natÁlia maria oliveira campelo - repositório aberto · desenvolvimento e conclusão deste projeto...
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NATÁLIA MARIA OLIVEIRA CAMPELO
Tese de Candidatura ao grau de Doutor
em Ciências Biomédicas submetida ao
Instituto de Ciências Biomédicas Abel
Salazar da Universidade do Porto.
Orientador – Prof.ª Doutora Maria Cristina
Damas Argel de Melo
Categoria – Prof.ª Coordenadora da Área
Científica da Fisioterapia
Afiliação – Escola Superior de Tecnologia
da Saúde do Instituto Politécnico do Porto
Coorientador – Prof. Doutor Jorge Pereira
Machado
Categoria – Prof. Associado do
Laboratório de Fisiologia Aplicada
Afiliação – Instituto de Ciências
Biomédicas Abel Salazar da Universidade
do Porto
Coorientador – Prof. Doutor Francisco
Alburquerque-Sendín
Categoria – Prof. Titular do Departamento
de Física, Engenharia e Radiologia médica
Afiliação – Escuela Universitaria de
Enfermería y Fisioterapia da Universidad
de Salamanca
v
AGRADECIMENTOS
Não poderia deixar de expressar a minha sincera gratidão a todos os
que, de algum modo, contribuíram direta ou indiretamente para que nesta fase
esteja concluída mais uma etapa da minha vida. Quero agradecer a todos que
estiveram presentes e me apoiaram durante este percurso, em especial:
À Prof.ª Doutora Cristina Melo, minha orientadora, que me viu nascer e
crescer como profissional, e de quem sempre tive todo o apoio e motivação,
mesmo nos momentos mais difíceis. Ajudou-me a desenvolver este projeto
desde o conceito inicial e sendo o seu incentivo fundamental para a sua
conclusão.
Ao Prof. Doutor Jorge Machado, que assumiu o desafio de coorientar um
trabalho numa área que lhe era inicialmente desconhecida e pelos seus
incentivos quando tudo parecia adverso.
Ao Prof. Doutor Francisco Alburquerque-Sendín, um especial obrigado,
pelas suas sugestões e comentários, oriundos da sua notável experiência na
área da investigação. Os seus conselhos, apoio, empenho e trabalho são
provas de um profissionalismo e exigência excecional.
Ao Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar por me ter acolhido
como aluna de doutoramento e, especialmente, aos seus colaboradores que
forem incansáveis em atender os meus pedidos e interrogações.
Ao Instituto Politécnico do Porto, por me ter concedido o acesso ao
programa de apoio à formação avançada que foi fundamental para o
desenvolvimento e conclusão deste projeto de doutoramento.
À Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto, pela sua prontidão
ao permitir o uso das suas instalações e dos seus equipamentos para a
implementação da parte experimental deste trabalho.
vi
Aos voluntários que dispensaram alguma parte do seu tempo livre para
participar neste estudo. O trabalho não poderia ter sido concluído sem a sua
generosidade.
À Adriana, Cátia, Rosa, Sílvia e Stéphanie, cujo contributo foi
absolutamente indispensável à realização deste estudo.
Ao Dr. Camilo Moreira, Dr. Sérgio Moreira, Dr. Paulo Carvalho, Dr.
Marcelo Castro, Dr.ª Andreia Sousa, Dr. Carlos Crasto, Dr. António Montes,
Dr.ª Miriam Faria e Eng. Raúl Pinheiro, colaboradores e colegas de pesquisa,
cujo empenho, apoio e companheirismo foram inestimáveis durante este longo
e atribulado percurso. Por terem sido sempre prestáveis e me ajudarem,
quando nunca foi sua obrigação.
À Dr.ª Daniela Rocha pela sua ajuda e empenho nas traduções para
língua inglesa e à Dr.ª Ana Rodrigues, Dr.ª Andreia Sousa e Dr.ª Rita Santos
pelo seu auxílio e críticas nas revisões de texto.
Aos elementos da Área Técnico Científica da Fisioterapia
- ESTSP, o meu bem-haja a todos aqueles que tiveram o ingrato papel de
assegurar as tarefas e obrigações profissionais que não pude cumprir para dar
seguimento aos trabalhos desta investigação.
Aos meus, que me deram um encorajamento inabalável e um apoio
incondicional em todos os momentos. Rui, sempre me mostraste que eu ia
conseguir, mesmo quando eu acreditava que era impossível. Pais, pelos
valores e amor que sempre me transmitiram e por me ajudarem a construir a
pessoa que sou.
vii
ÍNDICE
LISTA DE TABELAS ............................................................................................................ xi
LISTA DE FIGURAS .......................................................................................................... xiii
LISTA DE ABREVIATURAS ................................................................................................ xv
RESUMO ........................................................................................................................ xvii
ABSTRACT ....................................................................................................................... xix
1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 1
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA................................................................................... 5
2.1. Os pontos gatilho miofasciais ................................................................ 8
2.1.1. Definição dos pontos gatilho miofasciais ....................................... 8
2.1.2. Repercussões dos pontos gatilho miofasciais .............................. 12
2.1.3. Critérios de identificação dos pontos gatilho miofasciais ....... 16
2.2. Etiopatogénese da síndrome dolorosa miofascial ....................... 21
2.2.1. Etiologia da síndrome dolorosa miofascial ................................... 21
2.2.2. Patogénese do ponto gatilho miofascial ....................................... 22
2.3. Abordagem da síndrome dolorosa miofascial ............................... 34
2.3.1. Epidemiologia da síndrome dolorosa miofascial ........................ 34
2.3.2. Avaliação da síndrome dolorosa miofascial ................................. 36
2.3.3. Diagnóstico diferencial ...................................................................... 44
2.3.4. Tratamento dos pontos gatilho miofasciais ................................. 47
2.3.5. Prognóstico da síndrome dolorosa miofascial ............................. 54
2.3.6. Prevenção a partir dos pontos gatilho miofasciais latentes .... 55
2.4. Pontos gatilho miofasciais do músculo trapézio superior ....... 58
3. OBJETIVOS ............................................................................................................ 65
3.1. Objetivo principal ..................................................................................... 67
3.2. Objetivos específicos ............................................................................... 68
4. METODOLOGIA .................................................................................................... 71
4.1. Desenho do estudo .................................................................................... 73
viii
4.2. Amostra ........................................................................................................ 74
4.2.1. Estimativa do tamanho amostral ............................................... 74
4.2.2. Critérios de seleção da amostra ................................................. 75
4.2.3. Grupos de estudo .............................................................................. 76
4.3. Aleatorização dos participantes por grupo e ocultação da
manobra de intervenção ................................................................................... 78
4.4. Intervenções aplicadas ........................................................................... 79
4.4.1. Grupo técnica músculo energia .................................................. 79
4.4.2. Grupo técnica estiramento passivo .......................................... 80
4.4.3. Grupo técnica compressão isquémica ..................................... 81
4.4.4. Grupo controlo com técnica placebo ........................................ 82
4.4.5. Grupo controlo wait and see ........................................................ 83
4.5. Variáveis em estudo e instrumentos ................................................. 84
4.5.1. Variáveis em estudo ........................................................................ 84
4.5.2. Instrumentos de avaliação ........................................................... 85
4.6. Procedimentos ........................................................................................... 88
4.6.1. Estudos pilotos prévios .................................................................. 88
4.6.2. Captação e seleção dos voluntários .......................................... 91
4.6.3. Avaliação inicial ................................................................................ 94
4.6.4. Aplicação da intervenção ............................................................ 101
4.6.5. Avaliações pós-intervenção ....................................................... 102
4.6.6. Análise do sinal eletromiográfico ................................................... 102
4.7. Considerações éticas ............................................................................. 104
4.8. Análise estatística e tratamento dos dados ................................. 105
RESULTADOS ............................................................................................................. 107
4.9. Variáveis pré-intervenção ................................................................... 109
4.9.1. Caracterização da amostra ......................................................... 109
4.9.2. Variáveis em estudo ...................................................................... 111
4.10. Resultados pós-intervenção ............................................................ 117
4.10.1. Amplitudes dos movimentos ativos da coluna cervical
117
4.10.2. Sensibilidade dolorosa à pressão ........................................ 127
ix
4.10.3. Medições eletromiográficas ................................................... 131
6. DISCUSSÃO ......................................................................................................... 135
6.1. Amplitudes dos movimentos ativos da coluna cervical ........... 137
6.1.1. Técnica músculo energia ............................................................. 138
6.1.2. Técnica estiramento passivo ..................................................... 142
6.1.3. Técnica compressão isquémica ................................................ 145
6.1.4. Comparação das técnicas ............................................................ 147
6.2. Sensibilidade dolorosa à pressão ..................................................... 149
6.2.1. Técnica músculo energia ............................................................. 150
6.2.2. Técnica estiramento passivo ..................................................... 152
6.2.3. Técnica compressão isquémica ................................................ 154
6.2.4. Comparação das técnicas ............................................................ 156
6.2.5. Grupos de controlo ........................................................................ 157
6.3. Medições eletromiográficas ............................................................... 159
6.3.1. Tarefa “manutenção do membro superior a 90º de
abdução” ............................................................................................................ 160
6.3.2. Tarefa “elevação dos ombros com 20% da contração
máxima voluntária isométrica” ............................................................... 161
6.3.3. Considerações metodológicas ................................................... 165
6.4. Considerações finais .............................................................................. 168
6.5. Limitações .................................................................................................. 170
6.6. Sugestões ................................................................................................... 171
7. CONCLUSÃO ........................................................................................................ 173
8. BIBLIOGRAFIA ....................................................................................................... 177
9. ANEXOS ................................................................................................................. 203
Anexo I: Questionário de seleção da amostra ........................................................ 204
Anexo II: Mapa para registo da dor referida ........................................................... 207
Anexo III: Parecer da comissão ética da Universidade do Porto ............................ 208
Anexo IV: Parecer da comissão ética da Escola Superior de Tecnologia da Saúde do
Porto ......................................................................................................................... 209
Anexo V: Consentimento informado ....................................................................... 210
10. PUBLICAÇÃO ...................................................................................................... 211
xi
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Estimativa do tamanho amostral para cada variável. .......................... 74
Tabela 2: Valores da fiabilidade intraobservador e da diferença mínima
detetável para as amplitudes de movimentos ativos e a sensibilidade dolorosa à
pressão. ......................................................................................................................... 91
Tabela 3: Resultados descritivos relativamente à variável idade. .................... 109
Tabela 4: Resultados descritivos relativamente às variáveis antropométricas.
...................................................................................................................................... 111
Tabela 5: Resultados descritivos relativamente às amplitudes de movimento no
momento inicial. ......................................................................................................... 113
Tabela 6: Resultados descritivos relativamente às variáveis eletromiográficas
no momento inicial. .................................................................................................... 116
Tabela 7: Resultados descritivos e tamanhos de efeito por grupo entre cada
momento de avaliação para a variável flexão. ...................................................... 118
Tabela 8: Resultados descritivos e tamanhos de efeito por grupo entre cada
momento de avaliação para a variável extensão. ................................................ 119
Tabela 9: Resultados descritivos e tamanhos de efeito por grupo entre cada
momento de avaliação para a variável inclinação homolateral ao ponto gatilho
miofascial latente. ...................................................................................................... 120
Tabela 10: Resultados descritivos e tamanhos de efeito por grupo entre cada
momento de avaliação para a variável inclinação heterolateral ao ponto gatilho
miofascial latente. ...................................................................................................... 122
Tabela 11: Resultados descritivos e tamanhos de efeito por grupo entre cada
momento de avaliação para a variável rotação homolateral ao ponto gatilho
miofascial latente. ...................................................................................................... 124
Tabela 12: Resultados descritivos e tamanhos de efeito por grupo entre cada
momento de avaliação para a variável rotação heterolateral ao ponto gatilho
miofascial latente. ...................................................................................................... 125
Tabela 13: Resultados descritivos e tamanhos de efeito por grupo entre cada
momento de avaliação para a variável limiar de dor à pressão. ........................ 128
Tabela 14: Resultados descritivos e tamanhos de efeito por grupo entre cada
momento de avaliação para a variável perceção de dor à pressão. ................. 129
xii
Tabela 15: Resultados descritivos e tamanhos de efeito por grupo entre cada
momento de avaliação para a variável atividade muscular relativa com 20% da
contração máxima voluntária isométrica. ............................................................... 132
Tabela 16: Resultados descritivos e tamanhos de efeito por grupo entre cada
momento de avaliação para a mediana da frequência com 20% da contração
máxima isométrica voluntária. ................................................................................. 133
xiii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Diagramas representativos da localização de alguns pontos gatilho
miofasciais da região cervical e cabeça (A) e da região dorso-lombopélvica (B)
e os seus padrões de dor. ............................................................................................ 8
Figura 2: Técnica de palpação de pontos gatilho miofasciais latentes.............. 10
Figura 3: Exemplos de pontos satélites. ................................................................. 11
Figura 4: Pesquisa de bandas de fibras de um músculo esquelético tensas. .. 17
Figura 5: Pesquisa da resposta de contração local ao nível do ponto gatilho
miofascial. ..................................................................................................................... 18
Figura 6: Esquema da hipótese da crise energética. ........................................... 24
Figura 7: Esquema da teoria das placas motoras disfuncionais. ....................... 25
Figura 8: Diagrama esquemático de uma secção longitudinal de um músculo
com ponto gatilho miofascial e vista ampliada do nódulo. .................................... 26
Figura 9: Biópsia ao nível de um nó de contração de uma fibra muscular:
secções transversal (A) e longitudinal (B) ............................................................... 27
Figura 10: Representação de uma gravação eletromiográfica da atividade
elétrica espontânea num ponto gatilho miofascial do músculo trapézio (versus
sem ponto gatilho miofascial). ................................................................................... 27
Figura 11: Representação da hipótese integrada. ................................................ 29
Figura 12: Algómetro de pressão eletrónico FORCE ONE™ FDIX (Wagner
Instruments - Greenwic, USA) utilizado no presente estudo. ............................... 41
Figura 13: Pontos gatilho miofasciais (X) do músculo trapézio superior. .......... 61
Figura 14: Diagrama de distribuição da amostra. ................................................. 77
Figura 15: Técnica músculo energia do trapézio superior direito. ...................... 80
Figura 16: Técnica estiramento passivo do trapézio superior direito. ................ 81
Figura 17: Técnica compressão isquémica do ponto gatilho miofascial latente
do músculo trapézio superior. .................................................................................... 82
Figura 18: Técnica Placebo. ..................................................................................... 83
Figura 19: Wait and see. ........................................................................................... 83
Figura 20: Esquema da cadeira para as recolhas eletromiográficas. ................ 87
Figura 21: Exemplo de imagens para a determinação da localização do ponto
gatilho miofascial latente. ........................................................................................... 90
Figura 22: Identificação do ponto padronizado. ..................................................... 94
xiv
Figura 23: Medição da amplitude da inclinação cervical esquerda com o
CROM. ........................................................................................................................... 96
Figura 24: Medição da sensibilidade à pressão, com algómetro. ....................... 97
Figura 25: Recolha eletromiográfica da tarefa “elevação dos ombros com 20%
da contração máxima voluntária isométrica”. ........................................................ 100
Figura 26: Recolha eletromiográfica da tarefa “manutenção do membro
superior a 90º de abdução”. ..................................................................................... 101
Figura 27: Distribuição da variável sexo por grupos, em percentagem. ......... 110
Figura 28: Resultados descritivos (médias) da variável limiar doloroso à
pressão no momento inicial. .................................................................................... 114
Figura 29: Resultados descritivos (médias) da variável perceção dolorosa à
pressão no momento inicial. .................................................................................... 115
Figura 30: Comparação intergrupo nos momentos pós-intervenção para a
variável inclinação heterolateral ao ponto gatilho miofascial latente (Média +
Desvio padrão). .......................................................................................................... 121
Figura 31: Comparação intergrupo nos momentos pós-intervenção para a
variável rotação homolateral ao ponto gatilho miofascial latente (Média +
Desvio padrão). .......................................................................................................... 123
Figura 32: Variação do tamanho de efeito da amplitude inclinação heterolateral
ao ponto gatilho miofascial latente em relação ao momento inicial. ................. 126
Figura 33: Variação do tamanho de efeito da amplitude rotação homolateral ao
ponto gatilho miofascial latente em relação ao momento inicial. ....................... 126
Figura 34: Comparação intergrupo nos momentos pós-intervenção para a
variável limiar de dor à pressão (Média + Desvio padrão). ................................ 127
Figura 35: Variação do tamanho de efeito do limiar de dor à pressão em
relação ao momento inicial. ..................................................................................... 130
Figura 36: Variação do tamanho de efeito da perceção da dor à pressão em
relação ao momento inicial. ..................................................................................... 131
xv
LISTA DE ABREVIATURAS
8d: Avaliação após 8 dias
24h: Avaliação após 24 horas
Ac: Bordo póstero-lateral do acrómio
ANOVA: Análise de variância
ANCOVA: Análise de covariância
ATP: Adenosina trifosfato
C7: Apófise espinhosa da sétima vértebra cervical
CGRP: Peptídeo relacionado com o gene de calcitonina
CMRR: Fator de rejeição de modo comum (Common mode rejection ratio)
CMVI: Contração máxima voluntária isométrica
Coef d: Coeficiente d de Cohen
CROM: Cervical range of motion instrument
d: Coeficiente d de Cohen
EMGi: Eletromiografia intramuscular
EMGs: Eletromiografia de superfície
EMS: Estimulação muscular elétrica
EVA: Escala visual analógica
IC: Intervalo de confiança
ICC: Coeficiente de correlação intraclasse (Intraclass correlation coeficient)
IL-1β: Interleucina-1 beta
IL-6: Interleucina-6
IL-8: Interleucina-8
Imed: avaliação imediata
Inic: avaliação inicial
IMC: Índice de massa corporal
ITT: Análise por intenção de tratar
xvi
k: Coeficiente kappa de Cohen
M: Média
MCD: Diferença mínima detetável
Mp: ponto médio entre a apófise espinhosa da sétima vértebra cervical
e o bordo póstero-lateral do acrómio
n: Número de elementos
p: valor p
RMS: Root mean square
RS: Retículo sarcoplasmático
S: Desvio padrão
SEM: Erro padrão de medição
TENS: Neuroestimulação elétrica transcutânea
TNF-α: Facto de necrose tumoral alfa
xvii
RESUMO
Introdução: A síndrome dolorosa miofascial é uma das causas mais comuns
de dor musculoesquelética e motivo de consulta. Atualmente, a evidência sobre
intervenções em pontos gatilho miofasciais latentes é limitada.
Objetivo: Analisar a influência de uma única aplicação de técnicas manuais
comummente utilizadas para o ponto gatilho miofascial latente do músculo
trapézio superior, nos efeitos imediatos e a curto (após 24 horas) e médio
prazo (após 8 dias) nas amplitudes dos movimentos ativos da coluna cervical e
na sensibilidade dolorosa à pressão.
Metodologia: Foi realizado um ensaio clínico controlado aleatório, com
estratégia de participantes e investigadores secundários cegos. A amostra
incluiu 242 voluntários que apresentavam um ponto gatilho miofascial latente
do músculo trapézio superior e que tinham uma utilização diária média de
computador de pelo menos de 2 horas. Os participantes foram divididos
aleatoriamente em 5 grupos que foram expostos a técnicas de intervenção
diferentes: grupo técnica músculo energia (n = 48), grupo técnica estiramento
passivo (n = 45), grupo técnica compressão isquémica (n = 52), grupo placebo
(n = 48) e grupo wait and see (n = 49). Foram medidas, como resultados
principais, as amplitudes dos movimentos ativos da coluna cervical e a
sensibilidade dolorosa à pressão. Os resultados foram avaliados antes da
intervenção, imediatamente após, após 24 horas e 8 dias. Uma análise de
covariância (ANCOVA) foi utilizada para comparar os efeitos das intervenções
e o coeficiente d de Cohen permitiu aferir os tamanhos de efeito das
intervenções.
Resultados: Foram detetadas, através da ANCOVA, uma interação entre os
grupos e os momentos de avaliação nas variáveis flexão (p < 0,01), inclinação
xviii
heterolateral (p < 0,01), rotações homolateral (p < 0,01) e heterolateral (p =
0,03) ao ponto gatilho miofascial latente, e no limiar de dor à pressão (p <
0,01). Nas variáveis inclinação heterolateral, rotações homolateral, e limiar de
dor à pressão, os tamanhos de efeito imediatos foram grandes (d ≥ 0,8) para as
três técnicas. As outras variáveis apresentaram tamanho de efeitos pequenos a
moderados. Ao longo do tempo, existiram perdas progressivas dos tamanhos
de efeito, excetuando no grupo técnica compressão isquémica.
Conclusão: As técnicas manuais em estudo para o ponto gatilho miofascial
latente do músculo trapézio superior levaram a um aumento das amplitudes
dos movimentos ativos da coluna cervical e a uma redução da sensibilidade
dolorosa à pressão. A técnica compressão isquémica foi a técnica que originou
efeitos mais prolongados no tempo.
xix
ABSTRACT
Introduction: Myofascial pain syndrome is one of the common causes of
musculoskeletal pain and a reason for health consultation. Currently, the
evidence on latent myofascial trigger point intervention is limited.
Objective: The purpose of this study was to analyze the influence of an single
application of manual techniques normally used on latent myofascial trigger
point of the upper trapezius muscle immediately after, short (after 24 hours) and
medium (after 8 days) term effects, on cervical active ranges of motion and
pressure pain sensitivity.
Methods: A randomized controlled trial with blinded participants and secondary
researchers was performed. Two hundred and forty-two volunteers, with a latent
trigger point on upper trapezius muscle and a computer daily use at least of 2
hours, were randomly divided into 5 groups: muscle energy technique group (n
= 48); passive stretching group (n = 45); ischemic compression group (n = 52),
placebo group (n = 48) and wait and see group (n = 49). Cervical active ranges
of motion and pressure pain sensitivity were measured as primary outcomes.
Outcomes were assessed pretreatment, immediately, 24 hours and 8 days
after. An analysis of covariance (ANCOVA) was used to compare the effects of
the interventions and Cohen d coefficient allowed the assessment of the effect
size.
Results: It was detected, using ANCOVA, an interaction between groups and
time points in flexion (p <0.01), heterolateral inclination (p <0.01), ipsilateral (p
<0.01) and heterolateral (p = 0,03) rotations at latent trigger point, and in
pressure pain threshold (p <0.01). The immediate effect sizes of the
heterolateral inclination, ipsilateral rotation at latent trigger point, and pressure
pain threshold were large (d ≥ 0.8) for the three techniques. The other variables
xx
showed a small to moderated effect sizes. Over time, there have been
progressive losses of effect sizes, except in the group of ischemic compression
technique.
Conclusions: Manual techniques of the study for upper trapezius with latent
trigger point led to improve cervical active ranges of motion and pressure pain
sensitivity. Ischemic compression technique was the one which originate effects
more prolonged in time.
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
1
1. INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
2
A síndrome dolorosa miofascial, caracterizada pela presença de pontos
gatilho miofasciais, é uma das causas mais comuns de dor
musculoesquelética. Atualmente, sabe-se que, apesar de ainda pouco
explorados, os pontos gatilho miofasciais num estado de latência, ou seja, num
estado assintomático, têm repercussões sensório-motoras no indivíduo.
Todavia, estas passam frequentemente despercebidas, pelo que estes pontos
gatilho miofasciais latentes não são motivo de consulta clínica. No entanto,
uma intervenção nestes pontos poderia ter uma ação preventiva no sentido de
evitar a exacerbação do quadro do paciente e/ou reverter o mecanismo de
sustentação dos pontos gatilho miofasciais. Apesar desta suposição, existe
pouca evidência dos efeitos das técnicas manuais nos pontos gatilho
miofasciais latentes.
Este projeto surgiu da necessidade de dar resposta a um conjunto de
questões às quais a evidência científica não conseguia ainda elucidar.
Pretende-se com este projeto realizar um conjunto de trabalhos de forma a
criar uma base de conhecimento que permita otimizar a abordagem no âmbito
da síndrome dolorosa miofascial com ponto gatilho miofascial latente, ou seja
quando essa se encontra ainda assintomática. De fato, será que uma
intervenção antes do aparecimento do quadro doloroso, sendo este a causa
principal de consulta, pode ser benéfica na prevenção da exacerbação e
possivelmente reverter essa condição clínica? Será que, das técnicas manuais
usualmente mais utilizadas nesta condição, as técnicas músculo energia,
estiramento passivo e compressão isquémica, são eficazes? Será que estas
técnicas são igualmente eficazes nas amplitudes de movimento, na dor e na
função muscular? Qual é a magnitude do efeito de cada uma, e, qual é a
evolução deste após uma única aplicação?
Para dar resposta as questões anteriormente formuladas, realizou-se a
presente tese. Num primeiro momento, procedeu-se a uma revisão da literatura
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
3
relevante, com o intuito de contextualizar e esclarecer o tema. Com base nesta,
foram estipulados os objetivos de estudo. No capítulo seguinte foi descrita a
metodologia, de forma pormenorizada, no sentido de dar resposta aos
objetivos, constituída por várias partes: desenho do estudo, amostra,
aleatorização dos participantes por grupo e ocultação da manobra de
intervenção, intervenções aplicadas, variáveis em estudo e instrumentos,
procedimentos, considerações éticas e análise estatística e tratamento dos
dados. A partir da implementação de um estudo experimental foi possível expor
e analisar os resultados obtidos antes e após a intervenção. No capítulo
seguinte os resultados foram discutidos e confrontados com a evidência
existente, bem como foram realçadas as limitações do estudo realizado e
sugestões para a continuidade da investigação nesta área. Finalmente, foram
apresentadas as principais conclusões obtidas, que permitiram responder às
questões inicialmente colocadas.
Ainda, a autora declara que participou ativamente na conceção do
projeto e na execução dos trabalhos experimentais que estiveram na origem
dos resultados apresentados, bem como na sua interpretação e redação do
respetivo manuscrito.
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
5
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
6
A classificação da síndrome dolorosa miofascial foi controversa (Simons,
2004). Durante décadas, a síndrome dolorosa miofascial esteve presente na
literatura médica e científica mas através de nomenclaturas variadas, tais como
dor miofascial, tensão muscular, reumatismo muscular, miofascite, miofibrosite,
miogelose, mialgia idiopática, disfunção miofascial, entre outros (Simons, 2004;
Simons, Travell, & Simons, 1999). No entanto, a maior parte dos adultos
experiencia dor musculoesquelética no decorrer da sua vida, e, de acordo com
Fricton et al. (1985), muitos destes casos têm origem miofascial (Fricton,
Kroening, Haley, & Siegert, 1985). Esta observação foi reforçada mais
recentemente por Chang et al. (2011) que afirmaram que a síndrome dolorosa
miofascial se tornou num dos mais importantes problemas musculoesqueléticos
crónicos encontrados na prática clínica (Chang, Chang, Chen, & Kuo, 2011).
Associado à sua elevada prevalência, sabe-se que, atualmente, a
síndrome dolorosa miofascial se pode manifestar através de dores locais e
referidas em áreas distantes, bem como gerar incapacidades, por vezes
bastante significativas (Simons et al., 1999). Apesar destas constatações,
muitos profissionais da área da saúde não a identificam, visto ser muitas vezes
confundida com quadros de outras condições clínicas, sendo por vezes difícil
estabelecer um diagnóstico diferencial (T. M. Cummings & White, 2001; Han &
Harrison, 1997; Simons et al., 1999). Porém, a síndrome dolorosa miofascial
constitui uma disfunção não inflamatória caracterizada pela presença de pontos
gatilho miofasciais na musculatura esquelética e na sua fáscia (Borg-Stein &
Simons, 2002; M. Cummings, 2009; Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado,
Cascos-Romero, & Gay-Escoda, 2009).
Apesar de durante muito tempo os pontos gatilho miofasciais terem
recebido pouca atenção ao nível da investigação científica, durante as últimas
décadas, têm sido feitos progressos no sentido de entender os pontos gatilho
miofasciais associados à síndrome dolorosa miofascial em diversas áreas da
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7
saúde (Dommerholt, Bron, & Franssen, 2006; Edwards & Knowles, 2003;
Hernández, 2009; Hubbard, 2010; Partanen, Ojala, & Arokoski, 2010; Simons,
2004; Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et al., 2009).
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
8
2.1. Os pontos gatilho miofasciais
2.1.1. Definição dos pontos gatilho miofasciais
A síndrome dolorosa miofascial decorre de alterações ou lesões nas
estruturas miofasciais denominadas pontos gatilho miofasciais que se
manifestam clinicamente através de dor podendo levar a incapacidade física
(Kostopoulos & Rizopoulos, 2001; Kuan, Hsieh, et al., 2007). Define-se como
sendo um ponto hiperirritável num músculo esquelético, associado a um nódulo
palpável hipersensível numa banda tensa (Simons et al., 1999). Com a
aplicação de pressão neste ponto despoleta-se dor local e também hiperalgia
referida. Esta última segue um padrão característico e reprodutível para o
músculo no qual o ponto gatilho está inserido (Figura 1) (Simons et al., 1999).
Figura 1: Diagramas representativos da localização de alguns pontos gatilho miofasciais da região cervical e cabeça (A) e da região dorso-lombopélvica (B) e os seus padrões de dor. O símbolo sinaliza a localização de um ponto gatilho miofascial latente, cada zona a vermelho (mais escuro) representa as áreas do padrão de dor referida para cada um dos pontos. A dor pode cobrir uma área mais alargada (zona a vermelho mais claro) (Adaptado de Cummings e Baldry (M. Cummings & Baldry, 2007)).
A B
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Os pontos gatilho miofasciais são classificados em função da
sintomatologia dolorosa apresentada, isto é, em função da irritabilidade. Desta
forma, é possível fazer a distinção entre os pontos gatilho miofasciais ativos e
latentes (T. M. Cummings & White, 2001; Simons et al., 1999). Os pontos
gatilho miofasciais ativos geram dor espontânea, contínua, enquanto os pontos
gatilho miofasciais latentes não produzem dor espontânea (M. Cummings &
Baldry, 2007; Fernández-de-las-Peñas, Alonso-Blanco, Alguacil-Diego, &
Miangolarra-Page, 2006; Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et al., 2009).
Esta distinção, relativamente ao grau de irritabilidade, é sustentada por dados
histoquímicos que referem níveis mais elevados de substâncias químicas
sensibilizadoras, tais como bradicinina, substância P, serotonina, entre outras
nos pontos gatilho miofasciais ativos comparativamente aos pontos gatilho
miofasciais latentes (Shah et al., 2008). Contudo, nestes últimos, apesar de
não existir dor espontânea, pode ser despoletada dor por estimulação
mecânica a partir da aplicação de pressão no ponto (Gerwin, Dommerholt, &
Shah, 2004; Pongratz & Sievers, 2000; Simons et al., 1999).
As disfunções causadas pelos pontos gatilho miofasciais latentes, como
por exemplo o aumento da tensão muscular e a limitação da amplitude de
movimento por encurtamento do músculo, podem passar despercebidos ou
simplesmente aceites como normais, dado que o quadro é tipicamente
assintomático (Simons et al., 1999). É de referir que o diagnóstico dos pontos
gatilho miofasciais latentes requer um exame de palpação especializado (Figura
2) (Han & Harrison, 1997). No entanto, os pontos gatilho miofasciais latentes
podem tornar-se ativos e assim produzir dor espontânea, devido a fatores
desencadeadores, tais como sobrecargas musculoesqueléticas,
microtraumatismos de repetição ou posturas inadequadas (Simons et al.,
1999). Desta forma, perante a possibilidade de exacerbação, passando para
ativos, parece pertinente intervir nos pontos gatilho miofasciais enquanto estão
no estado de latência. Assim, com o intuito preventivo, ao intervir nos pontos
gatilho miofasciais latentes, antes de se tornarem ativos, espera-se evitar um
possível agravamento e, deste modo, evitar o aparecimento de uma condição
sintomática, que por sua vez poderá ter repercussões importantes na vida do
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
10
sujeito. Uma ação atempada poderá ter como finalidade reverter o mecanismo
que gera o ponto gatilho miofascial latente.
Figura 2: Técnica de palpação de pontos gatilho miofasciais latentes. A dor despoletada durante a pesquisa por palpação do ponto gatilho miofascial está representada pela cor vermelha
nas imagens centrais (Adaptado de Simons, et al. (Simons et al., 1999)).
Relativamente à sua génese, um ponto gatilho miofascial ativo num
músculo pode induzir a formação de um ponto gatilho ativo num outro músculo,
sendo o primeiro denominado como ponto gatilho chave ou primário e o
segundo como ponto gatilho satélite ou secundário (Figura 3) (Simons et al.,
1999; Vázquez-Delgado et al., 2009). Este fenómeno pode ser explicado pelo
conceito de unidades funcionais musculares, isto é, músculos que trabalham
em conjunto para exercer um vetor de força ou para estabilizar um segmento.
Quando um músculo de uma unidade funcional possui um ponto gatilho
miofascial deixa de trabalhar de forma efetiva com perda da sua capacidade de
alongamento e força, sendo estes défices compensados pelos restantes
músculos da unidade funcional que ficam expostos a sobrecarga. Dado que
esta condição é considerada um fator que desencadeia os pontos gatilho
miofasciais, os músculos da unidade funcional que substituíram o músculo
afetado pelo ponto gatilho miofascial chave são propensos ao desenvolvimento
de pontos gatilho miofasciais satélites (Borg-Stein & Simons, 2002; Gerwin,
2001; Kuchera & McPartland, 2006; Vázquez-Delgado et al., 2009). Os pontos
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11
gatilho satélites podem surgir ainda em músculos cobertos pelo padrão de dor
referida de um ponto gatilho miofascial chave (Gerwin, 2001; Kuchera &
McPartland, 2006). Este fenómeno parece ocorrer devido há existência de
conexões heterossinápticas sensório-motoras (Audette, Wang, & Smith, 2004).
Deste modo, a sensibilização, originada por um input nocicetivo proveniente de
uma determinada área, pode originar manifestações motoras nessa mesma
área (Bendtsen, Jensen, & Olesen, 1996; Hou, Tsai, Cheng, Chung, & Hong,
2002). Na prática clínica, observa-se que a inativação do ponto gatilho chave
tem efeito no seu ponto gatilho satélite sem necessidade de intervir neste
(Simons et al., 1999). No caso do ponto gatilho miofascial chave não ter sido
identificado e tratado em primeiro lugar, o profissional de saúde depara-se com
a necessidade de intervir em vários pontos, decorrente do tratamento de uma
série de pontos gatilho miofasciais satélites, sem tratar o gerador destes (M.
Cummings & Baldry, 2007).
Figura 3: Exemplos de pontos satélites.
Os pontos gatilho miofasciais chave (X vermelho) dos músculos trapézio superior e esternocleidomastóideo induzem
(setas) pontos gatilho miofasciais satélites (X preto) nos músculos temporal, masséter e também digástrico posterior
(só o músculo esternocleidomastóideo) (Adaptado de Simons, et al. (Simons et al., 1999)).
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
12
2.1.2. Repercussões dos pontos gatilho miofasciais
De uma forma geral, os pontos gatilho miofasciais têm repercussões
sensoriais e motoras, e às vezes autónomas (T. M. Cummings & White, 2001;
Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et al., 2009). Contudo, nem todas as
características sensoriais e motoras do ponto gatilho miofascial necessitam de
estar presentes para identificá-lo clinicamente (Gerwin, 2001).
2.1.2.1. Repercussões sensoriais
A queixa mais marcada dos pacientes com síndrome dolorosa miofascial
é a dor. Esta é descrita como sendo incomodativa, surda, como uma sensação
de peso ou queimadura, e às vezes em pontada, porém não é pulsátil ou difusa
(T. M. Cummings & White, 2001; Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et al.,
2009), podendo variar de um desconforto moderado a uma dor incapacitante,
quer em repouso quer durante atividades (Simons et al., 1999). A intensidade e
a extensão da dor dependem principalmente do grau de irritabilidade do ponto
gatilho (Borg-Stein & Simons, 2002; Pongratz & Sievers, 2000; Simons et al.,
1999). De facto, sujeitos com pontos gatilho miofasciais ativos queixam-se,
geralmente, de uma dor constante, mal localizada, regional nos tecidos
subcutâneos e em profundidade e raramente reportam uma dor pontual,
claramente localizada, do tipo cutânea (Borg-Stein & Simons, 2002; M.
Cummings & Baldry, 2007; Simons et al., 1999). Na presença de um ponto
gatilho miofascial latente, a queixa dolorosa advém da estimulação direta no
ponto mecanicamente ou durante a contração ou estiramento do músculo
acometido (Simons et al., 1999).
Independentemente de ativo ou latente, a sensibilidade dolorosa
despoletada pela estimulação mecânica na zona de ponto gatilho miofascial
traduz-se numa resposta dolorosa aumentada em relação ao estímulo aplicado
(hipersensibilidade) ou numa resposta de dor à estimulação normalmente não
dolorosa (alodinia). Ambos os fenómenos parecem envolver a sensibilização
periférica (Arendt-Nielsen & Henriksson, 2007; Dommerholt et al., 2006; Ge,
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13
Fernández-de-las-Peñas, & Arendt-Nielsen, 2006; Gerwin, 2001; Lidbeck,
2002; Xu, Ge, & Arendt-Nielsen, 2010).
O ponto gatilho miofascial parece também sensibilizar o sistema nervoso
central (L. T. Li, Ge, Yue, & Arendt-Nielsen, 2009; Wall & Woolf, 1984; Xu et al.,
2010). O conceito atual de dor referida suporta a eficácia das conexões
sinápticas dos neurónios do corno dorsal, particularmente sob a influência de
um input nocicetivo, podendo as conexões sinápticas ineficazes tornarem-se
eficazes, ou seja, um neurónio pode adquirir novos campos recetivos na
presença de um input nocicetivo. Este processo, chamado de sensibilização
central, resulta da expansão de campos recetivos onde o input nocicetivo
provém de um local distinto (Arendt-Nielsen & Henriksson, 2007; Bron et al.,
2011). Possivelmente por este motivo, a dor miofascial referida, sentida à
distância do ponto gatilho miofascial, apresenta um padrão característico para
cada músculo (Borg-Stein & Simons, 2002; Dommerholt et al., 2006; Hwang,
Kang, & Kim, 2005; Simons et al., 1999).
A dor referida adota preferencialmente uma distribuição segmentada,
geralmente restrita a um quadrante do corpo, não seguindo uma distribuição
radicular ou por dermátomos (M. Cummings & Baldry, 2007; T. M. Cummings &
White, 2001; Vázquez-Delgado et al., 2009). Embora os padrões complexos de
múltiplos pontos gatilho miofasciais apresentem uma distribuição mais
generalizada, a dor, nestes casos, raramente é simétrica, ao contrário da
fibromialgia (M. Cummings & Baldry, 2007). Não obstante, a síndrome dolorosa
miofascial é frequentemente confundida com a síndrome da fibromialgia, sendo
esta última condição definida como uma dor generalizada com uma duração de
pelo menos 3 meses, confirmada pela presença de sensibilidade local em pelo
menos 11 dos 18 pontos pré-estabelecidos para esta condição (Wolfe et al.,
1990). Deste modo a síndrome dolorosa miofascial e a fibromialgia devem ser
entendidas como duas condições clínicas distintas.
Apesar da dor referida poder ser a principal fonte nocicetiva percebida
pelo paciente na síndrome dolorosa miofascial (Gerwin, 2001; Vázquez-
Delgado et al., 2009), podem existir outros fenómenos sensoriais, tais como
dormência e parestesias regionais (Borg-Stein & Simons, 2002; M. Cummings
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
14
& Baldry, 2007; Lin et al., 2010; Simons et al., 1999; Thomas & Shankar, 2013;
Vázquez-Delgado et al., 2009).
2.1.2.2. Repercussões motoras
Os pontos gatilho miofasciais podem perturbar a função motora,
manifestando-se através de espasmos musculares (M. Cummings & Baldry,
2007; Simons et al., 1999), limitação das amplitudes articulares devido à
restrição ao estiramento passivo do músculo com ponto gatilho miofascial
(Borg-Stein & Simons, 2002; M. Cummings & Baldry, 2007; Fricton, 2002; Ge &
Arendt-Nielsen, 2011; Gerwin, 2001; Simons et al., 1999), fraqueza e fadiga do
músculo envolvido (Borg-Stein & Simons, 2002; M. Cummings & Baldry, 2007;
Fricton, 2002; Ge & Arendt-Nielsen, 2011; Gerwin, 2001; Gerwin et al., 2004;
Lucas, 2008; Lucas, Polus, & Rich, 2004; Lucas, Rich, & Polus, 2010; Simons
et al., 1999), perda de coordenação muscular (Borg-Stein & Simons, 2002; M.
Cummings & Baldry, 2007; Gerwin, 2001; Simons et al., 1999), e alteração do
padrão de ativação muscular (Lucas, 2008; Lucas et al., 2004; Lucas et al.,
2010). Deste modo, estas manifestações parecem refletir a capacidade de
inibição do músculo pelos pontos gatilho miofasciais, o que leva a que o sujeito
recorra a estratégias de compensação (Simons et al., 1999).
As disfunções motoras devido a pontos gatilho miofasciais são
frequentemente interpretadas como uma indicação para o aumento do
exercício com o objetivo de fortalecimento. Contudo, quando este é realizado
sem intervir nos pontos gatilho miofasciais responsáveis, o exercício pode levar
muito provavelmente a uma substituição por outros músculos com o
consequente enfraquecimento e descondicionamento do músculo envolvido
(Simons et al., 1999). No entanto, salienta-se que a fraqueza sentida ocorre,
numa fase inicial, sem atrofia do músculo afetado (Simons et al., 1999).
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2.1.2.3. Repercussões autónomas
Os pontos gatilho miofasciais podem ter repercussões a nível do sistema
nervoso autónomo originando sudorese anormal (Borg-Stein & Simons, 2002;
Simons et al., 1999), lacrimejo persistente (M. Cummings & Baldry, 2007;
Simons et al., 1999), inflamação constante da mucosa nasal (Simons et al.,
1999), salivação excessiva (Simons et al., 1999), perturbação regional da
atividade pilomotora (Borg-Stein & Simons, 2002; M. Cummings & Baldry,
2007; Simons et al., 1999), variações de temperatura (Borg-Stein & Simons,
2002; M. Cummings & Baldry, 2007) e alterações vasomotoras (Borg-Stein &
Simons, 2002; M. Cummings & Baldry, 2007).
Vários autores afirmam também que indivíduos com síndrome dolorosa
miofascial referem alterações do perfil do sono (M. Cummings & Baldry, 2007;
Muñoz-Muñoz, Muñoz-García, Alburquerque-Sendín, Arroyo-Morales, &
Fernández-de-las-Peñas, 2012; Simons et al., 1999). Por um lado, os pontos
gatilho miofasciais tornam-se mais dolorosos quando são mantidas posições
por longos períodos de tempo, como ocorre durante o sono. Sabe-se também
que esta exacerbação também pode dever-se ao peso do corpo que comprime
o ponto gatilho, dependendo da posição adotada para dormir (M. Cummings &
Baldry, 2007; Simons et al., 1999). Por outro, as próprias perturbações do sono
têm um impacto na sensibilidade dolorosa do ponto gatilho miofascial (M.
Cummings & Baldry, 2007; Simons et al., 1999).
Numa fase mais avançada, a síndrome dolorosa miofascial pode ser
agravada, não só pelas perturbações do sono, mas também por alterações de
humor e de stress (Borg-Stein & Simons, 2002; Dohrenwend, Raphael,
Marbach, & Gallagher, 1999). A ansiedade e a tensão nervosa aumentam a
atividade do sistema nervoso autónomo agravando assim os sintomas
causados pelos pontos gatilho miofasciais (Simons, 2004).
Resumidamente, a nível clínico, os indivíduos com síndrome dolorosa
miofascial podem apresentar uma diversidade de sinais e sintomas que podem
afetar as suas atividades diárias. Como tal, o ponto gatilho miofascial pode ser
fonte de incapacidade, mesmo na sua forma latente (Doraisamy, 2011). No
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
16
entanto, das várias repercussões dos pontos gatilho miofasciais, a dor parece
ser o elemento mais investigado em estudos.
2.1.3. Critérios de identificação dos pontos gatilho miofasciais
Os pontos gatilho são detetáveis manualmente somente se estiveram
localizados num músculo superficial (Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et
al., 2009). Como referido anteriormente, um ponto gatilho miofascial é um
ponto sensível, localizado num nódulo palpável de uma banda de fibras de um
músculo esquelético tensa. Neste sentido, os principais sinais e sintomas
clínicos para estabelecer o diagnóstico, através da palpação manual, são:
Presença de sensibilidade local ou de um nódulo numa banda palpável
de fibras de um músculo esquelético tensa;
Reconhecimento da dor pelo sujeito à palpação do local sensível;
Presença de um padrão de dor referida;
Presença de uma resposta de contração muscular local (contração local
transitória das fibras tensas do músculo esquelético em resposta à
palpação) (Gerwin et al., 2004; Gerwin, Shannon, Hong, Hubbard, &
Gevirtz, 1997).
Quando se pesquisa um ponto gatilho miofascial, durante a palpação
transversal à direção das fibras musculares, procura-se uma banda de fibras
musculares tensas (Figura 4). A banda tensa pode ser agarrada e rodada entre
os dedos nos músculos acessíveis, de forma a detetar no seu interior um
nódulo. A tensão muscular aumentada estende-se como uma corda a partir do
nódulo até às inserções do músculo (Dommerholt et al., 2006; Simons et al.,
1999), o que explica o fato de o individuo poder manifestar dor ao atingir o final
das amplitudes de movimento visto que a banda tensa dificulta o estiramento
muscular e restringe a amplitude de movimento (Gerwin et al., 2004). Salienta-
se que, com uma intervenção efetiva do ponto gatilho miofascial, ocorre uma
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
17
diminuição da tensão da banda correspondente podendo esta desaparecer, por
vezes de forma imediata (Simons et al., 1999).
Figura 4: Pesquisa de bandas de fibras de um músculo esquelético tensas. (Adaptado de Simons, et al. (Simons et al., 1999).)
Na exploração ao longo da banda tensa, nota-se um nódulo muito bem
localizado e extremamente sensível (Simons et al., 1999), com tamanho médio
variável entre dois e dez milímetros (T. M. Cummings & White, 2001;
Hernández, 2009; Vázquez-Delgado et al., 2009). Quando pressionado produz
mais dor do que as regiões imediatamente adjacentes, correspondendo à
sensibilidade local do ponto gatilho miofascial (M. Cummings & Baldry, 2007;
Simons et al., 1999).
Durante a palpação, a aplicação de uma pressão manual no ponto
gatilho miofascial ativo ou latente pode desencadear, para além da dor local,
um padrão de dor referida característico do músculo explorado (Simons et al.,
1999). Para identificar este padrão de dor, o examinador pressiona durante
dois a cinco segundos o ponto gatilho miofascial e questiona o sujeito sobre a
existência de dor noutras áreas. Sugere-se que seja aplicada uma pressão de
cerca de 2 kg/cm² a fim de reproduzir a dor referida (Fricton et al., 1985;
Vázquez-Delgado et al., 2009).
Por outro lado, a estimulação mecânica do ponto gatilho miofascial pode
desencadear como resposta uma rápida contração das fibras musculares na
Bandas tensas
Fibras musculares
relaxadas
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
18
banda tensa (Figura 5) (Chou, Hsieh, Kao, & Hong, 2009; Huguenin, 2004;
Simons et al., 1999). Pensa-se que a resposta através da contração local seja
um reflexo medular. A estimulação do ponto gatilho miofascial despoleta uma
breve rajada de potenciais de ação através do neurónio motor que inerva as
fibras musculares que constituem a banda tensa. Assim, ocorre a contração
localizada da banda tensa e não do músculo inteiro (Dommerholt et al., 2006;
Gerwin, 2001; Simons, 2004). Esta resposta de contração local ocorre no ponto
gatilho miofascial ativo e também no latente (Simons, 2004; Simons et al.,
1999).
Figura 5: Pesquisa da resposta de contração local ao nível do ponto gatilho miofascial. (Adaptado de Simons, et al. (Simons et al., 1999).)
A ampla variação dos dados de prevalência dos pontos gatilho
miofasciais pode dever-se, em parte, às diferenças nos critérios de
identificação utilizados, bem como ao nível de habilidade dos avaliadores, que
depende do treino e prática na técnica de identificação dos mesmos. Neste
sentido, alguns estudos objetivaram determinar a fiabilidade dos critérios de
identificação do ponto gatilho miofascial. Desta forma, Gerwin et al. (1997)
obtiveram uma fiabilidade interobservador “boa a excelente”, com coeficientes
kappa de Cohen (k) a variar entre 0,65 e 0,95. Estes determinaram que a
banda tensa e a sensibilidade local são as características mais fiáveis para
identificar o ponto gatilho miofascial e estipularam que estes são os critérios
mínimos para a sua identificação. Também sugeriram que a dor referida e a
Resposta de
contração local
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resposta de contração local são mais úteis como sinais de confirmação.
Salienta-se que neste estudo os avaliadores tinham experiência no diagnóstico
e no tratamento da síndrome dolorosa miofascial e, previamente, tinham
recebido uma sessão de treino para identificação de pontos gatilho miofasciais
(Gerwin et al., 1997). Myburgh et al. (2011) obtiveram uma boa fiabilidade entre
examinadores experientes em pacientes com dor miofascial na região cervical
e ombros (k = 0,63), no entanto, entre examinadores inexperientes, esta foi
fraca (k = 0,22), apesar de terem tido uma fase de treino prévio (Myburgh,
Lauridsen, Larsen, & Hartvigsen, 2011). Todavia, o estudo implementado por
Hsieh et al. (2000) sustentou que a identificação de pontos gatilho depende,
para além do nível de experiência do avaliador, da existência prévia de um
treino de identificação dos mesmos, uma vez que entre os profissionais
inexperientes a fiabilidade da identificação do ponto gatilho miofascial através
da palpação foi fraca (k = 0,22) tornando-se superior (k = 0,43) após um
período de treino (C. Y. Hsieh et al., 2000). Por sua vez, os resultados obtidos
no trabalho de Sciotti et al. (2001) indicaram que os profissionais experientes,
devidamente treinados, podem localizar consistentemente os pontos gatilho
miofasciais latentes com um nível de precisão aceitável, sendo os critérios
mínimos para a identificação do ponto gatilho a presença de banda tensa,
nódulo e/ou a sensibilidade local (Sciotti et al., 2001). Assim sendo, apesar dos
resultados não serem concordantes quanto à fiabilidade interobservador, estes
apontam para a existência de uma boa a excelente fiabilidade entre os
examinadores experientes na identificação da presença de pontos gatilho
miofasciais, após um período de treino.
Apesar de não existir um só critério satisfatório para a identificação
clínica de um ponto gatilho miofascial, é recomendado, como critério mínimo
essencial, a combinação dos seguintes fatores: presença de banda tensa com
um nódulo sensível no seu interior e a reprodução de dor pela estimulação da
zona de sensibilidade. Contudo, a palpação da banda tensa está condicionada
à acessibilidade do músculo (M. Cummings & Baldry, 2007; Simons et al.,
1999), sendo que é através desta que se torna possível a distinção de um
ponto gatilho miofascial de outras condições, como por exemplo a fibromialgia.
Por outro lado, a sensibilidade local não é característica unicamente dos pontos
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
20
gatilho miofasciais mas também dos pontos específicos da fibromialgia (Gerwin
& Shannon, 2000; C. Y. Hsieh et al., 2000). Logo, a banda tensa parece ser um
critério essencial para confirmar a existência de um ponto gatilho miofascial
(Myburgh et al., 2011), sendo o padrão de dor referida e a resposta de
contração local considerados critérios de confirmação (Al-Shenqiti & Oldham,
2005; Gerwin, 2001; Simons, 2004). Esses critérios proporcionam uma base
essencial para realizar um diagnóstico diferencial.
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
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2.2. Etiopatogénese da síndrome dolorosa miofascial
2.2.1. Etiologia da síndrome dolorosa miofascial
Consideram-se como fatores predisponentes da síndrome dolorosa
miofascial:
Dismetria dos membros inferiores;
Má-formação da pélvis;
Posturas inadequadas e imobilização prolongada;
Carências nutricionais (défices vitamínicos ou de sais minerais, dietas
inadequadas);
Alterações endócrinas (défice de estrogénio, hipotireoidismo);
Radiculopatias por compressão nervosa;
Patologias do foro reumatológico;
Infeções crónicas virais ou bacterianas (M. Cummings & Baldry, 2007;
Huguenin, 2004; Simons et al., 1999).
Contudo, são considerados como fatores que desencadeiam os pontos
gatilho miofasciais os traumatismos, microtraumatismos de repetição das
estruturas musculoesqueléticas, sobrecargas, posturas inadequadas e fatores
ergonómicos (Borg-Stein & Simons, 2002; M. Cummings & Baldry, 2007;
Fernández-de-Las-Peñas, 2009). No caso destes não serem anulados, ou pelo
menos minimizados, tornam-se fatores responsáveis também pela perpetuação
da situação. Adicionalmente, se os fatores que predispõem o desenvolvimento
de pontos gatilho miofasciais, caso existirem, não serem detetados e tratados
adequadamente, tornam-se igualmente fatores que perpetuam. Em alguns
casos, a eliminação destes fatores podem, por si só, levar ao desaparecimento
dos pontos gatilho miofasciais. Todavia, a não identificação ou o seu
tratamento inadequado pode resultar no fracasso da intervenção sobre esta
síndrome (Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et al., 2009).
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
22
Como referido anteriormente, os fatores podem ser desencadeadores
e/ou predisponentes e/ou perpetuadores dos pontos gatilho miofasciais,
podendo também serem agravadores da irritabilidade do ponto gatilho
miofascial. De facto, os pontos gatilho miofasciais podem manter-se latentes
durante longos períodos de tempo, porém, por exemplo, na presença de uma
sobrecarga adicional aguda, mantida e/ou repetida ou o facto de o músculo se
encontrar numa posição encurtada por um longo período de tempo podem
converter um ponto gatilho latente em ativo (Gerwin et al., 2004; Simons, 2004;
Simons et al., 1999). Este último processo é fortemente agravado se o músculo
for contraído enquanto está na posição de encurtamento (Simons et al., 1999).
Por vezes, sobrecargas aparentemente insignificantes desencadeiam uma
reação dolorosa desajustada com um possível compromisso da amplitude de
movimento (Yeng, Kaziyama, & Teixeira, 2001). Constata-se também que, com
o repouso adequado e/ou na ausência dos fatores de agravamento da
sintomatologia, um ponto gatilho ativo regressa espontaneamente para um
estado de latência (Simons et al., 1999). Nestes casos, os sintomas de dor
desaparecem, mas a reativação ocasional do ponto gatilho miofascial poderá
ser responsável por uma história de episódios recorrentes da mesma dor
(Simons et al., 1999). Não obstante, estes pontos também podem ser ativados
por condições ambientais adversas, tais como exposição ao frio prolongado ou
calor extremo, humidade e correntes de ar (M. Cummings & Baldry, 2007; Yeng
et al., 2001).
Sabendo neste momento os possíveis fatores que desencadeiam,
predispõem, perpetuam ou agravam os pontos gatilho miofasciais, parece
adequado entender a patogénese dos mesmos.
2.2.2. Patogénese do ponto gatilho miofascial
Foi sugerido que a síndrome dolorosa miofascial pode estar relacionada
com a sensibilização central (DeSantana & Sluka, 2008), défices nos sistemas
endógenos de modulação da dor (Duyur Cakit, Genç, Altuntaş, & Erdem, 2009),
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
23
processos inflamatórios (Shah et al., 2008; Simons, 2008), hiperatividade
simpática (Ge et al., 2006) e neuropatias (Chang, Chen, & Chang, 2008; Kuan,
Hong, Chen, Chen, & Chien, 2007; Qerama, Kasch, & Fuglsang-Frederiksen,
2009; Rivner, 2001). Contudo, todos remetem para o vasto trabalho de
investigação de Simons e Travell, marco reconhecido no campo da síndrome
dolorosa miofascial. A sua obra contém a mais abrangente introdução a esta
síndrome e apresenta as características relevantes dos pontos gatilho de cada
músculo (Gerwin et al., 2004). Simons et al. também conceberam mapas
corporais com identificação dos locais comuns dos pontos gatilho miofasciais e
das suas zonas de dor referida (Simons et al., 1999). A partir deste
conhecimento aprofundado da temática, foram extrapoladas diversas teorias,
contudo a patogénese exata do ponto gatilho miofascial permanece
desconhecida (Gerwin, 2001; Simons, 2004).
Em 1981, Simons et al. introduziram o conceito da crise energética para
explicar a formação dos pontos gatilho miofasciais (Figura 6), levantando a
hipótese segundo a qual o sobrealongamento, o sobre-encurtamento, a
sobrecarga de um músculo, especialmente em solicitações prolongadas,
podem causar microtraumatismos, responsáveis pela lesão da fibra muscular,
que resulta na rotura de retículo sarcoplasmático com libertação de iões de
cálcio para o sarcoplasma. Na presença de cálcio, ocorre o deslizamento e a
interação dos filamentos de actina com a miosina e assim o encurtamento do
sarcómero. Como existe uma grande quantidade de cálcio, a contração
muscular localizada é exagerada e persiste durante um período de tempo
prolongado, associada a um consumo energético aumentado e ao colapso da
microcirculação local por compressão mecânica dos capilares, provocando um
défice metabólico tecidual. O consumo energético aumentado, sob condições
de isquemia, gera a depleção da adenosina trifosfato, comprometendo a
recaptação de iões de cálcio pelas bombas para as cisternas do retículo
sarcoplasmático e a separação dos filamentos de actina e miosina. A
manutenção da contração muscular no ponto gatilho miofascial causa um
círculo vicioso autossustentado de contração muscular-isquemia-contração
muscular que agrava a condição (Gerwin, 2001; Kuan, Hsieh, et al., 2007;
Simons et al., 1999; Yeng et al., 2001).
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
24
Libertação de cálcio excessiva do retículo
sarcoplasmático
Contração
mantida do sarcómero
Falha de recaptação de cálcio para o retículo sarcoplasmático
Isquemia local
Metabolismo aumentado
Crise
energética
Figura 6: Esquema da hipótese da crise energética. Um ponto gatilho miofascial é desencadeado a partir de um evento iniciador (traumatismo) que resulta na libertação
excessiva de cálcio do retículo sarcoplasmático. Este cálcio produz a contração máxima de um segmento do músculo
(seta preta). A partir desta ocorre um aumento do gasto energético e uma diminuição da circulação local, culminando
numa crise energética. A interrupção do fornecimento de energia provoca a falência da bomba de cálcio do retículo
sarcoplasmático, completando o ciclo vicioso que parece contribuir para a manutenção dos pontos gatilho miofasciais
(setas vermelhas) (Adaptado de Simons, et al. (Simons et al., 1999)).
Todavia, em condições normais, o dano celular seria reparável, tendo a
disfunção um caráter temporário (Simons et al., 1999). Assim, para a
compreensão dos pontos gatilho miofasciais surgiu também a teoria das placas
motoras disfuncionais (Figura 7), que resulta da convergência de duas linhas
independentes de investigação, uma da histopatologia e outra da
eletrofisiologia (Shah et al., 2008; Simons et al., 1999). A partir das conclusões
destas linhas de investigação, considera-se o ponto gatilho miofascial como
uma região na qual se encontram diversas placas motoras disfuncionais.
Nestas, ocorre a libertação excessiva e contínua de acetilcolina para a fenda
sináptica, levando a uma despolarização anormal da membrana pós-sináptica
de forma ininterrupta e resultando na manutenção da contração local (Simons,
2004).
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
25
Placas motoras disfuncionais
Libertação anormal de acetilcolina
Contração local de sarcómeros (Aumento da tensão da fibra)
Banda tensa
Hipoxia local
(Isquemia local + Metabolismo aumentado)
Fenómenos autónomos
Stress local dos tecidos (Diminuição ATP)
Substâncias sensibilizadoras
Dor
Figura 7: Esquema da teoria das placas motoras disfuncionais. ATP (Adenosina trifosfato) (Adaptado de Simons (Simons, 2002)).
Histopatologicamente verificou-se que cada uma das placas motoras
disfuncionais está associada a uma secção de fibra muscular significativamente
contraída, formando um nó de contração (Figura 8) (Simons et al., 1999).
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
26
Figura 8: Diagrama esquemático de uma secção longitudinal de um músculo com ponto gatilho miofascial e vista ampliada do nódulo. (Adaptado de Bennett (R. Bennett, 2013)).
Mediante biópsias e análises microscópicas eletrónicas, foi possível
visualizar nesta porção da fibra, uma protuberância na qual os sarcómeros
estão localmente encurtados e alargados (Figura 9). No seu prolongamento, os
sarcómeros estão mais estreitos e alongados, de forma a compensar o
comprimento da parte contraída (Borg-Stein & Simons, 2002; Gerwin et al.,
2004; Simons, 2004; Simons et al., 1999; Yeng et al., 2001). Aparentemente, o
aumento da tensão das várias fibras musculares afetadas, que atravessam o
ponto gatilho miofascial, dá origem à banda tensa palpável (Simons, 2004).
Consequentemente, espera-se o desenvolvimento de entesites nas inserções
tendinosas das fibras envolvidas na banda tensa, devido à tensão mantida
(Borg-Stein & Simons, 2002; Simons et al., 1999). Estes dados explicam,
assim, a tensão aumentada encontrada aquando da pesquisa da banda tensa.
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
27
Figura 9: Biópsia ao nível de um nó de contração de uma fibra muscular: secções transversal (A) e longitudinal (B) (Adaptado de Simons, et al. (Simons et al., 1999).)
O nódulo do ponto gatilho miofascial apresenta atividade elétrica
espontânea (Figura 10), supondo-se que o mecanismo mais provável se deve a
uma despolarização anormal da membrana pós-sináptica ininterruptamente,
por libertação excessiva contínua de acetilcolina na fenda sináptica, mesmo
sob condições de repouso (Couppé, Hilden, JCrgensen, Oxholm, & Fuglsang-
Frederiksen, 2001; Gerwin et al., 2004; Simons, 2004; Simons et al., 1999).
Figura 10: Representação de uma gravação eletromiográfica da atividade elétrica espontânea num ponto gatilho miofascial do músculo trapézio (versus sem ponto gatilho miofascial). Legenda: AEE: atividade elétrica espontânea; EMGi: eletromiografia intramuscular; EMGs: eletromiografia de superfície
(Adaptado de Ge et al.(Ge, Fernández-de-Las-Peñas, & Yue, 2011)).
A B
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
28
Tendo em conta a teoria da crise energética e a teoria das placas
motoras disfuncionais, Simons et al. (1999) propuseram, posteriormente, a
hipótese integrada (Figura 11), de modo a fornecer uma explicação razoável da
génese dos pontos gatilho miofasciais (Simons et al., 1999).
Esta hipótese postula que, no local do ponto gatilho miofascial, a
disfunção primária é um aumento anormal na produção e libertação de
acetilcolina para a fenda sináptica, em repouso. Consequentemente, a
acetilcolinesterase presente na fenda sináptica não é suficiente para catalisar a
hidrólise das grandes quantidades libertadas deste neurotransmissor. Este leva
a uma despolarização mantida da membrana pós-sináptica da fibra muscular
que causa uma libertação contínua de iões de cálcio do retículo
sarcoplasmático e uma redução na sua absorção pelas bombas de cálcio.
Ocorre um encurtamento mantido (contração) dos sarcómeros. Todos estes
fenómenos (produção e libertação de acetilcolina, despolarização mantida da
membrana pós-sináptica, libertação contínua de iões de cálcio e diminuição da
sua absorção, e, encurtamento mantido dos sarcómeros) aumentam o gasto
energético. Por outro lado, o encurtamento mantido das fibras musculares
comprime os vasos sanguíneos locais, reduzindo assim o aporte de nutrientes
e oxigénio que normalmente responde às necessidades energéticas da área. O
crescente gasto energético face a um aporte diminuído produz uma crise
energética na região da placa motora, esgotando a adenosina trifosfato e
provocando a libertação de substâncias (substância P, histamina,
neuropéptidos, potássio, bradicininas, citoquinas, catecolaminas,
prostaglandinas, serotonina e noradrenalina, entre outros) que podem
sensibilizar e afetar a função dos nervos sensitivas e autónomos que passam
pela área. Como os vasos sanguíneos, nervos sensitivos e autónomos fazem
parte do mesmo paquete neurovascular que inclui os nervos motores, estes
últimos podem, por sua vez, contribuir para a libertação excessiva de
acetilcolina, fechando assim um círculo vicioso. O encurtamento mantido das
fibras musculares que comprime os vasos sanguíneos locais não só
compromete o aporte energético mas também leva à acumulação dos detritos e
um aumento da temperatura local. (Gerwin, 2001; Gerwin et al., 2004; Reinöhl,
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
29
Hoheisel, Unger, & Mense, 2003; Shah et al., 2008; Shah, Phillips, Danoff, &
Gerber, 2005; Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et al., 2009).
Figura 11: Representação da hipótese integrada. RS: retículo sarcoplasmático, Ach: acetilcolina (Adaptado de Simons, et al. (Simons et al., 1999)).
Adicionalmente, o encurtamento do sarcómero causa a diminuição do
comprimento do músculo. Este encurtamento do músculo, juntamente com a
reação de proteção para evitar a dor, leva a uma perda de flexibilidade, a qual
afetará posteriormente os mecanismos articulares, ficando, desta forma, os
músculos e as estruturas adjacentes mais vulneráveis aos traumatismos
(Kostopoulos & Rizopoulos, 2001; Simons et al., 1999). Localmente, ocorram
alterações circulatórias que se manifestam através de alterações da textura dos
tecidos, da temperatura e da humidade da pele (Kuchera & McPartland, 2006).
A hipótese integrada, que visa explicar a patogénese do ponto gatilho
miofascial, foi investigada por outros autores. Wheeler (2004) apontou que a
disfunção da placa motora pode ser causada por depósitos excessivos de
Libertação excessiva de Ach
TERMINAÇÃO NERVOSA MOTORA
RS
Despolarização mantida
Libertação contínua de cálcio
FIBRA MUSCULAR
Contração mantida dos sarcómeros
Compressão dos vasos
Gasto energético aumentado
Aporte energético diminuído
Crise energética
Libertação de substâncias
sensibilizadoras
NERVOS
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
30
acetilcolina na membrana pós-sináptica, defeitos na acetilcolinesterase,
alterações na regulação da atividade do recetor nicotínico da acetilcolina
(Wheeler, 2004). Por sua vez, McPartland (2004) salientou a possibilidade de
existirem defeitos genéticos na placa motora ou defeitos adquiridos devido à
cafeína, à nicotina e ao stress físico e/ou psíquico. Assim, a placa motora
torna-se disfuncional e, estes mecanismos adversos causam a persistência do
ponto gatilho miofascial (McPartland, 2004).
Com uma técnica inovadora de microdiálise, Shah et al. (2008)
examinaram os níveis de protões, metabolitos musculares, mediadores
inflamatórios, neurotransmissores e outras substâncias em pontos gatilho
miofasciais. A análise do pH demonstrou que os pontos gatilho miofasciais
possuem níveis mais altos de acidez (pH mais baixos) e os níveis de
neuropeptídeos (substância P, Peptídeo relacionado com o gene de calcitonina
(CGRP)), de catecolaminas (serotonina, norepinefrina) e de citocinas estão
mais altos nestes pontos (Shah et al., 2008). Todos estes resultados parecem
sustentar a hipótese integrada. De facto, o meio mais ácido pode estar
associado às condições de maior hipoxia e isquemia, que resultam da
compressão dos vasos (Shah et al., 2008). Deste modo, a acetilcolinesterase
pode estar inibida por um pH ácido, deixando um excesso de acetilcolina na
fenda sináptica (Gerwin et al., 2004). A substância P, com reconhecidos efeitos
álgicos, tem como efeito a sensibilização dos nocicetores, a vasodilatação, o
aumento da permeabilidade vascular e desgranulação de mastócitos, levando à
libertação de outros mediadores inflamatórios (Shah & Gilliams, 2008;
Snijdelaar, Dirksen, Slappendel, & Crul). A CGRP parece modular os terminais
nocicetivos (Ambalavanar et al., 2006; Shah et al., 2008). Numa área de tecido
danificado, a serotonina, com propriedades vasoconstritoras, é libertada por
plaquetas, mastócitos e basófilos, que se infiltram na área de lesão (Shah et
al., 2008). O aumento dos níveis do neurotransmissor simpático, norepinefrina,
pode estar associado a um aumento da atividade elétrica espontânea nas
placas motoras (J. T. Chen, Chen, Kuan, Chung, & Hong, 1998; Shah et al.,
2008). Após uma lesão e o consequente processo inflamatório, dá-se início a
uma cascata de citocinas. Pensa-se que esta cascata está presente no
desenvolvimento da síndrome dolorosa miofascial, visto que elevados níveis de
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
31
citocinas (TNF-α, IL-1β, IL-6 e IL-8) foram observados (Shah et al., 2008).
Sabe-se ainda que as citocinas despoletam a atuação de mediadores que
sensibilizam diretamente os nocicetores (Shah et al., 2008). Estes achados
podem possivelmente estar na origem da sensibilidade local dos pontos gatilho
miofasciais (Hernández, 2009; Simons, 2004).
A hipótese integrada parece explicar algumas das manifestações
clínicas desta síndrome, tais como a contração mantida dos sarcómeros, a
sensibilidade local, bem como a presença de nódulos palpáveis e de bandas
tensas (Gerwin et al., 2004; Simons, 2008; Simons et al., 1999). Contudo, de
momento, não existe uma explicação convincente para o fenómeno da dor
referida dos pontos gatilho miofasciais (Vázquez-Delgado et al., 2009).
Presume-se que a dor referida se deva ao conceito convergência-projeção e à
facilitação central (Borg-Stein & Simons, 2002; Ge et al., 2006).
Pelo conceito convergência – projeção, um único neurónio no corno
dorsal pode receber fibras de nervos aferentes de dois músculos distintos, um
proximal e um músculo situado distalmente. Assim, se a dor se encontra
inicialmente na musculatura proximal, o neurónio do corno dorsal em questão,
que tem conexões com os neurónios superiores leva ao aparecimento de dor
no músculo distal. Logo, a ativação deste neurónio pelas fibras nocicetivas do
músculo proximal pode levar à dor referida no músculo distal (Borg-Stein &
Simons, 2002; Ge et al., 2006). Salienta-se que cada neurónio do corno dorsal
tem conexões de mais de uma parte do corpo (Huguenin, 2004). Para além
deste facto, parece que as conexões convergentes dos nocicetores aferentes
para os neurónios do corno dorsal são facilitadas e amplificadas na medula
espinal. Ou seja, a referência para regiões adjacentes ocorre devido à
propagação para segmentos da coluna adjacentes por sensibilização central.
Após um estímulo doloroso, os neurónios do corno dorsal podem ser
sensibilizados e, novos campos recetivos abertos devido ao fluxo de
neurotransmissores na medula espinhal em resposta à dor inicial. Esta
plasticidade neural pode ajudar a explicar a dor referida, presente em diversas
condições dolorosas crónicas, tais como a síndrome dolorosa miofascial
(Bendtsen et al., 1996; Huguenin, 2004).
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
32
Por outro lado, ao nível do sistema nervoso central, podem ocorrer
alterações neuroplásticas medulares na pool de neurónios de segunda ordem
do corno dorsal devido à dor persistente. Estas alterações produzem um
aumento persistente na excitabilidade das vias nocicetivas, causando a
ativação de neurónios vizinhos e regionais do corno dorsal, ficando com
limiares inferiores (Borg-Stein & Simons, 2002; Hernández, 2009). Isto culmina
nos fenómenos observados de hipersensibilidade e a alodinia, que é
característica do ponto gatilho miofascial (Gerwin et al., 2004). Além disso,
pode também haver deficiências na inibição supraespinal das vias
descendentes do controlo da dor por libertação de neurotransmissores
inibitórios, tais como ácido γ-aminobutírico, serotonina e norepinefrina (Borg-
Stein & Simons, 2002; Davidoff, 1998). Em suma, o que anteriormente era um
estímulo inócuo agora pode ser percebido como dor. Também uma sensação
de pressão ou tensão no músculo pode ser interpretada como dor (Bendtsen et
al., 1996; Huguenin, 2004).
Por outro lado, Audette et al. (2004) sugerem que o input nocicetivo
mantido, associado aos pontos gatilho miofasciais ativos de longa duração,
pode não só causar alterações no campo recetivo do corno dorsal ao nível
segmentar, levando aos padrões característicos de dor referida, mas também
levar à abertura de conexões heterossinápticas sensório-motoras do arm
sensorial para o arm motor do sistema nervoso (Audette et al., 2004).
Chang et al (2008, 2011) demonstraram ainda que, ao longo do tempo,
ocorre progressivamente uma degeneração neuroaxonal e distúrbios da
transmissão neuromuscular em músculos com ponto gatilho miofascial,
podendo significar uma instabilidade de transmissão neuromuscular em
evolução e estar correlacionados com a degeneração dos neurónios motores.
Assim, em pacientes crónicos, a síndrome dolorosa miofascial pode estar
associada a uma degeneração neuronal progressiva com neuropatia axonal
(Chang et al., 2011; Chang et al., 2008).
A hipótese integrada ofereceu um maior entendimento da fisiopatologia
de pontos de gatilho, o que poderá proporcionar o desenvolvimento de novas
ferramentas de diagnóstico de forma a fomentar um diagnóstico mais assertivo
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
33
da síndrome dolorosa miofascial. Contudo, de momento, é pertinente integrar a
identificação dos pontos gatilho miofasciais como parte da rotina da prática
clínica.
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
34
2.3. Abordagem da síndrome dolorosa miofascial
2.3.1. Epidemiologia da síndrome dolorosa miofascial
A dor de origem miofascial, associada aos pontos gatilho miofasciais, é
considerada extremamente frequente, apesar de mal identificada na população
geral (Fricton et al., 1985; Fryer & Hodgson, 2005; Gerwin, 2001). Muitos
profissionais da área da saúde reconhecem a síndrome dolorosa miofascial,
bem como os pontos gatilho miofasciais, como uma das causas mais comuns
de dor crónica e regional, de disfunção do sistema musculoesquelético e de
incapacidade (M. Cummings & Baldry, 2007; Fryer & Hodgson, 2005; Simons,
2004). Contudo, verifica-se uma grande dificuldade em determinar a
prevalência dos pontos gatilho miofasciais na população, dado que os critérios
de diagnóstico são quase, exclusivamente, clínicos e dependem dos achados
físicos. Também, a identificação destes pode depender do grau de prática do
profissional (Yeng et al., 2001). Portanto, epidemiologicamente, a prevalência
da síndrome dolorosa miofascial e/ou pontos gatilho miofasciais apresenta um
amplo leque de variação. Os profissionais de saúde alemães, em resposta a
um inquérito nacional, estimaram a prevalência de pontos gatilho miofasciais
ativos em 46,1% da população em geral (Fleckenstein et al., 2010). Em
consultas de cuidados de saúde primários de medicina interna universitária
americana, 30% dos pacientes com dor foram diagnosticados com síndrome
doloroso miofascial, correspondendo a 9% da população total (Skootsky,
Jaeger, & Oye, 1989). Cummings e Baldry (2007) reportam que foram
diagnosticados pontos gatilho miofasciais ativos como fonte primária de dor em
74% pacientes com dor musculoesquelética, num centro de dor americano (M.
Cummings & Baldry, 2007). A síndrome dolorosa miofascial foi identificada em
85% dos pacientes como a principal causa de dor através de um estudo
realizado num centro de compreensão da dor (Gerwin, 2001). A síndrome
dolorosa miofascial foi mencionada como sendo o diagnóstico primário em
55,4% dos sujeitos com dor de cabeça e na região cervical (Fricton et al.,
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
35
1985). Num grupo de operários, foi identificado a presença da síndrome
dolorosa miofascial em 5,8% dos sujeitos (Kaergaard & Andersen, 2000).
Existe, também, uma escassez de informação sobre a prevalência de
pontos gatilho latente na população geral assintomática (Gerwin, 2001; Simons
et al., 1999). Estudos com sujeitos assintomáticos permitiram estudar a
prevalência de pontos gatilho miofasciais latentes em diferentes regiões do
corpo. Assim, foi determinado que os pontos gatilho miofasciais latentes podem
estar presentes na musculatura da cintura escapular, entre 45 a 55% de jovens
adultos assintomáticos, e nos músculos da região lombopélvica, entre 5 a 45%
(Borg-Stein & Simons, 2002). Noutro estudo, foi determinado que quase
metade de uma população apresentava pontos gatilho miofasciais latentes nos
músculos da mastigação (Poveda-Roda, Bagan, Sanchis, & Carbonell, 2012).
Porém, a prevalência foi mais elevada na pesquisa de pontos gatilho
miofasciais latentes na musculatura posicional da omoplata: 89,8% dos sujeitos
possuíam pelo menos um ponto gatilho miofascial latente nos músculos
avaliados (Lucas, 2008). Apesar destes dados, pensa-se que os pontos gatilho
miofasciais latentes sejam mais comuns que os pontos gatilho miofasciais
ativos (Simons et al., 1999). Assim, a perceção da prevalência dos pontos
gatilho miofasciais latentes pode estar deturpada dado que estes não se
manifestam através de dor espontânea.
Relativamente à idade, a prevalência da síndrome dolorosa miofascial
em crianças saudáveis pode variar entre 4 a 55% (Abramowicz, Kim, Susarla,
& Kaban, 2013; Bhidayasiri et al., 2011; Sharan, Ajeesh, Jose, Debnath, &
Manjula, 2012). A prevalência tende a aumentar com a idade, sendo os pontos
gatilho miofasciais ativos mais prevalentes nas idades compreendidas entre os
30 e os 50 anos, ou seja, nas faixas etárias mais ativas.Com o envelhecimento,
devido à redução das atividades, observa-se um predomínio de presença de
pontos gatilho miofasciais latentes e as consequentes limitações das
amplitudes articulares e rigidez (T. M. Cummings & White, 2001; Simons et al.,
1999; Vázquez-Delgado et al., 2009).
Tendo em conta a relação entre a atividade física e a presença de
pontos gatilho miofasciais, os indivíduos com atividade física vigorosa realizada
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
36
de forma contínua desenvolvem menos pontos gatilho miofasciais ativos que os
indivíduos sedentários (Simons et al., 1999). A atividade física realizada
ocasionalmente ou de forma intermitente pode desencadear pontos gatilho
miofasciais ativos (M. Cummings & Baldry, 2007; Simons et al., 1999).
Contudo, atividades diárias que exijam esforços de baixa intensidade e/ou
posturas estáticas mantidas durante períodos de tempo prolongado podem
estar na origem de pontos gatilho miofasciais latentes (Hoyle, Marras, Sheedy,
& Hart, 2011; Treaster, Marras, Burr, Sheedy, & Hart, 2006).
A prevalência dos pontos gatilho miofasciais por sexo não é consensual
na literatura. Simons et al. (1999) referiram não existir diferenças significativas
entre os dois sexos (Simons et al., 1999). Vázquez-Delgado et al. (2009) e
Yeng et al. (2001) revelaram a existência de uma maior prevalência no sexo
feminino dos pontos gatilho miofasciais, na proporção de 3 para 1, em relação
ao sexo masculino (Vázquez-Delgado et al., 2009; Yeng et al., 2001). Pensa-se
que esta proporção se deva a diferenças biológicas próprias do sexo feminino
(por exemplo deficiência de ferro) e/ou devido a fatores culturais, psicológicos e
sociais relacionados com o género (Gerwin, 2001).
É de salientar, no entanto, que a elevada variação nas percentagens de
prevalência da dor de origem miofascial e dos pontos gatilho miofasciais
existente na literatura pode ser explicada pelo facto de terem sido estudadas
diferentes populações e com diferentes graus de cronicidade da dor (Simons et
al., 1999).
2.3.2. Avaliação da síndrome dolorosa miofascial
Não existe nenhum diagnóstico gold standard para a síndrome dolorosa
miofascial (Simons, 2004). O diagnóstico desta síndrome é baseado,
essencialmente, na anamnese e no exame clínico, e depende fortemente da
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
37
habilidade do profissional na realização destas tarefas (Edwards & Knowles,
2003; Simons et al., 1999).
A anamnese incide maioritariamente sobre a caracterização do principal
sintoma, a dor, visto que esta é o motivo da consulta. Deste modo, é importante
averiguar exaustivamente o quadro apresentado pelo paciente. É igualmente
importante ter presente que a síndrome dolorosa miofascial, apesar de ser
mais local, ao tornar-se crónica, tende a generalizar-se (Gerwin, 2001). A
caracterização da dor bem como das outras disfunções inerentes aos pontos
gatilho miofasciais foram abordadas anteriormente nas repercussões dos
pontos gatilho miofasciais.
Para além de averiguar o quadro sintomatológico do paciente, o
profissional de saúde terá de analisar detalhadamente os fatores que
contribuem para o aparecimento ou manutenção do quadro clínico, sem
descurar os antecedentes pessoais e familiares, sobretudo referentes a
situações patológicas concomitantes (Borg-Stein & Simons, 2002; Simons et
al., 1999).
Um exame físico meticuloso é recomendado, centrado numa análise
pormenorizada das posturas, bem como dos padrões de movimento (Borg-
Stein & Simons, 2002; Yeng et al., 2001). Contudo, a parte essencial do exame
clínico é a identificação dos pontos gatilho miofasciais por palpação manual
(Simons et al., 1999). Os resultados do exame do ponto gatilho miofascial
incidem especificamente na deteção do ponto sensível e da banda tensa e no
reconhecimento de dor por parte do paciente. O exame contempla ainda o
encurtamento do músculo afetado, que se repercute numa diminuição da
amplitude de movimento da articulação ou articulações associadas, bem com a
redução da força e o aumento da fadiga muscular (M. Cummings & Baldry,
2007). Salienta-se que os pontos gatilho miofasciais ativos produzem sintomas
clínicos geralmente mais pronunciados no exame físico que os latentes
(Simons, 2004).
Quanto aos meios complementares de diagnóstico existe muita
controvérsia, uma vez que carecem de precisão, sensibilidade e especificidade
suficiente para a identificação do ponto gatilho miofascial (Celik & Mutlu, 2013;
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
38
Kimura et al., 2009; Lewis & Tehan, 1999; Vázquez-Delgado et al., 2009;
Zhang, Ge, Yue, Kimura, & Arendt-Nielsen, 2009), sendo, no entanto, úteis
para descartar outras patologias associadas (Hernández, 2009).
Nenhum teste de laboratório ou técnica de imagem foi instituído para
diagnosticar os pontos gatilho miofasciais; no entanto, vários métodos são
usados para avaliar estes pontos (Celik & Mutlu, 2013; Simons, 2004). Entre os
diversos meios complementares de diagnóstico, a termografia por radiação
infravermelha e o laser doppler flowmetry podem medir as modificações da
temperatura da pele e do fluxo de sangue, dado estas poderem estar presentes
no local com pontos gatilho miofasciais (Celik & Mutlu, 2013; Hou et al., 2002;
Kimura et al., 2009; Simons et al., 1999; Zhang et al., 2009), não estando, no
entanto, comprovada cientificamente a sua utilidade (Celik & Mutlu, 2013; T. M.
Cummings & White, 2001; Dommerholt et al., 2006; Lewis & Tehan, 1999;
Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et al., 2009). Outros meios
complementares de diagnóstico passíveis de utilização são a ressonância
magnética e o ultrassom de imagem, onde é possível visualizar os pontos
gatilho miofasciais; no entanto, a sua utilidade clínica ainda tem de ser
estabelecida (Q. Chen, Basford, & An, 2008; Sikdar, Ortiz, Gebreab, Gerber, &
Shah, 2010; Sikdar et al., 2009; Sikdar, Shah, Gilliams, Gebreab, & Gerber,
2008).
É importante referir que os estudos que visam determinar os efeitos das
intervenções no ponto gatilho miofascial recorrem com frequência à algometria
e à eletromiografia (Aguilera et al., 2009; Edwards & Knowles, 2003;
Fernández-de-las-Peñas, Alonso-Blanco, Fernández-Carnero, & Miangolarra-
Page, 2006; Gemmell & Allen, 2008; Gemmell, Miller, & Nordstrom, 2008;
Kannan, 2012; Kostopoulos, Nelson, Ingber, & Larkin, 2008; Lucas et al., 2004;
Montanez-Aguilera et al., 2010; Somprasong, Mekhora, Vachalathiti, &
Pichaiyongwongdee, 2011; Ylinen, Kautiainen, Wiren, & Hakkinen, 2007).
A avaliação para a identificação de pontos gatilho miofasciais, bem como
a intervenção, são primordiais na síndrome dolorosa miofascial.
Frequentemente, os doentes apresentam recorrência da dor devido a um
diagnóstico erróneo ou após tratamentos mal idealizados (Hakgüder, Birtane,
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
39
Gürcan, Kokino, & Turan, 2003; Yeng et al., 2001). Todavia, relativamente à
dor, a algometria tornou-se uma ferramenta útil para a avaliação clínica e
proporciona um meio mais objetivo para comparar medições de uma
intervenção terapêutica ou experimental.
2.3.2.1. Algometria da dor miofascial
Os impulsos nocicetivos mecânicos são normalmente gerados a partir de
uma pressão intensa (Kandel, Schwartz, & Jessell, 2000). A sensibilidade
dolorosa à pressão ocorre quando o estímulo mecânico não nocivo é suficiente
para ativar os impulsos nocicetivos em mecanorrecetores musculares (Potter,
McCarthy, & Oldham, 2006). Para os pontos gatilho miofasciais sugere-se que
a pressão necessária para induzir dor deve ser inferior a 2 kg/cm2 em relação
aos pontos normossensíveis contralaterais ou zonas adjacentes normais
(Vázquez-Delgado, Cascos-Romero, & Gay-Escoda, 2010; Yeng et al., 2001).
A dor nocicetiva é evocada por um estímulo nocivo e como tal pode ser
avaliada por um estímulo nocivo aplicado externamente, tal como ocorre na
algometria (Potter et al., 2006). Assim, o algómetro de pressão é um
instrumento que proporciona a medição, através da aplicação de uma pressão,
da sensibilidade dolorosa dos pontos gatilho miofasciais (Fischer, 1987, 1988;
Vázquez-Delgado et al., 2010).
A algometria de pressão envolve a indução de um nível específico de
dor em resposta a uma força medida, aplicada perpendicularmente à pele.
Consequentemente, a dor pode ser documentada mediante três pontos finais: o
início da dor local (limiar de dor à pressão), o início da dor referida (limiar da
dor referida à pressão), e a pressão tolerável (perceção/tolerância à dor à
pressão) (Simons et al., 1999). Como seria esperado estes três parâmetros são
significativamente mais baixos nos pontos gatilho miofasciais ativos que nos
latentes, devido ao grau de irritabilidade da situação (Simons et al., 1999;
Srbely et al., 2008).
A algometria é considerada uma avaliação semiobjetiva, visto que o
paciente não vê o ecrã do dispositivo onde aparece a medição, contudo o
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
40
resultado depende do relato da sua sensação subjetiva (Simons et al., 1999).
Este método é útil em estudos de investigação, bem como em muitas situações
clínicas, mas implica alguns cuidados/limitações quando aplicado em pontos
gatilho miofasciais (Simons et al., 1999). A medição obtida não esclarece qual
é a fonte ou causa da sensibilidade medida, que pode ser de diversas
naturezas (pontos gatilho miofasciais, pontos sensíveis de fibromialgia, bursite,
etc.), pelo que o diagnóstico necessita dos outros elementos da avaliação. Por
outro lado, o valor recolhido pode ser fortemente influenciado pelas variações
intersujeitos da espessura e da compliance dos tecidos subcutâneos e por
diferenças inerentes à sensibilidade de diferentes músculos (Potter et al., 2006;
Simons et al., 1999).
Os algómetros são ideais para avaliar músculos superficiais mas podem
ser de utilidade limitada para músculos mais profundos (Fryer & Hodgson,
2005; Fryer, Morris, & Gibbons, 2004). O manuseamento do algómetro e os
procedimentos para a recolha de dados requerem um grau relativamente alto
de habilidade, associado à especificidade da localização do ponto gatilho
miofascial (Celik & Mutlu, 2013).
O algómetro possui um disco de borracha plano e circular, com uma
superfície reduzida de normalmente 1,0 cm2. Como este disco está na
extremidade de um pólo de pressão, ligado a um medidor de registo de
pressão, geralmente em kg, as medidas são assim expressas em kg/cm2 (Figura
12). Contudo, o avaliador tem de aplicar a pressão a uma taxa constante de
aproximadamente 1,0 kg/cm2/s com orientação perpendicular ao local (Celik &
Mutlu, 2013). Para tal, a localização precisa do ponto gatilho miofascial deve
ser criteriosamente estabelecida por palpação e com a cooperação do sujeito.
De seguida, para registo da medição, o ponteiro deve ser centrado sobre o
local de máxima sensibilidade do nódulo e a pressão aplicada precisamente na
direção de máxima sensibilidade. O ponteiro deve ficar nesta posição durante a
medição, sem escorregar ou comprimir os tecidos adjacentes ao nódulo. Caso
estes passos não sejam efetuados de forma correta, será obtida uma leitura
errónea, sendo que erros nas medições da sensibilidade dos pontos gatilho
miofasciais são subestimados e não sobrestimados. De forma a minimizar
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
41
estes erros é sugerido que os resultados sejam obtidos com cálculo da média
de várias medições, se estas forem concordantes (Simons et al., 1999).
Figura 12: Algómetro de pressão eletrónico FORCE ONE™ FDIX (Wagner Instruments -
Greenwic, USA) utilizado no presente estudo.
A algometria de pressão é uma ferramenta fiável para avaliar a
sensibilidade no ponto gatilho miofascial (M. Cummings & Baldry, 2007;
Nussbaum & Downes, 1998). Quando analisada a sua fiabilidade, foi
considera-se “boa a elevada”, com coeficientes de correlação intraclasse (ICC)
para o limiar de dor à pressão a variar entre 0,65 e 0,93 para a fiabilidade
interobservador (Levoska, Keinänen-Kiukaanniemi, & Bloigu, 1993; Montenegro
et al., 2012) e de 0,64 a 0,98 para a intraobservador, (Chesterton, Sim, Wright,
& Foster, 2007; Fryer & Hodgson, 2005; Fryer et al., 2004; Levoska et al., 1993;
Potter et al., 2006; Vanderweeën, Oostendorp, Vaes, & Duquet, 1996; Ylinen,
Nykänen, Kautiainen, & Häkkinen, 2007; Zuil Escobar, García del Pozo, &
González Propin, 2010). Não foi detetada diferença sistemática nas medições
recolhidas na mesma sessão ou entre sessões (Potter et al., 2006).
Estes valores permitem estabelecer a algometria como um método de
avaliação válido e fiável para destacar as alterações na dor nocicetiva, após
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
42
tratamento clínico ou intervenção experimental (Potter et al., 2006). Contudo, é
essencial recordar que a algometria pode estar sujeita a vieses psicofísicos
(Ge, Wang, Danneskiold-Samsøe, Graven-Nielsen, & Arendt-Nielsen, 2010).
Atualmente, a algometria tornou-se uma ferramenta valiosa para a
dimensão da dor na síndrome dolorosa miofascial. Por sua vez, a
eletromiografia tem também um papel relevante para os estudos do
comportamento de músculos com pontos gatilho miofasciais.
2.3.2.2. Eletromiografia na síndrome dolorosa miofascial
A eletromiografia é usada no estudo da atividade muscular, sendo
possível a sua utilização para a avaliação dos pontos gatilho miofasciais (Ge,
Arendt-Nielsen, & Madeleine, 2012; Ge, Zhang, Boudreau, Yue, & Arendt-
Nielsen, 2008). A identificação da atividade elétrica espontânea na placa
motora foi importante na explicação da patofisiologia do ponto gatilho
miofascial, contudo o significado desta análise continua a ser contestada por
não ser patognomónico dos pontos gatilho miofasciais (Borg-Stein & Simons,
2002; Celik & Mutlu, 2013; M. Cummings & Baldry, 2007; Simons, 2004;
Simons et al., 1999). No entanto, a utilização da eletromiografia foi importante
para determinar a atividade muscular das bandas tensas de fibras musculares
(Dommerholt et al., 2006; Gerwin et al., 1997) e estudar a resposta de
contração local (Audette et al., 2004; Lim et al., 2008; Rivner, 2001; Wheeler,
2004).
Com o auxílio da eletromiografia, observou-se que num ponto gatilho
miofascial existia uma atividade elétrica espontânea anormal,
predominantemente na zona da placa motora. Esta atividade elétrica
espontânea identificada, sob a forma de um grande aumento do número de
potenciais de ação na placa terminal, de baixa amplitude e contínuos, produz a
despolarização mantida da membrana pós-sináptica da fibra muscular, em
repouso (Borg-Stein & Simons, 2002; M. Cummings & Baldry, 2007; Hong &
Simons, 1998; Simons et al., 1999). Esta atividade elétrica da placa motora não
é suficiente para causar a contração muscular, mas pode resultar na
propagação de potenciais de ação a uma curta distância ao longo da
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
43
membrana da célula muscular. Esta propagação pode despoletar a ativação de
alguns elementos contráteis e ser responsável por algum grau de encurtamento
muscular (Huguenin, 2004). Este fenómeno parece estar relacionado com o
aumento da taxa de libertação de acetilcolina no nervo terminal, descrita na
hipótese integrada e, assim, com a manutenção do nó de contração (Kuan, Lin,
Chen, Chen, & Hong, 2000; Shah et al., 2008; Simons et al., 1999).
A análise eletromiográfica pode ser, também, essencial para interpretar
as repercussões do ponto gatilho miofascial na função global muscular em
repouso e durante tarefas (Borg-Stein & Simons, 2002; Chung, Ohrbach, &
McCall, 2006; Dommerholt et al., 2006; Macgregor & Graf von Schweinitz,
2006). Segundo resultados eletromiográficos, na presença de pontos gatilho
miofasciais, o músculo apresenta uma atividade elétrica aumentada, um
relaxamento retardado e uma fadiga aumentada. Estes resultados indicam uma
sobrecarga e um aumento da fadiga do músculo, traduzindo-se num aumento
da atividade muscular e numa diminuição da mediana das frequências na
recolha do sinal eletromiográfico (Bigongiari, Franciulli, Souza, Mochizuki, &
Araujo, 2008; Ge et al., 2012; Ibarra et al., 2011; Simons et al., 1999; Treaster
et al., 2006). Estas alterações nestas duas medições são características da
fadiga muscular, contudo, os mecanismos do seu desenvolvimento em pontos
gatilho miofasciais não estão totalmente compreendidos (Ge et al., 2012;
Madeleine, 2010). O parâmetro mediana das frequências, para além de ser
aceite como um critério válido de fadiga muscular, também traduz uma
recuperação retardada. O relaxamento retardado é frequentemente observado
em situações de músculos em sobrecarga, como por exemplo devido a
atividades mantidas de baixo nível, situação referida como carga estática. Por
sua vez, o relaxamento retardado ou ausência de relaxamento acelera o
aparecimento da fadiga do músculo (Ge et al., 2012; Simons et al., 1999). Em
conjunto, estes elementos apontam para uma diminuição da capacidade
funcional na execução de tarefas que requerem contrações submáximas (Bron
& Dommerholt, 2012; Ge et al., 2012; Simons et al., 1999; Yeng et al., 2001).
Assim, pensa-se que a recolha eletromiográfica durante tarefas que envolvam
contrações mantidas submáximas de um músculo com ponto gatilho miofascial
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
44
podem evidenciar alterações na quantidade da atividade muscular e na
mediana das frequências, mesmo em condições assintomáticas.
Os pontos gatilho miofasciais latentes parecem também afetar os
padrões de ativação muscular (Lucas, 2008), a relação agonista-antagonista
(Donaldson, Nelson, & Schulz, 1998) e as sinergias musculares (Ge, Monterde,
Graven-Nielsen, & Arendt-Nielsen, 2013), podendo ainda induzir a inibição ou
excitação de músculos funcionalmente relacionados (Simons et al., 1999), o
que justifica a alteração do sistema do controlo motor que parece existir na
síndrome dolorosa miofascial (Donaldson et al., 1998). Os pontos gatilho
miofasciais latentes podem estar ainda na génese das cãibras musculares (Xu
et al., 2010).
Em suma, a eletromiografia, por si só, não é suficiente para o
diagnóstico da síndrome dolorosa miofascial, mas torna-se útil na
caracterização da condição em repouso e na avaliação do comportamento
durante a realização de tarefas do músculo com ponto gatilho miofascial;
permitindo ainda aferir o efeito de intervenções neste (Gerwin et al., 1997).
Assim, a eletromiografia é considerada um método eletrofisiológico objetivo
para documentar as condições musculares subjacentes a pontos gatilho
miofasciais e é independente das respostas psicofísicas dos sujeitos sob
investigação (Ge et al., 2010; Hoyle et al., 2011).
2.3.3. Diagnóstico diferencial
A síndrome dolorosa miofascial é frequentemente diagnosticada de
forma errada uma vez que outras condições podem ser a causa primária de dor
musculoesquelética regional ou estar concomitantes com a dor de origem
miofascial. No caso da síndrome dolorosa miofascial ocorrer em conjunto com
outras condições médicas, essa pode ser secundária a estas condições. Torna-
se importante identificar esta associação porque o tratamento da síndrome
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
45
dolorosa miofascial pode ser infrutífero se a condição médica coexistente não
for tratada (Abramowicz et al., 2013; Borg-Stein & Simons, 2002; Gerwin, 2001;
Huguenin, 2004; Simons, 2004).
A relevância dos pontos gatilho miofasciais no diagnóstico diferencial é
subestimada por muitos profissionais de saúde, devido à escassa formação
adequada ao diagnóstico e tratamento de pontos gatilho miofasciais durante a
formação profissional inicial. Se os pontos gatilho miofasciais não forem
considerados no diagnóstico diferencial, a dor do paciente fica suscetível de ser
negligenciada (Simons, 2004).
O diagnóstico diferencial inclui:
Disfunções articulares: disfunção da articulação zigapofisária, artrose
(Borg-Stein & Simons, 2002; Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et
al., 2010);
Doenças inflamatórias: polimiosite, polimialgia reumática, artrite
reumatóide (Abramowicz et al., 2013; Borg-Stein & Simons, 2002;
Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et al., 2010);
Doenças neurológicas: radiculopatia, neuropatia por compressão,
miopatia metabólica (Borg-Stein & Simons, 2002; Chang et al., 2011;
Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et al., 2010);
Síndrome hiperirritável pós-traumático: whiplash (Borg-Stein & Simons,
2002; Simons et al., 1999);
Afeções dos tecidos moles: bursite, epicondilite, tendinite, traumatismos
(Borg-Stein & Simons, 2002; Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et
al., 2010);
Distúrbios discogénicos: doença degenerativa do disco, fissuras do
disco, protusão discal, hérnia discal (Borg-Stein & Simons, 2002);
Dor referida visceral: gastrointestinal, cardíaca, pulmonar, renal (Borg-
Stein & Simons, 2002; Simons et al., 1999);
Tensões mecânicas: alteração postural, escoliose, dismetria de
membros inferiores (Borg-Stein & Simons, 2002; Simons et al., 1999);
Condições nutricionais, metabólicas e endócrinas: deficiência de
vitaminas B1, B12 e/ou ácido fólico; miopatia alcoólica e tóxica;
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
46
deficiência de magnésio, ferro, cálcio; hipotireoidismo (Borg-Stein &
Simons, 2002; Simons et al., 1999);
Transtornos psicológicos: depressão, ansiedade, distúrbios do sono
(Borg-Stein & Simons, 2002; Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et
al., 2010);
Doenças infeciosas: doença viral, hepatite crónica, miosite bacteriana ou
viral (Borg-Stein & Simons, 2002; Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado
et al., 2010);
Reações medicamentosas (Borg-Stein & Simons, 2002; Vázquez-
Delgado et al., 2010);
Fibromialgia ou dor crónica generalizada (Borg-Stein & Simons, 2002;
Leblebici et al., 2007; Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et al.,
2010).
Destes, salienta-se a fibromialgia que, comummente confundida com a
síndrome dolorosa miofascial, podendo estas estar sobrepostas. De facto, 20%
dos sujeitos com síndrome dolorosa miofascial tem como comorbidade a
fibromialgia e 72% dos sujeitos com fibromialgia apresenta pontos gatilho
miofasciais ativos associados (R. M. Bennett & Goldenberg, 2011). Uma
característica importante da fibromialgia é a dor músculo-esquelética difusa,
apesar de existirem outros problemas, incluindo fadiga, alterações cognitivas,
perturbações do sono e rigidez matinal (R. M. Bennett & Goldenberg, 2011). Os
tender points presentes na fibromialgia diferem dos pontos gatilho miofasciais,
apesar de ambos apresentarem sensibilidade dolorosa local. Enquanto os
pontos gatilho miofasciais se encontram nos músculos esqueléticos e suas
fáscias, o tender point é pesquisado no músculo, tendão, ligamento e cápsula
articular. O tender point não apresenta banda tensa, dor referida e distúrbios do
sistema nervoso autónomo (Atienza Meseguer, Fernandez de las Penas,
Navarro-Poza, Rodriguez-Blanco, & Bosca Gandia, 2006; Ge et al., 2010;
Hernández, 2009; Vázquez-Delgado et al., 2010).
Salienta-se, também, a possibilidade de existirem pontos gatilho não
miofasciais. Estes pontos podem ser detetados na pele, cicatrizes, fáscia,
ligamentos, cápsulas articulares e no periósteo e podem induzir fenómenos de
dor referida semelhantes aos descritos na dor miofascial. No entanto, não há
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
47
nenhuma evidência que os padrões de dor referida de pontos gatilho não
miofasciais sejam análogos aos encontrados nos pacientes com dor miofascial.
Uma diferença importante entre as duas situações é a ausência de nódulos
hipersensíveis palpáveis nas zonas dos pontos gatilho não miofasciais (Hwang
et al., 2005; Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et al., 2010).
Assim, várias afeções podem simular a síndrome dolorosa miofascial ou
estar sobreponíveis a esta, o que pode originar alguma dificuldade no
diagnóstico da primeira. O exame clínico, os exames de laboratório, de imagem
e eletrofisiológicos auxiliam no estabelecimento de um diagnóstico diferencial
mais sustentado (Borg-Stein & Simons, 2002; Yeng et al., 2001).
2.3.4. Tratamento dos pontos gatilho miofasciais
Independentemente do tipo de intervenção administrada localmente
parece essencial englobar no tratamento estratégias para corrigir ou minimizar
os fatores que desencadearam ou perpetuam (Borg-Stein & Simons, 2002;
Hong, 2006). Recomenda-se também o recondicionamento físico não só do
músculo como geral (Gerwin, 2001; Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et
al., 2010). Nos casos crónicos, uma abordagem psicossocial é necessária,
devido à alta incidência de transtornos de humor e/ou ansiedade nos pacientes
com síndrome dolorosa miofascial (Borg-Stein & Simons, 2002; Vázquez-
Delgado et al., 2010). A introdução de hábitos saudáveis de vida, como dieta
saudável, regulação do sono, cessação de hábitos tabágicos, prática de
atividade física regular, são medidas complementares de extrema importância
no tratamento desta síndrome (Borg-Stein & Simons, 2002; Hernández, 2009;
Yeng et al., 2001).
Ao nível do ponto gatilho miofascial, a abordagem visa a sua inativação
e a interrupção do ciclo vicioso contração muscular-isquemia-contração
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
48
muscular (Ay, Evcik, & Tur, 2010; Simons et al., 1999). As intervenções podem
ser divididas em invasivas ou não-invasivas.
2.3.4.1. Intervenções invasivas
Diversos estudos reportaram os benefícios das terapias invasivas, como
por exemplo a acupuntura (Chou et al., 2011; Itoh, Asai, Ohyabu, Imai, &
Kitakoji, 2012; Itoh, Katsumi, & Kitakoji, 2004), punção seca (Ay et al., 2010;
Celik & Mutlu, 2013; T. M. Cummings & White, 2001; Edwards & Knowles,
2003; Huang et al., 2011; Kamanli et al., 2005), infiltração de substâncias
(anestésico local, salina isotónico, esteroide, toxina botulínica, vitamina B12)
(Ay et al., 2010; Celik & Mutlu, 2013; T. M. Cummings & White, 2001; Hong,
1994; Kamanli et al., 2005) para o tratamento de pontos gatilho miofasciais.
Apesar de aceites no tratamento de pontos gatilho miofasciais, a base da sua
potencial eficácia não foi ainda totalmente esclarecida (Alvarez & Rockwell,
2002; Baldry, 2002), embora se saiba que proporcionam alívio de dor e
aumento das amplitudes de movimento e da circulação local de sangue
(Alvarez & Rockwell, 2002; Ay et al., 2010; Baldry, 2002; J. T. Chen et al.,
2001; T. M. Cummings & White, 2001; Han & Harrison, 1997; Hong, 1994). O
mecanismo de inativação do ponto gatilho miofascial após inserção de uma
agulha permanece desconhecido, mas talvez advenha da aplicação de um
estímulo nocivo, associado ao efeito terapêutico no caso de ter sido injetado
alguma substância (Ay et al., 2010; Baldry, 2002; Huguenin, 2004; Vázquez-
Delgado et al., 2010). Estes dados sugerem que a estimulação por inserção de
uma agulha pode produzir uma maior ativação de recetores do tipo polimodais
localizados nos pontos gatilho miofasciais. Estes recetores respondem à
estimulação mecânica, térmica e química, gerando um efeito analgésico (Itoh et
al., 2004; Kawakita, Itoh, & Okada, 2002). Pensa-se, também, que ocorre uma
rotura mecânica das cápsulas de fusos musculares ao nível do ponto gatilho
miofascial aquando da inserção da agulha. Esta rotura permite o esvaziamento
do exsudado inflamatório intrafusal para o tecido muscular extrafusal bem
perfundido, do qual este é prontamente evacuado (Partanen et al., 2010). Este
dano será ainda responsável pela despolarização das fibras nervosas, a
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
49
inibição de mecanismos de feedback central e ao aumento da vasodilatação na
área de ponto gatilho miofascial (Ay et al., 2010).
Contudo apesar da sua aplicação ser prática e rápida (Kawakita et al.,
2002), são apontados os efeitos colaterais indesejáveis para estas terapêuticas
tais como, reações alérgicas e dor pós-injeção (Simons, 2004). Existe
evidência de que estas técnicas invasivas nos pontos gatilho miofasciais
podem ser um tratamento eficaz, no entanto, a hipótese de que a terapia se
torna eficaz, além do efeito placebo, foi questionada, tendo sido feito um apelo
à realização de estudos com grupo placebo (T. M. Cummings & White, 2001).
2.3.4.2. Intervenções não-invasivas
Atualmente existe uma grande variedade de técnicas não-invasivas
usadas para o tratamento dos pontos gatilho miofasciais (Huguenin, 2004),
sendo subdividas em não manuais e manuais.
2.3.4.2.1. Terapêuticas não manuais
Das terapêuticas não manuais, as modalidades utilizadas para o
tratamento de pontos gatilho miofasciais visam essencialmente o alívio da dor
(Celik & Mutlu, 2013), e são fundamentalmente a eletroterapia, ultrassom,
laser, termoterapia, entre outros.
No âmbito da eletroterapia foram encontrados diversos estudos que
demonstraram os efeitos positivos da aplicação da neuroestimulação elétrica
transcutânea (TENS) nos pontos gatilho miofasciais (Gemmell & Hilland, 2011;
Hou et al., 2002; Hsueh, Cheng, Kuan, & Hong, 1997; Rodríguez-Fernández,
Garrido-Santofimia, Güeita-Rodríguez, & Fernández-de-Las-Peñas, 2011). Esta
foi confrontada com a estimulação muscular elétrica (EMS), que apesar de
também surtir efeitos positivos não são superiores aos da TENS (Ardiç, Sarhus,
& Topuz, 2002; Farina et al., 2004; Hsueh et al., 1997; Rickards, 2006). Esta
discrepância talvez seja explicada pelas características das correntes. Na
estimulação de baixa intensidade usada na TENS, as fibras aferentes de
grande diâmetro com baixo limiar são estimuladas de forma seletiva. Como as
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
50
fibras de pequeno diâmetro de dor não são estimuladas, nenhuma sensação de
dor é provocada pela corrente. A estimulação seletiva das fibras aferentes de
grande diâmetro pode suprimir os impulsos de dor nocicetiva das fibras de
pequeno diâmetro através do mecanismo de gate control (Melzack, 1996). Por
sua vez, na EMS, é produzida uma contração muscular visível, para tal, não só
as fibras de grande diâmetro são estimuladas, mas também as fibras de
pequeno diâmetro, normalmente associadas à nociceção. Assim, esta corrente
elétrica pode agravar os impulsos nocicetivos (Hsueh et al., 1997).
Vários estudos reportaram que o ultrassom pode ser uma ferramenta
terapêutica útil para o tratamento dos pontos gatilho miofasciais e da síndrome
dolorosa miofascial no que diz respeito às amplitudes articulares e à
sensibilidade dolorosa à pressão localmente ou à distância mediante um efeito
antinocicetivo segmentar (Aguilera et al., 2009; Esenyel et al., 2007; Majlesi &
Unalan, 2004; Sarrafzadeh, Ahmadi, & Yassin, 2012; Srbely & Dickey, 2007;
Srbely et al., 2008).
Algumas investigações relatam ainda a evidência de que o laser possa
ser eficaz a curto prazo no tratamento de pontos gatilho miofasciais (Gur,
Sarac, Cevik, Altindag, & Sarac, 2004; Hakgüder et al., 2003; Snyder-Mackler,
Barry, Perkins, & Soucek, 1989). Contudo, o tipo, a dosagem e a frequência de
tratamento requerem investigação adicional (Rickards, 2006).
Por outro lado, Hou et al. (2002) demonstraram os efeitos positivos da
termoterapia associada a exercícios ativos em sujeitos com pontos gatilho
miofasciais (Hou et al., 2002). O alívio da dor devido à termoterapia pode
resultar do alívio do espasmo muscular ou do maior fluxo sanguíneo (Simons et
al., 1999).
2.3.4.2.2. Terapêuticas manuais
O uso de uma variedade de terapias manuais tem sido amplamente
recomendado no tratamento de pontos gatilho miofasciais e da síndrome
dolorosa miofascial. Este leque de técnicas não invasivas visa reduzir a dor e
restaurar a função normal (Fernández-de-las-Peñas, Alonso-Blanco,
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51
Fernández-Carnero, et al., 2006; Fernández-de-las-Peñas, Campo, Fernández
Carnero, & Miangolarra Page, 2005; Hou et al., 2002).
A partir da sua revisão sistemática, Fernández-de-las-Peñas et al. (2005)
constaram que existiam poucos estudos controlados randomizados ao nível da
terapia manual no tratamento da síndrome dolorosa miofascial/ponto gatilho
miofasciais. Reconheceram a existências de alguma evidência de melhoria
nalguns grupos mas os resultados obtidos carecem de pesquisas adicionais
(Fernández-de-las-Peñas et al., 2005). Das várias técnicas manuais referidas
por Simons et al. (1999) como úteis no tratamento do ponto gatilho miofascial,
destacam-se estudos sobre os efeitos da massagem (Chatchawan,
Thinkhamrop, Kharmawan, Knowles, & Eungpinichpong, 2005; Fernández-de-
las-Peñas, Alonso-Blanco, Fernández-Carnero, et al., 2006; Gam et al., 1998;
Trampas, Kitsios, Sykaras, Symeonidis, & Lazarou, 2010), da manipulação
(Fernández-de-las-Peñas, Pérez-de-Heredia, Brea-Rivero, & Miangolarra-Page,
2007; Oliveira-Campelo, Rubens-Rebelatto, Martín-Vallejo, Alburquerque-
Sendín, & Fernández-de-Las-Peñas, 2010; Ruiz-Sáez, Fernández-de-las-
Peñas, Blanco, Martínez-Segura, & García-León, 2007), da técnica strain-
counterstrain, manobra posicional passiva que procura uma posição de
conforto máximo (Ibáñez-García et al., 2009; Okhovatian, Mehdikhani, & Naimi,
2012; Rodríguez Blanco et al., 2006) e da técnica spray and stretch que
consiste na pulverização (vapocoolant spray) do músculo em posição de
estiramento (Hou et al., 2002). Além das técnicas enunciadas existem também
as técnicas de estiramento passivo (Edwards & Knowles, 2003; Hanten, Olson,
Butts, & Nowicki, 2000; Kostopoulos et al., 2008; Somprasong et al., 2011),
músculo energia (Dearing & Hamilton, 2008; Kostopoulos et al., 2008; Nambi,
Sharma, Inbasekaran, Vaghesiya, & Bhatt, 2013; Rodríguez Blanco et al.,
2006) e compressão isquémica (Fernández-de-las-Peñas, Alonso-Blanco,
Fernández-Carnero, et al., 2006; Gemmell & Allen, 2008; Gemmell et al., 2008;
Kannan, 2012) descritas seguidamente.
Relativamente à técnica de estiramento passivo, o componente de
estiramento do músculo é efetuado através da realização de um movimento
articular associado à aplicação direta de uma força manual ou mecânica
(Simons et al., 1999). O estiramento é recomendado na síndrome dolorosa
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
52
miofascial (Hong, 2004). A sua efetividade pode ser explicada pelo facto do
estiramento permitir que a contração dos sarcómeros nos nós de contração de
um ponto gatilho miofascial possa ser libertada. O estiramento dos sarcómeros
envolvidos nos nós de contração induz uma redução gradual na sobreposição
dos filamentos de actina e miosina. Quando o sarcómero atinge o seu
comprimento de estiramento completo existe uma sobreposição mínima
(Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et al., 2010). Provavelmente, esta
estratégia proporciona a libertação da banda muscular tensa (Simons et al.,
1999). Deste modo, ao afastar as inserções musculares do músculo a tratar,
leva à ativação dos recetores tendinosos de Golgi que por sua vez irão induzir
uma efeito inibitório colateral sobre vias neuronais α e γ facilitando assim um
relaxamento por descolagem das pontes miosina-actina (Mahajan, Kataria, &
Bansal, 2012). Alguns estudos procuram estabelecer a sua eficácia no
tratamento dos pontos gatilho miofasciais (Edwards & Knowles, 2003; Hanten
et al., 2000; Kostopoulos et al., 2008; Somprasong et al., 2011).
Outra técnica recomendada para os pontos gatilho miofasciais é a
técnica músculo energia, que alia ao componente de estiramento passivo uma
contração voluntária solicitada ao paciente (Chaitow, 2006). É usada por
profissionais de diferentes áreas e tem sido preconizada para o tratamento dos
músculos encurtados, músculos enfraquecidos, articulações com restrição da
amplitude e para favorecer a drenagem linfática (Fryer, 2011; Greenman, 2003;
Mehdikhani & Okhovatian, 2012). Esta técnica requer que o paciente realize
uma força contra uma resistência externa num sentido precisamente
controlado, aplicada pelo terapeuta, seguido de relaxamento. Seguidamente,
este último efetua um estiramento passivo (Fryer & Ruszkowski, 2004;
Greenman, 2003; Moore, Laudner, McLoda, & Shaffer, 2011). A efetividade
desta técnica advém provavelmente do facto de as contrações musculares
suaves intermitentes permitirem normalizar o comprimento dos sarcómeros das
fibras muscular envolvidas. A contração voluntária incide nos sarcómeros
alongados de cada lado do nó de contração. Esta tensão adicional tende a
alongar mais os sarcómeros contraídos no nó de contração, levando à
separação dos filamentos de actina e miosina nos sarcómeros contraídos.
Segundo esta análise, parece benéfico durante cada período de relaxamento
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53
muscular, aumentar de forma passiva e suave o estiramento do músculo (M.
Cummings & Baldry, 2007). A contração solicitada pode ser isométrica levando
à estimulação dos órgãos tendinosos de Golgi e consequentemente à inibição
de motoneurónios α e γ, sendo assim uma técnica de relaxamento pós-
isométrico (Lewit, 1999). No entanto, poucos foram os estudos que
averiguaram a eficácia da técnica músculo energia em sujeitos com pontos
gatilho miofasciais (Dearing & Hamilton, 2008; Nambi et al., 2013; Rodríguez
Blanco et al., 2006).
Algumas técnicas que utilizam uma componente de pressão, tal como a
compressão isquémica, também foram objeto de estudo por vários autores
para determinar o possível efeito de desativação do ponto gatilho miofascial
(Aguilera et al., 2009; Fernández-de-las-Peñas, Alonso-Blanco, Fernández-
Carnero, et al., 2006; Fryer & Hodgson, 2005; Gemmell et al., 2008; Hanten et
al., 2000; Hou et al., 2002; Kannan, 2012). Esta técnica consiste na
compressão manual do ponto gatilho miofascial de forma a obter a sua inibição
(Fernández-de-las-Peñas, Alonso-Blanco, Fernández-Carnero, et al., 2006).
Apesar de ser denominada compressão isquémica, não se torna necessário
que a pressão aplicada no ponto gatilho tenha intensidade suficiente para
provocar isquemia. Como no ponto gatilho miofascial existe uma hipoxia severa
não parece existir nenhuma razão que justifique a vantagem de uma isquemia
adicional. Todavia, parece necessária a libertação dos sarcómeros contraídos
que compõem os nós de contração do ponto gatilho miofascial. Deste modo, a
técnica compressão isquémica será, provavelmente, efetiva porque equaliza o
comprimento dos sarcómeros e produz hiperemia na região do ponto gatilho
miofascial, ou seja, promove um estiramento diretamente no nó de contração
do ponto gatilho miofascial produzindo relaxamento gradual da tensão dentro
da zona de ponto gatilho, não impondo tensão adicional no resto da banda
tensa, além de ocorrer um possível aumento da circulação sanguínea local
(Hong, 2006; Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et al., 2010).
Apesar dos resultados promissores após a aplicação destas técnicas
manuais para os pontos gatilho miofasciais existe uma vasta heterogeneidade
dos ensaios clínicos, sendo que a evidência atual não excede o nível moderado
(Rickards, 2006). Por outro lado, os resultados de eficácia para cada uma
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
54
destas técnicas podem depender da experiência dos profissionais que as
aplicam (Vázquez-Delgado et al., 2010).
Como em qualquer condição clínica, o ideal seria intervir antes da sua
instalação, o que alerta para a importância de incutir estratégias preventivas,
visando os fatores que desencadeiam e perpetuam os pontos gatilho
miofasciais (Hernández, 2009; Vernon & Schneider, 2009), através de uma
valência educacional (Lin et al., 2010) de forma a contrariar o prognóstico
associado à síndrome dolorosa miofascial.
2.3.5. Prognóstico da síndrome dolorosa miofascial
O prognóstico da síndrome dolorosa miofascial está diretamente
relacionado com a duração da situação (Yeng et al., 2001), pelo que o
diagnóstico precoce é essencial a fim de prevenir a instalação de situações
mais complexas e prejudiciais para o sujeito.
De uma forma geral, os pontos gatilho miofasciais, que resultam de
fatores etiológicos definidos, como por exemplo uma lesão muscular aguda,
apresentam um prognóstico favorável, se tratados atempadamente. Também,
os pacientes com dor referida estável ao longo do tempo respondem melhor ao
tratamento do que os pacientes nos quais se verifica a progressão deste
sintoma (Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et al., 2010). Nos casos
crónicos, o prognóstico é pior na presença de transtornos do humor e/ou
ansiedade (Vázquez-Delgado et al., 2010). Por fim, os pontos gatilho
associados a síndrome dolorosa miofascial apresentam uma elevada
recorrência, quando as suas causas não são corrigidas apropriadamente
(Simons et al., 1999; Yeng et al., 2001).
Em suma, o diagnóstico e o tratamento da síndrome dolorosa miofascial,
em situação aguda, são simples e fáceis. Quando a situação clínica aguda é
negligenciada, esta passa a crónica, tornando-se complexa (Fricton et al.,
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
55
1985). Com o tempo, a tentativa da sua resolução revela-se frustrante para o
profissional de saúde e tem repercussões importantes, não só para o indivíduo
como também para a sociedade (Gerwin, 2001; Simons et al., 1999). De facto,
a cronicidade desta condição clínica pode refletir-se, de modo crescente, em
perda de tempo laboral, diminuição da produtividade e pode envolver o
pagamento de compensações/indeminizações (Yeng et al., 2001). Soma-se,
também, o recurso excessivo a substâncias medicamentosas, sobretudo
analgésicos, para o combate da dor crónica. Esta medicação é dispendiosa e
pode despoletar possíveis efeitos indesejados, como por exemplo uma
nefropatia (Simons et al., 1999). Por último, se a dor de origem miofascial não
for corretamente diagnosticada, os pacientes são frequentemente rotulados
como neuróticos, portadores de distúrbios psicossomáticos ou
comportamentais (Simons et al., 1999; Yeng et al., 2001).
