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N’oubliez pas les ANAEROBIES ces inconnus maltraités L. Dubreuil Université de Lille II, France
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QUAND FAUT-IL RECHERCHER LES ANAEROBIES ?
Mauvaise odeur de l’échantillon (souvent tardif) Présence de gaz dans une lésion, Formation d’abcès, gangrène, nécrose de tissu Infections chroniques Foyers proches des muqueuses [dentaires, orofaciales, abdominales, gynécologiques (sauf IST)] Infections secondaires à des morsures humaines ou animales
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Anaérobies en clinique
QUAND FAUT-IL RECHERCHER LES ANAEROBIES ? Quels ANAEROBIES prendre en compte en fonction des pathologies? Sensibilité et résistance aux antibiotiques Problème des souches thérapeutiques et nouveaux antibiotiques
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QUAND FAUT-IL RECHERCHER LES ANAEROBIES ?
Infections tumorales (bronchiques, coliques et utérins) Infections où les anaérobies sont toujours en cause : dentaires, péritonites, infections post-chirurgicales abdominales pneumonies d’aspiration, otites et sinusites chroniques infections des extrémités chez le diabétique
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Eviter l’oxygène
conserver le prélèvement en anaérobiose
Acheminer le plus vite possible au laboratoire
Ne pas réfrigérer les prélèvements
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Volume > 2 ml
Pas de milieu de transport si acheminé au laboratoire < 6h Volume < 2 ml milieu de Stuart Délai < 30 mn ou Milieu de transport obligatoire délai d’acheminement au laboratoire < 24h Récipient stérile, sachet plastique scellé avec mélange réducteur pour les biopsies (génerbag)
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Milieu de Rosenow en tube
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Délais de culture Pas de documentation bactériologique Traitement empirique en fonction de la connaissance des flores et de la sensibilité aux antibiotiques Drainage chirugical, débridement des tissus nécrosés Antibiotique Caisson hyperbare
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Anaérobie flore monomorphe sensibilité de l’espèce Ex : Actinomycose Pénicilline G 20 M U.I./j 6 semaines + relais oral macrolide ou tétracycline 6 mois à 2 ans Autres situations infections mixtes : L’antibiotique actif sur les aérobies l’est-il sur les anaérobies ? si non adjonction de métronidazole
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Infections à B. fragilis ? Oui NON Si traitement efficace sur B. fragilis Tous les anaérobies sont pris en compte Sauf Actinomyces et Propionibacterium Pour le métronidazole Considérer Prevotella et Fusobacterium et leurs ß-lactamases
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Ce qui bouge
Taxonomie et résistance ex Bacteroides et Parabacteroides B. salanitronis B. ovatus B. finegoldii B. thetaiota-omicron B. caccae B. intestinalis B. plebeius B. salyersiae B. vulgatus B. gallinarum P. johnsonii P. merdae B. uniformis P. goldsteinii B. nordii B. coprocola B. stercoris P. distasonis B. eggerthii B. helcogenes B. splanchnicus B. barnesiae B. fragilis B. massiliensis malditof-MS B. dorei
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Infections intra-abdominales
Bactéries IB AH P A B. fragilis +++ +++ +++2 +++ Prevotella ++ ++ ++ ++ Fusobacterium ++ ++1 ++ ++ Clostridium +++ +++ +++ +++ Eubacterium + + + + Peptostreptococus ++++ +++ +++ +++ Espèces associées spécifiquement : 1 F. necrophorum ; 2 Bilophila wadsworthia
IB = infections biliaires, AH = abcès hépatique, P = péritonites, A = appendicites
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Infections en O.R.L.
