naše zkušenosti s nízkoprůtokovými ec-ic anastomózami -
DESCRIPTION
Naše zkušenosti s nízkoprůtokovými EC-IC anastomózami -. Kanta M., J. Náhlovský, Habalová J., Hobza Vl., Řehák S., Adamkov J. Neurochirurgická klinika FN Hradec Králové. EC/IC anastomóza. Bypass mezi STA /MCA (OA/PCA) Prevence ischemické CMP /TIA Okluze ICA 1967 –Yasargil, Donaghy. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Naše zkušenosti s Naše zkušenosti s nízkoprůtokovými EC-IC nízkoprůtokovými EC-IC
anastomózami -anastomózami -Kanta M., J. Náhlovský, Habalová J., Kanta M., J. Náhlovský, Habalová J.,
Hobza Vl., Řehák S., Adamkov J.Hobza Vl., Řehák S., Adamkov J.
Neurochirurgická klinika FN Hradec KrálovéNeurochirurgická klinika FN Hradec Králové
EC/IC anastomózaEC/IC anastomózaBypass mezi STA /MCA (OA/PCA)Bypass mezi STA /MCA (OA/PCA)Prevence ischemické CMP /TIAPrevence ischemické CMP /TIAOkluze ICAOkluze ICA 1967 –Yasargil, 1967 –Yasargil, DonaghyDonaghy
Barnett 1985 (n=1377)Barnett 1985 (n=1377)N Engl J Med 1985;313:1191-1200N Engl J Med 1985;313:1191-1200
Konzervativní léčbaKonzervativní léčba (714)(714)
ASA 4x325 mgASA 4x325 mg Sledované období Sledované období
(9+30)(9+30) Lehké ikty: 3.4%Lehké ikty: 3.4% Těžké ikty: 1.3%Těžké ikty: 1.3% Úmrtí: 1 nemocnýÚmrtí: 1 nemocný
Chirurgická větev (663)Chirurgická větev (663) Všichni ASA (-KI)Všichni ASA (-KI) Cerebrální či retinální Cerebrální či retinální
ischémie : 12.2% ischémie : 12.2% (4.5% velký iktus)(4.5% velký iktus) Perioperační mortalita: Perioperační mortalita:
1.1%1.1% V dalším sledování byla V dalším sledování byla incidence iktů a smrti incidence iktů a smrti
vyšší.vyšší.
Nový zájem o EC/IC bypassNový zájem o EC/IC bypass
Schmiedek, Grubb, JPN, BenešSchmiedek, Grubb, JPN, Beneš
Zjevné nedostatky studie + indikací 80-tých Zjevné nedostatky studie + indikací 80-tých let (rozsáhlé ischemie, amaurosis, M1)let (rozsáhlé ischemie, amaurosis, M1)
Pokrok v invazivních přístupech a Pokrok v invazivních přístupech a zobrazovacích a funkčních metodáchzobrazovacích a funkčních metodách
CVRCCVRC
Detekce nemocných s kolísajícím Detekce nemocných s kolísajícím neurologickým nálezem na podkladě neurologickým nálezem na podkladě hemodynamické patologiehemodynamické patologie
Detekce pacientů, kteří jsou zvýšeně Detekce pacientů, kteří jsou zvýšeně ohroženi novým iktem po uzávěru velké ohroženi novým iktem po uzávěru velké přívodné tepnypřívodné tepny
Vyšetření CVRCVyšetření CVRC
TCD, SPECT, PET, perfuzní CT, XeCT, TCD, SPECT, PET, perfuzní CT, XeCT, BOLD f MRI, VCMRA, pMRA, BOLD f MRI, VCMRA, pMRA,
Klidové vyšetřeníKlidové vyšetření Zátěžové vyšetření – CO2, Acetazolamid Zátěžové vyšetření – CO2, Acetazolamid
(Diamox), Dipiridamol, NTG(Diamox), Dipiridamol, NTG Umožňují určit CVRC v různých oblastech Umožňují určit CVRC v různých oblastech
