Najczęściej występujące problemy geriatryczne

Dr n. med. Katarzyna Broczek

Klinika Geriatrii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

kbroczek@gmail.com

Odmienności przebiegu chorób

• Współistnienie wielu chorób

• Starzenie się narządów

• Wydłużenie czasu adaptacji

• Zaburzenia homeostazy

Odmienności przebiegu chorób

• Różnicowanie: fizjologia – patologia

• Niecharakterystyczne objawy chorób

• Współistnienie objawów somatycznych i psychicznych

• Gwałtowny przebieg chorób ostrych (powikłania, rokowanie)

Stan somatyczny

Stan psychicznyi umysłowy

Chód i równowaga

Stan funkcjonalny

Aktywność społeczna

Stan odżywienia

Całościowa ocena geriatryczna

Narządy zmysłów

Ból

Skala wzrokowo-analogowa (VAS)

Problemy geriatryczne

• upadki

• nietrzymanie moczu

• odleżyny

• odwodnienie

• hipotermia, hipertermia

• ból

• zespół słabości (frailty syndrome)

• niedożywienie

• zapalenie płuc

Upadek

Wydarzenie polegające na utracie równowagi podczas chodzenia lub innych czynności, wskutek czego poszkodowany znajduje się na ziemi, podłodze lub innej nisko położonej powierzchni

Jak często upadają?

• Miejsce

– Dom: ≥65 l.= 30% / rok; 15% ≥ 2 razy

– Opieka długoterminowa: 50% / rok

– Szpital: 6 /1000 osobo-dni; 2 /łóżko/ rok

• Wiek

– ≥65 lat: 30% / rok

– ≥80 lat: 50% / rok

Czynniki ryzyka upadków

• Starzenie się organizmu:– Zmniejszenie siły mięśniowej

– Zaburzenia równowagi i chodu

• Choroby przewlekłe

• Stany ostre

• Zaburzenia widzenia

• Leczenie farmakologiczne

• Czynniki środowiskowe

Starzenie się a upadki

• Wzrok

– akomodacji, ostrości, adaptacji do ciemności i silnego światła

• Słuch i równowaga

– pobudliwości narządu przedsionkowego

• Układ nerwowy

– czasu reakcji, wychylenia postawnego

– odruchów prostowania

Przyczyny upadków

WEWNĘTRZNE

• zaburzenia równowagi i chodu

• zaburzenia poznawcze

• przewlekłe choroby

• leki

ZEWNĘTRZNE

• śliskie podłoże

• nieodpowiednie oświetlenie

• brak poręczy przy schodach

Przyczyny upadków

• Przyczyny wewnętrzne

• Przyczyny zewnętrzne

• Upadek może być nieswoistym objawem wielu chorób o przebiegu ostrym (zapalenie płuc, zawał serca, zakażenie układu moczowego) lub zaostrzenia choroby przewlekłej (cukrzyca, niewydolność serca)

Czynnik ryzyka Średni wskaźnik ryzyka

Osłabienie siły mm. 4,4

Przebyte upadki 3,0

Zab. chodu i równowagi 2,9

Stosowanie urządzeń 2,6

Zaburzenia widzenia 2,5

Zapalenie stawów 2,4

Depresja 2,2

Zaburzenia pamięci 1,8

Wiek ≥ 80 lat 1,7

LEKI a ryzyko upadku

• hipotensyjne

• moczopędne

• hipoglikemizujące

• psychotropowe

• uspokajająco – nasenne

INTERAKCJE LEKÓW

Następstwa upadków

• U osób > 65 r.ż. pierwsza przyczyna śmierci wśród nieszczęśliwych wypadków i siódma przyczyna zgonu w ogóle

• złamania: 5% upadków

• inne obrażenia ciała: 10-20% upadków

• Zespół poupadkowy: aktywności po upadku

Koszty leczenia urazów po upadkach

• USA: 23 miliardy USD / rok

• Koszty leczenia 1 osoby: 3-26 tys. USD

• UK: 1 miliard GBP / rok

• Holandia: 3400 Euro / upadek

• Europa: koszt złamań osteoporotycznych:

24 353 miliony Euro

Upadki

• Skłonność do przewracania się mają:

– osoby nieaktywne, niesprawne

– osoby zdrowe, ruchliwe, prędko chodzące

• Należy zawsze pytać o upadki

• Trzeba szukać przyczyn upadków możliwych do wyeliminowania

Pozorny paradoks

• Niski poziom aktywności fizycznej zwiększa ryzyko urazów związanych z tą aktywnością

Buchner DM, Campbell AJ.

Am J Prev Med

2010; 39: 102-103

Strategia oceny ryzyka upadków

• Całościowa ocena geriatryczna (COG)

• Testy chodu i równowagi– Wstawanie z krzesła bez podparcia rąk

– Chodzenie stopa za stopą

– Test Wstań i Idź

• Złożone skale oceny ryzyka upadku, złamania– FARE, FRAX, FREE

• Ocena ryzyka ponownego upadku– CAREFALL Triage Instrument

Badanie kliniczne osoby, która doznała upadku

• Ocena i leczenie świeżych urazów

• WYWIADY

• BADANIE PRZEDMIOTOWE

Wywiady

• Czynności poprzedzające upadek• Zwiastuny upadku

– kołatanie serca, duszność, ból w klp., zawroty głowy, zaburzenia zwieraczy, utrata przytomności, przygryzienie języka

• Miejsce upadku• Świadkowie zdarzenia• Poprzednie upadki• Choroby przewlekłe i przebyte• Zażywane leki

Badanie przedmiotowe

• Badanie ostrości wzroku, pola widzenia

• RR i HR w pozycji leżącej i stojącej

• kończyny: zmiany zwyrodnieniowe stawów, zniekształcenie stóp, obuwie

• Badanie stanu psychicznego

• Badanie chodu i równowagi

Zapobieganie upadkom

Algorytm postępowania

Czy w ostatnim

roku doznał(a)

Pan(i) upadku?

Tak

Kilka razy

Tak

1 razNie

Test

„Wstań i idź”

Kompleksowa

diagnostyka

Profilaktyka

pierwotna

Profilaktyka

wtórna

Kompleksowe

postępowanie

Test „Wstań i idź”

1. Zmiana z pozycji siedzącej do stojącej

2. Przejście trzech metrów

3. Obrót o 180 stopni

4. Powrót na miejsce

5. Ponowne przyjęcie pozycji siedzącej

Ocena płynności ruchu i stabilności postawy

Jeśli czas wykonania testu przekracza 12 sekund – istnieje PROBLEM

Programy prewencji upadków• Wielokierunkowe

• Dostosowane do potrzeb konkretnej grupy osób

• Składowe programów to m.in.:– Rehabilitacja

– Poprawa funkcjonowania narządu wzroku

– Eliminacja zagrożeń w otoczeniu

– Modyfikacja farmakoterapii

• Ocena skuteczności programu

Rehabilitacja

• Trening siły i równowagi

• Trening chodu

• Ćwiczenia mięśni kończyn dolnych

• Stymulacja czucia głębokiego

• Czynności życia codziennego

• Dopasowanie sprzętu pomocniczego

Kwalifikacja do leczenia usprawniającego

Upadki a sprawność fizyczna

• Im większy poziom sprawności i zdolności do wykonywania czynności życia codziennego, tym mniejsze ryzyko upadku

Pacjenci z zespołami otępiennymi

• Częstość zespołów otępiennych wśród osób przebywających w ośrodkach ODT:– USA: 48%

– UK: 62%

• Nawet u osoby ze współistniejącym zespołem otępiennym można zastosować program prewencji upadków

• Szczególne czynniki ryzyka: ciemność, niepokój, chodzenie bez butów

Skuteczność programów

• Badania randomizowane z grupą kontrolną

• Metaanalizy programów badawczych

• Skuteczność wybranych metod:– Tai Chi

– Ochraniacze biodra

– Witamina D

Cameron ID i wsp.

Cochrane Database Syst Rev. 2010 (1)

Innowacyjne technologie

• Teletechnologie

• Detektory upadku

– Akcelerometr

– Złożony system rozpoznawania ruchu: możliwe wykrycie upadku na 700 ms przed zderzeniem z podłożem

Nietrzymanie moczu

• 15 – 30% osób w podeszłym wieku

• Rodzaje nietrzymania moczu

• Przyczyny nietrzymania moczu

– przejściowe nietrzymanie moczu

– utrwalone nietrzymanie moczu

Rodzaje nietrzymania moczu

• Nagłe NM

• Wysiłkowe NM

• NM z przepełnienia

• NM czynnościowe

• NM mieszane

Przejściowe nietrzymanie moczu

• Delirium = zaburzenia świadomości• Infekcja dróg moczowych• Atroficzne zapalenie cewki moczowej• Leki• Zaburzenia psychiczne: depresja• Nadmierna objętość moczu (cukrzyca)• Ograniczenie ruchów = niesprawność• Kałowe zatkanie odbytnicy

Utrwalone nietrzymanie moczu

• Zaburzenia czynnościowe pęcherza– nadpobudliwość m. wypieracza

– obniżona pobudliwość pęcherza moczowego

• Niewydolność drogi odpływu moczu– zaburzenia cewki moczowej

– osłabienie mięśni dna miednicy

• Zwężenie drogi odpływu moczu

Utrwalone nietrzymanie moczu (2)

• Zaburzenia funkcji poznawczych – zespoły otępienne

• Zaburzenia neurologiczne– udar mózgu

– uszkodzenie rdzenia kręgowego

Ocena kliniczna chorego z nietrzymaniem moczu

• Badanie przedmiotowe:– ogólne, neurologiczne– ginekologiczne, badanie per rectum

• Badania dodatkowe– kontrola dobowego wydalania moczu– badanie ogólne i posiew moczu– podstawowe badania krwi– USG + ocena zalegania moczu po mikcji– cystoskopia– Badanie urodynamiczne

Należy pamiętać że:

• W każdym przypadku nietrzymania moczu należy myśleć o zakażeniu układu moczowego jako przyczynie

• Bakteriuria znamienna 105 / ml• Czynniki sprzyjające zakażeniu ukł. mocz.

– nietrzymanie moczu– cewnik moczowy– niesprawność, choroba przewlekła– cukrzyca– niedostateczna higiena

Leczenie nietrzymania moczu

• Przyczynowe

• Farmakologiczne

• Rehabilitacja - uroterapia

Odleżyny

• decubitus (łac.) – leżący

• Powstają wskutek zaburzenia ukrwienia i następowej martwicy, obejmującej skórę, tkankę podskórną oraz często mięśnie pokrywające wyniosłości kostne

• Są wynikiem działania:– intensywnego, krótkotrwałego ucisku

– ucisku o mniejszym nasileniu, rozłożonego w czasie

Czynniki sprzyjające

powstawaniu odleżyn

• ucisk

– prawidłowe ciśnienie włośniczkowe: 32 mmHg

– pozycja siedząca, nacisk na guzowatości kulszowe: > 300 mmHg

• tarcie

• naciąganie

• maceracja

– potliwość, sączące się rany, nietrzymanie moczu lub stolca

Czynniki sprzyjające

powstawaniu odleżyn

• unieruchomienie

• zły stan odżywienia

• zaburzenia przytomności

• niedokrwistość, zakażenia, obrzęki, cukrzyca, udar mózgu, choroby naczyń obwodowych, proces nowotworowy, złamania, otępienie, niska masa ciała

• palenie papierosów, alkoholizm

• leczenie glikokortykosteroidami

Ocena ryzyka odleżyn

• Percepcja bodźców czuciowych

• Wilgotność

• Aktywność

• Ruchliwość

• Odżywianie

• Tarcie i naciąganie skóry

Postępowanie

zapobiegawcze

• Program zmian pozycji ciała co 2 godziny

• Ograniczenie czasu w pozycji siedzącej

• Unikanie podnoszenia oparcia łóżka > 30º (z wyjątkiem posiłków)

• Nauczenie chorego zmiany pozycji ciała, ćwiczenia ruchowe 3 x na dobę

• Odpowiednie łóżko i materac

• Ochraniacze pięt i łokci

Postępowanie

zapobiegawcze

• Ocena funkcji zwieraczy

• Czystość skóry, zwalczanie wilgotności

• Monitorowanie stanu odżywienia

– pomiary antropometryczne

– badania laboratoryjne:

• stężenie albumin (> 3,3 g/dL)

• stęzenie hemoglobiny (> 12 g/dL)

• limfocyty (> 1200 / mm3)

Wiek sprzyja zaburzeniom gospodarki wodno-elektrolitowej

• przestrzeni wodnej (niemowlę - 80% wody; starość – 40% wody w organizmie)

• zanik poczucia pragnienia• zmiany w nerkach strukturalne i

czynnościowe, przesączania kłębuszkowego o 50%

• zmiany w układzie oddechowym –zaburzenia homeostazy

Objawy odwodnienia

• zaburzenia psychiczne: zaburzenia świadomości, śpiączka, pobudzenie

• omdlenie

• suchość skóry i śluzówek

• RR; HR

• Ważne badania: stężenie Na, K

Hipotermia

• Ochłodzenie ciała: temp. < 35º C

• Przyczyny hipotermii:

– wytwarzania ciepła na skutek aktywności ruchowej, pracy mięśni szkieletowych

– zawodność mechanizmów wyrównawczych

• Upadek osoby starszej w domu: częsta przyczyna hipotermii

Hipotermia - fakty

• U osób > 75 r.ż. ryzyko zgonu z powodu hipotermii jest 5 razy większe

• Rozpoznane przypadki hipotermii – zgon 50% chorych

Objawy i leczenie hipotermii

• Objawy hipotermii:

– brak skarg na zimno (!)