Bactéries SC OC ID ALV B. fragilis + + Prevotella +++ +++ +++ ++ Porphyromonas ++ ++ +++ + Fusobacterium +++ +++ +++ 1 ++++ Clostridium + + + Eubacterium + + + + Peptostreptococus ++++ +++ +++ +++ Espèces associées spécifiquement : 1 F. necrophorum + spirochètes; 2 P. gingivalis, P. intermedia,
B. forsythus + E. corrodens, Capnocytophaga, S. milleri
SC = sinusites chroniques, OC = otites chroniques, ID = dentaires, A LV= angines
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Infections pulmonaires
Bactéries PS AP A B. fragilis + Prevotella +++ +++ ++ Fusobacterium +++ +++ ++ Clostridium + Actinomyces + +1 ++++2 Peptostreptococus +++ +++ +++ Espèces associées spécifiquement : 1 E.lentum, A. meyeri ; 2 A.israelii, Eikenella corrodens
PS = pneumopathies suppuratives, AP = abcès du poumon, A = actnomycoses
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Infections de la peau et des tissus mous
Bactéries UD AR MH MA AS B. fragilis +++ +++ Prevotella + + +++ +++ ++1 Porphyromonas + + +++ +++ +++ Fusobacterium + + +++ +++ +++ Clostridium + +++ ++2 Peptostreptococus ++ ++ +++ ++ +++ Espèces associées spécifiquement : 1 B. ureolyticus; 2 C. perfringens et C. tetani, + E. corrodens, Capnocytophaga, Pasteurella
UD = ulcère de décubitus, AR = abcès rectal,escarre, MH et MA = morsures humaines ou animales, AS= abcès du sein
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Why do we spend time to isolate anaerobes for AST ?
What do we know about clinical failures of mixed infections ?
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Retrospective study of anaerobic bacteremia
Salonen CID 1998 26:1413
Blood cultures positive for anaerobes 81 patients
Clinically significant bacteremia 57 patients
Clinically insignificant bacteremia 24 patients
Initial tt effective 49%
Initial tt ineffective Changed to effective 32%
Initial tt ineffective Not changed 19%
5% died
17% died
55% died
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Résistance naturelle des anaérobies
Résistance naturelle:
triméthoprime, aztréonam, fosfomycine (sauf Fusobacterium)
acide nalidixique et quinolones classiques
aminoglycosides (kanamycine 75 mg/l, néomycine 20mg/L)
en fonction des espèces
métronidazole : Propionibactéries et Actinomyces
rifampicine : F. necrophorum et F. mortiferum
céphalosporines : C. difficile
vancomycine : C. innocuum
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Les mousquetaires anaérobies des infections pulmonaires et O.R.L
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Prevotella et Porphyromonas
Prevotella non pigmentées P. oris, P. buccae, B. buccalis, P. veroralis
P. bivia, B. disiens
Prevotella pigmentées P. melaninogenica, P. intermedia, P.corporis, P. denticola
Porphyromonas
P. gingivalis, P. endodontalis, P. asaccharolytica
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Role of ß-lactamases from gram neg anaerobes
Nord-Brook ß-lactamases excreted by Prevotella or Fusobacterium caused clinical failures when patients were treated by penicillins otitis - sinusitis-dental abcess-lung abcess-recurrent tonsillitis
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Distribution des CMI de l ’amoxicilline en fonction de la production de ß-lactamase
Nb de souches
mg/l
Prevotella
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Sensibilité des Prevotella
ß-lactamase - ß-lactamase +
Pénicilline G 0,03-0,06 0,5-16
Amoxicilline 0,03-0,12 0,5-64
+ clavulanate 0,01-0,06 0,125-2
1990-1993 : 510 souches 70,3 % des souches ß-lac+
Sensibilité : pénicillines + IBL, streptogramines, linézolide
Résistance acquise : tétracycline, macrolides et clindamycine
rare pour métronidazole,
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Sensibilité des Fusobacterium
