naisen akuutti vatsa syynä ekstra, torsio tai...
TRANSCRIPT
GKS-päivät 28.-29.9.2006GKS-päivät 28.-29.9.2006
NAISEN AKUUTTI VATSANAISEN AKUUTTI VATSASyynä ekstra, torsio tai ruptuura!Syynä ekstra, torsio tai ruptuura!
Pia Suvitie, elPia Suvitie, el
NaistenklinikkaNaistenklinikka
TYKSTYKS
PotilastapausPotilastapaus
40v terve nainen, 3 x ss, km x 140v terve nainen, 3 x ss, km x 1– ei ehkäisyä, eroamassaei ehkäisyä, eroamassa
syönyt illan viimeiset muikutsyönyt illan viimeiset muikut– vatsan turvotusta ja kipua 4 vrkvatsan turvotusta ja kipua 4 vrk– käynti tk:ssa ruokamyrkytysepäilynäkäynti tk:ssa ruokamyrkytysepäilynä
pyörtyilyn takia ea-pkl:llepyörtyilyn takia ea-pkl:lle– RR 67/35, pulssi 80 RR 67/35, pulssi 80 – Hb 52, Leuk 16,1, CRP 24Hb 52, Leuk 16,1, CRP 24
gastroskopia normaaligastroskopia normaali
TT:ssä nestettä vatsaontelossaTT:ssä nestettä vatsaontelossa
PotilastapausPotilastapaus
UÄ-ohjatussa punktiossa vertaUÄ-ohjatussa punktiossa verta
Hb 49 -> 2 PS -> 61Hb 49 -> 2 PS -> 61
hCG 11800 IU/lhCG 11800 IU/l– lähetetään naistenklinikallelähetetään naistenklinikalle– UÄ: tyhjä kohtuUÄ: tyhjä kohtu
päivystyslaparoskopiapäivystyslaparoskopia– 4000 ml verta vatsaontelossa4000 ml verta vatsaontelossa– rupturoitunut ekstra, salpingectomiarupturoitunut ekstra, salpingectomia
EkstraEkstra
kipu ja niukka verinen vuoto kipu ja niukka verinen vuoto – 14 %:lla ekstra, 14 %:lla ekstra, Schwarz ym. 1980Schwarz ym. 1980
insidenssiinsidenssi– n. 2 % raskauksista n. 2 % raskauksista – IVF-raskauksista 2-4%IVF-raskauksista 2-4%– Mirenan käyttäjillä 1/2000 naista vuodessaMirenan käyttäjillä 1/2000 naista vuodessa
vain 30 %:lla raskausoireitavain 30 %:lla raskausoireita
s-HCG joskus negatiivinens-HCG joskus negatiivinen
EkstraEkstra
97 % munatorvessa97 % munatorvessakivut yleensä 7-9 rvkivut yleensä 7-9 rv– repeämä erityisesti repeämä erityisesti tuuban istmisellä alueellatuuban istmisellä alueella
hCG > 1000, tyhjä kohtu ja ”adnexal hCG > 1000, tyhjä kohtu ja ”adnexal mass”mass”– sensitiivisyys 97%, spesifisyys 99%sensitiivisyys 97%, spesifisyys 99%
Cacciatore ym. 1990Cacciatore ym. 1990
hyvä UÄ-laite!hyvä UÄ-laite!Käypä hoito -suositus 2003Käypä hoito -suositus 2003
Jain K ym, AM J Radiol 1988
Alkuraskauden UÄAlkuraskauden UÄ
UÄ-löydösUÄ-löydös Sikiöpussin kokoSikiöpussin koko RaskausviikotRaskausviikot
SikiöpussiSikiöpussi 0,5 cm0,5 cm 4+34+3
Douple decidual signDouple decidual sign 0,6-0,7 cm0,6-0,7 cm 4+44+4
RuskuaispussiRuskuaispussi 0,7 cm0,7 cm 4+64+6
Sydämen sykeSydämen syke 0,7 cm0,7 cm 4+64+6
DC=decidua capsularis ja DP=decidua parietalis
Double decidual signDouble decidual sign
EkstraEkstra
alkuraskauden kivun muut syytalkuraskauden kivun muut syyt– hemorraginen corpus luteum!hemorraginen corpus luteum!
