết về mặt y khoa

Phẫu thuật thẩm mỹ (phẫu thuật được thực hiện để thay đổi hoặc thay đổi hình dáng cấu trúc bình thường của cơ thể nhằm cải thiện diện mạo của quý vị)

Chăm sóc trông nom. Một số hoạt động chăm sóc trông nom có thể được Medi-Cal thông thường bảo hiểm (phí dịch vụ). Để biết thêm thông tin về hoạt động chăm sóc trông nom theo Medi-Cal thông thường, gọi DPSS theo số 1-866-613-3777 (TTY 1-800-660-4026). Qusy vị có thể tìm thấy số điện thoại của DPSS dưới mục Số Điện thoại Quan trọng trong cẩm nang này.

Thử nghiệm và Dịch vụ Nghiên cứu khảo sát, trừ trong một số tình huống. Quý vị có thể tìm hiểu thêm về điều này tại “IMR dành cho Liệu pháp Thử nghiệm và Nghiên cứu khảo sát (IMR-EIT)” dưới Khiếu nại: Phần Tôi nên làm gì nếu tôi không hài lòng? của cẩm nang này.

Hiếm muôn (chẩn đoán và điều trị)

Tiêm chủng (chủng ngừa) dành cho thể thao, công việc hoặc du lịch

Thiết bị phi y tế

Các vật dụng thư giãn cá nhân như điện thoại, ti vi, khay dành cho khách khi ở trong bệnh viện

Điều trị rối loạn sử dụng rượu. Nếu thấy không đáp ứng các tiêu chí về rối loạn sử dụng rượu, hội viên sẽ được giới thiệu đến chương trình ma túy và rượu tại quận nơi hội viên sinh sống để đánh giá và điều trị thêm.

Các dịch vụ sức khỏe tâm thần cho các vấn đề quan hệ không được bảo hiểm. Điều này bao gồm tư vấn cho các cặp đôi hoặc gia đình về các tình trạng được liên kê là vấn đề quan hệ bởi Cẩm nang Chẩn đoán và Thông kê Rối loạn Tâm thần Ấn bản Bốn, Nội dung sửa đổi (DSM IV)

(Các) Trang: Trang 36

Phần: Quyền lợi về thuốc: Làm thế nào để tôi nhận được thuốc kê toa? Anthem Blue Cross làm việc với các nhà thuốc tại nhiều khu vực lân cận. Quý vị phải nhận được thuốc (thuốc men) kê toa từ nhà thuốc trong mạng lưới chương trình

Anthem Blue Cross. Để nhận thông tin cập nhật về mạng lưới nhà thuốc Anthem Blue Cross trong khu vực quý vị, vui lòng truy cập trang Trung tâm Thuốc trên trang web tại www.anthem.com/ca/medi-cal hoặc gọi cho Trung tâm Chăm sóc Khách hàng theo số 1-888-285-7801 (TTY 711). Danh sách thuốc cũng có trong danh mục nhà cung cấp được gửi cho quý vị cùng với cẩm nang này hoặc quý vị có thể gọi cho Trung tâm Chăm sóc Khách hàng để biết các nhà thuốc trong khu vực lân cận quý vị. Quý vị cũng có thể gọi cho Đường dây 24/7 NurseLine để được giải đáp các câu hỏi về thuốc. (Các) Trang: Trang 37

Phần: Quyền lợi về thuốc: Làm thế nào để tôi nhận được thuốc kê toa? Danh mục thuốc là gì? Danh mục thuốc của Anthem Blue Cross sử dụng danh sách thuốc được phê duyệt được gọi là “danh mục thuốc.” là danh sách thuốc ưu tiên, được Ủy ban Thẩm định Danh mục Thuốc của Anthem Blue Cross phê duyệt. Ủy ban bác sĩ và dược sĩ thẩm định thuốc để thêm hoặc bớt khỏi danh mục thuốc ba tháng một lần. Danh mục thuốc này chỉ áp dụng đối với các thuốc ngoại trú hoặc thuốc tự uống. Danh mục thuốc không áp dụng đối với các laoị thuốc được sử dụng tại cơ sở nội trú hoặc phòng khám y tế. Danh mục thuốc là danh sách thuốc ưu tiên được thẩm định và sửa đổi liên tục dựa trên độ an toàn, hiệu quả lâm sàng và hiệu quả chi phí. Danh mục thuốc được cập nhật hàng tháng. Tài liệu cập nhật có trên mạng tại trang www.anthem.com/ca/medi-cal. Có thể thêm thuốc vào danh mục thuốc khi đáp ứng tất cả nội dung sau:

