natalia marska-dzioba efektywnoŚĆ ...rszarf.ips.uw.edu.pl/ewalps/teksty/marska-dzioba.pdf-2003...

UNIWERSYTET SZCZECIŃSKI

ROZPRAWY I STUDIA T. (DCCCXXXV) 761

NATALIA MARSKA-DZIOBA

EFEKTYWNOŚĆGENETYCZNO-ONKOLOGICZNEGOPROGRAMU PROFILAKTYCZNEGO

SZCZECIN 2010

Rada Wydawnicza

Urszula Chęcińska, Inga Iwasiów, Danuta Kopycińska, Izabela Kowalska-PasztPiotr Niedzielski, Ewa Szuszkiewicz, Dariusz Wysocki

Edward Włodarczyk - przewodniczący Rady WydawniczejAleksander Panasiuk - przewodniczący Senackiej Komisji ds. Wydawnictw

Edyta Łongiewska-Wijas - redaktor naczelna Wydawnictwa Naukowego

Recenzentdr hab. Aldona Frączkiewicz-Wronka, prof. AE w Katowicach

Redaktor WydawnictwaHanna Naparty

KorektorRenata Bacik

Skład komputerowyHalina Lipiec

Projekt okładkiPaweł Kozioł

Publikacja jest efektem projektu badawczego KBN nr 1 H02D 097 26 pt. „Analiza efektywnościkosztów programu profilaktycznego genetyczno-onkologicznego w województwie zachodnio

pomorskim”, realizowanego od marca 2004 do marca 2006 roku.

© Copyright by Uniwersytet Szczeciński, Szczecin 2010

ISBN 978-83-7241-769-5ISSN 0860-2751

WYDAWNICTWO NAUKOWE UNIWERSYTETU SZCZECIŃSKIEGOWydanie I. Ark. wyd. 4,0. Ark. druk. 5,1. Format B5.

SPIS TREŚCI

7Wstęp

Metody kalkulacji efektywności profilaktycznych programówzdrowotnych

1.1. Teoretyczne aspekty strategii prewencyjnych 1.2. Analiza koszt-zysk {Cost-Benefił Analysis - CBA)1.3. Analiza koszt-efektywność {Cost-Effectiveness Analysis

- CEA)1.4. Analiza koszt-użytcczność (Cost-Uti/ity Analysis - CUA) ..

1.9

917

2124

2. Profilaktyka onkologiczna w Polsce

2.1. Epidemiologia raka piersi i raka jajnika - świat i Polska2.2. Profilaktyka genetyczna2.3. Finansowanie programów profilaktycznych w Polsce ....

29

293646

3. Analiza efektywności genetyczno-onkologicznego programuprofilaktycznego w województwie zachodniopomorskim

3.1. Charakterystyka grupy badawczej 3.2. Kalkulacja łącznych kosztów rzeczywistych choroby nowo

tworowej dla grupy wzorcowej3.3. Ocena efektywności kosztów programu profilaktycznego ...3.4. Wnioski i rekomendacje

57

57

616872

Bibliografia Spis tabel i rysunkówSummary

757981

WSTĘP

Lepiej zapobiegać, niż. leczyć - ta znana od dawna prawda pomimo ogrom

nych osiągnięć medycyny wcale nie traci na aktualności, przeciwnie - nowoczesne technologie biomedyczne pozwalają na realne uniknięcie zachorowania.

Rozwijane przez naukowców możliwości wykrywania genów odpowiedzialnych

za predyspozycje do określonych chorób dają szansę na uratowanie wielu osóbi choć nie zawsze są przez wszystkich akceptowane, umożliwiają stwarzanie no

wego, odmiennego podejścia do problemu profilaktyki, zwłaszcza onkologicznej,rozumianej już niejako wczesne wykrycie dające szanse na pełne wyzdrowienie,

lecz jako faktyczne zapobieżenie.Profilaktyka, określana jako redukowanie ryzyka pojawienia się stanu nie

pożądanego, staje się istotnym elementem zdrowia publicznego i strategii zdro

wotnych kreowanych zarówno na poziomie krajowym, jak i lokalnym. Jej znaczenie rośnie w dobie kryzysów finansowych, przemian demograficznych i epi

demiologicznych. Poradnictwo i profilaktyka genetyczna nabierają szczególnegoznaczenia w świetle systematycznego wydłużania się przeciętnego trwania życia.

I chociaż postęp społeczno-ekonomiczny świata przyniósł poprawę warunkówbytowych, to równocześnie stał się przyczyną rozwoju chorób cywilizacyjnych,

w tym w dużej mierze nowotworowych. Stąd też m.in. problem profilaktyki stał

się przedmiotem zainteresowania ekonomii, mimo iż zastosowanie prostych modeli ekonomicznych nie ujmuje wszystkich aspektów społecznych czy etycznych

z nią związanych. Niemniej umacniająca się dominacja elementów finansowych

w kształtowaniu systemów opieki zdrowotnej skłania ku poszukiwaniu także ar

gumentów ekonomicznych.

Zaprezentowany w niniejszej publikacji projekt badawczy dotyczył pacjentek Międzynarodowego Centrum Nowotworów Dziedzicznych Pomorskiej Aka

demii Medycznej w Szczecinie i był konsultowany z prof. Janem Lubińskim,

Efektywność genetyczno-onkologicznego programu profilaktycznego

kierownikiem jednostki i krajowym konsultantem genetyki klinicznej. Głównymcelem projektu było zidentyfikowanie, ocena i porównanie rzeczywistych kosztów programu profilaktycznego z pośrednimi i bezpośrednimi kosztami wynika

jącymi z zachorowania na raka sutka i raka jajnika. Do osiągnięcia tego celu niezbędne okazało się określenie kosztów programu ankietyzacji wdrożonego w la

tach 1999-2003. kosztów „prowadzenia” pacjenta z genem BRCAl lub BRCA2,rzeczywistych kosztów leczenia osób ze zdiagnozowaną chorobą nowotworową,

rzeczywistych kosztów dla systemu ubezpieczeń społecznych związanych z nabyciem praw do świadczeń w rezultacie niezdolności do pracy i potencjalnych

kosztów ekonomicznych wynikających z wykluczenia z populacji aktywnej

zawodowo. Tego typu badanie zostało przeprowadzone w Polsce po raz pierw

szy. Grupa badawcza składała się z pacjentek ze zdiagnozowanym rakiem sutka(i w nielicznych przypadkach rakiem jajnika), u których choroba została stwier

dzona w latach 1999-2000. Koszty społeczne zostały oszacowane dla lat 2000

-2003 (okres leczenia, rekonwalescencji i rehabilitacji).

Projekt badawczy zakończono w 2006 roku. Z przyczyn losowych publikacja ta ukazuje się z dużym opóźnieniem, jednak obserwacje dotyczące bie

żących badań wskazują, że doświadczenia zdobyte w trakcie realizacji projektu

oraz rekomendacje sfonnułowane na podstawie wyprowadzonych wniosków sąw dużym stopniu aktualne, dlatego wierzę, że okażą się przydatne analitykomi menadżerom służby zdrowia.

Pragnę złożyć szczególne podziękowania profesorowi Janowi Lubińskiemu

za inspirację, pomoc, możliwość współpracy i przyglądania się procesowi ba

dawczemu na najwyższym poziomie, który każdego dnia prowadzi do nadaniarzeczywistych kształtów pojęciu „nauka w służbie człowieka”. Serdecznie dzię

kuję również pani Grażynie Skrojny z Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego za okazaną mi cierpliwość i wyrozumiałość.

1. METODY KALKULACJI EFEKTYWNOŚCI PROFILAKTYCZNYCHPROGRAMÓW ZDROWOTNYCH

1.1. Teoretyczne aspekty strategii prewencyjnych

Profilaktyka stanowi jądro tzw. zdrowia publicznego, rozumianego jako„nauka i sztuka zapobiegania chorobom, przedłużania życia i promocji zdrowia

poprzez zorganizowany wysiłek społeczeństwa”' . W dokumencie programowymEssential Public Health Fiinctions~, sformułowanym pod auspicjami Światowej

Organizacji Zdrowia, do podstawowych funkcji zdrowia publicznego zaliczonom.in. w zakresie działań na rzecz ochrony zdrowia ogółu ludności: promowanie

aktywnego współuczestnictwa społeczeństwa w działaniach na rzecz zdrowia

przez promocję zdrowego stylu życia obywateli ze szczególnym uwzględnieniem

promocji zachowań prozdrowotnych wśród dzieci i młodzieży i w wybranych

grupach wysokiego ryzyka zachorowania; w zakresie działań na rzecz ochronyzdrowia indywidualnych osób: zapewnienie pełnej dostępności służb zapobie

gawczych w ramach szczepień ochronnych, wczesnego wykrywania i leczeniachorób zakaźnych, a także objęcie badaniami skryningowymi i czynnym porad

nictwem grup wysokiego ryzyka zachorowania na wybrane choroby o znaczeniu

społecznym. Finansowanie tych funkcji powinno spoczywać na państwie bez

względu na skalę wprowadzonych do systemu ochrony zdrowia mechanizmów

rynkowych, regulujących sposób finansowania świadczeń medycznych.W tradycyjnym paradygmacie zdrowie postrzegane było w kategoriach ne

gatywnych, jako brak choroby. Profilaktykę sprowadzano do prewencji, czyli zapobiegania występowaniu negatywnych zjawisk wśród osób szczególnie narażo

nych na czynniki chorobotwórcze - grup ryzyka. Koncentrowano się przy tym na

' J. Lcowski, Polityka zdrowotna a zdrowie publiczne. Warszawa 2004, s. 11.^ Ibidem, s. 81.

Efektywność genelyczno-onkologicznego pwgmmu profilaktycznego10

jednoprzyczynowych zależnościach. Wyraźna przemiana w postrzeganiu prob

lematyki zdrowia i choroby dokonała się w latach siedemdziesiątych XX wieku

wraz z szerszym otwarciem medycyny na nowe idee. Współczesna profilaktyka, kształtowana poza bezpośrednim wpływem nauk medycznych, zdecydo

wanie różni się od profilaktyki rozumianej jako prewencja w tradycyjnym,biomedycznym ujęciu. Profilaktyka to szereg bardzo zróżnicowanych strategiioddziaływań adresowanych zarówno do osób, których dotyczy dany problem, jak

i do grup ryzyka oraz do całej popułacji. W nowoczesnej profilaktyce wyraźnejest pozytywne definiowanie problemów, w którym nie tylko chodzi o przeciw

działanie negatywnym zjawiskom, ale również o pomnażanie, wykorzystywaniepotencjału ludzi.

Metody i techniki oddziaływań stosowane w opierającej się na naukowych

podstawach profilaktyce mają charakter interdyscyplinarny. W profilaktyce czło

wiek jest postrzegany całościowo, z uwzgłędnieniem trzech podstawowych perspektyw: społecznej, psychologicznej oraz biologicznej. Programy i projekty

profilaktyczne coraz częściej podlegają ewaluacji. Na jej podstawie wprowadza

się zmiany doskonalące skuteczność podejmowanych oddziaływań.

Włączanie promocji zdrowia w zakres profilaktyki zwykle wiąże się umniej

szaniem jej znaczenia. Promocja zdrowia w profilaktyce często sprowadzana jestjedynie do bardzo ograniczonego pola, które nawet w przybliżeniu nie oddaje jej

wieloaspektowości. Z kolei w promocji zdrowia częste jest postrzeganie profi

laktyki wyłącznie w kontekście biomedycznej koncepcji prewencji; również takie podejście prowadzi do niewłaściwego zawężenia perspektywy. Profilaktyka

kształtowała się i nadal kształtuje nie tylko pod bezpośrednim wpływem medy

cyny, ale również poza jej obrębem. W ramach innych dyscyplin nauki wypra

cowano wiele, co najmniej równoważnych sposobów rozumienia tego pojęcia

(np. profilaktyka problemowa czy różne koncepcje psychoprofilaktyki). Promo

cja zdrowia nic powinna ich zbyt pochopnie ignorować. Daleko idąca zbieżnośćujęć teoretycznych oraz stosowanych rozwiązań praktycznych sprawia, iż roz

różnienie pomiędzy promocją zdrowia a profilaktyką w wielu wypadkach traci

na znaczeniu. Nierzadko wspólny zakres jest na tyle duży, iż dystynkcja ta ma

charakter wyłącznie formalny. Dlatego pojęcia: „profilaktyka” i „promocja zdro

wia” w wielu wymiarach należy traktować wymiennief

●' M.J. Sochocki. Profilaktyka czy promocja zdrowia?, „Remedium”, cz. 1, nr 7/8/2004, cz. 2,nr 9/2004.

Metody kalkulacji efektywności... 11

Model konceptualny rozwoju strategii prewencyjnych

Informacje dotyczące czynników ryzyka biologicznego pochodzą z badań

na poziomie podstawowym. Analizy epidemiologiczne prowadzą do identyfikacjiczynników ryzyka i siły ich oddziaływania. Wyselekcjonowanie tych czynnikówumożliwia skupienie uwagi na wstępnych celach potencjalnego programu interwencyjnego. Doświadczenia badawcze, jak na przykład losowe próby kontrolne,

prowadzone są w celu określenia skuteczności tych interwencji. Wyniki pozwalają ocenić, która ze strategii może zadziałać w warunkach idealnych (sztucznych)lub/i w warunkach rzeczywistych.

Doświadczeniabada\^■cze

Próbyna wybranej grupie

Badania

podstawowe Wdrożenie

Jak zmieniająsię efekty

profilaktyki?

Czy możnawdrożyć

profilaktykę?

Czyprofilaktyka

przynosirezultaty?

Czy możnaokreślić zespól

zachowańprofilaktycznych

dla danejjednostki

chorobowej?

ICfektywnnść profilaktyki

Rys. 1 .1. Etapy rozwoju i wdrażanie strategii profilaktycznej

S. Teutsch, J. Harris, Introduction, w: A.C. Haddix, S.M. Teutsch, P.S. Corso(red.). Prevention effectiveness, Oxford University Press 2003.

Źródło:

Tradycyjne badania biomedyczne z zakresu prewencji skupiają się na ta

kich strategiach zapobiegania jak interwencje chirurgiczne i badania przesie

wowe {screening). Jednak zastosowanie analiz uwzględniających koszty, w tym

w szczególności efektywność kosztów, wymusza uwzględnianie i innych działań,

np. usuwanie azbestu z budynków. Dlatego też stosowane strategie prewencyjne

mogą być klasyfikowane jako:

12 Efektywność genelyczno-onkologicznego programu profilaktycznego

kliniczne organizowane pacjentowi przez podmiot związany z opiekązdrowotną, często w warunkach szpitalnych;

behawioralne - wymagające indywidualnych zachowań, takich jak rzuceniepalenia, zmiana diety itp.; pobudzane kampaniami skierowanymi do całejpopulacji lub działaniami przeprowadzanymi w warunkach szpitalnych;środowiskowe wdrażane na poziomie społeczeństw i wymagające małowysiłku ze strony osoby indywidualnej, np. zakaz palenia w miejscach publicznych, wymóg stosowanie pasów bezpieczeństwa;

- systemowe - związane ze zmianą dotychczasowych rozwiązań, np. ułatwienie

dostępu do opieki zdrowotnej może wymagać zmian konstrukcji i finansowania całego systemu'^.

Powyższy podział należy oddzielić od tradycyjnego podziału medycznegomodeli prewencji opartego na stadiach choroby^ Prewencja podslawowa/pier-

wotna (pierwszego stopnia) jest ukierunkowana na zapobieganie wystąpieniu

choroby lub urazu. Są to więc działania mające na celu zmniejszenie ryzyka zachorowania, czyli zmniejszanie wpływu czynników ryzyka. Do działań tych zali

cza się np. zwalczanie palenia tytoniu, ocenę ryzyka dziedzicznego, ograniczenia

wpływu promieni ultrafioletowych itp. Prewencja wtórna (drugiego stopnia) na

stawiona jest na wczesną identyfikację i leczenie, obejmuje działania mające nacelu wcześniejsze wykrycie choroby (nowotworu), nim ujawni się ona w sposóbnaturalny. Obejmować może rutynowe wykrywanie nowotworów przez pacjen

tów i służbę zdrowia lub specjalnie organizowane programy (np. badania prze

siewowe - skryning). Prewencja trzeciego stopnia skupia się na zahamowaniupostępów już występującej choroby i maksymalizowaniu funkcji (życiowych,społecznych, zawodowych) przez chorą osobę. Zaliczyć tu można m.in. prawid

łowe ustalenie rozpoznania, prawidłowe zaplanowanie leczenia, leczenie wielodyscyplinarne (skojarzone), badania kontrolne (profilaktyka nawrotów choroby),

leczenie nawrotów choroby, leczenie wspomagające.Bardzo ważne miejsce we wtórnej profilaktyce nowotworów zajmują bada

nia skryningowe, czyli przesiewowe. Jest to badanie osób bezobjawowych za po

mocą odpowiedniego testu, który rozdziela (przesiewa) te osoby na dwie grupy:z testem dodatnim (nieprawidłowym) - osoby prawdopodobnie chore i z testem

■* C. Donaldson, K. Gerard (red.): Economics of Health care financing, New York 2005,s. 29-43.

Z. Wronkowski. M. Zwierko. M.P. Nowacki, Program modelowego skryningii raka piersii raka szyjki macicy w Polsce. 1999-2000, Raport końcowy - 2002, Centrum Onkologii - Instytutim. Marii Skłodowskicj-Curie w Warszawie, s. 20.


ujemnym (prawidłowym) - osoby prawdopodobnie zdrowe. Na koszty badańprzesiewowych wpływa rodzaj zastosowanych badań, grupa wiekowa, częstość

wykonywanych badań, koszt jednostkowy i jakość badania. Skryning może byćzastosowany wówczas, gdy zostaną spełnione następujące warunki, sformułowane przez Światową Organizację Zdrowia:- choroba będąca przedmiotem badań skryningowych jest ważnym problemem

zdrowotnym,

- istnieją akceptowane metody leczenia tej choroby,- dostępne są urządzenia do diagnozowania i leczenia,

- rozpoznawalne są stadia przcdklinicznc (bczobjawowe) lub wczesne stadia

objawowe tej choroby,- istnieje właściwy test do badań skryningowych,

- test ten jest akceptowany przez społeczeństwo,- jest historia naturalna choroby odpowiednio poznana, włączając w to poz

nanie przekształcania się procesu bczobjawowego w objawowy,

- ustalone zostało postępowanie odnośnie do leczenia choroby.

Wczesne wykrycie chorób nowotworowych m.in. pozwala osobie chorej na

kontynuowanie pracy zawodowej, uniknięcie poważnych objawów ubocznychleczenia, zdecydowanie też zwiększa szanse na wyleczenie. Z punktu widze

nia kosztów społecznych wczesne wykrycie choroby nowotworowej umożliwia

zmniejszenie kosztów leczenia i uniknięcie kosztów ubezpieczeń społecznych.Z reguły pierwszym etapem tworzenia strategii zapobiegania w ramach

najpopularniejszego podejścia tradycyjnego jest ustalenie zależności pomiędzyprzyczyną a efektem (zachorowaniem) i określenie relatywnego poziomu tego

ryzyka za pomocą tradycyjnych miar epidemiologicznych. Ponadto oceniana jestczęstotliwość, z jaką czynnik ryzyka występuje w populacji, czyli tzw. ryzyko

związane. Wskazuje ono wielkość zachorowań, która może być wyeliminowa

na, jeżeli czynnik ryzyka nigdy nie pojawiłby się w danej populacji. Określamaksymalny pułap zachorowań, jakiemu można zapobiec, unikając konkretnego

czynnika ryzyka. W tym ujęciu odpowiada to skuteczności (efficacy), czyli po

tencjalnemu poziomowi zapobiegania w warunkach idealnych. Z kolei odsetek

zapobiegania (preventedfraction) oznacza miarę problemów zdrowotnych, których uniknięto dzięki zastosowaniu strategii prewencyjnej i wyraża poziom, jaki

można osiągnąć w rzeczywistych warunkach.

Kolejnym etapem wdrażania strategii jest wprowadzenie programu pilota

żowego w danej społeczności, niezbędnego do oceny rzeczywistej efektywności.

14 Efektywność genetyczno-onkologicznego programu profilaktycznego

Efektywność ta oceniana jest wówczas poprzez oddziaływanie, Jakie dana interwencja wywiera w świecie rzeczywistym przy praktycznych uwarunkowaniach

finansowych lub w specyficznych podgrupach społecznych.Badanie efektywności jest w większej mierze zorientowane na wyniki, na

bezpośrednie powiązanie interwencji z rezultatami zdrowotnymi (np. umieralnością, jakością żyeia) niż na proces zapobiegania czy kontroli zachorowalności.Ponieważ strategie zapobiegawcze są wdrażane w coraz szerszym zakresie, istnieje konieczność maksymalizacji zamierzonego celu przy dostępnych zasobachfinansowych lub też osu\gania wyniku po jak najniższych kosztach^.

Studia nad efektywnością profilaktyki odzwierciedlają wpływ politykizdrowia publicznego, programów i praktyk na wyniki zdrowotne, analizując ichefektywność, bezpieczeństwo i koszty. Korzenie oceny efektywności profilaktykitkwią w ocenach technologii medycznych oraz badaniach nad usługami i wynika

mi zdrowotnymi. Do oceny efektywności wykorzystywane są badania operacyjne, epidemiologia, statystyka, ekonomia, psychologia i inne nauki decyzyjne. Rezultaty badań są podstawą fomiułowania rekomendacji dla programów zdrowiapublicznego, zasad profilaktyki i kontroli, podejmowania decyzji związanychz alokacją zasobów i stanowią centralny punkt zarządzania zdrowiem publicznym na podstawie uprzednich doświadczeń w tym zakresie.

Przez wiele lat wystarczające było udowodnienie, że efekty zastosowanejtechnologii przewyższają wyrządzane przez nią szkody’. Obecnie, w czasachograniczonych zasobów, dostępne środki muszą zostać wykorzystane w taki sposób, aby można było udowodnić wydajność zastosowanej technologii. Wdrażaneprogramy muszą więc być oceniane poprzez wartość przez nie dodaną.

Relatywnie krótka historia badań nad efektywnością profilaktyki dostarczasystematycznego, naukowego podejścia do podejmowania decyzji na podstawiedostępnych infonuacji. W zależności od etapu kształtowania polityki zdrowiapublicznego źródła danych, a co za tym idzie, także metody ich analizy, będąodmienne^.

Ewaluacja programu zawiera ocenę jego struktury, zakres podejmowanych

działań, wyniki tych działań, ze szczególnym uwzględnieniem celów i oczeki-

S. Tcutsch, J. Harris, IntroJuction, w: A.C. Haddix, S.M. Teutsch, P.S. Corso (red.), Preven-lion e/fectiwness, Oxford Universiiy Press 2003, s. 2; P.A. Ubcl, Ch. Jepson, J. Baron, J. Hershey,D. Ascli, The influence of cost-effcctiveness informaiion on physicians' cancer screening recom-menJations, „Social Science & Medicinc” 2003, nr 56, s. 1727-1736.

’ B. MePake, L. Kumaranayake, Cli. Normand, Health economics in international perspec-tive, London 2003, s. 3-7.