sonopalpaatiosonopalpaatio
– torsiotorsio
kornuraskaus 2-4 %kornuraskaus 2-4 %heterotooppinen raskaus 0,01 – 0,03 %heterotooppinen raskaus 0,01 – 0,03 %vatsaonteloraskaus 0,03 %vatsaonteloraskaus 0,03 %ovarioraskaus 0,5 %ovarioraskaus 0,5 %
muista anti-D-immunoglobuliinimuista anti-D-immunoglobuliini
PseudosacPseudosac
Interstitiaalinen eli kornuraskausInterstitiaalinen eli kornuraskaus
UÄ:ssä kohtu UÄ:ssä kohtu epäsymmetrinenepäsymmetrinen
ohut myometrium ohut myometrium ympäröi raskauttaympäröi raskautta
IVF ja aiempi IVF ja aiempi salpingectomiasalpingectomia
tuuban sairaudettuuban sairaudet
Heterotooppinen raskausHeterotooppinen raskaus
2 corpus luteumia2 corpus luteumiariskitekijätriskitekijät– tuuban sairaudettuuban sairaudet– ovulaation induktioovulaation induktio– IVFIVF
salpingectomiasalpingectomia– 60 % IU-raskauksista jatkuu60 % IU-raskauksista jatkuu
KCL-ruiskutusKCL-ruiskutus– 55 %:lle salpingectomia55 %:lle salpingectomia
Goldstein 2006Goldstein 2006
TorsioTorsio
äkillisesti alkava, tasainen tai aaltoileva kipu, äkillisesti alkava, tasainen tai aaltoileva kipu, joka pahenee seurannassajoka pahenee seurannassa– myös pidempiaikainen tai intermittoiva kipumyös pidempiaikainen tai intermittoiva kipu
useimmiten sekä ovario että tuuba kiertynytuseimmiten sekä ovario että tuuba kiertynyt
70 % 20-39 -vuotiailla 70 % 20-39 -vuotiailla – Hibbard 1985Hibbard 1985
altistavat tekijätaltistavat tekijät– adneksin hypermobiliteettiadneksin hypermobiliteetti– kysta tai kasvain, raskaus, IVF, OHSSkysta tai kasvain, raskaus, IVF, OHSS
KuvantamistutkimuksetKuvantamistutkimukset
UÄUÄ– ovarioiden kokoeroovarioiden kokoero– kystan seinämien epätarkkarajaisuuskystan seinämien epätarkkarajaisuus– nestettä vatsaontelossanestettä vatsaontelossa– normaali virtaus ei poissuljenormaali virtaus ei poissulje
MRIMRI– hyperintensiteetti T2-painotteisessa kuvassahyperintensiteetti T2-painotteisessa kuvassa
Ghossain ym. 2004, Journal of Magnetic Resonance Imaging
MRI ja torsioMRI ja torsio
Ghossain ym. 2004, Journal of Magnetic Resonance Imaging
MRI ja torsioMRI ja torsio
Rody ym. Eur J Obstet Gynecol 2002
Ovariolöydökset torsiossaOvariolöydökset torsiossa
N = 233, %N = 233, %
Nekroosi tai infektioNekroosi tai infektio 1919
Toiminnallinen kystaToiminnallinen kysta 2323
DermoidiDermoidi 1717
Paratubaarikysta tai hydrosalpinxParatubaarikysta tai hydrosalpinx 1717
Seroosi tai musinoosi kystadenoomaSeroosi tai musinoosi kystadenooma 1414
Fibrooma tai Brennerin tuumoriFibrooma tai Brennerin tuumori 33
Normaali adnexNormaali adnex 22
Synnynnäiset syytSynnynnäiset syyt 22
Kohdunulkoinen raskausKohdunulkoinen raskaus 11
Adenokarsinooman metastaasiAdenokarsinooman metastaasi 22
