NALOG ZA POLOG EFEKTIVNOG NOVCA U KM

UPLATILAC: (puni naziv pravnog lica)

(adresa)

(telefon kontakt osoba)

BANKA PRIMALAC: RAIFFEISEN BANK DD BOSNA I HERCEGOVINA

NA TRANSAKCIJSKI RAUN UPLATIOCA BROJ:

SVRHA UPLATE:

UKUPAN IZNOS UPLATE U EFEKTIVI: KM SPECIFIKACIJA APOENA:

Papirnate novanice 200,00 KM X kom =

100,00 KM X kom = 50,00 KM X kom = 20,00 KM X kom = 10,00 KM X kom =

Kovanice 5,00 KM X kom =

2,00 KM X kom = 1,00 KM X kom = 0,50 KM X kom = 0,20 KM X kom = 0,10 KM X kom = 0,05 KM X kom =

UKUPAN IZNOS POLOGA PO SPECIFIKACIJI APOENA:

KM

OVJERA NALOGODAVCA: PODACI O DONOSIOCU: (peat i potpis nalogodavca)

(ime i prezime)

Mjesto i datum uplate: (JMBG)

(broj identifikacionog dokumenta)

Datum prijema: (ovjerava Banka) Potpis ovlatenog lica:

SPECIFIKACIJA APOENA: