nanda, noc, nic lengkap bos
TRANSCRIPT
BAB II
154
BAB II
Bronkopneumonia
Masalah Yang lazim muncul pada klien
Bersihan Jalan Nafas tidak EfektifPola Nafas tidak efektifGangguan Pertukaran gasKurang PengetahuanDisfungsi respon penyapihan ventilatorResiko AspirasiPK : Syok SeptikKetidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhHipertermia
Discharge Planning
Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut :Status pernafasan yang stabilMasukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuatKebutuhan obat yang stabilRencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumahorang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang diperlukansarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakanorang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkankeperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakanBeri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :penjelasan tentang penyakitbagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis lainnyakebutuhan makan perorangankebutuhan bayi sehatkapan harus memanggil dokterbagaimana melakukan resusitau jantung parupenggunaan peralatan dirumah dan pemantauanbagaimana memberi dan memantau efek pengobatanpencegahan infeksipentingnya daerah bebas rokokaktivitas perkembangan yang tepatpengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayisumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi, perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus.Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakanBuat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang dibutuhkan bayi dan keluarga
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan criteria Hasil
Intervensi
1
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
Dispneu, Penurunan suara nafasOrthopneuCyanosisKelainan suara nafas (rales, wheezing)Kesulitan berbicaraBatuk, tidak efekotif atau tidak adaMata melebarProduksi sputumGelisahPerubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksiFisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
NOC :
Respiratory status : VentilationRespiratory status : Airway patencyAspiration Control
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
NIC :
Airway suction
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioningMinta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakealGunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakanAnjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakealMonitor status oksigen pasienAjarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksionHentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perluPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiIdentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanLakukan suction pada mayoBerikan bronkodilator bila perluBerikan pelembab udara Kassa basah NaCl LembabAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O2
2
Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring DyspneaOrthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal Bayi : < 25 atau > 60Usia 1-4 : < 20 atau > 30Usia 5-14 : < 14 atau > 25Usia > 14 : < 11 atau > 24Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/KgTiming rasio Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis
NOC :
Respiratory status : VentilationRespiratory status : Airway patencyVital sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perluPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiIdentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanLakukan suction pada mayoBerikan bronkodilator bila perluBerikan pelembab udara Kassa basah NaCl LembabAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RRCatat adanya fluktuasi tekanan darahMonitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiriAuskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkanMonitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitasMonitor kualitas dari nadiMonitor frekuensi dan irama pernapasanMonitor suara paruMonitor pola pernapasan abnormalMonitor suhu, warna, dan kelembaban kulitMonitor sianosis periferMonitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3
Gangguan Pertukaran gas
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli
Batasan karakteristik :
Gangguan penglihatan
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
somnolen
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
Dyspnoe
nasal faring
AGD Normal
sianosis
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Faktor faktor yang berhubungan :
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
perubahan membran kapiler-alveolar
NOC :
Respiratory Status : Gas exchangeRespiratory Status : ventilationVital Sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuatMemelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasanMendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)Tanda tanda vital dalam rentang normal
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perluPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiIdentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanLakukan suction pada mayoBerika bronkodilator bial perluBarikan pelembab udaraAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasiCatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostalMonitor suara nafas, seperti dengkurMonitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biotCatat lokasi trakeaMonitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahanTentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utamaauskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
4
Kurang Pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :
Kowlwdge : disease processKowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatanPasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benarPasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
NIC :
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penangananDukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepatInstruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
5
Disfungsi respon penyapihan ventilator
Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan memperpanjang proses penyapihan.
Batasan karakteristik:
Berat
a.penurunan gas darah arteri dari batas normal.
Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant dari batas normalPeningkatan tekanan darah dari batas normal (20 mmHg).Peningkatan denyut jantung dari batas normal (20x/menit)Pernafasan abdomen paradoksAdanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan nafas.SianosisPenurunan tingkat kesadaranNafas dangkal.SedangTD sedikit meningkat 60Usia 1-4 : < 20 atau > 30Usia 5-14 : < 14 atau > 25Usia > 14 : < 11 atau > 24Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/KgTiming rasio Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis
NOC :
Respiratory status : VentilationRespiratory status : Airway patencyVital sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perluPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiIdentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanLakukan suction pada mayoBerikan bronkodilator bila perluBerikan pelembab udara Kassa basah NaCl LembabAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O2
Terapi oksigen
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RRCatat adanya fluktuasi tekanan darahMonitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiriAuskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkanMonitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitasMonitor kualitas dari nadiMonitor frekuensi dan irama pernapasanMonitor suara paruMonitor pola pernapasan abnormalMonitor suhu, warna, dan kelembaban kulitMonitor sianosis periferMonitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3
Resiko Infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
Prosedur InfasifKetidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnionAgen farmasi (imunosupresan)Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)Penyakit kronik
NOC :
Immune StatusKnowledge : Infection controlRisk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksiMenunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksiJumlah leukosit dalam batas normalMenunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lainPertahankan teknik isolasiBatasi pengunjung bila perluInstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasienGunakan sabun antimikrobia untuk cuci tanganCuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtanGunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindungPertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alatGanti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umumGunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisiBerikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokalMonitor hitung granulosit, WBCMonitor kerentanan terhadap infeksiBatasi pengunjungSaring pengunjung terhadap penyakit menularPartahankan teknik aspesis pada pasien yang beresikoPertahankan teknik isolasi k/pBerikan perawatan kuliat pada area epidemaInspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainaseIspeksi kondisi luka / insisi bedahDorong masukkan nutrisi yang cukupDorong masukan cairanDorong istirahatInstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resepAjarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksiAjarkan cara menghindari infeksiLaporkan kecurigaan infeksiLaporkan kultur positif
4
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makananPembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktifKurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC :
Nutritional Status : food and Fluid IntakeNutritional Status : nutrient Intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuanBeratbadan ideal sesuai dengan tinggi badanMampumengidentifikasi kebutuhan nutrisiTidk ada tanda tanda malnutrisiMenunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelanTidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makananKolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake FeAnjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin CBerikan substansi gulaYakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasiBerikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kaloriBerikan informasi tentang kebutuhan nutrisiKaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normalMonitor adanya penurunan berat badanMonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukanMonitor interaksi anak atau orangtua selama makanMonitor lingkungan selama makanJadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makanMonitor kulit kering dan perubahan pigmentasiMonitor turgor kulitMonitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patahMonitor mual dan muntahMonitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar HtMonitor makanan kesukaanMonitor pertumbuhan dan perkembanganMonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtivaMonitor kalori dan intake nuntrisiCatat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
5
Cemas
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan
GelisahInsomniaResahKetakutanSedihFokus pada diriKekhawatiranCemas
NOC :
Anxiety controlCopingImpulse control
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemasMengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemasVital sign dalam batas normalPostur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasienJelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedurPahami prespektif pasien terhdap situasi stresTemani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takutBerikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anakLakukan back / neck rubDengarkan dengan penuh perhatianIdentifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasanDorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsiInstruksikan pasien menggunakan teknik relaksasiBarikan obat untuk mengurangi kecemasan
6
Kurang pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :
Kowlwdge : disease processKowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatanPasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benarPasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
NIC :
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari jaminan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penangananDukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepatInstruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
BAB II
Gagal Jantung
Masalah Yang lazim muncul pada klien
Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal.Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup.
