E l Síndrome de Inmunodeficiencin Adquirida

(SIDA) es un problema de salud pública con enormes

impactos biológicos y psicológicos, y repercusiones so-ciales, éticas, económicas y políticas de gran alcance. La

pobreza y la vulnerabilidad están íntimamente re-lacionadas con el avance de este epidemia, por lo quetodas las acciones en este campo deberán vincularse con

el desarrollo social y económico del país, e implantarseatendiendo a la equidad, calidad de vida y protección

financiera en materia de salud de las personas y comu-nidades afectadas por el virus de la inmunodeficiencia

humana (VIH).

Contexto Nacional

En México hay una epidemia de SIDA concentrada, quese caracteriza por una prevalencia reportada de VIHen estudios centinela de hasta el 15 por ciento en hom-

bres que tienen sexo con otros hombres (HSH), 6 por

ciento entre usuarios de drogas inyectables (UDI) y 0.09por ciento en mujeres embarazadas. Hasta el 30 de junio

de 2001, en México se habían registrado 49,999 casos

acumulados de SIDA y se estima que hay alrededor de

150 mil personas infectadas con el VIH.La epidemia es predominantemente sexual. Esta

forma de transmisión ha sido la causante de casi 90 por

ciento de los casos acumulados. En ausencia de vacunas

efectivas contra la mayoría de las infecciones de trans-

misión sexual (ITS), incluido el SIDA, la forma másefectiva de evitar el riesgo de infección en personas se-

xualmente activas es el uso correcto y constante delcondón, cuya efectividad oscila del 90 al 95% de los

casos. En nuestro país, aunque existen evidencias del in-cremento de uso del condón entre HSH, sexo-servido-ras y jóvenes, es urgente continuar con su promoción eincrementar su uso en estas y otras poblaciones.

La transmisión perinatal constituye la principal

causa de infección por VIH/SIDA en menores de 15

años, con 68.7 por ciento de los casos de SIDA acumu-

lados y 93.3 por ciento de los casos diagnosticados en2000. Para prevenir este tipo de transmisión se requiere

detectar oportunamente a toda mujer infectada. Porello es imprescindible capacitar al personal de salud,promover la atención prenatal, y proporcionar infor-

mación y consejería adecuada sobre la importancia deestas infecciones y el riesgo de transmitirlas a los hijos.

En nuestro país existen desde 1986 disposiciones

legales que prohíben la comercialización de la sangre yexigen el análisis riguroso de la sangre que habrá de

transfundirse. Como resultado, los casos de SIDA de-bidos a transfusiones disminuyeron drásticamente a

partir de 1988. En los últimos dos años no se ha diagnos-ticado ningún caso de este tipo. La prevalencia de VIH

en donadores voluntarios se ha mantenido en 0.04 porciento en los últimos años. Es necesario mantener el

Programa de Sangre Segura e impulsar los programasde reducción de riesgo en UDI, para incluir acciones

tales como proporcionar información sobre SIDA, do-

tar a esta población de cloro y jeringas estériles, distri-

buir condones e incorporara estas personas a programas

tratamiento de su adicción.Actualmente, 85 por ciento de las personas con

SIDA reciben tratamiento antirretroviral de parte de lasinstituciones del sector salud. Esto ha incrementado demanera significativa su calidad de vida. A pesar de es-

tos esfuerzos, no se ha logrado cubrir a toda la población

afectada, por lo cual es necesario aumentar dicha co-bertura y, de manera simultánea, ofrecer servicios de

información, consejería y detección que coadyuven a

contener la epidemia.La epidemia de SIDA ha generado también reac-

ciones de rechazo a diferentes estilos de vida, productodel miedo infundado al contagio. Todo esto se ha ma-

nifestado en actos de discriminación, como la negaciónde servicios médicos, los despidos injustificados y laestigmatización de personas. Para atacar esta proble-

mática se han desarrollado campañas orientadas a evi-

tar la violación de los derechos humanos de las perso-nas afectadas por e l VIH/SIDA

El Programa

Para hacer frente a esta situación, el pasado mes deagosto se presentó en la ciudad de México el Programa

de Acción para la Prevención y Control del VIWSIDA2001-2006, que fue resultado de una consulta públicanacional que incluyó la participación de las institucio-

nes del sector salud (IMSS, ISSSTE), programas es-tatales d e VIH/SIDA y Servicios Estatales de Salud,expertos y académicos, organizaciones de la sociedad

civil y personas que viven co n VIH/SIDA y público en

general. Asimismo, este programa es congruente conlas metas planteadas en la Declaración de Compromi-sos de la Sesión Especial sobre VIH/SIDA de la Asam-

blea General de las Naciones Unidas, celebrada del 25al 27 de junio del 2001.

De este modo, los objetivos de este programa sonlos siguientes:

1)

2)

3)

4)

5)

Incrementar el uso de medidas preventivas en las

poblaciones con prácticas de riesgo y mayor vul-nerabilidad para la adquisición de l VIH/SIDA e

ITS.Disminuir la transmisión sexual y sanguínea del

VIH/SIDA e ITS en las poblaciones y entidadesfederativas más afectadas del país.Interrumpir la transmisión perinatal del VIH y de

la sífilis, asegurando el acces o a la información, a

las pruebas de detección y tratamiento.

Garantizar a toda la población servicios integra-les de detección, tratamiento y seguimiento ade-

cuados de cualquier ITS y VIH en unidades delsector salud.Disminuir el impacto social y económico de l VIH/SIDA en las personas y comunidades, en un mar-

co de respeto de los derechos humanos.

Para lograr estos objetivos, el programa se dividióen cinco componentes, cada uno de los cuales tiene cla-ramente establecidas metas de resultado y de impacto(ver cuadro 1)

Para que este programa sea capaz de cumplir conlos objetivos y metas propuestas, se diseñaron 12 estra-

tegias fundamentales:

1) Fortalecer los programas de prevención y control

del VIH /SIDA e ITS en las instituciones en el

2)

3)

4)

5)

6)

7)

10)

l l )

12)

nivel estatal, jurisdiccional y municipal en las en-tidades federativas de menor desarrollo.

Aumentar el compromiso, la asignación de re-cursos y la participación en las instituciones delsector salud y de otros sectores del nivel federal,en la lucha contra el VIH/SIDA e ITS.

Priorizar las acciones de prevención en las loca-lidades con mayor afectación, poblaciones con

prácticas de riesgo y contextos de mayor vulne-rabilidad.Regionalizar y optimizar los servicios de pre-

vención y atención del VIH/SIDA e ITS entre lasinstituciones del sector salud.

Mejorar la calidad y equidad de la atención inte-

gral de las personas con el VIH/SIDA e ITS.Promover la incorporación de la perspectiva degénero en todas las acciones de prevención, aten-ción integral y mitigación del impacto.

Promover la capacitación, supervisión, investi-gación y apego a las mejores practicas, como he-

rramientas permanentes en la toma de decisiones.Garantizar el cumplimiento de las normas, guías

Yl ineamientos.Promover una mayor participación de la socie-

dad civil, comunidades y personas afectadas por

el VIH/SIDA e ITS, en el diseño, ejecución ymonitoreo de las acciones.

Disminuir el estigma y la discriminación asocia-dos con comportamientos de riesgo, uso de dro-

gas e infección por el VIH/SIDA, como un aspectocentral para disminuir el riesgo, la vulnerabilidad

y el impacto de estas enfermedades en los indivi-

duos y comunidades.

Promover el uso de cuentas nacionales y estatalesen salud y VIH/SIDA para monitorear el desa-

rrollo de las acciones estratégicas del Programa

de Acción para la Prevención y Control del VI HSIDA e ITS 2001 - 2006.Establecer un mecanismo de monitoreo y eva-

luación para garantizar el cumplimiento de lasmetas y los compromisos,

Perspectivas

Cumplir con este Programa es un gran reto que sólopodr á lograrse a través del compromiso político de lasautoridades involucradas, la coordinación y el trabajoconjunto, y la asignación de los recursos necesarios para

su cumplimiento en todas las instituciones y entidadesfederativas.

VI

Df

PCdiSO

vol. III

México se comprometió a detener la epidemia de tituciones del sector salud, bajo el liderazgo de la SSA, núm.2

VIH/SIDA para el año 2015 como firmante de la y los grupos de la sociedad civil organizados alrededor 9Declaración del Milenio de las Naciones Unidas. Para de esta epidemia, incorporen acciones específicas de

poder alcanzar esta meta se requiere de una coor- prevención y atención en el contexto del Programa Na-

dinación intersectorial y de una mayor participación cional para la Prevención y Control de las ITS y el VIH/

social. El reto es lograr que los diversos sectores e ins- SIDA.

Cuadro IPrograma de acción para la prevención y control del VIH/SIDA e ITS

2001-2006

Componentes Resultado

Garantizar el desarrollo de estrategias preventivasespecíficas para las poblaciones con prácticas deriesgo y mayor vulnerabilidad para la adquisición delVIH/SIDA e ITS: mujeres, jóvenes, hombres que tienensexo con otros hombres (HSH), indígenas, poblaciones

Prevención sexual móviles, trabajadoras y trabajadores sexuales, usua-rios de drogas inyectables (UDI) y personas privadasde la libertad.

Incrementar el uso correcto del condón en poblacio-nes con prácticas de riesgo y mayor vulnerabilidad.

Impacto

Reducir 15% la prevalenciadel VIH/SIDA con especialatención en las y los jóvenes.

Prevención perinatal Incorporar los principios de prevención del VIH/SIDAe ITS perinatal, de acuerdo a la norma, en el 100% delas instituciones del sector salud.

Reducir en un 75% los casosde transmisión perinatal delVIH.

Eliminar las sífilis en mujeresembarazadas.

Garantizar que el 100% de los órganos, tejidos y célu-las hematopoyéticas para transplantes, se apegena las normas de tamizaje de sangre y hemoderivados.

Lograr que el 100% de las unidades del sector saludcuenten con información, capacitación, equipo e in- Eliminar los casos de infec- Detener la

Prevención sanguínea sumos necesarios para la prevención del VIH, Hepa-titis B y C por exposición ocupacional.

ción por VIH, Hepatitis B y C, epidemia delsecundarios a transfusiones SIDA en el

Garantizar que el 100% de las instituciones guberna- sanguíneas y transplantes 2015

mentales que trabajan con usuarios de drogas inyec-tables, incorporen la “reducción de riesgo” como ejecentral en la prevención de la transmisión del VIH,Hepatitis B y C.

Asegurar que el 100% de las personas con el VIH/SIDAAtención integral a las e ITS tengan acceso a servicios de atención integral R e d u c i r la mortalidad por

personas con el VIH/ de la salud con calidad.SIDA e ITS

SIDA en población de 25 a 44

Ampliar la cobertura del tratamiento antirretroviral aaños de edad.

toda la población que lo requiera.

Mitigación del daño

Disminuir el estigma y la dis-

Lograr que al 100% de las personas y comunidades criminación asociados conafectadas por el VIH/SIDA se les ofrezcan servicios comportamientos de riesgo,de apoyo. género, sexualidades, uso de

drogas, el VIH/SIDA e ITS.

SMSP

10Costo Efectividad de las intervenciones

en VIH/SIDAStefano Bertozzi

Instituto Nacional de Salud Publica

Kely RelyInstituto Nacional de Salud Pública, Servicios de Salud del Distrito Federal

E l análisis costo-effectividad de las estrategias de pre-

vención del VIH/SIDA es una herramienta que ayudaa los tomadores de decisiones y los gestores de los progra-

mas para la toma de decisiones sobre la asignación efi-cientc de los recursos, entendida de manera intuitiva

como el conseguir la mayor ganancia por cada unidadde recursos invertidos. Por otro lado, debido a que la epi-demia de VIH/SIDA no se comporta de la misma ma-nera de un lugar a otro, existe una gran necesidad de

realizar estos tipos de estudios para medir y comparar

los costos y la efectividad de las intervenciones, y deci-dir la estrategia más costo efectiva según el lugar.

Una de las intervenciones mas estudiadas en losúltimos años es la prevención de la trasmisión materno

infantil del VIH, por esta razón necesitamos informa-ción para decidir la manera mas eficiente de abordar esteproblema.

Durante 1999 en la Unidad de economía de la sa-

lud del INSP, se analizaron cuatro estrategias de preven-ción en mujeres embarazadas mexicanas atendidas en

el sector público ( SSA): tamizaje del VIH en embaraza-

das, el tratamiento antiretrovirnl, cesárea electiva, ali-

mentación artificial. Los resultados preliminares

demuestran que el tamizaje es la estrategia más costosasuponiendo un escenario base de detección del VIH demenos de 5% de las mujeres atendidas en el sector pu-

blico; aún si ampliamos la cobertura de detección del

VIH al 85 % el tamizaje sigue siendo la estrategia máscostosa. Este costo representa en ambos escenarios el

91% del costo de la intervención. Los costos del trata-

miento ARV, de la alimentación artificial y la cesáreaelectiva que se calculan en este estudio son insigni-ficantes. En este caso la recomendación es diseñar po-líticas que permitan reducir el costo del tamizaje en

México.

Esta recomendación encontrada a partir del es-tudio mencionado sin embargo no puede generalizarse

debido al diferente comportamiento de la epidemia deun país a otro.

Comparemos por ejemplo México y Botswana,ambos tienen la misma tecnología y son países de ingreso

medio. Sin embargo existe una diferencia enorme encuanto a la prevalencia del VIH, 0.09% y 25% respec-

tivamente. Mientras que un gasto de $ 400,000 en ta-mizaje en México ocasionaría un costo de $ 5,600 en

antirretrovirales (ARV) y alimentación artificial,

en Botswana este mismo gasto ocasionaría $ 1,400,000en ARV y alimentación artificial. Este ejemplo ilustra

que al implementar un programa de transmisión ma-terno infantil en México, hay que hacer mayor énfasis

en estrategias que reduzcan el costo del tamizaje delVIH en mujeres embarazadas, y menor énfasis en es-

trategias para el tratamiento ARV y de alimentación. Enel caso contrario, en Botswana, se debe hacer mayor

énfasis en estrategias para el tratamiento ARV y alimen-

tación artificial, y menos énfasis para el tamizaje.

Adicionalmente al comportamiento particular de

la epidemia en los lugares en donde se realizan estudios

de CE, hay que considerar con el debido cuidado tresaspectos adicionales: la evaluación de la efectividad deprogramas diferentes, la viabilidad de los estudios de CE

y la adaptabilidad de los modelos.Respecto al primero, aun cuando hoy en día se

dispone de modelos que permiten evaluar los costos y

la eficacia de las intervenciones de prevención en tornoa la problemática del VIH/SIDA, la medición de laefectividad resulta ser un proceso complejo si se quierecomparar distintos tipos de intervenciones. Parece

que la medición del número de infecciones preveni-das podría ser una medida comúnmente aceptable. Sin

1 Trabajo presentado en el congreso “Avances en SIDA e ITS: Retos para el Tercer Milenio”. CONASIDA. Acapulco, México. Noviembre de 1999.

embargo si comparamos por ejemplo, la efectividad de

un programa de sangre segura con una intervención entrabajadores (as) sexuales, la efectividad en ambas si-tuaciones puede ser sujeta a diferentes interpretaciones.Suponiendo que una persona transfundida es una per-

sona enferma, debido a su condición de morbilidad, suprobabilidad de contagiar a otras personas si resulta ser

positiva es muy baja en comparación con una personaseropositiva que se dedica al trabajo sexual. Entonces

el impacto en reducir la transmisión del VIH previ-niendo una infección por vía de sangre segura es mu-

cho menor que prevenir una infección en trabajadoressexuales.

En segundo lugar, un aspecto a considerar en laadaptación de un modelo tiene que ver con la magni-

tud de los costos del programa o intervención, frente alos costos del estudio de CE de dicho programa o inter-

vención. Si el costo de implementar una programa esbajo, no se justifica una inversión mayor en realizar es-

tudios para su implementación. También se tiene quetomar en cuenta la calidad de la información sobre losparámetros que se utilizan en el modelo. La validez y laprecisión de los parámetros de un modelo está estre-

chamente relacionada con la calidad de los resultados,de tal suerte que si no se cuenta con información de ca-

lidad aceptable, el estudio arrojará resultados absurdos,con lo cual se desperdician los recursos que podrían

haberse destinado al programa o intervención sinnecesidad del estudio.

Como se puede observar, el análisis CE puede

proveer información esencial para quienes diseñan ogestionan intervenciones. El análisis de costeabilidadpuede ayudar tanto a los investigadores como los to-

madores de decisiones a enfocarse en un conjunto fac-

tible de intervenciones. Este tipo de análisis es útil para

la toma de decisión acerca de implementar o no nuevos

programas. Sin embargo hay que tomar en cuenta quelos modelos de CE sólo proveen una porción de la in-formación necesaria para la toma de decisiones. Exis-

ten otros factores importantes que se deben de tomaren consideración en la implementación de una política

tal como: derechos humanos, equidad, factibilidad, en-torno político, compromisos internacionales etc.

Respecto al último punto, la adaptabilidad de losmodelos, se presenta una disyuntiva entre adaptar ydesarrollar un modelo de CE. Esta disyuntiva puedepresentarse a nivel de países pero también a niveles in-

ternos dentro de un país. Adaptar un modelo significamodificar los parámetros del mismo sin modificar laestructura. Desarrollar un modelo significa elaborarlo

desde su estructura. Esto último implica una mayor in-

versión de recursos físicos y humanos sin la certeza de

que pueda ser aceptado bajo condiciones diferentes a lasde su elaboración. En contextos de restricción de re-

cursos, ésta puede ser una estrategia no muy eficiente.Sin embargo dado que, como dijimos líneas

arriba, se cuenta con varios modelos de CE, quizás

una estrategia mejor sería la adopción de modelos. Laadopción de estos modelos será más fácil y más útil,en la medida que muestren una mayor flexibilidad

para adaptarse a entornos diferentes para lo que fueron

creados.Una técnica especialmente útil al respecto, es di-

señar los modelos de manera MODULAR. Esto signi-fica elaborar partes diferentes aunque vinculadas entre

sí. Por ejemplo, supongamos que queremos el CE de unprograma de prevención materno-infantil. Podemos

establecer los siguiente módulos: costos del tamizaje,del tratamiento antiretroviral, de la cesárea electiva y

de In alimentación artificial. Si sólo construimos unmodelo que incluya todas estas partes de una maneraintegral, perderíamos flexibilidad. Consideremos un

país en donde por alguna razón, no se contempla unade las anteriores estrategias: en este caso el modelo engeneral no podría adaptarse sin introducir modifica-

ciones mayores. Sin embargo, si el estudio de CE seimplementa como módulos, correspondiendo cada

módulo a una estrategia, este modelo puede ser adopta-

do de manera más rápida y a menor costo pues impli-caría no considerar uno de esos módulos, emplear elresto y tener resultados que inclusive pueden ser com-

parados.

Conclusiones

Como se puede ver en este ejemplo, el análisis de CE

puede proveer información esencial para quienes di-señan o gestionan intervenciones y programas. El

análisis de variabilidad económica puede ayudartanto a lo investigadores como a los tomadores de

decisiones a enfocar en el conjunto factible de inter-venciones en donde se justifique un estudio de CE.

Aun los modelos de CE mas sofisticados solo

proveen una porción de la información necesaria paratomar decisiones técnicamente sustentable, hay otrasvariables que debería considerarse: condiciones políti-

cas, derechos humanos, equidad y compromisos inter-nacionales, entre otros.

Los modelos de CE serán más útiles en la medidade que muestren más flexibilidad a las condiciones epi-demiológicas y a la gama de estrategias factibles.

l H*higienevol III

núm.2.

l l

S M S P

12El condón, una buena opción

Laura A. Pedrosa IslasCONASIDA

Según estimaciones de la Organización Mundial de laSalud, diariamente ocurren en el mundo 100 millones

de relaciones sexuales, de las cuales alrededor de unmillón terminan en embarazos no deseados y cerca de

medio millón en alguna enfermedad de transmisión

sexual.Estos riesgos pueden disminuirse con el uso co-

rrecto y constante de los condones

El condón: tema fundamental de salud pública

El uso del condón ha desencadenado respuestas polé-

micas entre los diversos sectores de la sociedad, comoresultado de la diversidad de posturas al respecto. El ob-

jetivo del presente documento es presentar al personalde salud algunos aspectos relacionados con su uso, unasunto fundamental de salud pública que depende de su

adecuada y constante colocación en las mentes, en las

clínicas y en la vida cotidiana.

¿Cuáles son los problemas de salud pública enMéxico que podrían modificarse con el uso delcondón?

La infección por VIH/SIDA, que en nuestro país

cobra alrededor de 4,000 nuevos casos de SIDA

cada año, de los que más del 95% ocurren por

transmisión sexual.Otras enfermedades de transmisión sexual (ETS)que facilitan la penetración del VIH al organismo,

tales como candidiasis, tricomoniasis, sífilis y her-

pes genital.La enfermedad inflamatoria pélvica, resultado dealgunas ETS (gonorrea, clamidiasis) que afectanlos órganos reproductores femeninos, llegando a

ocasionar esterilidad.La infección por virus del papiloma humano,

asociada al desarrollo de cáncer cérvico-uterino,

segunda causa de muerte entre las mujeres me-xicanas.

. Embarazos no planeados, cuya cifra en adoles-centes y jóvenes entre 15 y 25 años se estima supe-

rior a 60%.. Embarazo adolescente, que representa 23% del

total de los embarazos.. Infecciones infantiles adquiridas por transmisión

perinatal, tales como sífilis, gonorrea, herpes, he-patitis B, papiloma y VIH. La mayoría de los niños

que adquieren cualquiera de estas infecciones in-traútero, durante el parto o en la lactancia, son

hijos de personas infectadas por relaciones se-

xuales desprotegidas.

¿Qué tan eficaz es el condón?

De acuerdo con diversos estudios científicos, como el

realizado por la Food and Drog Administration (FDA)de los Estados Unidos’, el condón reduce 10,000 veces

la transferencia de fluidos, disminuyendo significativa-

mente el riesgo de transmisión del VIH.El condón más distribuido y utilizado en todo el

mundo es el de látex, que es sometido a las pruebasde laboratorio establecidas en las regulaciones sanita-rias internacionales y nacionales. La Norma Oficial

Mexicana establece las especificaciones sanitarias de

los condones de hule látex2, las condiciones de empa-que y almacenamiento y los métodos de prueba. Estas

pruebas permiten detectar la presencia de defectos vi-sibles u orificios no visibles en el condón, así como su

resistencia.Para detectar orificios no visibles se introduce un

volumen de agua (300 ml) y, transcurrido un minuto, sebuscan fugas en las paredes del condón. Las pruebas deresistencia miden la tensión que soporta el condón téc-nicamente llamada capacidad máxima de estiramiento

la cual debe llegara 650% antes de que el condón se rom-

pa. Otra prueba de resistencia física es determinar lafuerza al rompimiento aplicando una presión de airecalculada de acuerdo con el ancho del condón (entre 24

a 30 dm3 /min.).En un estudio reciente, Pinkerton y Abramson3

analizan 89 investigaciones sobre la eficacia del con-

don. Concluyen que el uso correcto y constante prote-ge al usuario en 95% de contraer la infección por elVirus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). El uso

incorrecto y/o la falta de constancia son las principalescausas de fallas.

Los estudios de Saracco y Vincenzi mostraronque el uso del condón de látex reduce sustancialmenteel riesgo de transmisión de VIH en parejas discordantes

donde uno de los miembros es portador y el otro no loes y resaltan la importancia de usarlo constantemente

para reducir la probabilidad de transmisión.

Saracco’estudió durante 3.5 años un grupo de

343 mujeres seronegativas en relación estable y monó-gama con hombres infectados por VIH, reportando unatasa de incidencia de 7.2% años-persona’ entre las mu-jeres que no siempre usaron, o nunca usaron. el condón.En cambio, entre quienes siempre lo usaron la tasa de

incidencia de infección por VIH fue de 1 .1% anos-per-

sona. En su estudio, Vincenzi6 encuentra que ningunade 124 parejas que usaron el condón constantemente

resultó infectada -de un total de 150,000 coitos-, mien-

tras que de 121 parejas que no lo usaron con constancia,la tasa de seroconversión fue de 4.8% años-persona, enun seguimiento de 20 meses

¿Que queremos decir por el uso constante ycorrecto del condón?

El uso constante y correcto del condón es una de lasestratégias recomendadas por la Organización Mun-

dial de la Salud para prevenir el VIH/SIDA otras ETSy el embarazo. Esto significa usarlo siempre, desde el ini-cio hasta el fin de cada relación sexual con penetración,ya sea anal, vaginal u oral. El uso correcto implica seguir

una serie de pasos para lograr una mayor eficacia, y con-

siste en lo siguiente:

1. Guarde el condón en lugares frescos y secos. Ve-

rifique la fecha de caducidad o que la fecha de fa-bricación no pase de tres años

2. Fíjese que el empaque no este roto y que al opri-mirlo forme una bolsa de aire. No lo abra con losdientes

3.

4.

5.

6.

7.8.

Presione la punta para sacar el aire mientras locoloca en el pene erecto.Sin soltar la punta, desenróllelo hasta llegar a labase del pene.

Siempre colóquese el condón antes de cualquiercontacto sexual. No use cremas cosmeticas, ni va-

selina como lubricantes, porque deterioran elcondón.

Después de eyacular, sujete el condón por su baseretire el pene mientras aún esta erecto.Quítese el condón cuidando que no se goteé.Tire el condón a la basura anudándolo

El condón puede fallar por tres razones, y ésas son,

en orden de frecuencia:

. uso inconstante (no se usa en todas las relaciones

sexuales);. uso incorrecto (no se usa desde el principio hasta

el final de la relación sexual ni se cuidan los pasosque ayudan a evitar fallas); y

. por deslizamiento (que el condón se salga com-pletamente del pene) y/o ruptura durante la re-

lación sexual 0 al retirar el pene.

La falta de constancia en el uso obedece a circuns-tancias de índole económica, cultural y/o psicológica. El

uso incorrecto es atribuible a la falta de habilidad delusuario para manejar adecuadamente el condón. El des-lizamiento y/o ruptura puede ocurrir por cometer algúnerror al colocarlo y, en menor medida, por el grosor delpene o por el tamaño del condón en relación con éste.’

La lubricación natural de los orificios corporalespuede afectar la eficacia del condón. Las paredes del ano

secretan menor cantidad de fluidos que las paredes va-

ginales. Estas posibles causas de falla son totalmenteevitables agregando lubricante hidrosoluble en dichos

orificios o por fuera del condón después de colocado.Otra posibilidad es que el condón se rompa al abrir

el empaque 0 al colocarlo, lo cual no pone a la pareja enriesgo pero puede llevar a la pérdida de la confianza en

el método.Por todo esto, es muy importante insistir en:

. Guardar el condón en la bolsa delantera del pan-talón o falda, en la camisa, bolsa de mano, cajeti-lla de cigarros, caja de chicles, cangurera, peronunca en la cartera, bolsa trasera del pantalón ofalda, ni exponerlo a calor excesivo o al sol.

.

.

.

.

Usar un condón nuevo cada vez que se tengan re-laciones sexuales anales, vaginales u orales.

Nunca usar condones cuyo empaque esté dañadoo descolorido por deterioro; verificar el conteni-do de aire, la fecha de caducidad o de fabricación.No abrir el empaque con uñas, dientes, navajas o

tijeras ya que puede dañar el condón.Aplicar lubricación adicional reduce la posibilidad

de ruptura del condón y aumenta el placer. Se re-comienda usar sólo lubricantes basados en agua

(los mismos que se usan para ultrnsonografía yexploraciones ginecológicas).Nunca usar lubricantes basados en aceites o pe-trolatos, tales como vaselina, aceites de bebé o cre-mas de belleza, ya que dañan el látex y ocasionanruptura por pérdida de la elasticidad.Colocarlo una vez que el pene esta erecto y antes

de tener contacto con vagina, ano o boca. Si el pene

no está circuncidado, retraer el prepucio y colocarel condón.Sujetarlo por la punta y desenrollar hasta la base

del pene erecto, dejando espacio en la punta delcondón y asegurándose de sacar el aire. El aireatrapado puede causar la ruptura del condón. Sino puede desenrollarse es porque está al revés ydebe voltearse.

Después de la eyaculación, y con el pene aún erec-

to, sostener firmemente el condón por la base delpene y retirarse evitando derramamiento de se-

men dentro de la vagina, ano o boca.

¿Cuál es el papel del personal de salud conrespecto al uso del condón?

El papel del personal de salud en la promoción del uso

del condón es de vital importancia al ofrecer un pro-ducto para prevenir las consecuencias no deseadas del

ejercicio sexual. Somos nosotros quienes, en la relacióncara a cara con los usuarios/as de servicios de salud, po-

demos hablarles de las ventajas del uso del condón, re-solver sus dudas, ahuyentar sus temores y ayudarles adesarrollar las habilidades para un uso correcto.

Es indispensable que, como personal de salud, es-temos dispuestos y capacitados. Dispuestos a transmitiractitudes positivas -que muchas veces surgen de nues-

tra experiencia personal en el uso del condón y capacita-dos en las técnicas de demostración con apoyos gráficosy modelos que simulen el pene (falos de diferentes ma-teriales, pepino, plátano, etc.), para tratar de vencer lasresistencias del usuario/a.

El primer paso para sensibilizar a la poblaciónsobre el uso del condón es promoverlo en todos los

sitios donde sea posible, dentro y fuera de la unidad oclínica médica. La experiencia en varios países ha mos-trado que la promoción incrementa el uso, reflejándoseen la disminución de enfermedades de transmisión se-xual, VIH/SIDA y embarazos no deseados”“.

El condón es una excelente opción para prevenirETS/VIH y embarazo, tanto para parejas casadas o uni-

das, hombres y mujeres adultos no casados, personas conmúltiples parejas, personas con parejas sexuales ocasio-nales, adolescentes, hombres que tienen relaciones conhombres, hombres que se relacionan sexualmentecon mujeres, hombres y mujeres dedicados al sexo-servicio y sus clientes, y para practicas sexuales anales,

orales o vaginales. Lo importante es protegernos deconsecuencias no deseadas.“’

Tener relaciones sexuales desprotegidas enfrenta

a l a s personas a consecuencias que nunca buscaron nidesearon, y va más allá de afectar la salud individual-al adquirir alguna ETS/VIH- o de continuar un em-

barazo no deseado, pues algo que empezó en la inti-midad afecta al individuo, a la pareja, a la familia y a lacomunidad.

El mejor condón es el que se piensa, el que se tiene,

el que se usa constante y correctamente.En México el uso del condón se ha incrementado

sustancialmente año con año -según datos de SSA- sinembargo es importante que el personal de salud se in-

volucre en acciones que coloquen al condón como unamedida de salud pública.

Recomendaciones para incrementar el uso delcondón

Diseñar estrategias para que usuarios y usuarias

tengan un mayor acceso a condones en las un-idades médicas (como colocarlos en un recipientepara que los tomen de manera anónima, sobre

todo los adolescentes).Facilitar el acceso a condones de la población no

derechohabiente, favoreciendo h costumbre desolicitarlos en cualquier clínica o centro de salud-al igual que ocurre con las vacunas.

Promover los condones en las unidades médicascon frases llamativas, sencillas, evitando recurriral miedo.Estos son algunos ejemplos:

. “Aquí se distribuyen condones gratuitos”

. “No necesitas ser derechohabiente. ¡Solici-

ta condones!. “El placer de la seguridad... ¡usa condón!”

4. Mejorar la distribución de condones en los ser-

vicios de medicina preventiva, trabajo social, plan-ificación familiar, consultorios médicos, módulos

de detección de ETS, de detección oportuna de

cáncer y de atención a adolescentes, para queusuarios y usuarias los obtengan con mayor fa-

cilidad.

5. Mejorar los mecanismos de control y registro dedistribución de condones por medio de estrategiasque incrementen la accesibilidad sin que repre-sente sobrecarga de trabajo y/o documentación

para los prestadores de servicios.

6. Promover-entre el personal de salud- las dife-

rentes técnicas de sexo protegido y el aprendizaje

del uso adecuado del condón, en talleres rápidos(probando diferentes recursos didácticos, comofalos, dildos o sustitutos) y sesiones de discusiónen las unidades médicas, para facilitar la comu-nicación y orientación con usuarios y usuarias, y

entre el personal de salud.

7. Favorecer el acercamiento a usuarios y usuarias a

través del diálogo para:

. destacar la eficacia de los condones

. discutir técnicas de negociación de su uso

. enseñar técnicas de uso adecuado

. responder correctamente las dudas y com-batir los rumores en torno a condones.

. Reducir las dificultades en el acceso hace

más probable el uso del condón!

1.

5.

6.

7.

8.

9.

10

-

Referencias

Ronald F. Carey; A. William; Herman Bsee; etal. “Effectiveness of latex condoms as a barrierto human immunodeficiency virus sized parti-cles under conditions of simulated use.” SexTrans Dis 1992; val. 19, núm. 4, págs. 230-234.Norma Oficial Mexicana NOM-01 6-SSAI-1993,que establece las especificaciones sanitarias delos condones de hule látex. Diario Oficial de laFederación, jueves 8 de septiembre de 1994.Pinkerton, Stephen y Paul Abramson. "Effec-tiveness of condoms in preventing HIV trans-mission”, Soc Scie & Med. Núm. 44 val. 9, mayode 1997, págs. 1303-1312.Saracco A: M. Musicco; A. Nicolosi et al. Man-to-woman sexual transmission of HIV: longitudinalstudy of 343 steady partners of infectad meo.Journal of Acquired Immune Defic Syndr. val.6, núm. 5, 1993, págs. 497-502.Años-persona es una unidad de medida enestudios de seguimiento, que expresa la propor-ción de personas en que ocurre la enfermedadque se estudia por año de seguimiento.De Vincenzi, 1. European Communities StudyGroup on Heterosexual Transmission of HIV.Heterosexual transmissionof HIV in a Europeancohort of couples. Presentado en la IX Conferen-cia Internacional sobre SIDA, junio 1993,Berlin, Alemania.Smith A; D. Jolley; J. Hocking K. Benton; 1Cerofi. "Does penis size influence condomslippage and breakage?“. Int Journal of STD &AIDS, 1998.Population Reports, serie H, núm. 8, septiembrede 1990. Publicación del Population InformationProgram, Center for Comunication Programs,The Johns Hopkins University, Estados Unidos.Cohen D; T. Farley; S. Bugg. “Why the U.S.needs a national policy on condoms”, AIDS &Public Policy Journal, winter 1997.El condón masculino es poco útil para lasmujeres que tienen sexo con mujeres. Encambio, se recomienda el uso de dedales oguantes de látex y otros artículos para sexooral como egapack o plastipack.

Para mayor información y comentarios acerca de este material, consulta la página de CONASIDA en Internet: http://www.ssa.gob.mx/conasida/

preven.htm o acude a la biblioteca de CONASIDA en: Calz. de Tlalpan 4585, 2do. p i s o Col . Toriello Guerra, CP 14050 en M é x i c o D.F. Tel/Fax:

5528-4220

SMSP

16El SIDA en México en el año 2000

Carlos Magis RodríguezCONASIDA

Introducción

En México, al igual que en el resto de países del mun-do, el SIDA se ha convertido en un problema de saludpública muy complejo, con múltiples repercusiones

psicológicas, sociales, éticas, económicas y políticas querebasan el ámbito de la salud. Por esta razón, es nece-

saria la participación de diversos sectores de la sociedady la coordinación entre instituciones, sectores y países

para poder combatirla.De acuerdo con la tipología propuesta por ONU-

SIDA, México puede clasificarse como un país con unaepidemia de SIDA concentrada, la cual se caracteriza

por una prevalencia de infección por VIH que se ha

difundido rápidamente en un subgrupo de la pobla-

ción, pero que aún no se establece en la población engeneral. En este tipo de epidemias, la prevalencia de

infección por VIH se ha mantenido constante porencima del 5% en por lo menos un subgrupo de la po-

blación, y entre las mujeres embarazadas de zonas ur-

banas es menor al 1%. De este modo, en México se haencontrado una prevalencia de VIH del 15% en hom-bres que tienen sexo con hombres, y 6% en usuarios de

drogas inyectables, mientras que la prevalencia paramujeres embarazadas es del 0.09%. La prevelancia en

población adulta de 15 aa 49 años de edad es del 0.29%.

Situación mundial’

A finales del 2000, ONUSIDA ha estimado que A nivelmundial existían 36.1 millones de personas con VIH, delos cuales 34.7 millones eran adultos, 16.4 millonesmujeres, y 1.4 millones menores de 15 años. La regiónmás afectada es la Africa subsahariana en donde se con-

centra más del 70% de las infecciones totales. AméricaLatina con una epidemia más reciente tiene ya 1.4 mi-

llones de infecciones. Durante el año de 1999, se estimaque ocurrieron 5.3 millones de nuevas infecciones porVIH, 4.7 millones en adultos, 2.2 millones en mujeres y

600 mil en menores de 15 años. Esto significa que cadaminuto se infectan por el VIH diez personas en todo elmundo.

El número acumulado de defunciones a causa delSIDA asciende a 21.8 millones, de las cuales 17.5 mi-llones corresponden a adultos, 9 millones a mujeres, y4.3 millones a menores de 15 años. Por su parte, se es-

tima un acumulado de 13.2 millones de huérfanos a

causa del SIDA en el mundo de los cuales 110,000 co-rresponden a América Latina’. Asimismo, se estimaque, durante el año 2000, ocurrirán 2.8 millones de-

funciones por SIDA, 2.5 millones en adultos, 1.3 mi-

llones en mujeres, y 500 mil en menores de 15 años. Dehecho, el SIDA ha pasado a ser la cuarta causa de muerte

en todo el mundo, pero la primera causa para el conti-

nente africano. Este impacto ha sido tan brutal, que enpaíses como Botswana y Zimbabwe la expectativa de

vida al nacer se ha reducido en más de 30 años.

El contexto americano

De acuerdo con las últimas estimaciones de infecciones

en adultos de 15 a 49 años, y considerando al continente

americano en su conjunto, alrededor de una de cada 200personas (0.56%)o se encuentra infectada por el VIH al

iniciar el presente milenio. A nivel de América Latina

y la región del Caribe, se estimó que en 1999 se infecta-ron 567 personas por día, lo cual implica que muchos deesos hombres, mujeres y niños morirán en la siguientedécada, uniéndose a las 557 mil muertes ocasionadas porel SIDA en las últimas dos décadas.

Considerando el número total de casos reportados,

México ocupa el tercer lugar en el continente americano,después de Estados Unidos y Brasil; sin embargo, con-

siderando la tasa de incidencia anual, se ubica en el dé-

cimo cuarto sitio’ entre el continente americano y el si-tio setenta y dos a nivel mundial.

A nivel de prevalencia del VIH en población adul-ta de 15 a 44 años de edad, México registra una cifra

relativamente baja del 0.29%, sobre todo si se le com-para con los países cercanos, los cuales registran cifrasmás elevadas como Belice 2.01%), Guatemala (1.38%),Honduras (1.92%) y los propios Estados Unidos (0.61%)

gráfica 1).

Situación en México

El primer caso de SIDA en México fue diagnosticadoen 1983. Después de crecimiento inicial lento, a partir

de la segunda mitad de la década de los ochenta, la epi-demia registró un crecimiento exponencial; al inicio dela década de los noventa este crecimiento se amortiguó.

Desde el inicio de la epidemia hasta el 30 de di-ciembre del ano 2000, en México se han registrado de

manera acumulada 47,617 casos de SIDA. Sin embar-go, debido a los fenómenos de retraso en la notificacióny el subregistro5, se considera que en realidad puedenser alrededor de 64,000 casos acumulados. Se calcula,asimismo, que existen alrededor de 150 mil personas

infectadas por el VIH, de los cuales poco más de 99 milse concentran en el grupo de HSH; alrededor de 38,600

en población heterosexual adulta; 333 en mujeres TS;1,720 en hombres TS; 2,880 en UDI; y 4,450 en población

reclusa.La transmisión sexual ha sido la causante del

89.2% de los casos acumulados de SIDA en adultos (15años o mas), de los cuales 61.8% corresponden a hom-bres que tienen sexo con hombres (HSH) y 38.2% aheterosexuales. El 10.2% se originaron por vía san-

guínea, de los cuales 73.1% corresponden a transfusiónsanguínea, 12.1% a donadores, 9.0% están asociados al

consumo de drogas inyectables, 5.6% a hemofílicos, ymenos del 1% a la exposición ocupacional. La catego-

ría combinada de Hombres que tienen Sexo con otrosHombres y Usuarios de Drogas Inyectables (HSH/UDI)el 0.6%.

El 85.7% del total de casos acumulados de SIDAcorresponden a hombres y el 14.3% a mujeres, esta-

bleciéndose una relación hombre-mujer de 6 aa 1, la cualse incrementa a 9 a 1, cuando se analizan únicamentelos casos acumulados por transmisión sexual (hombres90.3% y mujeres 9.7%). Sin embargo, al interior del país

se observan entidades federativas con relaciones quevan de 3 a 1 (Puebla, Tlaxcala y Morelos), hasta otrascon razones de 12:1 (Nuevo León). Lo anterior muestra

la heterogeneidad en la forma de transmisión del SIDAa lo largo del territorio nacional, que en algunas en-

tidades es predominantemente homo/bisexual y en otrasheterosexual.

El SIDA afecta mayoritariamente a la poblaciónen edad productiva en ambos sexos (15-44 años), te-niendo graves repercusiones en el bienestar económicode miles de familias. El 2.4% de los casos corresponden

a menores de 15 años.Las entidades federativas las mayores tasas acu-

muladas de SIDA son el Distrito Federal, Jalisco y

Morelos y las de menores tasas acumuladas son Chia-pas, Zacatecas y Guanajuato. Según el Registro Na-cional de Casos de SIDA, actualmente se encuentranvivos el 39.3% de los casos de SIDA. Un análisis por

institución nos muestra que, alrededor de uno de cadados casos se concentran en la Secretaría de Salud(49.8%), cerca de una tercera parte en el Instituto Me-

xicano del Seguro Social (30.6%).

Transmisión Sexual

La transmisión sexual ha sido la causante de casi el 90%

de lo casos acumulados de SIDA en México. En estesentido, se ha considerado corno un país cuya epide-mia se concentra fundamentalmente en el grupo de

hombres que tienen sexo con hombres (HSH), con un

peso superior al 50% en el total de casos acumulados.Sin embargo, al clasificar los casos de hombres adultos

según año de diagnóstico, puede observarse que dichogrupo muestra una tendencia sostenida a la dismi-nución en los últimos años, en tanto que la proporción

fz3 0.1% ^ 0.5%

m 0.5% - 1.0%

m 1.0% - 5.0%

fuente:ONUSIDA

Gráfica 1. Prevalencia de VIH en adultos de México yCentroamérica, 1999

S M S P.

18

de transmisión heterosexual crece de manera impor-tante (gráfica 2). Cabe señalar que, la acelerada reduc-ción que se observa durante el periodo 19962000, no es

concluyente, debido a los fenómenos de retraso en la no-tificación de los casos de SIDA.

A nivel de entidad federativa también es posibleobservar estas variaciones, en donde el grupo de hom-

bres que tienen sexo con hombres (HSH) adultos tieneuna proporción acumulada de casos superior al 70% conrespecto al total de casos por transmisión sexual, desta-

can las entidades de Yucatán, Distrito Federal, NuevoLeón, y Quintana Roo; mientras que Chiapas, Puebla yTlaxcala registran cifras inferiores al 50% en esta cate-goría de transmisión.

Transmisión sanguínea

En México, existen disposiciones legales desde 1986

en que se prohíbe la comercialización de sangre y queobligan a que toda la sangre transfundida sea analiza-da previamente. Además, se han realizado actividadeseducativas dirigidas a los donadores, con la finalidad

de evitar que personas con prácticas de riesgo donensangre.

Como resultado de lo anterior, los casos nuevos deSIDA debidos a transfusión sanguínea y hemoderiva-

dos, según fecha de notificación, presentan una notable

reducción durante el periodo 1990-2000, al pasar de14.57% a 0.02%. Asimismo, los casos de SIDA portransfusión sanguínea y hemoderivados, según fecha

de diagnóstico, comenzaron a disminuir a partir de

07 1, r r 8 7 8 r 1 8 7 3 g

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Fuente: Registro Nacional de Casos de SIDA

Gr&fica 8. Proporción de casos de SIDA en hombres adultos portransmisión sexual, según años de diagnóstico, 1983-33000

_

1988, hasta que en 1999 y el año 2000 no se han presen-

tado casos relacionados con esta forma de transmisión

(gráfica 3).

Transmisión perinatal

En México, la transmisión perinatal constituye laprincipal vía de contagio del VIH/SIDA en menores de15 años, ya que dos de cada tres casos se deben a esta

forma de contagio (68.7%) 6 La transmisión sanguínease relaciona con alrededor de uno de cada tres casospediátricos (28.5%). Los casos asociados a la transmi-sión sexual ascienden a 2.8%. Cabe destacar que, sedesconoce la vía de transmisión en poco más de una

quinta parte del total de casos pediátricos (22.5%). Se-gún el Registro Nacional de Casos de SIDA, actual-mente se encuentran vivos el 45.4% de los casos de

menores de 15 años, y el resto ya fallecieron.

Actualmente, México cuenta con una política na-cional de tratamiento gratuito, la cual intenta cubrir al100% de las mujeres embarazadas y los menores de 18

años. Asimismo, se ha conseguido mantener en un ni-vel bajo la prevalencia de infección por VIH en muje-

res embarazadas (0.09%). En el año 2000, se presentaron14 casos diagnosticados por transmisión perinatal.

Prevalencia del VIH en hombres y mujeres

Desde el año de 1985 se inició la vigilancia epidemiológi-

ca del VIH a través de las encuestas centinela en gruposespecíficos de población, con el propósito de monitorear

la epidemia e identificar las prácticas de riesgos por lascuales las personas son vulnerables. Se han realizado

más de 65,000 encuestas y pruebas de detección delVIH en 18 entidades del país; todos los resultados sero-

positivos han sido confirmados mediante la prueba de

Western Blot.

En forma global, los hombres han registrado ma-yores prevalencias que las mujeres. En los varones elgrupo más afectado son los hombres que tienen sexo

con hombres con el 15%; en segundo lugar, los hom-

bres que ejercen el comercial sexual con otros hombrescon un 12.2%; y en tercer sitio, los usuarios de drogasintravenosas (6%), seguidos de los pacientes con tu-berculosis (2.1%) y el grupo de reclusos (1.6%). En lasmujeres, el grupo más afectados son las reclusas con el

1.4%; el segundo sitio, las enfermas de tuberculosis conel 0.6%; en tercer lugar, las trabajadores del sexo com-ercial con el 0.35%, y por último, las mujeres embara-zadas con el 0.09%

400

350

300

250

I 2oo150

1 100

1 50

l c

Ca>

Otr

Mésu :refcorse Inúde,ún

Poti-aen

M

D

asa’

oc

d<

r

#cn-

ion

l a

de

stn

iea

sos

ni-

Sc

na

k

nl-

de

,a-

al

18ii-e-

)Il

i-1s

irIS

1;l-

e

,13

ss

~ Año

Fuente Regmo Nactonalde Casos de SIDA

Gráfica 3. Casos de SIDA por transfusión sanguinea, según fechade diagnóstico. Datos al 30 de junio de 20001

Casos de SIDA en el área rural

Otra tendencia importante en la epidemia del SIDA enMéxico, que en muchas ocasiones pasa desapercibido, essu aparición en comunidades rurales. Este fenómeno

refleja el impacto que está teniendo en SIDA en lascomunidades rurales menores de 2,500 habitantes, y quese manifiesta en el incremento absoluto y relativo en el

número de casos que se registran en estas comunida-

des. De este modo, mientras en 1994 representaronúnicamente el 3.7% del total de casos, para 1997 esa pro-porción se elevó al 6% con más de dos mil casos regis-

trados, lo cual significa un incremento relativo del 62%en tan sólo dos años.

Mortalidad por SIDA

Durante el periodo 1988-1998, las defunciones por SIDA

ascienden a 31,108, de las cuales el 86.3% correspondena varones y el 13.7% a mujeres. A nivel nacional, el SIDA

ocupa el lugar 16 como causa de muerte, con una tasa

de 4.2 por cada 100,000 habitantes.La población más afectada por la epidemia son los

y las jóvenes de 25-34 años edad. En este grupo, la tasade mortalidad en varones pasó de 3.2 defunciones porcada 100,000 habitantes, en 1988, a 17.2 en 1998. A partir

de 1989, el SIDA se situó dentro de las primeras 10 cau-sas de muerte en varones de 25-34 años, y para 1998, re-

presenta la cuarta causa de muerte (gráfica 4).Por su parte, durante el mismo periodo, la tasa de

mortalidad por SIDA en mujeres de este mismo grupo

de edad pasó de 0.4 a 2.8 muertes por cada 100,000 ha-bitantes. Desde 1988, el SIDA ha ido ascendiendo

como causa de muerte hasta que, en 1994, se colocódentro de las diez primeras causas de muerte en muje-res de 25 a 34 años. En 1998, es la séptima causa de

muerte en este grupo (gráfica 4).

