NUTRISI ENTERAL

Secara alamiah, setiap manusia memenuhi kebutuhan akan zat gizi dengan

mengkonsumsi makanan melalui mulut (oral). Beberapa kondisi tidak memungkinkan

terpenuhinya asupan zat gizi yang memadai melalui mulut. Hal ini dapat terjadi tanpa atau

dengan gangguan fungsi gastrointestinal. Alternatif dukungan nutrisi pada kondisi ini adalah

nutrisi enteral.1

Keuntungan Nutrisi Enteral

Nutrisi enteral merupakan pilihan utama jika pemberian oral tidak memungkinkan.

Beberapa keuntungan pemberian NE adalah efek trofik pada vili intestinal, menurunkan

translokasi bakteri, membantu Gut-associated Lymphoid Tissue (GALT), mempromosikan

sekresi IgA dan fungsinya. Pemberian makanan lewat enteral dapat menjaga agar fungsi

gastrointestinal bekerha secara fisiologis. Pemberian NE dapat mencegah terjadinya

gastropati yang diinduksi karena stres maupun perdarahan gastrointestinal. Nutrien

intralumen menstimuli fungsi neuroendokrin gastrointestinal, mempengaruhi motalitas

pencernaan melalui sekresi enzim dan hormon gastrointestinal. Traktus gastrointestinal

mempertahankan ekosistem melaui keseimbangan antara beberapa hal, yaitu bakteri, nutrien,

sistem defens intestinal (luminal, mukosa, sistem imun submukosa). Dengan pemberian NE

minimal, pertumbuhan sel epitel intestinal, aktifitas enzim brush border, dan motilitas akan

meningkat. Sedangkan pemberian nutrisi parenteral akan menyebabkan gastrointestinal tidak

bekerja secara fisiologis, pemberiannya lebih repot, lebih mahal, dan lebih berisiko terhadap

infeksi.2-3

Indikasi Nutrisi Enteral

Secara umum, pasien yang membutuhkan pemberian nutrisi melalui enteral adalah

pasien yang tidak mampu mendapatkan kecukupan kalori secara oral tetapi fungsi usus masih

normal. Pada pasien dengan keadaan trauma berat, luka bakar dan status katabolisme, maka

pemberian NE sebaiknya dilakukan sesegera mungkin dalam 24 jam. Pada prinsipnya,

pemberian formula enteral dimulai dengan dosis rendah dan ditingkatkan secara bertahap

sampai mencapai dosis maksimum dalam waktu seminggu. Makanan enteral yang

disediakam sebaiknya dihabiskan dalam waktu maksimal 4 jam, waktu selebihnya akan