1990-1993 : 336 souches 4,7% des souches ß-lac+
Résistance naturelle : macrolides bas niveau
Sensibilité : pénicillines (si ß-lactamase -) ,
pénicillines + inhibiteurs (si ß-lactamase +),
streptogramines, métronidazole
Résistance acquise : clindamycine
F. necrophorum bithérapie ?
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Sensibilité aux FQ des Prevotella et Fusobacterium
Antibiotique Prevotella Fusobacterium CMI 50% 90% 50% 90% Ciprofloxacine 1 4 2 4 Ofloxacine 2 8 1 4 Lévofloxacine 2 4 1 2 Moxifloxacine 0,12 0,5 0,12 1
Gatifloxacine 0,25 2 0,5 4
Trovafloxacine 1 2 0,25 0,5
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15/01/2017 26
Prevotella 2007-2009 Test Program 596 souches Europe/94 France
Antibiotique CMI50 CMI90 % S %R %S en France Céfoxitine <2 4 97,1 1,9 100 Clindamycine 0,25 >128 80 20 79,8 Métronidazole 0,5 2 99,7 0,3 100 PIP + tazo <0,06 2 99,3 0,5 100 Méropenem 0,03 0,25 99,7 0,2 98,9 Tigécycline 0,25 1 99 0,3 98,9
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Résistance à la clindamycine 2009
Bacteroides fragilis 39%
Fusobacterium 11% (F. necrophorum)
C. difficile 72%
Autres clostridia 46%
P. acnes 25%
Peptostreptococcus sp 25% ( Finegoldia magna)
Ensemble des anaérobies 30,8%
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Clostridium perfringens et C. difficile
C. perfringens
Sensibilité : pénicillines, métronidazole, glycopeptides
clindamycine , céfoxitine, chloramphénicol,linézolide
Pénicillines > C1G, C3G,
C. difficile Sensibilité : pénicillines, métronidazole, glycopeptides, fidaxomicine
Résistance acquise : clindamycine > 50%, tétracycline,
chloramphénicol
Résistance naturelle : céphalosporines,
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A penicillin- and metronidazole-resistant Clostridium botulinum strain responsible for an infant botulism case
July 2016 Volume 22: 644. C. Mazuet†, E.-J. Yoon†, S. Boyer, S. Pignier, T. Blanc, I. Doehring, D. Meziane-Cherif, C. Dumant-Forest, J. Sautereau, C. Legeay, P. Bouvet, C. Bouchier, S. Quijano-Roy, M. Pestel-Caron, P. Courvalin, M.R. Popoff
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Tigecycline MIC of C. difficile
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Clostridium autres que C. perfringens et C. difficile
Sensibilité : pénicillines, métronidazole
Résistance acquise : macrolides,clindamycine , C1G, C3G,
céfoxitine et chloramphénicol
ß-lactamase produite par : C. butyricum,
C. clostridioforme, C. ramosum
Résistance naturelle : vancomycine (C. innocuum)
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C. innocuum intrinsic resistance to vancomycin
Mory, Dubreuil, Leclercq JCM 1998
For most clostridia MIC Vancomycin 0.5-2 mg/L range
C. innocuum 28 strains
Vanco MIC 8-16 mg/L MIC90 16mg/L
Teicoplanin MIC 0.25-1mg/L MIC90 0.5 mg/L
Inhibition zone diameter 14-16mm but 46% > 17 mm
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Clostridia and glycopeptides and lipopetides
D.M. Citron AAC July 2003
Antibiotic Range MIC MIC50 MIC90
C. ramosum Vancomycin 2-8 4 8
Teicoplanin 0.5-1 0.5 1
Daptomycin 8->32 32 >32
Ramoplanin 0.03-0.06 0.03 0.06
Linezolid 4-8 8 8
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Resistance among clostridia of the RIC group
Low-level intrinsic resistance :
C. ramosum : vancomycin, linezolid, daptomycin
C. innocuum : vancomycin daptomycin
C. clostridioforme: teicoplanine, daptomycin, ramoplanin
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15/01/2017 39
Clostridium 2009-2011 Test Program 1894 souches Europe
Antibiotique CMI90 % S %R Clindamycine >8 63 37 Métronidazole 2 99,6 0,4 PIP + tazo 16 89 2 Méropenem 2 92 3 Tigécycline 0,5 99,9 0
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Bacteroides du groupe fragilis
Bacteroides et Parabacteroides
B. fragilis, B. thetaiotaomicron P.distasonis, P. merdae
B. caccae, B. ovatus, B. vulgatus B. uniformis, B. stercoris
B. eggerthii,B.intestinalis, B. nordii, B. salyersae B. caccae, B. coprocla,B. dorei, B. finegoldii,
P. johnsonii, B. massiliensis,B. plebeius
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0
25
50
75
100
E. coli E. faecalis B. fragilis E. coli +
E. faecalis
E. coli +
B. fragilis
E. faecalis +
B. fragilis
obs
erve
d %
Abscesses
Mortality
Onderdonk. Infect Immun. 1976
Pathophysiology of intra-abdominal infections
Role of Enterobacteriaceae and anaerobes
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Abscesses
Mortality
Clindamycin Gentamicin 0
25
50
75
100
Control untreated
%
Weinstein. JID. 1975
Pathophysiology of intra-abdominal infections
Role of Enterobacteriaceae and anaerobes
Clindamycin + gentamicin
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Taux de résistance à la clindamycine de 1977 à 2003
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Institut für Medizinische Mikrobiologie und I f kti id i l i
The EUCAST Anaerobe Subcommittee The EUCAST Anaerobe Subcommittee is a joint
project between EUCAST and ESGARAB: The subcommittee is chaired by Arne Rodloff (EUCAST and ESGARAB) and include Luc Dubreuil (France) and Elizabeth Nagy (Hungary). The committee has conducts its work via email.