Conclusiones

En análisis epidemiológico del VIH/SIDA en México,ha permitido conocer las principales características y

la dinámica de la epidemia en nuestro país. El reto fu-

MlJjW2Sle.causa demuerte

*H*lllgienevo1.111

n ú m . 2

1s

1. 1 I , I I ,> ,., , , , , ,

1983 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1983 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

‘Tasa poc 100, OOG h a b i t a n t e s

Fuente Registro Nacmal de Casas de SIDA

Gráfica 4. Tasas de mortalidad por SIDA*, 1988-1998. Grupo de28 a 34 años

20

turo seguirá siendo, por un lado, reforzar las accionesencaminadas a evitar nuevas infecciones, particular-mente aquellas relacionadas con la transmisión sexual,con énfasis en los grupos más afectados, y en la poblaciónjoven,; y por otro, la necesidad de un mayor acceso altratamiento y la atención integral de las personas que

viven con VIH/SIDA

Referencias

1. ONUSIDA. La epidemia del SIDA: situación endiciembre del 2000. Diciembre del 2000.

2. Se considera huérfanos a los menores de 15años que pierden a su madre o a ambos padresa causa del SIDA.

3. MAP.UNAIDS.WHO.PAHO. HIV and AIDS in theAmericas: an epidemic with many faces.November, 2000 (provisional report).

4. OPS. Vigilancia del SIDA en las Américas.Informe Bianual, junio de 1999.

5. El retraso en la notificación se refiere a loscasos de SIDA ocurridos en un año determinadoque son notificados a la autoridad sanitariameses e incluso años después de que fuerondiagnosticados. El subregistro hace referencia alos casos que nunca fueron objeto de reporteepidemiológico. Ver: Magis Rodríguez, Carlos,et. al. “La situación del SIDA en México afinales de 1998”. En: Enfermedades Infecciosasy Microbiológicas. Noviembre-diciembre de1998. Año 18, No. 6. Pág. 236-244.

6. A nivel mundial se estima que el 90% de losniños y niñas se han infectado por transmisiónperinatal.

Int

Erefme1111

“PI

dealrtic

FL

in,

Alal

PCza

Padt

E

Scir

Il

Ci

al

PSf

hfiX

La visualización de las mujeres en la epidemiadel VIH/SIDA. obstáculos y re tos

Cristina HerreraLourdes Campero

Instituto Nacional de Salud Pública

Introducción

E l objetivo de este trabajo es plantear algunos ejes dereflexión obstáculos y retos para abordar adecuada-mente el problema de la escasa visibilidad que tienen las

mujeres en la epidemia del VIH/SIDA. Para ello nos

apoyamos en la experiencia del Grupo Latinoamericanode Trabajo en Mujeres y SIDA (GLAMS), que llevaalrededor de seis años trabajando en el Instituto Na-

cional de Salud Pública, con apoyo financiero de laFundación MacArthur. La misión fundamental de estainiciativa es promover la investigación y la acción en

América Latina sobre el problema de las Mujeres frenteal VIH/SIDA, problema que si bien está cobrando im-

portancia para un número mayor de grupos y organi-zaciones, todavía enfrenta demasiados obstáculos y retos

para ser abordado con una perspectiva de género y dederechos humanos.

El problema

Son dos, desde nuestra perspectiva, los obstáculos másimportantes para visualizar a las mujeres en la epide-

mia del SIDA. El primero de ellos es la persistencia deciertos estereotipos que contradicen las evidencias más

actuales: a) si bien 40 por ciento de las nuevas infeccionespor VIH a nivel global se está produciendo en mujeres,

se sigue percibiendo al SIDA como un problema “dehombres”; b) si bien la gran mayoría de las nuevas in-

fecciones en mujeres se da por transmisión heterose-xual, se sigue considerando que sólo están en riesgo loshombres gays, y, c) aun conociendo que gran parte delos nuevos casos se da entre mujeres que fueron conta-

giadas por su único compañero estable, se sigue en lacreencia de que si acaso existe algún riesgo para lasmujeres, éste sólo puede afectar a las trabajadoras se-xuales. Estas creencias se basan en -y refuerzan- ideasmuy arraigadas sobre las relaciones sexuales y de género

legítimas, ideas que se fundan en un problema difícil decombatir: la cultura de la exclusión. A través de ciertos

mecanismos, toda sociedad coloca fuera de sus fronterasaquello que percibe como una amenaza al orden esta-

blecido, lo que frecuentemente encarna en grupos visi-bles, ya sea por su género, color de la piel, clase social o

sexualidad.Al aparecer la epidemia del SIDA, grupos estig-

matizados de antemano por tener una sexualidad con-

siderada “anormal” -homosexuales-, por no sujetarse

a las normas tradicionales del género femenino -traba-jadoras sexuales-, o bien por tener prácticas considera-das delictivas -usuarios de drogas-, fueron rápidamente

asociados al riesgo, dejando fuera de él, entre otros gru-

pos, a la gran mayoría de las mujeres. ¿Cómo señalarcomo “peligrosa” a la mitad de la población, sin sufriruna grave crisis social?

El segundo gran obstáculo para hacer visibles a lasmujeres, es la ausencia de voces que reivindiquen sus

necesidades, frente a una epidemia que cada vez las afec-ta más: ni los grupos de activistas, en general liderados

por hombres de la comunidad gay, ni muchos grupos defeministas -para quienes el SIDA no es el principal

problema de las mujeres- han dado al tema de Mujer ySIDA un lugar importante en sus agendas. Por otrolado, la naturaleza de nuestros sistemas políticos obliga

a que algunos grupos -que de otro modo no tendríanmotivos de enfrentamiento-, se vean involucradosen disputas por el reconocimiento público de que sus

1 Trabajo presentado en el congreso “Avances en SIDA e ITS: Retos para el Tercer Milenio". CONASIDA. Acapulco, México. Noviembre de 1999.

necesidades son las más genuinas y su vulnerabilidadmayor, lo que los haría merecedores de recursos y polí-ticas dirigidos a ellos.

Los dos obstáculos mencionados se refuerzanmutuamente, ya que es una cultura de exclusión lo quelegitima el enfoque de los “grupos de riesgo” (para

muchos, “riesgosos”). Estos suelen ser los grupos de per-sonas más “visibles”, ya sea por cargar con un estigma,

por tener capacidad para hacerse notar a través de un

discurso político más articulado, o bien por ambas co-sas a la vez.

Si bien la noción de “riesgo” ha ido perdiendocrédito para dar lugar al concepto más estructural de“vulnerabilidad”, muchas veces, al hablar de “grupos

vulnerables”, se sigue pensando en los tradicionales

“grupos de riesgo”. Entendidos así, nuevamente exclu-yen a las mujeres.

Sin embargo, a pesar de tener algunas connota-ciones de “debilidad” que podrían eventualmente li-mitar la capacidad de lucha de las personas afectadas,

la principal virtud del concepto de “vulnerabilidad” estáen que apunta a problemas estructurales, más que a con-ductas individuales. Las mujeres, como se ha señalado

más de una vez, son mas vulnerables al VIH que los

hombres, en relaciones heterosexuales, debido a cues-tiones biológicas y estructurales relacionadas con su

género; esto último se refuerza cuando a este sistema dedesigualdad social se suman los resultados de otros,como la pobreza o la discriminación por razones ét-

nicas o sexuales. Es decir que si bien el VIH/SIDA afectaa las mujeres en tanto mujeres, no las afecta a todas por

igual o de la misma manera. A las diferencias ya men-

cionadas debería agregarse otras, basadas no tanto en elhecho de formar parte de “grupos” sino de atravesar por

sitios, momentos de la vida, relaciones y prácticas de

riesgo.Entre estas “vulnerabilidadesdiferenciales”, pode-

mos señalar algunas que se relacionan con: la edad de la

mujer, el tipo de relación heterosexual que tiene o creetener, condición de migrante - o compañera de migrante,

desempleo o empleo precario, el sufrir violencia domés-

tica, el tener compañero/s con múltiples parejas (heteroo bisexuales), el ejercer trabajo sexual permanente u

ocasional no reconocido como tal, el abusar de drogasintravenosas, etc.

Las respuestas

A partir de nuestra experiencia en GLAMS hemos to-

mado contacto con más de 140 ONG de la región que

trabajan en Mujeres y VIH/SIDA, y hemos podido com-

probar que las poblaciones a las que están dirigiendo susacciones son cada vez más diversas en términos de vul-

nerabilidad. A las clásicas intervenciones con traba-jadoras sexuales, se ha sumado un creciente interés ycompromiso con niñas, adolescentes y jóvenes -y sus

educadores-, mujeres de sectores pobres o marginalesrurales y urbanos, mujeres migrantes o compañeras de

migrantes, mujeres bisexuales y mujeres viviendo conVIH, entre las más importantes. Muchas de estas estra-

tegias buscan, en realidad, abordar a esa población demujeres que, si bien es mayoritaria en la región, resultamuy difícil de delimitar y localizar. Nos referimos, na-turalmente, a esa masa heterogénea de mujeres lla-mada de manera bastante ambigua, las “amas de casa”.

Se trata de mujeres que, sin pertenecer estrictamente a

ninguno de los grupos “típicos” de riesgo, se encuen-tran en una situación de vulnerabilidad estructural

debido a que se encuentran en relaciones riesgosas, mar-cadas por las desigualdades de genero. El arquetipo esla mujer latinoamericana en edad reproductiva con es-

casa escolaridad, que trabaja básicamente en laboresdomésticas yen la crianza de niños, que se encuentra enunión monógama heterosexual, y que tiene escasas

posibilidades de acceso ventajoso tanto al mercado detrabajo formal como a los espacios públicos en general.

Los testimonios de mujeres con este perfil, que han des-

cubierto, incrédulas, su seropositividad durante el

embarazo o más de las veces después del parto, son real-mente escalofriantes. Muchas de ellas basan su relación

de pareja en la creencia romántica de la mutua fideli-dad -lo que queda desmentido demasiado tarde-, o bienen un intercambio económico y social del que les re-

sultaría costoso salir. Otras son llevadas, en momentos

de crisis, aa ejercer trabajo sexual ocasional no recono-

cido por ellas como tal, o bien son víctimas de la vio-

lencia, en contextos marcados por la marginalidad.Muchas de estas mujeres, por lo demás, sólo acuden a

los servicios de salud en el momento del parto o cuandosu estado es crítico. Diseñar y llevar a cabo estrategias

adecuadas de prevención con la población femenina engeneral, sigue siendo la clave y al mismo tiémpo el prin-

cipal reto.

Con la muestra ilustrativa con que contamos, po-demos constatar que la respuesta social al problema dela Mujer y el VIH/SIDA en la región se ha empezado aorganizar sólo a partir de los últimos cinco años. Tam-bién se está adoptando predominantemente un enfoque

de género y de derechos de las mujeres, que quita pesoa las intervenciones con enfoque de “grupos de riesgo”,

aun cuando éste persista en buena parte de las iniciati-

vas. Finalmente, los esfuerzos por lograr el empode-

ramie

han ic

Los r

Toda

otras,es col

escennalmdifíc

espal

aqut

do suse vul-raba-:rés y

-y susinales

‘as de3 con:stra-

jn desu1 ta‘, nu-; Ila-

asa”.

Xe nlen-

ura1nar-

10 esI es-Ires3en

Kls

I deral.!es-

f el:al-

ión:li-

ien

re-

LOS

10-

dr

a

j0

as

tn

l -

) -

Ie

a

ramiento de las mujeres como clave de la prevención,

han ido en aumento con resultados variables.

Los retos

Todas estas iniciativas, algunas más articuladas que

otras, son sin embargo insuficientes cuando el objetivoes colocar el tema de las mujeres y el VIH/SIDA en el

escenario público y en las agendas políticas. Tradicio-

nalmente la organización de las mujeres ha sido másdifícil y costosa que la de los hombres, para quienes elespacio público es su lugar “natural”. Por otra parte,

aquellas mujeres cuyas voces han ganado con esfuerzo

algo de poder, no presentan el perfil de aquellas más vul-

nerables al VIH/SIDA. El reto consiste en amplificarestas voces débiles y aisladas, a través de su articulación

con movimientos más amplios: el de los derechos hu-manos de las mujeres -en particular los sexuales y re-

productivos-, el de la promoción de la salud integral dela mujer, el de los activistas en VIH/SIDA entre los másindicados, Deben fortalecerse todas las redes posibles,

pero fundamentalmente debe buscarse establecer alian-zas estratégicas, a fin de que el tema del VIH/SIDA en

las mujeres sea percibido cada vez más como un pro-blema ético muy profundo en nuestras sociedades, yque requiere de respuestas urgentes, eficaces y justas.

SMSP.

8 4 V

Patricia PonceCIESAS-Golfo

Cuando hablamos de SIDA y sexualidad difícilmentelo podemos separar del género. El papel de la mujer

dentro de nuestras sociedades ha sido culturalmenteestablecido dentro del matrimonio y del hogar, paragarantizar esto se nos educa para ser guardianas de la

moral y la honra familiar, teniendo como pilar básico elcontrol de nuestros cuerpos, la reproducción familiar,y muy especialmente, la sexualidad. La valoraciónsocial de lo femenino, en nuestra cultura, se basa en elbinomio conyugalidad-maternidad; el conjunto de

normas y valores sociales nos obliga a pensar en elejercicio libre, responsable y placentero de la sexuali-

dad como algo sucio, pecaminoso y solamente ligadoa la reproducción dentro del matrimonio, obviamen-

te nuestras sexualidades las vivimos de manera contra-dictoria, y sobre todo acotada al espacio reproductivo,excluyendo la posibilidad de una práctica erótica res-ponsable.

Las campañas de planificación familiar y el uso deanticonceptivos están orientadas hacia mujeres casadas

y con hijos, es decir, sólo a ellas se les permite separar

sexualidad de reproducción; la sexualidad no reproduc-tiva es rechazada socialmente, por tanto, no es de extra-

ñar que las adolescentes, al identificar y desarrollarcambios en su vida sexual, la ejerzan con altos riesgos ytres posibilidades: embarazo, aborto y SIDA, las tresasumidas con sentimiento de culpa.

Existe una división diferenciada de la sexualidady el deseo por géneros. En general lo masculino es reco-

nocido como un proceso biológico, natural, incontrolable

y necesario de ejercer constantemente para demostrarla hombría y lograr la identidad genérica. Por otro lado,es la maternidad el referente principal de la identidadfemenina, por ende, su sexualidad siempre aparece li-gada a la reproducción, pero difícilmente al placer y elerotismo.

Parece existir unanimidad entre los estudiosos dela temática, que es la complejidad de los factores socio-

culturales la que incide para que las mujeres sean la

población más vulnerable para contraer el VIH/SIDA.Las normas sociales que establecen roles y compor-

tamientos diferenciados por géneros, no solo condi-

cionan la subordinación y desigualdad femenina, sinoque generan representaciones culturales que estable-

cen estereotipos, patrones de comportamiento y prác-ticas sexuales diferentes para varones y mujeres.

El control de la sexualidad y reproducción feme-ninas a través de la expropiación de nuestros cuerpos esuna de las expresiones más importantes de la desigual-dad de género. Nuestros cuerpos están, socio-cultu-

ralmente, determinados para otros: dar vida, placer al

marido y servicio a la familia. El no detectar el cont r

sobre ellos nos impide, entre otras cosas, establecer re-laciones sexuales con equidad y limita la posibilidad de

que estas sean negociadas, placenteras y seguras.La socialización genérica nos impide hablar abier-

tamente con nuestras parejas sobre nuestros gustos ynecesidades sexuales, mucho menos cuestionar la con-ducta sexual de nuestro cónyuge fuera de la relación

marital en el entendido que es una práctica normal y

socialmente permitida para los varones sean hetero-

sexuales o bisexuales. Incluso, aquellas mujeres queconocen los hábitos sexuales de su marido y tienen con-

ciencia del riesgo de contagiarse les es difícil negociarel uso del condón, Diversos estudios han demostradoque el condón entre varones mexicanos no se usa demanera sistemática por varias razones entre las que

destacan: que correr riesgos es parte de la hombría,

porque su sexualidad es incontrolable, espontánea-nunca planeada- y siempre está en constante dis-ponibilidad, y finalmente, porque resta sensibilidad,Para algunos, el condón representa un claro dualismo:con sus parejas se usa como método anticonceptivo yextra-maritalmente como protección.

Si a esto agregamos las presiones que los sectoresconservadores y la jerarquía eclesiástica ejercen sobreautoridades gubernamentales, educativas y sanitariaspara que no promuevan ni el uso del condón ni la edu-

caclas

grc

lacpaí

cormu

gerson

n eiY c(chaxua

asp

ferc

ma!laci

quees p

quesexi

des;

per:

nuesocisistifuer

los i

cer Iimpto se

y la

AII

Si biperrdo e

del (mue

aumval0

las iiral y

por sesta

cación sexual -precisa, oportuna y adecuada- acorde a

las necesidades actuales, el cuadro se complejiza peli-grosamente.

