No

DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA)

TUJUANYANG DIHARAPKAN

Intervensi Rasional

1 Pola nafas tidak tidak

efektif berhubungan

dengan expansi paru akibat

adanya penumpukan cairan

dirongga pleura.

Tujuan : dalam waktu 3x24 jam

setelah diberikan intervensi

kebersihan jalan napas kembali

efektif.

hasil :

·         TD : dalam batas stabil

·         RR : 28 - 36x/menit

·         Suhu : 37˚C

·         Irama, frekuensi dan

kedalaman pernafasan dalam

batas normal, tidak terdengar

suara ronchi atau crakles

1) Kaji fungsi pernapasan

(bunyi napas,

kecepatan, irama,

kedalaman, dan

penggunaan otot Bantu

napas).

2) Kaji kemampuan klien

mengeluarkan sekresi.

Lalu catat karakter dan

volume sputum.

3) Berikan posisi

semi/fowler tinggi dan

bantu klien latihan

napas dalam dan batuk

yang efektif

4) Pertahankan intake

cairan sedikitnya

2500ml/hari kecuali

tidak diindikasikan.

5) Bersikan secret dari

1. Penurunan bunyi napas

menunjukkan atelektasis,

ronkhi, menunjukkan

akumulasi secret dan

ketidakefektifan

pengeluaran sekresi yang

selanjutnya dapat

menimbulkan penggunaan

otot Bantu napas dan

peningkatan kerja

pernapasan.

2. Pengeluaran sulit bila

secret sangat kental (efek

infeksi dan hidrasi yang

tidak adekuat)

3. Posisi fowler

memaksimalkan ekspansi

paru dan menurunkan

upaya bernapas. Ventilasi

maksimal membuka area

mulut dan trachea, bila

perlu dilakukan

pengisapan (suction).

6) Kolaborasi pemberian

obat sesuai indikasi

obat antibiotik.

7) Agen mukolitik

8) Bronchodilator : jenis

aminophilin via

intravena

9) kortikosteroid

atelektasis dan

meningkatkan gerakan

secret ke jalan napas besar

untuk dikeluarkan.

4. Hidrasi yang adekuat

membantu mengencerkan

secret dan mengefektifkan

pembersihan jalan napas.

5. Mencegah obstruksi dan

aspirasi. Pengisapan

diperlukan bila klien tidak

mampu mengeluarkan

secret. Eliminasi lendir

dengan suction sebaiknya

dilakukan dalam jangka

waktu kurang dari 10 mnt

dengan pengawasan efek

samping suction.

6. Pengobatan antibiotik yang

ideal berdasarkan pada tes

uji resistensi bakteri

terhadap jenis antibiotik

sehingga lebih mudah

mengobati pneumonia.

7. Agen mukolitik

menurunkan kekentalan

dan perlengketan secret

paru untuk memudahkan

pembersihan

8. Bronchodilator

meningkatkan diameter

lumen percabangan

trakheobronkhial sehingga

menurunkan tahanan

terhadap aliran udara

2 Resiko infeksi b.d

terpasangnya benda asing

dalam tubuh

 Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1×24 jam

resiko tinggi perluasan infeksi

pasien sudah teratasi dengan

Kriteria Hasil :

Klien bebas dari

tanda dan gejala

infeksi

1. Rawat daerah yang

terdapat luka post

operasi secara teratur.

2. Ajarkan kepada

keluarga untuk merawat

daerah luka post

operasi dan

instruksikan untuk

merawatnya secara

1) Untuk menjaga kebersihan

daerah yang tedapat luka

sehingga dapat .

2) Untuk melindungi tubuh dari

resiko infeksi

3) Mencegah kontaminasi

lingkungan terhadap pasien

yang dapat emmicu

terjadinya infeksi

Mendeskripsikan

proses penularan

penyakit, factor

yang

mempengaruhi

penularan serta

penatalaksanaannya

,

Menunjukkan

kemampuan untuk

mencegah

timbulnya infeksi

Jumlah leukosit

dalam batas normal

Menunjukkan

perilaku hidup

sehat

teratur.

3. Ajarkan pasien tehnik

mencuci tangan yang

benar.

4. Ajarkan kepada

pengunjung untuk

mencuci tangan

sewaktu masuk dan

meninggalkan ruang

pasien.

5. Ajarkan kepada pasien

dan keluarga

tanda/gejala infeksi dan

kapan harus

melaporkan ke pusat

kesehatan.

6. Kolaborasikan untuk

member antibiotik jika

diperlukan.

7. Batasi jumlah

pengunjung jika

diperlukan.

4) Mencegah kontaminasi

lingkungan terhadap pasien

yang dapat emmicu

terjadinya infeksi.

5) Mendeteksi adanya infeksi

sedini mungkin sehingga

dapa segera dilakukan

tindakan agar infeksi tidak

semakin parah

6) Mengendalikan factor

pemicu infeksi

7) Meminimalkan pemicu

infeksi.