nealkoholovÁ steatohepatitÍda /nash/ · nealkoholová tuková choroba pečene a nealkoholová...
TRANSCRIPT
Nealkoholová tuková choroba pečene
anealkoholová steatohepatitída
Martin Zima Nové Zámky, 2010
Nealkoholová tuková choroba pečene (NATCHP) predstavuje široké spektrum chorobných stavov, ktoré môžu plynule prechádzať od steatózy pečene cez nealkoholovú steatohepatitídu (NASH) až do štádia pečeňovej cirhózy
________________________________________________
NATCHP – „Nealkoholová tuková choroba pečene“ (NAFLD)NASH – Nealkoholová steatohepatitída
– „...súbor klinických a histopatologických prejavov u nealkoholového poškodenia pečene, ktoré svojou charakteristikou pripomínajú zmeny pozorované pri alkoholovej chorobe pečene...“
Ludwig J. a spol. 1980
NASH - definícia
NASH – rizikové faktory
• obezita• diabetes mellitus typ 2.• dyslipoproteinémia• rasa, etnická príslušnosť
_______________________________________________
– NASH – súčasť METABOLICKÉHO SYNDRÓMU
– narastajúci výskyt NATCHP, NASH + závažné komplikácie
(cirhóza, HCC, transplantácia,...)
– sporadické údaje o epidemiológii, klinickom priebehu (SR!)
Prevalencia NATCHP vs. NASH
NATCHPJaponsko 14%Nemecko 14%Taliansko 16,4%USA 24-31% [ Harrison a spol., 2003, Browning a spol.,
2004, Adams a spol., 2005 ]
NASHJaponsko 1,2%Vyspelé krajiny 7-9%
Dionysos nutrition and liver study Počet Prevalencia [ % ]
Podozrenie na chorobu pečene 311 25
Kontrolný súbor (bez podozrenia 287 20na chorobu pečene)
[ Bedogni a spol., 2005 ]
Prevalencia NATCHP podľa etnickej a rasovej príslušnosti
Etnikum Počet Prevalencia
Hispánci 401 45%Biela rasa 734 33%Čierna rasa 1 105 31%
Spolu 2 287 31%
Browning a spol. 2004
PODIEL JEDNOTLIVÝCH OCHORENÍ U 78 PACIENTOV S CIRHÓZOU PEČENE
26% alkohol 8% HCV+alkohol 28% HCV 3% HBV+alkohol9% HBV 1% PBC 24% CC 1% hemochrom.
Nenáhodný spoločný výskyt viacerých klinických príznakov, v centre ktorých je abdominálna obezita a inzulínová rezistencia
Definícia metabolického syndrómu
Genetické faktory + životný štýl
Zápal Tuková pečeň Adiponectin
Prothrombotický stav
Abdominálna obezita
Insulinová rezistencia
Hypertenzia
Dyslipidémia
KVCH DM 2. typ
Prejavy metabolického syndrómu
Diagnostické kritériá metabolického syndrómu
ATP III (2001)Obvod pásu ženy 88 cm muži 102 cmTK 130/85 mmHgGlykémia > 6,1 mmol/l
Tag > 1,7 mmol/lHDL cholesterol ženy < 1,25 mmol muži < 1,0 mmol/l
EASD a IDF (2005)Obvod pásu ženy 80 cm muži 94 cmTK 130/85 mmHgGlykémia > 5,6 mmol/l alebo
oGTT 7,8-11 mmol/l po 2 h.Tag > 1,7 mmol/lHDL cholesterol ženy < 1,1 mmol muži < 0,9 mmol/l
Metabolický syndróm a lipidy
TAG
HDLMalé
denzné LDL
Aterogéna triáda
Metabolický syndróm a obezita
Obezita podľa pôvodnej koncepcie nebola súčasťou MS
V súčasnosti je jej prítomnosť základnou podmienkou pre diagnózu MS
Muži ŽenyEU a USA 94 cm 80 cm
Južná Ázia 90 cm 80 cm
Japonsko 90 cm 85 cm
NATCHP - Jednotlivé štádiá
Makrovezikulárna steatóza
Lobulárna inflamácia
Fibróza
Cirhóza
Pro
gres
sia
Jednotlivé štádiá NATCHP
Steatóza pečeneSteatóza pečene
SteatohepatitídaSteatohepatitída
CirhózaCirhóza
Pacient s viscerálnymtypom obezity
Podkožný tuk
Abdominálny rez
Intrabdominálny (viscerálny) tuk
Abdominálny typ adipozity
TAGTAG
FAKTORY ZVÝŠUJÚCE AKUMULÁCIU TRIACYLYCEROLOV V PEČENI
Zvýšený prívodMK z perif. tukového tkaniva• Kortikosteroidy• Hladovanie• Noradrenalín• Kofeín ?
Zvýšený prívodglycidov• Diéta• TPN
Porušená syntéza a sekrécia VLDL• Dostatok aminokyselín• Funkčná proteosyntéza• Dostatok methylového donoru• Dostatok esenciálnych MK• Funkčná exocytóza
Porušená -oxidácia MK• Lieky (tetracyklín)• Toxíny• Genetické defekty• Deficiencie (CoA,carnitín)
NASH PATOGENÉZA
P450 2E1Fe
Voľné MK Mitochondriálna-oxidácia
STEATÓZA PEČENE
OXIDAČNÝ STRES
ENDOTOXÍNLipoperoxidácia NFB
Hviezdicovité bunky Cytokíny (TNF )
FIBRÓZAZÁPALOVÁODPOVEĎ
Humorálna aktivita tukového tkaniva
Adiposetissue
↑ IL-6
↓ Adiponektin
↑ Leptin
↑ TNFα
↑ Adipsin(Complement D)
↑ Plasminogenactivator inhibitor-1
(PAI-1)
↑ Rezistin
↑ VMK↑ Inzulín
↑ Angiotenzinogén
Lipoproteínová lipáza
↑ Laktát
zápal
DM typ 2.
Hypertenzia
Aterogénnadyslipidémia
trombózaateroskleróza
Inzulínová rezistencia
Akumulácia TAG v pečeni
TEÓRIA dvoch úderov
1. Úder: Vznik steatózy pečene
2. Úder:Oxidačný stres s lipoperoxidáciouEndotoxín a cytokínmi vyvolaná odpoveď
Klasifikácia NASH
Nealkoholová steatóza pečene – NASH bez aktivityneprogredujúce ochorenie s dobrou prognózou
Subakútna ( subfulminantná ) NASHmôže viesť ku pečeňovému zlyhaniu
Chronická NASHpomaly progredujúce ochorenie, môže končiť cirhózou pečene
Ludwig a spol.1997
NASH - kritériá
Konzumácia alkoholu menšia ako 20 g / deňHistopatologické kritériá• Makrovesikulárna steatóza postihujúca viac ako 5%
hepatocytov• Neutrofilná infiltrácia• Malloryho telieska / Balónová degenerácia hepatocytov• Fibróza v zóne 3Vylúčenie iných chronických ochorení pečene
James a spol. 1998Reichen 2001
Symptomatológia
Spravidla asymptomatický priebeh Únava, malátnosť, slabosť, dyspepsia Tlakové bolestivosti v pravom podrebrí Zväčšená pečeň Príznaky chronického pečeňového
ochorenia
Laboratórne vyšetrenia
AST, ALT, GMT, ALP Alkoholová hepatitída AST/ALT 2:1 Nealkoholová steatohepatitída ALT/AST 2:1
Markery vírusových hepatitíd
Autoprotilátky
Metabolicky podmienené ochorenia
Nezávislé rizikové faktory rozvoja pečeňovej fibrózy
• Diabetes mellitus typ 2. • Obezita• Vek pacienta
Celkový príjem E (%) PALEOLIT DNES
Bielkoviny 33 12Cukry 46 46Tuky 21 42Pomer ne/nasýtený tuk 1,41 0,44Na (mg) 690 3 400K (mg) 11 000 2 400K : Na 16:1 0,7:1Ca (mg) 1 500-2 000 740
Odhadovaná dieta(paleolitická doba vs dnes)
Diétne opatrenia
Zníženie telesnej hmotnosti o 5-10% Redukčná diéta Zvýšený príjem zeleniny a ovocia Zvýšený príjem vlákniny Preferencia rastlinných olejov, orechov, rýb Mierny príjem alkoholu a kávy Obmedzený príjem sekundárne spracovaného
mäsa
Fyzická aktivita
Beh Rýchla chôdza Rotopéd 30-45 min. 4-5x týždenne Jedna hodina fyzickej aktivity znamená
výdaj 1500 kJ/hod. t.j. na redukciu telesnej hmotnosti o 1 kg je potrebná 20 hodinová fyzická aktivita
The Future is Already Here!
Walking the dow
TERAPIA NASH (A)
Redukcia hmotnosti (1200 kcal/deň)
V prípade neúspechu:600 až 800 kcal/deň45 až 100 g živočíšnych bielkovín100 gramov glycidov10 gramov tuku
Angulo a spol. 2001
Clofibrát 2 g/deňGemfibrozil 600 mg/deňBetain 20 mg/deňN – Acetylcystein 1 g/deňVitamin E 300 mg/24 hod.UDCA 10 – 15 mg/kg/deň
Angulo a spol. 2001
TERAPIA NASH (B)
SilymarínMetronidazol, Polymyxin BPentoxifylínATPMetformínThiazolidíndióny Opakované venepunkcie
Angulo a spol. 2001
TERAPIA NASH (C)
Závery pre klinickú prax
NATCHP má najvyššiu prevalenciu medzi chorobami pečene
Prítomnosť rizikových faktorov metabolického syndrómu je často asociovaná s NASH
• Obezita
• Diabetes mellitus 2. typ
• Dyslipidémia NASH je ochorenie s potenciálnym priebehom
do pečeňovej cirhózy resp. až do HCC
Ďakujem za pozornosť !