Dược lâm sàng

Phân tích ca lâm sàng có sai sót trong sử dụng thuốc

Tổ 5 – Nhóm 41. Huỳnh Ban Mai2. Thái Thị Mai3. Vi Thị Mai4. Trần Sương Mơ5. Nguyễn T. Hằng Nga

Đặt vấn đề: Sai sót trong dùng thuốc là hiện tượng phổ biến

Phòng ngừa• Không tiến hành can thiệp để phòng ngừa bệnh.• Thiếu theo dõi bệnh nhân hay theo dõi không đầy đủ.Các sai sót khác• Cung cấp thông tin sai cho bệnh nhân.• Thiết bị sử dụng bị hư hỏng và ảnh hưởng đến bệnh.• Sai sót mang tính hệ thống

Những loại sai sót lâm sàngChẩn đoán

• Chẩn đoán sai sót hay chậm trễ.• Không sử dụng các xét nghiệm được chỉ định.• Xét nghiệm không thích hợp.• Thiếu hành động thích hợp khi có kết quả xét nghiệm.

Điều trị• Sai sót trong việc thực hiện một thuật điều trị hay giải phẫu.• Sai sót trong việc cho uống thuốc.• Sai sót về liều lượng thuốc.• Chậm trễ trong việc điều trị.

1. Sai sót trong kê đơn (prescribing errors)2. Sai sót trong sao chép đơn thuốc(transcription

errors)3. Sai sót trong cấp phát (dispensing errors)4. Sai sót trong dùng thuốc (administration errors)5. Sai sót trong theo dõi (monitoring errors)

Phân loại sai sót trong sử dụng thuốc (medication errors)

Mức độ sai sót trong sử dụng thuốc

Bà Nguyễn Thị N, 72 tuổi, được chẩn đoán tăng huyết áp từ hơn 10 năm có bệnh đái tháo đường týp 2 từ 2 năm nay. Bà đang khám và theo dõi định kỳ tại một bệnh viện chuyên khoa tim mạch lớn tại TP Hồ Chí Minh.

Tình huống lâm sàng

Cac chi sô sinh hóa Đanh giaHuyết áp 160/85 mmHg Tăng huyết áp tâm thu đơn thuần đ 2ộ

Đương huyết luc đói 155mg/dl

> 140mg/dl

HbA1C 7,6% >7 LDL 143mg/dl >130mg/dlHDL 42mg/dl >35mg/dlTG 242mg/dl >200mg/dl

Nh n xét tông quátâ : B nh nhân măc phối hợp ệ3 b nh:ệ1. Tăng huyết áp tâm thu

đơn thuần2. Đái tháo đương3. Tăng LDL và tăng nhe

TG

STT Tên thuôc Liều dùng và thời điểm dùng1 Amlodipine 5 mg 1 viên uống buôi sáng

2 Enalapril 10 mg 1 viên trưa, 1 viên chiều (liều đã được tăng lên so với trước đây là 5 mg x 2/ngày)

3 Gliclazide 80 mg 1 viên sáng, 1 viên chiều (trước đây bệnh nhân đã được thử cho dùng metformin nhưng bị tiêu chảy nên phải ngưng)

4 Simvastatin 20 mg 1 viên tối

5 Aspirin 81 mg 1 viên trưa

6 Vitamin E 1 viên sáng

Tình huống lâm sàng: Toa thuốc bệnh nhân

Bệnh nhân cao tuổi,  thường chỉ nhớ uống thuốc buổi sáng.

Bệnh nhân sống chung với một người con trai.

Người con này luôn nhắc mẹ uống thuốc mỗi khi có mặt ở nhà,

Tuy nhiên vì làm việc ở nhà máy theo ca kíp nên giờ giấc hiện diện ở nhà khá thất thường.

Tình huống lâm sàng: TT bệnh nhân

Kiểm tra tương tác thuốc

Có 23 kết quả tìm kiếm với thuốc Generic AmlodipineTrong đó chỉ có 1 kết quả là Amlodipine ở dạng đơn

Phân loại mức độ tương tác Nghiêm trọng (major) Trung bình (moderate) Nhe (minor)

Amlodipine - Enalapril

Kiểm tra tương tác thuốcAspirin - Enalapril

Các thuốc còn lại trong đơn thuốc không có trong danh sách các thuốc tương tác với Enalapril

• Được dùng để phòng ngừa tiên phát do xơ vữa động mạch. Aspirin

• Việc dùng aspirin phòng ngừa tiên phát phù hợp với khuyến cáo về thuốc kháng tiểu cầu cho bệnh nhân ĐTĐ của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ: "Xem xét dùng aspirin liều thấp (75-162 mg/ngày) nhằm phòng ngừa tiên phát cho những người bệnh đái tháo đường týp 1 hoặc 2 có nguy cơ tim mạch cao (xác suất bị các biến cố tim mạch trong 10 năm tới > 10%):

Nam trên 50 tuổi Nữ trên 60 tuổi

có thêm ít nhất một yếu tố nguy cơ quan trọng (tăng huyết áp, hut thuốc, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình măc bệnh tim sớm, albumin niệu)"

Vitamin E

Nghiên cứu HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation study) đã chứng minh là chất này hoàn toàn không có lợi ích gì trong việc phòng ngừa các biến cố tim mạch nặng ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao

Sơ đô phôi hơp thuôc điều tri tăng huyêt ap

Amlodipine: CCB Enalapril: ACEIĐể điều trị tăng huyết áp

Kết quả của nghiên cưu ASCOTThử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, so sánh hiệu quả tỉ lệ giảm tử vong và biến chưng tim mạch của 2 chế độ điều trị trên 19.257 bệnh nhân THA kèm ít nhất 3 yếu tố nguy cơ tim mạch khác, cho thấy: Phối hợp amlodipine-perindopril có hiệu quả vượt trội so với so với phối hợp atenolol-thiazide

Kết quả của nghiên cưu ACCOMPLISH về lợi ích của phối hợp ACEI- CCB

Trong thử nghiệm LS phân nhóm ngẫu nhiên trên 11.506 bệnh nhân THA nguy cơ cao, phối hợp benazepril-amlodipine làm giảm 19,6% các biến cố chính (chết do nguyên nhân tim mạch, nhồi máu cơ tim không chết, đột quị không chết, nhập viện vì đau thắt ngực,...) so với phối hợp benazepril-hydrochlorothiazide

=> Bệnh nhân trong trường hợp lâm sàng này lớn tuổi, có tăng huyết áp kèm đái tháo đường týp 2 nên là một đối tượng nguy cơ cao. Việc kê toa phối hợp ưc chế men chuyển - đối kháng canxi cho bệnh nhân là rất hợp lý

Để điều tri đai thao đường type 2

Nghiên cứu ADVANCE  trên 11.140 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch hoặc ít nhất 1 yếu tố nguy cơ tim mạch chứng tỏ điều trị bằng gliclazide giảm có ý nghĩa (mức giảm 10%, p = 0,01) phối hợp các biến cố mạch máu lớn và biến cố vi mạch 3.

Gliclazid được lựa chon là thuốc có tác dung dài, có tác dung phu hạ đường huyết trâm trong và keo dài đặc biệt trên người già do đó cân phải kiểm soát tốc độ giải phóng dược chất

Metformin là thuốc được lựa chon để điều trị khởi đâu, đặc biệt ưu tiên với bệnh nhân beo phì vì không gây tăng cân nhưng gây tiêu chảy cho bệnh nhânÞLựa chon nhóm Sulfonylurea

MetforminGliclazid

Đê điêu tri tăng lipid mau

Sử dung nhóm statin: Simvastatin trong trường hợp tăng LDL, tăng nhẹ TG và HDL không giảm là lựa chon đung đắnViệc dùng simvastatin cho bệnh nhân phù hợp với khuyến cáo về xử trí rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ: "Liệu pháp statin được chỉ định cho bệnh nhân đái tháo đường không có bệnh tim mạch nhưng tuổi trên 40 và có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch khác; Muc tiêu LDL cân đạt là < 100 mg/dl“Thời điểm dùng thuốc: buổi tối => bệnh nhân khó tuân thủ trị liệu

Đánh giá về ca lâm sàng trên Sai sót trong kê đơn: liên quan đến việc đánh giá bệnh nhân, đưa ra quyết định lâm sàng, lựa chọn thuốc, khoảng liều và thơi gian sử dụng liệu pháp, việc ghi chép các quyết định, việc ra quyết định điều trị hay kê đơn.

nhìn qua việc lựa chọn thuốc từ bác sĩ là hợp lí,nhưng với một bệnh nhân lớn tuôi gặp khó khăn trong dùng thuốc thì đơn khó tuân thủ trị liệu,kèm với việc lạm dụng vitamin là không cần thiết.

những sai sót không đáng có tiếp theo là trong sử dụng thuốc ( bỏ liều, lặp liều, dùng thuốc sai thơi điểm, dùng thuốc không được chỉ định, dùng thuốc không đung số lượng) và theo dõi điều trị ( đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị : không có sự thay đôi lại cho phù hợp với bệnh nhân sau mỗi lần tái khám định kết quả không cải thiện.

