n.baltag, dr.,chișinău, r.moldova · menopauza întârziată (prolongată cu 5 ani) 1,14...
TRANSCRIPT
N.Baltag, dr.,Chișinău, R.Moldova
•Manifestări vazomotorii •Manifestări neuro- vegetative •Disfuncţia menstruală
•Afectarea tractului urogenital •Modificări ale ţesuturilor conjunctive
•Osteoporoza •Ateroscleroza •Afecţiuni cardiovasculare •Deficitul funcţiilor cognitive
40 ani 50 ani
Menopauza
60 ani
• - Creșterea speranței de viață la specia
umană
• - Speranța de viață fără incapacitate
“Trebuie să dăm viaţa anilor, şi nu
ani vieţii” (Moore)
• - Rolul femeii în societatea modernă
THS acționează în principal pe
organele afectate de îmbătrânire.
PE CINE TRATAM?
- Femeile cu tulburări de menopauză :
tulburări fizice, funcționale, psihologice.
- Femeile cu menopauza precoce.
- Femeile cu tulburări neuro – vegetative și
risc crescut de osteoporoză.
- Femeile informate, care doresc THS.
Strategia de durată scurtă şi medie pentru lichidarea simptomelor:
- tratarea pe parcursul a 2-3 ani pentru lichidarea simptomelor cu
ieşirea treptată din programul curativ cu condiţia involuţiei
simptomelor;
- la reapariţia simptomelor după anularea THS tratamentul
continuă până la atingerea definitivă a rezultatelor favorabile şi
lichidării simptomelor;
- la dorinţa pacientei de a continua tratamentul după lichidarea
simptomelor în caz de atingere a unei cenestezii normale şi/sau în
legătură cu risc familial de osteoporoză şi afecţiuni
cardiovasculare, în circumstanţe favorabile tratamentul poate fi
continuat în regim analog până la 3-8 ani, după care se impune
reevaluarea strategiei.
900-1500 1890 1928 1935 - 41 1943 anii 60 70 80 90 2002 - 04
China: utilizarea extractului urinar pentru tratamentul frigidităţii la femei
Europa: utilizarea extractului ovarian la femei “isterice”
Germania: depistarea estrogenilor la gravide
Europa/SUA: eficacitatea estrogenilor în
tratamentul bufeurilor de căldură, osteoporozei
Estrogenii echini conjugaţi
Sindromul climacteric e evitabil
Estrogenii măresc riscul cr endometrului
Progestivele apără endometrul
20-30% femei în SUA şi Europa primesc TSH
HERS, WHI, MW
revizuirea
indicaţiilor pentru
THS şi trecerea la
microdoze
Istoria THS
Publicarea rezultatelor în 2002 și 2003 privea
siguranța THS [Women’s Health Initiative (WHI),
Million Women Study (MWS)]
Această siguranță se referea la două probleme:
1.Continuarea utilizării THS ar putea crește
riscul de cancer de sân
2.Utilizarea THS ar putea crește riscul cardio-
vascular
• - Au avut o largă publicitate și au creat panica
unor utilizatori, iar pentru medici au apărut noi
ghiduri de prescriere.
• - În UK – restricții urgente de siguranță a THS-
utilizarea dozei celei mai mici efective pentru
amendarea simptomelor.
• - Recomandarea de a nu folosi THS în
menopauza asimptomatică.
• - Numărul femeilor utilizatoare de THS a
scăzut cu 66%.
• 41% creștere AVC
• 29% creștere a evenimentelor cardiace
• Dublare a ratei trombembolismului venos
• 22% creștere totală a afecțiunilor
cardiovasculare
• 26% creștere a cancerului de sân
JAMA, July 3, 2002; vol.28, no 1
JAMA, July 17, 2002; vol.28, no 3
• 37% reducere a Cr colorectal
• o treime reducere a ratei fracturilor de șold
• 24% reducere a fracturilor totale
• Fără diferențe a mortalității totale (în toate
cazurile)
JAMA, July 3, 2002; vol.28, no 1
JAMA, July 17, 2002; vol.28, no 3
Influenţa negativă asupra endometriului
Influenţa negativă asupra metabolismului
Influenţa negativă asupra sistemului
cardiovascular
Cancer mamar
BCV – beneficiu / risc
- Începerea THS la vârsta 50-59 ani:
1. Riscul BCV nu a fost crescut și tendința a
fost de reducere.
2. Riscul de AVC nu a fost crescut.
Climacteric 2008; 11(2): 108-123 – IMS - 2008
Debut 1976.
121 700 asistente medicale, 30-55 ani
Rezultate către 2006
Riscul BCV este cu 30% mai scăzut la femeile, care au primit THS.
Journal of Women’s Health.Vol. 15, N1, 2006.
Indicarea THS în postmenopauza timpurie sau
la vârstă de până la 60 ani ca monoterapie cu
estrogeni, la fel ca şi în regim terapeutic
combinat, micşorează mortalitatea aproximativ
cu 30-52%! NAMIS 2008, 2010 Pres reliz al Asociaţiei internaţionale pe menopauză,
05 iulie 2012 Danish Osteoporosis Prevention Study (POPS 2012)
Necătând la tendinţa micşorării generale a
mortalităţii de la bolile cardio-vasculare,
ultimii ani se măreşte mortalitatea femeilor în
vârstă până la 55 ani.
Posibil că refuzul de la THS după WHI a dus
la creşterea numărului cazurilor de boli
cardio-vasculare acute, care sunt cauza
principală a mortalităţii şi a creşterii
fracturilor cu mai mult de 43000 cazuri pe an
în USA.
Roger V.L. 2011. Pres reliz, Asociaţia Internaţională pe Menopauză, 05
iulie 2012.
Riscul cumulativ de
morbiditate la femei 50-94
Efectele terapiei hormonale
31% de la boli cardiovasculare THS început în premenopauză
micşorează riscul bolilor
cardiovasculare cu 20-50%
(date clinice statistice)
2,8% de la cancer glanda
mamară
Date WHI Estrogeni singulari
RR 0,77
E+P RR 1,24
2,8% fracturi de col femural Date WHI scădere risc cu
40% RR 0,66
AVC - risc :
- Riscul pentru femeile, care au început THS
înainte de 60ani în WHI cu estrogeni
singulari nu a fost mai mare decât la
neutilizatoarele de aceiași vârstă.
- Riscul crește la fumătoare și
supraponderale.
Climacteric 2008; 11(2): 108-123 – IMS - 2008
Cr de sân – risc :
- Creșterea riscului cu THS combinată în WHI
a fost mai mic decât raportat inițial (de notat
că riscul e mai mic decât cel cauzat de 10
țigări pe zi, obezitate și alcool).
- Riscul a fost semnificativ redus în grupul
paciențilot tratați cu estrogeni singulari.
Climacteric 2008; 11(2): 108-123 – IMS - 2008
Cancerul de sân
Studiile epidemiologice au relevat
următoarele aspecte:
- riscul de cancer de sân creşte
cu durata utilizări THS
- THS pe o durată mai mică de 5
ani nu creşte riscul de cancer de
sân
- THS pe o durată lungă de peste
5 ani determină o creştere a
riscului relativ de cancer de sân
de 1,35
Factorii R R
Prima graviditate > 30 ani 1,48
Ind.masei corporale >35 în vărsta reproductivă 0,70
Ind.masei corporale >30 după menopauză 1,48
Menarhe până la 12 ani 1,30
Abuz de alcool 1,38
Consum mare grăsimi saturate 2,00
Menopauza întârziată (prolongată cu 5 ani) 1,14
Utilizare ¼ greifrut pe zi 1,20
THS la momentul actual (> 5 ani) 1,26 – 2,0
THS la momentul actual (5 ani) 1,09 (0,86-1,39)
Factorii de risc pentru cancerul glandei mamare
0 5 10 15
WHI, 5,2 ani 7
Naşterea primului copil după 30 ani 6
Оbezitate (IMC >28.8) 5
Alcool (30 - 60 g/zi) 4
Fumat pasiv 3
fumatul (>20 ţigări/zi) 1
11.7
16.2
9.8
5.1
6.9
8.0
7.6
+ cazuri cancer , la 1000 femei 50 – 64 ani
Cancer mamar la mame 2
Putem afirma concluziile practice pe baza datelor demonstrative
- Riscul posibil al cancerului de sân, legat de utilizarea THS este neânsemnat şi se referă la categoria rară.
- Este necesar de informat femeile că riscul cancerului de sân nu creşte primii 5 ani de THS, începută în perioada postmenopauzală timpurie.
- La femei tratate cu monoterapia estrogenică, după histerectomie riscul cancerului mamar scade.
Grupul de lucru de experţi a Societăţii Menopauzale, 2004. NAMS, 2008, 2010.
Cancer de endometru - risc :
- Ușoară creștere a riscului cu estrogeni
singulari în MWS, dar acest risc se
cunoaște de peste 30 de ani, deaceia
estrogenii singulari se folosesc numai după
histerectomie
Climacteric 2008; 11(2): 108-123 – IMS - 2008
0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
Durata medie THS
Perioada stopării THS Risc relativ
Fără tratament - - 1.00
THS continuă 5.0 0.2 0.71
THS ciclică 5.1 1.0 1.05
Tibolon 5.2 0.7 1.79
Estrogeni singulari 4.6 1.3 1.45
Million Women Study:
Cancer de endometru și THS
Million Women Study Collaborators. Lancet 2005; 365: 1543–51
Dizain: de retrospectivă
Scop: aprecierea riscului Cr E la femeile aflate in
postmenopauză pe fon THS şi legătura cu durata primirii.
Rezultate: în 62 luni au fost cercetate 4847 femei, din ele 4097
(84,5%) n-au întrebuinţat THS la adresarea primară, 750 (15,5%)
au fost pe THS. La 298 (6,1%) s-a diagnosticat Cr.E. La femeile
pe THS Cr.E a fost depistat mult mai rar decât la cele ce nu
primeau THS (OTP = 0,229/ 95%. ДИ 0,116 – 0,452: P< 0,0001)
Durata primirii THS mărea probabilitatea Cr.E pe fon THS, dar
statistic nesemnificativ
Cancerul de endometru
Administrarea de progestativ la femeile cu uter intact
este obligatorie pentru prevenirea hiperplaziei
cancerului de endometru.
Câștig de greutate - risc :
- Numărul celor, care iau în greutate sub
THS, este egal cu a acelor, ce scad în
greutate, luând THS. Depinde de individ.
Femeile iau în greutate odată cu vârsta cu
redistribuția grăsimii pe abdomen.
Climacteric 2008; 11(2): 108-123 – IMS - 2008
Îmbătrânire Deficit de
estrogeni
Hiperandrogenie
relativă
Dislipidemie Аteroscleroză
Diabet zaharat
Toleranţă scăzută la
glucoză
Hipertensiunea
arterială
Insulinorezistenţa
Analiza corelării risc - beneficiu
Se ia în consideraţie indicele masei corporale (< 40)
şi starea funcţională a ficatului.
Se recomandă măsurile de normalizare a masei
corporale.
Componentul progestativ e bine să fie metabolic
neutral şi fără efect androgenic.
Have We Come Full Circle – Or Moved
Forward?
The Women’s Health Initiative 10 Years On.
R.D. LANGER, L.E. MANSON AND M.A. ALLISON
Climacteric, June 2012 vol 16, No 3 pages 206-212
Se poate de afirmat că am trecut un ciclu plin de la
aşteptări în privinţă THS până la înţelegerea unor
conceperi greşite a patofiziologiei menopauzei şi
practicii influenţei greşite a interpetării de presă a
unor rezultate de influenţă asupra opiniei publice.
E timpul să ne mişcăm mai departe…
CLIMACTERIC 2011; 1 4:302-320
D.W.Sturdee and A.Pines on behalf of the International Menopause Society Writing Group
Terapia hormonală este o parte componentă de menţinere a calităţii vieţii femeiei în peri - şi post-menopauză.
