nausea e vomito lucilla verna supportive care task force - oncologia medica laquila per la vita -...
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Nausea e vomito
Lucilla VernaSupportive Care Task Force - Oncologia Medica
“L’Aquila per la Vita” - Oncologia domiciliare
Nausea e vomito rappresentano una delle maggiori paure legate all’inizio di un trattamento chemioterapico
Hanno un forte impatto sulle normali attività quotidiane e sulla qualità di vita
Sono causa di ridotta compliance al trattamento
Uno scarso controllo è causa di ritardo o abbandono di terapia nel 25-50%
Feyer P., Jordan K . Ann Oncol 2011
Conseguenze cliniche
Astenia
Anoressia
Disidratazione
Deficit nutrizionali
Alterazioni metaboliche
Difficoltà di alimentazione
Riduzione del performance status
Incidenza
70-80% dei pazienti sottoposti a CT
Incidenza e severità sono influenzate da fattori legati alle caratteristiche del paziente
ed al tipo di trattamento
Feyer P., Jordan K Ann Oncol 2011
Fattori di rischio
Fattori legati al paziente
• Sesso femminile
• Età <50anni
• Storia di emesi
• Uso di alcolici
• Presenza di ansia
Fattori legati al trattamento
• Tipo di farmaco
• Dose
• Schema di terapia
• Via di somministrazione
Potenziale emetogeno dei chemioterapici
1.Rischio emetico ALTO 90% dei pz (cisplatino-ciclofosfamide-dacarbazina-AC….)
2.Rischio emetico MODERATO 30%-90% dei pz (oxaliplatino-carboplatini-irinotecan-epirubicina-doxorububicina-temozolomide….)
3.Rischio emetico BASSO 10%-30% dei pz (5-fluorouracile-taxani-gemcitabina-etoposide….)
4.Rischio emetico MINIMO <10% dei pz (bevacizumab-vinorelbina-bleomicina….)
ASCO 2006; NCCN-MASCC 2009
• Acuta
• Ritardata
Classificazione dell’emesi
• Anticipatoria
• Breakthrough
• Refrattaria
NCCN 2009
L’avvento di nuovi farmaci ha migliorato notevolmente la gestione dell’emesi con controllo del sintomo nel 70-80% dei pazienti
• Entità cliniche differenti:
- Vomito: evento oggettivo e misurabile
- Nausea: evento soggettivo, meno riferito dal paziente, spesso sottostimato e sottotrattato
Nausea e vomito
Farmaci antiemetici
• 5-HT3 antagonisti: ondansetron- granisetron-tropisetron-dolasetron- palonosetron
• NK1 antagonisti: aprepitant, fosaprepitant, casopitant
• Corticosteroidi
• Dopamina antagonisti: phenotiazine-butirrofenoni- benzamidi (metoclopramide)
• Aloperidolo
• Benzodiazepine - Cannabinoidi .- Olanzapina
• Molti neurotrasmettitori sono coinvolti nella genesi dell’emesi (serotonina, dopamina, neurokinina1..)• I farmaci antiemetici bloccano differenti vie neuronali• Nessun singolo farmaco può fornire completa protezione dall’emesi.
La migliore profilassi ed il miglior trattamento dell’emesi si ottengono
solo con l’uso combinato di più farmaci
Terapia
Terapia
• La prevenzione è l’obiettivo
• La terapia combinata è più efficace
• La terapia preventiva deve coprire tutto il periodo di rischio
• La via orale e quella endovenosa sono ugualmente efficaci
• Valutazione della tossicità degli antiemetici
• Valutazione della presenza di altre cause di emesi
5-HT3 antagonisti
• Nessuna differenza in termini di efficacia e di tossicità in molti trials clinici
• Incremento di efficacia se associato a cortisone
• Vie di somministrazione sovrapponibili
• Efficaci nel controllo dell’emesi acuta
Jordan K et al, Support Care Cancer 2007Hesketh PJ. N Engl J Med 2008
Palonosetron
• Affinità di legame al recettore 100 volte maggiore
• Emivita di circa 40 ore
• Efficacia nell’emesi acuta sovrapponibile agli altri antagonisti 5-HT3
• Maggiore efficacia nella prevenzione dell’emesi ritardata
Eisenberg P et al, Cancer 2003Gralla R et al, Ann Oncol 2003Aapro MS. Ther Clin Risk Manag 2007
Aprepitant
• Blocca selettivamente il legame della sostanza P al recettore NK-1
• Efficacia nell’emesi acuta e ritardata in molti trials clinici
• Interazione con numerosi farmaci maggiormente con la somministrazione orale
Hesketh PJ et al, J Clin Oncol 2003Warr DG et al, J Clin Oncol 2004Schmoll HJ et al, Ann Oncol 2006
Casopitant
• Antagonista potente e selettivo NK-1
• In studi preclinici riduce significativamente l’emesi acuta e ritardata in schemi con Cisplatino
• Significativa superiorità nella prevenzione dell’emesi acuta e ritardata in pazienti sottoposti a schemi ad alto e moderato rischio rispetto all’associazione 5-HT3/cortisone
Grunberg SM et al, Lancet Oncol 2009Herrstedt J et al, J Clin Oncol 2009
Corticosteroidi
• Farmaci di scelta per l’emesi ritardata in tutte le linee guida (MASCC, NCCN, ASCO)
• Ben tollerati se usati per brevi periodi
• Desametasone il più usato
• Recenti dati dimostrano l’efficacia per l’emesi ritardata anche con la singola somministrazione al giorno 1 di CT in associazione con palonosetron
Grunberg SM. Ann Oncol 2007Aapro M et al, Ann Oncol 2010
Metoclopramide
• Ruolo primario prima dei 5-HT3
• Non indicato nella prevenzione dell’emesi acuta
• Dimostrata efficacia nella prevenzione e nel trattamento dell’emesi ritardata associato al cortisone
• Non raccomandato per la prevenzione dell’emesi ritardata nelle più recenti linee guida.