zájmu (Roi) porovnáním klidového a zájmu (Roi) porovnáním klidového a zátěžového vyšetřenízátěžového vyšetření
SouborSoubor
21 pacientů (od II/02) do současnosti21 pacientů (od II/02) do současnosti 14 mužů, 7 žen14 mužů, 7 žen Věk 19 – 69 let, 50% mezi 61-71 rokyVěk 19 – 69 let, 50% mezi 61-71 roky TIA 15, RIND 6TIA 15, RIND 6×× Časový odstup od prokázaného uzávěru k Časový odstup od prokázaného uzávěru k
operaci: 2 měsíce – 17 letoperaci: 2 měsíce – 17 let
Algoritmus vyšetřeníAlgoritmus vyšetření Klinika – Klinika – recidivující TIArecidivující TIA z povodí uzavřené z povodí uzavřené
ACI, maxim. tzv minor stroke, (ne dokončené ikty ACI, maxim. tzv minor stroke, (ne dokončené ikty s těžkou reziduální klinikou)s těžkou reziduální klinikou)
CT mozkuCT mozku UZ karotidUZ karotid DSA – charakter kolaterálního řečištěDSA – charakter kolaterálního řečiště Pohovor s pacientem a rodinouPohovor s pacientem a rodinou SPECT mozku (klidové a zátěžové vyšetření s SPECT mozku (klidové a zátěžové vyšetření s
CO2, event. perfuzní CT, UZ –duplexní sonoCO2, event. perfuzní CT, UZ –duplexní sono Jícnové ECHO – vyloučení embolieJícnové ECHO – vyloučení embolie Interní zhodnoceníInterní zhodnocení
Soubor - anamn. údajeSoubor - anamn. údaje Hypertenze 9 Hypertenze 9 ××, , DM 10 DM 10 ××, HN + DM 8 , HN + DM 8 ××, , poruchy lipidového metabolismu 8 poruchy lipidového metabolismu 8 ××, operace pro , operace pro
ICHDK 5 ICHDK 5 ××, , IM v anamn. 3 IM v anamn. 3 ××, , Podezření na vaskulitidu (neprokázána) - 2 Podezření na vaskulitidu (neprokázána) - 2 ×× Endarterektomie oboustranné (jiné pracoviště) 1 Endarterektomie oboustranné (jiné pracoviště) 1 ××
s pooperační okluzí a násled. opak.TIAs pooperační okluzí a násled. opak.TIA
Spolupráce s intervenční radiologiíSpolupráce s intervenční radiologií
PTA a zavedení stentu v ACI PTA a zavedení stentu v ACI kontralaterálně 1 kontralaterálně 1 ××
Stent do odstupu těsně stenosované ACE Stent do odstupu těsně stenosované ACE předoperačně 1 předoperačně 1 ××
Soubor - AGSoubor - AG
Okluze ACI v blízkosti bifurkace - 17 Okluze ACI v blízkosti bifurkace - 17 ×× Restenosa v kaverznosním úseku ACI po Restenosa v kaverznosním úseku ACI po
zavedení stentu s následnými TIA 1 zavedení stentu s následnými TIA 1 ×× Okluze CCA i ICA 1 Okluze CCA i ICA 1 ×× Okluze nad odstupem a.oftalmica 1 Okluze nad odstupem a.oftalmica 1 ×× Okluze A1 a M1 1 Okluze A1 a M1 1 ×× Okluze vlevo 16 Okluze vlevo 16 ××, vpravo 5 , vpravo 5 ××
OperaceOperace
Přístup z lineárního řezu nad probíhající Přístup z lineárního řezu nad probíhající STA - 9 STA - 9 ××
Vypreparování STA z rozsáhlejšího FTP Vypreparování STA z rozsáhlejšího FTP laloku 12 laloku 12 ××
STA - MCA anastomosa 18 STA - MCA anastomosa 18 ××, EDAMS 1 , EDAMS 1 ××, STA - MCA + EDAMS 2 , STA - MCA + EDAMS 2 ××
Peroperační sledování: UZ u posledních 11 Peroperační sledování: UZ u posledních 11 pacientů. pacientů.