Indicaţiile pentru THS: sindromul climacteric cu dereglări vazomotorii şi psihoemoţionale, dereglări urogenitale, profilaxia osteoporozei
Femeilor cu menopauza precoce THS este recomandată până la vărsta medie de menopauză (51 ani).
La iniţierea THS e necesar de a informa femeile
despre riscurile şi beneficiile acestei terapii
Individualizarea dozelor efective
ТHS nu se indică cu scopul prevenţiei secundare a
BCV
Administrarea progesteron / progestative la femei cu
uter intact este obligatorie pentru prevenirea
hiperplaziei cancerului de endometru.
Combinarea THS cu alte tratamente poate avea
mai mare eficienţă
Individualizarea schemelor de tratament
Nu sunt date pentru limitarea duratei aplicării
THS (strategie individualizată)
ТHS necesită revizuire anuală
Tratarea pe parcurs a 2-3 ani pentru lichidarea simptomelor cu ieşire treptată din THS cu condiţia involuţiei simptomelor.
Pentru profilaxia osteoporozei e necesară strategia de durată
THS este unul din instrumentele principale în profilaxia maladiilor la femei în menopauză.
Recomandările pentru THS
- THS este mijlocul cel mai eficient pentru tratarea
simptomelor vazomotorii, legate de menopauză, la
orice vârstă, dar avantajele obţinute prevalează
riscul potenţial în primul rând la femeile cu
simptome clinice la vârsta de până la 60 ani.
- THS este mijlocul efectiv de profilaxie condiţionat
de osteoporoza fracturilor la femeile din grupul de
risc la vârsta de până la 60 ani sau primii 10 ani
după menopauză.
- Studiile clinice randomizate, datele cercetărilor şi
meta-analizele confirmă micşorarea numărului
cazurilor cardiopatiei ischemice şi a cazurilor letale
la femei în vârsta de până la 60 de ani sub THS cu
estrogeni.
- Datele ce țin de administrarea preparatelor
combinate E/P, arată o tendinţă analogică în privinţa
letalităţii.
- Dar în majoritatea cercetărilor clinice randomizate
nu au fost depistate date statistice importante de
micşorare sau creștere a cardiopatiei ischemice.
- Terapia locală cu estrogeni este indicată femeilor, la care schimbările de vârstă se limitează la uscăciune vaginală sau senzaţii neplăcute colaterale în procesul actului sexual.
- Monoterapia sistematică cu estrogeni se administreaza femeilor cu histerectomie în anamneză, iar celor cu uterul păstrat- adăugător progestagen.
- În ce priveşte calitatea vieţii, priorităţile sănătăţii, factorii personali de risc - decizia despre THS se ia în fiecare caz aparte.
- Pericolul dezvoltării tromboemboliei venoase şi a
ictusului ischemic creşte la administrarea p/orală a
THS. Dar riscul absolut la femei cu vârsta până la
60 ani rămâne mic. Cercetările arată scăderea
riscului in terapie transdermală.
- Riscul sporit al dezvoltării cr. mamar se asociază
cu ataşarea la terapia estrogenica a progestativelor şi
depinde de durata utilizării preparatelor hormonale.
Probabilitatea dezvoltării cancerului mamar cauzat
de THS este mică şi deminuiază după terminarea
tratamentului.
- Durata tratamentului şi dozele preparatelor THS se
selectează individual în dependenţă de scopurile
tratamentului. La indicarea THS e necesar de avut în
vedere aspectele de siguranta.
- La femeile cu insuficienţă ovariana prematură, se
recomandă THS sistemică cel puţin până la vârsta
medie de menopauză naturală.
- Datele actuale de siguranţă nu susţin THS la
femeile, ce au suportat cancer mamar.
THS nu este recomandată la femeile cu
istoric de :
- AVC sau tromboza venoasă
- Cancer de sân sau cancer de endometru
- Boli hepatice severe
Nici odată nu e târziu de avut o copilărie fericită. Însă a doua copilărie depinde doar de tine. Regina Brett