Las diferencias genéricas caracterizadas por re-laciones de poder y subordinación -que en nuestros

países tienen como expresión máxima el machismo- asícomo sus condicionantes socioculturales, inhiben que lasmujeres tengan las mejores posibilidades para prote-

gerse del contagio. La autodeterminación y la negación

son elementos esenciales para llegar a la prevención y lanegociación. Las mujeres desinformadas, devaloradasy con pleno desconocimiento sobre sus cuerpos y dere-chos no pueden ser autónomas en el ejercicio de su se-xualidad y carecen de poder para decidir sobre estosaspectos.

El gran reto para nuestra sociedad es generar di-

ferentes concepciones sobre la construcción de las

masculinidades y feminidades, diferentes formas de re-lacionamiento y nuevas maneras de socialización sexualque tomen en cuenta el género. No basta información,

es preciso y urgente promover cambios socioculturalesque imparten directamente sobre nuestras prácticassexuales.

Por su parte, los científicos sociales tendrán quedesarrollar investigaciones que tomen en cuenta la

perspectiva genérica y generacional, implementandonuevos paradigmas explicativos sobre la construcción

sociocultural de las sexualidades, o bien, seguir in-sistiendo en viejos y caducos esencialismos que re-fuerzan y justifican las prácticas sociales y sexuales delos géneros.

Finalmente, la ciencia médica tendrá que estable-cer nuevas medidas preventivas que tomen en cuenta laimportancia de los roles genéricos en el comportamien-

to sexual y las múltiples determinaciones de la geografíay la cultura en nuestros países.

A manera de inconclusión

Si bien es cierto que la pandemia del VIH/SIDA nos hapermitido hablar de sexualidad, también trae apareja-

do el monstruo del peligro, el temor ante el despertardel cuerpo y sus placeres ligado con la enfermedad y lamuerte. Desgraciadamente la epidemia coincide con el

aumento de un clima moral que pugna por volver a losvalores tradicionales, que teme a la transformación delas intimidades, al cambio sexual, a la diversidad mo-ral y a la democratización de las sexualidades.

Si bien es cierto que el ejercicio de la sexualidadpor sí mismo no es causante del contagio del VIH/SIDA,esta vía de contaminación ha provocado una ola de pre-

juicios sobre los comportamientos sexuales al poner aldescubierto la diversidad genérica y las preferencias se-xuales, la doble moral y el enfrentamiento de la sociedada sus propias contradicciones. Los grupos conservadoresaprovechan el crecimiento desmedido de la pandemia

para señalarlo como un castigo divino ante la pérdidade valores, los “excesos y depravaciones sexuales” de lasociedad moderna. Es importante rescatar a la propia

enfermedad del lugar catastrófico, fatídico, divino ocomo símbolo del castigo ante “la degeneración social”donde ha sido colocada, pues los nuevos conservadu-rismos parten de ahí para insistir en retornar el rumbode “lo moral, lo normal, lo decente.”

El surgimiento de explicaciones biombdicas através de la asociación entre sexualidad, normalidady enfermedad -medicalización de la sexualidad- re-surgen y se corre el riesgo de volver a patologizarla y

construir discursos “científicos” supuestamente uni-

versales, validos, objetivos y carentes de juicios devalor, lo que propicia aún más la intervención guberna-

mental y profesional en la vida privada, íntima y sexualde la sociedad. Autorizandolos no sólo a controlarla, sinoa clasificarla entre lo patológico, lo normal, lo transgre-

sor, y por ende, a marginalizar y estigmatizar.Aun en tiempos del SIDA, la sexualidad debe

colocarse de lado de la vida, el placer, el erotismo y latransformación de las intimidades de mujeres y hom-

bres. No debemos olvidar las experiencias de la revolu-ción sexual de los años sesenta, los jóvenes de entonces,

nosotros, no podemos optar hoy por refugiarnos en unesquema caduco de familia ante los embates de la mo-

dernidad, tampoco podemos exigirles a nuestros hijosla virginidad, la monogamia o la abstinencia comovalores. Debemos atrevernos a educar a nuestros hijos

-sean varones o mujeres- en el ejercicio de la sexualidad

libre, responsable, placentera, y promover como valorel respeto a la diversidad, a lo distinto, a lo plural.

Asimismo, tendremos que asumir la transforma-

ción de las normas y valores establecidos, de construirlo que hemos aprendido sobre el significado del bino-mio mujer-varón y crear una sociedad donde la desi-gualdad no sea sinónimo de diferencia.

Las mujeres debemos de dejar de concebirnoscomo víctimas. El poder radica en haber superado elestado involuntario de víctima, en la medida en que sea-mos capaces de reconocernos como seres humanos aco-rresponsables y reproductores -inconscientes- de unsistema, exista y jerárquico tendremos la posibilidad de

transformar, mínimamente nuestra cotidianeidad, yconstruir -conjuntamente con los varones- relaciona-mientos más íntimos donde la pareja -sea en realidad

l H*higiene

v o l . III

núm.2

25

SMSI’

26

pareja- y el amor y la sexualidad sean importantes; elprimero asumido no como “devoción eterna”, sino comomodo de comunicación, elección y realización perso-nal, y la segunda, como un encuentro íntimo de ex-

ploración y satisfacción del erotismo.Creo que nosotras, las mujeres, aún cargamos

sobre nuestras espaldas la mitad del cielo. Creo también-que por nuestra socialización- estamos más cerca de

las tempestades lo que nos capacita para sentir con ma-

yor intensidad el amor, la cólera, la alegría, la pasión, lavida y la muerte. Nuestros cuerpos, cotidianamente,navegan en la búsqueda de la felicidad y el placer de-jándolo que florezca en los mares que surcamos. Y lomás importante, todas tenemos sueños de transgresión,

en la medida que seamos capaces de transmitírselos anuestras parejas y a nuestros hijos -no importando el

sexo- habremos cumplido nuestra misión histórica: lo-grar a futuro una sociedad no sexista, más igualitaria,

menos asimétrica, más democrática, más placentera.

Bibliografía

1. Arias Rosario. Rodríguez, Marisela. A purovalor mexicano. Connotaciones del uso delcondón en hombres de clase media de la ciudadde México/Lerner Susana editora. Varones,

2.

3.

4.

5.

6.

8.

9.

10.

sexualidad y reproducción, COLMEX, México,1998:319-341.Bronfman, M. Et al Migración y SIDA en Méxicoy América Central. Una revisión de la literatu-ra, Secretaria de Salud- CONASIDA, México,1998.Bronfman, M. Et al Mujer y SIDA PIEM-COLMEX, México, 1994.Hernández Meijueiro, Juan Carlos. Causas deprácticas sexuales desprotegidas entre varonesjóvenes del estado de Veracruz en sus relacionessexuales con otros hombres/ Los silencios de lasalud reproductiva, violencia sexual, sexualidady derechos reproductivos. Fundación McArthur,Asociación Mexicana de Población. 1998: pp:353-373.Liguori, Ana Luisa. Las mujeres y el SIDA enMéxico. 31-37.Rico, Blanca. Et al, editoras. La situación de lasmujeres y el VIH-SIDA en Latinoamérica.Instituto Nacional de Salud Pública. México;1997.Salgado, Snyder Nelly. Migración, sexualidad ySIDA en mujeres de origen rural: sus implica-ciones psicosociales/Szasz, Ivonne. Lerner,Susana. Compiladoras. Sexualidades en México.COLMEX. México 1998:155-170.Servicios de Salud de Veracruz. Subdirección deprevención y control de enfermedades. Progra-ma de prevención y control de enfermedades deVIH/SIDA y otros enfermedades de transmisiónsexual. 1999-2004. Xalapa,Ver.Uribe Zúiiiga, Patricia. El al. Prostitución ySIDA en la ciudad de México. Sobretiro de laSecretaría de Salud- CONASIDA. México; 1995.Ponce Jiménez, Patricia. AMAZONAS APASION-ADAS. Premio Nacional DEMAC 1994. DEMAC.México; 1994.

Pa

ti

g

(1

P1

d

lif(a

Pli

a12

Ética y SIDAhlpcncVOl.111

Florencia LunaUBA/FLACSO

E l VIH/SIDA ha expresado y aún expresa una pléto-

ra de problemas éticos, poniendo de manifiesto prejui-

cios y discriminaciones. Un ámbito de problemas, porejemplo, se vincula con la relación médico-paciente, eltrato honesto y con veracidad, cuestiones de confiden-

cialidad y la justificación ética de un posible quiebre o

el consentimiento y rechazo informado en relación conlas etapas finales de la enfermedad.

Si bien cada una de estas cuestiones merece un

análisis cuidadoso, en esta presentación me quiero dete-ner especialmente en los problemas éticos que se plan-

tean en la investigación en VIH/SIDA porque consideroque representan uno de los mayores desafíos de cara alpróximo milenio y porque podría implicar un corte en

las respuestas que el SIDA enseñó a la sociedad.Antes de comenzar con los planteos actuales, qui-

zás valga la pena recordar la historia de la investigaciónen SIDA para mostrar como esta enfermedad y aque-

llos o aquellas que la han padecido y padecen han aler-tado sobre importantes problemas éticos Y cómo muchasde las propuestas de los activistas en SIDA como de sus

pacientes han sido escuchadas y consideradas.Un ejemplo interesante es el que se plantea en la

primera etapa de la investigación en SIDA. Desde laaparición del VIH/SIDA hubo una fuerte y certera crí-

tica respecto del modo de trabajo y aprobación de dro-

gas por parte de la Food and Drug Administration(FDA): objeciones concretas que apuntaban a los tiem-

pos que se tardaba en desarrollar y aprobar drogas (de1986 a 1989 las drogas de mayor urgencia tardaban unpromedio de 27 meses). También se cuestionó la falta de

distinción entre diferentes tipos de drogas y sus posibi-lidades de cura o alivio; sobre todo, en los casos de en-

fermedades terminales o muy serias. Se señalaron,además, los daños que se causaban a las poblaciones depacientes norteamericanos con relación a la imposibi-

lidad de obtener las mismas drogas que habían sidoaceptadas en países europeos. Esto generó cambios en

la política de la FDA. En octubre de 1988, se aprobaron

las regulaciones de la Subparte E, que involucra a laFDA en el diseño de los ensayos clínicos para este tipo

de enfermedades, con el objetivo de que reciban unarápida aprobación. En 1990, se propuso el parallel tracko acceso expandido. El objetivo es hacer accesible cier-

tas drogas prometedoras (sólo para el SIDA) para

aquellos que no son elegibles para la investigación de-bido a criterios médicos o de otro tipo, por ejemplo, para

aquellas personas que viven alejados de los centros deinvestigación. La compañía farmacéutica provee gratis

la droga pero no se hace cargo de montar ensayos clí-nicos -muy costosos, por cierto- y los médicos y médi-

cas realizan informes sobre los daños y beneficios.En el área de investigación se plantearon pro-

blemas respecto del uso del placebo y la terminación de

los ensayos. De hecho, en un ensayo clínico algunosde los sujetos de investigación se negaron a usar pla-

cebo y abandonaron la investigación; otros se inter-

cambiaron, a escondidas, medicación por placebo,amenazando la viabilidad de la investigación.

Así, algunos de los puntos que se revisan en el

comienzo de la investigación son: el uso del placebo y la

terminación de la investigación; quienes pueden tener

acceso a los ensayos clínicos (los criterios de elegibili-

dad, ampliándolo a mujeres y adolescentes); la posibi-lidadde po er pro var as nuevas drogas a aquellos qued b d l

no cumplen los criterios de admisión pero la necesitan.

Estas propuestas modificaron cierta estructuraproteccionista de los ensayos y aprobación de drogas,

pero tales cambios se basaron en la dignidad y el respetode las personas. Intentaron tener en cuenta la gravedaddel mal, la falta de alternativas; la peculiaridad que estanueva enfermedad presentaba. Cuestionaron los están-

dares de oro de la investigación y la aprobación de dro-gas; teniendo muy presente al individuo particular y al

sujeto de investigación que estaba sufriendo esta devas-tadora pandemia.

Actualmente, en cambio, no es tan claro que estesea el motivo de varios de los cambios que se están su-

SMSP_

28

giriendo en la investigación en VIH/SIDA con sereshumanos.

En estos momentos también se plantean seriosproblemas pero la situación es muy diferente. Hoy po-demos celebrar la existencia de tratamientos relativa-

mente efectivos que han llevado a tener esperanzasrespecto, no sólo de la cantidad de vida esperable, sinotambién de su calidad. Paralelamente, y con menos eu-

foria, hay que considerar que alrededor de 90% de lospacientes con SIDA viven en países en desarrollo. EnUganda, por ejemplo, el gasto anual en salud por per-sona es de $6 USD. La posibilidad de acceso al triple

cóctel de drogas en éste y en muchos países con pocosrecursos es casi un imposible. No sólo los tratamien-

tos son muy) costosos e inaccesibles a la mayoría de

estas personas, sino que además parecería que tampocolos métodos preventivos funcionan muy bien debido,muchas veces, a factores socio-culturales que hacen muy

difícil su adopción. Así, muchas personas apuntan lanecesidad de desarrollar alguna vacuna que pueda pre-

venir el crecimiento incesante de esta pandemia. Por

otro lado pareciera que es necesario realizar investiga-ciones en estos países en desarrollo ya que las cepas del

virus son diferentes.Sin embargo, llevar a cabo este proyecto plantea

una serie de importantes desafíos: ¿cómo realizar in-

vestigaciones éticamente aceptables en países que pade-cen situaciones extremas de injusticia?, ¿cuáles debenser los estándares que deben prevalecer?

Existen diferentes tipos de problemas éticos en

relación con la investigación en la vacuna contra el

SIDA que presentan diferentes grados de dificultades.Por ejemplo, problemas en relación con el consenti-

miento informado. Es necesario considerar los equí-vocos que puede generar a una población de riesgopensar que tiene una vacuna que lo protege y, en con-secuencia, descuidarse. El tipo de protección, los riesgos

existentes, explícitamente de lo que significa recibirplacebo, lo que debe ser clara y minuciosamente expli-

cado. Este tipo de cuestión puede plantear un conflictode intereses en el investigador y, a raíz de esto, lo que

se ha evaluado como lo más correcto, es que el procesode consentimiento informado lo realice un equipo

independiente del investigador.El consentimiento informado no puede conside-

rarse como el único requisito necesario. Es un elemen-to fundamental pero existen otras condiciones que sonigualmente relevantes. Otra compleja y difícil evalua-

ción es la de los riesgos y beneficios a los que se sometea los sujetos de investigación. Por ejemplo, además de

la baja efectividad de los primeros intentos de la vacu-

na, existe la posibilidad de que aquellos primeros suje-tos de investigación después no puedan ser candidatos

para la vacuna perfeccionada.Pero existen aún mayores problemas. Otro tipo

de cuestión es la que plantea el tipo de tratamiento quedebería proveerse a los sujetos de investigación. Hastala fecha se ha considerado que a"a todos los pacientes in-

clusive a los del grupo control se les debe asegurar elmejor método diagnóstico y terapéutico probado”. Así,

para muchas personas acceder a un protocolo de inves-tigacihn representaba la posibilidad de acceder a tra-tamiento. Sin embargo, esta pauta que considera a cada

una de las personas del mundo, independientementede su raza, recurso económico o social como igual y, porlo tanto, merecedora del mismo tipo de tratamiento (aun

si se pueden aceptar ciertas pequeñas diferencias endiferentes partes del mundo) han comenzado a desa-fiarse. Recientemente se ha cuestionado la idea debrindar “la mejor terapia probada” y se sugirió proveer"la terapia estándar” (the standard of care) o “el nivel más

alto alcanzable" (the highest attaimable level) del país enel cual se realiza la investigación. La primera suge-

rencia es inaceptable dado que en muchos países “eltratamiento standard” será el equivalente a “nada”. Esto

implica que cuando una persona se enferme en el cursode una investigación, no se le brindará tratamiento. Hay

países en los cuales las condiciones sanitarias y la pro-visión de terapias son prácticamente inexistentes. La se-gunda, resulta ambigua, pues puede ser muy ámplio lo

que se entienda por “el nivel más alto” ya que casi en

todos los países del mundo existen aquellos que pue-den acceder a muy buenos tratamientos y aquellos

completamente marginados. Así pues se vuelve a plan-

tear: ¿más altos para quiénes?Finalmente, hay un planteo de índole muy dife-

rente. Este señala que brindar tratamiento anti-rretroviral “oscurecerá” los resultados de la vacuna.

Dificultará comprobar la virulencia de la enfermedad.Se presentan, entonces, dos tipos de problemas.

Por un lado, se considera subrepticiamente el costo queproveer t a le tratamientos implica; por el otro, la con-

veniencia o eficiencia científica que no brindar tra-tamiento puede implicar. Ambos enfoques no tienenigual peso así como tampoco la misma respuesta.

Muchos de estos problemas han sido consideradospor ONUSIDA y para tratar de resolverlos se srealizaronworkshops en los países en los cuales se desarrollaríantales investigaciones. Creo que es interesante analizar

algunos de los resultados de tales workshops ya quemuestran las diferencias entre los mismos países en

desarrollo. Por un lado, Tailandia consideró que tal po-

lítica elfección

do de 1:el del pal del 1cierta ide trata

terapiaera inac

que elberín p

C

valecer

mar unun par;

recurscimplicavez máta propsus sujtde “mupermis

todos l<A

recursc

abuso tlizar elsentenc

Irhoy pal

esenciagicas y (razone!zones e

tienensujetosel mejoHelsinEpautas f

L

un ladovastado

sultarcerrarscposibilimaginnómicodos y CI

tipo

que[asta

sin-

3r el

Así,

IveS-

tra-

cada

lente‘) por

( a u n

1s en

ies-

:3 tic

wecr

I mrís

1ís cn

;uge-:s “Cl

Estocurso

. Haypru-

,a sc-Ji0 lo

3si en

pue-

Iellos

Pl an-

dife-

anti-cuna.[edad.emas.

to que1 con-Ir tra-

tienen

:rndosizaronJaríanializar

‘a que1ses ental po-

lítica era aceptable: “para aquellos que contraen la in-fección durante la investigación (pero no como resulta-do de la misma), el tratamiento debe ser consistente conel del país. No hay un imperativo de cuidado semejante

al del país sponsor".. Uganda, por otra parte, señaló

cierta incomodidad Y dificultad para establecer el nivelde tratamiento pero aceptó la posibilidad de no proveer

terapia antirretroviral. Mientras que Brasil alegó queera inaceptable Y rechazó no brindar tratamiento. Señaló

que el tratamiento para aquellos que se infectaran de-bería proveerse 3 igual nivel que el del país sponsor.

¿Qué hacer al ’respecto. ¿Qu'e política debería pre-

valecer? Introducir estándares variables, implica legiti-mar un doble estándar general: inevitablemente habrá

un parámetro de cuidado y tratamiento para países conrecursos, y otro para países carecientes. Pero tambiénimplica la posibilidad de presión para ir bajando cada

vez más los estándares ya que si un país se opone a cier-ta propuesta y quiere brindar tratamiento y proteger asus sujetos de investigación, siempre está la posibilidadde “mudar” la investigación a un país aún más pobre opermisivo. Y a no existiría el ideal de tratamiento al que

todos los países e investigadores deberían tender.América Latina y muchos otros países de escasos

recursos han padecido una historia de explotación y

abuso en investigación y no parece muy atendible rea-lizar el estudio, obtener los resultados deseados y de-

sentenderse de la población que se prestó a ello.Indudablemente, muchos de los problemas que

hoy padecemos surgen porque vivimos en un mundoesencialmente injusto que nos enfrenta 3 situaciones trá-

gicas y dilemáticas. Muchas respuestas se basan en merasrazones económicas. Pero, ¿es lícito aceptar que las ra-

zones económicas pasen por encima de las éticas? ¿ n otienen acaso los investigadores obligaciones hacia los

sujetos de investigación? ¿Y estas no son las de proveerel mejor tratamiento disponible tal como todavía rezaHelsinki? ¿Es válido imponer la ley del mercado en estaspautas?

Lamentablemente, no hay respuestas fáciles. Porun lado, está la presión por encontrar un freno a esta de-

vastadora pandemia; por otra, lo injusto que puede re-

sultar para algunas personas. Esto no quiere decircerrarse a toda investigación y rechazar de plano estaposibilidad; quizás haya que buscar recursos másimaginativos que puedan sortear los problemas eco-nómicos brindando un tratamiento adecuado para to-dos y consensuar cuáles deberían ser los tratamientos

científicamente aceptables válidos en México, los Esta-dos Unidos, Uganda o Francia (por ejemplo, tener encuenta el recuento de CD4 ó el aumento de la carga vi-

ral como inicio de la terapia).Pero si esto fuera imposible y llegáramos a la con-

clusión que se debe introducir un doble estándar, queya no nos queda otra alternativa, debido a la presión dela pandemia misma o los insalvables problemas eco-

nómicos que genera, deberíamos ser honestos y recono-

cer que nuestras investigaciones ya no estarán aregidaspor pautas éticas sino económicas y que lamentable-mente para los sujetos de investigación de los países deescasos recursos, esas son las nuevas reglas del juego.

1.

2.

3.

4.

5.

Bibliografía

Brody, Baruch, Ethical Issues in Drug Testing,Approval and Pricing, Oxford, Oxford Universi-ty Press, 1995.Luna, Florencia, “SIDA e investigación ¿Fin deun paradigma en investigación?“, AnálisisFilosófico XVII (1997).World Medical Association, Declaration ofHelsinki, 1989, 11.3.Bloom, Barry, " The Highest Attainable Stan-dard: Ethical Issues in AIDS Vaccine”, Science,vol 279, 9 january 1998, 186-188.ONUSIDA, “UNAIDS Consultation on EthicalAspects in HIV Vaccine Trials. SummaryReport” (Draft version, june 1998), 13.

l H*higiene

v o l III

núm.2

SMSP

30Migración y SIDA: los contextos de riesgo

Mario BronfmanRené Leyva

Instituto Nacional de Salud Pública

Introducción

L a epidemia del SIDA ha crecido bajo formas queahondan las brechas sociales, afectando más a aquellos

cuya dignidad y derechos humanos son menos respeta-

dos, entre ellos a las poblaciones migrantes (Mann, 1996).México y Centroamérica constituyen una región con

un importante componente migratorio hacia los Esta-dos Unidos, donde los migrantes se han constituido enun importante fuente de soporte económico para el de-

sarrollo social de estos países. Se estima que aproxima-damente 2’500,000 mexicanos y centroamericanos

migran anualmente hacia los Estados Unidos en busca

de mejores condiciones de vida y trabajo (Bronfman yLeyva, 1999).

La migración y VIH/SIDA se han descrito comofenómenos asociados desde etapas tempranas del es-

tudio del VIH/SIDA (Fairchild y Tynan, 1994). Sinembargo, el análisis del peso de esta relación para ex-

plicar la distribución y diseminación de la epidemia en

los diferentes países y regiones ha sido progresiva-

mente relegada por el estudio y la identificación de com-

portamientos de riesgo y formas de transmisión de lainfección.

El propósito de este trabajo es analizar algunas delas condiciones locales y regionales que determinanuna mayor vulnerabilidad de las poblaciones migran-

tes a las ITSNIHISIDA. Para ello, se aplican los con-

ceptos de vulnerabilidad y contextos de riesgo como

marco explicativo de la relación migración-SIDA, yse presentan evidencias sobre esta relación, las cualesson producto de investigaciones en México y Cen-troamérica.

Migración y contextos de riesgo

El análisis de la relación migración-SIDA desde la pers-

pectiva de contextos de riesgo en grupos vulnerables per-

mite explicar y abordar el problema a partir de susdeterminantes sociales, económicos y políticos. La vul-

nerabilidad social se comprende como la relativa des-protección en la que se puede encontrar un grupo de

personas (migrantes, pobres, jóvenes, mujeres, minoríassexuales) frente a potenciales daños de salud o ame-

nazas a la satisfacción de sus necesidades básicas y alrespeto en sus derechos humanos, en razón a menoresrecursos económicos, sociales y legales (Cáceres, 1999).

En este sentido se considera que la vulnerabilidad fren-te al SIDA equivale a aquella fracción de factores de

riesgo para la infección por VIH y para la diseminaciónque son casi inmodificables por parte del individuo; co-

rresponde a la “fracción estructural del riesgo” (Cáceres,

1999, p. 222).

Los contextos de riesgo representan configuracio-nes socioculturales que resultan de las interaccionesentre los diversos actores sociales, políticos, económi-

cos y de salud ante situaciones determinadas, en estecaso su posición y acción ante los migrantes y el VIWSIDA en las comunidades fronterizas. De esta forma,

los contextos de riesgo constituyen procesos espacial y

temporalmente cambiantes, determinados, a su vez,

por los cambios en las relaciones entre los diferentesactores.

La distinción entre riesgo y vulnerabilidad estálejos de ser una sofisticación semántica. Mientras que

el riesgo apunta a una probabilidad y evoca una con-ducta individual, la vulnerabilidad es un indicador de

la inequidad y desigualdad sociales y exige respuestas

en el ámbito de la estructura social y política (Izazola,et al., 1999).

En el caso de las poblaciones móviles, los factoressociales y económicos que definen las situaciones deriesgo tienen poco que ver con factores individuales. Setrata de situaciones de riesgo en contextos de riesgo a losque están expuestas estas poblaciones vulnerables (Iza-

zola, et al., 1999). Dentro de estos grupos hay dos queconcentran un elemento que incrementa su vulnera-

bilidad: la

no autori;

Algunasrabilidad

El tema ccinco año

dores con

elaboradcnerar evicde poblac

gunos deMo

troamériregión hapresenta]

cionales J

y Ley-,tencia de

VIH; sinesta obse

Muque el 60su viajesexo coac

Movilid:Tr:

migracióde los mi

bitos sexEn su lulesposas s!infecciór

1995).

Lo

titudes yrica han

població.I

mision pvada freNaciona

Discusic

Si bien,

lacionesdetermir

Iwr la ilcambiar

la pobla

bilidad: las mujeres y los migrantes indocumentados o

no autorizados.

Algunas evidencias entre migración, vulne-rabilidad y VIH/SIDA

El tema de la migración y SIDA, durante los últimoscinco años, ha sido considerado por algunos investiga-

dores como tema de interés. Como consecuencia se hanelaborado algunos reportes que han contribuido a ge-

nerar evidencias para explicar el VIH/SIDA en gruposde población vulnerable, como son los migrantes. Al-gunos de estos resultados se presentan a continuación:

Movimientos migratorios regionales: En Cen-troamérica y México, expertos en VIH/SIDA de la

región han identificado no menos de 40 localidades quepresentan elevada frecuencia de movimientos pobla-

cionales y elevada incidencia de VIH/SIDA (Bronfman

y Leyva, 1999). E n estas localidades se “sabe” de la exis-

tencia de movimientos poblacionales y alta incidencia deVIH; sin embargo no se cuentan con datos que apoyenesta observación.

Mujeres migrantes indocumentadas: Se estimaque el 60%, tiene algún tipo de experiencia sexual ens u viaje hacia Estados Unidos, desde la violación, elsexo coaccionado, hasta el compañerismo (Pastoral de

Movilidad Humana (PMH), S/F).

Trabajadores migrantes a Estados Unidos: Lamigración determina cambios en las condiciones de vidade los migrantes que se reflejan en cambios de los ha-

bitos sexuales y en la adopción de prácticas de riesgo.En su lugar de origen tienen relaciones sexuales con susesposas sin protección alguna, sometiéndolas al riesgo de

infección por VIH u otra ITS (Bronfman y Minello,1995).

Los estudios CCAP (conocimientos, creencias, ac-titudes y prácticas) en grupos móviles en Centroamé-

rica han mostrado que un elevado porcentaje de lapoblación conoce sobre el SIDA y sus formas de trans-

misión y prevención, sin embargo presentan una ele-vada frecuencia de comportamientos de riesgo (RedNacional de ONG´s, 1998).

Discusión

Si bien, la vulnerabilidad social es un producto de re-laciones sociales desiguales, su expresión e impacto en

determinados grupos puede ser regulada o amortiguadapor la intervención de diversos actores que puedencambiar la forma y contenido de las interacciones entre

la población. En el caso de los migrantes, la forma e

intensidad de las interacciones con la población local

tanto en las comunidades de destino como en las detransito local puede contribuir a disminuir su riesgoante determinados problemas de salud, como es el caso

de las ITS/VIH/SIDA. Conocer y comprender cuálesson las características socioeconómicas y culturales delas poblaciones locales, sus actitudes ante los migran-

tes y ante problemas como el VIH/SIDA, podría con-tribuir a desarrollar intervenciones para favorecer un

cambio en las relaciones que se expresen en la con-formación de contextos de menor riesgo para la dise-

minación del VIH/SIDA entre la población migrante ylocal.

Por otra parte, hay que considerar la influencia delos actores “clave” en la difusión de información, la con-formación de opinión, y la toma de posición ante el VIH/

SIDA y la migración, constituye un aspecto relevante

que sin duda alguna puede incidir para reducir de ma-

nera efectiva la vulnerabilidad ante el VIH/SIDA. Ge-nerar estrategias para producir información útil para latoma de decisiones de estos actores, representa uno de

los retos más urgentes en el campo del VIH/SIDA.

1.

2.

3.

4.

Referencias

Bronfman M, Leyva R. (1999). Migración yVIH/SIDA en México y Centroamérica, 1999.Seminario Taller de Cooperación México-Centroamérica sobre Prevención y Control deITS/VIH/SIDA con especial atención en pobla-ciones móviles. Mimeo. 24 mayo. Tapachula,Chiapas, México.Bronfman M, Minello N (1995). Hábitos sexua-les de los migrantes temporales mexicanos enlos Estados Unidos. Prácticas de riesgo para lainfección por VIH. En: Bronfman M,Amuchástegui A, Martina MR, Rivas M, Ro-dríguez G (1995). Sida en México. Migración,adolescencia y género. Primera reimpresión1999. Colectivo Sol A.C. México, D.F.Cáceres FC (1999). Dimensiones sociales yrelevantes para la prevención del VIH/SIDA enAmérica Latina y el Caribe. En: Izazola JA,Editor. El SIDA en América Latina y el Caribe:una visión mulidisciplinaria. Fundación Mexica-na Para la Salud, México, D.F.Fairchild AL, Tynan EA (1994). Policies ofcontainment: immigration in the era of AIDS.American Journal of Public Health,Dec;84(12):201 l-22.

SMSP.

32

5. Izazola LJ, Astarloa L, Beloqui J, Bronfman M,Chequer P, Zacarías F (1999). Avances en lacomprensión del VIH/SIDA: una visión muli-disciplinaria, En: Izazola JA, Editor. El SIDA enAmérica Latina y el Caribe: una visión mulidis-ciplinaria. Fundación Mexicana Para la Salud,México, D.F.

6. Mann, Jonathan (1996). Las tribus del SIDA ylos efectos civilizatorios de la solidaridad. LetraS, La Jornada. 8 de agosto, México, D.F.

7. Pastoral de Movilidad Humana, (PMH) SanMarcos, y Misioneros de San Carlos Scalabri-

nianos con el apoyo de Catholic Relief services.(S/F).. Para los que no llegaron un sueñohecho cenizas, Migrantes deportados en lafrontera Guatemala-México, Editorial Servipren-sa, C.A., Guatemala, 143 págs.

8. Red Nacional de ONG(s) de Lucha contra elSIDA. (1998). Conocimientos, creencias, acti-tudes y prácticas sobre VIH/SIDA en trabaja-doras agropecuarios del banano y de caña deazúcar en el valle de Sula. Tela Railroad Compa-ny. San Pedro Sula, Honduras.

Ita inen el rrcer lugde la el

cuanto

sitio, CCacumu

relaciónse repcasociac

SIDA,mia COI

de inftpoblac

generacia deotros h

Mientrdel 0.0’

Efeccióntud del

una deción en

<Qué 1

transrr

El riesitre un 1al senoocurrenal del

periodopuede

viralescon ces;la lact:con fór

c e s .1

Iren-

;1-

,empa

Guía práctica de atención perinatalcon infección por VIH/SIDA

de mujeres

Laura A. Pedrosa IslasUbaldo Ramos AlamilloXóchitl Terán Toledo

Griselda Hernández Tepichín

L a infección por VIH y el SIDA se ha incrementadoen el mundo. En América Latina, México ocupa el ter-cer lugar en número de casos reportados desde el iniciode la epidemia, después de Estados Unidos y Brasil. En

cuanto a incidencia anual nuestro país se ubica en 14

sitio, con una epidemia concentrada. Del total de casosacumulados, 14.3% corresponden a mujeres, con unarelación 6 a 1 en el nivel nacional. Para fines del año 2000,

se reportó que el 2% del total de casos en el país están

asociados a transmisión perinatal. De acuerdo a ONU-SIDA, México se clasifica como un país con una epide-mia concentrada que se caracteriza por una prevalenciade infección que se ha difundido en un subgrupo de

población pero que aún no se establece en poblacióngeneral. De esta manera existe en México una prevalen-

cia de VIH del 15% en hombres que tienen sexo conotros hombres, 6% en usuarios de drogas intravenosas.Mientras que la prevalencia en mujeres embarazadas es

del 0.09%’ En epidemias concentradas, la prevalencia de in-

fección en las mujeres embarazadas, refleja la magni-tud del problema en la población general, constituyendo

una de las razones por las que el monitoreo de la infec-ción en este grupo nos habla del estatus del resto*.