Discharge Planning
Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifikBerikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnyaAjarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
NOC :
Cardiac Pump effectivenessCirculation StatusVital Sign Status
Kriteria Hasil:
Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahanTidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asitesTidak ada penurunan kesadaran
NIC :
Cardiac Care
Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)Catat adanya disritmia jantungCatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putputMonitor status kardiovaskulerMonitor status pernafasan yang menandakan gagal jantungMonitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusiMonitor balance cairanMonitor adanya perubahan tekanan darahMonitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmiaAtur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahanMonitor toleransi aktivitas pasienMonitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneuAnjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RRCatat adanya fluktuasi tekanan darahMonitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiriAuskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkanMonitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitasMonitor kualitas dari nadiMonitor adanya pulsus paradoksusMonitor adanya pulsus alteransMonitor jumlah dan irama jantungMonitor bunyi jantungMonitor frekuensi dan irama pernapasanMonitor suara paruMonitor pola pernapasan abnormalMonitor suhu, warna, dan kelembaban kulitMonitor sianosis periferMonitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2
Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli
Definisi :
Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapiler
Batasan karakteristik :
Renal
Perubahan tekanan darah di luar batas parameter Hematuria Oliguri/anuria Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin
Gastro Intestinal
Secara usus hipoaktif atau tidak ada NauseaDistensi abdomenNyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness)
Peripheral
Edema Tanda Homan positif Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, air/kelembaban) Denyut nadi lemah atau tidak ada Diskolorisasi kulit Perubahan suhu kulit Perubahan sensasi Kebiru-biruan Perubahan tekanan darah di ekstremitas Bruit Terlambat sembuh Pulsasi arterial berkurang Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada penurunan kaki
Cerebral
Abnormalitas bicara Kelemahan ekstremitas atau paralis Perubahan status mental Perubahan pada respon motorik Perubahan reaksi pupil Kesulitan untuk menelan Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameterPenggunaan otot pernafasan tambahan Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)Abnormal gas darah arteri Perasaan Impending Doom (Takdir terancam) Bronkospasme Dyspnea Aritmia Hidung kemerahan Retraksi dada Nyeri dada
Faktor-faktor yang berhubungan :
Hipovolemia Hipervolemia Aliran arteri terputus Exchange problems Aliran vena terputus Hipoventilasi Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah Keracunan enzim Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan HbPenurunan konsentrasi Hb dalam darah
NOC :
Circulation statusTissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkanTidak ada ortostatikhipertensiTidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuanmenunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasimemproses informasimembuat keputusan dengan benarmenunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
NIC :
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpulMonitor adanya pareteseInstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasiGunakan sarun tangan untuk proteksiBatasi gerakan pada kepala, leher dan punggungMonitor kemampuan BABKolaborasi pemberian analgetikMonitor adanya tromboplebitisDiskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
3
Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli
Batasan karakteristik :
Gangguan penglihatan
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
somnolen
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
Dyspnoe
nasal faring
AGD Normal
sianosis
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Faktor faktor yang berhubungan :
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
perubahan membran kapiler-alveolar
NOC :
Respiratory Status : Gas exchangeRespiratory Status : ventilationVital Sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuatMemelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasanMendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)Tanda tanda vital dalam rentang normal
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perluPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiIdentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanLakukan suction pada mayoBerika bronkodilator bial perluBarikan pelembab udaraAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasiCatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostalMonitor suara nafas, seperti dengkurMonitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biotCatat lokasi trakeaMonitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahanTentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utamaUskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
AcidBase Managemen
Monitro IV linePertahankanjalan nafas patenMonitor AGD, tingkat elektrolitMonitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)Monitor adanya tanda tanda gagal nafasMonitor pola respirasiLakukan terapi oksigenMonitor status neurologiTingkatkan oral hygiene
4
Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis Suara jantung SIIIReflek hepatojugular positif Oliguria, azotemia Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
Mekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebihan Asupan natrium berlebihan
NOC :
Electrolit and acid base balanceFluid balance
Kriteria Hasil:
Terbebas dari edema, efusi, anaskaraBunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneuTerbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normalTerbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingunganMenjelaskanindikator kelebihan cairan
NIC :
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akuratPasang urin kateter jika diperlukanMonitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWPMonitor vital signMonitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)Kaji lokasi dan luas edemaMonitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harianMonitor status nutrisiBerikan diuretik sesuai interuksiBatasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/lKolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSiTentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )Monitor berat badanMonitor serum dan elektrolit urineMonitor serum dan osmilalitas urineMonitor BP, HR, dan RRMonitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantungMonitor parameter hemodinamik infasifCatat secara akutar intake dan outputMonitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BBMonitor tanda dan gejala dari odema
5
Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan
GelisahInsomniaResahKetakutanSedihFokus pada diriKekhawatiranCemas
NOC :
Anxiety controlCopingImpulse control
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemasMengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemasVital sign dalam batas normalPostur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasienJelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedurPahami prespektif pasien terhdap situasi stresTemani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takutBerikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anakLakukan back / neck rubDengarkan dengan penuh perhatianIdentifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasanDorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsiInstruksikan pasien menggunakan teknik relaksasiBarikan obat untuk mengurangi kecemasan
6
Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :
melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitasPerubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemiaAdanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
Tirah Baring atau imobilisasiKelemahan menyeluruhKetidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhanGaya hidup yang dipertahankan.