Được phê duyệt bởi Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA)

Được chấp nhận là an toàn và hiệu quả Thuốc biệt dược/Thuốc thế phẩm Thuốc thế phẩm cũng có những thành phần hoạt chất tương tự như loại thuốc biệt dược. Thuốc thế phẩm được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) phê chuẩn và thường có hiệu quả chi phí hơn so với thuốc biệt dược. Các loại thuốc thế phẩm được điều chế, trừ khi tài liệu y tế nghiêm cấm sử dụng loại thuốc thế phẩm hoặc thuốc thế phẩm đối với thuốc biệt dược không có. Bác sĩ của quý vị phải liên hệ với Anthem Blue Cross để được đồng ý điều chế thuốc biệt dược nếu không có thuốc thế phẩm. Anthem Blue Cross bảo hiểm thuốc thế phẩm và thuốc biệt dược. Tuy nhiên, khi có, thuốc thế phẩm được FDA phê duyệt được sử dụng trong mọi trường hợp, bất kể có biệt dược hay không. Thuốc thế phẩm thường có chi phí thấp hơn thuốc biệt dược. Tất cả thuốc có hoặc sắp có thường phải được Ủy ban Thẩm định Danh mục Thuốc của Anthem Blue Cross phê duyệt. Bác sĩ kê toa có thể yêu cầu sản phẩm biệt dược thay vì thuốc thế phẩm được phê duyệt, nếu bác sĩ kê toa xác định có nhu cầu y tế được lưu

trữ cho thuốc biệt dược tương đương. Loại yêu cầu bảo hiểm này có thể được đưa ra sử dụng quy trình phê duyệt trước. (Các) Trang: Trang 37 Phần: Quyền lợi về thuốc: Làm thế nào để tôi nhận được thuốc kê toa? Thuốc không có trong danh mục thuốc Đôi khi, bác sĩ của quý vị có thể cần kê đơn thuốc không có trong danh mục thuốc. Bác sĩ của quý vị có thể liên hệ với Anthem Blue Cross và yêu cầu ủy quyền trước để được đồng ý. Thuốc không tìm thấy trong danh mục thuốc được liệt kê do Anthem Blue Cross phát hành sẽ được coi là thuốc không có trong danh mục thuốc. Bác sĩ kê toa có thể xin trường hợp bảo hiểm ngoại lệ đối với thuốc không có trong danh mục thuốc nếu bác sĩ kê toa xác định rằng có nhu cầu y tế được lưu trữ. Loại yêu cầu bảo hiểm này có thể được đưa ra sử dụng quy trình phê duyệt trước mô tả bên dưới. (Các) Trang: Trang 38 Phần: Quyền lợi về thuốc: Làm thế nào để tôi nhận được thuốc kê toa? Thuốc nào không được bảo hiểm?

Thuốc cụ thể được liệt kê không được bảo hiểm

Thuốc hiếm muộn

Thuốc từ nhà thuốc không thuộc mạng lưới, trừ thuốc cần thiết trong trường hợp cấp cứu

Thuốc không thuộc danh mục htuốc, trừ thuốc được Anthem Blue Cross đồng ý bằng ủy quyền trước

Thuốc mang tính thử nghiệm hoặc khảo sát nghiên cứu, trừ trong một số trường hợp bệnh giai đoạn cuối. Nếu quý vị bị từ chối thuốc thử nghiệm hoặc khảo sát nghiên cứu, quý vị có quyền yêu cầu Xét duyệt Y khoa Độc lập (IMR). Quý vị có thể tìm hiểu thêm về điều này tại Khiếu nại: Phần Tôi nên làm gì nếu tôi không hài lòng? của cẩm nang này

