Nama Mahasiswa :

Tanggal Pengkajian :

Jam Pengkajian :

A. Biodata Pasien

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Ruang/Kelas :

No. RM :

Diagnosa Medis :

B. Alasan masuk RS

C. Keluhan Utama

D. Riwayat Penyakit Sekarang

E. Riwayat Penyakit Dahulu

1) Penyakit yang pernah dialami

a. Kanak-kanak :

b. Kecelakaan :

c. Pernah dirawat :

d. Operasi :

2) Alergi :

3) Imunisasi :

4) Kebiasaan :

F. Data UmumDS:

DO:

Terapi:

G. Analisa DataNama klien : No. Register :Umur : Dx. Medis :Ruang/Kelas : Alamat :

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Prioritas Diagnosa

H. Rencana TindakanNama klien : No. Register :Umur : Dx. Medis :Ruang/Kelas : Alamat :

No DiagnosaKeperawatan

Tujuan &Kriteria Hasil

Intervensi Rasionalisasi Nama/TTD

I. Catatatn PerkembanganNama klien : No. Register :Umur : Dx. Medis :Ruang/Kelas : Alamat :

No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Clinikal Instruktur (CI)

Mahasiswa

Fauzi