– splątanie, senność, blada zimna skóra

– początkowo RR i HR RR i HR

– depresja oddechowa

• Leczenie hipotermii:

– powolne spontaniczne ogrzewanie

– ostrożnie z płynami i.v.

Hipertermia - przegrzanie• Przyczyny:

– zaburzenia funkcji podwzgórza– zanik gruczołów potowych– zanik sieci naczyń skórnych– spłycenie oddechu– odwodnienie: pragnienia, zakażenie– nadmierny ubiór, zamykanie okien– leki

• ryzyka hipertermii: gorące, wilgotne powietrze, bezwietrzne

Objawy hipertermii• Objawy hipertermii• hipertermia ostra:

– udar cieplny - temperatury, utrata przytomności, niewydolność serca, RR, drgawki, zaburzenia oddychania

• hipertermia przewlekła: (częściej)– bóle głowy, zawroty głowy, jadłowstręt,

wymioty, biegunka, objawy odwodnienia, zaburzenia świadomości

• Często błędne rozpoznanie, np. zatrucie pokarmowe, udar mózgu

Leczenie hipertermii

• Powolne ochładzanie metodami fizycznymi

• Ostrożne nawodnienie

• Hipertermia fakty:

Podczas upałów liczba zgonów z powodu cukrzycy, chorób płuc i nadciśnienia tętniczego o 50%

Frailty – zespół słabości/kruchości

1. Osłabienie siły mięśniowej2. Powolny chód3. Uczucie zmęczenia / wyczerpania4. Niski poziom aktywności fizycznej5. Utrata masy ciała

Spełnienie 3 z 5 kryteriów przemawia za rozpoznaniem

Zespół słabości

• Wiek jest czynnikiem ryzyka rozwoju zespołu słabości, ALE:

• Starość ≠ zespół słabości

• Rola sarkopenii w rozwoju zespołu słabości

• Osoba z nadwagą/otyłością może mieć sarkopenię i zespół słabości

Sarkopenia

Zespół uogólnionej i postępującej utraty masy mięśni szkieletowych i ich siły, któremu towarzyszy ryzyko niesprawności, złej jakości życia i śmierci

z. słabości sarkopenia

Niedożywienie szpitalne

Co najmniej 30 procent pacjentów przyjmowanych do polskich szpitali jest niedożywionych, wynika z badania przeprowadzonego przez Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego. Niedożywienie szpitalne to niedożywienie występujące u chorych hospitalizowanych leczonych najczęściej z powodu innej choroby. W

rzeczywistości niedożywienie to dodatkowa choroba, wymagająca leczenia.

Skala oceny stanu odżywieniaMini Nutritional Assessment, MNA

• Dane antropometryczne– BMI

– Obwód ramienia

– Obwód łydki

– Utrata masy ciała w ciągu 3 miesięcy)

• Dane ogólne (leki, stres, choroba)

• Ocena diety (posiłki, płyny, apetyt)

• Samoocena pacjenta

Stan somatyczny

Stan psychicznyi umysłowy

Chód i równowaga

Stan funkcjonalny

Aktywność społeczna

Stan odżywienia

Całościowa ocena geriatryczna

Narządy zmysłów

Ból

Fizjologia układu oddechowego

• Górne drogi oddechowe

• Dolne drogi oddechowe 23

generacje oskrzeli

• Powierzchnia oddechowa –

70 m2

• Wentylacja dobowa

> 10 000 litrów

Konsekwencje starzenia się płuc

ZDROWIE

• Płuca zapewniają

prawidłową wymianę

gazową i stan

homeostazy,

zmniejszona rezerwa

czynnościowa

CHOROBA

• Homeostaza łatwo ulega

zachwianiu

+

• Zmniejszona rezerwa

czynnościowa

=

• Ryzyko niewydolności

oddechowej

Zapalenie płuc

• Zapalenie tkanki płucnej wywołane

mikroorganizmami lub ich metabolitami

• W porównaniu z osobami młodszymi

– występuje 5 x częściej

– śmiertelność 100 razy większa

Epidemiologia zapaleń płuc

Wiek jest istotnym czynnikiem ryzyka zapalenia płuc

• USA: 1 mln zapaleń płuc w wieku ≥65 lat / rok

Zapadalność 3-40 / 1000 / rok

Niemcy - populacja ogólna 2,96 / 1000 / rok

Niemcy – wiek ≥65 lat 7,65 / 1000 / rok

Holandia – wiek 85-90 lat 94 / 1000 / rok

Czy zapalenie płuc jest stanem zagrożenia życia w podeszłym wieku?

• Ryzyko zgonu a wiek– Finlandia: ≥75 lat 6 x ryzyka zgonu

– Portugalia

• <50 lat = 4,5% zgonów

• 50-74 l = 19,4% zgonów

• ≥75 lat = 24,8% zgonów

– Wielka Brytania

• <65 lat = 5,6% zgonów

• ≥85 lat = 47,2% zgonów

Welte i wsp. Thorax 2012; 67: 71-79

Czy zapalenie płuc jest stanem zagrożenia życia w podeszłym wieku?

• Zapalenie płuc jest ostrą chorobą wywierającą skutki długoterminowe

• Połowa zgonów w szpitalu z powodu chorób współistniejących

• Zwiększone ryzyko zgonu utrzymuje się przez kilka lat po przebyciu zapalenia płuc

• Długoterminowe ryzyko zgonu po przebyciu zapalenia płuc jest niezależne od chorób współistniejących

Zapalenie płuc w starszym wieku

Podział

Zapaleń

płuc

Domowe

CAP

Szpitalne

HAP

Zp w domach

Opieki

NHAP

Zalecenia ATS / IDSA

• Nowa kategoria zapaleń płuc: Zapalenie płuc związane z kontaktami ze służbą zdrowia

HCAPHealthcare acquired pneumonia

Hospitalizacja – ostatnie 90 dni

Zamieszkiwanie w DPS

Dializa, leczenie ran, płyny i.v. w domu

Patogen MDR u członka rodziny

Zapalenie płuc - etiologia

• Streptococcus pneumoniae – domowe z.p.

• Bakterie Gram(-) – szpitalne z.p.

• Patogeny atypowe: Legionella, Chlamydia

• U osób w podeszłym wieku często etiologia

mieszana

• Bakterie beztlenowe – zachłystowe z.p.

• Wirusy

• Grzyby

Zapalenie płuc - rozpoznanie

• Objawy kliniczne

– pogorszenie stanu ogólnego

– kaszel, duszność

– st. gorączkowe

• RTG klatki piersiowej:

– Opóźnione pojawianie się zmian w przypadku

odwodnienia

– Powolne ustępowanie zmian radiologicznych

• Wskazania do hospitalizacji należy rozważać u

wszystkich osób w podeszłym wieku

CRB-65

• C = confusion; zaburzenia świadomości

• R = respiratory rate; > 30 oddechów/min

• B = blood pressure; RRsys < 90 mmHgRRdias < 60 mmHg

• 65 = wiek ≥ 65 lat

Przypadek kliniczny I• Mężczyzna, lat 78, dotychczas nieleczony• Pogorszenie stanu zdrowia od dwóch dni• Pacjent podsypiający, podaje imię i

nazwisko, poza tym zdezorientowany• Badanie przedmiotowe:

– RR: 85/50 mm Hg– Częstość oddechów: 28/min.

• Rtg klp: zagęszczenia miąższowe w płacie środkowym prawego płuca

CRB-65 = 3 pkt.

Przypadek kliniczny II• Kobieta, lat 85 z rozpoznanym NT i

otępieniem w przebiegu choroby Alzheimera• Mieszka z córką, samodzielna w codziennych

czynnościach• Od dwóch dni osłabienie, kaszel• Badanie przedmiotowe: RR 135/80 mm Hg,

częstość oddechów: 20/min. Prawidłowa orientacja auto- i allopsychiczna

• RTG: zagęszczenia miąższowe w dolnym polu lewego płuca

CRB-65 = 1 pkt

Zapalenie płuc – leczenie

i zapobieganie

• LECZENIE– Antybiotykoterapia sekwencyjna (i.v. – p.o.)

– L. wykrztuśne, l. rozszerzające oskrzela

– Nawodnienie

– Tlenoterapia (cel: pO2 > 60 mmHg, SaO2 > 90%)

• ZAPOBIEGANIE– Szczepionka przeciwgrypowa (1 x / rok)

– Szczepionka pneumokokowa (Pneumovax 23, Pneumo 23) (1 x / 5-8 lat)

Wskazania: osoby 65 lat, szczególnie z ch. przewlekłymi

PodsumowanieZapalenie płuc:

• jest coraz większym problemem w populacji osób starszych;

• związane jest z dużym ryzykiem powikłań i zgonu, szczególnie w najstarszych grupach wiekowych.

• Najważniejsze jest racjonalne i szybkie podjęcie decyzji o miejscu leczenia.

• Zapobieganie zapaleniu płuc powinno być priorytetem zdrowia publicznego.