Contudo, uma porção considerável da dor crónica devida a pontos
gatilho miofasciais poderia ser prevenida por um diagnóstico imediato e com
tratamento apropriado (Simons et al., 1999) e ser revertida de forma satisfatória
(Gerwin, 2001). Seria, por isto, interessante atuar no ponto gatilho antes da sua
ativação, isto é, no seu estado de latência.
2.3.6. Prevenção a partir dos pontos gatilho miofasciais
latentes
Em sujeitos assintomáticos, a prevalência dos pontos gatilho miofasciais
latentes oscila de 40 a 93% (Fernández-de-las-Peñas, Alonso-Blanco,
Fernández-Carnero, et al., 2006; Fernández-de-las-Peñas, Alonso-Blanco, &
Miangolarra, 2007; Lucas et al., 2004). Estes podem ser uma fonte potencial de
disfunções sensório-motoras (Ibarra et al., 2011), e, tornam-se relevantes
clinicamente, visto serem potenciais precursores dos pontos gatilho miofasciais
ativos (Hong & Simons, 1998; Lucas, 2008).
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
56
Contudo, os pontos gatilho miofasciais latentes não devem ser
considerados só como potenciais precursores de pontos gatilho miofasciais
ativos. É essencial ter presente que, em condições dolorosas, o enfoque
centraliza-se nas componentes sensoriais dos pontos gatilho miofasciais, e
torna-se difícil estabelecer qualquer relação causa-efeito entre os pontos
gatilho miofasciais, o movimento e as adaptações motoras (Lucas, 2008;
Sterling, Jull, & Wright, 2001). Logo, estas relações parecem ser mais simples
de averiguar no período de latência.
Desta forma, uma ação nos pontos gatilho miofasciais latentes poderá
ser benéfica e prevenir a sua possível ativação (Ge, Zhang, et al., 2008; Lucas
et al., 2004). Segundo Shah et al. (2005, 2008), nos pontos gatilho miofasciais
latentes existe um aumento de concentrações de substância peptídeo
relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) e a substância P que contribuem
para a produção dor. Porém, estas concentrações são inferiores às dos pontos
ativos (Shah et al., 2008; Shah et al., 2005). Ao intervir no ponto gatilho
miofascial latente, considera-se que seja possível ter uma ação no sentido de
alterar o meio bioquímico e assim contribuir na redução da dor nocicetiva.
O estudo de Ge et al. (2008) demonstra, através da injeção de uma
substância nocicetiva (glutamato) no ponto gatilho miofascial latente, o
desencadear de um pico de dor significativamente maior e mais cãibras
musculares, comparativamente ao uso de uma substância não nocicetiva ou à
injeção em locais sem pontos gatilho miofasciais (Ge, Zhang, et al., 2008).
Estes dados sugerem que, embora um paciente esteja sem dor, os pontos
gatilho miofasciais latentes têm a capacidade de enviar informação sensorial
através das fibras aferentes dos grupos III e IV e o potencial de alterar a
atividade do motoneurónio através do sistema fuso muscular (Lucas, 2008).
Logo, os pontos gatilho miofasciais não são fibras musculares apenas
contraídas mas sim lesões neuromusculares que formam parte de um loop
neurológico que afeta e é afetado pelo sistema nervoso central (Lucas et al.,
2004). Possivelmente, o tratamento do ponto gatilho miofascial latente poderá
proporcionar uma interrupção destas ligações.
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57
A partir das inconsistências e discrepâncias observadas na função
motora na presença de pontos gatilho miofasciais latentes na musculatura do
ombro aquando da abdução do membro superior, com e sem cargas, Lucas et
al. (2004, 2010) concluíram que o tempo de ativação muscular medido através
de eletromiografia se encontra alterado nos músculos com ponto gatilho
miofascial latente mas também nos músculos funcionalmente relacionados.
Também, estes autores verificaram que após o tratamento dos pontos ocorreu
uma normalização dos padrões de ativação e uma melhoria dos tempos de
ativação (Lucas et al., 2004; Lucas et al., 2010). Segundo estes resultados, o
tratamento dos pontos gatilho miofasciais latentes pode ter uma ação
preventiva a nível motor.
Sabe-se ainda que, apesar dos mecanismos subjacentes não estarem
completamente esclarecidos, os pontos gatilho miofasciais latentes podem criar
um desequilíbrio entre agonista e antagonista (Ibarra et al., 2011), afetar o
desempenho dos músculos funcionalmente relacionados (Lucas, 2008; Lucas
et al., 2004; Sterling et al., 2001) e contribuir no processo de aceleração da
fadiga muscular (Ge et al., 2012). Uma ação atempada, isto é, no ponto gatilho
miofascial latente, pode permitir a redução e/ou correção destes fenómenos.
Por outro lado, o aparecimento da fadiga precoce pode facilitar a evolução para
situações que predispõem a usos excessivos (Ge et al., 2012; Ibarra et al.,
2011; Lucas, 2008; Lucas et al., 2004) e a mecanismos de compensação.
Estes resultam em microtraumatismos adicionais, criam um ciclo vicioso de
traumatismo-compensação-traumatismo (Kostopoulos et al., 2008). Mais uma
vez, supõe-se que uma ação preventiva nos pontos gatilho miofasciais latentes
possa evitar a formação deste ciclo.
Posto isto, o ponto gatilho miofascial latente é um fator determinante
para o aparecimento de futuras lesões (Aguilera et al., 2009) logo, uma
intervenção terapêutica pode ter um papel profilático visando a abolição de
mecanismos subjacentes à teoria da hipótese integrada. Porém, o ideal seria a
implementação da prevenção da síndrome dolorosa miofascial antes desta se
formar, incidindo em todos os fatores que possam participar no seu
aparecimento, mediante ações corretivas (Simons et al., 1999).
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
58
2.4. Pontos gatilho miofasciais do músculo trapézio
superior
Dos músculos cervicais, o músculo trapézio superior parece ser o mais
comummente acometido pela síndrome dolorosa miofascial (Sciotti et al., 2001;
Zuil Escobar et al., 2010). No entanto, a razão pela qual este músculo é tão
frequentemente acometido não está esclarecida (Chang et al., 2011).
Atualmente, a formação do ponto gatilho miofascial latente do músculo
trapézio superior parece estar relacionado com o aumento do uso do
computador (Dumas et al., 2009; Hoyle et al., 2011), explicando possivelmente
a sua alta incidência (Sciotti et al., 2001). Esta atividade envolve exigências
físicas e mentais (Treaster et al., 2006). As primeiras são caracterizadas por
esforços de baixa intensidade e posturas estáticas mantidas por longos
períodos. As posturas com os ombros elevados, frequentemente observadas
nos usuários do computador, requerem contrações estáticas do músculo
trapézio superior repetidas ou de duração prolongada (Hoyle et al., 2011;
Jonsson, 1988; Treaster et al., 2006) tendo sido identificadas como fatores de
risco para problemas da coluna cervical (Hoyle et al., 2011; Hägg & Suurküla,
1991; Jonsson, 1988; Mense, 2002; Partanen et al., 2010; Treaster et al.,
2006). Por outro lado, um trabalho mentalmente exigente induz uma ativação
muscular mantida, particularmente no músculo trapézio, de forma
subconsciente (Bongers, de Winter, Kompier, & Hildebrandt, 1993; Treaster et
al., 2006). Deste modo, as repercussões das exigências físicas e mentais
somam-se à tensão já existente pela procura de estabilidade postural e o
controlo motor exigidos pela tarefa (Finsen, Sogaard, Jensen, Borg, &
Christensen, 2001; Laursen, Jensen, Garde, & Jorgensen, 2002; Treaster et al.,
2006; Westgaard, 1999). Assim, durante a utilização do computador, foi
confirmado que as exigências posturais e mentais assumem um papel
preponderante na formação e na exacerbação dos pontos gatilho miofasciais
latentes (McNulty, Gevirtz, Hubbard, & Berkoff, 1994; Treaster et al., 2006).
Perante isto, parece essencial limitar o uso do computador e incutir princípios
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
59
ergonómicos, visando a implementação de estratégias para redução das
exigências físicas e mentais. Parece, também, pertinente otimizar o trabalho do
músculo trapézio superior, possivelmente através do tratamento dos seus
pontos gatilho miofasciais.
Anatomicamente, o músculo trapézio é um músculo superficial, grande,
que atravessa as regiões cervical, dorsal e escapular. As porções do músculo
trapézio têm diferentes direções de fibras e, consequentemente, funções
diferentes. Funcionalmente, as porções superior, média e inferior são
frequentemente identificadas como se fossem três músculos distintos (Chang
et al., 2011). No entanto, o limite entre cada parte é normalmente indistinguível
à palpação e é definido unicamente pela localização das inserções das fibras
em relação aos processos espinhosos, à omoplata e à clavícula. As fibras da
porção superior originam-se no terço medial da linha nucal superior e no
ligamento nucal e as fibras convergem lateral e anteriormente para se inserirem
no bordo posterior do terço lateral da clavícula. A inervação motora deste
músculo é fornecida pela porção espinhal do nervo acessório (Chang et al.,
2011).
Biomecanicamente, o músculo trapézio superior, quando atua
unilateralmente, realiza a extensão e inclinação lateral da cabeça e da coluna
cervical para o mesmo lado, e auxilia na rotação para o lado oposto (Kelencz,
Tarini, & Amorim, 2011). Pode tracionar a clavícula e, indiretamente, a
omoplata, para trás e pode elevá-la, rodando a clavícula na articulação
esternoclavicular (Kapandji, 1987). Proporciona a elevação do ombro e o
suporte do peso do membro superior, indiretamente através da cintura
escapular. Permite assim manter, por exemplo, o membro superior a 90º de
abdução, de forma ativa, determinado por um aumento da atividade
eletromiográfica deste músculo (McLean, Chislett, Keith, Murphy, & Walton,
2003; Simons et al., 1999). Atuando bilateralmente as fibras superiores
permitem também realizar a extensão da cabeça e da coluna cervical, com
acentuação da lordose cervical se o ponto fixo for inferior, ou, elevação dos
ombros quando este é superior (Kelencz et al., 2011).
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
60
Provavelmente, face às suas características biomecânicas e funcionais,
o músculo trapézio, mais relevantemente a sua porção superior, é o músculo
mais frequentemente acometido por pontos gatilho miofasciais (Simons et al.,
1999). Em pacientes sintomáticos, estes pontos podem ser a origem frequente
de dores cervicais. De forma associada, verifica-se, frequentemente, rigidez
muscular e restrições das amplitudes articulares dos movimentos da coluna
cervical (Fernandez-de-Las-Penas, Carnero, & Page, 2005; Fernández-de-las-
Peñas, Alonso-Blanco, et al., 2007).
O músculo trapézio superior pode alojar dois pontos gatilho miofasciais
com distintos padrões de dor (Huguenin, 2004; Simons et al., 1999). O primeiro
ponto, mais central, aparenta ser o mais frequentemente identificado,
localizando-se na porção média do bordo anterior do trapézio superior e
envolvendo as fibras mais verticais que se inserem anteriormente na clavícula
(Figura 13.A) (Ge, Fernández-de-Las-Peñas, Madeleine, & Arendt-Nielsen, 2008;
Ge et al., 2009; Gerwin et al., 1997; Zuil Escobar et al., 2010). Este ponto
gatilho desencadeia dor referida unilateralmente em direção superior ao longo
do aspeto póstero-lateral do pescoço até ao processo da mastoide. A dor
referida, quando intensa, estende-se para a parte lateral da cabeça, centrando-
se na têmpora e atrás da órbita, incluindo também o ângulo da mandíbula.
Ocasionalmente, estende-se para a região occipital e, raramente, alguma dor é
referida nos molares inferiores. Pode também surgir um padrão pós-auricular
(Fryer & Hodgson, 2005; Simons et al., 1999). O segundo ponto encontra-se
caudal e ligeiramente lateral ao ponto anterior, no meio das fibras quase
horizontais do trapézio superior (Figura 13.B). O padrão de dor referida deste
ponto é ligeiramente posterior à zona de dor referida na região cervical do outro
ponto, confundindo-se com este padrão atrás da orelha (Simons et al., 1999).
Contrariamente ao primeiro ponto, neste caso a dor incide mais na região
cervical, sem dor de cabeça (Simons et al., 1999).
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61
Figura 13: Pontos gatilho miofasciais (X) do músculo trapézio superior. (Adaptado de Simons, et al. (Simons et al., 1999).)
A dor, que surge com o movimento que estimula os pontos gatilho
miofasciais do músculo trapézio superior, ocorre quando a cabeça e a coluna
cervical são quase totalmente rodados ativamente para o lado oposto, sendo a
contração realizada em posição de encurtamento. A atividade dos pontos
gatilho miofasciais pode causar intolerância ao peso de roupa (Simons et al.,
1999). Para além da dor, o trapézio superior geralmente tende a apresentar
hiperatividade e tensão aumentada (Simons et al., 1999). Por outro lado, foi
determinado eletromiograficamente em situação assintomática, ou seja na
presença de pontos gatilho miofasciais latentes, um atraso na ativação,
sugerindo alguma forma de inibição. O músculo trapézio superior é o primeiro
músculo ativado no padrão de ativação muscular do movimento de elevação do
braço, tendo a função de elevar o acrómio, de forma a criar espaço
subacromial. A inibição subjacente à presença de pontos gatilho miofasciais
latentes pode originar um impacto nefasto nas estruturas, sucedendo-se um
conflito subacromial (Lucas, 2008; Lucas et al., 2004).
A ativação dos pontos gatilho miofasciais do músculo trapézio superior
pode ocorrer por traumatismo súbito (queda, whiplash) e estes podem ser
perpetuados por fatores sistémicos e mecânicos (Ettlin, Schuster, Stoffel,
Brüderlin, & Kischka, 2008; Freeman, Nystrom, & Centeno, 2009). Devido à sua
A B
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
62
função de estabilização do pescoço e à necessidade constante para manter a
cabeça e o pescoço vertical e o nível dos olhos e órgãos do equilíbrio
horizontais, este músculo pode estar frequentemente sobrecarregado na
presença de inclinação do nível da cintura escapular (dismetria de membros
inferiores, escoliose funcional, auxiliar de marca desajustado) (Doraisamy,
2011; Simons et al., 1999). Devido à ação gravítica, o músculo trapézio
superior é sobrecarregado em posições ou atividades que exigem a
sustentação do peso do braço por períodos prolongados, como telefonar ou
ficar sentado sem os braços apoiados (Simons et al., 1999). Comummente,
este músculo fica tenso em situações crónicas de sobrecarga ou
microtraumatismos (roupa ou acessórios) ou devido a uma elevação mantida
dos ombros (ansiedade ou angústia emocional, chamada telefónica), por
sobrecargas ocupacionais (tocar violino), más posturas (rotação da cabeça
para dormir em decúbito ventral) ou stress psicológico (Fryer & Hodgson, 2005;
Gerwin, 2001; Hou et al., 2002; McNulty et al., 1994; Simons et al., 1999).
Chang et al. (2011) determinaram, com base em estudos eletrofisiológicos, que
uma neuropatia do nervo acessório, responsável pela inervação do músculo
trapézio, pode desempenhar um papel relevante nas síndromes dolorosas
miofasciais cervicais (Chang et al., 2011). Esta situação pode advir da
compressão das fibras nervosas do nervo acessório entre as bandas tensas
das fibras de músculo esternocleidomastóideo (Simons et al., 1999). No
entanto, os pontos gatilho miofasciais podem se formar em qualquer região em
resposta a um aumento da carga, sem qualquer lesão subjacente específica
(Huguenin, 2004).
No seu dia-a-dia, o paciente relata a necessidade de massajar
frequentemente o músculo trapézio superior e de mover a cabeça numa
tentativa de alongar o músculo. Na inspeção postural, frequentemente a sua
postura se encontra alterada, com os ombros enrolados e anteriorização
excessiva da cabeça (Simons et al., 1999). Assim, pode levar à elevação e ao
tilt anterior da omoplata, o que leva a um encurtamento adaptativo do músculo
pequeno peitoral. Verifica-se, frequentemente, um ombro mais elevado do lado
do trapézio superior afetado, com uma ligeira inclinação homolateral da coluna
cervical. Quando o músculo trapézio é envolvido isoladamente, existe uma
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63
limitação mínima da rotação da cabeça e da coluna cervical. O movimento mais
restrito é a inclinação lateral da coluna cervical para o lado oposto ao músculo
trapézio superior afetado. A inclinação passiva pode vir a ser reduzida até os
45º da amplitude de movimento, ou menos. Quando a inclinação é testada e a
cabeça é de seguida rodada para o lado do músculo envolvido o paciente pode
sentir um aumento da tensão e/ou da dor referida. A flexão cervical é
ligeiramente restrita. A rotação ativa da cabeça para o lado oposto é
frequentemente dolorosa na amplitude extrema do movimento. A rotação ativa
para o mesmo lado é frequentemente livre de dor (Simons et al., 1999).
Para exploração do ponto gatilho miofascial do músculo trapézio
superior o paciente tem de estar de decúbito dorsal ou sentado. O músculo é
colocado em relaxamento moderado com aproximação da orelha ligeiramente
para o ombro do mesmo lado. Com uma pega em pinça, a massa inteira da
margem livre do trapézio superior é separada do subjacente músculo
supraespinhoso. Depois os tecidos são rodados firmemente entre os dedos
para palpar as bandas tensas para, posteriormente, localizar a maior
sensibilidade do ponto e/ou o nódulo. A compressão mantida do ponto de
máxima sensibilidade provoca, normalmente, o padrão de dor referida
correspondente (Simons et al., 1999).
No entanto, é importante fazer um diagnóstico diferencial com outras
condições sintomáticas, tais como disfunção temporomandibular com ou sem
pontos gatilho miofasciais dos músculos da mastigação; pontos gatilho nos
músculos funcionalmente relacionados (músculos elevador da omoplata,
trapézio contralateral, supraespinhoso e romboide); pontos satélites na zona da
dor referida do trapézio superior (músculos occipital e temporal, masséter,
esplênios, elevador da omoplata e romboide menor); disfunções articulares
cervicais causando dor irradiada para o músculo trapézio, o que torna
hiperirritável e provoca a formação de pontos gatilho miofasciais.
Frequentemente, estas condições coexistem, devendo, igualmente, ser
tratadas (Gerwin, 2001; Simons et al., 1999; Yeng et al., 2001).
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
64
O ponto gatilho miofascial latente é muitas vezes desconsiderado, em
parte devido ao facto de os pontos gatilho miofasciais latentes serem
silenciosos, sendo frequentemente considerados como precursores do ponto
gatilho miofascial ativo. Consequentemente são muitas vezes deixados sem
tratamento. Assim sendo, face às repercussões sensoriais e motoras do ponto
gatilho miofascial, mesmo em estado de latência, parece pertinente
implementar um estudo para averiguar o efeito de técnicas manuais
comummente utilizadas no tratamento de síndrome dolorosa miofascial. Para
este efeito foram estipulados os objetivos deste estudo.
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65
3. OBJETIVOS
OBJETIVOS
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Segundo o enquadramento da temática abordada, e para a
implementação do estudo, foram estipulados os seguintes objetivos de estudo
divididos em principal e específicos.
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3.1. Objetivo principal
Analisar a influência de uma única aplicação de técnicas manuais
comummente utilizadas para o ponto gatilho miofascial latente do músculo
trapézio superior, nos efeitos imediatos e a curto (após 24 horas) e médio
prazo (após 8 dias) nas amplitudes dos movimentos ativos da coluna cervical e
na sensibilidade dolorosa à pressão.
OBJETIVOS
68
3.2. Objetivos específicos
Analisar a influência de uma única aplicação das técnicas músculo
energia, estiramento passivo e compressão isquémica para o ponto gatilho
miofascial latente do músculo trapézio superior nos efeitos imediatos e a curto
(após 24 horas) e médio prazo (após 8 dias) na atividade muscular do músculo
trapézio superior.
Analisar as diferenças de efetividade das técnicas músculo energia,
estiramento passivo e compressão isquémica para o ponto gatilho miofascial
latente do músculo trapézio superior imediatamente após a aplicação da
técnica, 24 horas após e após 8 dias:
nas amplitudes dos movimentos ativos da coluna cervical (flexão,
extensão, inclinação homolateral, inclinação heterolateral, rotação
homolateral e rotação heterolateral);
na sensibilidade dolorosa à pressão (limiar da dor à pressão e perceção
de dor à pressão pelo sujeito);
na atividade muscular do músculo trapézio superior com ponto gatilho
miofascial latente (atividade muscular relativa e mediana das
frequências durante a tarefa “elevação dos ombros com 20% da
contração máxima voluntária isométrica”, atividade muscular relativa e
mediana das frequências durante a tarefa “manutenção do membro
superior a 90º de abdução”).
Analisar o comportamento do efeito de uma única aplicação das técnicas
músculo energia, estiramento passivo e compressão isquémica para o ponto
gatilho miofascial latente do músculo trapézio superior ao longo do tempo
(imediato, após 24 horas e após 8 dias):
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69
nas amplitudes dos movimentos ativos da coluna cervical (flexão,
extensão, inclinação homolateral, inclinação heterolateral, rotação
homolateral e rotação heterolateral);
na sensibilidade dolorosa à pressão (limiar da dor à pressão e perceção
de dor à pressão pelo sujeito);
na atividade muscular relativa e mediana das frequências durante a
tarefa “elevação dos ombros com 20% da contração máxima voluntária
isométrica”, atividade muscular relativa e mediana das frequências
durante a tarefa “manutenção do membro superior a 90º de abdução”.
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71
4. METODOLOGIA
METODOLOGIA
72
A partir dos objetivos estipulados, foi delineada a metodologia, descrita
de forma pormenorizada neste capítulo, dividida em várias partes: desenho do
estudo, amostra, aleatorização dos participantes por grupo e ocultação da
manobra de intervenção, intervenções aplicadas, variáveis em estudo e
instrumentos, procedimentos, considerações éticas e análise estatística e
tratamento dos dados.
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73
4.1. Desenho do estudo
Realizou-se um estudo do tipo experimental, aleatório e controlado, com
estratégia de avaliador cego e uma amostragem consecutiva. As recolhas dos
dados decorreram no período compreendido entre setembro de 2011 e abril de
2012.
METODOLOGIA
74
4.2. Amostra
A amostra foi selecionada da população de estudantes do 1º ciclo da
Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto no ano letivo 2011-2012 (n =
1957).
4.2.1. Estimativa do tamanho amostral
O tamanho amostral foi determinado através do software G*Power
Version 3.1.7, para cada variável principal, a partir do dados obtidos num
estudo piloto. A estimativa do tamanho amostral foi realizada de modo a
garantir a deteção de diferenças entre os grupos de intervenção e controlo,
através da rejeição da hipótese nula H₀: μ ₁ = μ ₂, com um nível de significância
de 5% e uma potência de 90,0%. Foi determinada a inclusão de 49 sujeitos por
grupo a partir das estimativas obtidas para as variáveis inclinação homolateral,
rotação heterolateral e perceção (Tabela 1).
Tabela 1: Estimativa do tamanho amostral para cada variável.
Variáveis n
Amplitudes
Flexão (º) 28 Extensão (º) 36 Inclinação homolateral (º) 49 Inclinação heterolateral (º) 5 Rotação homolateral (º) 8 Rotação heterolateral (º) 49
Sensibilidade dolorora à pressão
Limiar (kg/cm2) 2
Perceção (mm) 49
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75
4.2.2. Critérios de seleção da amostra
Para pertencer à amostra os voluntários tinham de cumprir critérios de
seleção. Para este efeito, foram definidos os seguintes critérios de inclusão e
de exclusão:
4.2.2.1. Critérios de inclusão
Idade igual ou superior a 18 anos;
Existência de um ponto gatilho miofascial latente à palpação no músculo
trapézio superior (Lew, Lewis, & Story, 1997);
Uso de computador, em média, 2 ou mais horas por dia (Aguilera et al.,
2009).
4.2.2.2. Critérios de exclusão
Índice de massa corporal (IMC) igual ou superior a 31 kg/m2, dado que
poderia dificultar a palpação (Moriguchi et al., 2009; Myburgh et al.,
2011);
Exposição a terapia medicamentosa (analgésicos, sedativos, anti-
inflamatórios, antidepressivos, miorrelaxantes) no dia do estudo e/ou 7
dias antes (Aguilera et al., 2009; Farina et al., 2004);
Exposição a terapêutica anticoagulante (Gemmell & Allen, 2008);
Realização de algum tratamento na região cervical no mês anterior à
recolha de dados, como fisioterapia, osteopatia, quiropraxia, terapia
miofascial, acupuntura ou outros (Aguilera et al., 2009);
Presença de patologia cardiorrespiratória, neurológica, neuro-
músculoesquelética, oncológica ou sistémica (Audette et al., 2004;
Ylinen, Nykänen, et al., 2007);
METODOLOGIA
76
Existência de défices cognitivos ou distúrbios psicológicos/psiquiátricos,
tal como depressão (Kuan, Hsieh, et al., 2007);
Gravidez (no caso do sexo feminino) (Sjölund & Persson, 2007);
História de intervenção cirúrgica na região cervical, dorsal alta, ombro ou
na base do crânio (Fernández-de-las-Peñas, Alonso-Blanco, Fernández-
Carnero, et al., 2006; L. F. Hsieh, Hong, Chern, & Chen, 2010);
História de traumatismo da região cervical, por exemplo whiplash, e/ou
do ombro nos últimos 12 meses (Chou et al., 2009; Fernández-de-las-
Peñas, Alonso-Blanco, Fernández-Carnero, et al., 2006).
Os dados relativos aos critérios supracitados foram recolhidos através
de um questionário (Anexo I), à exceção do critério relativo à presença de um
ponto gatilho miofascial latente no músculo trapézio superior, cujos
procedimentos para sua deteção serão explicada posteriormente.
4.2.3. Grupos de estudo
Dos 298 voluntários, 242 sujeitos cumpriram os critérios de seleção da
amostra e foram distribuídos, de forma aleatória (como explicado
posteriormente), em cinco grupos de estudo: 48 sujeitos foram incluídos no
grupo técnica músculo energia, 45 no grupo técnica estiramento passivo, 52 no
grupo técnica compressão isquémica, 48 no grupo controlo com técnica
placebo e 49 no grupo controlo wait and see (Figura 14).
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77
Figura 14: Diagrama de distribuição da amostra. Legenda:
PGM: ponto gatilho miofascial; ITT: análise por intenção de tratar.
Avaliados para elegibilidade (n = 298)
Randomizados (n = 242)
Alocados ao grupo técnica músculo energia (n= 48)
♦ Receberam a intervenção atribuída
(n = 48)
Perdas de follow-up (n = 9)
♦ Alteração do estado de latência do PGM (n = 2)
♦ Ocorrência de traumatisma / alteração do estado de saúde geral ou psicológico (n = 3)
♦ Falta a um ou mais momentos de avaliação (n = 4)
Analisados (n = 48)
Incluído por ITT (n = 9)
Alocados ao grupo técnica estiramento
passivo (n= 45)
♦ Receberam a intervenção atribuída
(n = 45)
Perdas de follow-up (n = 6)
♦ Alteração do estado de latência do PGM (n = 1)
♦ Alteração do estilo de vida (n = 1)
♦ Ocorrência de traumatisma / alteração do estado de saúde geral ou psicológico (n = 1)
♦ Falta a um ou mais momentos de avaliação (n = 3)
Analisados (n = 45)
Incluído por ITT (n = 6)
Alocados ao grupo técnica compressão isquémica (n= 52)
♦ Receberam a intervenção atribuída
(n = 52)
Perdas de follow-up (n = 13)
♦ Alteração do estilo de vida (n = 3)
♦ Ocorrência de traumatisma / alteração do estado de saúde geral ou psicológico (n = 2)
♦ Falta a um ou mais momentos de avaliação (n = 8)
Analisados (n = 52)
Incluído por ITT (n = 13)
Alocados ao grupo técnica placebo (n=
48)
♦ Receberam a intervenção atribuída
(n = 48)
Perdas de follow-up (n = 9)
♦ Alteração do estado de latência do PGM (n = 3)
♦ Falta a um ou mais momentos de avaliação (n = 6)
Analisados (n = 48)
Incluído por ITT (n = 9)
Alocados ao grupo wait and see (n =49)
♦ Receberam a intervenção atribuída
(n = 49)
Perdas de follow-up (n = 10)
♦ Alteração do estado de latência do PGM (n = 5)
♦ Alteração do estilo de vida (n = 1)
♦ Ocorrência de traumatisma / alteração do estado de saúde geral ou psicológico (n = 1)
♦ Falta a um ou mais momentos de avaliação (n = 3)
Analisados (n = 49)
Incluído por ITT (n = 10)
Excluídos (n = 56)
♦ Não cumprirem os critérios de inclusão (n = 56)
Sem ponto gatilho miofascial latente (n = 25)
Toma de medicação (n = 16)
Tratamento prévio (n = 2)
Problema de saúde diagnosticado (n = 6)
História de cirurgia (n = 2)
História de traumatismo (n = 5)
METODOLOGIA
78
4.3. Aleatorização dos participantes por grupo e
ocultação da manobra de intervenção
De forma a alocar cada voluntário a cada grupo de intervenção, após a
avaliação inicial, foi pedido aos participantes que escolhessem um envelope de
um conjunto de envelopes fechados. No interior de cada, constava um papel
com o nome de uma das manobras impresso. O papel foi visualizado somente
pelo investigador principal, imediatamente antes da aplicação dos
procedimentos de intervenção. Desta forma, o investigador principal foi o único
elemento da equipa de investigação a ter conhecimento e acesso à distribuição
dos participantes por grupo, mediante um registo confidencial e codificado.
Logo, os investigadores secundários não souberam em que grupo de estudo os
participantes estavam inseridos, e estes últimos não tiveram conhecimento do
nome da manobra a que foram sujeitos nem dos resultados esperados, assim
como também não foram informados dos resultados obtidos enquanto decorreu
a parte experimental, assegurando-se assim um estudo duplamento cego.
Por outro lado, os investigadores secundários não assistiram à aplicação
da intervenção por parte do investigador principal. Para este efeito, no final da
avaliação inicial, os investigadores secundários saíam da sala para o
investigador principal realizar a manobra sorteada pelo participante. Dez
minutos após o final do momento de avaliação inicial, o investigador principal
saía da sala e os investigadores secundários voltavam a entrar para realizar a
avaliação imediata.
A análise dos dados electromiográficos foi realizada por um investigador
independente. Este não teve conhecimento do objetivo do estudo enquanto
procedeu ao tratamento do sinal, nem assistiu à parte experimental. Para o
tratamento dos dados recolhidos através da eletromiografia o investigador
principal atribuiu um código a todas as recolhas eletromiográficas, ocultando a
identificação dos participantes e da manobra aplicada.
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79
4.4. Intervenções aplicadas
Em todas as intervenções o participante foi posicionado em decúbito
dorsal, com a coluna cervical na posição neutra e os membros superiores ao
longo do tronco sobre a marquesa. A parte superior do tronco estava
desnudada permitindo o acesso ao músculo trapézio superior (Azevedo, de
Lima Pires, de Souza Andrade, & McDonnell, 2008; Deboer, Harmon, Tuttle, &
Wallace, 1985; Hubka & Phelan, 1994; Persson, Brogårdh, & Sjölund, 2004;
Sjölund & Persson, 2007; Waling, Sundelin, Ahlgren, & Järvholm, 2000).
Para controlar os tempos de aplicação das técnicas foi utilizado um
cronómetro (Casio® W210 - Tóquio, Japão).
4.4.1. Grupo técnica músculo energia
Para a técnica músculo energia (Burns & Wells, 2006; Chaitow, 2006;
Zuil Escobar et al., 2010) o investigador principal adoptou a posição de sentado
cefalicamente em relação indíviduo. O investigador usou a mão heterolateral ao
músculo a intervir para suportar o crânio, a nível do osso occipital e, a mão
homolateral para estabilizar o ombro, na sua parte superior, ao nível do
acrómio. Estes contatos manuais foi utilizados para realizar uma inclinação
heterolateral ao músculo com ponto gatilho miofascial levando passivamente a
cabeça do participante, sem desconforto, até surgir resistência ao movimento,
ou seja, até ao fim da amplitude disponível (Kostopoulos et al., 2008). Neste
ponto, o investigador principal solicitou ao indivíduo uma contração isométrica
com uma intensidade de 25% da sua força máxima para inclinação homolateral
(previamente medida, como descrito posteriormente), monitorizada mediante
um instrumento de biofeedback de pressão (Stabilizer Pressure Biofeedback
Unit®, Chattanooga Pacific – Queensland, Australia) colocado entre a mão do
METODOLOGIA
80
investigador principal e a face do participante (Rodríguez Blanco et al., 2006).
Cada sujeito foi informado que deveria manter a contração muscular isométrica
contra resistência manual, durante 5 segundos (Figura 15 (a)) (Fryer &
Ruszkowski, 2004; Rodríguez Blanco et al., 2006; Smith & Fryer, 2008). Este
período de contração foi seguido por um período de relaxamento nesta posição
durante 5 segundos (Fryer, 2011; Fryer & Ruszkowski, 2004; Smith & Fryer,
2008). Após este período foi realizada inclinação heterolateral de forma passiva
pelo investigador até atingir um novo fim de amplitude disponível (Figura 15 (b))
(Fryer, 2011; Fryer & Ruszkowski, 2004). Esta sequência contração isométrica-
relaxamento-nova amplitude disponível foi repetida três vezes (Fryer &
Ruszkowski, 2004; Rodríguez Blanco et al., 2006). No final, o segmento
cervical foi passivamente colocado na posição neutra.
Figura 15: Técnica músculo energia do trapézio superior direito. Legenda:
Fase de contração (a). Seta vermelha: sentido da contração realizada pelo sujeito. Seta amarela: sentido da resistência oferecida pelo investigador. Fase de estiramento (b). Seta amarela: sentido do estiramento realizado pelo investigado.
4.4.2. Grupo técnica estiramento passivo
Para a realização da técnica estiramento passivo (Kostopoulos et al.,
2008; Somprasong et al., 2011), o investigador principal adotou a mesma
posição e os mesmos contactos da intervenção anterior.
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81
Inicialmente, este realizou uma inclinação heterolateral ao músculo com
ponto gatilho miofascial latente, levando passivamente a cabeça do sujeito,
sem desconforto, até ao fim da amplitude disponível (Kostopoulos et al., 2008;
Simons et al., 1999). A partir deste ponto, o investigador principal aumentou a
inclinação heterolateral durante a fase expiratória do voluntário e manteve a
nova amplitude atingida na fase inspiratória (Figura 16) (Kostopoulos et al.,
2008). Estes procedimentos foram executados enquanto o indivíduo ventilava
normalmente e calmamente durante 30 segundos (Bandy, Irion, & Briggler,
1997). No final, o segmento cervical foi passivamente colocado na posição
neutra.
Figura 16: Técnica estiramento passivo do trapézio superior direito. Legenda:
Seta amarela: sentido do estiramento, realizado pelo investigador.
4.4.3. Grupo técnica compressão isquémica
Para aplicar a técnica compressão isquémica, o investigador principal
adoptou a posição de sentado cefalicamente ao indivíduo, com um contato em
pinça no ponto gatilho miofascial latente do músculo trapézio superior. Foi
aplicada uma pressão gradual sobre o ponto sinalizado, tendo sido
previamente solicitado ao sujeito que indicasse quando a dor atingisse um nível
METODOLOGIA
82
“moderado mas tolerável” correspondente ao valor 7 numa escala de dor de 1 a
10 (na qual 1 corresponde a “sem dor”, e 10 a “dor intolerável”). A pressão foi
mantida até que o nível de dor reduzisse para o nível 3, momento após o qual a
pressão foi novamente aumentada até atingir o nível 7. Estes procedimentos
foram repetidos até perfazer 90 segundos (Figura 17) (Fernández-de-las-Peñas,
Alonso-Blanco, Fernández-Carnero, et al., 2006; Hanten et al., 2000; Hou et al.,
2002; Kostopoulos et al., 2008).
Figura 17: Técnica compressão isquémica do ponto gatilho miofascial latente do músculo
trapézio superior. Legenda:
Setas amarelas: sentido da compressão realizada pelo investigador.
4.4.4. Grupo controlo com técnica placebo
O investigador principal utilizou os mesmos contactos manuais na nuca
e no ombro da técnica estiramento passivo (Figura 18). Contudo, não realizou
nenhum movimento até completar 30 segundos.
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
83
Figura 18: Técnica Placebo.
4.4.5. Grupo controlo wait and see
O sujeito ficou em decúbito dorsal durante 30 segundos (Figura 19).
Figura 19: Wait and see.
METODOLOGIA
84
4.5. Variáveis em estudo e instrumentos
Os participantes foram sujeitos a quatro momentos de avalição, nas
mesmas condições: antes da intervenção (inicial), 10 minutos após a avaliação
inicial (imediato), após 24 horas (24 horas), e após 8 dias (8 dias).
4.5.1. Variáveis em estudo
Em cada participante foram avaliados:
as amplitudes dos movimentos ativos da coluna cervical (º): flexão,
extensão, inclinação homolateral, inclinação heterolateral, rotação
homolateral e rotação heterolateral ao ponto gatilho miofascial latente do
músculo trapézio superior, com o auxílio do Cervical Range of Motion
Instrument;
a sensibilidade dolorosa à pressão num ponto padronizado do músculo
trapézio superior com ponto gatilho miofascial latente (Ylinen, Nykänen,
et al., 2007), a partir do limiar da dor à pressão (kg/cm2) medido com um
algómetro, e da perceção subjetiva dolorosa (mm) sob uma pressão
predefinida de 2,5 kg/cm², utilizando o algómetro para a aplicação da
pressão e a escala visual analógica para graduar a dor (Fernández-de-
las-Peñas, Alonso-Blanco, Fernández-Carnero, et al., 2006);
a atividade do músculo trapézio superior com ponto gatilho miofascial
latente durante tarefas que requerem contrações submáximas
isométricas. As tarefas selecionadas foram “elevação dos ombros com
20% da contração máxima voluntária isométrica” e “manutenção do
membro superior a 90º de abdução” (Bron & Dommerholt, 2012; McLean
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
85
et al., 2003; Tucker, Armstrong, Gribble, Timmons, & Yeasting, 2010).
Para cada uma destas duas tarefas, foram avaliadas a atividade
muscular relativa (%) (normalizada à atividade muscular obtida durante
a contração máxima voluntária isométrica) e a mediana das frequências
(Hz).
4.5.2. Instrumentos de avaliação
As amplitudes dos movimentos ativos da coluna cervical: flexão,
extensão, inclinações homo e heterolateral e rotações homo e heterolateral ao
ponto gatilho miofascial latente do músculo trapézio superior foram
determinadas com o equipamento Cervical Range of Motion Instrument
(CROM®) (OPTP - Minnesota, USA). A estrutura de base deste equipamento
tinha o formato de uns óculos, com uma incisura anterior para a porção
superior do nariz e duas hastes laterais de modo a serem colocadas sobre as
orelhas. O CROM foi ajustado à cabeça do sujeito, posteriormente, através de
uma faixa com um velcro. A esta estrutura foi anexado um braço anterior de
ângulo reto. Este, juntamente com um colar magnético colocado sobre os
ombros do sujeito, permitia a medição das rotações. Através de um sistema de
três inclinómetros, as amplitudes de movimento de flexão/extensão, inclinações
e rotações da coluna cervical, eram indicadas em graus (º), no inclinómetro do
plano sagital, frontal e horizontal, respetivamente (Fletcher & Bandy, 2008;
Williams, McCarthy, Chorti, Cooke, & Gates, 2010; Williams, Williamson, Gates,
& Cooke, 2012).
Para a sensibilidade dolorosa à pressão num ponto padronizado do
músculo trapézio superior com ponto gatilho miofascial latente, foi determinado
o limiar de dor à pressão através de um algómetro. Para este efeito utilizou-se
o algómetro de pressão eletrónico FORCE ONE™ FDIX (Wagner Instruments -
Greenwic, USA). Este dispositivo portátil apresenta um ponteiro com um disco
de borracha na sua extremidade, sendo a superfície de estimulação de 1 cm².
