nefrologie snapper februari 2019 - internisten · 2019-03-05 · 05-03-19 1 snapper cursus februari...
TRANSCRIPT
05-03-19
1
SNAPPERCURSUSfebruari2019nefrologie
JanvanSaase
MetdankaaneerdereSnapperdocentenIvesSmets,Azam Nurmohamed enCaroladeFijter
Maareerst….• MeyerAN, Singh H.ThePath to Diagnostic ExcellenceIncludes Feedbackto Calibrate HowClinicians Think.JAMA.PublishedonlineFebruary8,2019.
Quotes 1• Improving diagnosisinhealthcareisconsidered thenextimperative for patient safety.
• Clinicians frequently balance undertesting,possiblymissingadiagnosis,with pursuing overzealousdiagnostic testing,which could be harmful andcostly.
Quotes2• Much overuse and underuse can be attributed tocognitive errors involving suboptimal analyticthinkingorerroneous intuitive decision-makingthatcan be averted by well-calibrated clinicians.
Quotes3• TheMooreFoundation’s recently announced $85million,6-yearinitiative onimproving diagnosticexcellence.
• (prive fondsvanBettyenGordonMoore,315miljdollar/jaaro.a.Voorverbeteringvanpatientenzorg)
Leerdoelen (opdracht vorige keer)
• Wat verstaan we onder de nierfunctie en hoe meten we die?
• Sepsis en nierfalen: SA-AKI, relevantie voor doen van dienst.
• Kalium, natrium
• Acute nefrologische presentaties die herkend moeten worden vanwege
consequenties voor behandeling en beloop.
• Casuïstiek uit den vreemde.
• varia
05-03-19
2
WeekendbeoordelingenEMC(8-10febr)
Stadium N %1 15 (34%)2 8 (18%)3a 8 (18%)3b 3 (7%)4 7 (16%)5 3 (7%)
NIERFUNCTIE:9UUR.EENPAARVRAGENVANDEAIOS
Welkeklaringgeeftuwlaboratoriumstandaardalsueenserumcreatinineaanvraagt?
a. CKD-Epib. CKD-MDRDc. Cockroft enGaultd. 24uurs urine
Welkeklaringgeeftdehoogstewaardebijeenserumcreatininevan200micromol/Leneen24uurcreatinineuitscheidingvan15mmol/L?
a. CKD-Epib. CKD-MDRDc. Cockroft enGaultd. 24uurs urine
Dhr. A, 49 jaar
Huisarts belt op:- Malaise klachten. - Bloedonderzoek gedaan: kreatinine van 200 µmol/L
Wat is de nierfunctie ?
CKD-EPI: 32,8 mL/min/1,73m2
CKD-MDRD: 32,9 mL/min/1,73m2
Cockroft and Gault: 41,9 ml/min (bij 75kg)
24 uurs kreatinine klaring: 52,1 ml/min (bij 15 mmol kreat-excretie)
05-03-19
3
Dhr. A, 49 jaar
Huisarts belt op:- Malaise klachten. - Bloedonderzoek gedaan: kreatinine van 200 µmol/L
Wat is de nierfunctie ?
CKD-EPI: 32,8 mL/min/1,73m2
CKD-MDRD: 32,9 mL/min/1,73m2
Cockroft and Gault: 41,9 ml/min (bij 75kg)
24 uurs kreatinine klaring: 52,1 ml/min (bij 15 mmol kreat-excretie)
Mw.
35,6
24,6
24,4
Dhr. A, 49 jaar
Huisarts belt op:- Malaise klachten. - Bloedonderzoek gedaan: kreatinine van 200 µmol/L
Wat is de nierfunctie ?
CKD-EPI: 32,8 mL/min/1,73m2
CKD-MDRD: 32,9 mL/min/1,73m2
Cockroft and Gault: 41,9 ml/min (bij 75kg)
24 uurs kreatinine klaring: 52,1 ml/min (bij 15 mmol kreat-excretie)
Mw. 79
20,0
22,2
23,9
From: Chronic kidney disease staging with cystatin C or creatinine-based formulas: flipping the coinNephrol Dial Transplant. 2018;34(2):287-294. doi:10.1093/ndt/gfy086Nephrol Dial Transplant | © The Author(s) 2018. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights reserved.This article is published and distributed under the terms of the Oxford University Press, Standard Journals Publication Model (https://academic.oup.com/journals/pages/open_access/funder_policies/chorus/standard_publication_model)
NIERFUNCTIEENMEDICATIE:9.30UURBIJDEVISITEVALTCREAT STIJGINGOP
VeelvoorgeschrevenmedicatieWatdoendezemedicijnenopdenierfunctie:
a. Cimetidineb. ACEremmersc. Cotrimoxazol
05-03-19
4
VeelvoorgeschrevenmedicatieWatdoendezemedicijnenopdenierfunctie:
a. Cimetidine:remttubulairesecretieb. ACEremmers:hemodynamiek.-14%(0-44%)c. Cotrimoxazol:remttubulairesecretie NIERFUNCTIEENSEPSIS:10.15UURPATIENT OP
DESEHMETKOORTS:PREVENTIEVANSA-AKI
• Definitievansepsis
Sepsis:oudennieuw• Sepsiswasdefined asSIRSwith infection,severesepsiswas
sepsiswith organ dysfunction,and septicshockwassepsiswith persistenthypotension.
• Sepsis—Lifethreatening organ dysfunction caused by adysregulated hostresponseto infection
• Septicshock—Sepsiswith arequirement for vasoactivetherapy to maintain mean arterial pressure ≥65mmHgandlactate elevation to >2mmol/Ldespite adequatevolumeresuscitation
Casus• 60jarigevrouw,bekendmetdiabetesmellitus,wordtopdeSEHgezienwegensverwardheid,temp39,2C,RR95/55,Ademfreq 25/mineneeninfiltraatopdeX-thorax.InhetlabeenverhoogdCRP,lactaat6,1mmol/L,leuco’s15,3,glucose18mmol/mineneencreatininevan110umol/L.
• Heeftzijeensepsisofseptischeshock?• HoegrootisdekansdatzijeenSA-AKIontwikkelt?
• WatzijnderisicofactorenvoorSA-AKI?
05-03-19
5
Ricicofactoren SA-AKI(Odds Ratio)• Leeftijd>=65 1.5• Leeftijd 1.01/jaar• CKD- eGFR45-60ml/min(3a): 2.9- eGFR30-44ml/min(3b): 6.2- eGFR<30ml/min(4,5): 18.3
Ricicofactoren SA-AKI(Odds Ratio)• Diabetesmellitus: 10,3• Chronischeleverziekte: 2,18• Hartfalen: 2,18
Behandeling(1)1. Antibiotica2. Resusitatie vandecirculatiemetivvloeistof.
Hoeveel?welkevloeistof?
• Liberaal vs behoudend vloeistofbeleid bij sepsismetARDS.4%minderdialysebehoefte bij behoudend ivvloeistofbeleid (14%vs 10%,p<0.06)
• TheNationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.NEngl JMed2006;354:2564-2575.
Early goaldirected therapy• 3723patients.Mortality at90days wassimilar forEGDT[24.9%]and usual care[25.4%].Subgroupanalysesshowed nobenefitfrom EGDTfor patientswith worse shock(higher serumlactate level,combined hypotension and hyperlactatemia,orhigher predicted riskofdeath)orfor hospitals with alower propensity to use vasopressors orfluidsduring usual resuscitation.
Prism investigators.NEJM2017;376:2223-34
Behandeling(2)2. Resusitatie vandecirculatiemetivvloeistof.
Hoeveel?- Advies30ml/kg/<3uurWelkevloeistof?- Geen‘zetmeel’houdendevloeistoffen:meerSA-AKIenmeerdialysetenopzichte
vankristalloiden.- Gebalanceerdekristalloiden (Ringers)minderSA-AKIdan‘fysiologisch’zout.
Poston JT,Koyner J.BMJ12-2-2019
05-03-19
6
NEJM2018;378:819-28
4,7vs 5,6%AKIOR0,82
NoncriticallyIll patients Behandeling(3)
3.vasopressie.Welke?Noradrenaline(NA).
Perspectief:Angiotensine IItoegevoegdaanNA.Totnutoe1trial(ATHOS-3).Betereoverlevingenbetererenal survival.
Behandeling(4)• 4.VermijdenvanmechanischeventilatiemetnamePositive Pressure Ventilation.OR3,5opnierfalen.(Alternatievenvaakslechthaalbaar)
Medicamenteuzebehandeling(5)• Furosemide:geenvoordeel,potentieelschadelijk.• Overigestudiesmetstatines,steroiden,erytropoietine,strakkeglucosecontrole,N-acetyl-cysteine nietsuccesvol.
• Studiesonderweg:alkalischfosfataseenthiamine
BehandelingRRTbijSA-AKI(6)• 3trialsvroegvs laatstartenmetRRT• 3trialshoogvs laagvolume
• Geenverschilinoverlevingofherstelvannierfunctie
05-03-19
7
Wrap uppreventievanSA-AKI• Antibiotica!• Vloeistofresucitatie (Ringers)maarnietteveel!• Noradrenalineindiennodig• Mechanischeventilatievermijdenindienmogelijk• Diureticaenanderemedicatieniethelpfull• RRTtijdstipvanstartenvolumeniethelpfull
KALIUM:11.30UUR.DECO-ASSISTENT HEEFTALVASTEENPATIËNTEOPDESEHGEZIEN
Kalium: 8.0 mmol/l
Een patiënte bekend met CNS 5 wordt op de SEH gezien i.v.m. algehele spierzwakte. Bij aanvullend onderzoek blijkt zij een serum kalium gehalte van 8.3 mmol/l te hebben. Zij is nog niet voorbereid voor nierfunctie vervangende behandeling.
Welke maatregel leidt het snelst tot daling van het kaliumgehalte:
a) Het toedienen van natriumpolystyreensulfonaat oraalb) Het toedienen van calciumglubionaat i.v.c) Het vernevelen met salbutamold) Hemodialyse
hyperkaliëmieMedicamentendiehyperkaliemie geven
• Aceremmers• ARB’s• NSAID’s(altijdnavragen!)• Calcineurine remmers:Tacrolimus/cyclosporine• Kaliumsparendediuretica:spironolacton,eplerenon• Antibiotica:trimetoprim,pentamidine
05-03-19
8
Behandeling hyperkaliëmie• Calcium• Salbutamol• Glucose / insuline• Natriumbicarbonaat• Resonium / sorbisterit• CVVH of HD ??
Bijsymptomatischeen/ofernstige(>6.5– 7mmol/l)hyperkaliëmieAlgemeen: ritmebewakingmetdefibrillatorstand-by,kaliumcontrolesà0,5– 1uurCalcium: 10mlCa-gluconaatof-levulaat 10%(1ampul)i.v.in3-5min(persisterendeECG- afwijkingen:herhaal<5min),effect:1-3min,duur:30-60min,letop:toxiciteitdigoxinebijhypercalciëmie.Nietsamenmetbicarbonaat(neerslagen!).Letop:CavoorkomtritmestoornissenmaarverlaagtKniet!Insuline-glucose-combinatie: 10EHinsulinein50ml50%glucose(of125ml20%glucose)i.v.in30min.(verwachtedaling:1mmol/lin1uur,effect:10-20min,duur:4-6uur,letop:bijnierinsufficiëntie≤10EHinsuline).Bijernstigehyperkaliëmie:overweeg20EHinsulinein120ml50%glucose(tenzijhyperglycaemie).Ionenwisselaars: Natriumpolystyreensulfonaat (ResoniumA,15-30gp.o.ofrectaalalsklysma)ofCalciumpolystyreensulfonaat(Sorbisterit:20-40g.p.o.,m.n.bijhartfalen,hypertensie,nierinsufficiëntie).Letop:effectpasna2-4uur,z.n.elke4-6uurherhalen.Alleenbijrefractairehyperkaliëmie: Salbutamol(10-20mgvernevelenof0,5mgi.v.).Effect:<30min,duur:2-4uur.Gecontraïndiceerd bijritmestoornissen,ischemischehartziekteofdigoxine.Bijspecifiekesituaties:
Bijoligo-anure patiëntenmetacuteofchronischenierinsufficiëntie:dialyseofhemofiltratieBijhypovolemie:infuusBijovervulling:lisdiureticaBijprimairebijnierinsufficiëntie:hydrocortison(100mgi.v.)Bijacidose:natriumbicarbonaat(50ml8.4%NaHCO3i.v.=50mmol)
PS• Kaliumnietinterpreterenzonderbloedgas!• Kaliumnietinterpreterenzonderbloedgas!• Kaliumnietinterpreterenzonderbloedgas!
CONTRASTNEFROPATHIE:HETISINMIDDELS13UURENDEVAATCHIRURGBELT
Een vaatchirurg van een patiënt bekend met chronische nierschade stadium 5 met een eGFR van 11 ml/min/1,73m2 vraagt een CT angio aan vanwege verdenking op belangrijke iliacale stenose. Hij belt u op met de vraag wat het advies is m.b.t. het toe te dienen contrast. Wat is het beste advies:
a) Geen pre- en posthydratie; wel hemodialyse direct na de CT scanb) Alleen prehydratie met NaBic 1,4% 3ml/kg gedurende 1 uur voorafgaand aan de
CT scanc) Behoudens stoppen van diuretica, geen specifieke maatregelend) Geen i.v. hydratie; de dag voorafgaand aan deCT angio1 liter water drinken
T=0 T=1 T=2 T=3 T=4 t=4
serumkreatinine 109 115 140 165 200
eGFR 71 65 52 43 34
De CT scan is op T=4
Treft u voorzorgsmaatregelen?
34jarigemanS.aureus sepsisindicatievoorCTthorax
05-03-19
9
• Er is geen indicatie voor N-Acetylcysteine bij de preventie van CIN
• Er is geen indicatie voor vitamine C bij de preventie van CIN• Er is geen indicatie voor profylactische hemodialyse of
hemofiltratie bij zowel dialyse afhankelijke als niet-dialyse-afhankelijke patiënten
• Het dialyseschema en onderzoek met jodiumhoudend CM hoeft niet op elkaar te worden afgestemd.
• Het gebruik van vragenlijsten en predictiemodellen om het risico op CIN te schatten wordt afgeraden
• Pas geen orale hydratie toe als enige maatregel ter preventie van CIN
Contrast Geïnduceerde Nefropathie (CIN)
NEFROLOGISCHE PRESENTATIEUITDENVREEMDE.INDEMIDDAG2VAKANTIEGANGERSOPDESEH
Casusbuitenland1• 65jarigemaniseenweekgeledenteruggekeerdvanvakantieinChili.Heefto.a.gekampeerdindebergen,gezwommeninopenwater,gegeteninlokalenegorijen.Lastvanbuikpijn,koortsenhoofdpijn.Bijonderzoek‘ziek’,temperatuur38,8CenbijLOrodeogen.Inhetlabvaltop:creatine630umol/L.CRPverhoogd.Mildetrombopenie.Leverfunctiesnormaal.
• Watisuwdifferentiaaldiagnoseenwatgaatudoen?
Differentiaaldiagnose• Differentiaaldiagnosevaneennierprobleempasnaurineonderzoekenechonieren!
Echo:forsenieren,lijkenietsgezwollenUrine:ery’s +++,eiwit+++
Differentiaaldiagnose• Differentiaaldiagnosevaneennierprobleempasnaurineonderzoek
enechonieren!
• Sepsismetdehydratie• Intoxicatie• (acute)glomerulonefritis• HUS/TTP/TMA• (autoimmuun)vasculitis• …...• Lokaleziekte
Hanta virus• Hemorrhagic Feverwith Renal Syndrome (HFRS)iseeninfectieveroorzaaktdoorvirussenvandeBunyaviridae familie.Hetzijnzoönosenovergebrachtdoorurine,feces,and speekselvangeinfecteerde muizenenandereknaagdieren.
05-03-19
10
Hanta virusrisicoKomtwereldwijdvoor.Iedereendieinaanrakingkomenmetexcreta vanknaagdierenlooptrisicoopeeninfectie.
Hanta virussymptomen
• SymptomenvanHFRSzijnbi-fasisch.Eerstegriepachtigeverschijnselenmetkoorts,hoofdpijn,misselijkheidenspierpijnendaarna,na1-2wekenHFRS,rodeogenensomseenhuidrash.
• HFRSgaatgepaardmetveelproteinurie,erytrocyturie ennierfalen.Herstelinhetalgemeenbinnen2-3wekenspontaan.Somsistijdelijkdialysenodig.
Hantavirus inNederland:62meldingen2008-13 SeroprevalentieHantavirus IgG1,7% CDCEmerging Infectious diseasesdecember2014
Patient uitGhana• Man,66jaar,retouruitGhana,metvermoeidheidenkoorts39C.Zegtnietdoormuggentezijngestoken.LOgeenbijzonderheden.Lab:ureum14,8,creatinine269,eGFR 20,CRP199.ASAT116,ALAT156,LDH732,bili tot34.
• Watwiltuweten?• Watgaatudoen?
Onderzoek• Urine:-• Echo:nieren12,5cm,geenpostrenale obstructie.• Falciparum enplasmodiumantigeentestenpositief.• Parasitemie 0,7%,geenschizonten.
Behandeling• Artesunaat 2,4mg/kg,doormetmalerone• 1literinfuus(ringers)
Beloop• Creatininedoorgestegennaar362endaarnagedaaldnaar118opdag5.
05-03-19
11
Malariaennierfunctiestoornissen• ‘blackwaterfever’.• IncidentieAKI1-5%.30%bijvolwassendieinAfrikaziekenhuisbezoeken.Mortaliteit15-45%
• Oorzaken:ondervulling,tubulus necrose,toxischeschadevanhemolyse(ijzer).
• Behandeling:voldoendehydratie,RRTalsnodignaastbehandelingvandemalaria
16.30UUR:DIAGNOSTIEKNIERPROBLEMEN
Mw.M.33jaar• 2maandenprogressiefmoe.HuisartsHb 5.5waarvoorijzerpillen
• Lastvangewrichtenenpezen• LO/nietziekBloeddruk148/89,polsslag90,temperatuur37,5°C,Spo2100%. Geenartritis.Huiduitslaginhetgelaat.
Mw.M.33jaar:lab29-8-2016
Natrium 138
Kalium 5,4(H)
Chloride 110(H)
Kreatinine 164(H)
eGFR(MDRDformule) 32(L)
eGFR(CKD-EPI) 36(L)
Ureum 18,1(H)
Calcium 2,22
Calcium(naalbcorr) 2,45
Fosfaat 1,68(H)
Albumine 28(L)
1 onderzoekWat wil je nu weten ?
kreatinine
Markers van nierschade
05-03-19
12
Mw.M.33jaar:urineonderzoek26-8-201619:24
Soortelijkgewicht 1,010
pH(strip) 6,0Eiwit +++Glucose NEGKetonen NEGErytrocyten/Hb +++Leukocyten +Nitriet NEGErytrocyten 10-30/VDysmorfeery's volgtLeukocyten 5-10/VHyaline cylinders VERSCH.Korrelcylinders ENKELE
Soort aanvraag:
1. Sedimentscreening2. Sediment met vraagstelling:
– Dysmorfe ery’s?– (Erythrocyten)Cilinders?