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The 3rd study on Bacteroides resistance in Europe
824 Bacteroides fragilis group strains were collected from 13 different European countries
Agar dilution MIC determination was carried out for 9 antibiotics (CLSI versus EUCAST breakpoints)
(Poster: 644) Species determination was carried out by classical methods, MALDI-
TOF and 16S mRNS gene sequencing (Poster: 879) Genetic background of resistance of some antibiotics was already
investigated (Poster: 645)
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Acknowledgement C.E. Nord, M. Hedberg (Sweden), E. Könönen (Finland), L. Dubreuil (France), E. Dosa (Germany), S. Kalenic (Croatia), D. Piérard (Belgium), J. Degener, A. Wildeboer-Veloo (The Netherlands), E. Chmelarova (Czech Republic), A. Mazzariol (Italy), N. Gürler, S. Güner (Turkey), J. Papaparakevas (Greece), J. Villa (Spain), E. Urban (Hungary)
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Trends in clindamycin resistance (resistance break-point > 4 mg/L - EUCAST and > 8 mg/L - CLSI)
In 1988-89 the resistance was 9%, but it varied between countries: 0 versus 25%
species: 5 versus 13%
In 1999-2000 the resistance was 15% and varied between countries: 5 versus 40%
species: 10 versus 30%
In 2007-2008 the resistance was 31.3% differences among regions 18.6% versus 62.4% (North versus South)
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Trends in ampicillin resistance (resistance break-point: >2 versus >2 mg/L)
No real change was observed in resistance during the twenty years: resistance ~99%, beta-lactamase production 96-100%
Increase in rate of high-level resistance using the resistance breakpoint >64 mg/L:
16% in the first study (highest resistance rate in B. vulgatus)
27% in the second study (highest resistance rate in B. distasonis)
44.5% in the third study (highest resistance rate in B. ovatus)
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Distribution of ampicillin MICs of 824 B. fraglis group isolates
EUCAST resistance
break-point
Num
ber o
f stra
ins
mg/l <
44.5% highly resistant strains
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Taux de résistance à la ticarcilline de 1984 à 2003
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Phénotypes de résistance parmi les souches de B. fragilis imipénème sensibles
Antibiotique type hyperproduction de ßlactamase ou/et absence sauvage de porine ou carbapénèmase silencieuse
(80) (10) (6) (2) (1)
Ticarcilline S R R R R
Coamoxyclav S S S/I I/R R
Ticar+ clavu S S S S I/R
Pipéra+tazo S S S S I
Céfotétan S/I I/R R R R
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Resistance to beta-lactam/beta-lactamase inhibitor combination
Europe-wide first study: 1% resistance to amoxi/clav
France, between 1992-2004: 1-7% resistance to amoxi/clav in B. fragilis group
Hungary, 2004: 10% resistance to amoxi/clav among B. fragilis isolates
Europe-wide second study: <1% resistance to piperacillin/tazobactam in B. fragilis group (B. vulgatus 3%)
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Distribution of amoxicillin-clavulanic acid MICs of 824 Bacteroides isolates
EUCAST resistance
break-point
Resistance is 10.4% versus 1% twenty years ago mg/L
Num
ber o
f stra
ins
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AMX TIC PIP
CFT CFX CTT
AMC TCC PTZ
CTX IMP MTZ
ERY CLN
TE CM
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Imipenem resistance : B. fragilis
MIC in mg/l
imipenem 128
cefoxitin 128
piperacillin >128
carbapenemase : metalloenzyme, zinc dependant
inhibited by EDTA, not by clavulanic acid.