NOC :
Energy conservationSelf Care : ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RRMampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
NIC :
Energy Management
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitasDorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasanKaji adanya factor yang menyebabkan kelelahanMonitor nutrisi dan sumber energi tangadekuatMonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihanMonitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukanBantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan socialBantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkanBantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krekBantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukaiBantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luangBantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitasSediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitasBantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatanMonitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
7
Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :
Kowlwdge : disease processKowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatanPasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benarPasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
NIC :
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penangananDukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepatInstruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
BAB II
Anemia
Masalah Yang lazim muncul pada klien
Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurangKetidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksiaDefisit perawatan diri b/d kelemahan fisikResiko infeksiResiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
Discharge Planning
Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksiBatasi kontak dengan agens terinfeksiIdentifikasi tanda dan gejala infeksiBerikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obatpantau respon terapeutik anakpantau adanya respon yang tidak menguntungkanBerikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan keluarga untuk adaptasi jangka panjangmasuk kembali ke sekolahKelompok orang tuaKelompok anak dansaudara kandungnyaNasehat keuangan
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurang
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkanTidak ada ortostatikhipertensiTidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuanmenunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasimemproses informasimembuat keputusan dengan benarmenunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)
Berikan informasi kepada keluarga
Set alarm
Monitor tekanan perfusi serebral
Catat respon pasien terhadap stimuli
Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas
Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
Monitor intake dan output cairan
Restrain pasien jika perlu
Monitor suhu dan angka WBCKolaborasi pemberian antibiotikPosisikan pasien pada posisi semifowler
Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpulMonitor adanya pareteseInstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasiGunakan sarun tangan untuk proteksiBatasi gerakan pada kepala, leher dan punggungMonitor kemampuan BABKolaborasi pemberian analgetikMonitor adanya tromboplebitisDiskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
2
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksia
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makananPembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktifKurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC :
Nutritional Status : food and Fluid IntakeWeight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuanBeratbadan ideal sesuai dengan tinggi badanMampumengidentifikasi kebutuhan nutrisiTidk ada tanda tanda malnutrisiMenunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelanTidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makananKolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake FeAnjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin CBerikan substansi gulaYakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasiBerikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kaloriBerikan informasi tentang kebutuhan nutrisiKaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normalMonitor adanya penurunan berat badanMonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukanMonitor interaksi anak atau orangtua selama makanMonitor lingkungan selama makanJadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makanMonitor kulit kering dan perubahan pigmentasiMonitor turgor kulitMonitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patahMonitor mual dan muntahMonitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar HtMonitor makanan kesukaanMonitor pertumbuhan dan perkembanganMonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtivaMonitor kalori dan intake nuntrisiCatat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
3
Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf
NOC :
Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari bau badanMenyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLsDapat melakukan ADLS dengan bantuan
NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
4
Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
Prosedur InfasifKetidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnionAgen farmasi (imunosupresan)Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)Penyakit kronik
NOC :
Immune StatusRisk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksiMenunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksiJumlah leukosit dalam batas normalMenunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lainPertahankan teknik isolasiBatasi pengunjung bila perluInstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasienGunakan sabun antimikrobia untuk cuci tanganCuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtanGunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindungPertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alatGanti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umumGunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisiBerikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokalMonitor hitung granulosit, WBCMonitor kerentanan terhadap infeksiBatasi pengunjungSaring pengunjung terhadap penyakit menularPartahankan teknik aspesis pada pasien yang beresikoPertahankan teknik isolasi k/pBerikan perawatan kuliat pada area epidemaInspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainaseIspeksi kondisi luka / insisi bedahDorong masukkan nutrisi yang cukupDorong masukan cairanDorong istirahatInstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resepAjarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksiAjarkan cara menghindari infeksiLaporkan kecurigaan infeksiLaporkan kultur positif
5
Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit)
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankanMelaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguanMenunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulangMampumelindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgarHindari kerutan padaa tempat tidurJaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan keringMobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekaliMonitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasienMonitor status nutrisi pasienMemandikan pasien dengan sabun dan air hangat
BAB II
Asma
Masalah Yang lazim muncul pada klien
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasmeGangguan pertukaran gas b/d spasme bronkusKetidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu
Discharge Planning
Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar Fokuskan pada perawatan mandiri di rumahHindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu binatang dsbJelaskan tanda tanda bahaya yang akan munculAjarkanpenggunaan nebulizerKeluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping, waktu pemberian.Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stressJelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafasjelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat
No
Diagnosa keperawatan
Tujuan Dan Krietria Hasil
Intervensi
1
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
Dispneu, Penurunan suara nafasOrthopneuCyanosisKelainan suara nafas (rales, wheezing)Kesulitan berbicaraBatuk, tidak efekotif atau tidak adaMata melebarProduksi sputumGelisahPerubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksiFisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
NOC :
Respiratory status : VentilationRespiratory status : Airway patencyAspiration Control
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perluPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiIdentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanLakukan suction pada mayoBerikan bronkodilator bila perluBerikan pelembab udara Kassa basah NaCl LembabAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O2
2
Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus
Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli
Batasan karakteristik :
Gangguan penglihatan
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
somnolen
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
Dyspnoe
nasal faring
AGD Normal
sianosis
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Faktor faktor yang berhubungan :
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
perubahan membran kapiler-alveolar
NOC :
Respiratory Status : Gas exchangeRespiratory Status : ventilationVital Sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuatMemelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasanMendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)Tanda tanda vital dalam rentang normal
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perluPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiIdentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanLakukan suction pada mayoBerika bronkodilator bial perluBarikan pelembab udaraAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasiCatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostalMonitor suara nafas, seperti dengkurMonitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biotCatat lokasi trakeaMonitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahanTentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utamaAuskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
3
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makananPembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktifKurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC :
Nutritional Status : food and Fluid IntakeNutritional Status : nutrient IntakeWeight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuanBerat badan ideal sesuai dengan tinggi badanMampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisiTidk ada tanda tanda malnutrisiMenunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelanTidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makananKolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake FeAnjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin CBerikan substansi gulaYakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasiBerikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kaloriBerikan informasi tentang kebutuhan nutrisiKaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normalMonitor adanya penurunan berat badanMonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukanMonitor interaksi anak atau orangtua selama makanMonitor lingkungan selama makanJadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makanMonitor kulit kering dan perubahan pigmentasiMonitor turgor kulitMonitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patahMonitor mual dan muntahMonitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar HtMonitor makanan kesukaanMonitor pertumbuhan dan perkembanganMonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtivaMonitor kalori dan intake nuntrisiCatat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
BAB II
Hipertensi
Masalah Yang lazim muncul pada klien
Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokardIntoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebralKetidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
Discharge Planning
1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :
penjelasan menganai hipertensipengobatanbatasan diet dan pengendalian berat badanmasukan garamlatihan
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
NOC :
Cardiac Pump effectivenessCirculation StatusVital Sign Status
NIC :
Cardiac Care
Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)Catat adanya disritmia jantungCatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putputMonitor status kardiovaskulerMonitor status pernafasan yang menandakan gagal jantungMonitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusiMonitor balance cairanMonitor adanya perubahan tekanan darahMonitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmiaAtur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahanMonitor toleransi aktivitas pasienMonitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneuAnjurkan untuk menurunkan stress
Fluid Management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akuratPasang urin kateter jika diperlukanMonitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukanMonitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWPMonitor vital sign sesuai indikasi penyakitMonitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisisKaji lokasi dan luas edemaMonitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harianKolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai programMonitor status nutrisiBerikan cairanKolaborasi pemberian diuretik sesuai programBerikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oralBerikan penggantian nesogatrik sesuai outputDorong keluarga untuk membantu pasien makanTawarkan snack ( jus buah, buah segar )Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/lMonitor respon pasien terhadap terapi elektrolitKolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSiTentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )Monitor berat badanMonitor serum dan elektrolit urineMonitor serum dan osmilalitas urineMonitor BP 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari) Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) Tingkat aktivitas yang menetap Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam
Faktor yang berhubungan :
Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan metabolisme tubuh
NOC :
Nutritional Status : food and Fluid IntakeNutritional Status : nutrient IntakeWeight control
Kriteria Hasil :
Mengerti factor yang meningkatkan berat badanMengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klienMemodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badanPenurunan berat badan 1-2 pounds/mggMenggunakan energy untuk aktivitas sehari hari
NIC :
Weight Management
Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB
Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makananKolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake FeAnjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin CBerikan substansi gulaYakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasiBerikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kaloriBerikan informasi tentang kebutuhan nutrisiKaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BBPerkirakan bersama pasien mengenai penurunan BBTentukan tujuan penurunan BBBeri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuanAjarkan pemilihan makanan
BAB II
Meningoencephalitis
Masalah Yang lazim muncul pada klien
Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darahNyeri akut b/d proses infeksiGangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskulerResiko trauma b/d kejangResiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang
Discharge Planning
Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan jangka panjang.
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkanTidak ada ortostatikhipertensiTidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuanmenunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasimemproses informasimembuat keputusan dengan benarmenunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)
Berikan informasi kepada keluarga
Set alarm
Monitor tekanan perfusi serebral
Catat respon pasien terhadap stimuli
Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas
Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
Monitor intake dan output cairan
Restrain pasien jika perlu
Monitor suhu dan angka WBCKolaborasi pemberian antibiotikPosisikan pasien pada posisi semifowler
Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpulMonitor adanya pareteseInstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasiGunakan sarun tangan untuk proteksiBatasi gerakan pada kepala, leher dan punggungMonitor kemampuan BABKolaborasi pemberian analgetikMonitor adanya tromboplebitisDiskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
2
Nyeri akut b/d proses infeksi
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hatiMuka topeng Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
NOC :
Pain Level, pain control, comfort level
Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeriMampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangTanda vital dalam rentang normal
NIC :
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasiObservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamananGunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasienKaji kultur yang mempengaruhi respon nyeriEvaluasi pengalaman nyeri masa lampauEvaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampauBantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukunganKontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisinganKurangi faktor presipitasi nyeriPilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensiAjarkan tentang teknik non farmakologiBerikan analgetik untuk mengurangi nyeriEvaluasi keefektifan kontrol nyeriTingkatkan istirahatKolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasilMonitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obatCek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensiCek riwayat alergiPilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeriTentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimalPilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teraturMonitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kaliBerikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebatEvaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
3
Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
Definisi :
Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas
Batasan karakteristik :
Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-sentak Keterbatasan ROM Kesulitan berbalik (belok) Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral) Penurunan waktu reaksi Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas)Pergerakan yang lambat Bergerak menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan :
Pengobatan Terapi pembatasan gerak Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia Kerusakan persepsi sensori Tidak nyaman, nyeri Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan staminaDepresi mood atau cemas Kerusakan kognitif Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa Keengganan untuk memulai gerak Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning Malnutrisi selektif atau umum
NOC :
Joint Movement : ActiveMobility LevelSelf care : ADLsTransfer performance
Kriteria Hasil :
Klien meningkat dalam aktivitas fisikMengerti tujuan dari peningkatan mobilitasMemverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindahMemperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
NIC :
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihanKonsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhanBantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cederaAjarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasiKaji kemampuan pasien dalam mobilisasiLatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuanDampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
4
Resiko trauma b/d kejang
NOC :
Knowledge : Personal SafetySafety Behavior : Faal PreventionSafety Behavior : Falls occuranceSafety Behavior : Physical Injury
NIC :
Environmental Management safety
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasienIdentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasienMenghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)Memasang side rail tempat tidurMenyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersihMenempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.Membatasi pengunjungMemberikan penerangan yang cukupMenganjurkan keluarga untuk menemani pasien.Mengontrol lingkungan dari kebisinganMemindahkan barang-barang yang dapat membahayakanBerikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
5
Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang.