Kris MG et al, J Clin Oncol 1989Aapro MS et al, Ann Oncol 2003
Altri farmaci
• Olanzapina
- Efficace prevenzione di emesi acuta e ritardata
- Opzione terapeutica per emesi refrattaria
• Cannabinoidi
– Raccomandati solo in pazienti intolleranti o refrattari a 5-HT3, cortisonici e aprepitant
• Benzodiazepine
– Utili in caso di ansia, emesi anticipatoria, breakthrough o refrattaria
NCCN-MASCC-ASCO
Linee guida MASCC/ESMOAlto rischio
Emesi acuta
5-HT3 +
Cortisone +
Aprepitant
Emesi ritardata
Cortisone +
Aprepitant
Linee guida MASCC/ESMORischio moderato
Emesi acuta
Palonosetron+
Cortisone
Antracicline+Ciclofosfamide
5-HT3+
Cortisone+
Aprepitant
Emesi ritardata
Cortisone
Antracicline+Ciclofosfamide
Aprepitant
Linee guida MASCC/ESMORischio basso e minimo
Emesi acuta
• Basso rischio:
Cortisone
Metoclopramide
5HT3 antagonisti
• Minimo rischio:
Nessuna profilassi
Emesi ritardata
Nessuna profilassi nel
gruppo a rischio basso o
minimo
Linee guida MASCC/ESMO
Schemi CT di più giorni
Difficile gestione perché
emesi acuta e ritardata si
sovrappongono
5-HT3
Cortisone
Trattamento RT
Rischio emetico in base al sito di irradiazione
CT – RT
Considerare rischio del chemioterapico
Emesi anticipatoria
• Compare prima della somministrazione di CT
• Provocata spesso da odori, sapori..
• Più frequente nelle donne giovani e in pazienti con storia di emesi al ciclo di CT precedente
• Approccio più efficace è corretta prevenzione
• Terapia comportamentale - tecniche di rilassamento - Agopuntura
• Benzodiazepine
NCCN-MASCC
Emesi breakthrough o refrattaria
• Emesi o nausea che compaiono nonostante una corretta profilassi
• Quadro clinico spesso di difficile gestione
• Utile associazione di più farmaci
• Via endovenosa migliore
• Aggiunta di nuovi farmaci di classi differenti:
Metoclopramide, Aloperidolo, Cortisone, Benzodiazepine
NCCN-MASCC
Valutazione
• Intensità (VAS, NRS, VRS)
• Sintomi associati (ESAS)
• Storia clinica
• Abitudini alimentari e consumo alcolici
• Terapia in corso
• Tipo di CT somministrata
• Altre cause: occlusione intestinale, alterazioni elettrolitiche, metastasi cerebrali, gastroparesi
Emesi refrattaria
Rivalutazione prima del ciclo successivo:
• Aggiunta di altri farmaci nello schema antiemetico di profilassi
• Incremento dei dosaggi
• Switching dei 5-HT3
• Aggiunta di ansiolitici e antiacidi se necessario
NCCN - MASCC
Oncologia domiciliare - L’Aquila per la Vita
Agosto 2006 – 15 Marzo 2011
7.301 visite domiciliari
393 famiglie
38,6% dei pazienti in terapia disease-oriented
Nausea moderata o severa: 8,6% dei pazienti
3,1% nausea severa
5,5% nausea moderata
Sintomi di entità severa nei pazienti seguiti a domicilio
Femmine 61,7% Età: Range 16-91 aa Maschi 38,3% Media 65 anni
Tumore primitivo
Gastrointestinali
Polmone
Pancreas
Fegato e vie biliari
Mammella
Distretto cervico-facciale
Sarcoma
Testicolo
Rene e vie escretrici
Altro
% di pazienti
23%
22.7%
11,3%
10%
8,6%
5%
2,5%
2,2%
2,1%
2,6%
39,7% terapia disease-oriented
60,3% solo terapia di supporto
Nausea severa
Terapia
disease-oriented 45,5%
Terapia di supporto 54,5%
moderata
37,8%
62,3%
Terapia
• 44,7% Consigli + Metoclopramide sciroppo 10 ml x 3 + Desametasone 4 mg i.m.o i.v.
• 36,2% Consigli + Metoclopramide 1 mg/Kg + Desametasone 4 mg in I.C. s.c./24 ore
• 19,1% Metoclopramide 1 mg/Kg + Desametasone 8 mg + Aloperidolo
2,5-5 mg in I.C. s.c./24 ore
Terapia
Risposta al trattamento
Conclusioni
• La gestione domiciliare della tossicità della
chemioterapia permette di:
ridurre i ricoveri
migliorare la qualità di vita del paziente
mantenere tempi e dosi dei trattamenti effettuati
migliorare la conoscenza di nausea e vomito
ritardati con conseguente miglioramento della
profilassi