METODOLOGIA
86
Este ponteiro estava conectado a um dispositivo de armazenamento portátil
para o registo dos dados de pressão aplicada. O equipamento exibia os valores
em quilogramas, logo as leituras eram expressas em kg/cm² (Azevedo et al.,
2008; Fernández-de-Las-Peñas, Cuadrado, Barriga, & Pareja, 2006; Kuan,
Hsieh, et al., 2007; Simons et al., 1999; Zhang et al., 2009). O ritmo de
aumento de pressão foi de 1 kg/cm2/s (Azevedo et al., 2008), controlado
através do recurso a um metrónomo online (http://www.metronomeonline.com/).
Também, para determinar a perceção subjetiva de dor à pressão de 2,5 kg/cm²,
aplicada através do algómetro, recorreu-se à escala visual analógica (EVA)
(GymnaUniphy - Bélgica), que incluía um cursor e no verso uma régua com
uma escala numérica de 0 a 100 mm.
Para a recolha eletromiográfica recorreu-se ao Sistema Biopac® MP 100
(Biopac Systems Inc. - Santa Bárbara, USA), com transdutor HLT100C,
utilizando uma frequência de amostragem de 1000 Hz. Este equipamento
possui os requisitos de impedância, fator de rejeição de modo comum (CMRR),
ganhos de amplitude, frequência de resposta e ruído recomendados pelas
guidelines europeias (Hermens, Freriks, Disselhorst-Klug, & Rau, 2000). Foram
também utilizados um eletrodo passivo de referência (Ag/AgCl) com 10 mm de
diâmetro de superfície de deteção (Dahlhausen® - Colónia, Alemanha) e um
elétrodo ativo bipolar Biopac® TSD150B (Ag/AgCl) com as seguintes
características: uma distância interelétrodo de 20 mm e um diâmetro de 11,4
mm, um filtro banda-passante de 15-500 Hz, uma impedância de entrada de
100 MΩ e um CMRR de 95 dB. O sensor de pressão ForcePLUX® (PLUX -
Lisboa, Portugal) foi usado para identificar o início da contração muscular. Este
sensor encontrava-se conetado ao sistema de aquisição bioPLUX research
(PLUX - Lisboa, Portugal), com uma frequência de aquisição de 1000 Hz. Um
cabo de sincronização permitiu a sincronização dos diferentes equipamentos
utilizados. O medidor de impedância Impedance Checker® (Noraxon – Cologne,
Alemanha) foi utilizado com o objetivo de verificar a impedância da pele. O
software Ackqnowloedge 3.9 (Biopac Systems Inc. - Santa Bárbara, CA, USA)
foi utilizado para a recolha, o processamento e a análise do sinal
eletromiográfico. O dinamómetro eletrónico isométrico Ergo Meter® (Globus -
Codognè (TV), Itália) foi utilizado para medir a força da contração voluntária
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87
máxima isométrica (CVMI) e monitorizar os 20% da CVMI, e o inclinómetro
DELUX® (OPTP - Minnesota, USA) para determinar o ângulo de 90° de
abdução do ombro. Foi, também, desenhada e fabricada uma cadeira com um
sistema de pegas fixadas inferiormente, baseado no esquema apresentado no
estudo de Troaino et al. (Troiano et al., 2008) (Figura 20). A célula de carga do
dinamómetro eletrónico isométrico foi colocada entre a fixação inferior e a pega
através de correntes de forma a medir a força realizada durante a elevação dos
ombros.
Figura 20: Esquema da cadeira para as recolhas eletromiográficas. Legenda:
Setas vermelhas: sentido da contração solicitada para a elevação dos ombros (Adaptado de Troaino et al.
(Troiano et al., 2008)).
Elétrodo ativo
Célula de carga
Pega
METODOLOGIA
88
4.6. Procedimentos
Salienta-se que todos os procedimentos da parte experimental foram
realizados numa sala reservada para o efeito, com temperatura constante
(24ºC) (Persson et al., 2004), luminosidade constante e ruídos diminuídos.
4.6.1. Estudos pilotos prévios
Antes de iniciar a parte experimental, foram executados diversos
estudos pilotos para sistematizar os vários procedimentos, bem como para
testar o questionário e recolher dados para o cálculo do tamanho amostral e o
estudo de fiabilidade relativamente aos protocolos de identificação do ponto
gatilho miofascial latente, de medições das amplitudes de movimento, da
sensibilidade dolorosa à pressão e das medições eletromiográficas.
Numa fase inicial, foi elaborado um questionário, tendo por base a
bibliografia encontrada sobre a temática de síndrome dolorosa miofascial. Foi
realizado um estudo piloto de forma a aferir se o questionário era de fácil
aplicação e se apresentava problemas na sua compreensão. Para este efeito,
foi solicitada a colaboração de 7 indivíduos com características semelhantes às
da população do estudo, mas não pertencentes à amostra. Foi acrescentado
na questão B1 “relaxantes musculares”, na questão B3 “ou outros tipos de
terapia”. A nova versão, após testada, não necessitou de mais alterações
(Anexo I).
Num segundo momento foi implementado um estudo piloto para estimar
o tamanho amostral. Para este efeito, os procedimentos da investigação foram
aplicados em 30 indivíduos com características semelhantes às da população
em estudo.
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89
Foi realizado ainda um estudo da fiabilidade da identificação do ponto
gatilho miofascial do músculo trapézio superior. Para este efeito, aplicou-se o
protocolo de identificação do ponto gatilho miofascial do músculo trapézio
superior (conforme descrito posteriormente) pelo investigador principal em 37
voluntários. O seu local e o da apófise espinhosa da sétima vértebra cervical
foram marcados. De seguida, foi tirada uma fotografia (vista posterior), com
vários parâmetros padronizados (altura da máquina fotográfica Sony® DSC-
W80 (China) (85 cm), distância entre o sujeito e a máquina (250 cm), colocação
paralela dos pés através de duas marcas no solo separadas de 20 cm, fixação
visual colocada à altura dos olhos do sujeito) (Moriguchi et al., 2009; Saad,
Colombo, & João, 2009). Após 72 horas, procedeu-se da mesma forma e tirou-
se uma segunda fotografia. Um sujeito independente ao estudo, através do
software de Avaliação Postural PAS/SAPo versão 0.68, determinou a
localização do ponto gatilho miofascial latente através de um sistema de
coordenadas (x, y) (Figura 21). A partir deste, foi determinada uma fiabilidade
intraobservador quase perfeita para a identificação do ponto gatilho miofascial
latente ((ICC3,3) = 0,92 [IC (95%) = 0,85 - 0,96] e (ICC3,3) = 0,92 [IC (95%) =
0,84 - 0,96]) para a coordenada x e y respetivamente (Kottner et al., 2011).
METODOLOGIA
90
Figura 21: Exemplo de imagens para a determinação da localização do ponto gatilho
miofascial latente. A: Imagem tratada pelo software de Avaliação Postural PAS/SAPo; B: Sistema de coordenadas (x, y).
Por outro lado, através da implementação de estudo da fiabilidade,
seguindo os protocolos de medição das variáveis das amplitudes dos
movimentos ativos da coluna cervical, da sensibilidade dolorosa à pressão e
das medições eletromiográficas foi estimada uma fiabilidade intraobservador
quase perfeita para todas as medições. Foram seleccionados 42 sujeitos com
características semelhantes às da população em estudo para as variáveis
amplitudes de movimento e sensibilidade dolorosa à pressão e 15 sujeitos para
as medições eletromiográficas. As medições foram efectuadas em dois
momentos, com 72 horas de intervalo (Kottner et al., 2011). Os valores de
ICC3,3 oscilaram de 0,86 para a amplitude de rotação heterolateral ao ponto
gatilho miofascial e ICC3,3 = 0,99 para a flexão (Tabela 2). A partir dos valores do
coeficiente de correlação intraclasse (ICC) obtido e do erro padrão de medição
(SEM), foi calculada a diferença mínima detetável (MDC) para cada variável
A
B
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91
(Tabela 2), através da fórmula MDC = 1,96 x √2 x SEM, sendo SEM = desvio
padrão x √(1-ICC) (Fletcher & Bandy, 2008; Piva, Erhard, Childs, & Browder,
2006; Stauffer, Taylor, Watson, Peloso, & Morrison, 2011).
Tabela 2: Valores da fiabilidade intraobservador e da diferença mínima detetável para as
amplitudes de movimentos ativos e a sensibilidade dolorosa à pressão.
Variáveis ICC3,3 MDC
Amplitudes
Flexão (º) 0,99 [IC (95%) = 0,98 - 1,00] 2,3 Extensão (º) 0,98 [IC (95%) = 0,96 - 0,99] 4,1 Inclinação homolateral (º) 0,92 [IC (95%) = 0,85 - 0,96] 6,2 Inclinação heterolateral (º) 0,95 [IC (95%) = 0,90 - 0,97] 3,5 Rotação homolateral (º) 0,93 [IC (95%) = 0,87 - 0,96] 3,5 Rotação heterolateral (º) 0,86 [IC (95%) = 0,74 - 0,92] 5,7
Sensibilidade dolorosa à
pressão
Limiar (kg/cm2) 0,95 [IC (95%) = 0,91 - 0,97] 0,4
Perceção (mm) 0,91 [IC (95%) = 0,83 - 0,95] 17,5
Medições eletromiográficas
Atividade muscular relativa com 20% CMVI (%)
0,91 [IC (95%) = 0,73 - 0,97] 9,2
Atividade muscular relativa com 90º abdução (%)
0,91 [IC (95%) = 0,72 -0,97] 2,5
Medianas das frequências com 20% CMVI (Hz)
0,94 [IC (95%) = 0,82 - 0,98] 8,9
Medianas das frequências com 90º abdução (Hz)
0,97 [IC (95%) = 0,89 - 0,99] 8,6
Legenda: ICC: coeficiente de correlação intraclasse; IC: intervalo de confiança; MDC: diferença mínima detetável; CMVI: Contração máxima voluntária isométrica.
4.6.2. Captação e seleção dos voluntários
O estudo foi divulgado através do e-mail geral de cada turma de forma a
solicitar a participação de voluntários. Este apelo foi repetido mensalmente.
Para cada voluntário foi agendado um primeiro contato. Neste primeiro
encontro, na presença dos investigadores secundários, o investigador principal
explicou o objetivo do estudo. Esclarecido o voluntário que concordou em
participar assinou o consentimento informado. Posto isto, o investigador
principal procedeu à identificação da presença de ponto gatilho miofascial
latente do músculo trapézio superior, sendo este um dos critérios de inclusão.
METODOLOGIA
92
A identificação do ponto gatilho miofascial foi efectuado pelo investigador
principal, com 7 anos de experiência no diagnóstico e no tratamento de pontos
gatilho miofasciais e 13 anos de prática clínica em terapia manual. Foram
definidos como critérios mínimos aceitáveis para a identificação de um ponto
gatilho miofascial latente a combinação da presença de um nódulo sensível
numa banda palpável e o reconhecimento de dor pelo sujeito (Gerwin et al.,
1997; Myburgh et al., 2011; Stochkendahl et al., 2006). Inicialmente, foi
explicado ao voluntário o procedimento para a identificação do ponto gatilho
miofascial. Para a realização do procedimento, o sujeito foi posicionado
sentado, com as costas apoiadas e com uma almofada no colo para suportar
os membros superiores de forma a ter a musculatura da cintura escapular
relaxada. A parte superior do tronco estava desnudada de forma a permitir a
palpação dos músculos trapézios superiores (Azevedo et al., 2008; Deboer et
al., 1985; Hubka & Phelan, 1994; Persson et al., 2004; Simons et al., 1999;
Sjölund & Persson, 2007; Waling et al., 2000). Atrás do sujeito, o investigador
principal, com a mão heterolateral ao músculo a ser explorado, colocava este
numa posição de relaxamento trazendo a cabeça ligeiramente para o ombro do
lado do músculo em teste. Para identificar a banda tensa o investigador utilizou
uma prega em pinça: a massa muscular do bordo superior do trapézio era
elevada e o músculo era rolado firmemente entre os dedos e o polegar (Chou
et al., 2009; C. Y. Hsieh et al., 2000; Lew et al., 1997; Persson et al., 2004;
Sjölund & Persson, 2007; Treaster et al., 2006; Ylinen, Nykänen, et al., 2007).
O nódulo sensível foi identificado através da exploração palpatória da banda
tensa, tendo sido exposto a uma pressão mantida durante 5 segundos,
realizada pelo examinador. Durante a aplicação da pressão o indíviduo foi
questionado acerca do que sentia e a sua localização (Lew et al., 1997;
Myburgh et al., 2011), assinalando num mapa corporal a(s) zona(s) onde sentiu
a dor aquando da pressão (Anexo II). Foi considerado um ponto gatilho do
músculo trapézio superior quando a dor foi identificada no local pressionado e
numa ou mais áreas de dor referida próprias deste ponto, mais especificamente
a região póstero-lateral do pescoço, a apófise mastóide, o ângulo da mandíbula
ou a têmpora (Figura 13) (Simons et al., 1999). Por outro lado, o voluntário não
poderia ter dor de forma espontânea, isto é, na ausência de estimulação
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93
mecânica do ponto, para ser considerado um ponto gatilho miofascial latente
(Simons et al., 1999).
No caso de existirem pontos gatilho miofasciais nos dois trapézios
superiores, foi medido o limiar de dor de cada um e para o estudo foi utilizado o
lado do ponto gatilho miofascial que apresentava o limiar de dor mais baixo.
De seguida, aos participantes que apresentavam um ponto gatilho
miofascial latente, foi aplicado um questionário de forma a recolher as
informações sociodemográficas do indivíduo e verificar se cumpria com os
restantes critérios de seleção. Mediu-se e registou-se a massa e a altura do
voluntário, através de uma balança (Soehnle® 7850 - Reutlingen, Alemanha) e
um estadiómetro com escala telescópica (Seca® 222 - Hamburgo, Alemanha),
para calcular o índice de massa corporal (IMC) (IMC = massa / (altura)2).
Posto isto, mediu-se a força máxima de inclinação homolateral ao ponto
gatilho miofascial. Para este efeito, o sujeito encontrava-se deitado e o
investigador principal à cabeceira da marquesa, do lado do músculo em teste.
O sujeito tinha de levar a cabeça em direção ao ombro do lado do músculo
trapézio superior com ponto gatilho miofascial latente, enquanto o investigador
principal resistia manualmente. Entre a face do participante e a mão do
investigador principal estava colocado o Stabilizer Pressure Biofeedback Unit.
Foi assim feita uma avaliação indireta da força através de valores de pressão.
Para este efeito, inicialmente a bolsa insuflável foi insuflada até aos 100 mmHg,
sendo posteriormente libertado ar até se atingir a pressão de 20 mmHg, que
constituiu a pressão inicial de referência para o teste (Kaegi, Thibault, Giroux, &
Bourbonnais, 1998), sendo este retirado ao valor obtido na medição, de forma
a extrair o valor de pressão correspondente à força máxima. Foram realizadas
três contrações máximas de 5 segundos cada, com 4 minutos de descanso
entre elas. Posteriormente, foi feita a média aritmética dos três registos, e
calculados e registados os 25% deste valor médio, necessários à aplicação da
técnica músculo energia.
Este primeiro momento terminou com o agendamento das próximas
recolhas, sendo as avaliações inicial e imediata na semana seguinte, e as
METODOLOGIA
94
avaliações 24 horas e 8 dias respetivamente um dia e uma semana após as
avaliação anteriores.
4.6.3. Avaliação inicial
Na semana seguinte, antes de se iniciar a avaliação inicial, o
investigador principal confirmou a presença do ponto gatilho miofascial latente
por palpação e marcou as referências anatómicas da apófise espinhosa da
sétima vértebra cervical, do bordo postero-lateral do acrómio e o ponto médio
entre estes dois últimos, ponto padronizado para aplicação da pressão para as
medições da sensibilidade dolorosa à pressão (Figura 22) (Ylinen, Nykänen, et
al., 2007). O voluntário estava com a região cervical e dos ombros desnudada
para esse efeito.
Figura 22: Identificação do ponto padronizado. Legenda: C7: apófise espinhosa da sétima vértebra cervical; Ac: bordo póstero-lateral do acrómio; Mp: ponto médio entre C7 e Ac.
Antes de proceder às medições da avaliação inicial, os investigadores
secundários apresentaram os instrumentos que iriam ser utilizados e
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
95
descreveram o seu funcionamento. Explicaram também os procedimentos que
iriam ser realizados.
4.6.3.1. Medição das amplitudes dos movimentos ativos da
coluna cervical
Para a medição das amplitudes dos movimentos ativos da coluna
cervical, o sujeito foi posicionado sentado com o sacro contra o encosto da
cadeira, a coluna torácica afastada do encosto (Fletcher & Bandy, 2008; Tsai et
al., 2010) e os pés totalmente apoiados no chão (Azevedo et al., 2008; Persson
et al., 2004; Sjölund & Persson, 2007; Waling et al., 2000). No caso em que a
última condição não se verificasse, era colocado um degrau debaixo dos seus
pés.
Inicialmente, o investigador secundário colocou e ajustou o CROM na
cabeça do sujeito (Fletcher & Bandy, 2008). Confirmou que a coluna cervical do
sujeito estava na “posição zero”: isto é, que os inclinómetros dos planos sagital,
frontal e horizontal indicavam “0”, garantido desta forma que o movimento
solicitado iniciasse sem componentes de flexão-extensão e/ou inclinação lateral
e/ou rotação. Se necessário, o investigador secundário corrigia manualmente a
posição inicial colocando o segmento na posição desejada (Fletcher & Bandy,
2008; C. Y. Hsieh et al., 2000). Posto isto, o investigador secundário
demonstrava o movimento solicitado e de seguida pedia para reproduzir este
até ao máximo da amplitude disponível enquanto o segundo investigador
secundário estabiliza a cintura escapular e ombros de modo a controlar
qualquer movimento compensatório do tronco (Figura 23) (C. Y. Hsieh et al.,
2000; Tsai et al., 2010). No final do movimento, o valor indicado no monitor do
plano em teste foi registado. Para este efeito, o investigador secundário
encontrava-se do lado esquerdo do sujeito para proceder às leituras
correspondentes aos movimentos de flexão e extensão, à frente para as
inclinações homo e heterolateral e olhando por cima, a partir de um plano mais
elevado, para as rotações homo e heterolateral (de Koning, van den Heuvel,
Staal, Smits-Engelsman, & Hendriks, 2008; Fletcher & Bandy, 2008; Williams et
al., 2012). No caso de existir alterações nos monitores dos planos não em teste
METODOLOGIA
96
o processo era repetido. Este procedimento foi repetido três vezes para cada
movimento, obtendo-se deste modo três registos, usados para posterior cálculo
do valor da média aritmética.
Figura 23: Medição da amplitude da inclinação cervical esquerda com o CROM.
4.6.3.2. Medição das variáveis da sensibilidade dolorosa à
pressão
Para a recolha de medições relativamente à sensibilidade dolorosa à
pressão, o sujeito manteve-se sentado na cadeira, mas com as costas
apoiadas e uma almofada no colo para suportar os braços, para que fosse
possível o relaxamento da musculatura da cintura escapular. A região cervical
e dos ombros estava desnudada. De forma a eliminar qualquer receio por parte
do sujeito, um dos investigadores secundários aplicou o algómetro sobre a
massa muscular da região tenar da sua mão. De seguida, repetiu este
processo no sujeito para este se familiarizar com o procedimento (Christidis,
Kopp, & Ernberg, 2005; Persson et al., 2004; Sjölund & Persson, 2007).
O investigador secundário, posicionado atrás do sujeito, manuseava o
algómetro com a mão homolateral ao ponto gatilho miofascial. Com a mão
heterolateral, realizava um contra-apoio simétrico no ombro oposto do sujeito
impedindo, desta forma, discretos deslocamentos do tronco superior, o que
poderia produzir variações e erros de medição. A colocação do ponteiro do
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
97
algómetro sobre o ponto médio previamente sinalizado, pelo investigador
principal, entre a apófise espinhosa da sétima vértebra cervical e o bordo
póstero-lateral do acrómio, respeitava um ângulo aproximado de 90º, em
relação à superfície da pele (Figura 24) (Kuan, Hsieh, et al., 2007; Persson et al.,
2004; Piovesan et al., 2001; Ruiz-Sáez et al., 2007). A pressão aplicada foi
crescente num ritmo controlado de aproximadamente 1 kg/cm²/s até o sujeito
referir o início da dor ou até atingir 6,0 kg/cm² (Kuan, Hsieh, et al., 2007;
Persson et al., 2004; Piovesan et al., 2001; Ruiz-Sáez et al., 2007), pressão
definida de modo a evitar dano tecidular (Persson et al., 2004). No caso desta
pressão máxima ser atingida, o sujeito tinha de ser retirado da amostra.
Instruiu-se o voluntário para a dizer “sim” no ínicio de dor, mediante o seguinte
comando verbal “Com o algómetro, irei exercer uma pressão gradual sobre o
ponto que foi sinalizado pelo colega. Peço que diga “sim” quando deixar de
sentir a sensação de pressão e começar a sentir dor.” Logo, quando era
identificado pelo sujeito a substituição de sensação de pressão pela sensação
de dor o aumento de pressão cessava de imediato (Azevedo et al., 2008;
Fischer, 1987). O investigador secundário retirava o algómetro e o dispositivo
gravava automaticamente a pressão máxima aplicada.
Figura 24: Medição da sensibilidade à pressão, com algómetro.
METODOLOGIA
98
Para determinar a perceção de dor à pressão predefinida de 2,5 kg/cm²,
o procedimento foi igual ao descrito anterior mas desta vez a pressão foi
aplicada até atingir o valor de 2,5 kg/cm² e foi mantida durante 5 segundos
(Christidis et al., 2005; Kuan, Hsieh, et al., 2007; Piovesan et al., 2001; Ruiz-
Sáez et al., 2007; Staud, Koo, Robinson, & Price, 2007). Desta vez, o sujeito foi
instruído previamente, mediante o seguinte comando verbal: “Vou pressionar
novamente neste ponto até um determinado valor. Quando eu retirar o
instrumento, peço que me indique nesta linha, deslocando este cursor, qual a
intensidade da dor que acabou de sentir: a extremidade esquerda desta linha
corresponde a “nenhuma dor ou desconforto” e a extremidade direita à “pior dor
que já sentiu”” (Fernández-de-las-Peñas, Alonso-Blanco, Fernández-Carnero,
et al., 2006; Fischer, 1987; L. F. Hsieh et al., 2010; Kuan, Hsieh, et al., 2007). A
posição do curso colocada pelo sujeito correspondia a uma medição, em
milímetros, obtida através de uma regra graduada que consta no verso da EVA.
O valor indicado era registado.
No momento da aplicação da pressão, se o sujeito tentasse fugir à dor
e/ou manifestasse alguma reação de desagrado, o investigador secundário
dava novamente as instruções, e repetia uma vez mais a medição. Se o
comportamento se repetisse ou se intensificasse, o investigador secundário
dava por terminado o procedimento e, consequentemente, o sujeito era retirado
da amostra (Hsueh et al., 1997).
Todos os procedimentos anteriormente descritos para determinação do
limiar e da perceção de dor à pressão, foram repetidos três vezes, com um
intervalo de 30 segundos, obtendo-se deste modo três registos.
Posteriormente, foi calculada a média aritmética dos mesmos (Aguilera et al.,
2009; Ettlin et al., 2008; Freeman et al., 2009; Hong & Hsueh, 1996; Hou et al.,
2002; Hsueh et al., 1997).
4.6.3.3. Medição das variáveis eletromiográficas
Precedentemente à recolha do sinal electromiográfico, procedeu-se à
preparação da pele, realizando à depilação, removendo as células mortas por
abrasão e, por último, limpando a pele com álcool para reduzir a sua
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99
impedância (Kallenberg, Preece, Nester, & Hermens, 2009; McLean et al.,
2003). Após secagem da pele (aproximadamente 5 minutos) foi avaliada a sua
impedância, sendo que a obtenção de uma impedância inferior ou igual a 5000
Ω permitia a colocação dos elétrodos (Hermens et al., 2000). De seguida, o
elétrodo ativo foi colocado paralelamente à orientação das fibras musculares do
trapézio superior, 2 cm lateralmente ao ponto médio da linha entre a apófise
espinhosa da sétima vértebra cervical e o bordo postero-lateral do acrómio
(McLean et al., 2003). O elétrodo de referência foi colocado ao nível do
olecrâneo do braço heterolateral ao de teste. O sensor de pressão foi colocado
entre o acrómio do lado em teste e uma alça ajustada inextensível fixada
inferiormente à cadeira. Previamente à colocação dos elétrodos, foi realizado
um aquecimento geral, através de movimentos de circunduções dos membros
superiores durante 2 minutos (Tucker et al., 2010).
Para a normalização dos dados da atividade eletromiográfica, foram
realizadas contrações máximas voluntárias isométricas (CMVI) para o músculo
trapézio superior. Para esse efeito, o sujeito estava sentado na cadeira com as
costas apoiadas no encosto, com os membros superiores verticais, ao longo do
tronco e os pés sem apoio. As mãos do sujeito agarravam as pegas, que
estavam ligadas, através de correntes, à base da cadeira, junto ao solo. Do
lado do músculo em teste, na estrutura que permitia a fixação vertical da pega,
estava colocado um dinamómetro de modo a determinar a força desenvolvida
no momento da contração (Troiano et al., 2008). O sujeito tinha de elevar os
ombros, em simultâneo, e foi encorajado, verbalmente, de modo a atingir o
nível máximo de força em cada tentativa. Em cada repetição, o valor
apresentado pelo dinamómetro foi registado. Foram realizadas três repetições
de 5 segundos cada, com 4 minutos de descanso entre elas. Posteriormente,
foram calculados a média aritmética destes três registos e, a partir desta, o
valor correspondente a 20% da CMVI (Troiano et al., 2008; Tucker et al., 2010;
Türker, 1993). Após 10 minutos de repouso, retomando a posição
anteriormente descrita, o sujeito executou uma contração isométrica de 20% da
CMVI, com feedback visual dado pelo dinamómetro e verbal dado pelo
investigador secundário (Figura 25). Assim, o sujeito realizou 3 contrações,
sendo que cada uma foi mantida durante 5 segundos com um minuto de
METODOLOGIA
100
repouso entre elas, para evitar a instalação de fadiga. Posteriormente, foram
selecionados 3 segundos centrais de cada repetição de CMVI e 20% da CMVI
para análise (Troiano et al., 2008; Türker, 1993).
Figura 25: Recolha eletromiográfica da tarefa “elevação dos ombros com 20% da contração
máxima voluntária isométrica”.
Num segundo momento, após 4 minutos de repouso, desta vez de pé,
foi solicitada ao participante uma contração estática a 90º de abdução do
ombro, suportando o peso do membro superior, no plano da omoplata, dado
existir nesta tarefa uma ativação muscular do músculo trapézio superior,
observada eletromiograficamente (Ekstrom, Soderberg, & Donatelli, 2005;
McLean et al., 2003). O ombro estava em rotação neutra, a cabeça em posição
neutra e o cotovelo em extensão completa. O sujeito foi ainda ensinado no
sentido de relaxar o punho e a mão, deixando os dedos a apontar verticalmente
para baixo (Figura 26) (Kallenberg et al., 2009; McLean, 2005; McLean et al.,
2003; Tucker et al., 2010). O investigador secundário utilizou um inclinómetro
para verificar a correta posição de abdução no início de cada repetição (Falla &
Farina, 2005). O sujeito realizou 3 contrações de 5 segundos cada. Entre as
repetições, decorreu um minuto de repouso, para evitar a instalação de fadiga.
Neste período, o sujeito baixava o membro superior. Posteriormente, foram
selecionados 3 segundos centrais de cada repetição para análise (Tucker et al.,
2010).
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101
Figura 26: Recolha eletromiográfica da tarefa “manutenção do membro superior a 90º de
abdução”.
4.6.4. Aplicação da intervenção
Após terem sido concluído os vários momentos que compõem a
avaliação inicial, os investigadores secundários saíam da sala e o investigador
principal entrava. O sujeito escolhia um dos envelopes fechados. Através
deste, o investigador tomava conhecimento a que grupo de estudo o
participante iria pertencer e procedia ao registo dessa informação. Em função
do grupo, o investigador principal aplicava a técnica correspondente, conforme
descrito anteriormente.
Após 10 minutos da conclusão da avaliação inicial, o investigador
principal saía da sala e os investigadores secundários voltavam a entrar para
dar ínicio às recolhas da avaliação imediatamente após a intervenção.
METODOLOGIA
102
4.6.5. Avaliações pós-intervenção
Todos os procedimentos relativamente à medição das amplitudes dos
movimentos ativos da coluna cervical e à determinação da sensibilidade
dolorosa à pressão foram repetidos pelos investigadores secundários nos três
momentos de avaliação pós-intervenção, isto é, imediato, 24 horas e 8 dias.
Relativamente à recolha do sinal eletromiográfico, todos os
procedimentos foram repetidos na íntegra nas avaliações 24 horas e 8 dias,
mas na avaliação imediata só foram realizadas as recolhas relativamente às
tarefas “elevação dos ombros com 20% da contração máxima voluntária
isométrica” e “manutenção do membro superior a 90º de abdução”. Não foram
realizadas novamente CMVI, visto que os elétrodos não foram retirados depois
de terem sido colocados para a avaliação inicial o que evitou realizar mais
contrações máximas isométricas que poderiam ativar o ponto gatilho miofascial
latente.
4.6.6. Análise do sinal eletromiográfico
Para o tratamento do sinal eletromiográfico, o processamento e a análise
do sinal em bruto foram realizados com software Ackgnowledge versão 3.9. Foi
utilizado um filtro digital Infinite Impulse Response – Butterworth de 2ª ordem
um de 30 Hz (high pass) e um de 400 Hz (low pass), com o objetivo de remover
o ruído elétrico e/ou movimento de cabos (Nordander et al., 2004). O Root
Mean Square (RMS) foi determinado com uma janela de 8 amostras. A
percentagem da atividade relativa foi definida pelo valor médio do RMS dos 3
segundos centrais da atividade de teste (fase isométrica), normalizada à média
das três tentativas da CMVI (média do RMS dos 3 segundos centrais). Para
esta variável foi considerada a média das três repetições normalizadas, em
percentagem (McLean et al., 2003; Troiano et al., 2008; Türker, 1993). A
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103
determinação da mediana das frequências foi obtida pelo algoritmo Fast
Fourier Transformation. Foi utilizada a média das medianas das três repetições
das tarefas de teste.
METODOLOGIA
104
4.7. Considerações éticas
Num primeiro momento o estudo recebeu os pareceres favoráveis das
Comissões de Ética da Universidade do Porto a 4 de Março de 2010 (Anexo III) e
da Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto a 14 de Julho de 2011
(Anexo IV).
Todos os participantes assinaram o consentimento informado (Anexo V),
conforme a lei 67/98 de 26 de Outubro e a “Declaração de Helsínquia” da
Associação Médica Mundial (Helsínquia 1964; Tóquio 1975; Veneza 1983;
Hong Kong 1989; Somerset West 1996, Edimburgo 2000; Washington 2002,
Tóquio 2004, Seul 2008). Deste modo, foi transmitida e esclarecida toda a
informação pertinente acerca do estudo, e foi referida a possibilidade de
abandonar, em qualquer momento, o estudo sem qualquer tipo de penalização.
Por último, os elementos dos grupos de controlo tiveram a oportunidade de
serem intervencionados mediante os resultados apurados.
Foi garantido a todos os participantes o anonimato e a confidencialidade
dos dados disponibilizados e recolhidos.
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105
4.8. Análise estatística e tratamento dos dados
A análise estatística foi realizada com o software estatístico SPSS 16.0
(SPSS®, Chicago, Ill).
Aplicou-se uma análise por intenção de tratar das perdas de follow up.
Para este efeito, utilizou-se a estratégia de “pior cenário”, isto é, os valores não
recolhidos devido, às perdas, foram completados pelos piores valores pós-
intervenção para os elementos dos grupos experimentais e pelos melhores
para os grupos de controlo (Streiner & Geddes, 2001).
Para a descrição dos resultados foram calculados a média e desvio
padrão para as variáveis quantitativas e a frequência relativa para as variáveis
qualitativas. O teste de Kolmogorov-Smirnov determinou uma distribuição
normal dos dados quantitativos (p > 0,05).
Do ponto de vista inferencial, através do teste ANOVA de um fator para
as variáveis quantitativas e do teste X2 de Pearson para as variáveis
qualitativas, procedeu-se à comparação dos cinco grupos (grupo técnica
músculo energia, grupo técnica estiramento passivo, grupo técnica compressão
isquémica, grupo placebo, grupo wait and see) no momento inicial para as
variáveis:
idade,
sexo,
índice de massa corporal,
amplitudes de movimento (flexão, extensão, inclinação homolateral,
inclinação heterolateral, rotação homolateral, rotação heterolateral),
sensibilidade dolorosa à pressão (limiar de dor à pressão e perceção de
dor à pressão pré-definida de 2,5 kg/cm2)
medições eletromiográficas (atividade muscular relativa com 20% da
contração máxima voluntária isométrica, atividade muscular relativa com
90º de abdução do membro superior, mediana das frequências com
METODOLOGIA
106
20% da contração máxima voluntária isométrica e mediana das
frequências com 90º de abdução do membro superior).
Como os grupos foram diferentes no momento inicial, foi utilizado o teste
ANCOVA para as comparações dos grupos entre os três momentos pós-
intervenção (imediato, 24 horas, 8 dias), através do ajuste aos dados pré-
intervenção, com o objetivo de retirar a influência da situação pré-intervenção
dos grupos nos resultados pós-intervenção. As interações grupo x momento de
avaliação foram de interesse. O teste de Mauchly foi usado para medir a
esfericidade. A correção de Huynh-Feldt Epsilon e o teste de Bonferroni para
análise post hoc foram utilizados quando necessário.
O nível de significância foi fixado em α = 0,05 (IC de 95%).
Além da análise inferencial, foram determinados os tamanhos de efeito
ao nível intragrupo, entre os diferentes momentos de avaliação, quer pré- quer
pós-intervenção, calculados utilizando o coeficiente d de Cohen, através da
fórmula: d = (M1 – M2) / Scomum, sendo Scomum = (S1 + S2) / 2. Um valor absoluto
obtido igual ou superior a 0,8 foi interpretado como sendo um tamanho de
efeito grande, igual ou superior a 0,4 e inferior a 0,8 moderado e, inferior a 0,4
pequeno (Cohen, 1988). Este tipo de estimação do tamanho de efeito é
comummente utilizada em terapia manual (Bretischwerdt, Rivas-Cano,
Palomeque-del-Cerro, Fernández-de-las-Peñas, & Alburquerque-Sendín, 2010;
Fryer & Ruszkowski, 2004; Grieve et al., 2011; Hamilton, Boswell, & Fryer,
2007; Renan-Ordine, Alburquerque-Sendín, de Souza, Cleland, & Fernández-
de-Las-Peñas, 2011).
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107
RESULTADOS
RESULTADOS
108
Neste capítulo apresentar-se-á a análise estatística dos dados
recolhidos, que se encontra dividida em duas partes: na primeira, relativamente
às variáveis pré-intervenção, constará a caracterização da amostra e as
variáveis em estudo e, na segunda as variáveis pós-intervenção referentes às
amplitudes dos movimentos ativos da coluna cervical, à sensibilidade dolorosa
à pressão, e às medições eletromiográficas, de modo a facilitar a interpretação
dos resultados obtidos.
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109
4.9. Variáveis pré-intervenção
Seguidamente serão apresentados os resultados que permitiram
caracterizar a amostra, relativamente à idade, sexo e medidas antropométricas.
Num segundo momento, foram compilados os dados das variáveis relativas às
amplitudes de movimentos, à sensibilidade dolorosa à pressão, e às medições
eletromiográficas. Para cada uma destas variáveis foi realizada uma análise
inferencial para comparação dos grupos no momento pré-intervenção.
4.9.1. Caracterização da amostra
Os 242 indivíduos da amostra deste estudo apresentavam uma média
de idades de 20,2 (± 1,8) anos, oscilando entre os 18 e os 28 anos (Tabela 3).
Não foram identificadas diferenças estatisticamente significativas entre os 5
grupos em estudo, no momento pré-intervenção, relativamente à variável
idade, através do teste ANOVA (F = 1,52; p = 0,20), podendo deste modo ser
comparados em relação a esta variável.
Tabela 3: Resultados descritivos relativamente à variável idade.
Grupos Média
(anos)
Desvio padrão
(anos)
Mínimo
(anos)
Máximo
(anos)
Músculo energia
(n= 48) 20,0 1,79 18,0 27,0
Estiramento passivo
(n= 45) 20,8 1,78 18,0 26,0
Compressão isquémica
(n= 52) 20,3 1,59 18,0 28,0
Placebo
(n= 48) 20,2 1,73 18,0 25,0
Wait and see
(n=49) 20,0 1,87 18,0 26,0
Amostra total
(n=252) 20,3 1,76 18,0 28,0
RESULTADOS
110
Na amostra total, o sexo feminino estava fortemente representado,
sendo as proporções do sexo masculino e do sexo feminino respetivamente
26,9 % e 73,1%. Não foram detetadas diferenças estatisticamente significativas
nos diferentes grupos, para a variável sexo, no momento pré-intervenção,
através do teste X2 de Pearson (X2 = 0,46; p = 0,98) (Figura 27).
Figura 27: Distribuição da variável sexo por grupos, em percentagem.
Em relação às medidas antropométricas, os indivíduos da amostra
apresentavam uma massa média de 62,8 (± 10,10) kg, uma altura média de 1,7
(± 0,09) m, perfazendo um índice de massa corporal (IMC) médio de 22,2 (±
2,26) kg/m2 (Tabela 4). Não existiram diferenças estatisticamente significativas
para as variáveis altura (F = 0,56; p = 0,69) e massa (F = 2,28; p = 0,06) entre
os grupos no momento pré-intervenção. Foram determinadas diferenças
estaticamente significativas quanto à variável IMC (F = 2,77; p = 0,03), mas as
mesmas não foram evidenciadas pela análise post hoc.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Sexo masculinoSexo feminino
%
Músculo energia
Estiramento passivo
Compressão isquémica
Placebo
Wait and see
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111
Tabela 4: Resultados descritivos relativamente às variáveis antropométricas. Medidas
antropométricas Grupos
Média
Desvio
padrão Mínimo Máximo
Massa
(kg)
Músculo energia
(n= 48) 63,2 9,70 50,0 85,0
Estiramento passivo
(n= 45) 63,4 10,87 46,0 105,0
Compressão isquémica
(n= 52) 61,1 9,26 44,0 81,0
Placebo
(n= 48) 66,0 10,69 50,0 88,0
Wait and see
(n=49) 60,6 9,45 45,0 80,0
Amostra total
(n=252) 62,8 10,10 44,0 105,0
Altura
(m)
Músculo energia
(n= 48) 1,68 0,10 1,52 1,88
Estiramento passivo
(n= 45) 1,69 0,10 1,54 2,00
Compressão isquémica
(n= 52) 1,67 0,09 1,50 1,92
Placebo
(n= 48) 1,69 0,09 1,54 1,92
Wait and see
(n=49) 1,66 0,08 1,53 1,83
Amostra total
(n=252) 1,67 0,09 1,50 2,00
IMC
(kg/m2)
Músculo energia
(n= 48) 22,42 2,02 18,38 28,52
Estiramento passivo
(n= 45) 22,16 2,18 17,68 26,60
Compressão isquémica
(n= 52) 21,79 2,36 18,29 29,34
Placebo
(n= 48) 23,06 2,35 18,37 29,76
Wait and see
(n=49) 21,78 2,20 18,34 28,13
Amostra total
(n=252) 22,23 2,26 17,68 29,76
Legenda: IMC: Índice de massa corporal.
4.9.2. Variáveis em estudo
Apesar dos participantes terem sidos distribuídos aleatoriamente e
extraídos de uma população a priori homogénea constatou-se, pela utilização
do teste ANOVA, a existência de diferenças estatisticamente significativas
entre os grupos em algumas das variáveis em estudo, no momento inicial. De
facto, através da análise post hoc, para a variável flexão, foram detetadas
diferenças na comparação do grupo wait and see com os grupos técnica
RESULTADOS
112
estiramento passivo (p < 0,01) e técnica compressão isquémica (p = 0,02),
sendo a amplitude apresentada pelo grupo wait and see significativamente
superiores à dos dois outros grupos. Para a variável extensão, foram
detetadas diferenças entre os grupos placebo e técnica músculo energia (p =
0,04), sendo a amplitude do grupo placebo significativamente maior. Na
rotação heterolateral, verificaram-se diferenças entre os grupos wait and see
e técnica músculo energia (p < 0,01), dado que o grupo wait and see
apresentou uma amplitude significativamente maior.
Na tabela 5, estão apresentados os resultados descritivos obtidos para
as variáveis em estudo, relativamente às amplitudes de movimento.
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113
Tabela 5: Resultados descritivos relativamente às amplitudes de movimento no momento
inicial.
Variáveis
dependentes Grupos Média
Desvio
padrão Mínimo Máximo
Flexão
(º)
Músculo energia
(n= 48) 57,1 9,24 40,0 81,3
Estiramento passivo
(n= 45) 53,6 7,55 36,7 70,7
Compressão isquémica
(n= 52) 56,1 10,76 32,0 79,3
Placebo
(n= 48) 58,7 8,80 42,0 73,3
Wait and see
(n=49) 62,2 11,52 38,7 82,0
Amostra total
(n=252) 57,6 10,02 32,0 82,0
Extensão
(º)
Músculo energia
(n= 48) 65,2 8,31 45,3 80,0
Estiramento passivo
(n= 45) 66,4 9,54 40,0 89,3
Compressão isquémica
(n= 52) 67,5 10,94 38,0 86,0
Placebo
(n= 48) 70,7 8,03 50,0 89,3
Wait and see
(n=49) 69,3 9,13 50,0 92,7
Amostra total
(n=252) 67,8 9,40 38,0 92,7
Inclinação
homolateral
(º)
Músculo energia
(n= 48) 44,8 4,47 32,7 57,3
Estiramento passivo
(n= 45) 43,9 5,16 34,7 56,7
Compressão isquémica
(n= 52) 46,6 5,49 36,7 58,7
Placebo
(n= 48) 46,7 5,86 38,7 60,0
Wait and see
(n=49) 45,0 5,10 37,3 60,0
Amostra total
(n=252) 45,4 5,31 32,7 60,0
Inclinação
heterolateral
(º)
Músculo energia
(n= 48) 39,7 3,56 26,0 46,0
Estiramento passivo
(n= 45) 37,8 4,87 30,0 50,7
Compressão isquémica
(n= 52) 39,9 5,05 30,0 51,3
Placebo
(n= 48) 39,0 5,06 30,7 52,0
Wait and see
(n=49) 37,4 4,67 30,7 52,7
Amostra total
(n=252) 38,8 4,74 26,0 52,7
Rotação
homolateral
(º)
Músculo energia
(n= 48) 69,8 5,64 57,3 80,0
Estiramento passivo
(n= 45) 71,6 5,82 58,7 81,3
Compressão isquémica
(n= 52) 70,4 4,72 60,0 80,7
Placebo
(n= 48) 70,1 5,03 60,7 80,7
Wait and see
(n=49) 70,4 5,03 61,3 79,3
Amostra total
(n=252) 70,5 5,24 57,3 81,3
RESULTADOS
114
Variáveis
dependentes Grupos Média
Desvio
padrão Mínimo Máximo
Rotação
heterolateral
(º)
Músculo energia
(n= 48) 75,8 4,53 68,0 82,7
Estiramento passivo
(n= 45) 77,4 5,14 65,3 86,7
Compressão isquémica
(n= 52) 77,5 4,40 70,0 90,0
Placebo
(n= 48) 77,8 4,91 68,7 88,7
Wait and see
(n=49) 79,2 5,20 66,7 88,7
Amostra total
(n=252) 77,6 4,92 65,3 90,0
Para a variável limiar de dor à pressão, os dois grupos de controlo
apresentaram diferenças em relação aos três grupos experimentais (p < 0,01).
De facto, os valores do limiar de dor à pressão é significativamente mais
elevado nos dois grupos de controlo (Figura 28).
Figura 28: Resultados descritivos (médias) da variável limiar doloroso à pressão no momento
inicial. Legenda:
*: diferenças estatisticamente significativas (p < 0,01).
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Lim
iar
de
do
r à
pre
ssão
Musculo-energia
Estiramento passivo
Compressão isquémica
Placebo
Wait and see
kg/cm2
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
115
Na perceção de dor à pressão, os grupos wait and see e técnica
músculo energia apresentavam diferenças significativas (p < 0,05), tendo o
grupo wait and see um valor significativamente inferior ao do grupo técnica
músculo energia (Figura 29).
Figura 29: Resultados descritivos (médias) da variável perceção dolorosa à pressão no
momento inicial. Legenda:
*: diferenças estatisticamente significativas (p < 0,01).
Relativamente às medições eletromiográficas, na atividade muscular
relativa com 20% da contração máxima voluntária isométrica e na
mediana das frequências com 90º de abdução do membro superior,
existiam diferenças entre o grupo wait and see e os outros quatro grupos (p <
0,01, exceto para a comparação referente à segunda variável entre os grupos
wait and see e placebo (p = 0,04)) no momento inicial. Por outro lado, na
variável mediana da frequência com 20% da contração máxima isométrica
voluntária, verificaram-se diferenças significativas na comparação dos dois
grupos de controlo com os três grupos experimentais (p < 0,01), dado que os
dois grupos controlo apresentavam valores significativamente superiores. Na
tabela 6, estão reunidos os resultados descritivos obtidos para estas variáveis.
0
10
20
30
40
50
Pre
ceçã
o d
olo
rosa
a p
ress
ão
Musculo-energia
Estiramento passivo
Compressão isquémica
Placebo
Wait and see
mm
RESULTADOS
116
Tabela 6: Resultados descritivos relativamente às variáveis eletromiográficas no momento
inicial.
Variáveis
dependentes Grupos
Média
Desvio
padrão Mínimo Máximo
Atividade
muscular
relativa
(20% CMVI)
(%)
Músculo energia
(n= 48) 35,0 12,40 16,1 73,8
Estiramento passivo
(n= 45) 37,2 12,15 20,4 74,1
Compressão isquémica
(n= 52) 36,8 10,08 22,0 58,5
Placebo
(n= 48) 35,4 13,91 9,8 75,6
Wait and see
(n=49) 46,4 16,17 12,6 71,7
Amostra total
(n=252) 38,2 13,62 9,8 75,6
Atividade
muscular
relativa
(abdução 90º)
(%)
Músculo energia
(n= 48) 14,4 6,41 1,6 33,9
Estiramento passivo
(n= 45) 16,0 6,98 5,1 32,1
Compressão isquémica
(n= 52) 13,3 6,10 3,4 29,3
Placebo
(n= 48) 13,1 8,08 4,0 43,4
Wait and see
(n=49) 12,8 8,43 3,8 39,1
Amostra total
(n=252) 13,9 7,26 1,6 43,4
Mediana das
frequências
(20% CMVI)
(Hz)
Músculo energia
(n= 48) 86,7 12,87 63,6 135,2
Estiramento passivo
(n= 45) 85,1 11,84 67,5 113,7
Compressão isquémica
(n= 52) 82,5 10,80 68,2 113,7
Placebo
(n= 48) 95,9 14,20 70,9 136,7
Wait and see
(n=49) 100,5 14,48 65,0 125,6
Amostra total
(n=252) 90,1 14,51 63,6 136,7
Mediana das
frequências
(abdução 90º)
(Hz)
Músculo energia
(n= 48) 96,3 13,03 74,9 127,5
Estiramento passivo
(n= 45) 95,6 15,08 64,9 142,2
Compressão isquémica
(n= 52) 93,0 14,43 72,8 123,6
Placebo
(n= 48) 99,1 11,41 79,3 120,5
Wait and see
(n=49) 107,0 14,09 78,1 144,2
Amostra total
(n=252) 98,2 14,37 64,9 144,2
Legenda: CMVI: contração máxima voluntária isométrica.
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
117
4.10. Resultados pós-intervenção
De seguida, serão apresentados os resultados que advêm da análise
inferencial, pelo teste da ANCOVA, através do qual se procedeu à comparação
entre grupos em cada momento pós-intervenção (avaliação imediata, avaliação
após 24 horas e avaliação após 8 dias), bem como à comparação entre estes
três momentos para cada grupo. Também, para cada grupo, o coeficiente d de
Cohen permitiu aferir o tamanho de efeito ao longo do tempo, entre todos os
momentos de avaliação (pré e pós-intervenção).
4.10.1. Amplitudes dos movimentos ativos da coluna
cervical
4.10.1.1. Amplitude de flexão da cervical
Em relação à amplitude de flexão, após a intervenção, observou-se
interação entre os grupos e os momentos de avaliação (F = 5,64; p < 0,01).
Assim, verificou-se que os três grupos experimentais apresentaram um
aumento estatisticamente superior, em comparação com os dois grupos de
controlo, nos momentos imediato e após 24 horas (p < 0,01), visto que os
valores destes dois últimos grupos se mantiveram similares ao longo do tempo.
Após 8 dias, os ganhos de amplitude persistiram estatisticamente superiores
para o grupo técnica compressão isquémica em relação aos dois grupos de
controlo (p < 0,01), e para o grupo técnica músculo energia em relação ao
grupo placebo (p = 0,02). Por outro lado, após 8 dias o aumento foi
significativamente superior no grupo técnica compressão isquémica em relação
ao do grupo técnica estiramento passivo (p < 0,01). Contudo, os aumentos
observados foram de tamanho de efeito pequeno, exceto para os grupos
técnica estiramento passivo e técnica compressão isquémica. Nestes, a
RESULTADOS
118
melhoria foi de tamanho de efeito moderado até 24 horas após a intervenção
(0,4 ≤ d < 0,8), contudo no grupo técnica estiramento passivo ocorreram perdas
progressivas e estatisticamente significativas entre todos os momentos pós-
intervenção (p < 0,01) (Tabela 7). Os aumentos foram superiores ao MDC
calculado anteriormente para a variável flexão (MDC = 2,3º) nos três grupos
experimentais, nos momentos imediato e após 24 horas, mas na avaliação
após 8 dias só o grupo técnica compressão isquémica manteve essa
superioridade.
Tabela 7: Resultados descritivos e tamanhos de efeito por grupo entre cada momento de
avaliação para a variável flexão.
Grupos
Resultados descritivos (º) (Média ± Desvio padrão)
Tamanho de efeito (Coef. d)
Em relação ao inicial Evolução ao longo do tempo
Inic Imed 24h 8d Inic - Imed
Inic - 24h
Inic - 8d
Imed - 24h
Imed - 8d
24h - 8d
Músculo energia
57,1 ± 9,24
60,0 ± 9,67
59,9 ± 9,33
58,9 ± 8,97
0,3 0,3 0,2 0,0 -0,1 (†) -0,1 (†)
Estiramento passivo
53,6 ± 7,55
57,9 ± 7,38
56,9 ± 7,19
54,7 ± 7,77
0,6 0,4 0,1 -0,1 (*) -0,4 (*) -0,3 (*)
Compressão isquémica
56,1 ± 10,76
59,9 ± 9,56
59,9 ± 9,77
59,4 ± 9,98
0,4 0,4 0,3 0,0 -0,1 -0,1
Placebo 58,7
± 8,80 58,2
± 9,02 58,3
± 8,78 58,2
± 8,80 -0,1 -0,1 -0,1 0,0 0,0 -0,0
Wait and see 62,2
± 11,52 62,6
± 11,41 62,4
± 11,39 62,5
± 11,09 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Legenda: Inic: avaliação inicial: Imed: avaliação imediata; 24h: avaliação após 24 horas; 8d: avaliação após 8 dias; Coef d: Coeficiente d de Cohen (Pequeno: -0,4 < d < 0,4; Moderado: -0,8 < d ≤ -0,4 e 0,4 ≤ d < 0,8); (*): valor p < 0,01; (†): valor p = 0,01.
4.10.1.2. Amplitude de extensão da cervical
Para a variável extensão, não se detetou interação entre os grupos e os
momentos de avaliação (F = 1,03; p = 0,38). No entanto, do ponto de vista
descritivo, os três grupos experimentais apresentaram melhorias em relação
aos dois grupos de controlo, que se mantiveram inalterados. Contudo, os
tamanhos de efeito foram pequenos, à exceção do grupo técnica compressão
isquémica, em que o tamanho de efeito foi considerado moderado e ocorreu
entre os momentos inicial e imediato (d = 0,4). Todavia, seguiu-se uma perda
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
119
progressiva do efeito ao longo do tempo (p < 0,01) (Tabela 8). Constatou-se que
só o aumento imediato no grupo técnica compressão isquémica foi superior ao
MDC calculado para a variável extensão (MDC = 4,1º).
Tabela 8: Resultados descritivos e tamanhos de efeito por grupo entre cada momento de
avaliação para a variável extensão.
Grupos
Resultados descritivos (º) (Média ± Desvio padrão)
Tamanho de efeito (Coef. d)
Em relação ao inicial Evolução ao longo do tempo
Inic Imed 24h 8d Inic - Imed
Inic - 24h
Inic - 8d
Imed - 24h
Imed - 8d
24h - 8d
Músculo energia
65,2 ± 8,31
67,8 ± 7,95
67,9 ± 7,54
66,5 ± 8,90
0,3 0,3 0,1 0,1 -0,2 (*) -0,2 (*)
Estiramento passivo
66,4 ± 9,54
67,6 ± 9,02
67,1 ± 9,22
66,6 ± 9,32
0,1 0,1 0,0 -0,1 -0,1 (‡) -0,1
Compressão isquémica
67,5 ± 10,94
71,8 ± 10,22
70,3 ± 10,02
69,8 ± 9,92
0,4 0,3 0,2 -0,1 (*) -0,2 (*) 0,0
Placebo 70,7
± 8,03 70,6
± 8,18 70,5
± 8,19 70,2
± 8,28 0,0 0,0 -0,1 0,0 -0,1 0,0
Wait and see 69,3
± 9,13 69,0
± 8,89 69,0
± 8,89 68,8
± 8,76 0,0 0,0 -0,1 0,0 0,0 0,0
Legenda: Inic: avaliação inicial: Imed: avaliação imediata; 24h: avaliação após 24 horas; 8d: avaliação após 8 dias; Coef d: Coeficiente d de Cohen (Pequeno: -0,4 < d < 0,4; Moderado: -0,8 < d ≤ -0,4 e 0,4 ≤ d < 0,8); (*): valor p < 0,01; (‡): valor p = 0,02.
4.10.1.3. Amplitude de inclinação homolateral ao ponto
latente miofascial
Quanto se efetuou a comparação entre os grupos em relação à
amplitude de inclinação homolateral ao ponto latente miofascial, não foi
detetada interação entre os grupos e os momentos de avaliação (F = 9,86; p =
0,5). De facto, os tamanhos de efeito de todos grupos foram pequenos, exceto
para o grupo técnica músculo energia, cujo aumento foi moderado
imediatamente após intervenção (d = 0,4). Mais uma vez, esta melhoria foi-se
perdendo ao longo do tempo (Tabela 9). Todas as alterações ocorridas nesta
variável foram inferiores ao MDC calculado (MDC = 6,2º).
RESULTADOS
120
Tabela 9: Resultados descritivos e tamanhos de efeito por grupo entre cada momento de
avaliação para a variável inclinação homolateral ao ponto gatilho miofascial latente.
Grupos
Resultados descritivos (º) (Média ± Desvio padrão)
Tamanho de efeito (Coef. d)
Em relação ao inicial Evolução ao longo do tempo
Inic Imed 24h 8d Inic - Imed
Inic - 24h
Inic - 8d
Imed - 24h
Imed - 8d
24h - 8d
Músculo energia
44,8 ± 4,47
46,6 ± 4,50
46,0 ± 4,35
45,4 ± 4,61
0,4 0,3 0,1 -0,1 -0,3 (*) -0,1
Estiramento passivo
43,9 ± 5,16
43,9 ± 5,37
44,2 ± 5,47
44,0 ± 5,25
0,0 0,1 0,0 0,1 0,0 0,0
Compressão isquémica
46,6 ± 5,49
47,2 ± 5,43
46,7 ± 4,87
46,4 ± 4,50
0,1 0,0 0,0 -0,1 -0,1 0,0
Placebo 46,7
± 5,86 46,2
± 5,21 46,0
± 5,13 46,2
± 5,03 -0,1 -0,1 -0,1 0,0 0,0 0,0
Wait and see 45,0
± 5,10 44,7
± 4,80 44,6
± 4,95 44,8
± 5,03 -0,1 -0,1 0,0 0,0 0,0 0,0
Legenda: Inic: avaliação inicial: Imed: avaliação imediata; 24h: avaliação após 24 horas; 8d: avaliação após 8 dias; Coef d: Coeficiente d de Cohen (Pequeno: -0,4 < d < 0,4; Moderado: -0,8 < d ≤ -0,4 e 0,4 ≤ d < 0,8); (*): valor p < 0,01.
4.10.1.4. Amplitude de inclinação heterolateral ao ponto
latente miofascial
Foi encontrada interação entre os grupos e os momentos de avaliação
para a inclinação heterolateral ao ponto gatilho miofascial latente (F =
27,41; p < 0,01). De facto, os três grupos experimentais mostram um aumento
estatisticamente significativo em relação aos dois grupos controlo nos três
momentos pós-intervenção (p < 0,01). Não obstante, no momento
imediatamente após a intervenção, o grupo técnica compressão isquémica
apresentou um aumento estatisticamente inferior aos dos dois outros grupos
experimentais (p < 0,01). Dado existirem perdas do efeito ao longo do tempo
nestes dois grupos, após 8 dias a melhoria do grupo técnica compressão
isquémica foi significativamente superior à do grupo técnica estiramento
passivo (p < 0,01) e sem diferenças significativas em relação ao grupo técnica
músculo energia (Figura 30).
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
121
Figura 30: Comparação intergrupo nos momentos pós-intervenção para a variável inclinação heterolateral ao ponto gatilho miofascial latente (Média + Desvio padrão). Legenda:
*: diferenças estatisticamente significativas (p < 0,01).
Numa análise intragrupo, os três grupos demonstraram um aumento
imediato da amplitude da inclinação heterolateral, com um tamanho de efeito
grande que se manteve ao longo do tempo (d ≥ 0,8). Se, por um lado, esse
efeito aumentou após 24 horas de forma significativa (p < 0,01) e se manteve
após 8 dias para o grupo técnica compressão isquémica, nos outros dois
grupos experimentais ocorreram perdas estatisticamente significativas ao longo
do tempo (p < 0,01). Para ambos os grupos, estas perdas de efeito foram
moderadas após 24 horas (d = -0,5) e grandes após 8 dias (d = -0,8) (Tabela 10).
Constatou-se que os aumentos dos grupos experimentais foram superiores ao
MDC calculado para esta variável (MDC = 3,5º), em todos momentos pós-
intervenção.
35
40
45
50
55
60
Imediato Após 24 horas Após 8 dias
Incl
inaç
ão h
ete
rola
tera
l (º)
Músculo energia
Estiramento Passivo
Compressão isquémica
Placebo
Wait and see
RESULTADOS
122
Tabela 10: Resultados descritivos e tamanhos de efeito por grupo entre cada momento de
avaliação para a variável inclinação heterolateral ao ponto gatilho miofascial latente.
Grupos
Resultados descritivos (º) (Média ± Desvio padrão)
Tamanho de efeito (Coef. d)
Em relação ao inicial Evolução ao longo do tempo
Inic Imed 24h 8d Inic - Imed
Inic - 24h
Inic - 8d
Imed - 24h
Imed - 8d
24h - 8d
Músculo energia
39,7 ± 3,56
48,7 ± 3,56
46,6 ± 4,15
45,7 ± 4,24
2,5 1,8 1,5 -0,5 (*) -0,8 (*) -0,2 (*)
Estiramento passivo
37,8 ± 4,87
47,3 ± 4,78
44,5 ± 5,83
42,7 ± 6,49
2,0 1,2 0,8 -0,5 (*) -0,8 (*) -0,3 (*)
Compressão isquémica
39,9 ± 5,05
46,3 ± 6,34
47,2 ± 6,24
47,0 ± 6,23
1,1 1,3 1,2 0,1 (*) 0,1 0,0
Placebo 39,0
± 5,06 38,7
± 5,28 38,9
± 5,06 38,5
± 5,24 -0,1 0,0 -0,1 0,0 0,0 -0,1
Wait and see 37,4
± 4,67 37,5
± 4,71 37,3
± 4,48 37,4
± 4,44 0,0 0,0 0,0 -0,1 0,0 0,0
Legenda: Inic: avaliação inicial: Imed: avaliação imediata; 24h: avaliação após 24 horas; 8d: avaliação após 8 dias; Coef d: Coeficiente d de Cohen (Pequeno: -0,4 < d < 0,4; Moderado: -0,8 < d ≤ -0,4 e 0,4 ≤ d < 0,8; Grande: d ≤ -
0,8 e d ≥ 0,8); (*): valor p < 0,01.
4.10.1.5. Amplitude de rotação homolateral ao ponto latente
miofascial
No estudo da variável rotação homolateral ao ponto gatilho
miofascial latente, foi identificada interação entre os grupos e os momentos
de avaliação (F = 7,04; p < 0,01). Na comparação intergrupo, observou-se um
aumento significativo nos três grupos experimentais em relação aos dois
grupos de controlo, nos três momentos pós-intervenção (p < 0,01). Por outro
lado, verificou-se que o aumento do grupo técnica compressão isquémica foi
estatisticamente superior aos dos dois outros grupos experimentais nos
momentos após 24 horas e após 8 dias (p < 0,01) (Figura 31).
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
123
Figura 31: Comparação intergrupo nos momentos pós-intervenção para a variável rotação
homolateral ao ponto gatilho miofascial latente (Média + Desvio padrão). Legenda:
*: diferenças estatisticamente significativas (p < 0,01).
Nas comparações intragrupo, verificou-se que os três grupos
experimentais apresentaram um aumento da amplitude, que permaneceu após
8 dias, enquanto os grupos de controlo se conservaram inalterados. Assim, no
grupo técnica compressão isquémica ocorreu um aumento imediato, com
tamanho de efeito grande (d = 1,1), que se manteve ao longo do tempo, tendo
aumentado significativamente entre os momentos imediato e após 24 horas (p
< 0,01). Por sua vez, nos outros dois grupos experimentais, o tamanho de
efeito grande obtido no momento imediato reduziu significativamente após 24
horas (p < 0,01), tornando-se moderado (d = 0,6). Após 8 dias, este efeito
manteve-se inalterado no grupo técnica músculo energia enquanto continuou a
diminuir significativamente no grupo técnica estiramento passivo (p < 0,01)
(Tabela 11). As melhorias foram superiores ao MDC calculado para esta variável
(MDC = 3.5º) no grupo técnica compressão isquémica em todos os momentos
pós-intervenção e apenas na avaliação imediata para os dois outros grupos
experimentais.
68,0
70,0
72,0
74,0
76,0
78,0
80,0
82,0
84,0
Imediato Após 24 horas Após 8 dias
Ro
taçã
o h
om
ola
tera
l (º)
Músculo energia
Estiramento Passivo
Compressão isquémica
Placebo
Wait and see
RESULTADOS
124
Tabela 11: Resultados descritivos e tamanhos de efeito por grupo entre cada momento de
avaliação para a variável rotação homolateral ao ponto gatilho miofascial latente.
Grupos
Resultados descritivos (º) (Média ± Desvio padrão)
Tamanho de efeito (Coef. d)
Em relação ao inicial Evolução ao longo do tempo
Inic Imed 24h 8d Inic - Imed
Inic - 24h
Inic - 8d
Imed - 24h
Imed - 8d
24h - 8d
Músculo energia
69,8 ± 5,64
74,1 ± 4,94
73,2 ± 5,10
73,2 ± 4,85
0,8 0,6 0,6 -0,2 (*) -0,2 0,0
Estiramento passivo
71,6 ± 5,82
75,9 ± 5,15
74,7 ± 5,27
73,6 ± 5,77
0,8 0,6 0,3 -0,2 (*) -0,4 (*) -0,2 (*)
Compressão isquémica
70,4 ± 4,72
75,4 ± 4,11
76,1 ± 4,01
75,9 ± 5,53
1,1 1,3 1,1 0,2 (*) 0,1 -0,0
Placebo 70,1
± 5,03 69,5
± 5,19 69,6
± 5,48 69,8
± 5,40 -0,1 -0,1 -0,1 0,0 0,1 0,0
Wait and see 69,8
± 5,64 70,4
± 5,06 70,2
± 4,99 70,5
± 4,96 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1
Legenda: Inic: avaliação inicial: Imed: avaliação imediata; 24h: avaliação após 24 horas; 8d: avaliação após 8 dias; Coef d: Coeficiente d de Cohen (Pequeno: -0,4 < d < 0,4; Moderado: -0,8 < d ≤ -0,4 e 0,4 ≤ d < 0,8; Grande: d ≤ -
0,8 e d ≥ 0,8); (*): valor p < 0,01.
4.10.1.6. Amplitude de rotação heterolateral ao ponto
latente miofascial
Na amplitude da rotação heterolateral ao ponto gatilho miofascial
latente foi evidenciada interação entre os grupos e os momentos de avaliação
(F = 1,52; p = 0,03). Nas comparações intergrupos pós-intervenção, o aumento
da amplitude do grupo técnica compressão isquémica foi significativo em
relação aos dois grupos de controlo nas avaliações imediato e após 24 horas (p
< 0,05) e ao grupo estiramento passivo após 24 horas (p < 0,01). Por sua vez,
a melhoria na amplitude no grupo técnica músculo energia foi estatisticamente
significativa, em comparação com o grupo placebo (p = 0,03) no momento
imediato. Contudo, apenas o aumento após 24 horas do grupo técnica
compressão isquémica foi de tamanho de efeito moderado (d = 0,4), com perda
significativa do efeito após 8 dias (p = 0,04) (Tabela 12). As alterações ocorridas
foram inferiores ao MDC calculado para esta variável (MDC = 5,7º).
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
125
Tabela 12: Resultados descritivos e tamanhos de efeito por grupo entre cada momento de
avaliação para a variável rotação heterolateral ao ponto gatilho miofascial latente.
Grupos
Resultados descritivos (º) (Média ± Desvio padrão)
Tamanho de efeito (Coef. d)
Em relação ao inicial Evolução ao longo do tempo
Inic Imed 24h 8d Inic - Imed
Inic - 24h
Inic - 8d
Imed - 24h
Imed - 8d
24h - 8d
Músculo energia
75,8 ± 4,53
76,9 ± 4,19
76,6 ± 3,76
76,1 ± 3,92
0,2 0,2 0,1 -0,1 -0,2 -0,1
Estiramento passivo
77,4 ± 5,14
77,8 ± 4,65
77,6 ± 5,07
77,9 ± 4,69
0,1 0,0 0,1 0,0 0,0 0,1
Compressão isquémica
77,5 ± 4,40
78,8 ± 4,09
79,2 ± 3,97
78,4 ± 4,09
0,3 0,4 0,2 0,1 -0,1 -0,2 (*)
Placebo 77,8
± 4,91 77,5
± 4,72 77,6
± 4,92 77,6
± 5,06 -0,1 0,0 -0,1 0,0 0,0 0,0
Wait and see 79,2
± 5,20 79,1
± 5,07 79,4
± 4,87 79,2
± 5,18 0,0 0,0 0,0 -0,1 0,0 0,0
Legenda: Inic: avaliação inicial: Imed: avaliação imediata; 24h: avaliação após 24 horas; 8d: avaliação após 8 dias; Coef d: Coeficiente d de Cohen (Pequeno: -0,4 < d < 0,4; Moderado: -0,8 < d ≤ -0,4 e 0,4 ≤ d < 0,8); (*): valor p < 0,01.
Em suma, relativamente às amplitudes de movimentos ativos, constatou-
se que as alterações ocorridas surgiram sobretudo nos movimentos de
inclinação heterolateral e de rotação homolateral ao ponto gatilho miofascial
latente nos três grupos experimentais, enquanto os dois grupos de controlo se
mantiveram inalterados. De facto, os tamanhos de efeito para a inclinação
heterolateral foram grandes na avaliação imediata em todos os grupos
experimentais. Na rotação homolateral, os tamanhos de efeito foram grandes
somente no grupo técnica compressão isquémica e moderados nos grupos
técnica músculo energia e estiramento passivo. Para estas variáveis, observou-
se um aumento do tamanho de efeito até às 24 horas após intervenção,
mantendo-se estável após 8 dias para o grupo técnica compressão isquémica.
Por outro lado, ocorreram perdas do tamanho de efeito ao longo do tempo nos
grupos técnica músculo energia e estiramento passivo, com exceção do grupo
técnica músculo energia na variável rotação homolateral, cuja magnitude do
efeito se manteve no período entre as avaliações após 24 horas e após 8 dias
(Figuras 32 e 33).
RESULTADOS
126
Figura 32: Variação do tamanho de efeito da amplitude inclinação heterolateral ao ponto
gatilho miofascial latente em relação ao momento inicial. Legenda:
Coef d: Coeficiente d de Cohen (Pequeno: -0,4 < d < 0,4; Moderado: -0,8 < d ≤ -0,4 e 0,4 ≤ d < 0,8; Grande: d ≤ -0,8 e d ≥ 0,8);
*: diferenças estatisticamente significativas (p < 0,01).
Figura 33: Variação do tamanho de efeito da amplitude rotação homolateral ao ponto gatilho
miofascial latente em relação ao momento inicial. Legenda:
Coef d: Coeficiente d de Cohen (Pequeno: -0,4 < d < 0,4; Moderado: -0,8 < d ≤ -0,4 e 0,4 ≤ d < 0,8; Grande: d ≤ -0,8 e d ≥ 0,8);
*: diferenças estatisticamente significativas (p < 0,01).
-0,4
0
0,4
0,8
1,2
1,6
2
2,4
Imediato Após 24 horas Após 8 dias
Tam
anh
o d
e e
feit
o (
Co
ef.
d)
Músculo energia
Estiramento passivo
CompressãoisquémicaPlacebo
Wait and see
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
-0,4
0
0,4
0,8
1,2
1,6
Imediato Após 24 horas Após 8 dias
Tam
anh
o d
e e
feit
o (
Co
ef.
d)
Músculo energia
Estiramento passivo
Compressão isquémica
Placebo
Wait and see
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
127
4.10.2. Sensibilidade dolorosa à pressão
4.10.2.1. Limiar de dor à pressão
Para a variável limiar de dor à pressão, ao utilizar a ANCOVA
evidenciou-se interação entre os grupos e os momentos de avaliação (F =
17,66; p < 0,01). Através das comparações das avaliações pós-intervenção,
verificaram-se melhorias (aumento do limiar de dor à pressão) significativas nos
três grupos experimentais em relação aos dois grupos de controlo, presentes
em todos os momentos (p < 0,01). A melhoria no grupo técnica compressão
isquémica foi estatisticamente superior às dos outros dois grupos
experimentais, em todos os momentos pós-intervenção (p < 0,01). Ainda, o
aumento do limiar de dor à pressão foi significativamente maior no grupo
técnica músculo energia do que no grupo estiramento passivo, após 24 horas
(p < 0,01) (Figura 34).
Figura 34: Comparação intergrupo nos momentos pós-intervenção para a variável limiar de dor
à pressão (Média + Desvio padrão). Legenda:
*: diferenças estatisticamente significativas (p < 0,01).
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
Imediato Após 24 horas Após 8 dias
Lim
iar
de
do
r à
pre
ssão
(kg
/cm
²)
Músculo energia
Estiramento Passivo
Compressão isquémica
Placebo
Wait and see
RESULTADOS
128
O limiar da dor aumentou em todos grupos experimentais, apresentando
tamanhos de efeito grandes em todas as avaliações pós-intervenção (d ≥ 0,8).
No grupo técnica compressão isquémica a melhoria manteve-se estável ao
longo do tempo. Por sua vez, o grupo técnica músculo energia sofreu perdas
progressivas significativas do efeito ao longo do tempo (p < 0,01), enquanto as
perdas no grupo técnica estiramento passivo foram de grande magnitude,
essencialmente no período entre as avaliações imediata e após 24 horas. Nos
grupos de controlo verificou-se uma diminuição do limiar de dor na avaliação
imediata, com tamanhos de efeito moderados, retomando valores próximos dos
iniciais ao longo do tempo (p ≤ 0,01) (Tabela 13). As melhorias foram superiores
ao MDC calculado (MDC = 0,4 kg/cm2) nos grupos técnica compressão
isquémica e técnica músculo energia nos três momentos pós-intervenção. Para
o grupo técnica estiramento passivo, o aumento imediato foi superior ao MDC
calculado, enquanto nos dois outros momentos pós-intervenção as alterações
foram de 0,3 kg/cm2, sendo estas um pouco inferiores ao MDC calculado.
Tabela 13: Resultados descritivos e tamanhos de efeito por grupo entre cada momento de
avaliação para a variável limiar de dor à pressão.
Grupos
Resultados descritivos (kg/cm2)
(Média ± Desvio padrão)
Tamanho de efeito (Coef. d)
Em relação ao inicial Evolução ao longo do tempo
Inic Imed 24h 8d Inic - Imed
Inic - 24h
Inic - 8d
Imed - 24h
Imed - 8d
24h - 8d
Músculo energia
1,8 ± 0,38
2,6 ± 0,48
2,4 ± 0,40
2,3 ± 0,43
1,9 1,7 1,4 -0,4 (*) -0,6 (*) -0,2
Estiramento passivo
1,9 ± 0,36
2,6 ± 0,40
2,2 ± 0,35
2,2 ± 0,35
1,8 1,0 1,0 -0,9 (*) -0,9 (*) 0,0
Compressão isquémica
1,7 ± 0,32
2,9 ± 0,43
2,8 ± 0,40
2,8 ± 0,36
3,2 3,2 3,4 -0,2 -0,2 0,0
Placebo 2,1
± 0,37 2,0
± 0,43 2,1
± 0,40 2,1
± 0,39 -0,4 -0,2 -0,1 0,2 (†) 0,3 (*) 0,0
Wait and see 2,2
± 0,44 1,9
± 0,42 2,1
± 0,41 2,1
± 0,41 -0,5 -0,1 -0,2 0,4 (*) 0,3 (*) -0,1
Legenda: Inic: avaliação inicial: Imed: avaliação imediata; 24h: avaliação após 24 horas; 8d: avaliação após 8 dias; Coef d: Coeficiente d de Cohen (Pequeno: -0,4 < d < 0,4; Moderado: -0,8 < d ≤ -0,4 e 0,4 ≤ d < 0,8; Grande: d ≤ -
0,8 e d ≥ 0,8); (*): valor p < 0,01; (†): valor p = 0,01.
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
129
4.10.2.2. Perceção de dor à pressão
Relativamente à variável perceção de dor à pressão de 2,5 kg/cm2,
não existiu interação entre os grupos e os momentos de avaliação (F = 1,97; p
= 0,5). Contudo, ao nível da análise intragrupo, os grupos compressão
isquémica e técnica músculo energia apresentaram melhorias, isto é, verificou-
se uma diminuição do grau atribuído, de tamanho de efeito moderado da
perceção da dor à pressão (-0,8 < d ≤ -0,4), que se manteve ao longo do
tempo. O grupo técnica estiramento passivo obteve uma melhoria imediata de
tamanho de efeito moderado (d = -0,5), perdida significativamente após 24
horas (p = 0,03). Por outro lado, o grupo wait and see apresentou uma
exacerbação imediata da perceção da dor à pressão (d = 0,4) (Tabela 14). No
entanto todos estes resultados foram inferiores ao MDC calculado para esta
variável (MDC = 17,5 mm).
Tabela 14: Resultados descritivos e tamanhos de efeito por grupo entre cada momento de
avaliação para a variável perceção de dor à pressão.
Grupos
Resultados descritivos (mm) (Média ± Desvio padrão)
Tamanho de efeito (Coef. d)
Em relação ao inicial Evolução ao longo do tempo
Inic Imed 24h 8d Inic - Imed
Inic - 24h
Inic - 8d
Imed - 24h
Imed - 8d
24h - 8d
Músculo energia
37,3 ± 20,11
26,3 ± 17,09
29,2 ± 16,74
27,2 ± 16,33
-0,6 -0,4 -0,6 0,2 0,1 -0,1
Estiramento passivo
32,6 ± 18,60
23,0 ± 17,97
26,9 ± 18,21
26,5 ± 19,25
-0,5 -0,3 -0,3 0,2 (†) 0,2 0,0
Compressão isquémica
34,2 ± 21,81
21,6 ± 15,48
23,5 ± 16,06
23,6 ± 17,48
-0,7 -0,7 -0,5 0,1 0,1 0,0
Placebo 27,8
± 15,50 25,2
± 13,92 28,6
± 16,45 28,6
± 15,52 -0,2 0,1 0,1 0,2 (‡) 0,2 0,0
Wait and see 26,6
± 14,26 31,6
± 14,50 29,1
± 14,57 29,2
± 13,28 0,4 0,2 0,2 -0,2 -0,2 0,0
Legenda: Inic: avaliação inicial: Imed: avaliação imediata; 24h: avaliação após 24 horas; 8d: avaliação após 8 dias; Coef d: Coeficiente d de Cohen (Pequeno: -0,4 < d < 0,4; Moderado: -0,8 < d ≤ -0,4 e 0,4 ≤ d < 0,8); (†): valor p = 0,03; (‡) : valor p = 0,04.
RESULTADOS
130
Em resumo, relativamente à sensibilidade dolorosa à pressão, ocorreu,
imediatamente após aplicação da intervenção, uma melhoria de tamanho de
efeito grande do limiar de dor à pressão e moderado da perceção dolorosa
à pressão nos três grupos experimentais. Paralelamente, nos dois grupos de
controlo, existiu um agravamento, com tamanho de efeito moderado, exceto
para o grupo placebo para o limiar de dor à pressão. Ao longo do tempo,
observou-se que os ganhos estagnaram após 24 horas no grupo técnica
estiramento passivo, aumentaram no grupo técnica compressão isquémica e
diminuíram no grupo técnica músculo energia, enquanto que nos grupos de
controlo, os resultados regressaram para valores próximos dos iniciais (Figuras
35 e 36).
Figura 35: Variação do tamanho de efeito do limiar de dor à pressão em relação ao momento
inicial. Legenda:
Coef d: Coeficiente d de Cohen (Pequeno: -0,4 < d < 0,4; Moderado: -0,8 < d ≤ -0,4 e 0,4 ≤ d < 0,8; Grande: d ≤ -0,8 e d ≥ 0,8);
*: diferenças estatisticamente significativas (p < 0,01).
-0,8
-0,4
0
0,4
0,8
1,2
1,6
2
2,4
2,8
3,2
3,6
Imediato Após 24 horas Após 8 dias
Tam
anh
o d
e e
feit
o (
Co
ef.
d)
Músculo energia
Estiramento passivo
CompressãoisquémicaPlacebo
Wait and see
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
131
Figura 36: Variação do tamanho de efeito da perceção da dor à pressão em relação ao
momento inicial. Legenda:
Coef d: Coeficiente d de Cohen (Pequeno: -0,4 < d < 0,4; Moderado: -0,8 < d ≤ -0,4 e 0,4 ≤ d < 0,8; Grande: d ≤ -0,8 e d ≥ 0,8);
(†): valor p = 0,03; (‡) : valor p = 0,04.
4.10.3. Medições eletromiográficas
4.10.3.1. Atividade muscular relativa com 20% da contração
máxima voluntária isométrica
Após análise dos dados não se observou interação entre os grupos e os
momentos de avaliação para a variável atividade muscular relativa com 20%
da contração máxima voluntária isométrica de elevação dos ombros (F =
1,33; p = 0,22). As alterações foram pequenas ou quase inexistentes, exceto
no grupo técnica compressão isquémica. De facto, ocorreu uma diminuição da
atividade muscular relativa não significativa mas com um tamanho de efeito
moderado, no período entre as avaliações imediata e após 24 horas, que
passou contudo a pequeno após 8 dias (d = -0,4) (Tabela 15). As alterações,
-1
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Imediato Após 24 horas Após 8 dias
Tam
anh
o d
e e
feit
o (
Co
ef.
d)
Músculo energia
Estiramento passivo
CompressãoisquémicaPlacebo
Wait and see
†
‡
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
RESULTADOS
132
quando existentes, foram inferiores ao MDC calculado para esta variável (MDC
= 9,2%).
Tabela 15: Resultados descritivos e tamanhos de efeito por grupo entre cada momento de
avaliação para a variável atividade muscular relativa com 20% da contração máxima voluntária
isométrica.
Grupos
Resultados descritivos (%) (Média ± Desvio padrão)
Tamanho de efeito (Coef. d)
Em relação ao inicial Evolução ao longo do tempo
Inic Imed 24h 8d Inic - Imed
Inic - 24h
Inic - 8d
Imed - 24h
Imed - 8d
24h - 8d
Músculo energia
35,0 ± 12,40
34,4 ± 13,11
36,6 ± 20,72
31,6 ± 11,08
0,0 0,1 -0,3 0,1 -0,2 -0,3 (‡)
Estiramento passivo
37,2 ± 12,15
42,3 ± 25,70
36,6 ± 12,30
37,1 ± 12,49
0,3 -0,1 0,0 -0,3 -0,3 0,0
Compressão isquémica
36,8 ± 10,08
35,5 ± 10,47
31,7 ± 8,74
33,7 ± 11,29
-0,1 -0,5 -0,3 -0,4 -0,2 0,2
Placebo 35,4
± 13,91 38,3
± 17,31 33,9
± 12,50 34,5
± 14,32 0,2 -0,1 -0,1 -0,3 -0,2 0,1
Wait and see 46,4
± 16,17 48,4
± 18,45 45,4
± 25,78 48,0
± 31,48 0,1 0,0 0,1 -0,1 0,0 0,1
Legenda: Inic: avaliação inicial: Imed: avaliação imediata; 24h: avaliação após 24 horas; 8d: avaliação após 8 dias; Coef d: Coeficiente d de Cohen (Pequeno: -0,4 < d < 0,4; Moderado: -0,8 < d ≤ -0,4 e 0,4 ≤ d < 0,8); (‡) : valor p = 0,04.
4.10.3.2. Atividade muscular relativa com 90º de abdução do
membro superior
Não foi demonstrada interação entre os grupos e os momentos de
avaliação (F = 1,07; p = 0,39), para a variável atividade muscular relativa
com 90º de abdução do membro superior. De facto, as alterações, quando
se verificaram, tiveram um tamanho de efeito pequeno (-0,4 < d < 0,4), foram
não significativas (p ≥ 0,05) e inferiores ao MDC calculado (MDC = 2,5%).
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
133
4.10.3.3. Mediana da frequência com 20% da contração
máxima isométrica voluntária
Não se verificou interação entre os grupos e os momentos de avaliação
quanto à mediana da frequência com 20% da contração máxima isométrica
voluntária de elevação dos ombros (F = 1,76; p = 0,08). Apesar dos tamanhos
de efeito terem sido pequenos, identificaram-se aumentos moderados nos
grupos técnica estiramento passivo e técnica compressão isquémica após 8
dias (d = 0,5 e d = 0,4, respetivamente). A melhoria de tamanho moderado
surgiu mais cedo no segundo grupo (momento após 24 horas) em relação ao
primeiro. Contudo, neste último, a melhoria foi estatisticamente significativa (p <
0,01) (Tabela 16). As alterações detetadas foram inferiores ao MDC calculado
para esta variável (MDC = 8,9 Hz).
Tabela 16: Resultados descritivos e tamanhos de efeito por grupo entre cada momento de
avaliação para a mediana da frequência com 20% da contração máxima isométrica voluntária.
Grupos
Resultados descritivos (Hz) (Média ± Desvio padrão)
Tamanho de efeito (Coef. d)
Em relação ao inicial Evolução ao longo do tempo
Inic Imed 24h 8d Inic - Imed
Inic - 24h
Inic - 8d
Imed - 24h
Imed - 8d
24h - 8d
Músculo energia
86,7 ± 12,87
87,7 ± 11,72
88,3 ± 13,81
89,2 ± 16,21
0,1 0,1 0,2 0,0 0,1 0,1
Estiramento passivo
85,1 ± 11,84
87,1 ± 11,81
85,3 ± 11,71
91,5 ± 14,85
0,2 0,0 0,5 -0,2 0,3 0,5 (*)
Compressão isquémica
82,5 ± 10,80
84,4 ± 10,41
87,7 ± 13,42
87,1 ± 13,52
0,2 0,4 0,4 0,3 0,2 0,0
Placebo 95,9
± 14,20 98,4
± 15,28 97,0
± 13,43 95,8
± 14,60 0,2 0,1 0,0 -0,1 -0,2 -0,1
Wait and see 100,5
± 14,45 102,2
± 15,01 100,3
± 16,06 101,2
± 15,38 0,1 0,0 0,0 -0,1 -0,1 0,1
Legenda: Inic: avaliação inicial: Imed: avaliação imediata; 24h: avaliação após 24 horas; 8d: avaliação após 8 dias; Coef d: Coeficiente d de Cohen (Pequeno: -0,4 < d < 0,4; Moderado: -0,8 < d ≤ -0,4 e 0,4 ≤ d < 0,8); (*): valor p < 0,01.
4.10.3.4. Mediana das frequências com 90º de abdução do
membro superior
Não foi detetada interação entre os grupos e os momentos de avaliação
para a variável mediana das frequências com 90º de abdução do membro
RESULTADOS
134
superior (F = 1,38, p = 0,22). De facto, todos os tamanhos de efeito foram
pequenos (-0,4 < d < 0,4), sem significância estatística (p ≥ 0,05) e abaixo do
MDC calculado (MDC = 8,6 Hz).
Em suma, relativamente às medições eletromiográficas, as alterações,
quando existentes, foram de tamanho de efeito pequeno para as variáveis
referentes à tarefa “manutenção do membro superior a 90º de abdução”.
Quanto à tarefa de “elevação dos ombros com 20% da contração máxima
voluntária isométrica”, salienta-se que ocorreram concomitantemente melhorias
moderadas quer na atividade muscular relativa, quer na mediana das
frequências no momento após 24 horas para o grupo técnica compressão
isquémica.
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
135
6. DISCUSSÃO
DISCUSSÃO
136
Em resposta ao objetivo principal estipulado para o presente estudo,
constatou-se, de forma geral, que as três técnicas (técnica músculo energia,
técnica estiramento passivo e técnica compressão isquémica) aplicadas
isoladamente, uma única vez, tiveram efeitos, com magnitudes e duração
diferentes, nas amplitudes dos movimentos ativos da coluna cervical, mais
concretamente na inclinação heterolateral e na rotação homolateral ao ponto
gatilho miofascial latente, bem como na sensibilidade dolorosa à pressão, mais
marcadamente no limiar de dor. Das três intervenções em estudo, a técnica
compressão isquémica apresentou, de forma global, tamanhos de efeito
superiores aos das outras técnicas. Constatou-se, ainda, que os resultados
dessa técnica foram mais estáveis ao longo do tempo, até após 8 dias.
Ainda, as três técnicas atingiram relevância clínica com alterações
superiores às diferenças mínimas detetáveis (MDC), calculadas através de um
estudo piloto apresentado no capítulo da metodologia, nas variáveis flexão,
inclinação heterolateral, rotação homolateral e no limiar de dor à pressão.
Salienta-se que os resultados do presente estudo podem, em parte,
estar condicionados às diferenças significativas existentes no momento inicial
entre grupos. Contudo, isso foi minimizado por meios estatísticos,
nomeadamente pelo ajuste ao momento inicial por meio da ANCOVA. Assim,
apesar de algumas das conclusões terem de ser analisadas cuidadosamente,
conseguiu-se ver uma tendência nos vários grupos.
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
137
6.1. Amplitudes dos movimentos ativos da coluna
cervical
Relativamente às amplitudes dos movimentos ativos da coluna cervical,
os resultados do efeito das técnicas estudadas, no presente estudo, foram mais
evidentes na inclinação heterolateral e na rotação homolateral ao ponto gatilho
miofascial latente do músculo trapézio superior, com tamanhos de efeito
grandes e estatisticamente superiores aos dois grupos de controlo, em todos
os momentos pós-intervenção, quando não existiam diferenças no momento
inicial entre os cinco grupos. Quanto à relevância clínica, todos os resultados
pós-intervenção da variável inclinação heterolateral foram superiores ao MDC
calculado anteriormente, enquanto que para a variável rotação homolateral
constatou-se uma superação do MDC para a técnica compressão isquémica,
em todos os momentos após a aplicação da técnica e unicamente na avaliação
imediata para as duas outras técnicas. De facto, apesar da ação tridimensional
na região cervical do músculo trapézio superior, os resultados foram mais
notórios nos movimentos de sentido oposto ao da sua função quando
desenvolvida unilateralmente, isto é, na inclinação heterolateral e na rotação
homolateral por diminuição da resistência da banda tensa ao alongamento do
músculo acometido (Kendall & Kendall, 2005). Logo, o facto das melhorias nas
restantes amplitudes terem sido pequenas ou inexistentes talvez se tenha
devido à existência do efeito de teto nas medições iniciais. Uma vez que a
presença de um ponto gatilho miofascial do músculo trapézio superior parece
não ter muito impacto nestas amplitudes de movimentos (Simons et al., 1999).
Logo, estas estariam quase completas.
Contudo, salienta-se que, na flexão, os três grupos experimentais
obtiveram um aumento estatisticamente significativo em relação aos dois
grupos de controlo, nos momentos imediato e após 24 horas, com tamanhos de
efeito moderados ou próximos de moderado e com relevância clínica.
Relembra-se, porém, que, no momento inicial, o grupo wait and see diferia dos
grupos técnica estiramento passivo e técnica compressão isquémica. Como os
DISCUSSÃO
138
dois músculos trapézios superiores, quando atuando em conjunto, realizam a
extensão cervical (Kapandji, 1987; Kelencz et al., 2011), possivelmente a
aplicação das técnicas permitiu uma diminuição da restrição da banda tensa do
músculo acometido (Simons et al., 1999), o que poderá ter possibilitado um
maior alongamento deste durante o movimento de flexão, e assim um
comportamento simétrico dos dois músculos, traduzindo-se numa melhoria da
amplitude de flexão nos momentos imediato e após 24 horas.
Para a rotação heterolateral ao ponto gatilho miofascial latente,
determinou-se um tamanho de efeito moderado mas não clinicamente
relevante para a técnica compressão isquémica após 24 horas,
estatisticamente superior ao dos dois grupos de controlo, sendo os três
similares inicialmente. Talvez este dado se deva ao facto da técnica
compressão isquémica ter proporcionado após 24 horas uma contração não
dolorosa do músculo trapézio superior acometido, deste modo os sujeitos
atingir uma maior amplitude de movimento sem recorrer a qualquer estratégia
de proteção/fuga à dor (Simons et al., 1999).
Quanto ao confronto entre as técnicas experimentais, constatou-se que
a técnica compressão isquémica juntamente com a técnica músculo energia
tiveram uma magnitude de efeito superior na inclinação heterolateral e na
rotação homolateral à da técnica estiramento passivo. Estes efeitos tenderam a
manter-se ao longo do tempo, mas de forma mais estável após aplicação da
técnica compressão isquémica, dado não terem ocorrido perdas significativas
até 8 dias após a intervenção.
6.1.1. Técnica músculo energia
Numa análise mais aprofundada por técnica, observou-se que, dos três
grupos experimentais, o grupo técnica músculo energia foi o que obteve o
maior tamanho de efeito e melhor relevância clínica na inclinação heterolateral,
nos três momentos pós-intervenção. Esta constatação talvez seja explicada
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
139
pelo facto de as contrações musculares suaves intermitentes solicitadas em
inclinação homolateral ao músculo, numa posição de pré-estiramento no
sentido oposto, terem permitido normalizar o comprimento dos sarcómeros das
fibras musculares envolvidas na banda tensa. Através deste procedimento, a
contração dos sarcómeros alongados de cada lado do nó de contração
providenciaram uma tensão adicional de forma a alongar mais os sarcómeros
contraídos no nó de contração. Consequentemente, este estiramento pode
potenciar uma separação das moléculas de actina e miosina nos sarcómeros
contraídos, que possibilita a diminuição da restrição da amplitude (Chaitow,
2006; M. Cummings & Baldry, 2007). Por outro lado, o menor tamanho de
efeito obtido na rotação homolateral, com relevância clínica na avaliação
imediata e próximo desta nas duas outras avaliações pós-intervenção
(alteração = 3,4º; MDC = 3,5º), comparativamente à inclinação heterolateral, é
explicado pela forma de aplicação da técnica músculo energia. Como só foi
utilizado um paramêtro de inclinação, as melhorias mais importantes terão
ocorrido no mesmo plano de movimento. De facto, alguns autores pensam que
a técnica músculo energia potencia a orientação das fibras de colagénio ao
longo das linhas de stress e na direção do movimento, reduz a formação de
pontes de cruzamento entre as fibras de colagénio e evita a formação
excessiva do mesmo (Chaitow, 2006; Parmar, Shyam, Sabnis, & Sancheti,
2011).
Apesar dos estudos sobre os efeitos da técnica músculo energia em
sujeitos com ponto gatilho miofascial serem escassos, existe alguma evidência
de ganho de amplitude de movimento em sujeitos quer com pontos gatilho
miofasciais latentes (Mehdikhani & Okhovatian, 2012; Rodríguez Blanco et al.,
2006) quer com ativos (Nagrale, Glynn, Joshi, & Ramteke, 2010).
O estudo de Mehdikhani e Okhovatian (2012) apresenta resultados
similares ao presente estudo, quanto à inclinação heterolateral ao ponto gatilho
miofascial latente (Mehdikhani & Okhovatian, 2012). Estes autores não
investigaram, no entanto, os restantes movimentos cervicais e só tiveram por
objetivo apurar os efeitos imediatos, limitando desta forma as comparações
com o trabalho atual. Por outro lado, salienta-se que a aplicação da técnica foi
diferente da do presente estudo quanto à quantidade de força solicitada e à
DISCUSSÃO
140
duração das fases de contração, estiramento e relaxamento. Atualmente, a
eficácia da técnica músculo energia carece de evidência para permitir obter um
consenso relativamente aos parâmetros da sua aplicação (Fryer, 2011; Fryer &
Ruszkowski, 2004; Smith & Fryer, 2008; Zuil Escobar et al., 2010)
Por sua vez, o estudo de Rodríguez Blanco et al. (2006) reforça o
benefício imediato no ganho de amplitude articular ao utilizar a técnica músculo
energia, no músculo masséter com pontos gatilho miofasciais latentes
(Rodríguez Blanco et al., 2006). Salienta-se que neste estudo, bem como no de
Mehdikhani & Okhovatian (2012), não existe nenhuma referência a qualquer
meio de padronização da quantidade de força realizada pelo sujeito. De facto, a
evidência sugere que durante a contração muscular voluntária não existe
correspondência entre a força produzida e a força solicitada (Jackson &
Dishman, 2000; Jackson, Dishman, & Martin, 2002; Jackson, Ludtke, Martin,
Koziris, & Dishman, 2006; West, Smith, Lambert, Noakes, & St Clair Gibson,
2005). Foi demonstrado que a força produzida é perceptualmente sobrestimada
quando é solicitada a realização entre 30% a 90% da força máxima (Jackson &
Dishman, 2000; Jackson et al., 2006; West et al., 2005) e subestimada para
intensidades mais baixas, como 25% da força máxima (Jackson & Dishman,
2000) e 10% da força máxima (Jackson et al., 2006). Desta forma, através dos
resultados dos dois estudos referidos anteriormente (Mehdikhani & Okhovatian,
2012; Rodríguez Blanco et al., 2006), não é possível tirar ilações sobre a
influência da quantidade de força de contração utilizada, dado a falta de
procedimentos que permitam uma medição mais objetiva da mesma.
Numa situação sintomática (dor cervical inespecífica com pontos gatilho
miofasciais ativos do músculo trapézio superior), a técnica músculo energia
proporcionou uma melhoria significativa na amplitude de inclinação lateral
(Nagrale et al., 2010). Salienta-se que o trabalho de Nagrale et al. (2010) visou
o estudo da aplicação repetida da técnica, através de um protocolo de quatro
semanas (três vezes por semana), apontando para benefícios mais estáveis ao
longo do tempo. Assim sendo, apesar dos pontos gatilho miofasciais ativos e
latentes terem a mesma fisiopatologia, não é possível fazer um confronto direto
com os resultados obtidos no estudo atual e os da investigação de Nagrale et
al. (2010), dado que, neste último, os sujeitos eram sintomáticos e o estudo
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
141
visava o efeito cumulativo da aplicação da técnica. Por outro lado, este estudo
não contemplava um grupo controlo, pelo que não é possível garantir uma
relação de causa e efeito da intervenção, uma vez que não se consegue saber
se os resultados foram devidos à intervenção, a um efeito placebo ou ao curso
natural da situação clínica do ponto gatilho miofascial.
Apesar da escassez de investigação no âmbito da síndrome dolorosa
miofascial, um número crescente de estudos comprovou e reforçou o efeito
positivo da técnica músculo energia na extensibilidade dos músculos e no
ganho das amplitudes articulares (Ahmed & Abdelkarim, 2013; Ballantyne,
Fryer, & McLaughlin, 2003; Burns & Wells, 2006; Day & Nitz, 2012; Fryer &
Ruszkowski, 2004; Mahajan et al., 2012; Moore et al., 2011; Smith & Fryer,
2008; Wilson, Payton, Donegan-Shoaf, & Dec, 2003). Esta técnica aparenta ser
efetiva em pacientes sintomáticos (Mahajan et al., 2012; Rajadurai, 2011) e
também em assintomáticos, sem (Ballantyne et al., 2003; Moore et al., 2011) e
com restrições das amplitudes articulares (Burns & Wells, 2006; Fryer &
Ruszkowski, 2004; Lenehan, Fryer, & McLaughlin, 2003; Smith & Fryer, 2008).
Como explicação do mecanismo pelo qual a técnica músculo energia
promove aumentos das amplitudes articulares, especula-se que a eficácia
desta técnica se deva ao reflexo inibitório dos órgãos tendinosos de Golgi
ativado durante a contração isométrica, que potencia o relaxamento reflexo do
músculo, resultando num relaxamento pós-isométrico (Fryer & Ruszkowski,
2004; Gerwin et al., 2004; Kuchera & McPartland, 2006). Reforça-se que a
técnica músculo energia pressupõe que o músculo se encontre num estado de
pré-estiramento (Fryer, 2011). Por outro lado, Lewit (1999) considerou que os
resultados obtidos com técnicas que utilizam o relaxamento pós-isométrico se
devem ao facto de a força mínima, utilizada durante a contração isométrica,
ativar algumas fibras do músculo e inibir outras, ou seja, as fibras musculares
envolvidas na banda tensa do ponto gatilho miofascial latente (Lewit, 1999). As
propriedades viscoelásticas e as alterações plásticas nos elementos não
contráteis do tecido conjuntivo miofascial sustentam ainda uma explicação
provável para o aumento do comprimento muscular (Ballantyne et al., 2003;
Burns & Wells, 2006; Fryer, 2000; Lenehan et al., 2003). No entanto, também
se pode tratar de uma maior tolerância ao estiramento (Fryer, 2011; Mahajan et
DISCUSSÃO
142
al., 2012). Todavia, o envolvimento dos fatores aqui referidos não está
claramente estabelecido (Chaitow, 2006).
Os resultados do presente estudo e dos estudos aqui referidos parecem
estar concordantes com a recomendação do uso da técnica músculo energia
para o tratamento de pontos gatilho miofasciais (Chaitow, 2006). Salienta-se
que esta técnica é usada na prática clínica para uma variedade de finalidades,
incluindo estiramento de um músculo encurtado ou tenso e ganho de amplitude
de movimento de uma articulação restringida (Chaitow, 2006; Greenman,
2003).
6.1.2. Técnica estiramento passivo
Relativamente aos resultados do presente estudo, a técnica estiramento
passivo evidenciou melhorias de tamanho de efeito grande na inclinação
heterolateral e moderado na rotação homolateral e na flexão, estatisticamente
superiores aos dois grupos de controlo. No entanto, as alterações foram
superiores ao MDC nos momentos imediato e após 24 horas na variável flexão,
em todos os momentos para a inclinação heterolateral e só na avaliação
imediata para a rotação homolateral. Não obstante, ocorreram perdas
significativas ao longo do tempo. Do ponto de vista teórico, o estiramento
passivo visa estirar os sarcómeros encurtados das fibras do músculo com
ponto gatilho miofascial. Dessa forma, a força contrátil de um sarcómero torna-
se nula quando a actina e miosina perdem contato devido ao estiramento do
sarcómero. Consequentemente, pode ocorrer uma diminuição do gasto
energético e a quebra do ciclo vicioso que mantém o ponto gatilho miofascial
(Parmar et al., 2011; Simons, 2004). Assim se supõe que a redução da tensão
da banda pode ter diminuído, resultando num aumento das amplitudes no
sentido oposto à ação biomecânica do músculo trapézio superior (Kelencz et
al., 2011), como constatado no presente estudo (inclinação heterolateral,
rotação homolateral e flexão).
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
143
Paralelamente a este reflexo de inibição autógeno, as alterações das
propriedades viscoelásticas e plásticas dos tecidos explicam, também, os
ganhos de amplitude articular (Kisner & Colby, 2007; Parmar et al., 2011;
Somprasong et al., 2011). Neste sentido, Bandy et al. (1997) identificaram 30
segundos (tempo utilizado no presente estudo) como a duração ideal para um
estiramento eficaz capaz de produzir uma combinação de alterações
viscoelásticas e plásticas nos tecidos conjuntivos (Ballantyne et al., 2003;
Bandy et al., 1997; Fryer, 2000). As alterações destas propriedades podem
estar na base dos ganhos nas amplitudes dos movimentos de inclinação
heterolateral, rotação homolateral e flexão, observados após a utilização da
técnica estiramento passivo. Muito provavelmente, dado a perda progressiva
dos efeitos, terá ocorrido uma deformação temporária de tecido conjuntivo
durante o estiramento como resultado das suas propriedades viscoelásticas,
mas não foram atingidas as alterações plásticas permanentes que resultam de
microrroturas e remodelação das fibras do tecido conjuntivo (Fryer, 2000).
Possivelmente, estas teriam ocorrido se a aplicação tivesse sido repetida na
mesma sessão ou em sessão sucessivas. Todavia, as melhorias obtidas no
presente estudo também podem ser explicadas pela maior capacidade dos
indivíduos em tolerar um maior estiramento (Ballantyne et al., 2003;
Magnusson, Simonsen, Aagaard, Sorensen, & Kjaer, 1996). De facto,
Magnusson et al. (1996) concluíram que a atividade muscular reflexa não limita
a amplitude de movimento durante estiramentos lentos e que a maior amplitude
de movimento obtida é consequência de uma maior tolerância ao estiramento
por parte do sujeito, ao invés de uma mudança nas propriedades mecânicas ou
viscoelásticas do músculo (Magnusson et al., 1996). Deste modo, ao realizar
ativamente os movimentos na medição das amplitudes, uma melhor tolerância
ao estiramento do músculo com ponto gatilho miofascial pode traduzir-se em
valores de amplitudes superiores nas avaliações pós-intervenção.
Apesar de existir evidência que comprova que uma abordagem
terapêutica com estiramentos se reflete num aumento da extensibilidade
muscular e, consequentemente, num acréscimo das amplitudes articulares, no
âmbito da síndrome dolorosa miofascial essa é muito escassa. Só foram
encontrados estudos com pacientes com pontos gatilho miofasciais ativos do
DISCUSSÃO
144
músculo trapézio superior (Majlesi & Unalan, 2004; Somprasong et al., 2011),
não sendo estes estudos controlados.
Contrariamente ao presente estudo, Somprasong et al. (2011) não
detetaram diferenças significativas imediatamente após uma hora e um dia da
aplicação de estiramentos passivos (Somprasong et al., 2011). Talvez a
ausência de melhorias no estudo de Somprasong et al. (2011) seja explicada
pela condição sintomática. De facto, os sujeitos com experiência de dor, como
ocorre em indivíduos que padecem de dor resultante de pontos gatilho
miofasciais ativos, podem não explorar o fim da amplitude de movimento
durante a medição desta, como forma de proteção à dor (Mehdikhani &
Okhovatian, 2012). No presente estudo, as medições das amplitudes também
foram recolhidas de forma ativa, mas como não existia uma condição prévia de
dor, os voluntários muito provavelmente procuraram ir até ao máximo de
amplitude disponível, proporcionando deste modo a deteção das possíveis
alterações. Por outro lado, a realização dos estiramentos requer, em qualquer
circunstância, alguns cuidados de modo a evitar causar dor (Kuruma et al.,
2013). De facto, um estiramento pode provocar uma contração muscular por
ativação do fuso muscular e o seu reflexo e, assim, aumentar a sensibilidade
do ponto gatilho miofascial (Somprasong et al., 2011). Desta forma, à
semelhança do que é referido relativamente à técnica músculo energia (Fryer,
2011), pode pensar-se que a técnica estiramento passivo pode ser eficaz para
aumentar a flexibilidade, desde que os músculos não estejam dolorosos.
Metodologicamente, no presente estudo foi seguida a recomendação de
Simons et al., (1999), segundo a qual a aplicação do estiramento deve ser
passiva e de forma lenta, com o sujeito relaxado e procedendo ao aumento da
amplitude durante o período expiratório. Esta forma de aplicação parece
influenciar a resposta dos motoneurónios α, inibindo-a, impedindo assim que o
músculo encurte quando é alongado (Kostopoulos & Rizopoulos, 2008; Simons,
2008). A indicação de proceder ao estiramento de forma lenta prende-se com o
facto de, num estiramento rápido, apenas as fibras saudáveis serem estiradas
e assim ser ativada a resposta do sistema γ, que faz o músculo encurtar
quando é rapidamente estirado (Fernández-de-Las-Peñas, Cuadrado, & Pareja,
2007; Kostopoulos & Rizopoulos, 2001). Assim, um estiramento apropriado
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
145
mantido deve relaxar o músculo sem provocar uma reação de proteção do
mesmo (Hanten et al., 2000).
Apesar da escassez de estudos que possam corroborar o benefício do
estiramento passivo na síndrome dolorosa miofascial com pontos gatilho
miofasciais latentes, as melhorias constatadas no presente estudo podem ser
explicadas pelas teorias actualmente debatidas, tais como um reflexo de
inibição autógeno, alterações das propriedades viscoelásticas dos tecidos
contráteis e não contráteis ou melhor tolerância ao estiramento.
6.1.3. Técnica compressão isquémica
A última técnica em estudo, a técnica compressão isquémica, levou a
um aumento estatisticamente superior quando comparado com os grupos de
controlo, na flexão, inclinação heterolateral e rotação homolateral. Também, as
alterações ocorridas nestas três variáveis foram superiores aos MDC
calculados, sendo, deste modo, consideradas clinicamente relevantes. De
todas as técnicas, esta apresentou efeitos estáveis ao longo do tempo sem
perdas significativas entre os vários momentos de avaliação após a
intervenção. Ainda, os efeitos aumentaram significativamente entre as
avaliações imediata e após 24 horas. Durante a técnica compressão isquémica,
a pressão aplicada localmente no ponto gatilho miofascial latente iguala o
comprimento dos sarcómeros, reduzindo a interação entre a actina e miosina.
Deste modo, o processo da técnica compressão isquémica pode ser entendido
com uma forma de estiramento (Simons, 2002). Por outro lado, a pressão no
ponto gatilho miofascial latente pode ter a capacidade de aliviar o espasmo
muscular através de um mecanismo de reflexo espinal (Hou et al., 2002).
Assim, a técnica compressão isquémica parece reduzir o encurtamento
oferecido pela banda tensa.
Em sujeitos com ponto gatilho miofascial latente do músculo trapézio
superior, os aumentos imediatos das amplitudes das inclinações cervicais
DISCUSSÃO
146
evidenciados no estudo de Aguilera et al. (2009) reforçam os do presente
estudo. As características desse estudo são muito próximas do trabalho atual
relativamente à amostra (sujeitos saudáveis com ponto gatilho miofascial
latente do músculo trapézio superior e com pelo menos 2 horas diárias de uso
de computador) e aos instrumentos e procedimentos. No entanto, na descrição
da metodologia do estudo de Aguilera et al. (2009) não foi constatada nenhuma
especificação quanto à lateralidade (homo ou heterolateral) da inclinação em
relação ao ponto gatilho intervencionado, ao invés do realizado no trabalho
atual. Consequentemente, poder-se-á pensar que a técnica surtiu efeitos
bilateralmente, não sendo concordante com o constado no presente estudo,
visto que existiu um aumento na inclinação heterolateral ao ponto gatilho e não
no sentido homolateral.
Por outro lado, em casos de pontos gatilho miofasciais ativos do
músculo trapézio superior, os resultados não foram unânimes. Gemmell et al.
(2008) não detetaram melhorias significativas na amplitude de inclinação
cervical, ao contrário do que foi determinado no estudo de Kannan (2012). Esta
dualidade pode ser explicada por diferenças metodológicas. Gemmell et al.
(2008) realizaram a técnica durante 30 a 60 segundos, sendo a pressão
retirada quando a tensão no ponto gatilho diminuísse, quando a dor
desaparecesse ou quando tinham decorrido 60 segundos, consoante o que
acontecesse primeiro. Contudo, não existe referência à quantidade de pressão
aplicada. Assim, a combinação destes dois fatores (duração da aplicação e
quantidade de pressão) pode estar na base da ausência de alteração na
amplitude de inclinação do estudo de Gemmell et al. (2008), dado que Hou et
al. (2002) determinou que os tempos de pressão de 30, 60 e 90 segundos eram
eficazes, dependendo da quantidade de pressão aplicada.
A técnica compressão isquémica permite uma diminuição da tensão da
banda do ponto gatilho miofascial latente. Através desta, possivelmente, ocorre
uma inversão do processo de diminuição do fornecimento de oxigénio e
nutrientes devido a uma menor compressão dos capilares locais e,
consequentemente, uma melhoria no gasto energético dos tecidos locais (Hong
& Simons, 1998; Zhang et al., 2009). Segundo os resultados do presente
estudo, este processo parece ser progressivo, dado que existiu um aumento
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
147
significativo até 24 horas após a intervenção, bem como parece proporcionar
estabilidade das melhorias ao longo do tempo.
6.1.4. Comparação das técnicas
Apesar de existirem poucos estudos centrados nos efeitos das diferentes
técnicas – músculo energia, estiramento passivo e compressão isquémica –
alguns procederam à sua comparação, tal como no presente trabalho, mas em
pontos gatilho miofasciais ativos (Mahajan et al., 2012; Nambi et al., 2013).
No ponto gatilho miofascial ativo do músculo trapézio superior, Nambi et
al. (2013) procederam à comparação entre a técnica músculo energia e a
técnica compressão isquémica. Após quatro semanas de intervenção, ambos
os grupos apresentaram um aumento significativo da inclinação heterolateral
ao lado sintomático. Salienta-se que a melhoria foi superior no grupo técnica
músculo energia (Nambi et al., 2013), à semelhança do trabalho atual. Por
outro lado, em pacientes com encurtamento unilateral dos músculos trapézio
superior e elevador da omoplata, Mahajan et al. (2012) detetou a superioridade
da técnica músculo energia em relação à técnica estiramento passivo nas
melhorias das amplitudes articulares das inclinações e rotações ativas da
coluna cervical. Apesar das diferenças entre os quadros clínicos e a frequência
de aplicações das técnicas destes estudos, constatou-se que no trabalho atual
o grupo técnica músculo energia também apresentou ganhos superiores nas
amplitudes articulares comparativamente ao grupo técnica estiramento passivo.
Assim, segundo Chaitow (2006), a combinação de contrações e estiramentos,
como usada na técnica músculo energia, pode ser mais eficaz que o
estiramento, quer geral no caso da técnica estiramento passivo quer local no
caso da técnica compressão isquémica. Assim, a contração muscular,
solicitada na técnica músculo energia antes do estiramento, ativa os recetores
do fuso muscular, reduzindo a tensão muscular e a resistência ao estiramento,
facilitando assim o movimento. Sabe-se, ainda, que a contração muscular tem
DISCUSSÃO
148
por efeito neurofisiológico a inibição da dor, permitindo assim que os músculos
sejam ainda mais estirados (Chaitow, 2006; Parmar et al., 2011).
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
149
6.2. Sensibilidade dolorosa à pressão
Antes de discutir os efeitos, na sensibilidade dolorosa à pressão, das
técnicas estudadas neste estudo e confrontar estes com a evidência existente,
parece ser importante referir que um limiar de dor à pressão inferior a 3,0
kg/cm2 é considerado anormalmente baixo (Fischer, 1996). Constatou-se que
os cincos grupos apresentavam valores médios anormalmente baixos desta
variável na avaliação inicial, oscilando entre 1,7 e 2,2 kg/cm2. Salienta-se
também que as recolhas foram efetuadas no ponto padronizado do músculo
trapézio superior com ponto gatilho miofascial latente (Ylinen, Nykänen, et al.,
2007). Assim, a diminuição do limiar de dor à pressão constatada neste ponto
deve-se muito provavelmente à existência de uma hiperalgesia mecânica
generalizada devido à sensibilização central como resulta do ponto gatilho
miofascial latente (Xu et al., 2010). Perante isto, a quantidade de pressão pré-
definida para a determinação da perceção dolorosa à pressão foi de 2,5
kg/cm2.
Relativamente à efetividade sobre a sensibilidade dolorosa à pressão, no
presente estudo, apurou-se que as técnicas músculo energia, estiramento
passivo e compressão isquémica tiveram influências positivas no limiar de dor
e na perceção dolorosa à pressão. Contudo, estas ilações devem ser retiradas
com alguma precaução dado que os grupos de controlo diferiam dos grupos
experimentais no momento inicial. Assim, de uma forma geral, após uma única
aplicação de cada técnica ocorreu um aumento do limiar de dor, isto é, foi
necessário aplicar uma maior pressão para despoletar o início da sensação
dolorosa. Para esta variável, verificou-se relevância clínica em todos os
momentos pós-intervenção para a técnica músculo energia e a técnica
compressão isquémica. Contudo, no grupo técnica estiramento passivo só
ocorreu na avaliação imediata, tendo sido muito próximo da relevância nas
duas outras avaliações (alteração = 0,3 kg/cm2; MDC = 0,4 kg/cm2). Registou-
se, ainda, uma melhoria da perceção dolorosa à pressão nos três grupos
experimentais, dado que os sujeitos sinalizaram um grau mais baixo na escala
DISCUSSÃO
150
visual analógica, à aplicação da pressão pré-definida de 2,5 kg/cm2, mas sem
relevância clínica. Por sua vez, os resultados destas duas variáveis pioraram
ou mantiveram-se muito próximos dos valores iniciais para os grupos placebo e
wait and see.
6.2.1. Técnica músculo energia
No caso específico da técnica músculo energia, observaram-se
melhorias do limiar de dor à pressão significativas em relação aos dois outros
grupos experimentais. Apesar do tamanho de efeito ter sido grande ao longo do
tempo e relevante clinicamente, constataram-se perdas graduais significativas.
Paralelamente, a perceção dolorosa à pressão melhorou e apresentou
tamanhos de efeito moderados nas três avaliações realizadas após a
intervenção, mas sem diferenças significativas com os grupos de controlo.
Mehdikhani e Okhovatian (2012) e Zuil Escobar et al. (2010)
averiguaram a sensibilidade dolorosa à pressão em pontos gatilho miofasciais
latentes, tendo obtido melhorias imediatas significativas e um tamanho de
efeito grande no limiar de dor à pressão (Mehdikhani & Okhovatian, 2012; Zuil
Escobar et al., 2010) à semelhança do presente estudo. No entanto, no estudo
de Zuil Escobar et al. (2010), o efeito não se manteve após 24 horas, voltando
para valores próximos dos iniciais, talvez devido ao modo de avaliação do
limiar de dor à pressão. Zuil Escobar et al. (2010) aplicaram a pressão, de
forma repetida, através do algómetro diretamente no ponto gatilho miofascial
latente. A estimulação mecânica deste ponto, já sensibilizado pela sua
natureza, pode tê-lo tornado mais sensível à pressão por irritação mecânica
(Fryer & Hodgson, 2005), anulando o efeito inerente à técnica músculo energia
após 24 horas. Por outro lado, o estudo de Mehdikhani e Okhovatian (2012)
determinou um tamanho de efeito imediato grande para a perceção de dor à
pressão de 2,5 kg/cm2 enquanto que no estudo atual este foi moderado. Esta
discrepância, mais uma vez, pode ser explicada pela diferença nos
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
151
procedimentos utilizados na avaliação da sensibilidade dolorosa. De facto,
estes autores realizaram pressão diretamente no ponto gatilho latente, em vez
de num ponto padronizado, como realizado no estudo atual. A aplicação de
pressão diretamente no ponto gatilho pode ter tido um efeito terapêutico
(Simons et al., 1999), e, como tal, este efeito associado ao da técnica músculo
energia pode ter resultado num tamanho de efeito superior ao do presente
estudo na perceção dolorosa à pressão, bem como no limiar de dor à pressão.
Esse fenómeno também, possivelmente, explica as melhorias constatadas no
grupo controlo com técnica placebo do estudo de Mehdikhani e Okhovatian
(2012) enquanto que no presente estudo os grupos controlo apresentaram
valores piores ou próximos dos iniciais. Contudo, não se pode negligenciar o
possível efeito placebo da técnica simulada aplicada por Mehdikhani e
Okhovatian (2012).
A diminuição da sensibilidade dolorosa à pressão e da intensidade da
dor constatada nos estudos anteriores, bem como no presente trabalho, após
aplicação da técnica músculo energia, pode ser atribuída aos efeitos hipo-
álgicos desta técnica (Mahajan et al., 2012). Contudo, estes mecanismos ainda
permanecem desconhecidos. Todavia, foram sugeridos diversos mecanismos,
dos quais se destaca o reflexo inibitório autógeno dos órgãos tendinosos de
Golgi, ativado durante a contração isométrica que leva ao relaxamento reflexo
do músculo e, assim, à redução da dor (Parmar et al., 2011). A ativação dos
mecanorrecetores dos músculos e articulações pela contração muscular
isométrica e pelo aumento do estiramento conduz à ativação da substância
cinzenta periaquedutal no mesencéfalo, que desempenha um papel na
modulação decrescente da dor, ou das vias descendentes inibitórias
noradrenérgicas e serotoninérgicas não-opióides (Fryer, 2000, 2011; J. Li &
Mitchell, 2003; Parmar et al., 2011; Paungmali, O'Leary, Souvlis, & Vicenzino,
2003; Skyba, Radhakrishnan, Rohlwing, Wright, & Sluka, 2003). Por outro lado,
a técnica músculo energia pode aumentar a drenagem de fluídos. De facto, a
contração muscular rítmica aumenta o fluxo de sangue e da linfa (DiGiovanna
& Schiowitz, 2005; Havas et al., 1997; Mehdikhani & Okhovatian, 2012) e, as
forças mecânicas desenvolvidas atuam nos tecidos conjuntivos mudando a
pressão intersticial e aumentando o fluxo de sangue transcapilar (Langevin,
Bouffard, Badger, Iatridis, & Howe, 2005). Desta forma, a aplicação da técnica
DISCUSSÃO
152
músculo energia pode reduzir as citocinas pró-inflamatórias e remover as
substâncias algogénicas em excesso no tecido, aumentando a hipo-algesia
(Fryer, 2011; Mehdikhani & Okhovatian, 2012). Esta proposta coadune-se com
a hipótese integrada para a patogénese do ponto gatilho miofascial, na qual é
descrita uma situação de libertação de substâncias inflamatórias e
sensibilizadoras, hipoxia e estase circulatória, devido ao ciclo vicioso mantido
(Fryer, 2000; Simons et al., 1999).
Apesar destes mecanismos propostos serem ainda largamente
especulativos (Fryer, 2011), as melhorias da técnica músculo energia na dor,
mais especificamente na sensibilidade dolorosa à pressão, através dos
resultados da presente investigação, bem como os de outros estudos, foram
relevantes.
6.2.2. Técnica estiramento passivo
Relativamente à técnica estiramento passivo, no presente estudo, existiu
uma melhoria da sensibilidade à pressão imediatamente após a aplicação, com
um tamanho de efeito grande e com relevância clínica para o limiar de dor à
pressão e moderado para a perceção dolorosa à pressão. Mais ainda,
ocorreram perdas ao longo do tempo, apesar de após 8 dias ainda se verificar
tamanho de efeito grande para o limiar de dor e quase clinicamente relevante.
