NoDIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA)TUJUANYANG DIHARAPKAN

IntervensiRasional

1Pola nafas tidak tidak efektif berhubungan dengan expansi paru akibat adanya penumpukan cairan dirongga pleura.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah sesak nafas hebat sudah teratasi dengan criteria hasil :TD : dalam batas stabilRR : 16 - 20x/menitSuhu : 37CIrama, frekuensi dan kedalaman pernafasan dalam batas normal, pada pemeriksaan sinar X dada tidak ditemukan adanya akumulasi cairan, bunyi nafas terdengar jelas.

1) Identifikasi faktor penyebab2) Kaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan bernafas, laporkan setiap perubahan yang terjadi3) Baringkan pasien dalam posisi yang nyaman, posisi duduk head up 30o - 45o 4) Observasi TTV5) Lakukan auskultasi suara nafas tiap 2-4 jam6) Bantu dan ajarkan pasien untuk batuk dan nafas dalam yang efektif.7) Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian O2dan obat-obatan serta foto thorax.

1. Dengan mengidentifikasi penyebab kita dapat menentukan jenis efusi pleura sehingga dapat mengambil tindakan yang tepat.2. Dengan mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, kita dapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi pasien.3. Penurunan diafragma memperluas daerah dada sehingga ekspansi paru maksimal.4. Supaya kita mengetahui keadaan klien.5. Auskultasi dapat menentukan kelainan suara nafas pada bagian paru-paru.6. Menekan daerah yang nyeri ketika batuk atau nafas dalam. Penekanan otot-otot dada serta abdomen membuat batuk lebih efektif.7. Pemberian oksigen dapat menurunkan beban pernafasan dan mencegah terjadinya sianosis akibat hiponia. Dengan foto thorax dapat dimonitor kemajuan dari berkurangnya cairan dan kembalinya daya kembang paru.

2Tujuan: Mendemonstrasikan bebas dari nyeri.Kriteria :Tidak terjadi nyeri, Napsu makan menjadi normal, ekspresi wajah rileks, dan suhu tubuh normal.

Mandiri :1. Amati perubahan suhu setiap 4 jam dan ajarakan tehnik relaksasi tarik nafas dalam2. Amati kultur sputum3. Berikan tindakan untuk memberikan rasa nyaman seperti mengelap bagian punggung pasien, mengganti alat tenun yg kering setelah diaforesis, memberi minim hangat, lingkungan yg tenang dgn cahaya yg redup dan sedatif ringan jika dianjurkan berikan pelembab pada kulit dan bibir.4. Lakukan tindakan-tindakan untuk mengurangi demam seperti :- Mandi air hangat- Kompres air hangat- Selimut yg tidak terlalu tebal- Tingkatkan masukan cairanKolaborasi :1. Konsul pada dokter jika nyeri dan demam tetap ada atau mungkin memburuk.2. Berikan antibiotik sesuai dengan anjuran dan evaluasi keefektifannya ex :ceftriaxone

1. Untuk mengidentifikasi kemajuan-kemajuan yang terjadi maupun penyimpangan yang terjadi2. Untuk mengidentifikasi kemajuan-kemajuan yang terjadi maupun penyimpangan yang terjadi3. Tindakan tersebut akan meningkatkan relaksasi. 4.Pelembab membantu mencegah kekeringan dan pecah-pecah di mulut dan bibir.5. Mandi dgn air dingin dan selimut yg tdk terlalu tebal memungkinkan terjadinya pelepasan panas secara konduksi dan evaporasi (penguapan). 6. Cairan membantu mencegah dehidrasi karena meningkatnya metabolisme.7. Analgesik membantu mengontrol nyeri dengan memblok jalan rangsang nyeri. Nyeri pleuritik yg berat sering kali memerlukan analgetik narkotik untuk mengontrol nyeri lebih efektifHal tersebut merupakan tanda berkembagnya komplikasi.

3Resiko tinggi perluasan infeksi b.d luka post CTTSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 160 menit resiko tinggi perluasan infeksi pasien sudah teratasi dengan kriteria hasil :TD: dalam batas stabilRR: 16-20x/menitSuhu : 37CMengidentifikasi cara pencegahan dan penurunan resiko penyebaran infeksi

Mendemonstrasikan teknik/gaya hidup yang berubah untuk meningkatkan lingkungan yang aman terhadap penyebaran infeksi.

1. monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri2. monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk keberseihan diri berhias, berpakaian, toileting dan makan.3. sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care4. dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki5. ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika klien tidak mampu untuk melakukanya1)

4.Defisit volume cairan

Tujuan dan Kriteria HasilSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan Defisit volume cairan b.d retensi cairan dapat teratasi, dengan kriteria hasil:* Edema pada ekstremitas berkurang.* Klien terlihat bersemangat.* TTV dalam batas stabil.* Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Kolaborasikan pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi