NCCN Clinical Practice NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™Guidelines in Oncology™

Acute MyeloidAcute Myeloid

LeukemiaLeukemia

急性白血病或绿色瘤

1. H&P2. 血 RT 和分类，生化， P

T 、 PTT 、纤维蛋白原3. 骨穿、染色体 4. 免疫分型或细胞化学染色5. 基因突变检测（ c-KIT 、

FLT3-ITD 、 NPM ）6. 腰穿7. 心脏扫描：有心脏病史或

用过蒽环类者，怀疑心脏病者

8. 选择性中心静脉插管9. HLA 组织配型10.无关供者配型：治疗相关

性 AML, 前驱血液病史、不良核型且五同胞供者

1. 2 个髓系标志 (+) 且< 2 个淋系标志 (+)

2. 髓过氧化物酶 (+)3. 非特异性酯酶 (+)4. 丁酸酯酶 (+)

1. 2 个淋系标志 (+) 且2 个髓系标志 (+)

2. TdT (+)

APL

AML

ALL

AMLAML 的诊断分型流程的诊断分型流程

危险分层危险分层根据细胞遗传学和分子突变根据细胞遗传学和分子突变

预后预后 染色体改变染色体改变 基因变化基因变化良好良好 inv(16)inv(16)

t(8;21)t(8;21)

t(16;16)t(16;16)

单独单独 NPM1NPM1 突变的正突变的正常核型常核型

中等中等 NormalNormal仅有仅有 +8 +8 、、 t(9;11)t(9;11)其他其他

伴有伴有 t(8;21) or inv(1t(8;21) or inv(16) 6) 的患者的患者 c-KIT c-KIT 突变突变

不良不良 复杂染色体 复杂染色体 (﹥3 )(﹥3 )-5-5 、、 -7-7 、、 5q-5q- 、、 7q-7q-累计累计 11q2311q23 的染色体异常的染色体异常 , , 除外 除外 tt(9;11)(9;11)inv(3)inv(3) 、、 t(3;3)t(3;3) 、、 t(6;9)t(6;9) 、、 t(9;2t(9;22)2)

单独单独 FLT3-ITD FLT3-ITD 突变突变的正常核型的正常核型

APL APL 诱导治疗诱导治疗

APL

1.M3 形态学，具有 t(15;17) ，或者融合基因阳性 ;2. 考虑为M3 变异

ATRA 和蒽环类抗生素( 去甲氧柔红霉素或柔红霉素 ) 为基础的化疗(category 1)

或

ATRA + 亚砷酸（若患者不能耐受蒽环类抗生素为基础的化疗）

骨髓形态学评估

骨髓形态学评估

完全缓解

诱导失败

完全缓解

诱导失败

巩固治疗： 2 个疗程的蒽环类抗生素为基础的化疗

亚砷酸

同胞或异体移植

ATRA + 亚砷酸 ×6 个疗程

临床试验

同胞或异体移植

吉妥珠单抗奥唑米星

巩固后治疗

巩固后治疗

APLAPL 巩固后治疗巩固后治疗

PCR检测

阴性

维持治疗 1-2年（ ATRA ±6- 巯基嘌呤 +MTX

2 年内每3 个月检测一次 PCR

阴性

阴性

阳性

阳性

4 周内重测 PCR

第一次复发阳性 4 周内重

测 PCR

阴性

阳性

ADDITIONAL THERAPYADDITIONAL THERAPY

第一次复 发 亚砷酸

形态学缓解

不缓解

PCR

阴性

阳性

吉妥珠单抗奥唑米星 临床试验

同胞或异体移植

临床试验同胞或异体移植吉妥珠单抗奥唑米星

自体骨髓移植

或者亚砷酸巩固 6 个疗程（不具备移植条件者）

AML AML 诱导治疗诱导治疗

AML

﹤60岁

无前驱血液病史

有前驱血液病史或治疗相关 AML

标准计量阿糖胞苷 (100-200 mg/m CI x 7 days) 和蒽环类抗生素 x 3 days( 也许需要两个疗程 ) (category 1)或大剂量阿糖胞苷 + 蒽环类抗生素 (1 疗程 ) （ category 2B)

临床试验

同胞或异体移植

阿糖胞苷 和蒽环类抗生素为基础的方案

See PostinductionTherapy(AML-6)

﹥60岁

See InductionTherapy (AML-9)

See PostinductionTherapy(AML-7)

NCCN-AML 治疗 -2009

AML(<60AML(<60 岁岁 )HiDAC)HiDAC 诱导治诱导治疗后评价疗后评价

白血病细胞多

细胞减少而无增生低下

增生低下

按诱导失败

观察等待

诱导失败

CR

骨髓评价

临床试验Allo-HSCT支持治疗

诱导后7-10 天骨髓评价

观察等待

AMLAML 缓解后治疗（缓解后治疗（ AML6AML6 ， ， ﹤﹤ 6060 岁岁者者））

骨穿

较大数量白血病细胞

白血病细胞显著减少且无骨髓增生不良

诱导失败

See Postremission Therapy (AML-8)重复

骨髓检查

等待恢复

临床试验同胞或异体移植支持治疗

骨髓增生不良 等待恢复

完全缓解

诱导失败

建议诱导治疗完成后第 7 ～ 10 天重复骨髓检查，以评估疗效。如果接受标准剂量 Ara-C 仍有残留的原始细胞，可延长化疗天数；如果较大数量白血病细胞持续存在，则应使用高剂量 Ara-C 。如果骨髓增生低下，待造血恢复后重复骨髓检查以证实疾病是否缓解（如果原来的染色体核型异常，需重复细胞遗传学检查）。

AMLAML 缓解后治疗（缓解后治疗（ AML8AML8 ， ， ﹤﹤ 6060 岁岁者者））

﹤60岁

预后良好

预后中等

大剂量阿糖胞苷①（第 1, 3, 5 天 3 g/m 持续静滴 3 h ， Q12 h ） 3-4 疗程 (category 1)或 1 到 2 疗程大剂量阿糖胞苷巩固后行自体 HSCT (category 2B)或临床试验

See Surveillance Therapy (AML-11)

1. 同胞移植2. 1 到 2 疗程大剂量阿糖胞苷巩固

后行自体 HSCT3. 大剂量阿糖胞苷 3-4 疗程 4. 临床试验

预后不良 临床试验同胞移植②或异体移植③

① 采用中剂量阿糖胞苷 (1.5-2 gm) 也是允许的；② 指 HLA 全相合或仅一个位点不合；③ 在寻找供者期间，患者至少需完成一个疗程以上的大剂量阿糖胞苷化疗。

NCCN-AML 治疗 -2009

缓解后治疗缓解后治疗 -- 预后好组预后好组(( 最佳方案未达成共识最佳方案未达成共识 ))

大剂量巩固或自体移植均可选择大剂量巩固或自体移植均可选择 考虑年龄、合并症、考虑年龄、合并症、 WBCWBC 、需几个疗程达到、需几个疗程达到 CRCR 22 个疗程才个疗程才 CRCR 者高危复发需要进行临床试验或者高危复发需要进行临床试验或 allo-HSallo-HS

CTCT t(8;21t(8;21 ）伴有）伴有 c-KITc-KIT 突变者高危复发，选择临床试验突变者高危复发，选择临床试验 预后好者避免发生异基因预后好者避免发生异基因 HSCTHSCT 后长期毒副作用，可以后长期毒副作用，可以

考虑在复发后在进行考虑在复发后在进行 allo-HSCTallo-HSCT

EORTC/GIMEMAEORTC/GIMEMA 试验试验 : allo-HSCT: allo-HSCT 的的 44 年年 DFSDFS 为为 48.5%48.5% ，，auto-HSCTauto-HSCT 为为 45%45% ，， 44 个疗程中等或大剂量个疗程中等或大剂量 Ara-CAra-C 后后 55 年年DFSDFS 为为 41%41%

其他选择其他选择 : : 包括临床试验、大剂量包括临床试验、大剂量 // 中等剂量中等剂量 Ara-C Ara-C 巩固巩固 伴单独伴单独 NPM1NPM1 突变者：预后好，可以在复发后再选择移植突变者：预后好，可以在复发后再选择移植 伴有伴有 FLT3-ITDFLT3-ITD 突变者：预后差，临床试验或早期突变者：预后差，临床试验或早期 allo-HSCallo-HSC

TT

NCCN-AML 治疗 -2009

缓解后治疗缓解后治疗 -- 预后中等组预后中等组(( 达成共识达成共识 :: 选择选择 HSCTHSCT ））

缓解后治疗缓解后治疗 -- 预后差组预后差组（达成共识（达成共识 :: 选择选择 allo-HSCTallo-HSCT 或临或临

床试验）床试验）

预后差包括：核型差、治疗相关预后差包括：核型差、治疗相关 AMLAML 、、 MDSMDS病史病史

同胞同胞 allo-HSCTallo-HSCT 的的 DFSDFS 为为 43%43% auto-HSCTauto-HSCT效果和化疗相似，效果和化疗相似， DFSDFS 为为 18%18% 对于预后差患者（包括高对于预后差患者（包括高 WBCWBC 、、 CD56+CD56+ 、正、正

常核型伴有常核型伴有 FLT3FLT3 突变者、突变者、 22 疗程达疗程达 CRCR ））

AML(>=60y)AML(>=60y) 患者患者 -- 诱导治诱导治疗疗

AML>60y

Age>60-75y

Age>75y 或有与白血病无关、但导致至脏器功能损伤的合并症

PS>2

PS<2

1. 低强度化疗( 阿糖胞苷序贯或羟基脲 )

2. 或支持治疗

治疗前 (如进

行 )

事先予细胞遗

传学检测

复杂核型

非复杂核型

1. 临床试验2. 标准剂量阿糖胞苷3. 低强度化疗 ( 阿糖胞苷序贯或羟基脲 )

4. 支持治疗

1. 临床试验2. 标准剂量阿糖胞苷 (100-

200mg/m2 CI×7 天 )+ 蒽环 (伊达比星或柔红霉素 ) 或米托蒽醌 (7+3)( 需2周期 )

1. 低强度化疗 ( 阿糖胞苷序贯或羟基脲 )

2. 或支持治疗

PSPS 评分标准评分标准 0 0 活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。差异。

1 1 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。

2 2 能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动。日间不少于一半时间可以起床活动。

3 3 生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。坐轮椅。

4 4 卧床不起，生活不能自理。卧床不起，生活不能自理。 55死亡 死亡

998998例，≥例，≥ 60y60y ，， AMLAML 和高危和高危 MDSMDS 接受传统或大剂量接受传统或大剂量 Ara-CAra-C 的方案，或不含的方案，或不含 Ara-cAra-c 的强化方的强化方

案案 结果：结果： CR 45%CR 45% ；； TRM 29%TRM 29% 不良预后因素包括： 不良预后因素包括： ≥ ≥75y75y 复杂核型复杂核型 一般状态差一般状态差 血液病史长血液病史长 未在无菌环境下未在无菌环境下 器官功能差器官功能差

Kantarjian H, et al. Cancer 2006;106:1090

≥≥60y60y 患者患者 -- 诱导治疗诱导治疗

复杂核型指≥三种以上的核型异常。复杂核型指≥三种以上的核型异常。 患者 Age>75y ，有导致至脏器功能损伤

的合并症，通常不能从传统化疗中得到益处；但一般状况良好、核型正常或良好者，传统化疗可能有益。

大多数老年患者外周血细胞数低，增值能力较差，在等待遗传学检查期间可给予支持治疗。

AML(>=60y)AML(>=60y) 患者患者 -- 诱导治诱导治疗后疗后

白血病细胞多

细胞减少而无增生低下

再障

骨髓评价

1. 依照诱导失败治疗2. 支持治疗

1. 标准剂量阿糖胞苷 (100-2

00mg/m2 CI×7 天 )+ 蒽环 (伊达比星或柔红霉素 ) 或米托蒽醌 (7+3)

2. 减量化疗等待移植

1. 等待骨髓像恢复

血液学检测

1. 临床试验2. HSCT

3. 标准剂量阿糖胞苷 (100-200

mg/m2 ×5-7 天 )1-2周期 +

蒽环 (伊达比星或柔红霉素 )

4. 如一般情况良好、良好或一般预后核型、肾功能良好考虑大剂量阿糖胞苷 (1-1.5g/

m2/d×4-6dose×1-2周期 )

1. 临床研究2. HSCT

3. 支持治疗

CR

诱导失败

SurveillanceSurveillance Therapy (AML-11) Therapy (AML-11)

1. 血常规（每 1-3 月共两年，之后每 3-6月检查一次共 5年）

2. 骨穿 : 血涂片异常或发生血细胞减少时进行

3. 无关供者配型：没有同胞供者的合适患者在第一次复发时进行

复发

﹤60岁

早期

﹤6月

晚期﹥ 6月

﹥60岁

临床试验同胞或异体移植吉妥珠单抗奥唑米星

临床试验或者挽救性化疗后，行同胞或异体移植或重复原诱导方案

临床试验或者挽救性化疗后，行同胞或异体移植

早期

﹤6月晚期﹥ 6月

临床试验同胞或异体移植吉妥珠单抗奥唑米星支持治疗

CNS CNS 白血病评估与防治白血病评估与防治初诊时有神经系统症状

第一次 CR时无神经系统症状

CT/MRI排除出血及实质病变

腰穿

无实质病变

有实质病变或颅内压增高

腰穿

考虑细针穿刺或活检

阴性

阳性

观察，有症状时重复腰穿

每周两次阿糖胞苷或甲氨喋呤的鞘内治疗，直至清除干净，然后继续每周一次大约4～ 6周的鞘内注射。

Strongly consider RT①, followed by intrathecal chemotherapy 2x/wk untilclear, then weekly x 4-6 wk

阴性

阳性

观察，有症状时重复腰穿

每周两次阿糖胞苷或甲氨喋呤的鞘内治疗，直至清除干净，然后继续每周一次大约4～ 6周的鞘内注射。

①Concurrent use of CNS RT with high-dose cytarabine, IT methotrexate, or IT liposomal cytarabine may increase risk of neurotoxicity.

M4 、 M5 、双表型、高白者（ WBC > 100,000/mcL ）在第一次缓解时应作腰穿。

包括中枢神经系统（ C N S ）在内的髓外侵犯在 A M L 不常见， C N S-L 发生率不到 1% 。

2 0 0 4 年 N C C N更新了对 C N S及实体器官侵犯的指南。出现明显神经系统体征或症状的患者应进行影像学检查以明确是否存在颅内出血、软脑膜疾病、脑或脊髓的实质病变。如果症状持续存在并且排除了出血和肿瘤损伤，待凝血紊乱被纠正并提供足够的血小板支持下行腰穿（ L P ）以明确诊断和治疗。不建议在诊断时常规进行 L P筛查。但对有 C N S-L 高危因素如单核细胞类型（ M 4 或 M 5 ）或诊断时高白细胞（ >100 000/ml ）的患者，应在缓解期进行诊断性 L P 。

支持治疗支持治疗 (1 of 2)(1 of 2) 一般治疗一般治疗 在微生物流行病学和耐药模式基础上，选择抗生素，包括抗真在微生物流行病学和耐药模式基础上，选择抗生素，包括抗真菌药物，最好达到个体化。菌药物，最好达到个体化。

年老患者化疗结束后可考虑给予生长因子，值得注意的是，这年老患者化疗结束后可考虑给予生长因子，值得注意的是，这可能会干扰骨髓像的观察。评估骨髓是否缓解前，至少停用可能会干扰骨髓像的观察。评估骨髓是否缓解前，至少停用 GM-GM-CSF or G-CSF 7 CSF or G-CSF 7 天。天。

血制品血制品 :: 应输注去白细胞血制品；应输注去白细胞血制品； 对于接受免疫抑制治疗对于接受免疫抑制治疗 (fludarabine, HSCT)(fludarabine, HSCT)的患者，血制品的患者，血制品应予以照射；应予以照射；

根据根据 Hgb Hgb 小于小于 8 g/dL 8 g/dL 或当地指南或贫血症状，决定输注红细或当地指南或贫血症状，决定输注红细胞胞 ;;血小板 血小板 < 10,000/mcL < 10,000/mcL 或有出血症状，输注血小板。或有出血症状，输注血小板。

考虑行考虑行 HSCTHSCT 者，可作者，可作 CMVCMV 检测检测 肿瘤溶解综合征预防：水化、利尿和碱化肿瘤溶解综合征预防：水化、利尿和碱化

尿液（可能增加磷酸盐是禁忌）和 尿液（可能增加磷酸盐是禁忌）和 别嘌呤醇。 别嘌呤醇。 临床证据显示，肿瘤溶解综合征和有问题临床证据显示，肿瘤溶解综合征和有问题

的高尿酸血症或不能忍受口服药物：考虑的高尿酸血症或不能忍受口服药物：考虑 rrasburicase asburicase 。 。

对所有进行大剂量阿糖胞苷治疗的患者，对所有进行大剂量阿糖胞苷治疗的患者，每天都用生理盐水或类固醇眼药水滴眼睛，每天都用生理盐水或类固醇眼药水滴眼睛，每天四次，直到完成阿糖胞苷每天四次，直到完成阿糖胞苷 2424 小时后 。小时后 。

对于初诊白细胞大于对于初诊白细胞大于 100,000 /mcl100,000 /mcl 或单核细胞性或单核细胞性白血病的缓解患者，应筛查中枢神经系统疾病白白血病的缓解患者，应筛查中枢神经系统疾病白血病。 血病。

患者接受高剂量阿糖胞苷治疗（特别是那些肾功患者接受高剂量阿糖胞苷治疗（特别是那些肾功能受损或病人大于能受损或病人大于 6060 岁） ，有小脑毒性危险 。岁） ，有小脑毒性危险 。

在每次应用阿糖胞苷前，应进行神经功能评估，在每次应用阿糖胞苷前，应进行神经功能评估，包括试验性眼震，含糊不清的讲话，以及辨距障包括试验性眼震，含糊不清的讲话，以及辨距障碍。 碍。

对于因肿瘤溶解导致肌酐迅速升高的患者，高剂对于因肿瘤溶解导致肌酐迅速升高的患者，高剂量阿糖胞苷应该停止，直到肌酐恢复正常。 在今量阿糖胞苷应该停止，直到肌酐恢复正常。 在今后的治疗中，这部分病人不应再用大剂量阿糖胞后的治疗中，这部分病人不应再用大剂量阿糖胞苷。 苷。

支持治疗（ 支持治疗（ APLAPL ，， 22之之 2 2 ）） 临床凝血和显性出血： 临床凝血和显性出血： ⑴ ⑴ 输注血小板，维持在输注血小板，维持在 50,000 /mcl50,000 /mcl ⑵ ⑵ 冷沉淀补充纤维蛋白原和新鲜冰冻血浆冷沉淀补充纤维蛋白原和新鲜冰冻血浆补充凝 补充凝

血因子。血因子。 ⑶ ⑶ 每天检测凝血功能直到凝血功能恢复正每天检测凝血功能直到凝血功能恢复正

常。常。

白血病分化综合征： 白血病分化综合征： ⑴ ⑴保持高度的警惕，如发热，白细胞增加至保持高度的警惕，如发热，白细胞增加至 10,000 /MCL10,000 /MCL ，呼吸急促，低氧血症，胸腔或，呼吸急促，低氧血症，胸腔或 心包积液）。并监测容量负荷过重和肺部情心包积液）。并监测容量负荷过重和肺部情 况。况。 ⑵ ⑵在第一次出现白血病分化综合征迹象或症状，在第一次出现白血病分化综合征迹象或症状， 如呼吸受损（缺氧，肺部浸润，心包或胸腔积如呼吸受损（缺氧，肺部浸润，心包或胸腔积 液），给予地塞米松（ 液），给予地塞米松（ 1010毫克，一天两次，毫克，一天两次， 连用连用 3-5 3-5 天，最长可超过天，最长可超过 22 周）。周）。 ⑶ ⑶考虑中断全反式维甲酸治疗，直到缺氧症状得考虑中断全反式维甲酸治疗，直到缺氧症状得

到解决。到解决。

复发复发 APLAPL 患者或全反式维甲酸治疗后白细患者或全反式维甲酸治疗后白细胞升高的患者，中枢神经系统疾病的风险胞升高的患者，中枢神经系统疾病的风险增加。预防性鞘内注射治疗正在评估中。增加。预防性鞘内注射治疗正在评估中。

白细胞分离术，不建议常规用于高白细胞白细胞分离术，不建议常规用于高白细胞计数的计数的 APLAPL ，因为其白血病生物学特性不，因为其白血病生物学特性不同同 ;;然而，在威胁生命的情况下，白细胞分然而，在威胁生命的情况下，白细胞分离术可谨慎采用。 离术可谨慎采用。

三氧化二砷监测三氧化二砷监测 开始治疗前 开始治疗前 心电图心电图 QTcQTc间期延长的评估 间期延长的评估 血清电解质（钙，钾，镁）和肌酐 血清电解质（钙，钾，镁）和肌酐 治疗中 治疗中 保持保持 KK浓度高于浓度高于 44毫克当量毫克当量 //分升 分升 保持镁浓度高于保持镁浓度高于 1.81.8毫克毫克 //分升分升 患者绝对患者绝对 QTcQTc间期大于间期大于 500 millisec500 millisec要重新评估 要重新评估 （诱导治疗中每周评估一次，每次缓解后治疗前评（诱导治疗中每周评估一次，每次缓解后治疗前评

估一次）估一次）

疗效标准疗效标准

形态学完全缓解形态学完全缓解

骨髓原始细胞小于骨髓原始细胞小于 55 ％％ 无髓外病变无髓外病变 不能见到含不能见到含 AuerAuer 小体的原始细胞小体的原始细胞 如对是否完全缓解存有疑问，应在一周内如对是否完全缓解存有疑问，应在一周内