Urine kwalitatief (sediment)
Erythrocyten (Normaal)
Erythrocyt (dysmorf)
Erythrocyt (normaal met pijl/rest dysmorf)
Erythrocyt (dysmorf?)
Ery-cilinder
Klinische significantie van cilinders
Urine kwalitatief
Cilinder KlinischesignificantieHyaline Stress,inspanningKorrelofwas ChronischenierziekteErythrocyten AcuteglomerulonefritisLeucocyten PyelonefritisEpitheel ChronischeglomerulonefritisVet Nefrotischsyndroom
Mw.33jaarvervolg26-8-201613:30
CRP 27(H)Haptoglobine 2,12ComplementC3 0,4(PL)ComplementC4 32(PL)ANA POSa-dsDNA-IIF POSa-dsDNA(ELiA) >300(H)ENA POSa-CENP-B(EliA) NEGa-Jo-1(EliA) NEGa-Scl-70(EliA) NEGa-Sm(EliA) NEGa-SSA60+52(EliA) >120(H)a-SSB(EliA) >120(H)ENAimmunoblot zieopmANCA Mogelijkanti-nuc...a-MPO(sens) NEGa-PR3(sens) NEGa-GBM NEG
05-03-19
13
Crescents(in20%)
Proliferatiemesangium Hyaliene depositie+lobulatie
Tubulo-interstitiëlenefritis
Immuunfluorescentie
IgA IgMIgG
C3c C1q…
SLENefritis
Mw.33jaar:nierbiopt
SLE/lupusnefritisklasseIV-G(A/C)
Geïsoleerdehematurie
Hematurie + proteïnurie
Hematurie + verhoogdekreatinine
Hematurie + proteïnurie + verhoogdekreatinine
IgA nefropathie IgA nefropathie IgA nefropathie IgA nefropathie
Vasculitis- SLE- GPA
Vasulitis- SLE- GPA- aGBM- MPA
Vasulitis- SLE- GPA- aGBM- MPA
Membrano-proliferatieve GN
Membrano-proliferatieve GN
Loin pain hematuria Post-infectieuze GN Post-infectieuze GN Post-infectieuze GN
M. Alport M. Alport M. Alport
Dunne basalemembraanglomerulopathie
Dunne basalemembraanglomerulopathie
Dunne basalemembraanglomerulopathie
(FSGS/MGP/DM) (FSGS/MGP/DM) (FSGS/MGP/DM)
Nefroloogbellen?U moet, ook in de nacht, de nefroloog bellen voor eventueel extracorporele therapie behalve voor:
a) ANCA geassocieerde vasculitisb) Anti-GBM GNc) TTPd) Methanol intoxicatiee) SLE nefritisf) Tricyclische antidepressiva intoxicatieg) FSGS
Nefrologische indicatiesplasmaferese• SLEnefritis(RPGN): 1B• FSGS- Eigennier,steroid resistent2C- Recurrence naniertransplantatie:1B• ANCAgeassocieerdeRPGN:- dialyseafh 2B- Dialyseonafh 1B- Longbloedingen 1C
05-03-19
14
Nefrologische indicatiesplasmaferese• Trombotischemicroangiopathie:indicatieoorzaakafhankelijk 1Ct/m2C(Shiga toxinegeassocieerd:1C)
• Idiopatische PAN 1B• Anti-GBMnefritis:- dialyseafh 2B- Dialyseonafh 1B- Longbloedingen 1C
Nefrologische indicatiesplasmaferese• ABOincompatibeleniertransplantatie- VoorTx alsdesentisatie- NaTx bijantibody mediated rejection
Krachtvanbewijs1=sterk2=zwakA=kwaliteitonderzoekgoed(RCT,goeduitgevoerd)B=kwaliteitonderzoekmatig(caseseries,RCTmetpowerprobleem)C=kwaliteitonderzoekzwak(casereports)
17.00UUR:CO-ASSISTENTEN ONDERWIJSACUTEVS CHRONISCHENIERINSUFFICIËNTIE
Definitieacutenierinsufficiëntie(AcuteKidney Injury)
• Snelontstaan(binnen48uur)• Nierfunctiestoornis:
- Stijgingkreatinine >30-50μmol/lof>50%of- Diurese<0,5ml/kg/uur(gedurende6uur)
KDOQI 2012
Acuutvs chronischnierfalenWelke bewering is onjuist?
a) Acuut nierfalen is een risicofactor voor chronisch nierfalen
b) Chronisch nierfalen is een risicofactor voor acuut nierfalen
c) Acuut en chronisch nierfalen komen grotendeels bij de zelfde risicogroepen voor
d) Bij acuut nierfalen met ICU opname is de mortaliteit rond 20%
05-03-19
15
Acuutvs chronischnierfalenWelke van de volgende kenmerken zal het meest helpen om het onderscheid tussen acuut en chronisch nierfalen te maken?
a)Fosfaat van 2,4 mmol/l;b)Linker ventrikel hypertrofie op het ECG;c)Niergrootte van 7,5 cm rechts en 8 cm links op echo-abdomen;d)Normocytaire anemie, Hb 7,0 mmol/l.
Acutenierinsufficiëntie• Incidentie:500patienten /miljoen/jaar• Redenvanopnamebij1%vanalleziekenhuisopnames• Tijdens deziekenhuisopnames7%AKI• OpICUsterkerelatiemetmortaliteit(30-50%!)
• Risicogroepen?
Acutenierinsufficiëntie
Risicogroepen:– Ouderen– Hypovolemie/hypotensie– Diabetesmellitus– Pre-existentedysfunctienier,lever,hart– Nefrotoxinen
Indelingacutenierinsufficiëntie
AanpakAKI:steljezelf5vragen• Acuutofchronischprobleem?• Echo?(stuwing,postrenaal)• Ondervulling,hypotensie(prerenaal)• Parenchymateus probleem(urine!!!)• Atherosclerotischlijden 17.30UUR.UBENTMOEMAARDECO-ASSISTENT
WILMEERWETENOVERCHRONISCHENIERINSUFFICIËNTIE
05-03-19
16
Wanneerstartumetdialyse?Patient metchronischenierinsufficientie opdepoli.a) Bijnietcorrigeerbareacidoseb) Bijovervullingc) Bijureum>40mmol/Lmet‘uremische’klachtend) Bijuremische pericarditise) Bijat/md
ADPKD, wat moet ik er mee?
Adult Dominant Polycystic Kidney Disease(ADPKD)
• Niet zeldzaam: 1 op 400-1000 geboortes
• Monogenetische aandoening
• Dominant overervingspatroon
• Leidt altijd tot nierfunctieverlies op volwassen leeftijd
• Mutatie op gen PKD1 of PKD2
93
Er is een behandeling…....
Torres, N Engl J Med 2012
Watisbijchronischenierinsufficiëntiehetprobleem?
Annual risk of mortality from any cause by age and eGFR
USVeteransstudy
05-03-19
17
RelatieeGFR - klinischeuitkomst:cardiovasculaireevents
Go et al, NEJM 2004;351:1296
Prevalentie? OorzakenCNS
NEJM 2010
BehandelingCNS
• Voorlichting • Leefstijl en dieetmaatregelen • Eiwitbeperking• Cardiovasculaire en renale risicofactoren
• Hypertensie• Proteinurie• Diabetes mellitus• Dislipidemie
• Secundaire preventie hart- en vaatziekten • Secundaire metabole gevolgen
• Hyperparathyreoïdie• Verhoogd urinezuur• Renale anemie• Metabole acidose• Hyperkaliëmie
KDIGO 2013 / Richtlijn CNS 2018
Niertransplantatie
05-03-19
18
Niertransplantatie
• Betere levensverwachting• Betere kwaliteit van leven
Niertransplantatie(graftsurvival)Levendedonorvspostmortaal
NATRIUM:19.30UUR.DENEUROLOOGHEEFTNOGEENCONSULT
30jarigemanmetmeningitis
• Acutemeningitis,watverminderdbewustzijn.RR105/60pols120raweinigdiurese
• Bijopnameplasma[Na]=140• Hiernaconvulsie:startphenytoine• Gedurendedenachtforsetoenamediurese
30jarigemanmetmeningitis
• ‘sochtends zelfdeRR/pols,oogtwatdroog(drogetong)• Volgensweegschaalafdeling– 5kg• Plasma[Na]=153,U-osmol 100
• Oorzaakhypernatriemie?a)Centralediabetesinsipidusbijmeningitis?b)Nefrogenediabetesinsipidusdoorphenytoine?c)TeveelNaCl infuus?d)Rhabdomyolyse bijconvulsie?
