Trường đại học y dược HuếKhoa dược

Sai sót trong sử dụng thuốc và can thiệp dược

Nhóm 5- tổ 5Trương Huy TiếnNguyễn Văn ToànNguễn Thị Thùy TrangTrần Thị Huyền TrangNông Tuấn Trung

Khái quát vấn đề

Tổng quan Ca lâm sàng Các trường hợp tương tự

Giải quyết, khắc phục

I. Tổng quan• Sai sót về thuốc là gì ? Sai sót trong sử dụng thuốc bao gồm bất kỳsai sót có thể phòng tránh được xảy ra trong quá trình thực hành chuyên môn, các sản phẩm chăm sóc sức khỏe, các quy trình và hệ thống bao gồm: kê đơn, cấp phát, sử dụng thuốc, bất kể sai sót đó có dẫnđến kết quả bất lợi hay không. Theo “National Coordinating Council for Medication Error Reporting

and Prevention”

II. Ca lâm sàng

Diễn biến sự việcChiều ngày 26/1/2013, bé gái L.N.P.L, 6 ngày tuổi được người nhà đưa đến bệnh viện nhi Nghệ An với triệu chứng vàng da. Tại đây BS.Ths T.K.A khám, sau khi làm xét nghiệm máu và X- quang, bác sĩ kết luận cháu bị nhiều đờm ở họng và mũi, kê đơn thuốc gồm : 1 lọ betadine và 1 lọ chloramphenicol 1g. Sau đó chỉ dẫn người nhà đi mua thuốc và đưa bé sang khoa hồi sức cấp cứu để hút đờm và rửa rốn. Tại đây điều dưỡng P.Đ.T tiêm thuốc cho bệnh nhân như đã kê trong đơn. Sau đó bệnh nhi được bác sĩ kiểm tra lại và cho về nhà hẹn 3 ngày sau quay lại để rửa rốn. Tuy nhiên đến 0h15’ ngày 27/1/2013, bé có biểu hiện bỏ bú, tím tái, khó thở, bụng chướng… người nhà đưa đến bệnh viện để cấp cứu nhưng không qua khỏi.

Chẩn đoán: có nhiều đờm ở họng và mũi

Chỉ định thuốc: betadine và chloramphenicol 1g

Bệnh nhi mới 6 ngày tuổi, nặng 3,1 kg, biểu hiện vàng da

1

2

3

4

Kết quả: Bệnh nhi tử vong

Đơn vị ……..… ĐƠN THUỐC Họ tên ……………………………Tuổi…………nam/nữ……Địa chỉ…………………………………………………………Số thẻ Bảo hiểm Y tế………………………………………….Chẩn đoán……………………………………………………..Thuốc điều trị: 1……… 2……….

Ngày … tháng… năm 20… Y sĩ/Bác sĩ khám bệnh (Ký, ghi rõ họ tên)

  

Đơn Thuốc của bác sĩ

Đơn thuốc sai mẫu do không có đầy đủ 3 phần : hành chính, y lệnh và dặn dò của bác sĩ với người dùng thuốc

Thành phần: povidon iodTác dụng: sát khuẩnChống chỉ định: quá mẫn, rối loạn

tuyến giáp, phụ nữ có thai cho con bú, trẻ em dưới 2 tuổi, nhất là trẻ sơ sinh

Tác dụng phụ: gây nhiễm acid chuyển hóa, nhiễm độc giáp, giảm bạch cầu trung tính, co giật…

Thành phần: chloramphenicolTác dụng: kìm khuẩn, diệt khuẩn ở

nồng độ cao.Chống chỉ định: tiền căn suy tủy, quá

mẫn, phụ nữ có thai, cho con bú, trẻ < 6 tháng tuổi.

Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, rối loạn tủy xương, thiếu máu bất sản, hội chứng xám ở trẻ sơ sinh

Liều dùng cho trẻ: 25 -50mg/kg/24h cách nhau 6h

Phân tích 2 loại thuốc được chỉ định trong đơn betadine. Chloramphenicol 1g

Sai sót trong kê đơn thuốc: bác sĩ đã kê cho bệnh nhân 2 loại thuốc đều có chống chỉ định cho trẻ < 6 tháng tuổi trong khi bệnh nhân chỉ mới 6 ngày tuổi.

Đặc biệt chloramphenicol liều dùng cho trẻ: 25 -50mg/kg/24h cách nhau 6h như vậy với bệnh nhi trên liều dùng tối đa không quá 155mg/24h mà ở đây bệnh nhân được chỉ định 1 lọ 1g → liều quá cao.

Hội chứng xám (grey baby syndrome) gặp ở trẻ sơ sinh sau khi dùng liều cao Chloramphenicol theo đường tiêm: nôn, đau bụng, tím tái, mất nước, người mềm nhũn, trụy tim mạch và tử vong. Đó là do gan chưa trưởng thành, thuốc không được khử độc bằng quá trình glycuronosxyl liên hợp và thận không thải trừ kịp cloramphenicol.

Sai sót trong sử dụng thuốc

Bác sỹ: • Thiếu trách nhiệm• Kiến thức chuyên môn không

vững, kê sai thuốc cho bệnh nhân• Ra y lệnh không rõ ràng cho điều

dưỡng

Trách nhiệm thuộc về ai?

Điều dưỡng: • Thiếu trách nhiệm• Không hỏi lại bác sĩ khi không

chắc chắn về cách dùng thuốc.

Sai sót lớn nhất thuộc về bác sĩ, tiếp theo là điều dưỡng viên

Cách xử lý của cơ quan chức năng

• Đình chỉ diều dưỡng.• Xin lỗi và hỗ trợ người nhàbệnh nhân• Họp hội đồng để xử lý

III. Các trường hợp sai sót trong sử dụng thuốc1. Bác sĩ kê nhầm thuốc rối loạn cương dương cho bệnh nhân viêm amydal2. Trưởng khoa dược của Bệnh viện huyện Bình Chánh (TP.HCM) cho rằng thuốc Levetiracetam

là thuốc Piracetam.

III. Các trường hợp sai sót trong sử dụng thuốc3. Bé 7 tháng tuổi bị tiêm nhầm thuốc khí dung ở bệnh viện nhi đồng Cần Thơ4. Tiêm thuốc gây co bóp tử cung thay vì vacxin làm 3 trẻ tử vong ở Quảng Trị5. Hơn 30 bà bầu bị tiêm nhầm vacxin DPT ở Bắc Ninh.

IV. Cách giải quyết, khắc phục

Nâng cao kiến thức chuyên môn cho cán bộ y tế

Trao đổi thông tin giữa bác sĩ- dược sĩ- điều dưỡng-

người bệnh

Nâng cao ý thức trách nhiệm, y đức

của cán bộ y tế

Có dược sĩ lâm sàng tại bệnh viện

Sử dụng phần mềm kê đơn thuốc

Lãnh đạo các cơ quan, bệnh viện phải coi trọng hơn vấn đề an toàn người bệnh và phòng ngừa sai

sót

IV. Cách giải quyết, khắc phục

IV. Cách giải quyết, khắc phục

1. Kê đơn thuốc• Kê đơn điện tử • Nếu kê tay: chữ viết rõ ràng, dễ đọc, không viết tắt• Không kê đơn bằng miệng, hạn chế kê đơn qua điện thoại• Đơn thuốc phải đầy đủ thông tin theo quy định, ghi rõ hàm lượng và

hướng dẫn sử dụng.2. Tiến hành trao đổi thông tin:• Giữa bác sĩ – dược sĩ – điều dưỡng• Giữa nhân viên y tế và bệnh nhân• Có dược sĩ lâm sàng tại bệnh viện

IV. Cách giải quyết, khắc phục

3. Nâng cao chuyên môn cũng như đạo đức nghề nghiệp cho cán bộ y tế

• Đảm bảo bố trí công việc đúng theo chuyên ngành, thường xuyên được đào tạo, nâng cao trình độ chuyên môn,đánh giá theo định kì

• Có thời gian thực tập cho những cán bộ mới.• Bố trí công việc hợp lý, giảm quá tải trong công việc• Nhân viên y tế được đào tạo về sai sót trong sử dụng thuốc

4. Lãnh đạo các cơ quan, bệnh viện phải coi trọng hơn vấn đề an toàn người bệnh và phòng ngừa sai sót không chỉ đến khi sai sót xảy ra mới vào cuộc.

• Bố trí nhân sự và chi phí nhằm giảm sai sót• Coi trọng vấn đề an toàn sử dụng thuốc cho bệnh nhân• Thúc đẩy việc báo cáo thường xuyên vấn đề sai sót từ các khoa phòng, định kì thảo luận

về các sai sót đã xảy ra và cách phòng tránh• Xây dựng các bài học kinh nghiệm từ các sai sót trước để phòng tránh

Cám ơn thầy cô và các bạn đã lắng nghe!