复查。复查。 如未见骨髓小粒，应行骨髓活检。如未见骨髓小粒，应行骨髓活检。

完全缓解完全缓解

绝对中性粒细胞计数大于绝对中性粒细胞计数大于 1000/mcL 1000/mcL 血小板血小板 1010 万万 /mcl/mcl 没有髓外病变的证据没有髓外病变的证据 形态学形态学 CR:CR:脱离输血脱离输血 细胞遗传学细胞遗传学 CR- CR- 遗传学恢复正常遗传学恢复正常 分子生物学分子生物学 CRCR －分子检测阴性－分子检测阴性

部分缓解部分缓解

骨髓中原始细胞减少骨髓中原始细胞减少 5050 ％以上，且其比例％以上，且其比例到达到达 55 ％－％－ 2525 ％。％。

外周血细胞计数恢复正常外周血细胞计数恢复正常 未达到未达到 CRCR 的，视为治疗失败的，视为治疗失败 复发是指外周血出现原始细胞或骨髓中原复发是指外周血出现原始细胞或骨髓中原

始细胞大于始细胞大于 55 ％，不是由其他原因所致％，不是由其他原因所致（例如巩固治疗后骨髓恢复）或髓外复发。（例如巩固治疗后骨髓恢复）或髓外复发。

治疗中监测指标治疗中监测指标

诱导治疗诱导治疗 :: 每天监测血常规（在化疗期间每天监测分每天监测血常规（在化疗期间每天监测分

化情况，白细胞恢复至大于化情况，白细胞恢复至大于 500/mcL500/mcL 时隔时隔一天一次，直至正常或白血病持续存在）。一天一次，直至正常或白血病持续存在）。每天监测血小板直到脱离血小板输注为止。每天监测血小板直到脱离血小板输注为止。

生物化学监测，包括电解质，尿素氮，肌生物化学监测，包括电解质，尿素氮，肌酐，尿酸，和酐，尿酸，和 PO4PO4 ，直到肿瘤溶解的危险，直到肿瘤溶解的危险结束为止。 结束为止。

化疗完成后化疗完成后 7-107-10 天进行骨髓抽吸天进行骨髓抽吸 // 活检，活检，确定是否骨髓增生不良。确定是否骨髓增生不良。

如果骨髓增生不良，然后外周血液恢复时如果骨髓增生不良，然后外周血液恢复时重复活检判断是否缓解。如果初诊时细胞重复活检判断是否缓解。如果初诊时细胞遗传学异常，缓解时评价应包括细胞遗传遗传学异常，缓解时评价应包括细胞遗传学学

如果没有骨髓增生不良或不确定，如果没有骨髓增生不良或不确定， 77 －－ 1414天内重复活检，以判断白血病是否持续存天内重复活检，以判断白血病是否持续存在。在。

缓解后治疗缓解后治疗 每周两次监测血常规每周两次监测血常规 生化指标监测，化疗期间每天监测电解质 生化指标监测，化疗期间每天监测电解质 化疗后门诊监测：血常规和分类、电解质，每周化疗后门诊监测：血常规和分类、电解质，每周

2-32-3 次直到恢复。 次直到恢复。 只有外周血计数异常或未能在只有外周血计数异常或未能在 55 周恢复的患者行周恢复的患者行

骨髓穿刺。骨髓穿刺。 高危患者，包括预后差的细胞遗传学异常、治疗高危患者，包括预后差的细胞遗传学异常、治疗相关白血病、骨髓增生异常综合征前驱病史，或相关白血病、骨髓增生异常综合征前驱病史，或22 个或以上获得个或以上获得 CRCR 的患者，复发风险增加，可考的患者，复发风险增加，可考虑早期非亲缘供者配型。虑早期非亲缘供者配型。

基因突变和预后

讨 论讨 论

急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病 (APL) (APL) 1515 号染色体上急性早幼粒细胞白血病基因号染色体上急性早幼粒细胞白血病基因

（（ PML)PML) 与与 1717 号染色体上维甲酸受体（号染色体上维甲酸受体（ RRARAR ）） αα 基因所形成的融合基因是基因所形成的融合基因是 A P LA P L 的的分子学标志。分子学标志。

几乎同时，人们通过临床观察发现维甲酸几乎同时，人们通过临床观察发现维甲酸可有效诱导可有效诱导 A P LA P L 细胞分化，并逆转凝血细胞分化，并逆转凝血功能异常，这一发现导致功能异常，这一发现导致 A P LA P L 的治疗策的治疗策略与略与 A M LA M L 其他亚型显著不同。其他亚型显著不同。