¿Qué riesgo existe de que una mujer con VIH lo

transmita al feto?

El riesgo total de la transmisión del VIH, se estima en-tre un 25 a 30%, incluyendo el riesgo por alimentación

al seno materno, dividiéndose el período durante el cualocurre la transmisión vertical en un 60%, al periodo fi-

nal del embarazo y nacimiento, más un 20 a 30% alperiodo de la alimentación al seno materno. Este riesgopuede ser disminuido si se proporcionan antirretro-virales (ARV) a la madre y al producto al nacimiento,

con cesárea electiva y tomando medidas relacionadas conla lactancia como son: alimentación de reemplazocon fórmula comercial 0 casera, lactancia materna ex-

clusiva y suspensión temprana, medidas que logranabatir la probabilidad de transmisión hasta un 2%. Y un8 a 10% que ocurre durante los primeros meses de lagestación’.

<Cómo reducir el riesgo de transmisión vertical?

Las estrategias que han mostrado ser más eficaces para

reducir el riesgo de transmisión son:

Valorar la conveniencia de evitar el embarazo

Profilaxis con ARV durante la gestación, el partoy al recién nacido.

Cesárea electiva antes del inicio del trabajo de

parto (38 semanas de gestación)Opciones de alimentación infantil.

El mejor esquema de tratamiento ARV en la

mujer embarazada es aquel que considera tres aspectosfundamentales:

a) El mantener la salud de la madre

b) El que disminuya el riesgo de transmisión pe-

rinatal

c) El que limita la aparición de resistencia cruzada”

El tratamiento ARV debe valorarse de acuerdo a

la edad gesticional en que se realiza el diagnóstico, a

los niveles de carga viral (mayores a 10 000 copias sugie-ren un mayor riesgo de transmisión perinatal), conteode linfocitos T CD4 ( menores de 500 células mayor ries-go de transmisión), mismos que deben solicitarse cada3 meses5, antecedente de ingesta previa de antirretro-virales, y la decisión de la madre con consentimientopor escrito, previa consejería.

Se debe discutir con la mujer embarazada, en unlenguaje sencillo, las ventajas y desventajas que plan-tea el tratamiento antirretroviral así como los potencialesefectos tóxicos hacia el feto y los posibles efectos cola-

l H*h i g i e n ev o l . I I I

núm.2.

33

S M S P

3 4

Uso de antirretroviraies (ARV) en la mujer embarazadade acuerdo a escenario clínico’

Escenario clínica Manejo recomendado Observaciones

1) Mujer embaraza infectada que Iniciar esquema de AZT a partir de la semana 14 de ges-no recibió tratamiento ARV tación de la siguiente manera:

- AZT 250 mg cada 12 horas hasta el final del embarazo.- Al inicio del trabajo de parto 2 mg/kg/ hr Vía I.V en la

primera hora- 1 mg/kg/ hr IV durante el tiempo que dure el trabajo de

parto 0 tiempo quirúrgico.- Recién nacido a partir de las 6 horas de vida:2 mg/kg/ cada 6 hrs Vía oral por 6 semanas.

Ejemplo: Primera hora de T de PPeso: 60 kgDosis: 2mg/kg/hrDosis total AZT: 120 mg/hr en 300 mlSegunda hora de T de PPeso: 60 kg.Dosis: 1mg/kg/hrDosis total AZT: 60 mg/hr en 150 ml

2 Mujer embarazada infectada y - Si se diagnóstica el embarazo, después del primer tri-que se encuentra recibiendo mestre debe continuar con el esquema previamentetratamiento ARV establecido.

- Si está con doble esquema agregar Nevirapina 200 mgV.O

- Si el esquema actual no contiene AZT, este se debeagregarse a partir de la semana 14 de gestación y ad-ministrar en forma IV durante el trabajo de parto.

- Si hay antecedente de fracaso al tratamiento de AZTen la madre, administrar Nevirapina a la madre y al re-cién nacido

3) Identificación de la infección Deberá iniciarse con AZT I.V o Nevirapina V.O durantedurante el trabajo de parto en el trabajo de parto.mujeres que no se encuentrenrecibiendo tratamiento ARV

4) Recién nacido hijo de madre -Iniciar AZT V.O a partir de las 6 hrs de vida y mantenerque no recibió tratamiento ARV por 6 semanas odurante la gestación o el tra- - Dar dosis única de Nevirapina a partir de las 6 horasbajo de parto. de nacido, como máximo durante las primeras 24 hrs

después del parto.

5) Mujer con contraindicación Administración de Nevirapina dosis única 200 mg VOpara el uso de AZT durante el trabajo de parto o previo a la realización de

cesárea

Se deberá iniciartratamiento pro-filáctico al rebasar la semana 14de gestación.

De acuerdo a las condiciones dela madre se debe valorar el be-neficio de una terapia ininterrum-pida sobre el riesgo potencial detoxicidad en el feto.-De no contarse con AZT IV sepuede administrar 300 mg de AZTvía Oral c/ 3 horas.

Nevírapina dosis única 200 mg VOprevio al trabajo de parto o rea-lización de cesárea

En caso de intolerancia a la V.O.se podrá iniciar con AZT IV dosisde 1.5 mg/kg cada 6 hrs.Está misma dosis se establecerási el Recién nacido es menor de34 semanas de gestación y seajustará a 2 mg/kg cada 6 hrs alcumplir 14 días de vida.

-El recién nacido deberá recibirNevirapina VO a dosis de 2mg/kgdosis única a partir de las 6 hrsde vida.

terales qARV.

En

ARV pr’tratamieel mismc

dad en e!neficiostratamie

rinatal.con el erconjunt:

la mejorSe

tratamic

dovudirnevirapl

salud dfrior del

<Cómau n a rnl

La aten

da con Lmujer cque se IT CD4permiti

el esquboracieincluir

BH cor

complevagina

Sexualnes opc

etiológE

como 3zación

; Cuál

ProPoposter

OfrecefertilicDIU rinfecciEnferl

pro-a 14

2s de‘1 be-wm-al de

IV se? AZT

ng V O1 rea-

a V.O.dosis

ecerálar dei y sehrs al

recibir!mg/kg; 6 hrs

terales que pueden presentarse en la madre que toma

ARV.En aquellas mujeres que están bajo tratamiento

ARV previo cuando llegan A estar embarazadas, y eltratamiento ha mostrado ser eficaz deben continuar conel mismo, explicando los riesgos potenciales de toxici-

dad en el producto durante el primer trimestre y los be-neficios de continuar ininterrumpidamente con eltratamiento para evitar al máximo la transmisión PE-

RINATAL. Esta situación será manejada en coordinacióncon el especialista en Medicina Interna o Infectologíaconjuntamente con la mujer embarazada para ofrecerla mejor alternativa.

Se ha estudiado la seguridad de algunos de lostratamientos ARV preventivos basados en el uso de zi-

dovudina sola, combinación zidovudina/ lamivudina ynevirapina, sin que presenten efectos adversos para la

salud de la mujer embarazada ni el desarrollo poste-

rior del lactante”.

¿Cómo debe ser la atención prenatal y obstétrica auna mujer embarazada con infección por VIH?

La atención prenatal de la mujer embarazada infecta-da con el VIH es similar a la atención que se ofrece a la

mujer embarazada no infectada cada 30 días, excepto

que se realiza la determinación de cuentas de linfocitosT CD4 cada 3 meses al igual que la Carga viral, 10 que

permitir-5 conocer la evolución de la infección y valorarel esquema de tratamiento ARV. Ademas de la ela-boración de la historia clínica y la exploración física,incluir los resultados de los exámenes de laboratorio:

BH completa, Q.S, Grupo y factor Rh, TP y TPT, PFHcompletas,V . D . R. L ( uno por trimestre), cultivo cervico-

vaginal para búsqueda de Infecciones de TransmisiónSexual, USG obstétrico y Papanicolaou8. Las infeccio-

nes oportunistas deben ser tratadas de acuerdo al agenteetiológico.

Evitar al máximo los procedimientos invasivos

como amniocentesis, cordocentesis, amniorrexis y utili-zación de fórceps.

¿Cuáles son las recomendaciones que seproporciona a la mujer infectada con el VIHposterior al parto 0 cesárea?

Ofrecer las alternativas sobre métodos del control de lafertilidad, así como los riesgos de nuevos embarazos. ElDIU no debe recomendarse por el riesgo de presentarinfecciones ascendentes que pueden complicarse con unaEnfermedad Pélvica Inflamatoria.

Recomendar el uso correcto y consistente delcondón de látex (en hombres) o de polireutano (en la

mujer)8.Las mujeres serán canalizadas para recibir aten-

ción y seguimiento de manera conjunta con el especia-lista en medicina interna o infectologia, para que en basea una nueva determinación de carga viral y conteo delinfocitos T CD4 recomiende el Médico Internista el

esquema ARV a seguir.

¿Cuales son las precauciones que el personal desalud debe tomar en la atención de mujeres VIHpositivas en la atención del Parto o la realizaciónde Cesárea?

El riesgo de transmisión del VIH en personal de saludpor accidentes es de 0.3%.

Siempre deben seguirse las precauciones estándar

en la atención a pacientes que consisten en:

Lavarse siempre las manos antes y después detener contacto con cualquier paciente.Usar guantes, siempre que exista la posibilidad de

contacto con líquidos de riesgo.Usar bata, delantales o ropa impermeable, cuan-do exista la posibilidad de contaminarse la ropa

con líquidos de riesgo.Usar máscara 0 lentes, siempre que exista laposibilidad de salpicaduras.

Desechar las agujas y otros instrumentos pun-zocortantes en recipientes rígidos, no perforables.Nunca recolocar el capuchón de las agujasDespués de limpiar el material, esterilizarlo o en

su defecto d e s i

¿Cuales son las opciones de alimentación para elrecién nacido de madres VIH positivas?

Proporcionar a la madre VIH positiva las distintas op-

ciones de alimentación al recién nacido y orientaciónpara seleccionar la que más se ajuste a su situación, re-cordando siempre que la decisión fina1 está en sus

manos.

Alimentación de reemplazo con fórmula comer-cial 0 casera”

Está opción es la más recomendada. El pediatra in-dicará las fórmulas de acuerdo a la situación y condiciónde cada recién nacido, haciendo énfasis en que se debe

SMSP.

36

contar con las condiciones de higiene necesarias y en-señando a las mujeres la preparación de la fórmula.

Lactancia materna exclusiva y suspensión tem-

prana.

Esta opción se recomienda cuando no se cuentacon recursos para mantener a un recién nacido con lac-

tancia artificial, no debe incluir ningún alimento obebida, situación que debe ser explicada a la madre de-talladamente.

El riesgo de transmisión con seis meses de lactan-

cia es de 0.7% y aumenta mientras más se prolongue.

¿qUE pruebas de laboratorio deben tomarse en elrecién nacido?

Desde el momento del nacimiento hasta los 18 meses deedad, los recién nacidos hijos de madres infectadas conel VIH pueden tener pruebas positivas para anticuer-

pos contra el VIH , sin que necesariamente sea indica-tivo de infección, Esto se debe al paso de anticuerpos

maternos durante la gestación.Las pruebas útiles para realizar el diagnóstico

antes de los 18 meses de edad son:

. cultivo vira1

. PCR o

. detección de antígeno P 2 4

El recién nacido debe ser referido al servicio de

pedíatria, para llevar su control como cualquier niñosano (incluyendo vacunas) y para la realización de prue-

bas cada 3 meses hasta que se confirme o descarte la in-

fección por VIH.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

l l

Referencias

Uribe Z., Magis R. La respuesta mexicana alSIDA: mejores prácticas. Secretaría de Salud.Consejo Nacional para el Control y la Preven-ción y Control del SIDA. Diciembre 2000.UNAIDS/WHO. Second Generation SurveillanceStreinthening National HIV/AIDS and STDSurveillance Systems. 1998.Centers for Disease Control and Prevention U.SPublic Health Service Recommendations forHuman Inmunodeficiency Virus Counseling andVoluntary Testing for Pregnant Women. MMWR1995, 44 No. RR 7. p l-15.Secretaría de Salud. Modificación a la NormaOficial Mexicana para la Prevención y Controlde la Infección por el Virus de la Inmunodefi-ciencia Humana. NOM-0 10-SSA2-México, 1993.U.S. Public Health Service Task Force Recom-mendations for the use of Antiretroviral Drrugsin Pregnant Women Infected with HIV-1 forMaternal Health and for reducing PerinatalHIV-1 Transmission in the United States.November 3, 2000.UNAIDS. Prevención de la Transmisión Mater-no infantil del VIH: Los expertos técnicosrecomiendan ampliar el uso de terapias anti-rretrovíricas fuera de los límites de los proyec-tos experimentales. Ginebra octubre 2000Secretaria de Salud. Guía para la AtenciónMédica de Pacientes con Infección por VIH/SIDAen Consulta Externa y Hospitales. CONASIDA.México, 2000.Secretaría de Salud. Modificación a la NormaOficial Mexicana para la Prevención y Controlde la Infección por el Virus de la Inmunodefi-ciencia Humana. NOM-0 1 O-SSA2- 1993.Guía de Prevención y Tratamiento para laExposición Ocupacional al VIH. CONASIDA2001.Tapper A. Mother and children confronting HIV:Challenges, choices, lessons learnt. OfficialPublications Communities. UK, 2000.Secretaria de Salud. Guía para la AtenciónMédica de Pacientes con Infección por VIH/SIDAen Consulta Externa y Hospitales. CONASIDA.México, 2000.

SePdiagn¿

(VIH)del prc

Técnidel V

El dialinfeccidivers,

misiórtico dlcultive

falsasSi exis

gura Yde un

Ultra!

En 19;

briopa

cimier

por lo

tico d<

Amni

Se rea

genergenétimunií

premarinas c

se obti

11.n-

ce

U.S

zndwWR

alo1‘i_93.l-rugs

,er-

i-Irec-

SIDA8.

a101i-

HIV:

SIDA8.

Transmisión perinatal del VIH. Diagnóstico ypronósticoNoris Pavía Ruz

Clínica para niños con inmunodeficiencia, UNAM-Hospital General de México;Departamento de Medicina Experimental, UNAM

Se presentan conceptos relacionados con técnicas dediagnóstico del virus de la inmunodeficiencia humana(VIH) durante el embarazo, diagnóstico y marcadores

del pronóstico del VIH en pediatría.

Técnicas propuestas para el diagnóstico prenataldel VIH

El diagnóstico prenatal de enfermedades genéticas y deinfecciones congénitas se realiza en forma rutinaria endiversas partes del mundo. Se ha reportado una trans-

misión perinatal del VIH de ocho a 35% y el diagnós-tico de infección en pediatría se establece por PCR,

cultivo o Agp24. Sin embargo, estas pruebas pueden serfalsas negativas durante las primeras semanas de vida.

Si existiera una prueba diagnóstica prenatal del VIH se-gura y efectiva sería posible realizar consejería, además

de un diagnóstico temprano en el producto.

Ultrasonido

En 1986, se sugería que el VIH estaba asociado a em-

briopatía (alteraciones craneofaciales, retrazo en el cre-

cimiento entre otras) lo que posteriormente se descartó,

por lo que esta técnica no es de utilidad para el diagnós-

tico del VIH.

Amniocentesis

Se realiza en conjunto con el ultrasonido, se utilizageneralmente para el diagnóstico de enfermedadesgenéticas, valoración de madurez pulmonar e isoin-

munizacion; tiene el riesgo de poder causar rupturaprematura de membranas, inicio de contracciones ute-rinas e infecciones. Muestra de Vellocidades Crónicas:

se obtiene por vía transcervical o transabdominal, existe

alto riesgo de exposición fetal a sangre materna. Cor-docentesis: la sangre fetal que se examina podría estarcontaminada con sangre materna. Embrioscopía: es lavisualización directa con toma de sangre al producto;existe el riesgo de contaminar al producto con la san-

gre materna.Las pruebas antes mencionadas son de costo ele-

vado y en las cuatro últimas existe el riesgo de la pér-

dida fetal la cual varía de 0.25-3%, así también existe laposibilidad de la contaminación de un producto sano conel VIH de origen materno y de contaminación de la san-

gre fetal con materna lo que nos daría falsas positivaspor lo qué estas técnicas para el diagnóstico prenatal delVIH se consideran para investigación y la utilidad clí-

nica no ha sido todavía demostrada.