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
Prosedur InfasifKetidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnionAgen farmasi (imunosupresan)Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)Penyakit kronik
NOC :
Immune StatusRisk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksiMenunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksiJumlah leukosit dalam batas normalMenunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lainPertahankan teknik isolasiBatasi pengunjung bila perluInstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasienGunakan sabun antimikrobia untuk cuci tanganCuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtanGunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindungPertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alatGanti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umumGunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisiBerikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokalMonitor hitung granulosit, WBCMonitor kerentanan terhadap infeksiBatasi pengunjungSaring pengunjung terhadap penyakit menularPartahankan teknik aspesis pada pasien yang beresikoPertahankan teknik isolasi k/pBerikan perawatan kuliat pada area epidemaInspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainaseIspeksi kondisi luka / insisi bedahDorong masukkan nutrisi yang cukupDorong masukan cairanDorong istirahatInstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resepAjarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksiAjarkan cara menghindari infeksiLaporkan kecurigaan infeksiLaporkan kultur positif
BAB II
Penurunan Kesadaran
Masalah Yang lazim muncul pada klien
Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntahResiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaranDefisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitifKetidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran
No
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah
Definisi : Risiko masuknya secret secret gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial.
Faktor factor resiko :
Peningkatan tekanan dalam lambungSelang makananSituasi yang menghambatElevasi bagian tubuh atasPenurunan tingkat kesadaranAdanya tracheostomy atau selang endotrakhealKeperluan pengobatanAdanya kawat rahangPeningkatan residu lambungMenurunnya fungsi spingter esophagusGangguan menelanNGTOperasi, trauma wajah, mulut, leherBatuk, gag reflekPenurunan motilitas gastrointestinalLambatnya pengosongan lambung
NOC :
Respiratory Status : VentilationAspiration control
Kriteria Hasil :
Pasien mampumenelan tanpa terjadi aspirasiJalan nafas paten dan suara nafas bersih
NIC:
Aspiration precaution
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelanMonitor status paruPelihara jalan nafasLakukan suction jika diperlukanCek nasogastrik sebelum makanHindari makan kalau residu masih banyakPotong makanan kecil kecilHaluskan obat sebelumpemberianNaikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
2
Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran
Definsi :
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan.
Faktor resiko :
Eksternal
Mode transpor atau cara perpindahan Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial) Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotorFisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan) Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan) Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme)Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain))
Internal
Psikolgik (orientasi afektif) Mal nutrisi Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi. Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) Disfugsi gabungan Disfungsi efektor Hipoksia jaringan Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)
NOC : Risk Kontrol
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari cederaKlien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cederaKlien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personalMampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injuryMenggunakan fasilitas kesehatan yang adaMampu mengenali perubahan status kesehatan
NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasienIdentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasienMenghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)Memasang side rail tempat tidurMenyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersihMenempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.Membatasi pengunjungMemberikan penerangan yang cukupMenganjurkan keluarga untuk menemani pasien.Mengontrol lingkungan dari kebisinganMemindahkan barang-barang yang dapat membahayakanBerikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
3
Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf
NOC :
Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari bau badanMenyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLsDapat melakukan ADLS dengan bantuan
NIC :
Self Care assistance : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
4
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makananPembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktifKurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC :
Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid IntakeNutritional Status : nutrient IntakeWeight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuanBeratbadan ideal sesuai dengan tinggi badanMampumengidentifikasi kebutuhan nutrisiTidk ada tanda tanda malnutrisiMenunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelanTidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makananKolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake FeAnjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin CBerikan substansi gulaYakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasiBerikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kaloriBerikan informasi tentang kebutuhan nutrisiKaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normalMonitor adanya penurunan berat badanMonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukanMonitor interaksi anak atau orangtua selama makanMonitor lingkungan selama makanJadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makanMonitor kulit kering dan perubahan pigmentasiMonitor turgor kulitMonitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patahMonitor mual dan muntahMonitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar HtMonitor makanan kesukaanMonitor pertumbuhan dan perkembanganMonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtivaMonitor kalori dan intake nuntrisiCatat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
BAB II
BBLR
Masalah Yang lazim muncul pada klien
1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batukRisiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorbKetidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritasHipotermi b/d paparan lingkungan dinginResiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuhPK : Hipoglikemia
No
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring DyspneaOrthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal Bayi : < 25 atau > 60Usia 1-4 : < 20 atau > 30Usia 5-14 : < 14 atau > 25Usia > 14 : < 11 atau > 24Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/KgTiming rasio Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis
NOC :
Respiratory status : VentilationRespiratory status : Airway patencyVital sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perluPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiIdentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanLakukan suction pada mayoBerikan bronkodilator bila perluBerikan pelembab udara Kassa basah NaCl LembabAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas ya