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Naissance: les intervenants ont-ils vraiment
le choix?Par Dr Vania Jimenez
Conception: Christel Benoît
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Histoire de Charybde en Scylla
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Préférence plutôt que choix
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Au Canada forceps
césariennes
inductions
anesthésie épidurale
ventouse
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Statistiques d’intervention en intrapartum pour le
Québec
Taux de césarienne (1989- 1991) (1997 – 1999)
p. 100 accouchements 18,1 17,0
Institut national de santé publique du Québec
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Statistiques d’intervention en intrapartum pour le Québec
Évolution de quelques interventions obstétricales lors des accouchements vaginaux,
Québec 1982-1983 à 2000-2001 (http://www.msss.gouv.qc.ca/statistiques/accou_naiss.html)
Épisiotomie Forceps Ventouses Forceps et/ou ventouses
Année % % % %
1982-1983 72,2 20,1 0,9 21,0
1986-1987 66,9 13,9 4,1 17,8
1991-1992 56,7 8,4 9,2 16,9
1992-1993 52,5 7,9 9,4 16,5
1993-1994 48,0 7,3 9,5 16,0
1994-1995 43,0 6,5 10,1 16,0
1995-1996 38,6 6,0 10,5 15,9
1996-1997 36,1 5,3 10,8 15,6
1997-1998 34,8 5,1 11,5 16,1
1998-1999 33,6 5,1 11,6 16,3
1999-2000 31,8 5,3 11,1 16,1
2000-2001 30,1 5,2 11,1 16,1
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Pour la clarté, reprenons la question: Les intervenants ont-ils le choix
d ’effectuer une intervention ou pas?
En naissance, il s’agit à la fois de:
1.la sécurité d’une mère et du bébé
2.l’expérience
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Les contraintes que rencontrent les intervenants
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Les 4 contraintes des intervenants
1. Le poids relatif entre les questions de sécurité pour mère et bébé, et l ’expérience d ’accouchement pour la mère.
3. L’expérience personnelle et la culture de l ’intervenant.
2. Les contraintes qui proviennent de l ’environnement de pratique même.
4. Les contraintes institutionnelles ou les politiques de soin de leur établissement.
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1 - Première contrainte
Le poids entre
sécurité et
expérience de la mère
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Doute sain sur l’objectivité de la médecine fondée sur
les données probantes (EBM)
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L’évolution génère la controverse
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Champs de controverse
AVAC Date optimale pour
la provocation L’usage de
l’épidurale L’accouchement
par le siège
L’épisiotomie Même l’approche à
la rupture prématurée des membranes diffère de lieu en lieu
La césarienne sur demande
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Que disent les intervenants des contraintes
professionnelles et
des lignes directrices ?
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de quelle façon les normes et les lignes directrices
(guidelines) professionnelles influent-
elles sur la qualité des soins dispensés aux
femmes enceintes immigrantes? »
« Selon vous,
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Basé sur les réponses analysées de 22 intervenants,
plus de 2/3 des réponses étaient positives:
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La peur
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La culture du “risque”
“…3 of 4 Canadian women have one or more major
procedures in birth, all to make them safer and their
babies safer. What we get is no improved outcomes
but an epidemic of surgery and the loss of
confidence of a generation of women…”
Michael Klein, private communication
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2 - Deuxième contrainte
L’influence de l’environnement
même de la pratique
sur la pratique elle-même
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Expérience de l’intervenant
3 - Troisième contrainte
Expérience personnelle passée
Culture personnelle
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4 - Les contraintes institutionnelles
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Énoncé de mission de l ’Hôpital Général Juif
de promouvoir une prestation compatissante et attentionnée
des soins de façon unique et individuelle.
Notre mission est :
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D’une façon générale, avez-vous l’impression que les méthodes et
politiques de soins de votre institution (mission
statement) facilitent l’administration des soins aux
femmes immigrantes ?
Que disent les intervenants de cette
contrainte ? Question :
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« … décalage entre
les énoncés théoriques et la pratique »
Réponse :
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Digression
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Que disent les femmes des contraintes
professionnelles et
des lignes directrices ?
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En résumé
Les intervenants sont contraints à un discours schizophrène
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Comment s’en sortir?
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Sortir de la culture du risque
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Analogie: “Les dommages
collatéraux de la guerre en Iraq”
“…obsessional risk driven attempts to improve one
outcome while unleashing a cascade of other
unintended and unstudied and inappreciated
outcomes for that and future pregnancies”
Michael Klein, private communication
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La seule obligation
La seule obligation est l’intervention relationnelle
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Émergence de la co-responsabilité
Si l’intervenant ne transmet pas les valeurs requises pour promouvoir le dialogue, et n’y investit pas le temps nécessaire, l’épisode de soin sera un exercice purement légaliste, loin de
l’alliance thérapeutique.
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« … failing to appreciate and cultivate the
complex nature of sound clinical judgment,
failing to appreciate the relevance of poorly
quantifiable clinical phenomena, and
devaluing the intangible differences between
individuals, thus potentially devaluing them
(patients and care providers) »
Andrew Kotaska, BMJ, October, 2004
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« It happens so rarely in life that you have a person that really understands what you are up to and openly faces it with you. That is what we can do for our patients. It is an enormous thing… »
Michael Balint
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À la manière de Star Wars
La voix d’Obewan Kenobi dit à Luke Skywalker :
« Use the Force…Let go, Luke…Trust your
feeling… »
Le conseil est celui de se centrer. Il atteindra ainsi sa cible.
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Fin
Histoire du chat sur la route…