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Distribution of imipenem MICs of 824 Bacteroides isolates N
umbe
r of s
train
s
mg/L
In this study 0.8% resistant and 1.2% with >4 mg/L
EUCAST – CLSI resistance break-
point
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15/01/2017 57
Bacteroides fragilis 2007-2009 Test Program 1842 souches Europe/165 France
Antibiotique CMI50 CMI90 % S %R %S en France Céfoxitine 8 32 84 5,6 84,9 Clindamycine 1 >128 75 25 71 Métronidazole 0,5 1 99,7 0,3 100 PIP + Tazo 0,5 8 91,8 3,2 93,4 Méropenem 0,12 0,5 96,5 0,7 95,3 Tigécycline 0,5 2 97 1 96,7
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Distribution des CMI de l ’association amoxicilline acide clavulanique chez 222 souches de B. fragilis
Nb de souches sensible résistant
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Défaut de protéine 45kDa chez B. fragilis
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B. fragilis metronidazole-R
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B. fragilis metronidazole-R
![Page 62: N oubliez pas les ANAEROBIES ces inconnus maltraités L ... · N’oubliez pas les ANAEROBIES ces inconnus maltraités L. Dubreuil Université de Lille II, France](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021811/5c880fe409d3f2df188d1f8b/html5/thumbnails/62.jpg)
Amoxicillin-clavulanate resistance rates from 1985 to 2008
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Resistance to Amoxicillin + clavulanic acid is associated with a lack of porin in B. thetaiotaomicron : Porine omp F pI 9.5, MW 40.9 + spot omp A decreased (Cybergels Master)
ATCC 29741 Resistant strain
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Distribution of metronidazole MICs of 824 Bacteroides isolates
0.5% resistant
Num
ber o
f stra
ins
mg/L
EUCAST resistance
break-point
1 1 1 0 0 1
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High through-put testing of nim genes has been started for isolates with MICs>1 mg/L
Bacteroides nim genes are analysed by real-time PCR and melting-point analysis
nimE
nimB
nimC
nimA
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H. Marchandin et al.
Detection of nim genes by PCR in :
• 7 isolates of the Bacteroides fragilis group localization MIC gene Sigmoid abcess 64 nimA (x2) Pancreas fluid 16 nimA (x2) Blood 4 nimB Pus (sacrum) 4 nimE Pus (intra-abdominal) 4 nimD Ascitic fluid 8 nimD Peritoneal fluid 4 nimB • 1 isolate of Veillonella sp. Sacrum scab 4 nimE
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Results (2)
1 5 40 28 27 26 25 24 22 21 20 19 18 17 16 T- M T- 23 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 7 39 14 15
458
pb
Detection of nim genes by PCR
PCR + 7 Bacteroides fragilis group 1 Veillonella sp.
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Results (3)
nimA SfiI nimA EcoRI nimA EcoRI
2 copies of nimA gene in the genome of: - MTZ resistant strain (MIC = 64 mg/L) - MTZ intermediate strain (MIC = 16 mg/L)
MTZ /R MTZ /R MTZ /I
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Metronidazole resistance in France
French resistant strains MTZ-R
1 Prevotella buccae and 3 strains of P. loescheii CMI = 16 mg/L
1 B. fragilis MIC = 64 mg/L
H. Marchandin et al. Anaerobes 2002;8:137
Veillonella nim E in a metronidazole-susceptible Veillonella sp. strain MIC = 4 mg/L
H. Marchandin, Dubreuil, AAC 2004 48:3207
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Metronidazole resistance
B. fragilis & B. ovatus from appendicetomy MIC >32 mg/l : failure in Koweit
Rotimi et al. Clin Microbiol Infect 1999 ; 5:166-169
B. fragilis MIC =256 in New Delhi with clinical failure Chauldry, Emerging Infect Dis 2001,7,485-486
B. fragilis MIC >32 mg/L in Seattle Shapiro et al. J Clin Microbiol 2004 ;42:4127-4129
B. fragilis in Hungary (Nagy et al.), Poland (Wojcik)
Prevotella loescheii MIC 12 mg/L subdural empyema
in Cardiff Sandoe JAC 2001;47:366-367.
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Metronidazole resistance
C. difficile MIC =16 mg/L in Hong Kong, Madrid and Cardiff Wong et al.Diagn Microbiol Infect Dis 1999 ;34:1-6
Pelaez AAC 2002,46:1647-1650 Brazier et al. JAC 2001;48:471-472
Equine isolates in Sacramento MIC = 32 mg/l Jang et al. Clin Infect Dis 1997, S2�66-267
Finegoldia magna MIC >128 mg/L Cape Town Theron et al. JAC 2004; 54 :240-242
C. perfringens in Edinburgh MIC >32 mg/L Faris et al. J Infect 1999,2:164-165.
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15/01/2017
[Multiresistance]
B. fragilis
Myth
or
reality
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15/01/2017
Multirésistance aux antibiotiques Amoxicilline > 128 Amoxicilline + ac clavulanique >128 Ticarcilline >256 Ticarcilline + ac clavulanique >256 Pipéracilline >256 Pipéracilline + Tazobactam > 256 Céfoxitine, Céfotétan, Céfotaxime, ceftriaxone > 64 Imipénème, Méropénème, Faropénème >128 Erythromycine, Azithromycine, Clindamycine >128 Ofloxacine 64 Sparfloxacine 16 Métronidazole 8 Chloramphénicol 8
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Distribution of moxifloxacin MICs of 824 Bacteroides isolates
15 % resistance versus 9% resistance 10 years ago
CLSI resistance
break-point
_
Num
ber o
f stra
ins
mg/L
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Activity of linezolid on anaerobic bacteria
Range MIC 5O MIC 90
B. fragilis 2-4 4 4
Fusobacterium 0,06-2 0,5 1
Prevotella 0,06-8 2 2
P. acnes 0,25-1 0,5 0,5
Peptostreptococcus 0,25-2 1 2
Clostridium 0,06-4 2 4
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Activity of tigecycline on Gram positive cocci
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Activity of tigecycline on the Bacteroides fragilis group
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Activity of NXL104 ( a new ß-lactamase inhibitor) in
Combination with ß-lactams
L. J. DUBREUIL1, S. MAHIEUX 1, C. NEUT 1, C. MIOSSEC 2, J. PACE 2, A. BRYSKIER 3
Abstract E188 ICCAC San Francisco, September 2009
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Future
Several drugs for gram + anaerobes daptomycin, dalbavancin, And for gram-negative anaerobes ? new IBL --- NXL 104 + ceftazidime or ceftaroline ?
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Scoops
Hétérorésistance et échec clinique Nouveau phénotype de B. fragilis parmi les souches carbapénèmes R
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Bacteremia caused by Prevotella sp. with reduced susceptibility to metronidazole Mory et al.
ECC Paris december 2004
78 old patient with sepsis
Cefotaxime (3g)+ ofloxacin (400mg)
E. coli S+ Streptococcus anginosus S
Patient pyrexial new blood cultures
Teicoplanin 400mg and metronidazole 500 mg tid added
Day 7 Prevotella AMX, CTX, OFL-R, MTZ S but colonies appearing later in the inhibition zone MIC 64mg/L.
Day 16 persistance of fever
Piperacillin + tazobactam 12g + Cipro 800 mg. Apyrexia in 48h
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Metronidazole hetero-resistance in C. difficile
• Detection 9/73 patients
Disk diffusion (5µg) after 5 days of incubation • Squatter colonies inside the inhibition zone after 5 days of incubation • Nearly same results using freshly isolated strains and E test strips after
a 5 days incubation period Pelaez et al.; J Clin Microbiol 2008, 46:3028
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The spanish experience
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Metronidazole hetero-resistance clinical impact ?
• Relapses in patients treated with metronidazole : • Heteroresistant strains 44% (4/9) • Susceptible strains 15.6% (10/64)
» P=0.06
» Sanchez-Somolinos et al., Clin Inf Dis 2008 47:818
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Clinical failure linked to heteroresistance among anaerobes
• B. fragilis • Prevotella and metronidazole • Egghertella lenta and imipenem
• Initial empiric treatment failed anaerobe alone in all blood
cultures +
• susceptible strains at 48h heteroresistance
• anaerobic infection cured by an adequate therapy
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Most common failures ?
• Many failures may be due to the lack of isolation of anaerobes!
• This might be because of the absence of the
anaerobic microorganisms or failure of anaerobic bacteria isolation.
• Anaerobes are dead before entering the lab door
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Conclusions
• Clinicians should be encouraged to publish the clinical failures of first line treatments when associated with a bacterial resistance among anaerobic bacteria.
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Scoops
Nouveau phénotype de B. fragilis parmi les souches carbapénèmes R Imipénème R Pipéra-tazo S Augmentin variable Hétéro-résistance facile à détecter en diffusion apparaît inductible en présence de l’imipénème pas de gène cfiA mais stabilité de la résistance perdue avec les repiquages ou par congélation carbapanemése classe A inhibée par le clavu ?