Diagnóstico del VIH en pediatría

Desde el nacimiento y hasta los 18 meses de edad, apro-ximadamente, se considera que los hijos de madres in-

fectadas con el VIH en ocasiones tienen una prueba

positiva para anticuerpos contra el VIH, sin que esto sea

necesariamente indicativo de infección, ya que los an-

ticuerpos podrían ser de origen materno al cruzar la

placenta durante el embarazo.Así, la clasificación para el diagnóstico del VIH va

a depender de los siguientes parámetros:

a)

b)

Exposición perinatal al VIH: Hijo de madre in-

fectada con el VIH, menor de 18 meses, seropo-sitivo al VIH por análisis inmunoenzimático yWestern blot y que no reúne los criterios mencio-nados en el inciso siguiente

Infección por el VIH: en niños menores de 18meses se utiliza el antígeno p24 (Agp24), PCR ócultivo viral; las dos últimas son pruebas con ma-

l H*higienevol.III

nLim.2

c )

yor sensibilidad y especificidad para detectar lainfección por el VIH. Con éstas pruebas el diag-nóstico puede establecerse en más de 95% de loscasos entre los tres y seis meses de edad. El diag-nóstico del VIH se confirma hasta tener dos prue-bas virológicas (Agp24, PCR ó cultivo) positivas,

se sugiere realizar la primera determinación almes de edad y posteriormente entre los cuatro yseis meses de vida, este periodo de tiempo se po-

dría modificar de acuerdo a las condiciones clí-nicas del paciente, otro parámetro para establecerel diagnóstico es que el paciente reúna los criteriosclínicos para el diagnóstico de SIDA; En niñosmayores de 18 meses se utilizan las mismas prue-bas que en el adulto para establecer el diagnósti-

co, el análisis inmunoenzimático y el Westernblot., aunque también se puede realizar el diag-nóstico con PCR, cultivo vira1 ó Agp24 (aunque

son pruebas más caras), o con el cuadro clínico de

SIDA,Se considera que cursan con sero-reversi´pon si cum-plen los siguientes criterios: Antecedente de ma-dre infectada por el VIH; cultivo, PCR ó Agp24realizados después del mes de edad y entre los

cuatro y seis meses; anticuerpos contra el VIHpositivos y posteriormente se documentan ne-

gativos (dos o mas determinaciones) entre los seisy 18 meses; una prueba inmunoenzimatica ne-gativa, en caso de ser mayor de 18 meses; sin cri-

terios clínicos que definan SIDA; sin evidencia delaboratorio de inmunodeficiencia.

Pronóstico del niño infectado con VIH

El pronóstico está basado, principalmente, en dos pa-rámetros, el estadio clínico de la enfermedad y el pará-

metro inmunológico.Con referencia al estadio clínico existe un sistema

de clasificación que varía desde el paciente asintomá-tico hasta el niño con sintomatología grave, así se divi-

de en categoría N en la que el paciente es asintomático,categoría A con sintomatología leve, categoría B con

sintomatología moderada y categoría C en la que el pa-ciente tiene sintomatología grave, el incremento ascen-dente de la categoría se asocia a una menor sobrevida.

El parámetro inmunológico está basado en lascuentas totales y el porcentaje de CD4+, los cuales varían

según la edad del paciente y el grado de inmunosu-presión con el que curse. Estos valores son similares alos del adulto a los seis años de edad. Un cambio en elporcentaje de CD4 +, y no en el número total, se consi-

dera un mejor marcador de la progresión de la enfer-medad. Las categorías inmunológicas se clasifican en:1) sin evidencia de supresión; 2) supresión moderada;3) supresión grave. El pronóstico del paciente se en-sombrece cuanto menor sea el número total y porcen-taje de los CD4+.

Existen otros marcadores que se han sugerido, son

importantes en el pronóstico de niños infectados comoserían: Beta 2 microglobulina, neopterina, CD8 solu-ble, niveles séricos de IgA los cuales aún no han sidoaceptados por la mayoría de los investigadores.

En relación a la determinación de la carga viral,la información es escasa en pediatría, siendo la inter-pretación difícil principalmente en los primeros dos

años de vida dado que los valores obtenidos son muyvariables y se sobreponen entre los progresores rápidosy lentos, a los 5-6 años de edad se consideran los valores

parecidos a los del adulto; existe discrepancia en la li-teratura con la asociación de los valores de carga ciralobtenidos al inicio de la enfermedad y la progresión dela enfermedad, aunque la mayoría de las publicacionesestán apoyando ésta asociación.

Se ha estimado que la probabilidad de que un niño

sobreviva a los cinco años es de 7 5 % , aunque la sobre-

vida se ha incrementado desde el inicio de la epidemiaal momento actual por el aumento de la experiencia de

los grupos que lo manejan, nuevos conocimientos en

patogénesis, profilaxis para oportunistas y nuevos es-quemas antirretrovirales entre otros.

Conclusiones

Se puede concluir que hasta el momento no existe al-guna técnica de diagnóstico prenatal del VIH que se

pueda utilizar en forma rutinaria por los riesgos que

producen como sería la pérdida del producto, infec-ción del feto con VIH de origen materno durante elprocedimiento y la posibilidad de falsas positivas por lo

que las técnicas antes descritas no se aconseja realizar-las sin ningún procedimiento invasivo.

Por otra parte el diagnóstico de infección por VIH

en el niño menor de 18 meses se realizará con PCR,cultivo vira1 ó Agp24 y en los niños mayores de 18meses se establecerá el diagnóstico con las mismas téc-

nicas utilizadas en el adulto.Existe escasa información relacionada con el

pronóstico del niño infectado con VIH, pero los pa-rámetros más aceptados son el número y porcentaje deCD4+ y el estadio clínico, por ejemplo C3 sería el esta-dio con el pronóstico más sombrío. Se consideraba quesin tratamiento 50% aproximadamente de los pacien-

tes caños

conaten

trovmejc

1:

1;

n0

0

I-

,e

e

:-

:I

0

r_

-1I-

lel-

le

I-

tes desarrollaban SIDA a los cuatro años de edad y dos

años después aproximadamente 50% estaba vivo, perocon el mayor conocimiento de la patogénesis del VIH,

atención médica integral y el uso de nuevos antirre-trovirales se espera que el pronóstico de los pacientesmejore en un futuro cercano.

_

Bibliografía

1. Alvarez LC, Calva MJ, Steinbruch AF y cols.Guía para la Atención Médica de Pacientes conInfección por VIH/SIDA en Consulta Externa yHospitales. 4 Ed, 2000.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Viscarello RR, Landers DV. Advances in Prena-tal Diagnosis of HIV-1 Infection;Center for Disease Control and Prevention.Guidelines for the use of antirretroviral agentsin pediatric HIV infection. MMWR 1998; 47 (no.RR-4): 1-44Náver L, Ehrnst A, Belfrage E y cols. Scand JInfect Dis 1999; 31: 337-343Kalish L, McIntosh K, Read JS y cols. JID 1999;180: 1514-1520European Collaborative Study. Pediatrics 1994;94: 815-818Barnhart HX, Caldwell MB, Thomas P y cols.Pediatrics 1996; 97: 710-16.McIntosh K, Shevitz A, Zaknun D y cols. PediatrInfect Dis J 1996; 15:1087-91

Apego al Tratamiento AntirretroviralJavier Báez Villaseñor

Merck Sharp and Dohme de México

E l apego, por involucrar conducta humana, de la cual

conocemos muy poco, es muy difícil de evaluar y

ademas, se complica por ser multifactorial.

La cuenta de píldoras, cápsulas, pastillas, etc. pro-

porciona una vaga idea pero sobrestima el apego ya queel hecho de que el paciente llegue con el frasco de me-dicamento vacío puede indicarnos que tomó todas susPastillas o capsulas, pero no nos da idea alguna de si las

tomó en tiempo y forma correctos.Otros métodos usados para evaluar apego son el

interrogatorio, el uso de cuestionarios o el uso de dis-

positivos electrónicos en la tapa del frasco de medica-mento(MEMS, por su nombre en inglés), que registranlas veces que el frasco es abierto y permite procesar esta

información por una computadora.Es importante recordar que el apego en ensayos o

protocolos clínicos NO es igual al apego en la vida real,

ya que en los ensayos clínicos se selecciona la población

que ingresa al estudio y, por ejemplo, los pacientes conalcoholismo, adicción a drogas o desposeídos son ex-

cluidos de los ensayos y por lo tanto se establece sesgo

en términos de una población que tendrá mejor apego

que la población abierta.Para el apego al tratamiento existen malos pre-

dictores, ya que ni la edad, el sexo, el origen étnico, elnivel educativo, la profesión ni el nivel socio económico

permiten predecir si un paciente tendrá un buen o mal

apego. Probablemente el mejor predictor es la per-cepción del paciente de su enfermedad y su nivel de

confianza en la eficacia del tratamiento y la concordanciaque exista entre estos conceptos y las intenciones ter-

apéuticas del médico tratante.Paterson y colaboradores han encontrado una re-

lación estrecha entre el apego del paciente y la posibi-

lidad de mantener la carga v i r l a niveles indetectablescon menos de 400 copias/ml, concluyendo que se re-

quiere de un apego de más de 95 % de apego para queel 81 % de los pacientes presenten cargas virales inde-

tectables.Entre las características del paciente que afectan

el apego encontramos:

la dificultad que percibe en dominar el trata-

miento : un paciente que percibe menos dificultad ten-drá un mejor apego que aquel que se ve abrumado por

la dificultad y complejidad del tratamiento.la dificultad para entender las consecuencias de

problemas de apego en términos de aparición de resis-

tencia y por lo tanto reduciendo las opciones de me-dicamentos para el tratamiento

la relación con el médico, que resultará en un me-

jor apego de aquellos pacientes que han establecido una

buena relación con su médicola confianza 0 escepticismo en el tratamiento, que

puede ser resultado del conocimiento del paciente de

su tratamiento y de su compromiso personal de llevarlo

adecuadamentela mala información sobre el tratamiento, su efi-

cacia, sus efectos colaterales, etc., factor que desafortu-nadamente es muy frecuente en nuestro país y queresulta en informaciones contradictorias o poco claras

que provocan ansiedad y duda en el paciente

De lo anterior deriva la importancia de una selec-

ción adecuada del paciente y del mejor esquema te-rapéutico para ese paciente, individualizando siemprelas decisiones a partir del conocimiento que se tenga deese paciente, su entorno, sus capacidades, su motivación

haciaeducac

cial patamier

apego

riodo

senteparaci

peor 3

a deja

terror

combiricant

paciery adic

tan el

esclav

lo ‘1”’

fijas e

das, p

el pac

de diI

ment

algun

Ya qcde la

CD4sensa’

ractel

’ Este trabajo fue presentado en el congreso “Avances en SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual: Retos para el Tercer Milenio”. CONASIDA.Noviembre 1999. Acapulco, México.

tablesse re-

‘a que

inde-

fectan

trata-

d ten-1 0 por

ias de

resis-

e me-

n me-

lo una

0, quente de

evarlo

su efi-

Ifortu-

Y queclaras

I selec-

ma te-empre

nga devación

ASIDA.

hacia el tratamiento, etc. También es fundamental la la comprensión del médico de la importancia del

educación del paciente toda vez que es un elemento cru- apegocial para permitir la adecuada comprensión de un tra- el entendimiento de los muchos factores que in-

tamiento que es bastante complejo. tervienen en el apego

Entre los factores del padecimiento que afectan el

apego se pueden encontrar:

la experiencia del médico tratante en VIH/SIDA,ya que se ha visto que uno de los mejores factorespronósticos para el paciente es el conocimiento sobre

VIH/SIDA y el antecedente de número de pacientestratados por el médico

se trata de una enfermedad crónica con un pe-

riodo asintomatico prolongadoel tratamiento es crónico y no cura, lo cual repre-

sente un aliciente menor para el paciente, en com-paración con una promesa de un tratamiento curativo

el paciente tiende a dejar el tratamiento al sentirse

peor al percibir que " el tratamiento no funciona”

desafortunadamente, el paciente se siente tentado

a dejar el tratamiento al sentirse mejorel padecimiento frecuentemente provoca de-

terioro intelectual o demencia. Una de las peorescombinaciones presentes en el paciente es lo que los ame-ricanos llaman un "triple threat" 0 “triple amenaza ": elpaciente con infección por VIH, deterioro cognoscitivo

y adicción a alcohol o drogas

También existen factores del tratamiento que afec-

tan el apego:

las dosificaciones frecuentes, que practicamente

esclaviza al paciente a vivir al pendiente del reloj, porlo que se ha discutido la utilidad de las combinacionesfijas en una sola tableta o pastilla y de las dosis espacia-

das, por ejemplo, dos veces al día en vez de tres.la complejidad del tratamiento y la dificultad para

el pacienteel número de pastillas, cápsulas o tabletas diarias

de diversos medicamentoslos efectos secundarios e interacciones medica-

mentosaslas restricciones de alimento o el tener que tomar

algunos medicamentos con el estómago vacíola eficacia del tratamiento resulta poco evidente,

ya que se refiere muy frecuentemente a marcadores

de laboratorio, como carga vira1 y cuenta de linfocitosCD4+, lo que no se manifiesta directamente en lasensación de bienestar del paciente.

Finalmente, es importante reconocer algunas ca-racterísticas del médico que pueden afectar el apego:

la capacidad de comunicación del médico. Pordesgracia, muchos especialistas tienen muy poca ca-pacidad de comunicar adecuadamente los conceptos a

sus pacientes, por lo que resulta importante contar conla colaboración de personal con una buena capacidad decomunicación como pueden ser enfermeras, traba-

jadoras sociales, psicólogos, estudiantes, etc.la disponibilidad para aconsejar y orientar al pa-

cientela capacidad de empatía con el paciente

Se han propuesto diversas estrategias para fo-mentar un buen apego, entre las que destacan:

es fundamental el involucrar al paciente, a su pa-reja, familiares o conocidos y es importante el asegurar

que se ha entendido la importancia del apego y las con-

secuencias posibles de un apego inadecuadose debe aclarar completamente el tratamiento y ,

de preferencia , escribirlo para el paciente. Se puedeproporcionar algún tipo de breve resumen del trata-

miento o alguna hoja en donde se puedan ir revisandouno por uno los puntos fundamentales del tratamiento

debemos evitar el emitir juicios a la hora de ha-

blar con el paciente

se debe permitir al paciente que exprese libre-

mente sus dudas o inquietudesdeben anticiparse los posibles efectos secundarios

de los medicamentos para que el paciente no suspendael tratamiento por desconocimiento

debemos referirnos a los medicamentos por elmismo nombre que el paciente

se debe de ajustar el tratamiento a la vida del pa-ciente y no la vida del paciente al tratamiento. Es im-

portante conocer a que hora se levanta, se acuesta, come,trabaja, se transporta, etc., el paciente para ajustar lomejor posible el tratamiento a la rutina de ese paciente

SIISP.- - - -

42

es importante identificar actividades rutinarias

que ayuden a un buen apego así como aquellas poten-

cialmente conflictivashay que animar al paciente a llevar una bitácora

de tratamiento para que pueda registrar cualquier dudao evento en su tratamiento que sea importante comen-tar con el médico y así evitar confiarse a la memoria

es conveniente ayudar al paciente a ordenar sus

medicamentos usando pastilleros, cartones de huevo,

charolas de cubos de hielo, etc. de manera de hacer másfácil tenerlos a la mano y completos en cada dosis

debe establecerse una relación de los medica-

mentos con lugares fijos o guardar dotaciones peque-ñas para evitar omitir dosis o suspender el tratamientopor no tener a la mano los medicamentos

deben tenerse en cuenta los cambios de rutinacomo son viajes, cambios, vacaciones, para prevenir

posibles obstáculos a un buen apegose deben tener en cuenta días feriados y asuetos

como factores potencialmente conflictivos y debe re-forzarse el apego en esos días

14. hay que mejorar el tener fácil acceso al médico

y personal de salud15. se debe trabajar en forma estrecha con Tra-

bajo Social como colaboradores fundamentales en elproceso de fomentar el apego

16. es fundamental el mantener un buenseguimiento y proporcionar retroalimentación al pa-

ciente sobre las consecuencias de un buen apego