Torsion konservatiivinen hoitoTorsion konservatiivinen hoito
aiemmin suositeltiin adneksin poistoaaiemmin suositeltiin adneksin poistoa– pelko keuhkoemboliasta ja infektiostapelko keuhkoemboliasta ja infektiosta– emboliariski 0,2 %, kun adnex poistetaanemboliariski 0,2 %, kun adnex poistetaan– riski ei suurempi konservatiivisesti hoidetuillariski ei suurempi konservatiivisesti hoidetuilla
McGovern ym.1999McGovern ym.1999
rotilla ovarion vitaliteetti säilyy jopa 36 trotilla ovarion vitaliteetti säilyy jopa 36 tTaskin ym. 1998Taskin ym. 1998
ovarion toiminta palautuu 93%:llaovarion toiminta palautuu 93%:llaOelsner ym. 2003, n=198Oelsner ym. 2003, n=198
””Pahan” näköisen ovarion voi Pahan” näköisen ovarion voi säästääsäästää
ovarion ulkonäkö ei kerro ovarion ulkonäkö ei kerro vitaliteetistavitaliteetista
ei lisää komplikaatioriskiäei lisää komplikaatioriskiä– Bider 1991, Oelsner 2003Bider 1991, Oelsner 2003
postop lämpö 12-15 %:lla postop lämpö 12-15 %:lla l-kooppisesti hoidetulla l-kooppisesti hoidetulla– Cohen 1999, Oelsner 2003Cohen 1999, Oelsner 2003
Tuumorin poisto samalla vai myöhemmin??Tuumorin poisto samalla vai myöhemmin??
Oelsner ym 2003Oelsner ym 2003– puolet kystoista toiminnallisiapuolet kystoista toiminnallisia– hemorragisen ovarion leikkaaminen vaikeaahemorragisen ovarion leikkaaminen vaikeaa– 2-vaiheisessa hoidossa torsion uusimisriski 2-vaiheisessa hoidossa torsion uusimisriski
5 %5 %
IVF ja torsioIVF ja torsio
riskitekijöitä OHSS ja raskausriskitekijöitä OHSS ja raskaus– Mashiach ym. 1990, n=201 OHSS, Mashiach ym. 1990, n=201 OHSS, – ei-raskaana olevilla 2,3 %ei-raskaana olevilla 2,3 %– raskaana olevilla torsio 16 % (rv 6-13)raskaana olevilla torsio 16 % (rv 6-13)
tavallisempi oikeallatavallisempi oikealla
HbHb ⇓⇓, Leuk , Leuk ⇑⇑, CRP , CRP ⇑⇑, , Delvigne ja Rozenberg 2003Delvigne ja Rozenberg 2003
kokenut operatööri voi hoitaa laparoskooppisestikokenut operatööri voi hoitaa laparoskooppisesti– Goerkemli ym. 2002, 8/9 onnistuiGoerkemli ym. 2002, 8/9 onnistui
IVF ja torsioIVF ja torsio
TYKS 2002-2006TYKS 2002-2006– n=6n=6– kaikilla oikealla puolellakaikilla oikealla puolella– 2 OHSS (+ 3:lla luultiin OHSS-kivuksi)2 OHSS (+ 3:lla luultiin OHSS-kivuksi)
– 4 laparotomia, 2 laparoskopia4 laparotomia, 2 laparoskopia3 adneksia säästyi3 adneksia säästyi
– jälkitarkastuksessa normaali UÄ-löydösjälkitarkastuksessa normaali UÄ-löydös
1 nekroosissa, yhdellä absessi ja yksi revennyt1 nekroosissa, yhdellä absessi ja yksi revennyt
KystaruptuuraKystaruptuura
””kuin salama kirkkaalta taivaalta”kuin salama kirkkaalta taivaalta”
ovulaatiokipuovulaatiokipufollikkelikystan ruptuurafollikkelikystan ruptuura– yleensä oireeton 3-10 cmyleensä oireeton 3-10 cm
hemorraginen corpus luteumhemorraginen corpus luteum– yleinen ja UÄ:ssä monimuotoinen ad 10 cmyleinen ja UÄ:ssä monimuotoinen ad 10 cm– oireeton/alavatsakipuoireeton/alavatsakipu
kipu helpottaa muutamassa tunnissakipu helpottaa muutamassa tunnissa– erotusdgerotusdg
ekstra, torsio, endometriooma, myooma, dermoidi, tuumoriekstra, torsio, endometriooma, myooma, dermoidi, tuumori
Hemorraginen kysta Hemorraginen kysta Nemoto ym 2003, n= 112Nemoto ym 2003, n= 112
B: n = 72 , oireettomia tai lievät kivutB: n = 72 , oireettomia tai lievät kivut– leuk 6,6 leuk 6,6 ±± 1,7 ja Hb 129 1,7 ja Hb 129
A: n=40, akuutti vatsaA: n=40, akuutti vatsa– leuk 8,1leuk 8,1 ±± 2,8 ja Hb 126 2,8 ja Hb 126– oireet helpottivat 3 tunnissa 93 %:llaoireet helpottivat 3 tunnissa 93 %:lla (37) (37)– kolmelle laparotomia ja oophorectomiakolmelle laparotomia ja oophorectomia
Hemorragisen kystan elinkaariHemorragisen kystan elinkaari
AlkutilanneAlkutilanne Alkutilanne/ +2-3 vrkAlkutilanne/ +2-3 vrk
+3–7 vrk+3–7 vrk
HemoperitoneumHemoperitoneum
näkymä vaihtelevanäkymä vaihteleva– tasakaikuinentasakaikuinen– sekakaikuinensekakaikuinen– hypo- tai hypo- tai
hyperechogeeninenhyperechogeeninen
katso myös ylävatsalle!katso myös ylävatsalle!– usein ylävatsalla usein ylävatsalla
hypoechogeenista vertahypoechogeenista verta
jos hCG hyvin matalajos hCG hyvin matala– hemorraginen corpus hemorraginen corpus
luteumluteum
Kystaruptuuran hoitoKystaruptuuran hoito
seuranta ja kipulääkitysseuranta ja kipulääkitys
konservatiivinen hoito, jos konservatiivinen hoito, jos (Razier ym 1993)(Razier ym 1993)
– vakaa hemodynamiikkavakaa hemodynamiikka– siedettävät kivutsiedettävät kivut– ei suurta määrää nestettä vatsaontelossaei suurta määrää nestettä vatsaontelossa
Endometriooman ruptuuraEndometriooman ruptuura
voimakas, äkillinen kipuvoimakas, äkillinen kipu– peritoneaaliärsytysperitoneaaliärsytys
yleisempi kuukautisten aikana (?)yleisempi kuukautisten aikana (?)
leukosytoosileukosytoosi (x 10 (x 1099/l)/l)– 19,4 (12 t), 19,4 (12 t), Johansson ym. 1998Johansson ym. 1998
– 15,0 (5 t) ja 15,0 (5 t) ja lämpöpiikkilämpöpiikki 38,5 38,5°C°C, , Fujivara ym. 2003Fujivara ym. 2003
CA 12-5 kohollaCA 12-5 koholla� ⇑⇑ 9537 IU/ml, 9537 IU/ml, Kurata ym. 2002Kurata ym. 2002
Take home messageTake home message
hyvä UÄ-laitehyvä UÄ-laite– katso myös ylävatsallekatso myös ylävatsalle
samalla potilaalla voi olla useampia syitä kivullesamalla potilaalla voi olla useampia syitä kivulle– systemaattinen UÄ-tutkimussystemaattinen UÄ-tutkimus
CA 12-5 usein koholla benigneissäkin taudeissaCA 12-5 usein koholla benigneissäkin taudeissa
torsiotorsio– muista IVF-potilailla ja erityisesti OHSS:ssamuista IVF-potilailla ja erityisesti OHSS:ssa– normaali virtaus ei poissuljenormaali virtaus ei poissulje