为了减少凝血功能障碍导致的死亡，应在为了减少凝血功能障碍导致的死亡，应在形态学、免疫学和形态学、免疫学和 DICDIC表现基础上，一旦表现基础上，一旦考虑考虑 APLAPL ，即可应用，即可应用 ATRAATRA 和蒽环类抗生和蒽环类抗生素，不必等待分子生物学结果证实诊断。素，不必等待分子生物学结果证实诊断。如果如果 APLAPL 诊断不被遗传学和分子生物学检诊断不被遗传学和分子生物学检查所证实，可停用查所证实，可停用 ATRAATRA ，之后按其他，之后按其他 AAMLML 治疗方案治疗。治疗方案治疗。

诱导治疗加不加诱导治疗加不加 DD 在上海的试验中采用全反式维甲酸（在上海的试验中采用全反式维甲酸（ A T R AA T R A ））

单药治疗，单药治疗， C RC R达达 8 5%8 5% 。。 美国一协作组试验比较了美国一协作组试验比较了 A T R AA T R A 与与 D AD A （（ 3+3+

77 ）的诱导治疗结果，）的诱导治疗结果， C RC R均为均为 7 0%7 0% 。。 法国法国 A P L 9 1A P L 9 1 试验设立了两个治疗组：一组先用试验设立了两个治疗组：一组先用

A T R AA T R A ，之后应用，之后应用 D AD A ；另一组；另一组 A T R AA T R A 与化与化疗同时应用，结果显示两组疗同时应用，结果显示两组 C RC R相似，均为相似，均为 9 2%9 2% ，，但但 22 年复发率不同，年复发率不同， A T R AA T R A 治疗后序贯应用治疗后序贯应用 D D AA 的患者的患者 22 年复发率为年复发率为 1 6%1 6% ，而，而 A T R A+A T R A+ 化疗化疗的患者的患者 22 年复发率仅年复发率仅 6%6% 。。

意大利意大利 G I M E M A 9 3G I M E M A 9 3 试验和西班牙试验和西班牙 P E P E T H E M AT H E M A 试验中试验中 A P LA P L 诱导方案简化为诱导方案简化为A T R A+A T R A+ 去甲氧柔红霉素（去甲氧柔红霉素（ I D AI D A ），缓），缓解率达解率达 9 5%9 5% 。这一结果引起是否需要应用。这一结果引起是否需要应用A r a-CA r a-C 的讨论。 的讨论。

危险度分层危险度分层 西班牙西班牙 PETHEMA LPA94PETHEMA LPA94 试验表明，以试验表明，以

WBC≤ 10,000/mclWBC≤ 10,000/mcl 和 和 platelets >40,000/platelets >40,000/mclmcl 定义为低危患者，定义为低危患者， CRCR 率为率为 9191 ％；％；

五年复发率：低危五年复发率：低危 4%4% ；中危；中危 (WBC≤ 10,(WBC≤ 10,000 platelets <40,000)000 platelets <40,000) 为为 7%7% ；高危组；高危组 2828% (WBC>10,000)% (WBC>10,000) 。 。

诱导期间出现死亡的不良指标有：诱导期间出现死亡的不良指标有： WBC >WBC >10,000, age >60, creatinine ≥1.4 10,000, age >60, creatinine ≥1.4 和男性。和男性。

诱导治疗加不加诱导治疗加不加 AA French APL2000French APL2000 试验中，试验中， WBCWBC 小于小于 10,10,

000000 的年龄小于的年龄小于 6060 岁，接受岁，接受 ATRA+ATRA+ 蒽环蒽环类加或不加阿糖胞苷的方案诱导，采用阿类加或不加阿糖胞苷的方案诱导，采用阿糖胞苷巩固治疗：糖胞苷巩固治疗：

加阿糖胞苷组加阿糖胞苷组 CRCR 率为率为 9999 ％％ 不加阿糖胞苷组不加阿糖胞苷组 CRCR 率为率为 9494 ％％ 而两年生存率分别为而两年生存率分别为 9393 ％、％、 72%72% ，有显，有显

著差异。 著差异。

一项报告综合分析了一项报告综合分析了 PETHEMA 99PETHEMA 99 和法和法国 国 LALA 2000LALA 2000 试验结果，表明：试验结果，表明：

在在 WBCWBC 小于小于 10,00010,000 的年龄小于的年龄小于 6565 岁的岁的患者中，含或不含阿糖胞苷的诱导方案患者中，含或不含阿糖胞苷的诱导方案 CRCR率相似，但率相似，但 33 年复发率分别为年复发率分别为 14.314.3 ％，％， 4.4.22 ％％ (P=0.03)(P=0.03) ；；

而在而在 WBC>10,000WBC>10,000 的患者中，含或不含阿的患者中，含或不含阿糖胞苷的诱导方案糖胞苷的诱导方案 CRCR 率分别为率分别为 9595 ％，％， 8484％，％， 33 年生存率分别为年生存率分别为 9292 ％，％， 8181 ％％ (P=0.(P=0.18)18) ；；

基于上述试验，对于中低危患者建议诱导基于上述试验，对于中低危患者建议诱导治疗包括蒽环类药物与治疗包括蒽环类药物与 A T R AA T R A 联合。在联合。在没有临床试验的情况下，高危患者可加用没有临床试验的情况下，高危患者可加用阿糖胞苷以获得更好的疗效。阿糖胞苷以获得更好的疗效。

巩固治疗巩固治疗 A T R AA T R A 诱导分化作用的起效时间比常规化诱导分化作用的起效时间比常规化

疗导致的细胞减少所需时间长，因此不建疗导致的细胞减少所需时间长，因此不建议在开始治疗后的议在开始治疗后的 77 －－ 1414 天内进行骨髓评天内进行骨髓评估，因为如果过早进行骨髓穿刺，骨髓内估，因为如果过早进行骨髓穿刺，骨髓内存在较多的早幼粒细胞可误导过度治疗。存在较多的早幼粒细胞可误导过度治疗。

44 －－ 66 周时常可获得细胞遗传学缓解，但许周时常可获得细胞遗传学缓解，但许多患者至少多患者至少 22 个周期巩固治疗后才达到分个周期巩固治疗后才达到分子水平的缓解。子水平的缓解。

PETHEMA trial (LPA99 低危组：低危组： 加加 ATRAATRA组 组 3% 93%3% 93% 不加不加 ATRAATRA组 组 6% 97%6% 97% 中危组中危组 加加 ATRAATRA组 组 2.5% 97%2.5% 97% 不加不加 ATRAATRA组 组 14% 82%14% 82% 高危组 （相似）高危组 （相似） 加加 ATRAATRA组组 不加不加 ATRAATRA组组

复发率 DFS

根据临床试验结果：根据临床试验结果： 推荐中危推荐中危 APLAPL 巩固治疗加用巩固治疗加用 ATRA ATRA (Category1)(Category1) ；； 对于高危患者，推荐≥ 对于高危患者，推荐≥ 1gm/m21gm/m2 阿糖阿糖

胞 胞 苷为巩固治疗方案。 苷为巩固治疗方案。

维持治疗维持治疗 法国法国 APL93 trial showed decreased rela

pse rates at 2 years for ATRA (21%) 6-mercaptopurine (6MP) and methotre

xate (13%) ATRA + 6MP+ methotrexate (8%) no maintenance (35%)

复发患者治疗复发患者治疗 首选亚砷酸：首选亚砷酸： 80-90%80-90% 血液学缓解，血液学缓解， 70-8070-80

%% 分子生物学缓解；分子生物学缓解； 无大剂量化疗禁忌者，行无大剂量化疗禁忌者，行 HSCTHSCT ：自体：自体 HSHS

CT 7CT 7 年存活率为年存活率为 75%75% ；而异基因；而异基因 HSCTHSCT仅为仅为 52%.52%.

无大剂量化疗禁忌者，亚砷酸无大剂量化疗禁忌者，亚砷酸 66 疗程。疗程。

吉妥珠单抗 - 奥唑米星 【药理】本品是一种抗体导向抗肿瘤药，由重组【药理】本品是一种抗体导向抗肿瘤药，由重组

人源化人源化 IgG4IgG4 单克隆抗体（吉妥珠单抗，单克隆抗体（吉妥珠单抗， hP67.hP67.66 ）与细胞毒抗肿瘤抗生素刺孢霉素（）与细胞毒抗肿瘤抗生素刺孢霉素（ calicheacalicheamicinmicin ）键合而成。）键合而成。

Lo Coco and colleagues 发现： two doses 91% Molecular response three dose 100% Molecular response 如行 HSCT ，最好不用奥唑米星，后者可增加肝静脉闭塞病的发病危险