Postup operacePostup operace
Pooperační péčePooperační péče
Na JIP v průměru 3 dny (polymorbidní Na JIP v průměru 3 dny (polymorbidní pacienti, péče o adekvátní TK, Clexane, pacienti, péče o adekvátní TK, Clexane, ANP,Plavix)ANP,Plavix)
Péče o ope ránuPéče o ope ránu Pooperační UZ na JIP, poté duplexní sono, Pooperační UZ na JIP, poté duplexní sono,
u 10 pacientů pooperační AG, dále kontroly u 10 pacientů pooperační AG, dále kontroly po 3 měsících s UZpo 3 měsících s UZ
VýsledkyVýsledky Bez nové CMP - 18 pacientů Bez nové CMP - 18 pacientů 1 pacient se nedostavuje na kontroly1 pacient se nedostavuje na kontroly Mortalita: 1 pacient zemřel 4. pooperační den na IMMortalita: 1 pacient zemřel 4. pooperační den na IM 1 1 ×× krvácení do bazálních ggl na kontralater. straně 1,5 krvácení do bazálních ggl na kontralater. straně 1,5
roku po operaciroku po operaci
Pacientka po EDAMS (uzávěr CCA i ICA) několik atak Pacientka po EDAMS (uzávěr CCA i ICA) několik atak kolapsových stavů během 2 let( před operaci několik kolapsových stavů během 2 let( před operaci několik denně)denně)
Ostatní – vymizení symptomatologie či zlepšení (fatické Ostatní – vymizení symptomatologie či zlepšení (fatické poruchy, hemiparesy) poruchy, hemiparesy)
KomplikaceKomplikace
Hojení rány – opožděné s okrajovými Hojení rány – opožděné s okrajovými nekrosami 2 nekrosami 2 ××, povrchové drobné nekrosy , povrchové drobné nekrosy v centru laloku 1 v centru laloku 1 ××
Nekrosa laloku 1 Nekrosa laloku 1 ××, řešeno 2 operacemi , řešeno 2 operacemi lalokovou plastikoulalokovou plastikou
Časná reoperace pro náhle vzniklé Časná reoperace pro náhle vzniklé bezvědomí u pacientky s EDMS (nefunkční bezvědomí u pacientky s EDMS (nefunkční CT, negat. revize, další průběh normální)CT, negat. revize, další průběh normální)
Peroperační UZPeroperační UZ
AG před a po operaci (pan J.)AG před a po operaci (pan J.)
SPECT klidový, zátěžový, 2 týdny po SPECT klidový, zátěžový, 2 týdny po operaci (pan J.)operaci (pan J.)
Duplexní sono – kompresivní Duplexní sono – kompresivní test (pan M.) test (pan M.) (podle Umemura et. al. 2002 –změna (podle Umemura et. al. 2002 –změna
hemodynamiky po našití bypassu)hemodynamiky po našití bypassu)
Duplexní sono – paní Ř.Duplexní sono – paní Ř.
Závěr – existují reálné indikace k Závěr – existují reálné indikace k EC-IC anastomoseEC-IC anastomose
1) klinika – 1) klinika – recidivující TIArecidivující TIA z povodí uzavřené ACI, z povodí uzavřené ACI, maxim. tzv minor stroke, (ne dokončené ikty s těžkou maxim. tzv minor stroke, (ne dokončené ikty s těžkou reziduální klinikou), reziduální klinikou), hemodynamický pokladhemodynamický poklad, větší profit , větší profit u pacientů pod 70 letu pacientů pod 70 let
2) CT –2) CT –normální nález či hypodenzita ve watershed normální nález či hypodenzita ve watershed zonězoně (ne rozsáhlé ischemické změny se ztrátou funkční (ne rozsáhlé ischemické změny se ztrátou funkční tkáně)tkáně)
3) charakter 3) charakter kolaterálního řečištěkolaterálního řečiště u pacienta s okluzí ICA u pacienta s okluzí ICA (DSA, CT angio, MR angio)(DSA, CT angio, MR angio)
4) 4) porucha CVRC porucha CVRC (TCD, SPECT,PET atd.)(TCD, SPECT,PET atd.) 5) Interní zhodnocení 5) Interní zhodnocení 6) Elektrofyziologické testy (EEG, SEP)6) Elektrofyziologické testy (EEG, SEP) 7) Psychologické vyšetření7) Psychologické vyšetření