" A. Bowling, Measiiring heatih, Open Univcrsity Press, Maidenhead 2005, s. 10-16.


wań strony finansującej. Badania nad metodami ewaluacji muszą zatem uwzględniać szeroki wachlarz eksperymentalnych i quasi-eksperymentalnych rozwiązań.Kształtują one bazę dla efektywności i wydajności strategii prewencyjnej po

przez dostarczanie danych na temat wdrażania i realizacji programów^.Prowadzone badania rozszerza się często o dodatkowe metody oceny efek

tywności, czyli m.in. modele decyzyjne i modele ekonomiczne^^Modele decyzyjne są szczególnie użyteczne w studiach nad efektywnością

profilaktyki wówczas, gdy dowody tej efektywności nie są bezpośrednie lub sąniejasne. Na każdym etapie dokonywana jest rewizja logiki założeń, spójnościi dowodów oddziaływania strategii prewencyjnej. Ponadto modele wykorzystu

jące np. drzewa decyzyjne znajdują zastosowanie przy porównywaniu alternatywnych strategii, uwzględniając zarówno prawdopodobieństwo, jak i użyteczność oraz koszty poszczególnych rozwiązań. Dodatkowo modelowaniu podlegać

mogą bardziej skomplikowane sytuacje, takie jak rozprzestrzenian ie chorób.W tym celu wykorzystywane sąm.in. modele Markova (określajązestaw prawdo

podobieństw przejścia z jednego do drugiego stanu zdrowotnego pod wpływem

poszczególnych rodzajów interwencji, co umożliwia ocenę oddziaływania tego

prawdopodobieństwa na wyniki strategii profilaktycznej), metoda Monte Carlolub analiza wrażliwości (dla czynników, co do których istnieje duża niepew

ność). Modelowanie pozwala na zidentyfikowanie niezbędnych danych, ułatwia

jąc formułowanie procesu badawczego. Modele te stanowią punkt wyjścia analizekonomicznych, prowadzą do określenia przejrzystych kryteriów, na podstawie

których podejmowane są decyzje w zakresie konstruowania strategii profilak

tycznych.Modele ekonomiczne posługują się narzędziami analitycznymi wykorzysty

wanymi dla oceny programów profilaktycznych. Są to analizy: koszt-zysk, koszt-

-efektywność i koszt-użytcczność' '. Każda z tych metod pozwala na porównanieróżnorodnych strategii interwencji na podstawie wykorzystywanych zasobów

i generowanych wyników. Każda z nich wymaga analizy kosztów związanych ze

stratcgiąoraz wyników zarówno pozytywnych, jak i negatywnych. Analiza koszt-

-zysk uwzględnia wszystkie koszty, zyski i szkody, wyceniając je w jednostkach

'' M.F. Drummond (red.), Meihods for the economic evciluation of Health care programmes,Oxlbrd University Press 2005, s. 26.

J. Ormcl. S. Lindcnbcrg. N. Steverink, M. Yonkorff, Qitality of life and social prodiic-tion fmction.s: a framework for under.slanding Health effects, „Social Science & Medicine” 1997,vol.'45,nr7,s. 1051-1063. '

" M. Gold, J. Siegel, L. Russell, M. Wcinstein, Co.st-ejfectivenes.s in Health and medicine,New York 1996, s. 45-78.


monetarnych. Koszty dotyczą kosztów programu, kosztów ponoszonych przezpacjentów, innych kosztów medycznych, produktywności, utraty czasu wolnegoi kosztów niematerialnych (np. bólu). Efekty zastosowanej strategii oceniane są

również w jednostkach monetarnych. Metoda ta jest szczególnie użyteczna przyporównaniach uwzględniających różnorodne aspekty kosztowe (poza medycznymi również edukacyjne, transportowe itp.).

Ocena efektywności kosztów uwzględnia bezpośrednie koszty medyczne,koszty pozamedyczne oraz wpływ na produktywność. W ramach tej metody dokonuje się porównania kosztów z wynikami prewencji, określając koszt na jednozachorowanie lub koszt zapobiegnięcia jednemu zachorowaniu.

Metoda określania użyteczności kosztów porównuje bezpośrednie kosztymedyczne i pozamedyczne z wynikami zdrowotnymi przeliczonymi dla standar

dowej jednostki, np. roku życia przy uwzględnieniu jego jakości, mając na uwadze zarówno zachorowalność jak i śmiertelność.

Wykorzystanie każdej z poszczególnych metod jest wyjątkowo istotne dla

kreowania i modyfikowania programów zdrowotnych. Wybór jednej z metod,a co za tym idzie, jednego z rodzajów kosztów, w konsekwencji może spowodować zaniechanie uwzględniania kosztów innego typu, czyli inną alokację zasobów.

Zastosowanie analiz ekonomicznych w obszarze zdrowia publicznego jeststosunkowo nowym i dynamicznie rozwijającym się zjawiskiem. I chociaż ob

serwuje się ogólną zgodę co do pryncypiów analizy ekonomicznej, kontrowersje

budzą takie elementy jak dobór stóp dyskontowych, „wycena” wartości życia,określenie kompleksowości efektów (zysków uzyskanych dzięki prewencji)'^Większość z podstawowych technik może być zastosowana do indywidualnychprzypadków i na poziomie populacji. Podstawowa opieka zdrowotna jest uważana za główny segment systemu ochrony zdrowia, jest także formą opieki najczęściej wykorzystywaną przez pacjentów. Zgodnie z deklaracjami programowymi (Ałma Ata, 1978 r.), działania podstawowej opieki zdrowotnej powinny- oprócz funkcji leczniczych - obejmować m.in. działania na rzecz zapobieganiachorobom i ich zwalczania oraz oświatę zdrowotną. W założeniach tych wyraźne osadzenie i powiązanie podstawowej opieki zdrowotnej ze społecznościamilokalnymi przybliżało ją do środowisk, w których żyją i pracują ludzie, czyniąc

L. Russell, The methoJologic parinership of effectiveness reviews and cost-effectivenessiinalysi.s, „American Journal of Prcvcntivc Mcdicine” 2001, nr 20.


ją najbardziej dostępną i przyjazną strukturą opieki zdrowotnej oraz kontaktówpacjentów z lekarzami.

Przy dokonywaniu wyboru strategii należy także pamiętać o pozostałych

aspektach, takich jak kwestie prawne, społeczne czy związane z zapobieganiemdyskryminacji, gdyż może występować oddziaływanie zwrotne; wprowadzane

programy prewencyjne muszą być zgodne z obowiązującym prawem, jednak doświadczenia wynikające z realizacji strategii zapobiegania mogą stanowić pod

stawę wprowadzania nowych rozwiązań legislacyjnych. Warunkiem udanychinterwencji na styku medycyny i społeczeństwa jest bowiem uwzględnianie ist

niejącego modelu przekonań zdrowotnych {Health Belief Model)'\ Proponowane zmiany, nowe schematy działań i orientacja na nowe wartości muszą więc

uwzględniać społeczno-kulturowe realia: wiedzę medyczną, zachowania zdro

wotne, przekonania związane ze zdrowiem i chorobą. Ponadto należy uwzględniać, że intensyfikacja działań skierowanych do jednej grupy społecznej lub całej

populacji może prowadzić do zaniedbywania lub wręcz krzywdzenia innych grup(np. obowiązek powszechnego dodawania kwasu foliowego do mąki może po

wodować opóźnienie wykrywania niedoborów witaminy Bp u niektóiych osób).

1.2. Analiza koszt-zysk {Cost-Benefit Analysis - CBA)

Źródła metody CBA tkwią w tzw. ekonomii dobrobytu {welfare economics),

zajmującej się bogactwem zarówno w skali społeczeństwa, jak i osób indywidualnych oraz wpływem alokacji zasobów na poziom owego dobrobytu. Pozamonetarną wyceną wartości bogactwa, w ramach tej poddyscypliny naukowej

podejmuje się próby uwzględnienia kwestii sprawiedliwości i równości społecz¬

nej.Metoda CBA została po raz pierwszy zaproponowana jako technika decy

zyjna w polityce publicznej w 1844 roku, a wdrożona w praktyce amerykańskiejw 1936‘‘*. W obszarze polityki zdrowotnej (przede wszystkim w USA) wykorzy

stywana jest od lat siedemdziesiątych, w ostatnich latach zaś stała się ponownie

najczęściej stosowaną metodą. Najszersze zastosowanie znajduje tam, gdzie de-

■' M. Becker. Psycho.social aspccLs ofhealth - related hehavior, w: II. Frcemaii, S. Levine,L. Reeder (red.). Hańdhook ofmedical .'iociology, 3rd cd.. Englewood ClifTs. N.J.: Prcnlice Hall1985, s. 253-274.

A. Gandjour, K.W. Lauterbach, Doe.s prevention save co.st.s?, „Joumal of Health Economics” 2005, nr 24, s. 715-724.


cydcnci mają ocenić w dłuższej perspektywie potencjalne zmiany w zasobachzwiązane z wdrożeniem programu zdrowotnego oraz określić wydajność ekonomiczną efficiency). Może być wykorzystywana zarówno przed wdro¬

żeniem programu, jak i po tym etapie dla sprawdzenia jego rzeczywistej przydat

ności, szczególnie wówczas, gdy wdrożone procesy spowodowały różnorodneefekty (np. dobry dostęp do opieki zdrowotnej w danej społeczności lokalnejmoże skutkować wzrostem cen nieruchomości).

Metoda CBA powinna być stosowana w jednym z poniższych przypad¬ków'^:

- gdy należy zdecydować, czy wdrożyć lub zaprzestać prowadzenia programuprofilaktycznego;

- gdy trzeba dokonać wyboru spośród kilku konkurencyjnych projektów;

- gdy mając określone z góry zasoby finansowe należy ustalić priorytety dlagrupy potencjalnych projektów;

- gdy wdrożenie programu może wywołać różnorodne (przede wszystkim po-zamedyczne) efekty.

CBA jest często uznawana za tzw. złoty standard metod ewaluacji ekonomicznej. Ponieważ zarówno koszty, jak i efekty programu mierzone są w jednost

kach monetarnych, najczęściej w USD, pozwala to na proste porównywanie re

zultatów programów publicznych. Koszty generowane przez program reprezen

tują tę wartość środków publicznych, którą społeczeństwo jest gotowe poświęcić,aby osiągnąć spodziewane efekty. Program profilaktyczny zostanie uznany za

efektywny, gdy zyski/efekty programu będą wyższe niż poniesione nakłady.

Wyniki CBA są także często wyrażane w fonnie zysku netto (czyli efektówprogramu pomniejszonych o jego koszty) bądź (choć rzadziej) wskaźnikiem rentowności (zysk netto w stosunku do kosztów netto). Ponieważ wszystkie badaneelementy wyrażone są w wartościach monetarnych, CBA może budzić kontro

wersje natury etycznej, gdyż pośrednio dokonuje wyceny kosztu ratowania życia,

a dokładnie oceny tego, ile społeczeństwo jest skłonne wydać, aby zredukowaćprawdopodobieństwo zgonu. Prowadzić to może do dalszych dyskusji nad wartością społeczną życia osoby młodszej i starszej, nad koniecznością lub jej brakiem eliminacji niepełnosprawności z życia pacjenta'^. Ponadto wiele zastrzeżeń

i problemów metodologicznyeh powoduje kwestia wyceny bólu czy dyskomfor-

M.F. Driimmond (red.), Melhods..., op.cit., s. 211-240.P. Clarkc; Cost-benefit analysis and mammographic screening, „Journal of Health Econo-

mics" 1998, nr 17.s. 767-787.


tu, jaki może się łączyć z chorobą i profilaktyką. Dlatego też, gdy istniejąca bazastatystyczna pozwala na uwzględnienie większej liczby aspektów, wskazane jest

korzystanie z metod, w których wyniki nic są obrazowane jednostkami monetarnymi.

Należy jednak zwrócić uwagę, że pozostałe metody, takie jak CEA czyCUA, nic eliminują tego problemu, a wręcz go zwielokrotniają, stawiając decy

dentów przed koniecznością dalszego wartościowania. Wyniki pozostałych dwumetod wyrażone są w jednostkach monetarnych na np. jedno uratowane życielub na jeden rok życia skorygowany jego jakością. Stąd przykładowo pojawiasię konieczność wyboru pomiędzy programem szczepień dzieci o koszcie np.

2000 USD na jedno uratowane życie i szczepień przeciw grypie osób dorosłycho koszcie 1500 USD na jedno uratowane życie, czy też pomiędzy programami

o tym samym koszcie na jedno uratowane życie osoby pięćdziesięcio i pięcio

letniej. Metody te posługują się również pojęciem kosztów akceptowalnych najednostkę. Miary sumaryczne, takie jak NPV czy BCR, pozwalają na unikanie

tego typu wyboru, odpowiadając dodatkowo na pytanie, jakie oszczędności będągenerowane przez projekt. Ponadto CBA jako jedyna z trzech wymienionych metod umożliwia nie tylko porównanie różnych programów profilaktycznych, ale

też programów zawierających elementy pozamedyczne.Technika liczenia w ramach CBA polega na przeliczeniu wszystkich kosz

tów i efektów programu przy zastosowaniu miary NPV {Net Present Vałue

- zdyskontowana wartość netto) lub wskaźnika rentowności {Benefit-Cost Ratio- BCR)'^

Wartość NPV jest obliczana jako suma zdyskontowanych wartości efektu

netto programu według wzoru:

{efekty programu - ko.szty)NPV = Y, (1.1)

(=<■)

gdzie: t - rok(0...N),N - kolejny rok,

stopa dyskonta.r

Wartość NPV większa od zera oznacza, że projekt dostarcza społeczeństwu więk

szych korzyści niż nakłady na niego przeznaczone (tworzy wartość dodaną).

A. Garbcr, Advance.s in CE amdy.sis, w: Hancibook ofhealth economics, vol. la, Amsterdam 2000, s. 204-206.

20 Efektywność genetyczno-onkohgicznego programu profilaktycznego

Koszty i efekty programu profilaktycznego zazwyczaj rozkładają się w długim przedziale czasowym, w szczególności, gdy efekty dotyczą takich obszarów, jak: zmniejszenie śmiertelności, ograniczenie niepełnosprawności, poprawa jakości życia czy zwiększenie lub zachowanie produktywności. Ponadto np.dane porównawcze mogą dotyczyć innego okresu niż moment podejmowaniadecyzji. Stąd pojawia się konieczność dyskontowania wykorzystywanych wartości. Przyjęty poziom dyskonta zależy od koncepcji analizy i może nim być:rynkowa stopa procentowa, poziom inflacji, marginalna produktywność inwes

tycji, stopa oprocentowania bonów skarbowych bądź indywidualna oczekiwana

stopa zwrotu. O ile w przypadku stosowania danych historycznych zalecane jesturealnienie wartości (zastosowanie stopy inflacji), o tyle w prognozowaniu wyników może być wykorzystywana tzw. społeczna stopa dyskonta {social discoimt

rałe)'^. Obrazuje ona stopę, przy której społeczeństwo jako całość jest skłon

ne zrezygnować z obecnego bogactwa dla osiągnięcia efektów w przyszłości.Jej wartość jest zdeterminowana m.in. indywidualnymi oczekiwaniami i opierasię na założeniu, że społeczeństwo odczuwa satysfakcję z wiedzy, iż przyszłepokolenia „odziedziczą” zdrowie dzięki wprowadzanemu obecnie programowi

profilaktycznemu, nawet jeśli wymusza on rezygnację z bieżącej konsumpcji.W literaturze amerykańskiej najczęściej rekomendowaną społeczną stopą dyskonta dla prognozowanych efektów jest 3 procent rocznic''*. W przypadku kosztów niematerialnych bądź trudnych do jednoznacznego uchwycenia w sposóbrynkowy postuluje się wykorzystanie opinii ekspertów, regulacji prawnych, orzeczeń sądowych lub zasądzanych odszkodowań.

Wartość wskaźnika BCR liczona jest według wzoru:

PVefektówBCR =

(1.2)PV,kosztów

gdzie: PVc - obecna wartość efektów programu,

- obecna wartość kosztów związanych z programem.fckiów

PVkosztów

Określa ona ile jednostek monetarnych korzyści uzyska społeczeństwo, inwe

stując w program jedną jednostkę. Wartości efektywne mają wartość powyżejjednego.

M.F. Drummond (red.), Methods..., op.cit., .s. 21 1-240.P.S. Corso, A C. Haddix, Time ejfects, w; A.C. Haddix, S.M. Tcutsch, P.S. Corso, Preven-

lion ejfectireness, op.cit., s. 94.


Osiągnięcie przez wskaźnik NPV wartości dodatnich czy przez wskaźnik

BCR wartości powyżej 1 nie Jest równoznaczne z zaakceptowaniem projektu. Są

to Jedynie informacje, które powinny zostać skonfrontowane z przyjętą politykązdrowotną lub zasadami społecznymi.

1.3. Analiza koszt-efektywność {Cost-Effectiveness Analysis ~ CEA)

Metoda CEA zaczęła być wykorzystywana w połowie lat siedemdziesiątychubiegłego wieku Jako narzędzie systemowej analizy w zarządzaniu opieką zdro

wotną. Stopniowo wypierała metodę CBA, która, choć atrakcyjna teoretycznie,

w praktyce budziła wiele wątpliwości w związku z koniecznością m.in. wyce

ny wartości życia (patrz punkt 1.2). W przeciwieństwie do CBA, analiza koszt--efektywność nie wywodzi się z jednej dyscypliny naukowej, lecz wykorzystu

je instrumenty nauk ekonomicznych, analizy decyzyjnej i badań operacyjnych.W praktyce amerykańskiej administracji rządowej metoda CEA została zasto

sowana pierwotnie do podejmowania decyzji w ramach programów szczepieńi z czasem stała się dominującą metodą zarówno w zakresie analiz klinicznych.

Jak i zdrowia publicznego^*’. Do niedawna Jakość wniosków dostarczanych przez

CEA była oceniana niejednoznacznie, gdyż nieustalone zostały powszechnie stosowane standardy czy wytyczne, co utrudniało porównywanie prowadzonych

za JeJ pomocą badań’'. W latach dziewięćdziesiątych, wraz z rozwojem (przede wszystkim amerykańskich) baz statystycznych ułatwiających określenie miar

QALY i DAŁY, procedury wykorzystywane w ramach CEA zostały zestandary-zowane.

CEA Jest metodą stosowaną do określenia relacji pomiędzy inwestycją (na

kładem) netto a poprawą stanu zdrowotnego w przypadku konkurencyjnych stra

tegii lub programów zdrowotnych w warunkach ograniczonych zasobów. Efekty

nie są prezentowane w wartościach monetarnych, lecz przede wszystkim w postaci kosztu netto na efekt zdrowotny, np. koszt na jeden przypadek niedopusz

czenia do zachorowania bądź koszt na Jedno uratowane życie. Ocenę wartości

wyniku z punktu widzenia społecznego (wartości samej w sobie - intrinsic value)

pozostawia się decydentom.

D. Gyrd-Hansen, B. I loliind, P. Andersen, A cost effedWernss cmalysi.s' of cerviccil ccincerscreening: Health policy implications, „Health Policy” 1995, nr 34, s. 31-51.

T.L. Gift , A.C. Haddix, P.S. Corso, Cost effectiveness analy.sis, w; A.C. Haddix,S.M. Teutsch, P.S. Corso. Prevention ejfectivene.ss\ op.cit., s. 159.

20


W rezultacie zastosowania CEA zarządzający uzyskują tzw. wskaźnikkoszt-efektywność (CE) - najpopularniejszą miarę sumaryczną służącą do porównywania efektów interwencji zdrowotnych. W liczniku CE zawarty jest kosztinterwencji (włączając koszt niekorzystnych efektów ubocznych i inne koszty,

np. pozamedyczne, wywołane przez program) pomniejszony o koszty, którychuniknięto dzięki wdrożeniu profilaktyki. Mianownik oznacza poprawę stanuzdrowia będącą efektem programu, wyrażoną w jednostkach naturalnych (np.

liczba przypadków odry, którym udało się zapobiec) lub w jednostkach ukazujących wpływ na jakość życia mierzoną stanem zdrowia. Wskaźnik CE może być

liczony jako wartość przeciętna, marginalna bądź przyrost wartości.

W przypadku metody CEA nie wszystkie koszty związane z programemprofilaktycznym zostają uwzględnione. Z założenia wykluczane są koszty poza-

materialne, takie jak ból czy stygmatyzacja społeczna.Koszt netto interwencji oblicza się na podstawie równania^-:

koszt nettointerwencji

kosztinterwencji

koszty leczenia,którycli uniknięto

koszty utraconej produktywności,których uniknięto,

gdzie:

koszt interwencji - wszystkie koszty związane z programem, uwzględnia

jąc efekty uboczne, koszty uczestnictwa, koszty diagnozowania i leczenia;

koszty leczenia, których uniknięto - koszty wynikające z leczenia przy

padków, które nie wystąpiły w rezultacie wdrożenia programu profilaktycznego;

koszty utraconej produktywności, których uniknięto - wartość potencjal

nie utraconej produktywności, gdyby program profilaktyczny nie zostałwdrożony.

Podsumowując, CEA powinna być stosowana, gdy^\- należy porównać alternatywne strategie, pozwalające na osiągnięcie tych sa

mych celów lub związane z tym samym problemem zdrowotnym;

- należy stwierdzić, która interwencja będzie najlepsza dla danej populacji bądźprzy danych założeniach;

A. Garbcr, Acivances in CE analysis, op.cit., s. 198-204.D.D. Etnery, LJ. Schneiderman, Cost-efJ'ecliveness analysis in Health care, Hastings Center

Report 1989, Garrison, s. 8-13.


- należy uszeregować pod względem priorytetów niezależne programy

dotyczące odrębnych problemów zdrowotnych;

- istnieje konieczność znalezienia argumentów implementacji wcześniej zaniechanego programu, charakteryzującego się niskim wskaźnikiem koszt--efektywność;

- istnieje konieczność zidentyfikowania praktyk niewartych ponoszonych kosztów w porównaniu z rozwiązaniami alternatywnymi (nawet jeśli alternatywąjest zaniechanie prewencji).

Ponieważ metodologia CEA nie wymusza ujmowania wszystkich kosztów

i efektów łączących się z programem, istnieje możliwość konstruowania analizy

obejmującej nie tylko perspektywę ogólnospołeczną, ale również np. selektywne

podmioty finansujące program. Ponadto istnieje możliwość uwzględnienia kilkuaspektów, np. kosztów programu i barier związanych z jego wdrażaniem. W zależności od analizowanego problemu w ramach CEA konieczne jest wzięcie pod

uwagę zarówno innych miar, jak grupy kosztów i efektów.Przedział czasowy przyjmowany w analizie musi być odpowiednio duży

dla uwzględnienia wszystkich pojawiających się kosztów, a przede wszystkim

efektów programu prewencyjnego, co może powodować, że horyzont czasowy

zostanie wydłużony do oczekiwanego czasu trwania życia osoby objętej programem prewencyjnym.

Ponieważ metoda CEA ma charakter analizy porównawczej, istotnym ele

mentem jest dobór poziomu bazowego lub programu alternatywnego. Bardzo często za scenariusz alternatywny przyjmuje się opcję „brak programu”, co pozwa

la na uchwycenie wszystkich wad i zalet proponowanego nowego rozwiązania.

W przypadku doboru dwu programów powstaje również problem porównywal

ności populacji docelowej, która powinna uwzględniać grupy, na które interwen

cja oddziałuje bezpośrednio i pośrednio-’’.Efekty zdrowotne wywołane przez program mogą zostać podzielone na

ostateczne i czasowe. Do ostatecznych można zaliczyć liczbę przypadków za

chorowań, którym udało się zapobiec, liczbę uratowanych pacjentów (uratowa

ne życia), zapobieżenie śmierci, liczbę lat, o które przedłużono życie choregolub QALY. Efekty ostateczne mogą być wykorzystane jako bezpośrednie miary

interwencji lub mogą zostać wygenerowane z efektów czasowych, jeśli znana

jest zależność pomiędzy efektami czasowymi a ostatecznymi. Za efekty czaso

we uznaje się te zjawiska, które mogą zostać zaobserwowane i kwantyfikowanie

J. Fedorowski, R. Niżankowski, Ekonomika medycyny. Warszawa 2002, s. 18.


w okresie badania, np. liczba przypadków zdiagnozowanych, przypadki poddaneleczeniu, zmiana zachowań. W sporadycznych sytuacjach może się zdarzyć, żemimo iż znana jest zależność pomiędzy efektami ostatecznymi i czasowymi, zewzględu na ograniczone dane niemożliwe będzie potwierdzenie tej zależności.Nie wyklucza to jednak przeprowadzenia dyskusji nad wielkością spodziewanych efektów ostatecznych. Chociaż decydenci preferują ustalanie w analizachefektów ostatecznych, efekty czasowe nie powinny być pomijane, gdyż stano

wią z reguły pierwszy etap uzyskiwania wyników końcowych i są niezbędne dlaokreślenia kosztów interwencji.

1.4. Analiza koszt-użyteczność {Cost-Utilłty Anałysis - C\JA)

Metoda CUA, jako pochodna CEA, została po raz pierwszy zastosowana napoczątku lat osiemdziesiątych. Należy jednak zaznaczyć, że jedynie w badaniach

amerykańskich pojawia się ona jako odrębna metoda analizy, w krajach europejskich zaś uznawana jest za odmianę CEA. Po stronie kosztowej obie metodywykorzystują niemal identyczną metodologię, różnica zasadnicza dotyczy stronywynikowej. W przypadku CEA wyniki podawane są w postaci kosztu na jednostkę naturalną, w metodzie CUA obrazowane są za pomocą zyskanych lat życia

uwzględniających jego jakość (QALY) lub, jako wariant poprzedniej miary, zyskanych lat życia uwzględniających okres niepełnosprawności (DALY)-^

Metoda CUA pozwala na swobodne porównanie równocześnie kilku konku

rencyjnych programów profilaktycznych. W przypadku ograniczonych funduszy

pozwala określić nie tylko efektywność wydatków, ale również wskazuje, który

z programów powinien zostać ograniczony na rzecz wdrożenia programu no

wego. Metoda ułatwia też rangowanie wyników przy uwzględnieniu preferencjikonsumenckich (czyli właśnie użyteczności).

Metoda CUA znajduje zastosowanie, gdy:

- najistotniejszym lub jednym z istotnych efektów programu jest jakość życiazwiązana z czynnikami zdrowotnymi;

J. Fox-Riishby, K. Haiisoii, Calciilating andpresenling Jisability adjusted lifeyears in cost--effectiveness anałysis, „Health Policy and Planning” 2001, nr 16, s. 326-331; S. Anand, K. Nansen, Disahilitv-ad/usted life years: a critical review, „Journal of Health Economics” 1997, nr 16,s. 685-702.


- program wpływa zarówno na przeżywalności, jak i śmiertelność (lub większąliczbę różnorodnych czynników), a konieczne jest określenie efektów pro

jektu w wartościach łączących oba wspomniane czynniki;- należy wybrać program przy ograniczonych zasobach budżetowych, opty

malizując relację nakładów do wyników zdrowotnych.Tennin „użyteczność” jest wykorzystywany w różnorodnych dyscyplinach

i w różnych znaczeniach. W najszerszym znaczeniu jest synonimem preferencji;im bardziej preferowany jest osiągany wynik, tym większa jest związana z nimużyteczność. Do pomiaru preferencji stosuje się dwa typy metod: 1) skalowanie,

czyli uszeregowanie preferowanych stanów np. od najbardziej do najmniej po

żądanego, 2) wybór - gdy należy wskazać wyłącznic jeden z możliwych stanówbądź efektów. Najczęściej używane metody to:- w przypadku skalowania:

● retrospektywne rangowanie - uszeregowanie dużej liczby stanów od najbardziej do najmniej pożądanego z zachowaniem interwałów odzwier-

ciadlających silę preferencji, np. efekt A jest dwukrotnie bardziej pożą

dany niż B;

● kategoryzacja - uszeregowanie kilku stanów od najbardziej do najmniejpożądanego bez zachowania interwalu odzwierciedlającego preferencje;

- w przypadku metod wyboru:● łime trade off o charakterze retrospektywnym - polega na wyborze po

między dwoma możliwościami o różnym stanie zdrowotnym i różnymokresie trwania (np. dłuższy okres trwania średniego stanu zdrowia ver-

siis krótszy okres bez choroby);

● standard gambie o charakterze prospektywnym - metoda wykorzystywana w analizie decyzyjnej, oparta na teorii użyteczności Neumanna

i Morgensterna, zakładającej wybór dwu alternatywnych stanów.

Koncepcja QALY (liczby lat skorygowanych jakością) została po raz pierwszy zaprezentowana przez Herberta Kłamana w roku 1968. W swoich badaniach

zwrócił on uwagę, że jakość życia po transplantacji nerki jest oceniana przez

pacjentów o ok. 25% wyżej niż w trakcie dializ-^’.

Sposób liczenia QALY nie jest zestandaryzowany-’. Zastosowane mogą być

różnorodne wagi - w zależności od przyjętej metody obliczania CUA (skalowa-

J. Fox-Rushby, Disahility AdjustedUje Year.sJor deciskm making, London 2002.L. Osterdal. QALY, Pentan Trade-ofjś and Pareto principle, University of Copenhagen,

Discussion Paper 04-01,2001.

26 Efektywiiość genelyczno-onkologicznego programu proflaktycznego

nia lub wyboru), na podstawie ankietyzacji pacjentów lub populacji, czy też innejwyselekcjonowanej grupy. Poza najpowszechniej stosowanym skrótem QALY,ta sama koncepcja może występować pod nazwą YHL (years of healthy life)- stosowana przez United States National Centro for Health Statistics lub HAPY

{healłh adjusted persons-years) - stosowana przez główny urząd statystycznyw Kanadzie.

Ziiruwicide;ilnc 1,0

0.7

Dodatkowe lalaskorygowane

jakością0.5

0,00

30 (moment śmierci I) 55 (moment śmierci 3) lata

Rys. 1.2. Pomiar efektywności przy za.stosowaniu liczby lat skorygowanych jakością(Qaly)

źródło: opracowanie własne na podstawie: E.J. Dalbach, S.M. Teutsch, Quality of life,w: A.C. Haddix, S.M. Tcutsch, P.S. Corso, Prevention effectiveness, op.cit.,s. 87, oraz M.F. Dairnmond (red.), Methods for łbe economic evaluation ofhealih car programmes, Oxford University Press 2005, s. 173.

Schematyczny opis QALY prezentuje rysunek 1.2. Bez programu prewencyjnego lub interwencji medycznej stan zdrowia osoby pogarszałby się, doprowadzając do śmierci w wieku lal 30. W sytuacji istnienia programu profilaktycznego lub interwencji medycznej wykrycie choroby nastąpiłoby wcześniej (przylepszym stanie zdrowia) i pozwoliłoby na przedłużenie życia do 55 lat.

W tym przypadku wartości 0,5 i 0,7 obrazująjakość życia z chorobą. Liczba

lat skorygowanych jakością, wynosi więc odpowiednio:

bez programu/interwencji: 0,5 x 30 = 15;

z programem/interwencją: 0,7 x 55 = 38,5.


Liczba lat dodatkowych, skorygowanych jakością, uzyskanych dziękiprogramowi profilaktyczncmu/interwencji medycznej {QALY gained) wynosi38,5 - 15-23,5.

Kwestią zasadniczą w wypadku QALY są wagi wykorzystywane w obliczeniach. Muszą się one opierać na preferencjach stanu zdrowia, w ten sposób,aby bardziej preferowany stan zdrowia otrzymywał wagę wyższą i był faworyzowany w wynikach. Na skali wag można wyznaczyć wiele punktów pomiędzywartościami brzegowymi, czyli śmiercią i idealnym stanem zdrowia (najczęściejokreślanymi jako 0 i 1), przy czym dla ocen ekonomicznych konieczne jest zachowanie równomiernych interwałów.

Pochodnym od QALY rozwiązaniem jest DAŁY {disability adjusted lifeyears), czyli liczba lat skorygowanych niepełnosprawnością^^. Wskaźnik ten jestrekomendowany przez WHO dla ekonomicznych analiz efektywności. DAŁY jest

koncepcyjnie zbliżony do QALY, różnice dotyczą elementów kalkulacyjnych:

1. Oczekiwana długość życia przyjęta w obliczeniach może być zmiennai zależna od celu analizy, gdy w DAŁY przyjmuje się najdłuższą odnotowanąoczekiwaną długość życia - dla kobiet w Japonii.

2. Wagi dotyczące niepełnosprawności opierają się na preferencjach (populacjibądź badanej grupy). W przypadku DAŁY wagi zostały ustalone przez panelpracowników socjalnych, który odbył się w Genewie w sierpniu 1995 roku.

3. Oba wskaźniki przyjmują wartości wag w przedziale 0-1, w przypadku DAŁYzakłada się a priori 1 stanów zdrowotnych (uwzględniając śmierć i idealnezdrowie). W metodzie QALY liczba stanów jest elastyczna i dostosowana docelów analizy.

4. Po przeprowadzeniu w 2000 roku The Global Burden ofDisease 2000 Study,WHO zaleciło stosowanie także wag związanych z wiekiem.

Tabela 1.1. Przykładowe wagi w zależności od stopnia natężeniawybranych problemów zdrowotnych

Słyszenie BólWidzenie Mowa

.stopień stopieństopień stopień waga wagawaga waga1.001.00 1 1,001.00 I

0.95 2 0.94 2 0.962 0.98 20,89 3 0.900.89 3 0,89 33

4 0.80 4 0.81 4 0.774 0.840.74 0.68 5 0.550.75 5 55

0.61 6 0.616

M.F. Druminond (red.), Meihods..., op.cit., s. 175; M. Schwarzinger , M. Stouthard,K. Burstorm, Cro.ss-nalional agreement on disahiiiiy weights, „Health Metries” 2003, nr 9; E. Dic-ner, E. Siih, Measiiring quality oj Uje: economic, soda! and subjective indicators, „Social Indiea-tors Research” 1997, nr40. s. 189-216.

2«


Opis stopnia intensywności dla ograniczeń (do tabeli 1.1)

Widzenie

Wzrok wystarczająco dobry dla przeczytania gazety i rozpoznania osób bez zastosowania okularów

9 Wzrok wystarczająco dobry dla przeczytania gazety i rozpoznania osób przy użyciu okularów

3 Wzrok wystarczająco dobry dla przeczytania gazety, ale niemożliwe jest rozpo-znanic osób na ulicy nawet z zastosowaniem okularówWzrok wystarczająco dobry dla rozpoznania osób na ulicy, ale niemożliwe jestprzeczytanie gazety nawet z zastosowaniem okularówNiemożność przeczytania gazety i rozpoznania osób na ulicy

4

56 Zupełny brak widzenia

Słyszenie

Zdolność słyszenia słów wypowiedzianych w trakcie konwersacji grupy co naj-mniej 3 osób

2 Zdolność słyszenia słów wypowiedzianych w trakcie rozmowy z jedną osobąw cichym pokoju bez aparatu słuchowego lub w trakcie konwersacji grupy conajmniej 3 osób przy zastosowaniu aparatu słuchowegoZdolność słyszenia słów wypowiedzianych w trakcie rozmowy z jedną osobąw cichym pokoju lub w trakcie konwersacji grupy co najmniej 3 osób przy zasto-sowaniu aparatu słuchowegoZdolność słyszenia słów wypowiedzianych w trakcie rozmowy z jedną osobąw cichym pokoju bez aparatu słuchowego, lecz brak zdolności słyszenia słóww trakcie konwersacji grupy co najmniej 3 osób przy zastosowaniu aparatusłuchowegoZdolność słyszenia słów wypowiedzianych w trakcie rozmowy z jedną osobąw cichym pokoju przy zastosowaniu aparatu słuchowego, lecz brak zdolności słyszenia słów w trakcie konwersacji grupy co najmniej 3 osób przy zastosowaniuaparatu słuchowego

3

4

5

6 Całkowity brak słyszeniaMowa

Zdolność bycia zrozumianym przez obca osobą2 Zdolność bycia zrozumianym częściowo przez osobę obcą, lecz całkowicie przez

osobę bliską lub przyjaciółZdolność bycia zrozumianym częściowo przez osobę obcą bądź osobę bliską czyprzyjaciół

3

4 Niezrozumiany przez osobę obcą, ale częściowo zrozumiany przez osobę bliskączy przyjaciółNiezrozumiany przez inne osoby (lub niezdolny do mówienia)5

BólBrak bólu i dyskomfortu

9 Łagodny lub średni ból nieograniczający aktywnościŚredni ból ograniczający niektóre działania3

4 Ból średni do silnego, ograniczający niektóre działania5 Silny ból, który całkowicie wyklucza aktywność

Źródło: D. Feeny, W. Furlong, E. Torrance, Multiattribute and single-attribute utilityfunctions for the Health Utilities Index Mark 3 System, „Medical Care” 2002,nr 40, s. 115.

2. PROFILAKTYKA ONKOLOGICZNA W POLSCE

2.1. Epidemiologia raka piersi i raka jajnika - świat i Polska

Według opublikowanego w 2003 roku World Ccmcer Report', współczynnik zachorowalności na nowotwory złośliwe będzie w najbliższych latach gwałtownie wzrastał. Do 2020 roku Jego wartość zwiększy się o 50%, co oznacza15 min nowych przypadków zachorowań, zaś w 2030 w porównaniu z 2000 będzie wyższa o ponad 150%, osiągając poziom 27 min zachorowań^. Równocześnie profilaktyka i leczenie nowotworów staje się najbardziej palącym problemempublicznych systemów opieki zdrowotnej.

W 2000 roku na świecie na nowotwory złośliwe zachorowało 10,1 min osób(w tym 5,3 min mężczyzn i 4,7 min kobiet), 6,2 min zmarło z lego powodu,a 22,4 min żyło po rozpoznaniu. Zachorowalność i umieralność w okresie pomiędzy 1990 a 2000 rokiem wzrastała średniorocznie o 2%.

Do najczęstszych nowotworów złośliwych na święcie zalicza się raka płuca,piersi. Jelita grubego, żołądka i wątroby. Z powodu niskiej wyleczalności nowotwory złośliwe płuca, żołądka i wątroby powodują największą liczbę zgonów.Najwyższe wskaźniki śmiertelności stwierdzono dla nowotworów złośliwychtrzustki (0,99), wątroby (0,97), płuca (0,89), przełyku (0,82) i żołądka (0,74)(tabela 2.1). Wyłączając umiejscowienia typowo kobiece, nowotwory złośliweczęściej stwierdza się u mężczyzn. Największa przewaga mężczyzn występuje.Jeśli chodzi o nowotwory złośliwe pęcherza moczowego (3,4), płuca (2,7) i przełyku (2,l)k

' World Cmeer Report, International Agency for Research on Cancer. MiędzynarodowaOrganizacja Zdrowia (WHO), Genewa 2003.

- World Cancer Report, International Agency for Research on Cancer. MiędzynarodowaOrganizacja Zdrowia (WHO), Genewa 2008.

^ Z. Wronkowski. Sz. Brużewicz, Nowotwory złośliwe na świecie. Portal forum zdrowia,27.02.2008.


■ Kobiety □ Mężczyźni

Chiny

Japonia

Hiszpania

Kolumbia

Polska

Słowenia

Słowacja

Francja

Wiochy

Holandia

W. Brytania

Kanada

Australia

Finlandia

USA

Szwejcane

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

w^. standaryzowane na 100 000

Rys. 2.1. Zachorowalność na nowotwory złośliwe w latach 1993-1999

Źródło: opracowanie własne na podstawie World Cancer Report, International Agencyfor Research on Cancer, Międzynarodowa Organizacja Zdrowia (WHOiGenewa 2003 oraz Z. Wronkowski, Sz. Brużewicz, Nowohmiy złośliwe naświecie. Portal forum zdrowia, 27.02.2008.

Tabela 2.1. Charakterystyka epidemiologiczna najczęstszych na świecie nowotworówzłośliwych u obu płci

WskaźnikśmiertelnościUmiejscowienie Wskaźnik M/K’

Płuco 0,89 2,7Pierś 0,35Jelito ^rubcŻ

0,52ołądek 0,74

Wątroba 0,97 2.4Szyjka macicy 0,50Przełyk 0,82 2,łPęcherz moczowy 0.39 3,4Chloniaki nicziarnicze 0,56 1-4Jama ustna 0.48 1.7Białaczki 0.76 1.3Trzustka 0.99 1,2Jajnik 0,59Nerka 0.48 1.7

Wskaźnik M/K - stosunek liczby zachorowań u mężczyzn i kobiet

Źródło: Z. Wronkowski, Sz. Brużewicz, Nowotwory złośliwe na świecie, op.cit.

Profilaktyka onkologiczna w Polsce 31

Na świecie zarysowuje się też wyraźne zróżnicowanie częstości występowania nowotworów złośliwych o poszczególnych umiejscowieniach w zależności

od sytuacji ekonomicznej poszczególnych krajów (rys. 2.1). Istnieją nowotworyzłośliwe, które są znacznie częstsze w krajach rozwiniętych (rak jelita grubego,

gruczołu krokowego, pęcherza moczowego, piersi czy trzustki) oraz nowotwory,które dominują w krajach rozwijających się (rak żołądka, wątroby, jamy ustnej,

przełyku czy szyjki macicy).World Cancer Report dostarczył również przejrzystych dowodów na to, że

zdrowy tryb życia oraz promowane czy podejmowane przez władze publiczneakcje profilaktyczne sąpodstawowym sposobem na ograniczenie trendu wzrosto

wego zachorowalności (nawet o 30%) oraz zmniejszenie umieralności. Stąd też

wśród państw o wysokich wskaźnikach umieralności czołowe miejsce zajmują

kraje o wysokim poziomie spożycia papierosów, posiadające niewydolne systemy służby zdrowia oraz kraje przechodzące przemiany społeczno-gospodarcze,

skutkujące szybkim zaadaptowaniem „zachodniego” stylu życia z przewagąjego

negatywnych cech (wysokokaloryczna dieta, stres, pośpiech) (rys. 2.2).

■ Kobiety □ Mężczyźni

Alc^efe

Japona

Brazylia

Francja

A(&iraU

Liwa

Ros^

Petaka

SkMec)a

Nfimcy

USA

Kanada

W Brytania

Czochy

150 200 25050 1000

wsp- standaryzowane na 100 000

Rys. 2.2. Umieralność na nowotwory złośliwe w latach 1993-1999Źródło: opracowanie własne na podstawie Work! Cancer Report, op.cit., oraz Z. Wron

kowski, Sz. Bniżewicz, Nowotwory złośliwe na świecie, op.cit.


Wspomniane wcześniej raporty wskazują na następujące obszary proble¬mów:

1. Konsumpcja tytoniu - jest to czynnik najsilniej skorelowany z zachorowal

nością na nowotwory oraz inne poważne choroby. Na powikłania wynikłez tego nawyku umiera połowa nałogowych palaczy, co czwarty palacz zaśumiera pomiędzy 35. a 69. rokiem życia. Istotne ryzyko dotyczy równieżtzw. biernych palaczy. Problem wysokiego spożycia tytoniu jest szczególnieniepokojący w państwach Europy Środkowo-Wschodniej i krajach nowo-uprzemysłowionych, gdzie nałogowo palą coraz młodsze osoby.

2. Infekcje - wiele zachorowań uznaje się za efekt różnego rodzaju infekcji,

jak np. żółtaczki, zakażenia wirusem HPV lub Helicobacter pylori. W tymwypadku podstawąjest promocja szczepień.

3. Ubóstwo lub dostatek - dotyczy przede wszystkim prawdopodobieństwazdiagnozowania choroby nowotworowej we wczesnym stadium, które jestw krajach rozwiniętych dwa razy wyższe niż w krajach rozwijających się.Ponadto w krajach o wysokim poziomie dochodu połowa zdiagnozowanychpacjentów zostanie wyleczona, podczas gdy w państwach uboższych ponad80% chorych jest diagnozowanych w ostatnich, nieuleczalnych stadiachchoroby.

4. Zachodni styl życia - rozumiany jako wysokokaloryczna dieta, bogataw tłuszcze, rafinowane węglowodany i białko zwierzęce, w połączeniu z niskąaktywnością ruchową, co skutkuje otyłością, cukrzycą, chorobami krążenia.

5. Przechowywanie żywności - dzięki upowszechnieniu lodówek i odejściuod tradycyjnego przechowywania w soli mięsa i ryb, w przeciągu ok. 25 lato ponad 60% spadła zachorowalność na raka żołądka m.in. w Szwajcariii sąsiadujących z nią krajach. Sprawić to może, że w niektórych państwach za

chorowanie to stanie się bardzo rzadkie, w przeciwieństwie do np. Portugalii,Brazylii, Japonii czy Korei, gdzie tradycyjnie silnie solone potrawy sprzyjająwysokim wskaźnikom zachorowalności.

6. Promocja prewencji, w tym konsumpcji owoców i warzyw - badania

wskazują, że dzienne spożycie 500 g owoców i warzyw może zmniejszyć

ryzyko raka przewodu pokarmowego o 25%. Ponadto tradycyjne spożywanie

charakterystycznych dla własnego rejonu owoców czy warzyw może opóźniać

efekt adaptowania zachodniego stylu żywieniowego. Najważniejszym

jednak .sposobem prewencji (tzw. pierwotnym) jest unikanie czynnikówsprzyjających zachorowaniom na nowotwory, czemu służą badania genety-

33Profilaktyka onkologiczna w Polsce

czne, dzięki którym można wskazać grupy ryzyka i w efekcie odpowiednichzachowań całkowicie uniknąć zachorowania. Ponieważ jednak tylko ok. 10%

zachorowań ma podłoże genetyczne, w pozostałych przypadkach decydujący

wpływ na wskaźnik śmiertelności ma wczesne wykrywanie m.in. w ramachbadań przesiewowych i upowszechnianie programów edukacyjnych.

7. Strategie publiczne - rozumiane zarówno jako zapobieganie zachorowaniomi zmniejszanie śmiertelności, jak i poprawianie jakości życia pacjentów orazich rodzin, w tym również walka z bólem i opieka paliatywna.

Pod względem zachorowalności na nowotwory złośliwe ogółem tak wśród

mężczyzn jak kobiet Polska znajduje się w grupie krajów o przeciętnej wiel

kości tego współczynnika. Przykładowo w latach 1993-1997 wśród mężczyznzachorowalność wyniosła 269,1 przypadków na 100 tys. osób, natomiast wśródkobiet 219,1. Niestety, współczynnik umieralności na nowotwory złośliwe plasu

je Polskę na jednym z czołowych miejsc. Dotyczy to szczególnie mężczyzn, dlaktórych wskaźnik ten wynosi 205,9 na 100 tysięcy.

Choroby układu krążenia są główną przyczyną zgonów Polaków, w tym

przede wszystkim kobiet (ok. 53,9%)''. Drugą przyczyną są nowotwory złośliwe, stanowiące odpowiednio 24,9% przyczyn zgonów mężczyzn i 21,5 - kobiet.

Śmiertelność w wyniku nowotworów złośliwych inaczej rozkłada się w grupach

wiekowych dla każdej z płci. Najwięcej zgonów mężczyzn przypada na relatywnie wąski przedział wiekowy 55-64, dla kobiet jest to wiek od 35 do 64 lat, przy

czym w całym tym okresie śmiertelność spowodowana nowotworami złośliwymi

jest wysoka oraz wyższa niż w przypadku mężczyzn. Polacy chorują najczęściejna nowotwory płuca. Polki - na nowotwór piersi.

Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet

w wielu krajach na świecie. W krajach wysoko rozwiniętych zachorowalność na

nowotwory złośliwe piersi szybko się zwiększa. Podobnie wzrasta liczba zgonów

z powodu nowotworów piersi pomimo postępów w leczeniu. W Europie i USAzachorowuje rocznie na nowotwory złośliwe piersi 6-7% wszystkich kobiet,

a z tego powodu umiera 25% kobiet chorych na nowotwory złośliwe ogółem.Zróżnicowanie poziomu zarówno zachorowalności jak i umieralności na raka

piersi jest duże. Rozpiętość między najwyższymi i najniższymi wartościami standaryzowanych współczynników zachorowalności na 100 tys. jest znaczna - po-

Z. Wronkowski, M. Zwierko, M.P. Nowacki, Program modelowego skryningu raka piersii raka szyjki macicy w Polsce. 1999-2000, Raport końcowy - 2002, Centrum Onkologii - Instytutim. Marii Skłodowskicj-Curic w Warszawie, s. 3.


między 93,3 dla Connecticut, USA, do 9,5 dla Setif w Algierii. W zdecydowanejwiększości przypadków rak piersi stanowi najczęstszą przyczynę zgonów wśródkobiet w wieku 35-55 lat.

Jak wspomniano wcześniej, rak piersi jest najczęstszym nowotworem zło

śliwym u kobiet w Polsce i jednocześnie stanowi najczęstszą przyczynę zgonów.Corocznie w Polsce rejestruje się 10 tysięcy nowych zachorowań na nowotworyzłośliwe piersi i liczba ta stale rośnie, podobnie jak liczba zgonów. Szacuje się, żew 2010 roku liczba zachorowań na raka piersi będzie wynosiła 17 403, natomiastliczba zgonów z powodu tego nowotworu ~ 6379^ Rośnie też udział zachoro

walności i zgonów na raka piersi w ogólnej liczbie zachorowań na nowotworyzłośliwe wśród kobiet.

Obserwowany w Polsce stały wzrost zachorowalności na nowotwory złośliwe piersi przybrał w ostatnich latach na sile'’. Zasługuje to na szczególną uwagę,ponieważ jeszcze w latach osiemdziesiątych Polska należała do krajów niskiego

ryzyka w Europie. Wzrost liczby zachorowań spowodowany jest częściowo poja

wieniem się większej liczby czynników ryzyka, ale jeszcze bardziej - znacznym

przedłużeniem życia. Wskaźniki śmiertelności na nowotwory złośliwe piersi wy

kazują dynamikę malejącą, co mogłoby świadczyć o poprawie metod wykrywania, rozpoznawania i leczenia tych nowotworów.

Występowanie nowotworów złośliwych piersi u kobiet jest w Polsce zróżnicowane przestrzennie. Stwierdzono’, że dla większości nowotworów złośliwych,w tym także nowotworów piersi wzrost umieralności następuje w miarę przesuwania się ze wschodu na zachód. Województwa leżące na zachód od linii Wisłysą wyżej rozwinięte gospodarczo i społecznie. Oznacza to większe zanieczyszczenie środowiska, ale jednocześnie lepszą infrastrukturę medyczną, pozwalająca na szybsze wykrywanie nowotworów złośliwych.

Przeżycia pięcioletnie obrazują szanse wyleczenia z nowotworu w danejpopulacji. Są one w dużej mierze uzależnione od stopnia zaawansowania nowotworu w momencie rozpoczęcia leczenia. Analiza danych wskazuje na niekorzystną sytuację w Polsce - odsetek pięcioletnich przeżyć kobiet chorych na nowotwory złośliwe piersi wynosił w Polsce 58,3, natomiast w Europie średnio72,5 (80% dla najlepiej rozwiniętych krajów europejskich).

^ Ibidem, s. 6.^ Rocznik Demograficzny 2008, s. 555.'' Z. Wronkowski, M. Zwierko, M.R Nowacki, Program modelowego..., op.cit., s. 7.


Największy odsetek zgonów spośród nowotworów złośliwych narządu

płciowego powoduje rak jajnika, stając się coraz poważniejszym problemem klinicznym. Prowadzone analizy pokazują, iż od około 60 lal nie uzyskano znaczą

cego spadku umieralności z powodu tego nowotworu. Statystyki światowe wykazują stały wzrost zachorowalności na raka jajnika. Stanowi on ok. 5% wszystkich rozwijających się nowotworów u kobiet. Najczęściej występuje między 40.a 70. rokiem życia. Obliczono, że średni wiek zapadania na raka jajnika wynosi53,7 +/- 3,1 lat, z największą szansą pięcioletniego przeżycia dla grupy wieko

wej 40^9 lat.Wzrasta liczba chorych zwłaszcza w krajach wysoko uprzemysłowio

nych (poza Japonią, gdzie śmiertelność z powodu tego nowotworu jest niska).W 2002 roku na nowotwory złośliwe jajnika zachorowało na całym świecie ponad

200 tys. kobiet, zmarło blisko 125 tys. W Polsce współczynnik zapadalnościna ten nowotwór systematycznie wzrasta, z rocznym tempem zmiany o 1,76%.

Standaryzowany współczynnik zachorowalności na raka jajnika wynosi w Polsce

1 1,3/100 tys. W roku 2002 zarejestrowano 3267 nowych przypadków. W tym

samym roku zmarło z powodu nowotworów złośliwych jajnika 2171 chorych{standaryzowany współczynnik umieralności 6,9/100 tys.)^. Rak jajnika wystę

puje częściej w populacji miejskiej niż wiejskiej. Należy też pamiętać, że kobiety,

u których stwierdzono raka piersi, mają dwukrotnie podwyższone ryzyko zachorowania na raka jajnika. Wzrost liczby urodzonych dzieci przez kobietę zmniejsza znamiennie ryzyko ehoroby nowotworowej. Uważa się, że także stosowanie

doustnych środków antykoncepcyjnych zmniejsza ryzyko rozwoju raka.

U ponad 70% chorych nowotwór ten jest rozpoznawany w II-III-IV stopniuklinicznego zaawansowania, stąd zaledwie co trzecia chora z zaawansowanym

rakiem jajnika przeżywa 5 lat od ehwili rozpoznania choroby^ Jeśli jest wykry

ty w 1 stopniu klinicznego zaawansowania i odpowiednio leczony, 80% kobietma szansę przeżycia 5 i więcej lat. Wykrycie raka jajnika jest bardzo trudne.

Jajnik jest bowiem zarówno pierwotnym siedziskiem rozwoju nowotworu, jak

i miejscem dającym przerzuty choroby do innych organów. Wykrycie choroby w samym jajniku jest możliwe dopiero wówczas, gdy guz osiągnie średnicę

1 cm i wagę około I g. Jest to najmniejszy guz, jaki można wykryć badaniem.

Zdolność wykrycia i eliminacji guzów mniejszych, np. mikroskopijnej wielkości,

mogłaby zapobiec przerzutom i zwiększyć odsetek przeżyć, ale przy obecnym

** K.. Czerw, Rak jajnika - komunikat. Opolskie Centrum Onkologii, wrzesień 2007..1- Maj, Informacje dla pacjentów, Gorzów Wielkopolski 2007, s. 2.


zaawansowaniu metod diagnostycznych nie jest to jeszcze możliwe. W literaturze anglojęzycznej bardzo często nazywa się ten nowotwór silent killer, czylicichym zabójcą'". Dziś niestety nic ma możliwości przesiewowego wykrywaniawczesnych postaci tego nowotworu. W Polsce nic utrzymuje się także standar

dów obowiązujących w chirurgicznym leczeniu raka jajnika. Najważniejszymczynnikiem rokowań w tej chorobie jest sposób wykonania pierwszej operacji,a długość przeżycia w największym stopniu zależy właśnie od jej skuteczności.

Kolejnym problemem jest dostęp do drogiej chemioterapii, która w przypadkuraka jajnika (uznawanego za chemioczuly) może wydłużyć życic nawet o kilkalat, a na pewno znacznie poprawia jego jakość.

2.2. Profilaktyka genetyczna

Termin „poradnictwo genetyczne” (ang. genetic coimselling) został wpro

wadzony do tenninologii medycznej przez Shcldona Reeda w 1947 roku". Okre

śla on ogólnie akceptowaną obecnie formę specjalistycznej pomocy medycznej

oferowanej rodzinom ryzyka genetycznego. Porada genetyczna jest głównie procesem diagnostyczno-prognostycznym i nic jest w istocie poradą lekarską'^

Rozwój genetyki medycznej sprawia, że kompetentne poradnictwo genetyczne staje się nieodłącznym elementem diagnostyki chorób genetycznych

zarówno w wymiarze konkretnej rodziny, jak i programów polityki zdrowotnejkierowanych do całego społeczeństwa^

W Polsce, podobnie jak w innych krajach Unii Europejskiej i USA, istnieje sieć poradni genetycznych. Obecnie liczy ona 23 placówki, zlokalizowane

głównie w dużych miastach, takich jak: Gdańsk, Gliwice, Olsztyn, Poznań, Łódź,

Warszawa, Toruń, Szczecin. Można w nich przeprowadzić testy na predyspozy

cje do najczęściej występujących nowotworów, np. jelita grubego, piersi i prosta

ty. Są to badania bezpłatne, które w pierwszej kolejności kierowane są do osóbchorych na raka lub też tych, których krewni chorowali na nowotwory złośliwe.Na badania genetyczne mogą być kierowane wyłącznie osoby pełnoletnie.

J. Grzelak-Hodor, Rakjajnika „cichy zab<>jca'\ „Puls Medycyny” 2008, nr 12.' ' T. Mazurczak, J. Limon, Poradnictwo i profilaktyka vt' chorobach genetycznie uwarunkowa

nych, w: J. Bal (red.). Biologia molekularna w medycynie. Elementy genetyki klinicznej. Warszawa2007, s. 443.

J. Jarkiewicz-Tretyn, Poradnictwo genetyczne, „Meritum” 2009, nr 2.


Najstarsze doniesienie o rodzinnym raku piersi datuje się na około 100 roknaszej ery i pochodzi z literatury medycznej Starożytnego Rzymu. Pierwsza dokumentacja rodzinnej agregacji raka piersi pochodząca z czasów nowożytnych została opublikowana przez Broca w 1866 roku, który opisał 10przypadków raka piersi w 4 pokoleniach rodziny swojej żony. W połowielat dziewięćdziesiątych udowodniono również na poziomie molekularnym, żeznacząca część raków piersi i jajnika ma dziedziczną etiologię jednogenową.Badania oceniające częstość występowania cech rodowodowo-klinicznychcharakterystycznych dla silnych agregacji raków piersi/jajnika wśród kolejnych raków tych narządów jak i analizy zgodności zachorowań wśród bliźniaków jcdnojajowych wskazują, że w około 30% raków piersi i jajnika zachorowania te powstają w.skutck silnej genetycznej predyspozycji. Do niedawna

w pozostałych tzw. sporadycznych rakach piersi/jajnika znaczenie czynnikówgenetycznych było pomijane. W ostatnich latach udało się jednak wykazać,że u pacjentów z rakami sporadycznymi również jest wykrywalne charakte

rystyczne podłoże konstytucyjne sprzyjające rozwojowi tych nowotworów.Dlatego obecnie uważa się, że u niemal wszystkich pacjentów z nowotworami powinno występować odpowiednie podłoże genetyczne, oczywiściew różnym stopniu wpływające na ryzyko rozwoju nowotworu. Zmiany genetyczne silnie związane z występowaniem nowotworu określa się jako zmiany

(geny) wysokiego ryzyka, natomiast zmiany powiązane z rozwojem danegonowotworu w mniejszym stopniu nazywa się zmianami (genami) umiarkowanie zwiększonego ryzyka. Klinicznie silna genetyczna predyspozycja doraka piersi/jajnika jest na ogół powiązana z mutacjami w genach BRCAl lubBRCA2 i ujawnia się najczęściej jako zespoły tzw. dziedzicznego raka piersi

specyficznego narządowe {herecHta}y hreast cancer - site specific; HBC-ss),dziedzicznego raka piersi-jajnika {hereclitaiy hreast-ovarian cancer, HBOC)i dziedzicznego raka jajnika specyficznego narządowo {hereditaiy ovariancancer, HOC). W zespole HBC-ss u członków rodzin występują raki piersi,a nie stwierdza się raków jajnika, w zespole HBOC wśród krewnych rozpoznawane są zarówno raki piersi jak i jajnika, w zespole HOC w rodzinach

występują raki jajnika, natomiast nie stwierdza się raków piersi. Na podstawiecech rodowodowo-klinicznych charakterystycznych dla raków piersi/jajnika

związanych z mutacjami o wysokiej penetracji określono kryteria umożliwia

jące rozpoznawanie definitywne lub z wysokim prawdopodobieństwem rodzinz zespołami HBC-ss, HBOC, HOC. W zdecydowanej większości przypadkównowotworów związanych z genami umiarkowanie zwiększonego ryzyka wy

wiad rodzinnyjest nieobciążony'-\

J. Gronwald, T. Byrski, T. Huzarski, O. Oszurck, A, Janicka, J. Szymańska-Pasteraak,B. Górski, J. Menkiszak, 1. Rzepka-Górska, J. Lubiński, Genetyka kliniczna raka piersi i jajnika,w: J. Lubiński (red.), Nowotwoiy dziedziczne 2002 - profilaktyka, diagnosyka, leczenie, Poznań2003, s, 4.


W zespole BRCAl stwierdza się u pacjentki konstytucyjną mutację genuBRCAl. U nosicielek mutacji tego genu obserwuje się około 50-80% ryzykorozwoju raka piersi i około 40% ryzyko rozwoju raka jajnika. Według danych

uzyskanych w Międzynarodowym Centrum Nowotworów Dziedzicznych PAMw Szczecinie'** dla populacji polskiej na podstawie badania kolejnych raków piersi/jajnika powyższe wielkości wynoszą odpowiednio około 66% dla raka sutkai 44% dla raka jajnika. W ostatnim czasie zaobserwowano, że ryzyko jest uzależnione od rodzaju mutacji i lokalizacji w genie, a różnica w jego wielkości możesięgać 100%. Charakterystyczne dla raków jajnika u nosicielek mutacji BRCAl

jest również zwiększone ryzyko raków jajowodu i otrzewnej szacowane na około10%. Przedstawione powyżej dane o częstości zachorowań na raka jajnika dotyczą najprawdopodobniej częstości raków jajnika, jajowodu i otrzewnej łącznic, ponieważ te ostatnie guzy były w przeszłości najczęściej rozpoznawane jako

raki jajnika ze względu na podobieństwo obrazu histologicznego i towarzyszący

im wzrost poziomu markera CA 125. Zapewne ryzyko raków innych narządów

w niektórych rodzajach mutacji BRCAl jest również zwiększone, jednak tenefekt nosicielstwa zaburzeń BRCAl nic został dotąd dowiedziony ostatecznie.

Raki piersi i jajnika zależne od BRCAl wykazują szereg charakterystycznych cech klinicznych'\ Średni wiek diagnozowania nowotworów piersi tegotypu wynosi około 42-45 lat, a nowotworów jajnika około 54 lat. Obustronność

stwierdza się w około 18-32% raków piersi BRCAl zależnych. Bardzo charakterystyczną cechąjest szybkie tempo rozrastania się tych guzów - w ponad 90%przypadków raki BRCA1 zależne wykazują trzeci stopień morfologicznej złośliwości już w chwili rozpoznania. Niemal wszystkie raki jajnika u nosicielek mutacji BRCAl diagnozowane są też w 1IP/IV° zaawansowania klinicznego wedługFIGO. Raki piersi zależne od BRCAl stanowią około 10-15% wszystkich nowotworów. Wywiad rodzinny w większości przypadków jest obciążony, jednakze względu na dziedziczenie na linię ojcowską i niepełną infonnację przypadkiz negatywnym wywiadem rodzinnym stanowią około 45%.

Z kolei w zespole BRCA2 stwierdza się u pacjentki konstytucyjną mutację genu BRCA2. Na podstawie danych z piśmiennictwa w rodzinach z defini

tywnym HBC-ss i HBOC u nosicielki mutacji BRCA2 ryzyko raka piersi sięga31-56%, a raka jajnika 11-27%. Jak wykazały badania 200 polskich rodzin

'■● Ibidem, s. 6.J. Menkiszak, e?«/., Hereclilary o\’arian cancer: sumnwiy o[5 vears ofexperience, „Gineko

logia Polska" 1998, nr 69, s. 283-287; J. Lubiński, et al., BRCAl-positive hrea.st cancers inyoungwomen from Poland. „Brcast Cancer Res Trcat" 2006, nr 99, s. 71-76.


z silną agregacją raków piersi/jajnika, mutacje konstytucyjne genu BRCA2 wy

stępują w tej grupie rzadko - z częstością około 4%. Nic jest jak dotąd znane ryzyko skumulowane rozwoju nowotworu u polskich nosicieli mutacji genuBRCA2. Większość mutacji BRCA2 występujących w naszej populacji najpraw

dopodobniej na ogół nieznacznie zwiększa ryzyko raka piersi, chociaż badaniawykonane w Centrum wykazały, że w rodzinach z agregacją raka piersi zdiagno-

zowanego przed 50. r.ż. oraz raka żołądka zdiagnozowanego u mężczyzn przed55. r.ż. częstość mutacji genu BRCA2 osiąga poziom 10-20%. Mutacje genuBRCA2 wiążą się natomiast ze znacznym, chociaż dokładniej nieokreślonym, ry

zykiem raka jajnika oraz raków przewodu pokarmowego - żołądka, jelita grube

go, trzustki, i to zarówno u kobiet jak i u mężczyzn. Przemawiająza tym badaniaprzeprowadzone w Centrum, w których mutacje wykrywano z częstością około

30% w rodzinach bez raka piersi, ale z agregacją raka jajnika oraz raka żołądka,

jelita grubego lub trzustki wśród krewnych I lub II stopnia niezależnie od płci.Z badań wykonanych w Poznaniu wynika, że częstość mutacji BRCA2 jest teżzwiększona w rodzinach z rakiem piersi u mężczyzn i wynosi ona w naszym

kraju około 15%.Nowotwory piersi i jajnika w rodzinach z mutacjami BRCA2 wykazują sze

reg cech charakterystycznych. Według danych z piśmiennictwa średni wiek zachorowania na raki zależne od BRCA2 wynosi dla raków piersi 52 lata u kobiet

i 53 lata u mężczyzn oraz dla raków jajnika 62 lata.

Mutacje BRCA2 należy wykrywać indywidualnie dla każdej rodziny, co

wymaga sekwencjonowania. Koszt tego badania jest wysoki i wynosi około5000 PLN ze względu na wielkość genu BRCA2. W rodzinach ze znalezionąkon-

stytucyjną mutacją markerową u probanta koszt analizy molekularnej z dwóchniezależnych pobrań krwi potwierdzającej lub wykluczającej nosicielstwo muta

cji BRCA2 dla każdego z pozostałych krewnych wynosi około 400 PLN.W Polsce w około 30% rodzin z rozpoznanymi definitywnie zespołami

HBC-ss i HBOC oraz w około 40% rodzin z zespołem HOC nie są wykrywane

mutacje BRCAl lub BRCA2. W pojedynczych przypadkach tych rodzin można

rozpoznać jeden z rzadkich zespołów - BRCAX, w przebiegu którego występująze zwiększoną częstością raki piersi/jajnika. W wielu ośrodkach na świecie nadal

trwają prace nad identyfikacją genów, których mutacje powodują BRCAX.

Specjalne zasady postępowania należy zastosować u nosicieli mutacji ge

nów (zwykle około 50% członków rodziny musi być włączonych do programu)

oraz wszystkich członków rodzin z rozpoznaniem definitywnym lub podejrzę-


niem zespołu dziedzicznego raka piersi/jajnika. Specjalne postępowanie dotyczyprofilaktyki, schematu badań kontrolnych i leczenia.

Na postępowanie profilaktyczne składają się: doustna antykoncepcja hormonalna, hormonalna terapia zastępcza, długotrwałe kanuienie piersią, chemo-prewencja i mastektomia.

Schemat badań kontrolnych obrazuje tabela 2.2. Schemat ten jest ind}^i-dualizowany co do wieku dla poszczególnych pacjentów/rodzin, ze względu nawiek występowania wcześniejszych przypadków. Badania kontrolne mają bardzo ograniczone możliwości wykrywania wczesnych raków u nosicielek mutacjiBRCA1 . U kobiet z tym zaburzeniem raki jajnika w pierwszym stadium zaawan

sowania klinicznego wykrywa się zaledwie w około 10% przypadków mimo

rzetelnego wykonywania badań kontrolnych. Znaczący postęp w diagnostyce

wczesnych raków piersi u nosicielek mutacji BRCAl stanowi rezonans magnetyczny, umożliwiający w kombinacji z innymi badaniami wykrycie ponad 90%przypadków.

Tabela 2.2. Schemat badań kontrolnych w rodzinach z zespołami wysokiego ryzykaraka sutka/jajnika

Wick rozpoczęcia(lata)Narząd Badanie Częstość

samokontrola 20 co miesiącpalpacyjne

badanielekarskie

20-25 co 6 miesięcy

Pierś co 12 miesięcy(6 miesięcy

po mammografii)USC 25

MRI 25 co 12 miesięcymainmogralia 35 co 12 miesięcy

USG dopochwowe 30-35 co 12 miesięcyNarząd rodny co 12 miesięcy

(6 miesięcy po USG)CA 125 30-35

Źródło: J. Gronwald. T. Byrski, T. Huzarski, O. Oszurek, A. Janicka, J. Szymańska--Pastemak, B. Górski, J. Menkiszak, I. Rzepka-Górska, J. Lubiński, Genetykakliniczna raka piersi i jajnika, w: J. Lubiński (red.), Nowotwoty dziedziczne2002 - profilaktyka, diagno.styka, leczenie, Poznań 2003, s. 14.

Szacuje się, że w Polsce jest około 100 tys. kobiet obarczonych wysokim,

dziedzicznie uwarunkowanym ryzykiem zachorowania na raka piersi i jajnika,

41Profilaktyka onkologiczna w Polsce

z czego w 2004 roku opieką objętych było 2,7 tys. kobiet'^ W 2003 roku z ini

cjatywy Polskiej Unii Onkologii oraz Centrum Onkologii w Warszawie ustanowiono program Ministerstwa Zdrowia dotyczący opieki nad rodzinami z grupy

wysokiego, dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka zachorowania na raka piersii jajnika oraz raka jelita grubego i błony śluzowej trzonu macicy. Program obej

muje rodziny, w których ryzyko względne jest co najmniej czterokrotnie wyższeniż w populacji ogólnej. Oznacza to, że prawdopodobieństwo indywidualnegoryzyka zachorowania u osób zakwalifikowanych do programu wynosi 20 lubwięcej procent.

Badanie: 2x2 zdjęcia mammu(;raflcznc

Wynik budnnU nieprawidłowyWynik badania prawidłowy

II ł7. islnicjącymi c/ynnikami

ry/.yka:1) mutacja w obryhic

genu RRCAl/BttC A22) rak piersi u matki.

siostr\ luh córki

Bc/: Ktap pogłębionej diagno^tlykihlniej^cycherynników Iryzyka

Wynik badania nicprawidłottyKontrola

po uplywic24 miesięcy

IKontrold p<» upl>Miv\2 mjuslęcy Biopsja ora/ ocena mikroskopima materiału

hiops>jnc&o- ustalenie rozpoznania

INiezłośliwe

zmiany piersi Kak piersi

Rys. 2.3. Schemat postępowania w ramach realizacji programu profilaktyki raka piersi

Program profilaktyki raka piersi. Załącznik nr 4 do Zarządzenia nr 53/2006 Prezesa NFZ.

Źródło:

Podstawowym kryterium zakwalifikowania do programu opieki były daneo liczbie i wieku zachorowań na raka piersi i jajnika wśród krewnych I stopnia

(matka, siostry, córki) oraz II stopnia (siostry matki, siostry ojca, babki ze strony

matki i ojca), ewentualnie dotyczyło to także dalszych stopni pokrewieństwa.Takie dane pozyskuje się przede wszystkim od chorych na raka piersi lub jajnika

leczonych w dużych szpitalach onkologicznych uczestniczących w programie.

M. K.oton-Czamccka, Genetyczne predyspozycje zachorowania na raka, „Puls Medycyny'16

2005, nr 14.


Drugi sposób to wywiady przeprowadzane w ramach onkologicznego poradnictwa otwartego, u wszystkich osób, które zgłaszają się do poradni. Preselekcjinosicielek ryzyka dokonywać mogą również lekarze rodzinni (taki sposób jestpraktykowany w województwie zachodniopomorskim). Jednak za ostatecznąidentyfikację rodzin wysokiego ryzyka zachorowania i określenie jego poziomuzawsze odpowiada lekarz onkolog lub genetyk kliniczny, który kieruje programem w danej placówce.

Jeśli na podstawie wywiadu rodzinnego potwierdzone zostanie wysokieryzyko zachorowania, pacjentce oferowane jest badanie nosicielstwa mutacjiw genie BRCAl. Brak zgody na badanie genetyczne nie wyklucza jednak jejuczestnictwa w programie. Testy genetyczne ukierunkowane są na wykrycie conajmniej trzech najczęściej występujących mutacji tego genu. Pozytywny wynik badania, tj. wykrycie nosicielstwa mutacji, potwierdzone badaniem drugiejpróbki DNA, umożliwia uściślenie poziomu ryzyka, a także wyłączenie z grupyryzyka tych krewnych chorej, które nie są nosicielkami mutacji. Wynik negatywny (brak mutacji) nie wyklucza wysokiego ryzyka zachorowania. Badanie

nosicielstwa znanych genów predyspozycji do określonych nowotworów ma,w opinii licznej grupy lekarzy, jedynie pomocnicze znaczenie w kwalifikowaniu

do grup wysokiego ryzyka. Dlatego należy być ostrożnym w przypisywaniu imnadmiernej roli, by nic uśpić czujności onkologicznej.

Na uzupełniające znaczenie badań genetycznych wskazano również w tre

ści „Narodowego programu zwalczania chorób nowotworowych”, gdzie diag

nostyka genetyczna została zawarta w zadaniu „Program opieki nad rodzinamiwysokiego, dziedzicznie uwarunkowanego, ryzyka zachorowania na nowotworyzłośliwe”, w ramach modułu I: „Wczesne wykrywanie nowotworów złośliwych

w rodzinach wysokiego, dziedzicznie uwarunkowanego, ryzyka zachorowania

na raka piersi i raka jajnika””. W ramach tego świadczenia, dostępnego na pod

stawie skierowania, wykonuje się, w zależności od potrzeb diagnostycznych,

badania materiału genetycznego metodami: cytogenetyki klasycznej, wysokiejrozdzielczości, cytogenetyki molekularnej, biologii molekularnej - dobranymiw zależności od wielkości i rodzaju mutacji, a także inne badania w zależności od

wskazań (biochemiczne, enzymatyczne, immunologiczne, EMG, metody obrazowania i inne). Można też dodatkowo określić ewentualne nosicielstwo mutacjiBRCAl i BRCA2.

J. Szulc; Odpowiedź na interpelacją nr 6070, VI kadencja Sejmu RP, 18.12.2008.


Programy poradnictwa genetycznego największy nacisk kładą na systema

tyczną opiekę zmierzającą do wczesnego wykrywania nowotworów. Ponieważśredni wiek zachorowania na raka piersi w grupach ryzyka jest zazwyczaj znacz

nie wcześniejszy niż średni wiek zachorowania w całej populacji, konieczne jestwczesne rozpoczęcie regularnych badań profilaktycznych. W kilku ośrodkachna świecie, m.in. także w Pomorskiej AM w Szczecinie, prowadzone są próby

zmniejszenia ryzyka zachorowania na uwarunkowanego dziedzicznie raka piersi

i jajnika poprzez profilaktykę nieinwazyjną. W tym należy upatrywać najważniejszą rolę badań genetycznych, które pozwalają nie tyle na wczesne wykrycie zachorowania, ile na doprowadzenie do sytuacji, w której to zachorowanie

w ogóle nie wystąpi.Drugi prowadzony od 2003 roku w Polsce program opieki medycznej nad

rodzinami wysokiego, dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka zachorowania nanowotwory złośliwe dotyczy wczesnego wykrywania i prewencji raka jelita gru

bego oraz raka błony śluzowej trzonu macicy. Ogólny schemat postępowaniaw ramach tego programu jest podobny do zasad programu obejmującego osoby

szczególnie narażone na zachorowanie na raka piersi i jajnika. Program związa

ny z prewencją raka jelita grubego i raka błony śluzowej trzonu macicy cieszy

się jednak znacznie mniejszym zainteresowaniem pacjentów, być może z powodu niechęci do poddawania się częstym badaniom kolonoskopowym. Mniej jest

też placówek wykonujących trudne i pracochłonne badania nosicielstwa mutacji

kilku różnych genów, które mogą warunkować bardzo wysokie ryzyko zachorowania na te nowotwory. Jednak dzięki badaniom kolonoskopowym udaje się

wykrywać i leczyć niektóre stany przedrakowe, a rezultatem programowej opieki, np. nad członkami rodzin z dziedziczną gruczolakowatą polipowatością jelit,związaną ze szczególnie wysokim ryzykiem zachorowań na raka jelita grubego,

jest średnio 12 dodatkowych lat przeżycia.Pierwsze badania polscy genetycy podjęli w województwie zachodnio

pomorskim w 1999 roku pod kierunkiem prof. Jana Lubińskiego. W styczniu2001 roku zainicjowano genetyczno-onkologiczny program profilaktyczny

Zachodniopomorskiej Regionalnej Kasy Chorych, lekarzy rodzinnych i Między

narodowego Centrum Nowotworów Dziedzicznych PAM'^. W początkowym

etapie pielęgniarki środowiskowe oraz lekarze rodzinni poddali ankiecie w okre-

J. Lubiński, A. Raczyński, M. Blachowski, M. Tarhoni, T, Huzarski, Program populacyjnyprzesiewowy wykiywania rodzin z wysoką genetyczną predyspozycją do nowotworów, w: J. Lubiński (red.). Nowotwory dziedziczne 2002..., op.cit., s. 141-143.


sic od stycznia 2001 do maja 2002 roku 1 258 401 osób, tj. ok. 87% członkówZRKCH. Pełną diagnostykę predyspozycji do nowotworów - genetyczno-onko-logicznc konsultacje lekarskie łącznie z testami DNA i dodatkowymi badaniamiklinicznymi (endoskopie, badania radiologiczne, biochemiczne) wykonano dlapopulacji ok. 600 tys. ankietowanych osób. Na podstawie danych ankietowych

o występowaniu zachorowań na nowotwory w rodzinie wyselekcjonowano dokonsultacji genetyczno-onkologicznych ok. 2% badanych (1-2 osoby reprezen

tatywne dla rodziny). Wysoką, genetycznie uwarunkowaną predyspozycję donowotworów zdiagnozowano w 5023 rodzinach, tj. u ok. 100 tys. osób, w tym

u ok. 25 tys. mieszkańców województwa zachodniopomorskiego.

Wśród 5023 rodzin z predyspozycją do nowotworów dziedzicznych zdiagnozowano:

I . Zespoły wysokiej dziedzicznej predyspozycji do raka piersi/jajnika u 1634rodzin, w tym mutacje BRCAl u 291 rodzin. W rodzinach tych odpowiedniepostępowanie umożliwia redukcję ryzyka zachorowania na raki piersi z ok.

75% do 15% (bez profilaktycznej mastektomii) i na raka jajnika z ok. 40% do5%.

2. 341 rodzin z zespołem Lyncha. W rodzinach tych wykonywanie kolonoskopii

z polipektomiami umożliwia redukcję ryzyka zachorowania na raka jelita grubego z ok. 40% do ok. 15%.

W podsumowaniu pkt 1 i 2 - dla 1975 rodzin opracowano zasady postępowania zapobiegające rozwojowi nowotworów. Z chwilą zakończenia części diagnostycznej programu oczekuje się zmniejszenia liczby zachorowań na raka piersi/jajnika oraz jelita grubego w województwie zachodniopomorskim co najmniejo 80 przypadków rocznie. Spowoduje to oszczędności dla instytucji finansującej(ZKCh/NFZ Oddział Zachodniopomorski) na poziomie ok. 800 tys. zł rocznie.

3. Inne zespoły dziedzicznej predyspozycj i do rozwoju nowotworów określonych

narządów; dziedziczny rak żołądka - 592 rodziny, dziedziczny rak nerki

- 176 rodzin, dziedziczny rak krtani - 85 rodzin, dziedziczny rak prostaty- 62 rodziny, polipowatość rodzinna - 8 rodzin, w których zalecono odpo

wiednie programy badań kontrolnych mające na celu jak najwcześniejszewykrywanie nowotworów.

4. W 325 rodzinach rodzinne występowanie nowotworów złośliwych poszczególnych narządów, w tym: rodzinny rak płuc - 78 rodzin, rodzinne

nowotwory układu chłonnego - 52 rodziny, rodzinny rak jelita grubego

- 49 rodzin, rodzinny rak wątroby - 48 rodzin, rodzinny rak szyjki macicy

Profilaktyka onkologiczna h’ Polsce 45

- 48 rodzin, rodzinny rak trzustki - 26 rodzin, rodzinny czerniak - 24 rodzi¬

ny.

5. Około 1800 rodzin z silną agregacją nowotworów złośliwych (co najmniej

trzech krewnych I stopnia dotkniętych nowotworami), u których trudno ustalić

jednoznaczne rozpoznanie na obecnym etapie rozwoju genetyki nowotworów.Rodziny te zarejestrowano. Jest niezwykle wysoce prawdopodobne, że dynamiczny postęp genetyki umożliwi w ciągu najbliższych kilku lat postawienie odpowiedniej diagnozy stwarzającej podstawy do skutecznego zwalczanianowotworów również w większości rodzin z tej grupy.

W kolejnym etapie diagnostycznym do końca roku 2007 zdiagnozowano

7293 nowe rodziny wysokiego ryzyka, w tym 711 rodzin z mutacją BRCAl.

Przy okazji wdrażania programu Międzynarodowego Centrum Nowotworów

Dziedzicznych PAM zwrócono także uwagę na kwestię kosztów zapobiegnięciazachorowaniu, co jest możliwe dzięki diagnostyce genetycznej, w porównaniuz kosztami leczenia zachorowania. Stosując metody przybliżonego szacowania

i nieliczne dostępne wówczas zestawienia kosztów procedur medycznych (w roku

2002, koszt zapobiegnięcia jednemu rakowi piersi/jajnika, obejmujący diagno

stykę z testami DNA, badania kontrolne, zabiegi profilaktyczne i chemoprewen-

cję, oceniono na ok. 20 000 zł. Koszt leczenia każdego z tych raków przekracza30 000 tys. zł. Z kolei koszt zapobiegnięcia jednemu rakowi jelita grubego, obej

mujący diagnostykę z testami DNA i wykonywane systematycznie kolonoskopie,

wyceniono na 9650 zł, zaś koszt leczenia tego nowotworu (chirurgia, chemio-i radioterapia) na ok. 20 000 zł. Ponieważ już te przybliżone oceny wskazywały

na przewagę kosztów leczenia nad kosztami prewencji, programy te uznawanebyły w przyszłości za tzw. samofinansujące się (por. tabela 2.3).

Tabela 2.3. Samofinansujące się programy profilaktyczne

Koszt zapobiegnięciajednemu rakowi Koszt leczenia jednego rakaProgram

Rak szyjki macicy (cytologia) 15 000 PLN >15 000 PLNDziedziczne raki

Rak piersi, jajnika ~20 000 PLN >30 000 PLN-10 000 PLN >20 000 PLNRak jelita grubego

J. Lubiński. A. Raczyński, M. Blachowski, M. Tarlioni, T. Huzarski, Programpopulacyjny przesiewowy wyhywania rodzin z wysoką genetyczną predyspozycją do nowotworów, w: J. Lubiński (red.). Nowotwory dziedziczne 2002...,op.cit. s. 143.

Źródło:


W polskich programach badawczych problem kosztów wykrycia zachorowania i kosztów przedłużenia życia o jeden rok został podjęty również w raporciekońcowym „Programu modelowego skryningu raka piersi i raka szyjki macicy”z 2002 roku'*', który został zrealizowany w Centrum Onkologii Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie pod kierownictwem prof. Z. Wronkowskiego. Na podstawie zebranych danych oszacowano, że aby wykryć jeden przypadekraka piersi, należy przebadać 200 kobiet, a aby wykryta choroba nowotworowabyła we wczesnym stadium - konieczne jest badanie 250 kobiet spośród określonej grupy ryzyka. Stąd też, uwzględniając inne zawarte w raporcie wyliczenia,koszt wykrycia raka piersi określono na poziomie 14 000 zł, zaś we wczesnym

jego stadium - 17 500 zł. W raporcie tym podjęto również próbę oszacowaniakosztu przedłużenia życia o jeden rok z uwzględnieniem wskaźnika QALY, którywyniósł 1000 zł. Do wyliczeń przyjęto 100% prawdopodobieństwo wyleczeniaraka piersi wykrytego we wczesnym stadium rozwoju, oczekiwaną dalszą dłu

gość życia - 28 lat, koszt leczenia wczesnego nowotworu - 10 500 zł (całkowitykoszt wykrycia i leczenia - 28 000 zł). Nie uwzględniono w nich innych rodzajówkosztów, np. społecznych czy ekonomicznych, a koszty medyczne nie obejmowały nowych, wprowadzanych wówczas - w okresie realizowania opisywanegow tej publikacji projektu - powszechnie stosowanych metod leczenia.

2.3. Finansowanie programów profilaktycznych w Polsce

Profilaktyka z ekonomicznego punktu widzenia należy do najskuteczniejszych i najbardziej korzystnych metod zwalczania chorób. Rola i ranga profilaktyki jest znana powszechnie, dlatego też szereg krajów buduje programy politykizdrowotnej, idąc w kierunku zwiększenia roli promocji zdrowia oraz działań profi laktycznych, co jest bardziej efektywne w sytuacji stale rosnących nakładów namedycynę naprawczą i braku adekwatnej do nich poprawy sytuacji zdrowotnej.

W Polsce, spośród podmiotów, na któiych spoczywa obowiązek działań

w sferze profilaktyki i promocji zdrowia-*', wymienić należy Ministerstwo Zdro

wia, samorządy terytorialne, które przejęły odpowiedzialność za stan zdrowia lo-

’’ Z. Wronkowski. M. Zwierko, M.P. Nowacki, Program modelowego shyningu..., op.cit.W wiciu obowiązujących przepisach prawa promocja i profilaktyka zdrowia jest obowiąz

kiem nakładanym na organy administracji rządowej, samorządowej, zakłady opieki zdrowotnej,pracowników medycznych, pracodawców oraz na inne podmioty.


kalnej społeczności, oraz instytucje ubezpieczenia zdrowotnego, jako głównegodysponenta środków fi nansowych w systemie ochrony zdrowia.

W roku 1999 nastąpiła zasadnicza zmiana w źródłach i metodach fi nanso

wania polskiego systemu ochrony zdrowia. Budżetowe finansowanie zastąpionoskładką na ubezpieczenie zdrowotne, co było oczywistą konsekwencją ustanowienia systemu Kas Chorych, funkcjonującego do 31 marca 2003 roku, kiedy

to został on zastąpiony przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). Analizującrozwiązania zawarte w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym-'

i w ustawie o Narodowym Funduszu Zdrowia, cele działalności profilaktycznej,

niezależnie od formy organizacyjnej instytucji, pozostały w zasadzie niezmien

ne--. Najistotniejsze różnice, jakie pojawiły się w aktach prawnych, to pominięcie w ustawie o NFZ w profilaktycznych badaniach lekarskich innych choróbniż schorzenia układu krążenia i nowotworowe oraz poszerzenie uprawnieńo profilaktyczną opiekę zdrowotną nad dziećmi i młodzieżą, w tym w środowiskunauczania i wychowania.

W ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków

publicznych ranga profilaktyki została wyraźnie wzmocniona. Przede wszystkim

rozszerzono zakres świadczeń profilaktycznych. Ponadto wydłużone zostały lata

w działaniach promocji zdrowia i profilaktyki, w tym w profilaktyce stomatologicznej. Art. 48 omawianej ustawy w całości poświęcono programom zdro

wotnym, które mogą być opracowywane, wdrażane, realizowane i fi nansowaneprzez ministrów, jednostki samorządu terytorialnego lub NFZ. W przypadku pro

gramów zdrowotnych realizowanych przez inne niż Fundusz podmioty, wyboru

wykonawcy programu zdrowotnego dokonuje się w drodze konkursu ofert.Od 2004 roku w ramach programów profilaktycznych i promocji zdrowia

Narodowy Fundusz Zdrowia realizował - głównie na zleeenie Ministerstwa

Zdrowia - następujące programy-^;

1 . Program profilaktyki i wczesnego wykrywania chorób układu krążenia. Cel:- obniżenie o ok. 20yo zachorowalności i umieralności z powodu chorób

układu krążenia populacji objętej programem poprzez wczesne wykry

wanie, redukcję występowania i natężenia czynników ryzyka;

Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym z dnia 6 lutego 1997 r., z późn. zm.,DzU nr28.poz. 153.

I, Nawrolska, Finansowanie programów profilaktycznych w systemie ubezpieczenia zdrowotnego, materiały konferencyjne Ubezpieczenia zdrowotne - 10 lal doświadczeń. Akademia Ekonomiczna we Wrocławiu, Białowieża 2009.

Raport NFZ za rok 2004, s. 429-434.


- zwiększenie wykrywalności i skuteczności leczenia chorób układu krążenia;

- wczesna identyfikacja osób z podwyższonym ryzykiem chorób układu

krążenia;

- promocja zdrowego stylu życia: niepalenie tytoniu, prawidłowe odżywia

nie, aktywność fizyczna.

Program skierowano do świadczeniobiorców w wieku 35-55 lat, którzy nie mieli

wykonywanych badań objętych programem w ciągu ostatnich 36 miesięcy. Kry

terium wykluczającym była w wywiadzie rozpoznana choroba układu krążenia.

2. Program edukacyjno-diagnostyczny wczesnej prewencji przewlekłej obtura-

cyjnej choroby pluć (POChP). Cel:

- ograniczenie zachorowalności, inwalidztwa i umieralności z powodu

POChP poprzez kompleksowe działania edukacyjno-diagnostyczne i tera

peutyczne w grupach wysokiego ryzyka;

- wdrożenie taniej i skutecznej metody badań przesiewowych, wykrywa

jących POChP w grupach ryzyka;

- realizowanie programu edukacji antynikotynowej i leczenie nałogu pale

nia u osób zagrożonych i chorych na POChP;

- zwiększenie skuteczności wykrywania wczesnych stadiów POChP przez

lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.

Program adresowany był do kobiet i mężczyzn pomiędzy 40. a 65. rokiem życia,

palących papierosy.

3. Program profilaktyki raka szyjki macicy. Cel:

- zmniejszenie umieralności kobiet na raka szyjki macicy;

- obniżenie wskaźnika umieralności z powodu raka szyjki macicy do po

ziomu osiągniętego w przodujących w tym zakresie krajach Unii Europej

skiej (UE);

- podniesienie poziomu wiedzy kobiet na temat profilaktyki raka szyjki ma

cicy;

- wprowadzenie na terenie całego kraju standardu postępowania diagno

stycznego.

Program przeznaczony dla populacji kobiet w wieku od 25 do 59 lat. Badania

przeprowadza się raz na trzy lata. Oznaczało to konieczność objęcia programemok. 8 min kobiet.


4. Program badań prenatalnych. Cel:- umożliwienie wczesnej identyfikacji ryzyka wad (testy biochemiczne)

i wczesnego rozpoznania wad płodu (USG genetyczne);- zwiększenie dostępności badań prenatalnych w Polsce;

- opracowanie systemu organizacyjnego badań prenatalnych w kraju;

- opracowanie algorytmów postępowania w nieinwazyjnych i inwazyjnychbadaniach prenatalnych;

- profilaktyka chorób dziedzicznych w rodzinach wysokiego ryzyka genetycznego (badania molekularne i poradnictwo genetyczne).

Do udziału w programie uprawnione są kobiety w ciąży, spełniające jedno z po

niższych kryteriów: wiek powyżej 35. lat, wystąpienie w poprzedniej ciąży aber

racji chromosomowych u płodu, występowanie strukturalnych aberracji chromo

somowych w rodzinie, nieprawidłowy kariolyp, np. translokacja, stwierdzenie

nieprawidłowego wyniku badania USG i/lub badań biochemicznych, wskazują

cych na zwiększone ryzyko aberracji chromosomowej lub wady płodu.

5. Program profilaktyki i wczesnej diagnostyki raka gruczołu sutkowego. Cel:

- zmniejszenie umieralności kobiet z powodu raka piersi;

obniżenie wskaźnika umieralności z powodu raka piersi do poziomu

osiągniętego w przodujących w tym zakresie krajach UE;

- podniesienie poziomu wiedzy kobiet na temat profilaktyki raka sutka;

wdrożenie populacyjnego skryningu w ramach programu aktywnej pro

fi laktyki raka sutka;

- zwiększenie odsetka nowotworów sutka wykrywanych w najwcześniej

szym stadium zaawansowania klinicznego;

zmniejszenie kosztów leczenia ponoszonych przez NFZ poprzez zmniej

szenie liczby kobiet z zaawansowanymi zmianami nowotworowymi pier¬si;

- zwiększenie odsetka wyleczeń;

- wprowadzenie na terenie kraju zasad postępowania diagnostycznego.

Adresatem programu jest populacja kobiet w wieku od 50 do 69 lat, spełniają

cych jedno z kryteriów: nie miały mammografii w ciągu ostatnich 24 miesięcy,

otrzymały w ramach realizacji programu wskazanie do wykonania ponownego

badania mammograficznego po upływie 12 miesięcy.

Kolejnym przykładem programu skupiającego się na jednym obszarze za

chorowań, korzystającego z kanałów zarówno NFZ jak i Ministerstwa Zdrowia,


może być „Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych”^"'. W ramach tego programu realizowane są zadania z zakresu profilaktyki i promocjizdrowia już wcześniej uwzględnione w działaniach, czyli populacyjny programprofilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy oraz populacyjny pro

gram wczesnego wykrywania raka piersi, wyodrębnienie prewencji pierwotnejnowotworów, a także nowe obszary - program badań przesiewowych dla wczes

nego wykrywania raka jelita grubego i program opieki nad rodzinami wysokiego, dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe.

Łącznie w latach 2006-2015 w ramach „Narodowego programu zwalczania cho

rób nowotworowych” planuje się wydatkowanie trzech miliardów złotych’^.Program jest finansowany ze środków budżetowych, ale świadczenia w za

kresie programów populacyjnych dla wczesnego wykrywania raka piersi i raka

szyjki macicy finansuje Narodowy Fundusz Zdrowia. Natomiast ze środków

„Narodowego programu zwalczania chorób nowotworowych” finansowana jest

koordynacja realizacji programów populacyjnych w skali kraju i poszczególnych

województw, szkolenia wykonawców, kontrola jakości badań profilaktycznych

oraz działania mające na celu zwiększenie zgłaszalności kobiet, a także monitorowanie realizacji i efektywności obu tych zadań-^’. Nakłady na realizację programu opieki nad rodzinami wysokiego, dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka

zachorowania na nowotwory złośliwe, w ramach którego wykonywane są bada

nia nosicielstwa genów silnych predyspozycji {w tym BRCA1/BRCA2), wzrastają corocznie średnio o 20-25% - do 3 832 000 zł w 2008 roku. Na realizację

programu profilaktyki raka szyjki macicy w roku 2006 NFZ przeznaczył kwotę

23 397 854,17 zł, jednak ze względu na niską zgłaszalność do programu wydatkowano na ten cel jedynie 12 517 659,32 zł, natomiast z przeznaczonych na programprofilaktyki raka piersi środków finansowych w wysokości 52 417 212,79 zF^ wy

korzystano kwotę 34 033 678,09 zł. W 2007 roku wysokość środków finansowychprzeznaczonych przez NFZ wynosiła 50 391 503,16-^ zł na program profilaktyki

raka piersi i 20 049 193,86 zł na program profilaktyki raka szyjki macicy. Z budżetu

Ustawa z dnia 1 lipca 2005 r, o ustanowieniu programu wieloletniego „Narodowy programzwalczania chorób nowotworowych” (DzU nr 143, poz. 1200).

Ocena pierwszych dwu lat działania Programu (2006-2008), w tym m.in. sprawności gromadzenia danych, dostępności leczenia i poziomu realizacji programów szkoleniowych, zostaładokonana podczas kontroli NIK. Raport nic został dotychczas opublikowany.

I. Nawrolska, Finansowanie programów.... op.cit.Program profilaktyki raka piersi. Załącznik nr 4 do Zarządzenia nr 86/2005 Prezesa NFZ.Program profilaktyki raka piersi. Załącznik nr 4 do Zarządzenia Nr 53/2006 Prezesa NFZ.


Ministra Zdrowia na wszelkie działania profilaktyczne przeznaczono 43 000 000 zł

w roku 2006 (por. tabela 2.4) i 54 380 000 zł w roku 2007’^Wprowadzane na przestrzeni kilku lat regulacje prawne, zmieniające cha

rakter instytucji płatnika, nie mogły rozwiązać wszystkich problemów systemu

ochrony zdrowia, których przyczyny nie wynikają tylko ze sposobu zorganizowania płatnika. Wśród licznych braków systemu można wskazać bardzo ograniczo

ne wydatki ze środków własnych NFZ na profilaktykę, przy niewielkich środkachprzekazywanych na te cele z budżetu. Jak wynika z tabeli 2.4, udział wydatków naprofilaktykę i promocję zdrowia w stosunku do łącznej wartości świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ w analizowanych latach co prawda rośnie,

jednak nie przekracza 0,3%. Ponadto występują dysproporcje przestrzenne, np.w województwie zachodniopomorskim, uwzględniając wartość lokalnie zawar

tych usług i wszystkich wydatków na usługi zdrowotne w regionie, odsetek ten jest

zdecydowanie wyższy od średniej krajowej i wynosi 0,31-0,41%. Potwierdza totezę o istotnym, niemożliwym do zlekceważenia wpływie lokalnych akademickich

ośrodków badawczych czy dynamicznie działających organizacji pozarządowychna kształtowanie (o ile system to umożliwia) rzeczywistej lokalnej strategii zdro

wotnej-^".

Uwzględniając niski wskaźnik inflacji w analizowanym okresie, można odnotować realny wzrost łącznych wydatków na badania profilaktyczne i, co istot

niejsze, wzrost nakładów (w raportach prezentowanych jako koszty - rozumiane

jako zrealizowane wydatki)^* na jednego mieszkańca w kraju. Z punktu widzenia efektywności zarządzania korzystnie należy oceniać wzrost wartości poje

dynczej umowy na realizację świadczeń. Za niski, i co gorsza malejący w 2006roku, uznać trzeba odsetek faktycznie zrealizowanych świadczeń w stosunku do

zawartych umów, co obrazuje problem m.in. niechęci kobiet do uczestnictwa

w programach przesiewowych lub może sygnalizować nieskuteczność działańedukacyjnych, mających udział ten promować i popularyzować. Istotny spadek

Materiały informacyjne dla posłów, nr 6/2007, Sejm V kadencji, Warszawa 2007.Programy medyczne uzupełniane są często programami naukowymi fi nansowanymi z in

nych źródeł, np. przez Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego. Przykładem może być naukowy program profilaktyczny „Budowa efektywnych systemów przesiewowych w onkologii”, którego kierownikiem jest prof. J. Lubiński (PAM), realizowany przy udziale 27 zespołów regionalnychod 2008 roku.

29

30

Bayer Schering Pliarma, Ogólnoeiimpejskie badania dotyczące stosowania środków antykoncepcyjnych. Polska na tle Faiwpy, Warszawa 2007, za: Ograniczenia skuteczności profilaktyki.Czynniki społeczno-kulturowe. Postawy polskiego społeczeństwa i orientacje poznawcze związaneze zdrowiem - Raport: Rak szyjki macicy - problem medyczny, .społeczny, ekonomiczny. Warszawa2007.

Tabela 2.4. Analiza wydatków Narodowego Funduszu Zdrowia (w skali kraju i dla Oddziału Zachodniopomorskiego) na programyprofilaktyczne i promocję zdrowia

to

NFZ Województwo zachodniopomorskie

20052004 2006 r&-2004 2005 2006

Środki otrzymane na programy profilaktyczne i promocję zdrowia z Ministerstwa Zdrowia w PLN 3

Oplanowane

zrealizowane

65 000 000’ 30 539 000" 18 268 000

36 548 810 27135650 4308520 Crq3

Wartość zawartych umów w PLN

49 951 494 107 573 710

47284 546 96 463 482 137966510

b.d. 2 280 760 4 347 948 nNpierwotna 5 542 71032464 914 4 406 670 6 341 840ostateczna OOZmiana (picrwotna/ostaicczna) -5,34 b.d. 28,25 8,07 1,35 14,42 3?T-3Dynamika (rok poprzedni = 100) 104.01 43,02 78,78 43,91OKoszty zrealizowanych umów w PLN 37 690 900 76 923 697" 103 266 810 2 476 737 4 442 060 6 341 250 cgoNRealizacja umów w % 79,71 79,74 74,85 100,48 100,80 99,993

Koszt zrealizowanych umów na jednego mieszkańca 2,020,99 2,71 1.46 2,62"" 3,74' OcOUdział wydatków na programy profilaktyczne i promocję zdrow ia w stosunku do wartości

świadczeń zdrowotnych w %0,12 0,23 0,29 0,31 0,31 0,41

Liczba umów (bez danych z 5 województw w 2004 r.) 1246 2541 2806 58 152 170

Wartość pojedynczej umowy 28 726,94'" 37 962,80 49 168,39 42 498,52 28 991,25 37 304,94

■3Ze względu na stopniowe zawieranie umów między NFZ i MZ okres realizacji w 2004 r. był skrócony (od lipca do grudnia) - 19,5 min zostałouznane za tzw, niewygasające i wydatkowane na początku 2005 r.Ze środków MZ sfinansowano łącznic koszty programów profilaktycznych i promocji zdrowia w wysokości 26 088 070 zł, ze środków własnychNFZ 53 377 890 zł.

Dla celów porównawczych liczbę umów powiększono o 400 dla 5 województw, dla których brak ostatecznie zweryfikowanych danych.Wartość najwyższa w kraju.Wartość druga co do wielkości w kraju.

Źródło: opracowanie własne na podstawie raportów NFZ.

3

ON

Profilaktyka onkologiczna h' Polsce 53

środków otrzymywanych z Ministerstwa Zdrowia na działania profilaktyczne

i promocyjne wynika ze zmiany przepisów regulujących zasady ubezpieczeniazdrowotnego. Zasygnalizować należy również kwestię utrzymującej się różnicypomiędzy umowami pierwotnie a ostatecznie podpisanymi, co może świadczyćo utrudnieniach w procesie kontraktacji usług.

Województwo zachodniopomorskie na tłe całego kraju uzyskało dużo lep

sze wyniki od wartości przeciętnych. Przede wszystkim w badanym okresie wydatki na programy profilaktyczne i promocję zdrowia utrzymywały się najednymz najwyższych lub najwyższym poziomic, jak w roku 2005. Trudno jednak jednoznacznie stwierdzić, czy poziom ten można uznać za wysoki lub nawet sa

tysfakcjonujący mieszkańców w aspekcie jakości życia. Szczególnie korzystnajest także (prawie 100%) realizacja zawartych umów, zdecydowanie odbiegająca

w górę od średniej krajowej. Wysokość tego wskaźnika może być efektem dużego

zaangażowania lekarzy rodzinnych m.in. w programy przesiewowe realizowane

przez PAM (ten sposób gromadzenia informacji epidemiologicznych i dystrybucji informacji o badaniach nie był w tym okresie powszechny w całej Polsce).

Za potencjalnie kosztotwórcze można uznać jedynie rozdrobnienie środków naprofilaktykę (niższa od przeciętnej wartość pojedynczej zawieranej umowy).

Na mocy przypisanych prawem zadań, organami zajmującymi się profilak

tyką są także samorządy terytorialne (JST). Niektóre z nich mają dobre tradycje

w tym względzie i wymierne osiągnięcia, jednak większość przeznacza bardzo

ograniczone środki na ten cel. Wiąże się to z faktem, że mimo ustawowego zobowiązania samorządów do zajmowania się ochroną zdrowia, nie zapewniono im

środków na ten cel, którymi mogłyby swobodnie operować. W tej sytuacji wydat

ki gmin na ochronę zdrowia stanowią w skali kraju niecały 1% ogółu wydatkówsamorządów, a i tak większość ich wydatków wiąże się z realizacją programów

przeciwdziałania alkoholizmowi^^. Tylko 4 min złotych, czyli 1,6% wszystkich

wydatków na program nowotworowy, jest przeznaczanych na profilaktykę pier-wotną^k Dodatkowym utrudnieniem w realizacji kompleksowych i efektywnych

programów profilaktycznych jest niewielki stopień współpracy różnych insty

tucji i szczebli samorządowych (gmina, powiat, województwo). Niemniej niektóre samorządy podejmują aktywne działania na rzecz profilaktyki. W trakcie

Wypowiedź Głównego inspektora Sanitarnego na konferencji „Rak szyjki macicy - problem medyczny, społeczny, ekonomiczny. Warszawa 2007.

” P. Goryński, B. Wojtyniak, Polityka zdrowotna w krajach Eumpy, w; P. Goryński, B. Woj-tyniak, K. Kuszewski (red.). Monitoring oczekiwanych efektów realizacji Narodowego PmgrainuZdrowia 1996-2005. Warszawa 2005, s. 318-319.

S2

54 Efektywność genełyczno-onkohgicznego programu profilaktycznego

realizacji Narodowego Programu Zdrowia (NPZ) w latach 1996-2005 niektóre

z województw budowały własne wojewódzkie programy promocji zdrowia,zwane niekiedy strategiami dla zdrowia. Należy podkreślić, że podczas realizacjiNPZ nie przewidziano środków finansowych na zadania zapisane w programie.Szereg inicjatyw lokalnych powstawało także na terenie gmin, które realizowałyje korzystając ze środków własnych lub z grantów specjalnych-^** .

Szczególnie aktywnie rozwijają się na poziomie lokalnym programy promocji szczepień przeciwko wirusowi HPV dotyczące dziewczynek w wieku

12-16 lat. Od 1997 do 2007 roku program bezpłatnych (finansowanych przezsamorząd lokalny) szczepień przeciw wirusowi HPV został zrealizowany

w 88 miejscowościach, w tym w województwie dolnośląskim - 17, kujawsko--pomorskim - 1, małopolskim - 8, mazowieckim - 13, w tym Warszawa-Śródmieście (pilotaż), lubelskim - 2, w tym Lublin, lubuskim 3, w tym Zielona Góra,łódzkim - 6, opolskim - 4 w tym Opole, podlaskim - 2, pomorskim - 8, śląskim- 5, warmińsko-mazurskim - 1, wielkopolskim - 8, w tym Poznań (miasto i powiat), zachodniopomorskim - 10.

Programy te wpisują się w podejmowane przez miasta i gminy działaniaw zakresie profilaktyki raka szyjki macicy. Spośród miast wojewódzkich program taki wdrożyła m.in. Łódź w ramach programu Łódź - Zdrowe Miasto.

W okresie 1994-2007 w ramach trzech programów przebadano ok. 12 tys. kobiet. Z budżetu miasta wydatkowano łącznie 629 tys. zł. Z kolei w Białymstokuprogram profilaktyki wczesnego wykrywania raka szyjki macicy jest realizowa

ny od 2000 roku, łącząc edukację z badaniami cytologicznymi. W pierwszychlatach adresowany był do kobiet od 18. roku życia, a od 2003 roku - od kiedyw fi nansowanie badań włączył się Narodowy Fundusz Zdrowia - obejmuje kobiety w wieku 30-60 lat. Łączne wydatki w latach 2000-2007 to ok. 326 tys.złotych.

Ze względu na wielkość populacji, a co za tym idzie, koszty, programy po

wszechnego szczepienia przeciwko wirusowi HPV całej kwalifikującej się populacji wprowadzone zostały jedynie w mniejszych ośrodkach. Przykładem sąPolkowice, gdzie po raz pierwszy w Polsce w 2007 roku zaszczepiono przeciwHPV populację 16-letnich dziewcząt. Odpowiednio zastosowane formy eduka

cyjne spowodowały, że 100% populacji z tzw. grupy docelowej, wzięło udziałw programie. Koszt programu - 340 000 zł został pokryty w 100% z budże-

Narodowy Pwgram Zdrowia 2007-2015, Załącznik do uchwały nr 90/2007 Rady Ministrów z dnia 15 maja 2007. s, 15.


tu gminy. Szczególnym przykładem gminy kładącej ogromny nacisk na usługizdrowotne jest gmina Kleszczów (województwo łódzkie, powiat bcłchatowski).Od kilku lat jej mieszkańcy mogą korzystać z bezpłatnych specjalistycznych po

rad medycznych, usług stomatologicznych, rehabilitacji, masażu. Gmina oferu

je swoim mieszkańcom całoroczny, bezpłatny dostęp do badań cytologicznych,badań USG, konsultacji z ginekologiem. Ponadto kobiety korzystają z badań

mammograficznych, a mężczyźni z badań prostaty. W roku 2007 gmina Kleszczów postanowiła sfinansować i przeprowadzić w ramach działań zdrowotnychszczepienia profilaktyczne przeciw pneumokokom, meningokokom i HPV w od

powiednich grupach wiekowych oraz przeciw grypie - wszystkich mieszkańców.W przypadku HPV na 151 dziewczynek zaszczepiło się 145 (96%). Koszt trzech

dawek szczepionki przeciw HPV wraz z usługą wyniósł ł93 575 złotych.Na konieczność zwiększenia roli gmin i powiatów w kształtowaniu poli

tyki zdrowotnej wskazano również w Narodowym Programie Zdrowia na lata2007-2015-^\ uznając iż do osiągnięcia celu strategicznego: poprawa zdrowia

i związanej z nim jakości żyda ludności oraz zmniejszenie nierówności w zdrowiu, niezbędna jest aktywizacja jednostek samorządu terytorialnego i organizacji

pozarządowych na rzecz zdrowia społeczeństwa.Przyczyn wysokiej śmiertelności kobiet w Polsce z powodu chorób nowo

tworowych należy upatrywać, poza funkcjonowaniem systemu opieki zdrowot

nej, również w poziomie wiedzy i motywacji, a także wielu czynnikach społeczno-kulturowych, warunkujących postawy wobec zdrowia, choroby, profilaktyki

i edukacji zdrowotnej^'’. Przedstawione dane z badań na temat świadomości zdrowotnej kobiet i wiedzy m.in. na temat raka szyjki macicy mogą sugerować, że towłaśnie niedostatki edukacji zdrowotnej są odpowiedzialne za ograniczony udział

kobiet w badaniach profilaktycznych, a w konsekwencji - za wysoką umieral

ność z powodu nowotworów. Przeprowadzone w roku 2001 badanie CBOS-^^ wykazało, że 25% badanych nic wiedziało nic o samokontroli piersi, dwie piąte nic

dokonywało jej w ogóle. Jedynie 8% respondentek deklarowało chęć wykonania

mammografii, gdyby badanie to było bezpłatne. Ponadto korzystaniu ze służbyzdrowia (w każdym razie publicznej) w Polsce towarzyszy przekonanie o trud

nościach z uzyskaniem porady właściwego lekarza czy wykonaniem potrzebnych

.15 Ograniczenia skuteczności projilaklyki..., op.cit.Wiedza o profilaktyce raka piersi - komunikat z badań, CBOS, BS/!6i/200l. Warszawa36

2001.Poziom życia Polaków, Raport CBOS Warszawa 2004; Oceny sytuacji materialnej. Raport

CBOS, Warszawa 2000.37


badań. A coraz szersza formalna i nieformalna prywatyzacja usług medycznychugruntowuje powszechną opinię, że w Polsce dbanie o zdrowie wymaga pieniędzy. Ich brak jest najczęściej wymienianą przeszkodą wśród barier korzystaniaz opieki medycznej’*'.

Nie zmieniają tego bezpłatne badania skryningowe, z których korzysta stosunkowo niewiele osób, zwłaszcza uboższych i słabiej wykształconych, a więcwłaśnie tych. dla których koszty opieki zdrowotnej stanowią rzeczywisty prob

lem. Badania ukazują znaczną rolę wykształcenia i pozycji społeczno-ekonomicznej w regularnych zachowaniach profilaktycznych w odniesieniu do całej

sfery zdrowia’*'. Oznacza to, że większe ryzyko późniejszego wykrycia choroby,

a także zgonu, dotyczy osób z niższych klas społecznych.Jednym z czynników ograniczających skuteczność profilaktyki w Polsce

jest także dysproporcja między deklarowaną a realizowaną w praktyce wartością

zdrowia. Przy powszechnej akceptacji zdrowego stylu życia, większość ludzi jestskłonna troszczyć się o zdrowie poprzez kontakt z medycyną - i dopiero wów

czas, gdy coś im dolega. Brak właściwej komunikacji pacjent - lekarz równieżnależy uznać za czynnik ograniczający wzrost świadomości zdrowotnej pacjentów.

Przedstawione dane wskazują, że na przestrzeni ostatnich lat profilaktyka

nie stała się priorytetem instytucji finansujących. Nie oznacza to jednak brakusystematycznych, pozytywnych zmian w podejściu do znaczenia działań pro

fi laktycznych i zaangażowaniu decydentów w ich organizację i fi nansowanie.

Niemniej pozytywne przykłady działań w dziedzinie profilaktyki nie zmieniają

faktu, że łączne środki na finansowanie programów rosną w zbyt małym stopniu,

a powszechność wdrażania działań profilaktycznych jest niewystarczająca.

3»Tackling Health ineąuaHties in Europę: an fntegrated Approach Rottenkmu Department

of Public Health, Univcrsity Medical Center. Rotterdam 2007.” A. Ostrowska, Paternalizm czy partnerstwo?, w: H. Domański, A. Ostrowska, P. Sztabiński

(red.), W środku Europy?, Warszawa 2006, s. 185-200.

3. ANALIZA EFEKTYWNOŚCI GENETYCZNO-ONKOLOGICZNEGO

PROGRAMU PROFILAKTYCZNEGO W WOJEWÓDZTWIEZACHODNIOPOMORSKIM

3.1. Charakterystyka grupy badawczej

Proces doboru grupy

Badanie rozpoczęto w maju 2003 roku (w okresie poprzedzającym uzyskanie grantu)'. Na podstawie danych zgromadzonych przez zespół prof. Jana Lubińskiego wytypowano 75 pacjentek Pomorskiej Akademii Medycznej, u którychzdiagnozowanie choroby nowotworowej (raka piersi lub/i raka jajnika) nastąpiło w drugiej połowic 1998 lub w roku 1999. Okres ten wybrano ze względuna wprowadzenie wówczas nowych procedur medycznych i leków, dla którychmożliwe było określenie ujednoliconych standardowych kosztów medycznych.Poprzez lekarzy prowadzących zwrócono się do żyjących pacjentek o wyrażenieindywidualnych zgód na zgromadzenie danych dotyczących ich świadczeń wypłacanych przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Równocześnie wystąpionodo Naczelnego Lekarza Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o wyrażenie ogólnejzgody na udostępnienie przez odpowiednie oddziały i inspektoraty niezbędnychdo przeprowadzenia projektu danych. Zgodę taką uzyskano w październiku 2003

' Pr/ykładowc projekty badawcze (zagraniczne) o zbliżonej tematyce: S. Anderson, J. War-dle, M. Marvis, Public interest in genetic testing for susccptibUity to hurt disease and cancer:apopiilalion basedsurvey in tbe UK, „Prcventive Mcdicinc" 2004, nr 39, s. 458-464; K.. Amstrong,B. Weber. P. Ubel, C. Guerra, J. Schwartz, Interest in BRCAI/2 testing in a primary care popu-latioih „Preventive Medicine” 2002, nr 34, s. 590-595; L. Roijen, M. Koopmanschamp. F. Rut-ten, P. Maas: Indirect cosfs of disease: un iniernational comparison, „Health Policy" 1995, nr 33,s. 15-29; I. Bcnnett, M. Gattas, B. Then, The management offamilial hreast cancer, „The Brcast"2000, nr 9. s. 247-263; T. Miller, M. Blewdcn, J. Zhang, Cost savingsfrom asustainedcoinpidsoiyhreast testing, „Accident Analysis and Prevention” 2004, nr 36, s. 783-794; L. Bouchardt, 1. Blanc-quaert, F. Eisinger, Prevention and genetic testing for hreast cancer. „Sociai Science & Medicine”2004, nr 58, s. 1085-1096; M. Hoel, T, lversen, Genetic testing when there is a mix of compidsoiyand yoliinlary health insurance, „Journal of Health Economics” 2002, nr 21, s, 253-270.

58 Efektywność genełyczno-onko/ogicznego programu profilaktycznego

roku (pismo Naczelnego Lekarza ZUS PL/LP 07-80/2003). W międzyczasie uzyskano zgody od 42 żyjących pacjentek. Pięć pacjentek zmarło w okresie badawczym, zostały one jednak zakwalifikowane do grupy, ze względu na przyznanieprzed śmiercią świadezenia rentowego.

W grudniu 2003 roku rozesłane zostały do oddziałów i inspektoratów ZUSna terenie całej Polski - odpowiednich dla miejsca zamieszkania pacjentek- komplety dokumentów wraz z ankietami dotyczącymi wysokości wypłacanychświadczeń. Ankieta obejmowała lata 2000-2003 i zawierała pytania o:- rodzaj i datę orzeczenia,

- rodzaj przyznanego świadczenia,

- wysokość pierwszego i kolejnych świadczeń (w związku z rewaloryzacją lubinnymi przyczynami),

- datę i powód ewentualnego zaprzestania wypłacania świadczenia,

- decyzję o przyznaniu zasiłku pielęgnacyjnego i okres, na jaki został onprzyznany.

W wielu przypadkach konieczne okazały się osobiste wizyty prowadzącego projekt w oddziałach oraz konsultacje telefoniczne. Ostatecznie do sierpnia 2004

roku uzyskano 37 odpowiedzi i wypełnionych ankiet.

Tabela 3.1. Syntetyczna charakterystyka grupy badawczej

Liczba pacjentek wytypowanych do badania 75

Liczba uzyskanych zgód (od pacjentek żyjących) 42

Pacjentki ze zdiagnozowanym rakiem piersi (BR)Pacjentki zc zdiagnozowanym rakiem jajnika (OV)Pacjentki ze zdiagnozowanym rakiem piersi i rakiem jajnika (BROV)

2412

Liczba otrzymanych odpowiedzi z ZUS 37Liczba pacjentek pobierających świadczenie rentowe w okresie objętymbadaniem 30

żyjącychnieżyjących (na koniec badanego okresu)

255

Liczba pacjentek, które nic składały wniosku o orzeczenieLiczba pacjentek pobierających emeryturę i nie-składających wnioskuLiczba pacjentek pobierających emeryturę o orzeczonej niepełnosprawności

33

Rodzaje orzeczeńcałkowita niezdolność

częściowa niezdolność

274

Analiza efektywności genetyczno-onkologicznego programu... 59

Rodzaj rentystała

okresowa8

23

Liczba pacjentek, którym przyznano zasiłek/dodatek pielęgnacyjny 19trwale

na czas określony

415

Źródło: opracowanie własne.

Charakterystyka grupy badawczej

Spośród 37 pacjentek objętych ostatecznym badaniem, u których zdiag-

nozowano raka piersi (BR) lub raka jajnika (OV) na przełomie 1998/1999 lub

w 1999 roku pięć kobiet zmarło w okresie badania, tzn. przed końcem 2003roku.

U większości pacjentek zdiagnozowany został rak piersi (24 pacjentki). Tyl

ko u jednej osoby równocześnie zdiagnozowano raka piersi i raka jajnika.

Średni wiek pacjentek objętych badaniem wyniósł 48 lat w roku 2000. Naj

większa liczba pacjentek na początku okresu badawczego była w wieku pomię

dzy 45. a 50. rokiem życia (rys. 3. 1).

Czterem spośród 37 pacjentek przyznano przed 2000 rokiem świadczenie

emerytalne, przy czym u jednej z nich pierwotnie została orzeczona niepełno

sprawność w związku z chorobą nowotworową. Trzydziestu kobietom przyznano

świadczenie rentowe różnego typu, a szczegółowa analiza ankiet wykazała, że

w kilku przypadkach zdiagnozowanie BR lub OV było kolejną diagnozą choro

by nowotworowej i świadczenie zostało przyznane w związku z wcześniejszym

zachorowaniem. W 23 przypadkach uzyskane świadczenie wiązało się z chorobą

stwierdzoną w latach 1998-1999.

Tylko 3 pacjentki nie występowały o orzeczenie niepełnosprawnośc i i przy

znanie świadczenia rentowego. Z dodatkowych informacji należy domniemywać,

że pacjentki te posiadały prawa wynikające z ubezpieczenia, a nieskorzystanie

z nich mogło wynikać z powrotu do aktywności zawodowej po zabiegu operacyj

nym lub leczeniu w okresie krótszym niż pół roku.


22

20

2 15

Op0-35 35-45 45-55 55-

wlek

Rys. 3.1. Rozkład wieku w grupie badawczej


Zgodnie z Ustawą z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpie

czeń społecznych, niezdolność do pracy może zostać orzeczona jako całkowita

lub częściowa. Spośród 31 pacjentek, którym takie orzeczenie zostało wydane,

u 27 niezdolność do pracy oceniona została jako całkowita, u 4 jako częściowa

(patrz rys. 3.2). Przyznane świadczenia rentowe miały przede wszystkim charak

ter okresowy (23 pacjentki), w mniejszym stopniu stały (8 pacjentek). Uwzględ

niając grupę pacjentek, którym świadczenie przyznano w związku z wcześniej

rozpoznanym zachorowaniem, proporcja układała się następująco: 20 pacjentekuzyskało świadczenie okresowe, a 3 stałe.

Spośród całej grupy badanej 19 pacjentek otrzymało zasiłek pielęgnacyj

ny, przy czym tylko 4 pacjentkom przyznano trwałe prawo do tego zasiłku.

W większości przypadków {15 osób) prawo to zostało przyznane na czas określony

w momencie uzyskania pierwszego świadczenia lub na okres 12 miesięcy, prze

dłużany na lata kolejne. Analizując grupę pacjentek, którym świadczenie przy

znano w związku z diagnozą postawioną w badanym okresie, 15 pacjentek uzy

skało prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w tym 2 na stałe.

61Analiza efektywności genetyczno-onkologicznego programu...

W ● 27

2S

20

llczbA pae)*ntflk

rwita okfasowa ranta sttfacaBiowta n«2doinośC cłę^ciowaraezdolooić

"Beata yupa Do^eczeftia pterws2e|

Rys. 3.2. Rozkład orzeczeń o niezdolności do pracy i rodzaju renty


3.2. Kalkulacja łącznych kosztów rzeczywistych choroby nowotworowej dla

grupy wzorcowej

Dla wyliczenia kosztów najbardziej zbliżonych do wzorcowego modelu pa

cjentki zdiagnozowanej w roku 1999 i otrzymującej świadczenie w całym okresie

badawczym, tzn. pomiędzy rokiem 2000 a 2003, wytypowano grupę 7 pacjen

tek (zwaną dalej grupą wzorcową) (tabela 3.2). Wszystkie pacjentki w momen

cie przyznania świadczenia rentowego były w wieku aktywności zawodowej.

U 5 kobiet zdiagnozowano raka piersi, u 2 raka jajnika. Wszystkie pacjentki zo

stały uznane przez lekarza orzecznika za całkowicie niezdolne do pracy, przy

czym u 4 z nich orzeczono okresową niezdolność do pracy.

W przypadku pozostałych kobiet z grupy bazowej nie można było uchwycić

pożądanej prawidłowości, gdyż pacjentki albo nic wnioskowały o świadczenie,

albo zostało ono przyznane wcześniej niż zdiagnozowano chorobę nowotworo

wą i wynikało z innych przyczyn lub też pacjentka zmarła przed końcem 2003roku.


Tabela 3.2. Charakterystyka pacjentek w grupie wzorcowej

Numerpacjentkiw grupie

pierwotnej

Wiek pacjentkiw momencieprzyznania

świadczenia

Diagnoza Typ niezdolnoścido pracy

Charakterniezdolności

do pracy

46 BR Całkowita Okresowa7 32 BR Całkowita Okresowa12 52 BR Całkowita Stała14 49 CałkowitaBR Okresowa19 33 BR Całkowita Okresowa21 42 OV Całkowita Stała31 49 OV Całkowita Stała

BR - rak piersi, OV - rak jajnika


W kalkulacji przyjęto rzeczywisty okres otrzymywania świadczenia

(z uwzględnieniem miesiąca przyznania pierwszego świadczenia) oraz wartość

brutto świadczenia - zgodnie z danymi uzyskanymi z ZUS (tabela 3.3). Uwzględ

niono również łączną wysokość zasiłku pielęgnacyjnego otrzymanego w bada

nym okresie przez pacjentki (z wyjątkiem 1 osoby, której nie został on przyzna

ny). Wysokość miesięcznego zasiłku wynosiła odpowiednio (zgodnie z okresem

rewaloryzacyjnym ZUS) w roku 2000 - 120,64 zł, od roku 2001

Wszystkie wartości przedstawiono w formie nominalnej - bez uwzględnieniawskaźnika CPI.

Dane przedstawione w tabeli 3.3 pozwalają na wyliczenie rzeczywistych

nominalnych wartości świadczeń wypłaconych grupie wzorcowej w badanym

okresie. Całkowita wartość świadczeń, uwzględniając zarówno świadczenie ren

towe jak i zasiłek pielęgnacyjny, wyniosła 247 761 zł, co w przeliczeniu na jedną

pacjentkę dała 35 394 zł w ciągu 4 badanych lat. Średnioroczna wartość świad

czeń finansowanych z ubezpieczenia społecznego wyniosła więc 8848,62 zł. Powyższe wartości zawiera tabela 3.4.

Zgodnie z założeniami projektu, poza kosztami pośrednimi, wynikającymi

ze świadczeń z ubezpieczenia społecznego, łączne koszty związane z chorobą

nowotworową muszą uwzględniać koszty bezpośrednie, czyli koszty medyczne

oraz koszty ekonomiczne w postaci utraconego PKB.

135,96 zł.


Tabela 3.3. Wysokość świadczeń dla grupy wzorcowej

<u<1^ £'U" 'S'ćż5o o

§5 O— P.Ji ŁO. c3-0^ 3:s X)

N

oo rocc oo oo oo c oo oN oo 4>2 Ho o

«NO r-1r-iN13 O 'O OOn 13O O oo o>-= ^0> >%N CO «

13 -OP3 a

■r. X5

Cl●V5 oO o o(U oc- ZD 'o' U’'0“o5 uo « aa wN OŁO N N NNN 2?i?5 Ul oOo oo -w●U! COo (3 C3 ●SiS

C3 ‘9

e ^i gs Ec NN hy, o3“

c. > 5c c. sOZJ'OCiu

S a●U) o oo ooCl Cla O. o.Cl

>1 3c oN Oy. 003“

3L. 3O5O c cc«E w>>a3 E E EE3 OZ -JQ -lJ cN N NN

851,53 887,45 32168,27 0531,08 638,6503.2000 531,08738,5 27956,51 5393,44708,61 712,1509.2000 628,76 628,767

25336,08 6358,56532,91 532,91 552,63451,1 1 530,2612 01.20005272,80928,25 948,65 34910,5581 1,49 81 1,49 881,4910.2000145152,16548,19 568,47 20551,86483,99 483,99 545,4619 11.2000

765,34 769,17 797,63 30194,81 5393,44679,10 679,1021 09.20005152,161171,51 1214,86 43920,591034,32 1034,32 1165,6831 11.2000


Tabela 3.4. Całkowite wartości świadczeń wypłaconych w grupie wzorcowej

Zasiłki ŁącznieRentyŁączna wartość świadczeń wypłaconych grupiewzorcowej 215 038,67 32 722,56 24 7761,2

30719,81 4674,65 35 394,46Wartość średnia na pacjentkęWartość świadczenia na pacjentkę rocznic(w podziale na 4 lata) 1168,66 8848,627679,95


Koszty medyczne

Obliczenia kosztów medycznych leczenia choroby nowotworowej doko

nano na podstawie danych udostępnionych przez dr. hab. Janusza Menkiszaka

z Pomorskiej Akademii Medycznej. Uwzględnione zostały następujące koszty:

leczenia operacyjnego głównego, reperacji i operacji sprawdzających, chemio

terapii, radioterapii, leków, badań laboratoryjnych oraz hotelowe (ostatnie z wy-


łączeniem pobytu na radioterapii, gdyż uwzględniono je w koszcie całego procesu radioterapii).

Ponieważ nie uzyskano szczegółowych danych medycznych pacjentek,przyjęto zgodnie ze statystyką epidemiologiczną, że u 20% pacjentek leczonebyły obie piersi.

Średni koszt leczenia raka jednej piersi w analizowanym okresie wynosił15 000 zł, a średni koszt leczenia raka jajnika - 30 000 zł. Na podstawie po

wyższych danych średni koszt leczenia pacjentki z grupy wzorcowej wynosi21 428,50 zł (tabela 3.5). Ponieważ główną składową kosztów była chemioterapia taksanaini, w przypadku ich zastosowania koszty leczenia były odpowiedniowyższe i wynosiły: dla raka piersi od 23 000 do 30 000 zł, dla raka jajnika od45 000 do 50 000 zł. Biorąc pod uwagę, iż dobór okresu badawczego uwzględniał właśnie wprowadzenie nowych metod chemioterapii, średni koszt leczeniapacjentki z grupy wzorcowej wyniósł 36 285,70 zł.

Tabela 3.5. Średnie koszty leczenia pacjentki z grupy wzorcowej (w PLN)

Średni kosztleczenia pacjentki

Rak piersi(jedna pierś) Rak jajnika

Po cenach średnich 15 000 30 000 21 428,6

Po cenach średnichdla chemioterapii

z taksanami26 500 47 500 36 285,7

Przy obliczaniu wartości średniej przyjęto, że 20% pacjentek z grupy wzorcowej, u których zdiag-nozowano BR. miało leczone obie piersi.

Źródło; opracowanie własne.

Przy przeprowadzaniu kolejnych, długookresowych obserwacji kształtowania się kosztów leczenia należałoby uwzględnić fakt, iż dane epidemiologicznewskazują na prawidłowość wystąpienia u 60% pacjentek, u których zdiagnozo-wano i leczono raka piersi, raka jajnika w okresie kolejnych 2-5 lat.

65Analiza efektywności genelyczno-onkołogicznego programu...

Koszty ekonomiczne

Ponieważ wszystkie pacjentki objęte badaniem nabyły prawo do świadczeń

rentowych w ramach ubezpieczenia pracowniczego, zatem w okresie poprzedza

jącym przyznanie świadczenia były aktywne zawodowo. Choroba nowotworowa

wykluczyła je z rynku pracy, powodując równocześnie utratę (niewypracowanie)produktu krajowego brutto. Wartość utraconego PKB może być wyliczona dlawartości per capita lub, co wydaje się bardziej zasadne, na jedną osobę aktywnązawodowo. Wartości wykorzystane do wyliczeń ukazuje tabela 3.6.

Tabela 3.6. Kalkulacja wartości utraconego PKB per capita oraz na aktywnego zawodowo w latach 2000-2003

2001 2002 2003Rok 2000804 700553 760 593 400 769 400PKB w min PLN

Suma dla lat2000-2003

30.893 31,109 31,007Ludność w min 30.671

Aktywni zawodowobez bezrobotnych

w min13,71814,043 13,72214,54

PKB per capitaw PLN 24 732,39 25 952,20 87 947,6718 054.84 19 208,23

PKB na aktywnegozawodowo w PLN 42 255,93 56 070,54 58 660,15 195 071.9138 085,28

Źródło: opracowanie własne na podstawie danych z Rocznika Statystycznego GUSza lata 2001-2004.

Łączne koszty

Na podstawie powyższych danych wyliczono koszty łączne (bezpośrednie,

pośrednie i ekonomiczne) związane z chorobą nowotworową, przypadające na

pacjentkę z grupy wzorcowej (tabela 3.7). Wartości przedstawiono dla całego

okresu badawczego 2000-2003 oraz w wysokości średniorocznej. Tabela 3.7 za

wiera trzy wersje:

1. Wersja I (koszty generalne) - uwzględnia koszty medyczne według wartości

średnich procedury oraz koszty ekonomiczne w przeliczeniu na mieszkańca

Polski. Przy powyższych założeniach koszt dla badanego okresu wyniósł144 700,70 zł, co w przełiczeniu na rok wynosi 36 192,68 zł.


2. Wersja II (koszty szczegółowe) - obejmuje koszty medyczne według wartościprocedur chemioterapii z taksanami oraz koszty ekonomiczne w przeliczeniu

na liczbę osób aktywnych zawodowo. Uwzględnienie powyższych czynnikówpozwala na uzyskanie kosztów najbardziej zbliżonych do rzeczywistych dlabadanej grupy (dobór okresu badawczego zakładał stosowanie nowych technologii medycznych, a wszystkie pacjentki z grupy wzorcowej przed uzyskaniem prawa do świadczeń z ubezpieczenia społecznego były aktywne zawodowo). Łączny koszt dla czterech badanych lat wyniósł 266 752,07 zl,w u jęciu średniorocznym zaś 66 688,02 zł.

3. Wersja III (koszty według cen z roku 2003) - dokonano tu urealnienia wartości

kosztów pośrednich i kosztów ekonomicznych zgodnie ze wskaźnikami in

flacji odpowiednimi dla danego okresu. Koszty bezpośrednie nie zostały ure

alnione, gdyż niemożliwe jest zbadanie przebiegu ich wydatkowania dla danejpacjentki w czasie leczenia. Koszty medyczne i koszty ekonomiczne przyjętona podstawie wersji II. W efekcie obliczeń uzyskano łączną wartość kosztów dla badanego okresu w wysokości 278 879,05 zł, co w przeliczeniu naJeden rok wyniosło 69 719,76 zl.

Dla umożliwienia porównań międzynarodowych odpowiednie wartości po

dane zostały również w dolarach amerykańskich, po przyjęciu średniego kursudla całego badanego okresu na poziomie 1 USD = 4,1 PLN^

Tabela 3.7. Łączne koszty związane z chorobą nowotworową w lalach 2000-2003w PLN

Wersja I (koszty generalne)

Koszty bezpośrednie - koszty medyczne Na podstawie danychPAM21 428,57

Koszty pośrednie - koszty rentowe 35 394,46 Na podstawie danychZUS'

Koszty ekonomiczne - utracony PKB per capita Według danych GUSdia łącznej liczby

ludności87 947.67

Łączne koszty 144 770,70

(35 309.93 USD)

Koszt średnioroczny w badanym okresie 36 192,68

(8827.48 USD)

' Dla średnich kursów rocznych: rok 2000-4,35: rok 2001 - 4,09; rok 2002 -4,07; rok 20033.9. Na podstawie średnich kursów rocznych NBP.


Wersja U (koszty szczegółowe)

Na podstawie danychPAM

Koszty bezpośrednie - koszty medycznez uwzględnieniem chemioterapii taksanami 36 285,70

Na podstawie danychZUS'

35 394,46Koszty pośrednie - koszty rentowe

Według danych GUSdla li{cznej liczby aktyw

nych zawodowo

Koszty ekonomiczne - utracony PKB per capita

195 071,91

Łączne koszty 266 752,07

(65 061AS USD)


(16 265.37 USD)}Wersja III (koszty według cen z roku 2003)

Na podstawie danychPAM

Koszty bezpośrednie - koszty medycznez uwzględnieniem chemioterapii taksanami 36 285,70

Na podstawie danychZUS'

Koszty pośrednie - koszty rentowe36 692,30

Według danych GUSdla łącznej liczby aktyw

nych zawodowo

Koszty ekonomiczne - utracony PKB per capita

205 901,05

278 879,05

680I9JS USDŁączne koszty


(17 004,82 USD)

W przypadku pacjentek, którym przyznano rentę w roku 2000 i które pobierały ją nieprzerwanie do końca 2003 roku. uwzględniono zasiłek pielęgnacyjny.

Źródło: obliczenia wła.snc.

Opierając się na wynikach zaprezentowanych w tabeli 3.7 można stwierdzić, iż dominującym kosztem w każdej z wersji jest koszt ekonomiczny, czyliutracony (nicwypracowany) PKB w związku z odejściem pacjentki z rynku pracy. Zauważalny jest również wzrost kosztów w sytuacji uwzględnienia kosztówleczenia z zastosowaniem chemioterapii taksonami. Urealnienie kosztów pośrednich i ekonomicznych według cen z roku 2003 nie wpływa znacząco na wyso-

' Przyjęto następujące wartości wskaźnika CPI: za okres do 06.2000 - 1,031, za okres od06.2000 do 06.2001 - 1,043; za okres 06.2001-06.2002 - 1,013; za okres od 06.2002 do 03.2003- 1.009; za okres od 03.2003 do 12.2003 - 1,014; oraz dla lat; 2000- 1,085; 2001 - 1,036; 2002- 1,008; 2003 - 1,017. Na podstawie Raportu o inflacji za rok 2002 i 2003 Narodowego BankuPolskiego.


kość kosztów łącznych ze względu na relatywnie niski poziom inflacji w okresiebadawczym.

3.3. Ocena efektywności kosztów programu profilaktycznego

Analiza efektywności programu profilaktycznego wymaga uwzględnieniakosztów programu profilaktycznego reprezentujących koszty interwencji.

Koszty programu profilaktycznego zostały określone na podstawie informacji uzyskanych od prof Jana Lubińskiego, kierownika Międzynarodowego Cen

trum Nowotworów Dziedzicznych Pomorskiej Akademii Medycznej, we współpracy z którym był realizowany projekt.

Koszty tego programu obejmują:

- koszty wytypowania grupy ryzyka poprzez ankietyzację pacjentów będących

pod opieką lekarzy pierwszego kontaktu w województwie zachodniopomorskim i rodzin pacjentek PAM, u których zdiagnozowano nowotwór piersi lubjajnika;

- koszty testów genetycznych osób z grupy ryzyka przeprowadzanych przez

Centrum Nowotworów Dziedzicznych;

- koszty badań okresowych osób, u których wykryto gen BRCA1 lub BRCA2;

- koszt ewentualnego zabiegu operacyjnego (profilaktycznego) w okresie meno-pauzalnym.

Łączny koszt całego procesu w przeliczeniu na jedną osobę ze zdiagnozo-

wanym występowaniem genu BRCAl lub BRCA2 został określony w roku 2003na 24 000 zł (ok. 6000 USD), przy czym wydatki te rozłożone są na okres od 15

do 30 lat w zależności od wieku pacjentki w momencie diagnozy.

Na podstawie opisu metod oceny kosztów zawartego w rozdziale pierwszym oraz uwzględniając zakres dostępnych danych dla danego programu profilaktycznego, możliwe jest wykorzystanie analizy koszt-zysk (CBA) oraz koszt--efektywność (CEA).

Analiza koszt-zysk (CBA)

Jak wskazano w rozdziale 1.2, w CBA zarówno koszty jak i efekty progra

mu mierzone są w jednostkach monetarnych. Program profilaktyczny zostanie


uznany za efektywny, gdy jego zyski/efekty będą wyższe niż poniesione nakłady.Wyniki CBA mogą być także wyrażane w formie zysku netto bądź wskaźnikiemrentowności.

Istotnym ograniczeniem przy wyliczaniu wskaźnika NPV i BCR jest rozłożenie w czasie kosztów programu profilaktycznego. Dla celów obliczeń, na

podstawie konsultacji z prof. Janem Lubińskim przyjęto, że koszty te (24 000 zł)rozkładają się w następujący sposób:1) 7000 zł w pierwszym roku - koszt wytypowania osób zaliczanych do grupy

ryzyka i testów genetycznych prowadzących do identyfikacji genu BRCAli BRCA2 oraz badań profilaktycznych w kolejnych latach do roku piątego;

2) 10 000 zł w piątym roku - koszt ewentualnego zabiegu operacyjnego oraz

badań w okresie od roku piątego do dziesiątego;

3) 7000 zł w dziesiątym roku

następnych.Przy kształtowaniu powyższego rozkładu przyjęto założenie oparte na ob

serwacjach Centrum, żc diagnostyka nosicielstwa genu następuje najczęściej

dopiero w wieku około 40 lat (przy oczekiwanej długości życia 76 lat dla kobiet w Polsce). W kolejnych badaniach należy uwzględnić, że wskutek promo

cji programów profilaktycznych i akcji medialnych wiek ten ulegnie obniżeniu

(co pozwoli na wcześniejsze wdrożenie profilaktyki) i koszty prowadzenia pacjentki w ramach programu rozłożą się na dłuższy okres.