Não foram encontrados estudos que visassem determinar o efeito na
sensibilidade dolorosa à pressão da técnica estiramento passivo de músculos
com ponto gatilho miofascial latente. Contudo, em pacientes sintomáticos com
ponto gatilho miofascial ativo do músculo trapézio superior cuja fisiopatologia é
análoga à do ponto gatilho miofascial latente, Somprasong et al. (2011) não
verificaram melhorias significativas do limiar de dor à pressão e da intensidade
dolorosa após uma hora e um dia da aplicação da técnica de estiramento
passivo (Somprasong et al., 2011). É pertinente destacar que o estiramento foi
realizado até o sujeito sentir uma dor moderada e depois mantido durante 30
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
153
segundos. Ao atingir a dor no estiramento, esta possivelmente despoletou uma
resposta reflexa de proteção do músculo ou uma reação de apreensão do
sujeito, não permitindo que ocorresse o relaxamento do músculo e uma
possível diminuição da dor (Mehdikhani & Okhovatian, 2012), ao contrário
daquilo que aconteceu no presente estudo. Por outro lado, os autores optaram
por estiramentos passivos mantidos enquanto o estiramento utilizado no estudo
atual foi aumentado em cada momento expiratório. De facto, Kostopoulos e
Rizopoulos (2001) recomendaram que o músculo alvo seja estirado até ser
sentida a tensão no final da amplitude de movimento, e que o estiramento seja
aumentado enquanto o sujeito expira, proporcionando assim um maior
relaxamento muscular, e consequentemente um possível alívio de dor
(Kostopoulos & Rizopoulos, 2001).
Por outro lado, a aplicação repetida de estiramentos em alguns estudos
parece surtir efeitos positivos na síndrome dolorosa miofascial com pontos
gatilho miofasciais ativos (Hakgüder et al., 2003), bem como na dor cervical
(Ylinen, Kautiainen, et al., 2007). Salienta-se ainda que Hakgüder et al. (2003)
determinaram que os efeitos de um programa de estiramentos repetidos se
mantiveram após três semanas do término deste. Em contra partida, Edwards e
Knowles (2003) constataram que o grupo intervencionado com um programa
de estiramentos ativos teve uma melhoria inferior à do grupo controlo no que
diz respeito ao limiar de dor à pressão, sugerindo que os estiramentos tiveram
efeitos adversos na sensibilidade mecânica dos pontos gatilho miofasciais
ativos (Edwards & Knowles, 2003). Talvez este efeito adverso possa advir do
facto de os estiramentos terem sidos realizados em casa pelos pacientes, não
existindo garantia de que não fossem realizados de forma exagerada
estimulando a resposta do fuso muscular, impossibilitando assim o relaxamento
muscular e a diminuição da dor (Kostopoulos et al., 2008; Simons et al., 1999).
Os resultados destes estudos não podem ser comparados com os do presento
estudo, dado que diferem quanto aos procedimentos aplicados e à população
em estudo.
Na sua obra, Simons et al. (1999) propuseram o estiramento como uma
modalidade de dessensibilização. Em sujeitos com síndrome dolorosa
miofascial, estes autores defenderam que a libertação de bandas tensas é
essencial para quebrar o ciclo que perpetua esta condição (Simons et al.,
DISCUSSÃO
154
1999). Pensa-se que o estiramento estimula os órgãos tendinosos de Golgi,
levando a um relaxamento da unidade musculotendinosa e redefinindo o seu
comprimento de repouso (Mahajan et al., 2012). Desta forma, ocorre uma
diminuição do consumo de energia e uma normalização da vascularização
local, com uma redução da isquemia e da inflamação e uma cessação da
libertação de substâncias nocivas, levando assim à diminuição da dor (Fryer &
Hodgson, 2005; Kelencz et al., 2011; Partanen et al., 2010; Simons, 2002).
Estes mecanismos carecem de fundamentação laboratorial, apesar de estudos
apontarem para o benefício da técnica de estiramento na sensibilidade
dolorosa à pressão.
6.2.3. Técnica compressão isquémica
Ao utilizar a técnica compressão isquémica, verificou-se uma melhoria
de tamanho de efeito grande do limiar de dor à pressão e moderado da
perceção dolorosa à pressão, que permaneceram inalterados ao longo do
tempo, mas apenas relevante clinicamente para o limiar de dor à pressão. O
aumento do limiar de dor à pressão foi estaticamente superior aos outros
grupos experimentais e de controlo nas três avaliações pós-intervenção.
Em sujeitos com pontos gatilho miofasciais latentes do músculo trapézio,
alguns estudos também obtiveram efeitos imediatos similares ao do presente
trabalho após uma única aplicação da técnica compressão isquémica, quer no
limiar de dor à pressão (Fryer & Hodgson, 2005), quer na perceção da dor à
pressão de 2,5 kg/cm2 (Aguilera et al., 2009). Por outro lado, outros estudos
com sujeitos sintomáticos com pontos gatilho miofasciais ativos também
mostraram o efeito positivo desta técnica nestas duas variáveis (Fernández-de-
las-Peñas, Alonso-Blanco, Fernández-Carnero, et al., 2006; Gemmell & Allen,
2008; Gemmell et al., 2008; Kannan, 2012). Ainda, no âmbito da síndrome
dolorosa miofascial, outras investigações demonstraram que o efeito
cumulativo de protocolos de várias sessões da técnica compressão isquémica
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155
também foi benéfico no limiar de dor à pressão (Gulick, Palombaro, & Lattanzi,
2011), bem como na intensidade da dor e na funcionalidade, no final do
programa de tratamento, permanecendo após seis semanas da sua conclusão
(Hains, 2002; Hains, Descarreaux, & Hains, 2010; Hains, Descarreaux, Lamy, &
Hains, 2010; Hains & Hains, 2010). Muito provavelmente, a manutenção do
efeito foi mais prolongada devido à aplicação repetida da técnica, apesar do
resultado de uma única aplicação ter-se mantido após 8 dias, conforme
verificado no presente estudo.
Salienta-se que, dos estudos citados, poucos identificaram a forma de
medição da força realizada durante a pressão. Todavia, não existe acordo
quanto à quantidade de pressão que é necessário aplicar durante uma técnica
de pressão (Fernández-de-las-Peñas, Alonso-Blanco, Fernández-Carnero, et
al., 2006). Contudo, sabe-se que os procedimentos que envolvem pressão
podem produzir efeitos colaterais, tais como dor, bem como uma possível
equimose no local de aplicação da força (Chatchawan et al., 2005; Simons et
al., 1999), podendo resultar num agravamento aquando da reavaliação da dor.
Deste modo, é essencial que a pressão seja dentro de um nível de dor tolerável
para cada sujeito afim de evitar causar dor excessiva e tensão muscular
involuntária (Hou et al., 2002; Kannan, 2012). Alguns autores afirmaram que
não era necessário aplicar força excessiva para provocar isquemia (Lewit,
1999; Simons et al., 1999). De facto, parece não existir nenhuma razão para
provocar isquemia adicional num ponto que já sofre de uma falta de oxigénio e
uma hipoxemia grave (Hong & Simons, 1998). No entanto, a intervenção pode
ser ineficaz se for aplicada uma pressão insuficiente (Hou et al., 2002; Kannan,
2012). Portanto, uma pressão adequada é importante para garantir a eficácia
clínica da terapia com compressão isquémica (Hou et al., 2002). Por fim,
salienta-se que a redução na dor percebida durante à aplicação da pressão
não é devida a uma perda da pressão não intencional pelo terapeuta. Fryer e
Hodgson (2005) demonstraram que esta diminuição sentida localmente parece
ser devida a uma alteração na sensibilidade dos tecidos (Fryer & Hodgson,
2005).
A técnica compressão isquémica visa reduzir a tensão muscular das
bandas tensas através da desativação dos pontos gatilho miofasciais
DISCUSSÃO
156
(Kostopoulos et al., 2008; Simons et al., 1999). Diferentes mecanismos
terapêuticos para o tratamento através da pressão foram sugeridos por vários
autores. Simons (2002) propôs que a pressão local iguala o comprimento dos
sarcómeros no ponto gatilho miofascial e, consequentemente diminui a dor
(Simons, 2002). Por outro lado, o alívio da dor resultante do tratamento através
da aplicação de pressão pode resultar de uma hiperemia reativa na região do
ponto gatilho miofascial (Hou et al., 2002; Simons et al., 1999), de uma
dessensibilização por irritação (Wall, McMahon, & Koltzenburg, 2006), ou de
um mecanismo reflexo espinal que pode produzir um relaxamento reflexo do
músculo envolvido (Hou et al., 2002; Wall et al., 2006). No entanto, pesquisa
adicional de forma a esclarecer o mecanismo terapêutico deste tipo de
tratamento deverá ser realizada (Fernández-de-las-Peñas, Alonso-Blanco,
Fernández-Carnero, et al., 2006; Fryer & Hodgson, 2005); contudo os estudos
são concordantes quanto ao benefício da técnica compressão isquémica na
sensibilidade dolorosa à pressão na síndrome dolorosa miofascial.
6.2.4. Comparação das técnicas
Em sujeitos com pontos gatilho miofasciais ativos ou em condições
clínicas álgicas, alguns estudos também procederam à comparação das
diferentes técnicas utilizadas na presente investigação quanto à sensibilidade
dolorosa e à intensidade de dor sentida (Kostopoulos et al., 2008; Mahajan et
al., 2012; Nambi et al., 2013).
Através de protocolos com várias sessões, não foram encontradas
diferenças nas melhorias entre as técnicas compressão isquémica e
estiramento passivo (Kostopoulos et al., 2008) e entre as técnicas músculo
energia e compressão isquémica (Nambi et al., 2013), enquanto que, no estudo
atual, a melhoria produzida pela técnica compressão isquémica foi
estatisticamente superior às outras duas técnicas. Por outro lado, num outro
estudo, os resultados do grupo técnica músculo energia foram superiores aos
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
157
do grupo técnica estiramento passivo (Mahajan et al., 2012). Apesar das
diferenças metodológicas e do quadro sintomático, estes resultados
assemelham-se aos do presente estudo. De facto, o grupo técnica músculo
energia apresentou melhores resultados nos parâmetros de dor em relação ao
grupo técnica estiramento passivo, sem existirem contudo diferenças
estatisticamente significativas.
Todavia, salienta-se que no estudo de Kostopoulos et al. (2008), para
além das variáveis de dor, foi realizado um estudo eletromiográfico com
inserção de agulha no ponto gatilho miofascial. Existe evidência que este ato
tem efeitos terapêuticos na redução da dor (Chou et al., 2009; Edwards &
Knowles, 2003; Lee, Chen, Lee, Lin, & Chan, 2008; Lin et al., 2010), logo os
resultados obtidos foram possivelmente influenciados por este procedimento.
Pensa-se que a inserção de uma agulha no ponto gatilho seja capaz de o
inativar e aumentar o fluxo sanguíneo local, promovendo o alívio da dor (Ga,
Koh, Choi, & Kim, 2007).
6.2.5. Grupos de controlo
É importante comentar os resultados dos grupos de controlo utilizados
no presente estudo. De facto, enquanto existiu uma melhoria nos três grupos
experimentais relativamente à sensibilidade dolorosa à pressão, constatou-se
que os dois grupos de controlo pioraram no limiar de dor à pressão e o grupo
wait and see na perceção dolorosa à pressão, apresentando tamanhos de
efeito moderados na avaliação imediata. As técnicas podem ter atuado no
sentido de reduzir a crise de energia nos tecidos e a hipoxia local, levando a
que deixe de ocorrer a produção de substâncias que sensibilizam os
nocicetores e assim deixasse de causar dor (Doraisamy, 2011; Simons et al.,
1999), enquanto isto não se verificou nos grupos de controlo. Deste modo, o
efeito das técnicas possivelmente sobrepôs-se à irritabilidade por estimulação
DISCUSSÃO
158
mecânica do ponto avaliado, que se manifestou através de uma exacerbação
da sensibilidade dolorosa à pressão nos grupo de controlo.
Contudo, quanto à perceção de dor à pressão no grupo placebo, existiu
uma melhoria de tamanho de efeito pequeno. Neste caso, não se pode
descurar o efeito placebo do contato manual. Este dado reforça a evidência do
efeito do contacto manual na dor (Selkow et al., 2009), que não deve ser
subestimado. É de recordar que a perceção dolorosa à pressão é caracterizada
como sendo subjetiva, logo o contato manual pode criar uma
expetativa/motivação no sujeito ou um efeito placebo nos participantes deste
grupo (Fryer & Ruszkowski, 2004; Saíz-Llamosas et al., 2009).
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159
6.3. Medições eletromiográficas
Relativamente às variáveis recolhidas através de eletromiografia, mais
concretamente a atividade muscular relativa, calculada a partir do root mean
square, e a mediana das frequências, os resultados do presente estudo foram
de magnitude reduzida e frequentemente sem significância estatística, não
permitindo retirar conclusões que possam ser generalizadas. Logo, uma única
aplicação das técnicas em estudo pode não ter sido suficiente para despoletar
efeitos detetáveis por eletromiografia de superfície relacionados com a
percentagem de unidades motoras recrutadas (Fukuda et al., 2010) e a fadiga
do músculo (Bassani, Candotti, Pasini, Melo, & La Torre, 2008). Por outro lado,
dado existirem, inicialmente, várias diferenças entre os grupos de controlo e
experimentais para as medições eletromiográficas em estudo, a falta de
homogeneidade pré-intervenção tornou difícil retirar conclusões na ausência de
diferenças entre os grupos nos momentos pós-intervenção.
Muito embora, seriam esperadas alterações eletromiográficas em
pacientes com pontos gatilho miofasciais, visto que estes decorrem geralmente
de tarefas, comuns no dia-a-dia, que envolvem níveis baixos de atividade
muscular (Bron & Dommerholt, 2012; Shiro, Arai, Matsubara, Isogai, & Ushida,
2012). Contudo, os efeitos das técnicas aqui em estudo não permitiram
modificar e/ou corrigir essas possíveis alterações. Talvez, esta ausência de
resultados se deva ao facto dos sujeitos serem assintomáticos, uma vez que a
dor está associada a uma atividade aumentada das unidades motoras como,
por exemplo, na presença de pontos gatilho miofasciais ativos (Arendt-Nielsen,
Graven-Nielsen, Svarrer, & Svensson, 1996; Falla, Lindstrøm, Rechter, &
Farina, 2010; Ge et al., 2012; Hodges, 2011; Madeleine, 2010). Porém, a
atividade muscular pode estar afetada pela presença de pontos gatilho
miofasciais latentes, mais propriamente pela natureza mecânica da banda
tensa. De facto, a perda de sobreposição das moléculas de actina e miosina
nos sarcómeros alongados fora do nó de contração e a insuficiência ativa dos
sarcómeros sob contração (no interior do nó) podem afetar a capacidade
DISCUSSÃO
160
contrátil (Lucas, 2008; Lucas et al., 2004). Deste modo, as fibras musculares
não podem gerar a tensão ótima porque a relação comprimento-tensão não é a
ideal (Gerwin, 2009; Simons, 2002). Além disso, alterações no mecanismo de
ligação e separação das pontes cruzadas entre as moléculas de actina e
miosina afetam a velocidade de contração e podem alterar a capacidade
mecânica dos músculos acometidos (Fitts, 2008). Estes fenómenos resultariam
numa atividade muscular aumentada e numa fadiga precoce (Simons et al.,
1999), aferidas respetivamente pelo root mean square e pela mediana das
frequências.
6.3.1. Tarefa “manutenção do membro superior a 90º
de abdução”
Relativamente aos resultados do presente estudo, mais concretamente
àqueles obtidos durante a tarefa “manutenção do membro superior a 90º de
abdução”, estes foram de tamanho de efeito pequenos ou quase inexistentes e
sem significância estatística. Do ponto vista metodológico, a opção por esta
tarefa deve-se ao facto da porção superior do músculo trapézio, juntamente
com a inferior e o músculo serrátil anterior, serem considerados rotadores
superiores da omoplata, cuja maior amplitude ocorre entre 80º e 140º do
movimento de abdução do ombro (Levangie & Norkin, 2005), sendo esta
associada a um aumento da atividade eletromiográfica (Ekstrom et al., 2005).
Por outro lado, McLean et al. (2003) obtiveram valores significativamente mais
elevados na eletromiografia do músculo trapézio superior com a tarefa
“manutenção do membro superior a 90º de abdução”, em comparação com a
“elevação dos ombros” (McLean et al., 2003). As recolhas eletromiográficas do
presente estudo não se coadunam com esta constatação. Todavia, Ekstrom et
al. (2005) não conseguiram determinar qual destas duas tarefas fornecia os
resultados mais fiáveis (Ekstrom et al., 2005), como tal ambas foram utilizadas
no presente estudo.
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
161
6.3.2. Tarefa “elevação dos ombros com 20% da
contração máxima voluntária isométrica”
Apesar de parcos, os resultados da tarefa “elevação dos ombros”,
através de uma contração correspondente a 20% da contração máxima
voluntária isométrica, apresentam algumas particularidades. De facto, para a
variável “atividade muscular relativa com 20% da contração máxima voluntária
isométrica”, o grupo que recebeu a técnica compressão isquémica salientou-se
com uma diminuição de atividade com um tamanho de efeito moderado.
Consequentemente, deduz-se que os sujeitos do grupo técnica compressão
isquémica recrutaram menos unidades motoras para realizar a mesma tarefa.
Paralelamente, no mesmo período, o aumento da mediana da frequência, com
tamanho de efeito moderado, indica uma diminuição da fadiga. Salienta-se que
as alterações destas duas variáveis ocorreram predominantemente entre as
avaliações imediata e após 24 horas. De seguida, os efeitos diminuíram mas
mantiveram-se ainda favoráveis após uma semana. Como tal, supõe-se que os
efeitos da técnica compressão isquémica não se manifestam imediatamente
após a intervenção e que uma aplicação isolada da técnica não é suficiente
para manter as alterações eletromiográficas ao longo do tempo. Por outro lado,
apesar dos resultados serem muitos pequenos, a técnica músculo energia
parece apontar para um comportamento parecido ao da técnica compressão
isquémica mas com menor magnitude. No grupo técnica estiramento passivo,
após 8 dias, ocorreu um aumento de tamanho de efeito moderado da
frequência das medianas, em relação ao momento pré-intervenção. Este
aumento aconteceu essencialmente no período entre as 24 horas e 8 dias após
aplicação da técnica, de forma estatisticamente significativa, sem alteração da
atividade muscular relativa. Assim, a médio prazo, a técnica estiramento
passivo parece não influenciar o recrutamento das unidades motoras, contudo
levou à diminuição do indicador da fadiga. Nos grupos de controlo, os efeitos
foram de tamanhos pequenos ou quase inexistentes.
De forma geral, a partir destes resultados, a aplicação das técnicas pode
não ter uma ação direta num possível componente inibitório motor reversível ao
DISCUSSÃO
162
nível da medula espinhal, como sugerido por Gerwin et al. (2004).
Hipoteticamente, pelos resultados que ocorreram 24 horas após a intervenção
ou mais tarde, as técnicas tiveram uma ação mais local, atuando parcialmente
no ciclo vicioso que mantém o ponto gatilho miofascial e favoreceram uma
reparação dos danos das fibras musculares (Gerwin et al., 2004; Simons et al.,
1999). Possivelmente, os resultados positivos provêm de uma melhoria da
circulação local, dado que Larsson et al. (1999) observaram que um aumento
do root mean square estava associado a uma diminuição da microcirculação do
músculo, através de fluxometria por Laser-Doppler (Larsson, Oberg, & Larsson,
1999). Perante isto, no presente estudo, as diminuições da atividade relativa
calculada a partir do root mean square, essencialmente verificadas nos grupos
técnica compressão isquémica e técnica músculo energia, talvez estejam
ligadas a um aumento da circulação local. Assim, as técnicas podem ter
proporcionado alguma quebra no ciclo vicioso da crise energética local que
contribui para a manutenção do ponto gatilho miofascial. De facto, as técnicas
poderão ter levado a uma redução do encurtamento do sarcómero que, por sua
vez, diminui a compressão da rede local de capilares sanguíneos. Deste modo,
este fenómeno inverte a atividade de vasoconstrição aumentada no local do
gatilho miofascial latente (Zhang et al., 2009). A isquemia existente diminui
permitindo um melhor fornecimento de energia, o que pode ter invertido a falha
de recaptação de cálcio pela bomba do retículo sarcoplasmático,
interrompendo o círculo vicioso (Simons et al., 1999). Através da intervenção
no ponto gatilho miofascial latente, as melhorias no suprimento de oxigénio e
de nutrientes ajudam a atingir um estado metabólico energeticamente
adequado. A restauração do metabolismo aeróbio aumenta o fornecimento de
adenosina trifosfato e a interação de miofilamentos, essencial à contração
muscular (Kostopoulos et al., 2008; Murthy, Hargens, Lehman, & Rempel,
2001). Para além destes factos, o aumento da circulação sanguínea
proporciona a remoção de subprodutos metabólicos acumulados (fosfato
inorgânico, protões, lactato e iões de magnésio livres) que parecem prejudicar
uma contração eficiente (Ge et al., 2012; Girard, Mendez-Villanueva, & Bishop,
2011; Keyser, 2010). Desta forma, estas alterações refletem-se na melhoria da
atividade muscular e na redução do aparecimento de fadiga precoce, como
constatado no presente estudo. Por outro lado, as técnicas podem ter atenuado
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
163
a dor que pode ocorrer durante a contração das fibras envolvidas no ponto
gatilho miofascial latente. De facto, foi sugerido que a dor muscular local,
devido a pontos gatilho miofasciais latentes durante uma contração muscular
sustentada, pode afetar a função da unidade motora e favorecer o
desenvolvimento da fadiga muscular que, por sua vez, pode aumentar a
hiperalgesia muscular (Cote & Hoeger Bement, 2010; Madeleine, 2010; Sluka &
Rasmussen, 2010). As intervenções provavelmente terão proporcionado uma
diminuição dos níveis elevados de substâncias de sensibilização, detetada
bioquimicamente (Shah et al., 2008; Shah et al., 2005).
Dado que as melhorias após aplicação da técnica compressão
isquémica ocorreram essencialmente após 24 horas e que estas se
mantiveram após 8 dias, poder-se-á pensar que os efeitos no restabelecimento
da circulação local são lentos, manifestando-se muito tenuemente na avaliação
imediata. Por outro lado, este achado talvez tenha sido obtido essencialmente
no grupo técnica compressão isquémica porque esta envolve na sua aplicação
uma pressão que pode provocar uma hiperemia reativa na região do ponto
gatilho miofascial, enquanto as outras técnicas requerem um estiramento da
banda tensa que mecanicamente pode ter incrementado a compressão da
circulação local de forma transitória (Hou et al., 2002; Simons et al., 1999).
No presente estudo, não foi constatado em nenhum grupo um aumento
da atividade relativa, medida através do root mean square, associado a uma
diminuição da mediana das frequências. De facto, em situações de fadiga
muscular, existe um aumento do root mean square e uma diminuição da
mediana das frequências do sinal (Bassani et al., 2008; Schulte, Miltner,
Junker, Rau, & Disselhorst-Klug, 2006). Este comportamento foi analisado num
estudo em pontos gatilho miofasciais latentes, com eletromiografia de
superfície e intramuscular (Ge et al., 2012). Segundo Ge et al. (2012), os
pontos gatilho miofasciais latentes estão associados a uma fadiga muscular
acelerada, que se manifesta por uma diminuição precoce na mediana das
frequências em comparação com locais sem pontos gatilho. Os autores
verificaram também uma atividade significativamente maior e precoce das
unidades motoras das fibras musculares próximas (2 cm) dos pontos gatilho
miofasciais latentes (Ge et al., 2012). A diminuição da mediana das frequências
DISCUSSÃO
164
parece resultar de uma diminuição na velocidade de condução dos potenciais
de ação da fibra muscular e, consequentemente, o aumento do root mean
square sugere um recrutamento motor adicional de unidades para manter a
mesma força para uma determinada tarefa (Bandeira & Rodrigues-Bigaton,
2009; Bassani et al., 2008; Candotti et al., 2009; De Luca, 1984, 1993; Maton &
Gamet, 1989; Westgaard & de Luca, 1999). Paralelamente ao aumento do
recrutamento de unidades motoras, pode ocorrer um aumento na frequência de
despolarização das mesmas (Westad, Mork, & Westgaard, 2004), levando ao
desenvolvimento precoce da fadiga muscular (Mathiassen, 2013). Salienta-se
que a diminuição da mediana das frequências, como consequência da fadiga,
pode estar relacionada com o tipo de fibra muscular recrutada, dado que o
decréscimo da mediana das frequências para frequências mais baixas do
espectro reflete a fadiga de fibras do tipo II (Roy, De Luca, & Casavant, 1989).
Deste modo, existe um maior recrutamento de fibras de menor diâmetro e mais
resistentes à fadiga, as do tipo I (Bandeira & Rodrigues-Bigaton, 2009; Roy et
al., 1989), o que resulta numa menor velocidade de condução (Bandeira &
Rodrigues-Bigaton, 2009). Contrariamente, um aumento da mediana das
frequências, como se verifica no presente estudo, pode refletir uma alteração
para uma percentagem mais elevada de fibras do tipo II, de contração rápida
(Bilodeau, Schindler-Ivens, Williams, Chandran, & Sharma, 2003). Assim, de
um modo geral, verificou-se que a técnica compressão isquémica visou inverter
o ciclo vicioso que ocasionou a manutenção das contrações dos sarcómeros do
ponto gatilho miofascial latente, otimizando o recrutamento das unidades
motoras, melhorando a qualidade da contração e minimizando o aparecimento
da fadiga precoce.
Contudo, os resultados das medições eletromiográficas do presente
estudo são frágeis, não possibilitam tirar ilações quanto ao efeito das técnicas
em estudo, talvez por opções metodológicas.
A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.
165
6.3.3. Considerações metodológicas
No âmbito da síndrome dolorosa miofascial não foram encontrados
estudos que visassem a apreciação da atividade muscular relativa e a mediana
das frequências em tarefas similares às exploradas neste trabalho. Contudo,
alguns estudos recorreram à eletromiografia para investigarem os efeitos na
atividade elétrica espontânea dos pontos gatilho miofasciais das técnicas em
estudo, exceto para a técnica músculo energia.
Deste modo, ocorreu uma diminuição significativa imediata da atividade
elétrica espontânea, medida através da eletromiografia de superfície, após uma
aplicação da técnica compressão isquémica em pontos gatilho miofasciais do
músculo trapézio superior, quer latentes (Aguilera et al., 2009) quer ativos
(Montanez-Aguilera et al., 2010). Por outro lado, nestes pontos ativos, após
sessões repetidas da aplicação isolada das técnicas compressão isquémica e
estiramento passivo, bem como a combinação destas, Kostopoulos et al.
(2008) observaram uma diminuição significativa nesta variável, sendo de maior
impacto no grupo com a combinação das técnicas em comparação com a
aplicação isolada (Kostopoulos et al., 2008). Contudo, neste último estudo, a
eletromiografia foi invasiva com a inserção de uma agulha eletromiográfica no
ponto gatilho miofascial, sabendo-se que existe evidência de que os métodos
com agulhas, tais como a punção seca e a acupuntura, são técnicas
terapêuticas eficazes na redução da atividade elétrica espontânea em pontos
gatilho miofasciais (J. T. Chen et al., 2001; Chou et al., 2009). Assim, a forma
de aferição dos resultados através da inserção de uma agulha eletromiográfica
pode ter alterado os resultados.
No entanto, segundo o estudo de Ibarra et al. (2011), a eletromiografia
intramuscular é mais indicada para identificar diferenças significativas na
atividade eletromiográfica do ponto gatilho miofascial latente em comparação a
um local sem ponto gatilho, relativamente à eletromiografia de superfície (Ibarra
et al., 2011). Em contrapartida, num estudo foi determinado que esta última
permitia mensurar a atividade eletromiográfica de pontos gatilho miofasciais
ativos e latentes, em comparação a um local saudável, na condição de repouso
DISCUSSÃO
166
(Bigongiari et al., 2008). Deste modo, apesar de ser espacialmente seletiva (Ge
et al., 2012), a eletromiografia de profundidade não foi opção no presente
estudo, dado que era essencial perícia na inserção da agulha até o ponto
gatilho miofascial, bem como necessário equipamento adequado para a
monitorização deste procedimento (Lim et al., 2008).
No presente trabalho, durante as contrações isométricas submáximas
utilizadas, as técnicas não influenciaram significativamente a mediana das
frequências. No entanto, pelos dados obtidos, não é possível inferir se os
resultados manter-se-iam com contrações de maior intensidade ou no limiar da
fadiga. Apesar de ter sido equacionado no momento do desenho do estudo, o
uso de um protocolo deste tipo foi descartado porque teria sido necessário
utilizar mais força e/ou um maior número de repetição e/ou um tempo mais
prolongado de contrações mantidas. Estes parâmetros poderiam exacerbar o
ponto gatilho miofascial latente dado que um dos fatores sugeridos na ativação
do ponto gatilho miofascial é o músculo com ponto gatilho miofascial estar
sujeito a uma sobrecarga adicional aguda, mantida e/ou repetida (M.
Cummings & Baldry, 2007; Gerwin et al., 2004; Simons, 2004; Simons et al.,
1999). Nestas circunstâncias, o ponto gatilho miofascial poderia alterar o seu
estado de latência, convertendo-se num ponto gatilho miofascial ativo. Por
outro lado, o uso de um protocolo de fadiga ou com contrações com maior
intensidade, com mais repetições ou de maior duração poderia ter repercussão
nas outras variáveis em estudo. Isto é, poderia ter influenciado negativamente
os resultados referentes à sensibilidade dolorosa à pressão ou proporcionado
um aumento da tensão da banda tensa que se refletiria numa maior restrição
das amplitudes articulares. Não obstante, apesar de ter descartado o uso de
um protocolo com estas características, ocorreu em 11 sujeitos uma alteração
do estado latência do ponto gatilho miofascial passando para o estado ativo,
após 24 horas. Dado que existiu uma precaução ao nível metodológico ao não
sensibilizar mecanicamente o ponto gatilho miofascial, usando para as
medições da sensibilidade dolorosa à pressão um ponto padronizado do
músculo acometido, pode-se pensar que as causas das alterações do estado
de latência sejam consequentes às repetições das contrações mantidas do
músculo trapézio superior (Gerwin et al., 2004; Simons et al., 1999). De facto,
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167
as avaliações inicial e imediata foram realizadas no mesmo dia, tendo sido
solicitado desta forma várias séries de contrações mantidas. Estas contrações
solicitadas podem ter despoletado uma sensação retardada de dor muscular
com um aumento da intensidade do desconforto nas primeira 24 horas,
atingindo o pico entre as 24 e as 72 horas, devido à sensibilização dos
nocicetores intramusculares por substâncias algogénicas libertadas (Barlas,
Walsh, Baxter, & Allen, 2000; Proske & Morgan, 2001).
Apesar dos resultados do presente estudo terem sidos débeis
relativamente às variáveis eletromiográficas, estes poderiam ter sidos
diferentes em pacientes com pontos gatilho miofasciais ativos. Contudo, uma
intervenção atempada, numa ótica preventiva, isto é nos pontos gatilho
miofasciais latentes, possivelmente tornaram os resultados de uma intervenção
terapêutica mais favoráveis. De facto, no domínio da especulação, quando um
músculo contém um ponto gatilho miofascial latente, as fibras de músculo
normais circundantes são sobrecarregadas para realizar a mesma quantidade
de força. Por sua vez, as fibras sobrecarregadas de músculo podem tornar-se
tensas e levar à formação de novos pontos gatilho miofasciais latentes,
predispondo à disfunção muscular e ao aparecimento de dor (Ge et al., 2012).
DISCUSSÃO
168
6.4. Considerações finais
Relativamente aos resultados gerais, a perda ou diminuição dos efeitos
ao longo do tempo indicam que houve influência das técnicas no ponto gatilho
miofascial latente, no entanto sem o fazer desaparecer, possivelmente por uma
única aplicação não ser suficiente.
Por outro lado, os elementos da amostra parecem representar a
população estudantil atual, que utiliza de forma crescente o computador. O seu
uso implica posturas mantidas e movimentos de baixa intensidade e repetidos,
nos quais o músculo trapézio superior está envolvido (Dumas et al., 2009;
Hoyle et al., 2011; Treaster et al., 2006). Consequentemente, esta atividade
pode estar na origem e/ou manutenção dos pontos gatilho miofasciais neste
músculo, que se encontram frequentemente no seu estado de latência
(Alburquerque-Sendín, Camargo, Vieira, & Salvini, 2013; Celik & Mutlu, 2013;
Ge & Arendt-Nielsen, 2011; Grieve, Barnett, Coghill, & Cramp, 2013).
Relembra-se que, em presença de um ponto gatilho miofascial latente, o ciclo
vicioso contração muscular-isquemia-contração muscular resulta numa
sobrecarga e fadiga musculares que, com o tempo, se poderão manifestar
através de dor (Ge & Arendt-Nielsen, 2011). Assim, parece pertinente
investigar esta população quando ainda assintomática.
Por fim, salienta-se que o recurso a uma população de indivíduos com
pontos gatilho miofasciais latentes pode ter relevância clínica. De facto, estes
pontos não podem ser descurados visto que afetam as amplitudes articulares,
perturbam os padrões normais de recrutamento motor e a eficiência do
movimento, com possíveis repercussões na funcionalidade do sujeito.
Também, a má postura, traumatismos, sobrecargas musculares ou stress
psicológico/ansiedade podem alterar a condição deste para ativo passando
para um quadro doloroso. A fronteira entre os pontos gatilho miofasciais
latentes e ativos é realmente muito fluída e dinâmica, dependendo das
exigências solicitadas ao músculo e da sua capacidade de responder a essas
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169
mesmas solicitações (Gerwin, 2001). Associado a estes factos, não se pode
esquecer que os pontos gatilho miofasciais latentes em sujeitos assintomáticos
têm prevalências elevadas (Fernández-de-las-Peñas, Alonso-Blanco,
Fernández-Carnero, et al., 2006; Fernández-de-las-Peñas, Alonso-Blanco, et
al., 2007; Lucas et al., 2004).
DISCUSSÃO
170
6.5. Limitações
O presente trabalho deparou-se com várias limitações:
Os sujeitos eram assintomáticos, logo não são a representação típica da
população vista na prática clínica. No entanto, muitos participantes
tinham experienciado dor cervical no passado, e todos tinham um ponto
gatilho miofascial latente, considerado clinicamente relevante, apesar de
não serem ainda alvo de muita investigação. Perspetiva-se que os
resultados poderiam ter sido diferentes em magnitude e em duração se
a população fosse constituída por indivíduos com dor crónica devido a
pontos gatilho miofasciais ativos.
Apesar da amostra ter envolvido um grande número de voluntários,
lamentavelmente, os grupos foram diferentes na baseline em algumas
variáveis, dificultando a generalização dos resultados.
Foi estudado o efeito de uma única aplicação de cada técnica, fator
limitativo na comparação com outros estudos que utilizaram protocolos
com várias repetições ou combinações de técnicas, mais próximos da
prática clínica.
Constata-se que a evidência carece de estudos convenientemente
idealizados. Estudos experimentais controlados, duplo cego e
randomizados são necessários para estabelecer uma terapia eficaz para
pacientes com síndrome dolorosa miofascial.
Os mecanismos fisiológicos responsáveis pelo efeito terapêutico das
técnicas averiguadas são em grande parte especulativos, não permitindo
uma clara compreensão dos resultados obtidos.
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171
6.6. Sugestões
Para futuras pesquisas, seria importante procurar colmatar algumas
limitações referidas anteriormente.
Com o objetivo de aproximação à prática clínica, são importantes
estudos futuros para explorar o efeito cumulativo de várias sessões das
diferentes técnicas e também a combinação destas, para discernir se o efeito
individual de cada técnica é complementado pelo das outras. Parece, também,
necessário aumentar o período de follow-up.
Por outro lado, estudos epidemiológicos observacionais longitudinais,
que visem investigar ao longo do tempo a formação dos pontos gatilho
miofasciais latentes e a conversão destes em ativos, são necessários,
possivelmente com o recurso a meios de imagens, como exemplo a ecografia.
Através desses estudos seria possível apreciar a relevância da intervenção
preventiva no ponto gatilho miofascial na sua forma latente.
Seria ainda interessante examinar a situação álgica do sujeito com
síndrome dolorosa miofascial de uma forma mais abrangente, não ficando o
estudo restringido à sensibilidade dolorosa local do ponto gatilho miofascial
mas também ao efeito das técnicas nas áreas de dor referida. Também, poder-
se-ia proceder à comparação do efeito nos pontos ponto gatilho miofasciais em
relação à área sem pontos gatilho miofasciais. A partir dos resultados destes
estudos, talvez fosse possível adiantar mais informação para se esclarecer os
mecanismos fisiológicos subjacentes.
Estudos mais abrangentes deveriam ser implementados para determinar
os efeitos no amplo quadro da síndrome dolorosa miofascial (como por
exemplo, incapacidades e limitação funcional, qualidade do sono, componentes
psicológicos, repercussões noutros músculos e pontos, na postura, durante
atividade e depois desta). Com base nos resultados desses estudo, talvez
fosse possível otimizar o uso das técnicas em função dos sintomas e défices
apresentados. Paralelamente, pode ser considerado um estudo da relação
custo-eficácia do tratamento de pacientes com síndrome dolorosa miofascial.
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173
7. CONCLUSÃO
CONCLUSÃO
174
Em resposta aos objetivos estipulados inicialmente, os resultados
sugeriram que, em sujeitos com um ponto gatilho miofascial latente do músculo
trapézio superior, uma única aplicação isolada de técnicas manuais
comummente utilizadas (técnica músculo energia, técnica estiramento passivo
e técnica compressão isquémica) melhora as amplitudes articulares da coluna
cervical, mais especificamente a inclinação heterolateral e a rotação
homolateral ao ponto gatilho miofascial latente, bem como a sensibilidade
dolorosa à pressão, mais marcadamente o limiar de dor à pressão. Uma única
aplicação isolada de técnicas manuais não foi suficiente para causar alterações
na atividade muscular.
Os efeitos das técnicas músculo energia, estiramento passivo e
compressão isquémica foram de tamanho grande e clinicamente relevante na
inclinação heterolateral, sendo o tamanho de efeito da técnica músculo energia
superior aos das duas outras técnicas, nos momentos pós-intervenção. Para a
rotação homolateral, os efeitos foram de tamanho grande e relevantes
clinicamente nos três grupos experimentais na avaliação imediata e somente
para o grupo técnica compressão isquémica nos dois momentos de avaliação
seguintes. As melhorias do grupo técnica compressão isquémica foram
superiores às dos dois outros grupos experimentais. As três técnicas foram
efetivas no limiar de dor à pressão, com tamanho de efeito grande e relevância
clínica, sendo a técnica compressão isquémica a que atingiu efeitos superiores.
Quanto ao comportamento do efeito ao longo do tempo, das três
intervenções em estudo, a técnica de compressão isquémica apresentou-se
como a mais estável, além de ter proporcionado uma progressiva melhoria até
24 horas após a intervenção, nas amplitudes de inclinação heterolateral e de
rotação homolateral.
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175
Os resultados do presente estudo sugeriram que em sujeitos
assintomáticos, as técnicas músculo energia, estiramento passivo e
compressão isquémica poderiam ter um efeito preventivo, contribuindo para a
diminuição das repercussões inerentes ao ponto gatilho miofascial latente e
para a redução dos seus mecanismos de manutenção, apontando no sentido
da sua resolução.
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177
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9. ANEXOS
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Anexo II: Mapa para registo da dor referida
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Anexo IV: Parecer da comissão ética da Escola Superior de Tecnologia
da Saúde do Porto
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10. PUBLICAÇÃO
PUBLICAÇÃO
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De acordo com o nº 2, alínea a, artigo 31º Decreto-Lei n º 230/2009, foi
integrado nesta tese um artigo original em que a doutoranda foi a primeira
autora já publicado numa revista internacional da especialidade, sendo
referenciada como:
Oliveira-Campelo NM, de Melo CA, Alburquerque-Sendín F, Machado JP.
Short- and medium-term effects of manual therapy on cervical active range of
motion and pressure pain sensitivity in latent myofascial pain of the upper
trapezius muscle: a randomized controlled trial. J Manipulative Physiol Ther.
2013 Jun;36(5):300-9. doi: 10.1016/j.jmpt.2013.04.008.
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