Thuốc thẩm mỹ, trừ được kê toa cho các tình trạng cần thiết về mặt y khoa

Sản phẩm ăn kiêng hoặc dinh dưỡng không có trong danh mục thuốc, trừ khi cần thiết về mặt y khoa hoặc điều trị Bệnh phenylceton niệu

Thuốc tiêm không cần thiết về mặt y khoa và không được kê toa bởi bác sĩ

Thuốc chống háu đói, trừ khi cần thiết về mặt y khoa cho bệnh béo phì

Đơn thuốc do bác sĩ kê đơn tạm dừng hoặc loại trừ khỏi chương trình chăm sóc sức khỏe của liên bang hoặc tiểu bang như Medicare hoặc Medicaid

Thuốc cắt bớt phải được lập hóa đơn cho Dịch vụ Thu phí Medi-Cal

Thay thế thuốc bị đánh cắp tối đa lượng thuốc 30 ngày không quá một (1) lần một năm theo lịch (từ Tháng 1 đến tháng 12). Sẽ phải nộp báo cáo của cảnh sát, tùy thuộc vào bản chất của vụ việc và có thể cần ủy quyền trước.

Lượng cấp trong kỳ nghỉ (ngoài nước) đa lượng thuốc 90 ngày không quá một (1) lần một năm theo lịch (từ Tháng 1 đến tháng 12). Nếu nghỉ trong nước, hội viên phải sử dụng nhà thuốc trong mạng lưới nhà thuốc Anthem Blue Cross.

Thay thế thuốc bị mất hoặc tiêu hủy tối đa lượng thuốc 30 ngày không quá hai một (1) lần một năm theo lịch (từ Tháng 1 đến tháng 12).

Thuốc hiếm muộn (Các) Trang: Trang 46-47 Phần: Khiếu nại: Tôi nên làm gì nếu tôi không hài lòng?

Kháng nghị khác với than phiền Điểm khác biệt chính giữa kháng nghị và bất mãn là:: Với kháng nghị:

Quý vị đã bị từ chối một dịch vụ y tế và quý vị không hài lòng với quyết định đó.

Quý vị đã nhận được một lá thư tiêu đề Thông báo Hành động cho quý vị biết các dịch vụ quý vị bị từ chối.

Quý vị đã nhận được thư Thông báo Hành động từ Anthem Blue Cross hoặc nhóm y tế. Quý vị có 90 ngày theo lịch kể từ ngày trên thư để nộp đơn kháng nghị với Anthem Blue Cross.

Với Than phiền:

Quý vị không hài lòng hoặc không thỏa mãn với dịch vụ hoặc hoạt động chăm sóc quý vị của bác sĩ, bác sĩ chuyên khoa, nhóm y tế, bệnh viện, nhà thuốc hoặc Anthem Blue Cross.

Quý vị không nhận được thư Thông báo Hành động vì không bị từ chối các dịch vụ y tế.

Quý vị có tối đa 180 ngày theo lịch kể từ ngày quý vị không hài lòng để nộp đơn khiếu nại với Anthem Blue Cross.

Với Kháng nghị: Với Than phiền:

Quý vị đã bị từ chối một dịch vụ y tế và quý vị không hài lòng với quyết định đó.

Quý vị không bị từ chối dịch vụ y tế nhưng không hài lòng hoặc không thỏa mãn với hoạt động chăm sóc quý vị của bác sĩ, bác sĩ chuyên khoa, nhóm y tế, bệnh viện, nhà thuốc hoặc L.A Care.

Quý vị đã nhận được một lá thư tiêu đề Thông báo Hành động cho quý vị biết các dịch vụ quý vị bị từ chối.

Quý vị không nhận được thư Thông báo Hành động vì không bị từ chối các dịch vụ y tế.

Quý vị đã nhận được thư Thông báo Hành động từ L.A. Care hoặc nhóm y tế. Quý vị có 90 ngày theo lịch kể từ ngày trên thư để nộp đơn kháng nghị với L.A. Care.

Quý vị có tối đa 180 ngày theo lịch kể từ ngày nhận được dịch vụ để nộp đơn than phiền với L.A. Care.

(Các) Trang: Trang 50 Phần: Khiếu nại: Tôi nên làm gì nếu tôi không hài lòng?

Bộ Điều Quản Chăm Sóc Sức Khỏe (DMHC) Tiểu Bang California đảm trách việc điều phối các chương trình dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nếu quý vị có than phiền về chương trình sức khỏe của mình, trước hết quý vị nên gọi Trung tâm Chăm sóc Khách hàng và sử dụng quy trình phàn nàn của chương trình sức khỏe của quý vị trước khi liên hệ với DMHC. Việc sử dụng thủ tục than phiền này không ngăn cản bất cứ quyền lợi pháp lý tiềm tàng của quý vị và có thể hoặc phương thức điều trị có thể cung cấp cho quý vị. (Các) Trang: Trang 57 Phần: Medi-Cal: Làm thế nào để tôi chắc chắn rằng tôi không mất bảo hiểm của mình? Rút tên tự nguyện Quý vị sẽ mất bảo hiểm chăm sóc có điều quản với Anthem Blue Cross, nhưng không nhất thiết là quyền lợi Medi-Cal, nếu xảy ra bất kỳ điều nào sau đây:

Quý vị đi khỏi Quận Los Angeles vĩnh viễn.

Quý vị yêu cầu các dịch vụ chăm sóc sức khỏe y tế không được Anthem Blue Cross cung cấp (ví dụ, một số cấy ghép cơ quan chính và chạy thận mạn tính).

Quý vị đã được phê duyệt cấy ghép một cơ quan chính và được chấp nhận là ứng viên của trung tâm cấy ghép được DHCS phê duyệt (trừ cấy ghép thận và giác mạc).

Quý vị đã được phê duyệt và chấp nhận là ứng viên của trung tâm cấy ghép.

Quý vị có bảo hiểm sức khỏe được chính phủ hoặc cơ quan khác tài trợ.

Quý bị tống giam hoặc đi tù. (Các) Trang: Trang 59 Phần: Tham gia: Làm thế nào để tôi tham gia? Ủy ban Tư vấn của L.A. Care chính sách công khai L.A. Care có ủy ban tư vấn công khai mà quý vị có thể tham gia. Là hội viên của Anthem Blue Cross, quý vị có thể tham gia ủy ban tư vấn công khai của L.A. Care. Ủy ban này thảo luận các vấn đề của chương trình sức khỏe và hội viên. Để tìm hiểu thêm, vui lòng gọi Trung tâm Chăm sóc Khách hàng theo số 1-888-285-7801 (TTY 711). Trung tâm Chăm sóc Khách hàng. (Các) Trang: Trang 61 Phần: Thông tin quan trọng khác: Tôi cần biết thêm những gì khác nữa? Tiền lương của Người lao động Anthem Blue Cross sẽ không thanh toán cho các chấn thương do Tiền lương của Người lao động bao trả. Anthem Blue Cross sẽ cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe quý vị cần khi chấn thương được công ty bảo hiểm Tiền lương của Người lao động xem xét và cho đến khi được công ty bảo hiểm chấp nhận. có các thắc mắc về chấn thương liên quan đến lao động. Trước khi Anthem Blue Cross làm điều này, quý vị phải đồng ý cung cấp cho Anthem Blue Cross tất cả thông tin và tài liệu cần thiết để thu hồi chi phí cho các dịch vụ được cung cấp.

www.anthem.com/ca/medi-cal Anthem Blue Cross là tên thương mại của Blue Cross of California. Anthem Blue Cross và Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. là các tổ chức được cấp phép độc lập của Blue Cross Association. ANTHEM là thương hiệu đã đăng ký của Anthem Insurance Companies, Inc. Tên và biểu tượng Blue Cross là các dấu hiệu đã đăng ký của Blue Cross Association. Blue Cross of California ký kết hợp đồng với L.A. Care Health Plan để cung cấp các dịch vụ Chăm sóc có Điều quản của Medi-Cal tại Quận Los Angeles.