Do zdyskontowania kosztów programu profilaktycznego przyjęto, zgodnie

z metodologią zaprezentowaną w rozdziale 1.2, stopę na poziomie 3% rocznic.

Wartość tych kosztów w roku 2003 wyniosła 20 835 zł.Obliczenie wartości NPV w przypadku powyższego programu budzi istot

ne zastrzeżenia metodologiczne, gdyż rozkład kosztów choroby nowotworowej

i kosztów programu profilaktycznego dotyczy innych okresów i nie są to koszty

alternatywne wobec siebie (pacjentki, które już zachorowały, nie mogą zostać

poddane profilaktyce). Można jednak oszacować zysk netto programu, jakoróżnicę pomiędzy kosztami zachorowania a kosztami profilaktyki, przy zdyskon

towaniu obydwu wartości dla roku 2003. Zysk netto wyniósłby wówczas:

koszt badań profilaktycznych w latach

258 044 zł.zysk netto = 278 879 zł(łączne koszty

z wersji 111)

20 835 zł(koszty programu profilaktycz

nego zdyskontowane dla początkowego roku tego programu)


Wskaźnik rentowności BCR wyliczony według wzoru 1.2 przy przyjęciuwcześniejszych zastrzeżeń i założeniu, że łączne koszty choroby nowotworowej reprezentują efekt programu, jako koszty, których można uniknąć w wynikuwdrożenia profilaktyki, wynosi:

PVe 278 879fektówBCR = , czyli BCR = = 13,39.PV,k 20 835osztów

Wskaźnik BCR ma wartość wyraźnie powyżej 1, co oznacza, że społeczeństwo

osiągnie ponad 13 jednostek (złotych) zysku na jedną jednostkę (złotego) zainwestowanych w program. Jest to wartość znacząca, stanowiąca silny argumentza wdrażaniem programu profilaktycznego i fi nansowaniem go ze środków publicznych.

W przypadku analizy koszt-efektywność wynik prezentowany jest niew jednostkach monetarnych, lecz w postaci kosztu netto na efekt zdrowotny.Zgodnie z formułą przedstawioną w rozdziale 1 .3.

koszt nettointerwencji

kosztinterwencji

koszty leczenia,których uniknięto

koszty utraconej produktywności, których

uniknięto.

przy czym w powyższym projekcie można uwzględnić również koszty pośrednie,wynikające z ubezpieczenia społecznego. Wartość kosztu netto interwencji wyniosłaby więc, podobnie jak w analizie koszt-zysk:

koszt netto interwencji 20 835 zł 278 879 zł - 258 044 zł.

Ujemny znak w wyniku oznacza zysk (nadwyżkę) w rezultacie interwencji przypadający na jedną pacjentkę, u której zdiagnozowano nosicielstwo genu i dziękiwdrożeniu programu profilaktycznego zapobiegnięto zachorowaniu na nowotwór.

Zgodnie z obserwacjami epidemiologicznymi zgromadzonymi przez Cen-trum"*, corocznie w Polsce zachorowuje, na dziedziczne nowotwory piersi średniow wieku nieznacznie ponad 40 lat, ok. 1800 kobiet i około 750 kobiet w wieku

nieznacznie powyżej 50 lat na dziedziczne nowotwory jajnika. Ponieważ praw

dopodobieństwo zachorowania na raka w grupie nosicielek genu wynosi 70%,

■* J. Lubiński (red.). Nowotwory dziedziczne 2002 - profilaktyka, diagnostyka, leczenie^ Poznań 2003.


zatem przeliczeniowa wielkość grupy nosicielek to ok. 3642. Objęcie programem

profilaktycznym powoduje zmniejszenie prawdopodobieństwa zachorowania dopoziomu 10%, stąd liczba pacjentek, które zachorują na nowotwór, może byćzmniejszona do ok. 364 rocznie. Oznacza to możliwość uniknięcia 2186 zachorowań. Przyjmując średnioroczny koszt z wersji III, uzyskujemy oszczędność

w wysokości 152 407 920 zł, natomiast uwzględniając rzeczywiste wydatki (koszty medyczne i ubezpieczeń społecznych) - 39 882 477 zł jako realnezmniejszenie wydatków publicznych. Stanowi to odpowiednio równowartość:dla kosztów łącznych - 1,8% PKB z roku 2003, dla kosztów z wyłączeniemkosztów ekonomicznych - 0,5% PKB w roku 2003. Koszty te będąjcszczc wyż

sze, jeśli uwzględni się wspomnianą w rozdziale trzecim prawidłowość, że u 60%pacjentek z rakiem piersi występuje w kolejnych latach rak jajnika.

Przeprowadzenie analizy koszt-użyteczność jest niemożliwe ze względu nabrak danych dotyczących preferencji (wag określających jakość życia) polskich

pacjentek^. Posiłkując się dostępnymi danymi z badań amerykańskich'', możnadokonać ogólnego oszacowania liczby lat dodatkowych skorygowanych jakoś

cią. Przyjmując, że u pacjentki w wieku lat 40 zdiagnozowany rak piersi wymaga

przeprowadzenia mastektomii i nie wystąpi nawrót choroby, kolejne lata życiamogą zostać skorygowane wskaźnikiem 0,48. Jeśli uwzględnimy oczekiwaną

długość życia kobiet w Polsce (76 lat), to, zgodnie z metodologią przedstawionąw rozdziale 1.4,

dla pacjentki, u której nie zostanie wykryty rak piersi w wieku 40 lat (gdyż

np. została objęta programem profilaktycznym), pozostałe lata życia mogązostać skorygowane wskaźnikiem 1, czyli (76-40) x 1,00 = 36;

- dla pacjentki, u której wykryto raka piersi: (76 - 40) x 0,48 = 17,28.Oznacza to, że liczba dodatkowych lat skorygowanych jakością, uzyskanych

dzięki programowi profilaktycznemu (QALYgained), wynosi 18,72.

Są to jednak założenia ogólne, gdyż można przypuszczać, że również lata

życia ze świadomością posiadania genu predysponującego do zachorowania lubkonieczność badań kontrolnych pacjentka uzna za lata o obniżonej jakości. Nie

chęć lub obawa przed informacją o genetycznych predyspozycjach do choroby

' Wyniki jedynego przeprowadzonego w Polsce badania ankietowego dotyczącego ocenyjakości życia chorych na nowotwory nic mogą być zastosowane bezpośrednio, ze względu naodmienną od uznanych za wzorcowe metodologię badania. Pośrednio jednak potwierdzają oneprzyjęte dla dalszych wyliczeń założenie użycia wskaźnika korygującego na poziomie 0,48. Por.J.T. Marcinkiewicz, Z. Knihinicka-Mercik. J. I leimrath, E. Mess, Jakość życiu kobiet z nowotworami jajników poddanych chemioterapii, „Onkologia Polska" 2006, nr 9, s. 149-153.

^ T.E, Getzen; Ekonomika zdrowia. Warszawa 2000, s. lA-lb.


nowotworowej są główną przyczyną niepoddawania się testom przeprowadzanym przez Centrum.

3.4. Wnioski i rekomendacje

Głównym celem powyższego projektu było zidentyfikowanie i ocena rzeczywistych kosztów związanych z chorobą nowotworową, i na ich tle ocena

efektywności genetyczno-onkologicznego programu profilaktycznego prowadzonego przez Międzynarodowe Centrum Nowotworów Dziedzicznych PAMw Szczecinie.

Na podstawie uzyskanych danych i przeprowadzonych badań można

stwierdzić, że efektywność analizowanego programu profilaktycznego jestniezwykle wysoka. Koszty profilaktyki genetycznej są w Polsce relatywnie ni

skie, ze względu na wysoką homogeniczność genetyczną społeczeństwa, która

sprawia, iż koszt testu genetycznego wykrywającego gen BRCAl lub BRCA2

wynosi około 300 zł przy około 9000 USD w Stanach Zjednoczonych. Równieżmetody testowe i profilaktyczne opracowane przez zespół prof. Jana Lubińskiegopozwalają na ogromne obniżenie zachorowalności osób z grupy ryzyka - z 70do jedynie 10% przy niskim koszcie jednostkowym. Prowadzone obecnie przez

Centrum badania umożliwiająjuż diagnostykę także innych chorób nowotworowych o podłożu dziedzicznym.

Dzięki objęciu pacjentów programem profilaktycznym coroczną liczbę

zachorowań na dziedzicznego raka piersi i jajnika można zmniejszyć o 2186,

czyli o około 15% wszystkich diagnozowanych rocznie przypadków. Oznaczato, że oszczędności wynikające z zapobieżenia zachorowaniu wyniosą rocznie 39 882 477 zł (0,5 PKB z roku 2003) dla samych tylko kosztów leczeniai wypłaty świadczeń społecznych, i aż 152 407 920 zł (1,8% PKB z roku 2003)

przy uwzględnieniu wypracowanego dochodu narodowego przez osoby, któ

re nie zachorują, a przez to nie odejdą z rynku pracy. Są to oszczędności

wielokrotnie wyższe niż szacowane dotychczas przez lekarzy onkologów, jak np.

prof. Cezarego Szczylika z Centralnego Szpitala Klinicznego Wojskowej Akademii Medycznej w Warszawie’.

^ Patrz wypowiedź prof. Cezarego Szczylika w artykule Pogromcy raka, „Wprost” 2002,nr 1025.


Profilaktyka genetyczna w onkologii ma szczególne znaczenie, gdyż,

w przeciwieństwie do innych programów profilaktycznych, jako jedyna pozwala nie tyle na wykrycie choroby we wczesnym stadium, ile na całkowite jejuniknięcie. Dlatego tak ważne wydaje się jej powszechne wdrażanie w kraju,w którym choroby nowotworowe są drugą przyczyną zgonów Polaków, mimoiż nowotwory dziedziczne stanowią jedynie 10% zachorowań. Koszty wyselek

cjonowania pacjentów genetycznie predysponowanych do choroby nowotworowej i dalszego programu profilaktycznego na poziomie 24 000 zł (wydatkowanych przez 15-30 lat) stanowią tylko ułamek łącznych kosztów związanychz zachorowaniem, a ich poniesienie liczone wskaźnikiem rentowności BCR daje

społeczeństwu zwrot w wysokości 13,39 zł na każdą złotówkę przeznaczoną naprogram, czyli zwrot rzędu 1300%.

Głównym ograniczeniem finansowym we wdrażaniu profilaktyki genetycz-

no-onkologicznej byłoby odejście od finansowania testów genetycznych i badań

profilaktycznych z ubezpieczenia zdrowotnego. Chociaż koszty ponoszone przezpacjentów byłyby relatywnie niskie w porównaniu z innymi krajami ze wspomnianych uprzednio przyczyn, wydatek rzędu 300 zł stanowiłby istotną barierędla większości pacjentów. Jak wykazano w badaniu, oszczędności dla fi nan

sów publicznych są na tyle duże, że w pełni uzasadniają utrzymanie, a nawet

zwiększanie finansowania takich programów i objęcie nimi całego kraju.W trakcie badań napotkano istotne utrudnienia w pozyskiwaniu danych, za

równo ze względu na ograniczenia administracyjno-prawne, jak i, przede wszyst

kim. organizacyjne. Z tego też powodu należy podkreślić konieczność stworzenia mechanizmu gromadzenia danych statystycznych, pozwalających

przyszłości na jak najszybsze wdrażanie metod analiz kosztowychw opiece zdrowotnej w ujęciu całościowym, a nie, jak zdarza się to obecnie,

w indywidualnych przypadkach, np. testów farmakologicznych lub wydatków

z ubezpieczenia społecznego dla całości populacji. Oczywiście instrumenty ekonomiczne muszą spełniać funkcję służebną wobec interesu społecznego związa

nego z ochroną zdrowia czy być drugorzędne wobec kwestii etycznych, jednakwskazania uzyskiwane dzięki nim powinny się stać jednym z niepomijalnych

narzędzi w kreowaniu polityki zdrowia publicznego.

w

BIBLIOGRAFIA

Anaiid S., Hanson K., Disability-acijusted lifeyears: a critical review, „Journal of Health

Economics” 1997, nr 16.

Becker M., Psychosocial aspects ofheallh - relatedbehavioiir, w: H. Freeman, S. Levine,

L. Reeder (red.), Hancibook of medical sociology, 3rd ed., Englcwood ClifTs,

N.J.: Prentice Hall 1985.

Bowling A., Measiińng Health, Open University Press, Maidenhead 2005.Ciarkę P, Cost-benefit anałysis and mammographic screening, „Journal of Health Eco-

nomics” 1998, nr 17.

Czerw K., Rakjajnika - komunikat. Opolskie Centrum Onkologii, wrzesień 2007.Diener E., Suh E., Measwing qiiaHty oflife: economic, social ans subjective indicators,

„Social Indicators Research” 1997, nr 40.

Donaldson C., Gerard K. (red.), Economics ofHealth care financing, Palgrave, New York2005.

Drummond M.F. (red.), Methods for the economic evaluation of Health car programmes,Oxford University Press 2005.

Einery D.D., Schneiderman L.J., Cost-effectiveness anałysis in Health care, HastingsCenter Report 1989, Garrison.

Fedorowski J., Niżankowski R., Ekonomika medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL.Warszawa 2002.

Fox-Rushby J., Disabiłity Adjusted Life Years for decision making, Office of Heath Economics, London 2002.

Fox-Rushby J., Hanson K.., Calciilating and presenting disabiłity adjusted life yearsin cost-effectiveness anałysis, „I lealth Policy and Planning” 2001, nr 16.

Gandjour A., Lauterbach K..W., Does prevenlion save costs?, „Journal of Health Economics” 2005, nr 24.

Garbcr A., Advances in CE anałysis, w: Handbook of Health economics, vol. la, Elsevier,Amsterdam 2000.

Getzen T.E., Ekonomika zdrowia, PWN, Warszawa 2000.

Gold M., Siegel J., Russell L., Weinstein M., Cost-effectiveness in Health andmedicine,Oxford University Press, New York 1996.


Goryński R. Wojtyniak B„ Kuszewski K., (red.). Monitoring oczekiwanych efektów realizacji Narodowego Programu Zdrowia 1996-2005, Ministerstwo Zdrowia, Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2005.

Grzclak-Hodor J.. Rak jajnika „cichy zabójca”, „Puls Medycyny” 2008, nr 12.Gyrd-Hansen D., Holund B., Andersen R, A cost effectiveness analysis ofcervical cancer

screening: health policy implications, „Health Policy” 1995, nr 34.Haddix A.C.. Teutsch S.M., Corso RS. (red.), Prevention ejfectiveness, Oxtbrd Univcr-

sity Press 2003.

Jarkicwicz-Tretyn J., Poradnictwo genetyczne, „Meritum” 2009, nr 2.Koton-Czamecka M., Genetyczne predyspozycje zachorowania na raka, „Puls Medy

cyny” 2005, nr 14.

Lubiński J. (red.), Nowotwoiy dziedziczne 2002 - profilaktyka, diagnostyka, leczenie,WM Temiedia, Poznań 2003.

Leowski .1., Polityka zdrowotna a zdrowie publiczne, Cedewu, Warszawa 2004.Lubiński J. et al.\ BRCAl-positive breast cancers inyoiing women from Poland. „Breast

Cancer Res Treat” 2006, nr 99.

Maj J., Informacje dla pacjentów, Gorzów Wielkopolski 2007.Marcinkiewicz J.T.. Knihinicka-Mercik Z., Heimratli J.. Mess E., Jakość życia kobiet

z nowotworami jajników poddanych chemioterapii, „Onkologia Polska” 2006,nr 9.

Materiały informacyjne dla posłów, nr 6/2007, Sejm V kadencji, Warszawa 2007.Mazurczak T., Limon J., Poradnictwo i profilaktyka w chorobach genetycznie uwarun

kowanych, w: J. Bal (red.), Biologia molekularna w medycynie. Elementy genetykiklinicznej, PWN, Warszawa 2007.

McPakc B., Kumaranayake L., Normand Ch., Health economics in international per-spective, Routledge, London 2003.

Menkiszak J. et al., Hereditary ovarian cancer: summaty of5years ofexperience, „Ginekologia Polska” 1998, nr 69.

Narodowy Program Zdrowia 2007-2015, Załącznik do uchwały nr 90/2007 Rady Ministrów z dnia 15 maja 2007.

Nawrolska 1., Finansowanie programów profilaktycznych w systemie ubezpieczenia zdrowotnego, materiały konferencyjne Ubezpieczenia zdrowotne - 10 lat do.świadczeń.Akademia Ekonomiczna we Wrocławiu. Białowieża 2009.

Oceny sytuacji materialnej. Raport CBOS, Warszawa 2000.

Ograniczenia .skuteczności profilaktyki. Czynniki społeczno-kulturowe. Postawy polskiegospołeczeństwa i orientacje poznawcze związane ze zdrowiem - Raport: Rak .szyjkimacicy - problem medyczny, .społeczny, ekonomiczny. Warszawa 2007.

Ormel J., Lindcnberg S., Steverink N., YonkorłTM., Quałity oflife andsocialproductionfunctions: a framework for understanding health effects, „Social Science & Medi-cine” 1997, vol. 45, nr 7.

77Bibliografia

Osterdal L., QALY. Person Trade-offs and Pareto pricniple, Universily of Copcnhagen,

Doscussion Paper 04-01,2001.

Ostrowska A., Paternalizm czy partnerstwo?, w: H. Domański, A. Ostrowska, P. Sztabiń-ski (red.), W środku Europy?, Wydawnictwo IFiS PAN, Warszawa 2006.

Pogromcy raka, „Wprost” 2002, nr 1025.Program profilaktyki raka piersi. Załącznik nr 4 do Zarządzenia nr 86/2005 Prezesa

NFZ.

Program profilaktyki raka piersi. Załącznik nr 4 do Zarządzenia nr 53/2006 PrezesaNFZ.

Raporty NFZ za lata 2004-2006.Rocznik Demograficzny 2008.Russell L., The metodologie partnership of effectiveness reviews and cost-effectiveness

analysis, „American Journal of Preventive Medicine” 2001, nr 20.Schwarzinger M., Stoutliard M., Burstorm K., Cross-national agreement on disahility

weights, „Health Metries” 2003, nr 9.Sochocki M.J., Profilaktyka czy promocja zdrowia?, „Remedium” 2004, cz. 1, nr 7/8,

cz. 2, nr 9.

Szulc J., Odpowiedź na interpelację nr 6070, VI kadencja Sejmu RP, 18.12.2008.

Tackling Health ineąualities in Europę: an Integrated Approach Rotterdam, Departmentof Public Health, Univcrsity Medical Center Rotterdam 2007.

Ubel P.A.. Jepson Ch., Baron J.. Hershey J., Asch D., The influence of cost‘ejfectiveness

information on physicians' cancer screening recommendations, „Social Science& Medicine” 2003. no 56.

Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym z dnia 6 lutego 1997 r., z póżn. zm.,DzU nr 28, poz. 153.

Ustawa z dnia I lipca 2005 r. o ustanowieniu programu wieloletniego „Narodowy programzwalczania chorób nowotworowych”, DzU nr 143, poz. 1200.

Wiedza o profilaktyce raka piersi - komunikat z badań, CBOS, BS/161/2001, Warszawa2001.

World Cancer Report, International Agency for Research on Cancer, Międzynarodowa

Organizacja Zdrowia (WHO), Genewa 2003.World Cancer Report, International Agency for Research on Cancer, Międzynarodowa

Organizacja Zdrowia (W110), Genewa 2008.Wronkowski Z., Brużewicz Sz., Nowotwory złośliwe na świecie. Portal forum zdrowia,

27.02.2008.

Wronkowski Z., Zwierko M., Nowacki M.P., Program modelowego skiyningu raka piersi

i raka szyjki macicy w Polsce. 1999-2000, Raport końcowy - 2002, Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

SPIS TABEL I RYSUNKÓW

Spis rysunków

Rys. 1.1. Etapy rozwoju i wdrażanie strategii profilaktycznejRys. 1.2. Pomiar efektywności przy zastosowaniu liczby lat skorygowanych

jakością (QALY) Rys. 2.1. Zachorowalność na nowotwory złośliwe w latach 1993-1999 Rys. 2.2. Umieralność na nowotwory złośliwe w latach 1993-1999 Rys. 2.3. Schemat postępowania w ramach realizacji programu profilaktyki

raka piersiRys. 3.1. Rozkład wieku w grupie badawczej Rys. 3.2. Rozkład orzeczeń o niezdolności do pracy i rodzaju renty

263031

416061

Spis tabel

Przykładowe wagi w zależności od stopnia natężenia wybranychproblemów zdrowotnych Charakterystyka epidemiologiczna najczęstszych na świecienowotworów złośliwych u obu płci Schemat badań kontrolnych w rodzinach z zespołami wysokiegoryzyka raka sutka/jajnika Samofinansujące się programy profilaktyczneAnaliza wydatków Narodowego Funduszu Zdrowia (w skalikraju i dla Oddziału Zachodniopomorskiego) na programy profi laktyczne i promocję zdrowiaSyntetyczna charakterystyka grupy badawczej Charakterystyka pacjentek w grupie wzorcowej Wysokość świadczeń dla grupy wzorcowejCałkowite wartości świadczeń wypłaconych w grupie wzorcowejŚrednie koszty leczenia pacjentki z grupy wzorcowej (w PLN) ..Kalkulacja wartości utraconego PKB per capi/a oraz na aktywnego zawodowo w latach 2000-2003 Łączne koszty związane z chorobą nowotworową w latach2000-2003 w PLN

Tabela 1.1.27

Tabela 2.1.30

Tabela 2.2.4045Tabela 2.3.

Tabela 2.4.

5258Tabela 3.1.

Tabela 3.2.Tabela 3.3.Tabela 3.4.Tabela 3.5.Tabela 3.6.

62636364

65Tabela 3.7.

66

THE EFFECTIYENESS ANALYSIS

OF A PROPHYLACTIC, GENETIC-ONCOLOGICAL PROGRAM

Summarv

This book is ihc rcsult of ihe research project The cost effectiveness analysis

of a prophylaciic. genetic-oncological program in the West Pomeranian region, finan-

ced by the Polish Scientific Committec, carried out by Ihc Aulhor in cooperation with

ProfTessor Jan Lubiński, the Head of the Centre of Hereditary Tumours loeated at Pome

ranian Medicai University in Szczecin and the national consultant of the clinical genetic.

The main aim was to identify, evaluate and compare the real costs of a prophylactic

program with dircct and most indirect costs, coming from breast and ovarian cancer.

To achieve this, it was necessary to identify and calculate the costs of the questionnaire

program conducted during 1999-2003, the costs of prophylactic program

the patiem during following years, the real costs of medicai treatment, the real costs co

ming from social insurancc benefits paid to patients and the potential costs of temporary

or permanent exclusion from the working population. Such kinds of research are being

carried out in Poland for the fi rst time. There were some tests taken, though oniy for

direct costs. The research group consisted mainly of patients with the breast cancer and

a few with breast and ovarian cancers, for which diagnosis had been madę in 1999-2000.

The social costs had been evaluatcd for the period 2000-2003 (treatment, recovery and

rehabilitation).

to lead off’

Translated by Natalia Marska-Dzioba

natalia marska-dzioba efektywnoŚĆ ...rszarf.ips.uw.edu.pl/ewalps/teksty/marska-dzioba.pdf-2003...

Documents