membahayakan karena kemungkinan makanan tersebut telah terkontaminasi bakteri.4

Indikasi Pemberian Nutrisi Enteral 4

1. Ketidakmampuan untuk mencerna nutrisi oral dengan adekuat

Gangguan menyusui dan menelan

- Prematuritas

- Gangguan nerologis dan neuromuskular, seperti serebral palsi, disfagi

Kongesti abnormal dari saluran cerna bagian atas atau saluran napas

- Fistula trakheo-esofagus

Tumor

- Kanker oral

- Kanker kepala dan leher

Trauma

Sakit kritis

Ventilasi mekanik

Refluks gastro esofagus yang berat

Obat-obatan, seperti kemoterapi

Food aversion

Depresi berat

2. Gangguan digesti atau absorpsi

Fibrosis kistik

Short-bowel syndrome

Inflammatory bowel disease

Abnormalitas kongenital saluran cerna

- Microvilus inclusion disease

- Enteropati Tufting

Enteritis

Interactable diarrhea of infancy

Enteropati autoimun

Imunodefisiensi

- AIDS

- Severe combined immunodeficiency

Setelah operasi saluran cerna

Graft versus host disease

Solid organ transplantation

Fistula intestinal

Penyakit hepar kronis

- Atresia bilier

- Allogille’s syndrome

3. Gangguan motilitas gastrointestinal

Chronic pseudo-obstruction

Penyakit ileokolon Hirschprung

4. Bertambahnya kebutuhan nutrisi

Fibrosis kistik

Penyakit ginjal kronis

Penyakit jantung kongenital

Penyakit paru kongenital, seperti displasia bronkopulmoner

Luka bakar

5. Gangguan psikiatri dan perilaku yang mengganggu asupan oral

Anoreksia nervosa

Gangguan perilaku berat, seperti autisme

6. Penyakit metabolik

Kelainan metabolik bawaan

Diabetes melitus

7. Pankreatitis akut atau kronis

8. Asupan untuk penatalaksanaan suatu penyakit

Diet ketogenik pada epilepsi

Pemberian obat-obatan

Bowel washout pada konstipasi kronis berat

Kontraindikasi Nutrisi Enteral1

Kontraindikasi pemberian NE adalah keadaan dimana saluran cerna tidak dapat

berfungsi sebagaimana mestinya, kelainan anatomi saluran cerna, iskemia saluran cerna, dan

peritonitis berat. Beberapa kondisi yang merupakan kontraindikasi NE adalah:

Obstruksi gastrointestinal

Ileus prolong

Enterokolitis

Fistula digestif

Iskemia intestinal

Kondisi berat dari Inflammatory bowel syndrome

Rute Pemberian NE

1. Nasogastrik: memerlukan fungsi gaster yang baik, motilitas, dan pengosongan gaster

yang normal.

2. Transpilorik: efektif jika terdapat atoni gaster.

3. Perkutaneus: bila bantuan nutrisi secara enteral dibutuhkan lebih dari 4 bulan.

Jejunostomi diberikan bila ada GER, gastroparesis, pankreatitis.

Metode Pemberian Nutrisi1-4

Formula enteral dapat diberikan melalui drip kontinyu atau intermiten, bolus, atau

kombinasi keduanya. Faktor pertimbangan untuk menentukan pemeberian formula:

1. Lokasi tube (gaster atau jejunum)

2. Tipe pasien (ambulatori atau tidak)

3. Jadwal pemberian (nokturnal)

4. Toleransi terhadap makanan

5. Penyakit lain yang mendasari

6. Masalah khusus:

Emesis

Gastroparesis

Sindrom dumping

Pemberian Nutrisi Enteral secara Bolus

Pemberian nutrisi enteral secara bolus adalah cara pemberian paling fisiologis, karena

mirip makan biasa. Dapat diberikan dengan bantuan gravitasi atau dengan pompa; nyaman

untuk pasien karena jadwal pemberiannya fleksibel. Sebaiknya tidak digunakan untuk

pemberian ke usus halus, karena jejunum tidak dapat menampung dalam jumlah besar.

Pemberian makanan melalui bolus bukan pilihan untuk pasien refluks gastroesofagus atau

gastroparesis, atau pasien yang memerlukan makan dalam volume yang besar. Sindroma

dumping atau emesis dapat membatasi pemeberian bolus.

Pemberian Nutrisi Enteral secara Kontinyu

Pemberian NE secara kontinyu akan memerlukan pompa infus. Pada pasien dengan

akses enteral jejunal harus mengguanakan pemberian kontinyu ini, juga sering digunakan

pada pasien dengan gastrotomi atau tube nasogastrik. Pemberian secara kontinyu juga

berguna bagi pasien malnutrisi yang memerlukan kalori besar untuk tumbuh kejar dan tidak

dapat mentoleransi pemberian secara bolus, pasien kritis di ruang intensif, pasien dengan

malabsorpsi atau penyakit intestinal dengan penurunan absorpsi seperti pada short bowel

syndrome. Pemberian NE kontinyu nokturnal sering digunakan sebagai suplemen pada pasien

yang dirawat yang memerlukan kalori tambahan pada dietnya.

Ketika menggunakan pemberian formula secara kontinyu, harus diperhatikan bahwa

lemak yang tidak teremusifikasi (ASI, formula dari daging, dan beberapa nutrisi modular

seperti minyak trigliserida rantai sedang) dapat terjadi presipitasi dalam tube, hal ini akan

menyebabkan hilangnya energi pasien secara signifikan.

Pemberian Nutrisi Enteral secara Kombinasi

Kombinasi dari pemberian formula secara kontinyu nokturnal dan bolus siang hari ideal

diberikan pada pasien yang membutuhkan kalori yang besar. Pemberian ini dapat diberikan

pada pasien yang tidak dapat mentoleransi volume yang besar.

Komplikasi pada Pemberian NE1-4

Gagalnya pengosongan lambung

Aspirasi dari isi lambung

Diare

Sinusitis

Esofagitis

Erosi

Salah meletakkan pipa

Komposisi Nutrisi Enteral1-4

Kalori non protein dari sumber karbohidrat berkisar 50-70%, bisa berupa polisakarida,

disakarida, maupun monosakarida. Glukosa polimer merupakan karbohidrat yang lebih

mudah diabsorpsi. Sedangkan komposisi kalori non protein dari sumber lemak berkisar antara

30-40%, bisa merupakan lemak bersumber dari asal lemak esensial. Lemak ini mempunyai

konsentrasi kalori yang tinggi tetapi sifat absorpsinya buruk. Lemak MCT merupakan bentuk

lemak yang mudah diabsorpsi. Protein diberikan dalam bentuk polimerik (memerlukan enzim

pankreas) atau peptida. Protein whey terhidrolisis merupakan bentuk protein yang lebih

mudah diabsorpsi daripada bentuk asam amino bebas. Pada NE juga perlu ditambahkan serat,

serat akan mengurangi risiko diare dan mengurangi risiko konstipasi, memperlambat waktu

transit makanan dalam saluran cerna, merupakan kontrol glikemik yang baik. Serat juga

mempromosikan fermentasi di usus besar sehingga menghasilkan SCFA (Short Chain Fatty

Acid) yang merupakan faktor trofik. Energi pada SCFA tersedia untuk memelihara integritas

dinding usus.

Penentuan Jenis Formula1-4

Jenis formula enteral terdiri dari makanan buatan sendiri dan makanan buatan pabrik.

Makanan buatan sendiri terdiri dari campuran makanan alamiah yang dilumatkan dengan

dicampur produk susu dengan menggunakan blender. Jenis makanan ini lebih murah

tetapi tidak praktis dalam penyiapannya, kandungan gizinya pun lebih sulit diperkirakan

dengan tepat, sering menimbulkan intoleransi dan blokade pada pipa.

Sediaan formula enterik buatan pabrik lebih mahal tetapi lebih praktis dalam

penyiapannya, takaran kandungan zat gizi dapat diperkirakan sesuai dengan kebutuhan

pasien per individu. Saat ini telah banyak produk-produk buatan pabrik untuk penyakit-

penyakit tertentu, misalnya BCAA (Brain Chain Amino Acid) untuk penyakit hati.

Formula untuk makanan bayi juga sudah berbagai macam, dari formula untuk bayi

prematur, post discharge formula, formula bayi regular, dan sebagainya.

Jenis sediaan formula untuk enteral harus disesuaikan dengan fungsi gastrointestinal,

sehingga dapat dibagi dalam beberapa jenis.

a. Polimerik

Formula yang terbuat dari makronutrien intak yang ditujukan untuk fungsi

gastrointestinal yang normal. Formula polimerik berdasarkan pada protein intak atau

polipeptida dari bahan dasar susu sapi atau kedelai. Perbandingan ratio kalori nitrogen

terhadap non nitrogen berkisar antara 1 banding 150. Sumber karbohidrat antara lain

tepung tapioka, tepung jagung, maldekstrin, maizena hidrolisat, glukosa, dan sirup

jagung. Lemak biasanya dalam bentuk PUFA dari sumber minyak jagung, bunga

matahari, lemak hewani, atau kacang kedelai. Lemak MCT banyak ditambahkan bagi

pasien malabsorpsi. Beberapa formula enteral juga ditambahkan serat, vitamin, elektrolit,

dan mikronutrien.

Formula polimerik terbagi menjadi formula standar 0,67 kkal/ml susu dan formula

padat kalori 1 kkal/ml susu. Kepadatan formula polimerik dapat ditingkatkan menjadi 1,5

dan 2 kkal/ml. Osmolalitas formula enteral dapat berkisar lebar tergantung pada

komposisi nutrien dan densitas kalori (200-750 mOsm/L).

b. Oligomerik

Formula ini untuk pasien yang mempunyai penyakit gastrointestinal atau anak yang

membutuhkan makanan lewat jejunostomi. Protein yang digunakan adalah protein

terhidrolisat menjadi peptida atau kombinasi peptida dan asam amino. Sumber

karbohidrat umumnya karbohidrat bebas laktosa. Formula elemental ini biasanya terdiri

dari makronutrien yang terdigesti dengan lengkap seperti monosakarida, MCT, dan asam

amino.

c. Modular, terbuat dari makronutrien tunggal.

Pemberian NE pada Keadaan Khusus1-4

Pada anak dengan gangguan pernapasan, maka nutrisi yang diberikan sebaiknya tinggi

lemak, 50% dan rendah karbohidrat. Pada penyakit hepar sebaiknya menggunakan sumber

protein tinggi BCAA, asam amino rendah aromatik. Bila ada ensefalopati hepatik, protein

sebaiknya diberikan kurang dari 0,5 g/kgBB/hari. Pada pasien dengan gangguan renal

sebaiknya diberikan rendah protein, padat kalori, rendah fosfat, kalium, dan magnesium.

NE pada Bayi dan Neonatus1-4

Pemberian NE pada bayi neonatus terindikasi untuk bayi dengan imaturitas.

Kemampuan bayi neonatus untuk menghisap dan menelan dengan koordinasi yang baik

terjadi pada bayi yang dilahirkan pada umur kehamilan 32-34 minggu.

Produk formula enteral untuk bayi

Kategori Indikasi Kontraindikasi

ASI

Formulasi berbahan dasar

susu sapi dengan fortifikasi

zat besi

Formula berbahan dasar susu

sapi bebas laktosa

Formula berbahan dasar susu

sapi, formula rendah

elektrolit/mineral

Formula berbahan dasar susu

sapi dengan tinggi MCT

Formula berbahan dasar susu

sapi lanjutan

Susu sapi berbahan dasar

kedelai

Formula kedelai dengan

formula casein hidrolisat

Formula berbahan dasar asam

amino

Human Milk Fortifier/ HMF

Formula prematur

Preterm discharge formula

Bayi sakit, sehat, prematur bila

difortifikasi

Bayi cukup bulan

Defisiensi laktase/intoleransi laktosa

Hiperkalsemi/hiperfosfatemia,

penyakit ginjal

Malabsorpsi lemak berat, cylothorak

Bayi yang telah mendapat makanan

padat

Galaktosemia, defisiensi laktase

transien atau herediter, terdiagnosis

alergi susu sapi yang dimediasi oleh

IgE, vegetarian

Diare, alergi, sensitif terhadap

protein intak

Malabsorpsi/ penyakit

gastrointestinal atau hepatobilier

Bayi kurang bulan/BBLR

Bayi kurang bulan/BBLR

Bayi kurang bulan dari rumah sakit

sampai berumur 9 bulan

Beberapa KMB, ibu dengan infeksi

transmisi lewat ASI, obat-obatan

Intoleransi susu sapi, laktosa

Intoleransi protein susu sapi,

galaktosemia

Intoleransi susu sapi, laktosa

Harus dilihat tanda defisiensi asam

lemak esensial pada penggunaan

jangka panjang

BBLR kurang dari 1800 gr,

pencegahan kolik atau alergi,

enterokolitis atau enteropati yang

diinduksi oleh susu sapi

Konstipasi

Formula modifikasi asam

amino atau formula khusus

yang lain

KMB

Sumber

1. Marchand V. Enteral nutrition tube feeding. Dalam: Baker SS, et al. Pediatric

Nutrition Support. Sudhury, Massachussetts: Jones and Barlet Publisher. 2007. H

249-60.

2. Sentongo TA. Pediatric Nutritional Support. Dalam: Buchman AL. Practical

Nutrition Support Techniques. Edisi ke-3. Chicago. Slank inc. 2004. 71-90

3. White MS, et al. Energy expenditure in 100 ventilated, critically ill children:

improving the accuracy of predictive equations. Crit Care Med.2000.p 2307-12

4. Forchielli ML, et al. Enteral Nutrition. Dalam: Walker WA, et al. Nutrition in

Pediatrics. Edisi ke-3. London BC Decker Inc. 2003.765-775.