1. Bệnh nhân dùng không đủ số lân, không đủ liều thuốc mỗi ngày2. Một số thuốc không được sử dung: Enalapril , Simvastatin , Aspirin 3. Vì tuổi già, đôi khi nhâm lẫn giũa nhiều loại thuốc,…>>>Hiệu quả điều trị giảm:• HA không được đảm bảo ở mưc bình thường• Biến chưng xơ vữa động mạch dễ xảy ra• Nồng độ Lipid trong máu không giảm

Hậu quả: không tuân thủ việc dùng thuốc

=> Sưc khỏe người bệnh bị đe doa !!!!!!!!

Do bác sĩ không cân nhắc đến việc tuân thủ trị liệu:Bệnh nhân cao tuổi, không có người giám sát và hỗ trợ sử dung thuốc thường xuyên như ở bệnh viện.

Khắc phuc sai sót trong sử dung thuốcĐể tăng tuân trị về dài hạn nhất thiết phải đơn giản hóa điều

trị, Giảm số thuốc dùng và số lần dùng thuốc trong ngày để b nh nhân dễ ệtuân thủ trị li uệ

Các biện pháp 1. Dùng thuốc tác dụng kéo dài, uống một lần/ngày2. Dùng dạng phóng thích châm, uống một lần/ngày3. Dùng phối hợp thuốc liều cố định (tức là phối hợp 2 chất thuốc

trong cùng một viên thuốc). 4. Bệnh nhân này chỉ nhớ uống thuốc vào buổi sáng nên ưu tiên kê

đơn những thuốc chỉ dùng 1 lần trong ngày vào buổi sáng.

ĐƠN THUỐC CŨ ĐƠN THUỐC MỚI1 Amlodipine 5

mg 1 viên uống buôi sáng

1 Coveram 5/5 (perindopril 5 mg phối hợp amlodipine 5 mg) 1 viên uống sáng

2 Enalapril 10 mg

1 viên trưa, 1 viên chiều (liều đã được tăng lên so với trước đây là

5 mg x 2/ngày)

3 Gliclazide 80 mg

1 viên sáng, 1 viên chiều (trước đây bệnh nhân đã được thử cho dùng metformin nhưng bị tiêu

chảy nên phải ngưng)

2 Gliclazide MR 30 mg 2 viên uống sáng

4 Simvastatin 20 mg

1 viên tối 3 Atorvastatin 10 mg 1 viên uống sáng

5 Aspirin 81 mg

1 viên trưa 4 Aspirin 81 mg 1 viên uống sáng

6 Vitamin E 1 viên sáng

Toa thuốc mới cho bệnh nhân:

Cách giải quyết, khắc phuc sai sót trong sd thuốc Can thiệp bằng công nghệ: ra y lệnh bằng máy tính, hồ sơ bệnh nhân điện tử, sử dung mã vạch, bơm tiêm tĩnh mạch, phân mềm quản lý dược

Can thiệp sử dung dược lâm sàng: có dược lâm sàng tại khoa, dược sĩ xem xet y lệnh của bác sĩ…

Đào tạo nâng cao năng lực, kiến thưc chuyên môn cho cán bộ y tế.

Thiết lập mối quan hệ dược sĩ- điều dưỡng- bệnh nhân nhằm nâng cao hiệu quả sử dung thuốc.

Các ban ngành chu trong hơn đến phòng ngừa sai sót trong sử dung thuốc…

Sự trao đổi giữa bác sĩ,dược sĩ lâm sàng,điều dưỡng,y tá,bộ phân cấp phát thuốc... Với bệnh nhân

SỰ HỢP TÁC GIỮA CÁC BÊN

Nhắc nhở uống thuốc.

Kết luân Để cải tiến nâng cao chất lượng trong quá trình sử dụng thuốc trong y tế là một vấn đề quan trọng,vì quá trình sử dụng thuốc là một quá trình phức tạp gồm nhiều giai đoạn khác nhau liên quan đến nhiều cán bộ y tế khác nhau với bệnh nhân mà gặp phải sai sót là khó tránh khỏi,nhưng nó cũng có thể phòng ngừa được,phòng ngừa tốt nếu biết khăc phục tính chất phức tạp đó một cách tối ưu hóa nhất có thể.

Thanks for watching!