Hypernatriemie
Shrinkingofthebrain
05-03-19
19
30jarigemanmetmeningitis
• Centralediabetesinsipidus• Vaakacuutonstaan• Centraalzenuwstelsel-aandoening• Ookmedicatie,bvphenytoine• GoedereactieopDDAVP
• Nefrogenediabetesinsipidus• Meestaltragerontstaan• Aquaporineprobleem• Medicatie,bvlithium• Hypercalciemie• Verliesmedullairehypertoniciteitnier
– O.a.infecties/infiltratie/ADPKD
30jarigemanmetmeningitis
• Duscentralediabetesinsipidus– Bijmeningitise/ophenytoine
• Behandeling– DDAVP(desmopressine)
• nasaal2- 5ug• oraal0.05mgtot1mg/dag• intraveneus
45jarigevrouwmetsarcoidose
• Polydipsie,intake8tot10liter/dag• Lab/Na134 Posm 274Uosm 80
• Watisdeoorzaak?a) Centralediabetesinsipidusdoorinfiltratiehypophyse met
granulomenb) Nefrogenediabetesinsipidusdoorhypercalciemiec) Psychogenepolydipsied) SIADH
Hyponatriemie
NIVrichtlijn2012
Kardinalevragenhyponatriemie• 1.acutehyponatriemie?dusindicatievooronmiddellijke
behandeling
• 2.watisdeserumosmolaliteit?– osmolaliteit:2xNa+glucose+ureum
• 3.isereenantidiuretischeffect?
• 4.waaromisereenantidiuretischeffect?
Richtlijn elektrolytstoornissen 2012
05-03-19
20
Richtlijn elektrolytstoornissen 2012
DEVOLGENDEDAG14.00UUR:ROTTERDAMMARATHON
RotterdamMarathon
Kipkemoi,winnaar2018
RotterdamMarathon
Kipkemoi,winnaar2018:2uur,5min,43sec
Rotterdammarathon:EHBOpost• 22jarigevrouwelijkemarathonloopster,collapsnadefinish.
• Volgenstrainingsmaatje:voldoendegedronkentijdensdemarathon
• Verward,snelleademhaling,verlaagdbewustzijn• RR110/56mmHg
Rotterdammarathon:EHBOpost
• Bloedmonster:glucose3.3 Na118
• Wattedoen?– avochtbeperking– blasix 40mgi.v.– c100mlglucose50%bolus– d100mlNaCl 3%in10min
05-03-19
21
Behandeling
Richtlijn elektrolytstoornissen 2012
Correctievannatriumverstoringen
SternsRH.NEngl JMed2015;372:55-65
Rotterdammarathontrainingsmaatje:25jarigeman
• Geenklachten• Na125glucose5.5
• Wattedoen?– avochtbeperking– bfurosemide40mg– czouttabletten– d100mlNaCl 3%in10min
Hyponatremia among RunnersintheBostonMarathon(NEngl JMed 2005)
• Risicogroep– Vrouwen– BMI<20– Vochtintake>3liter– Elkemile drinken– Gewichtstoename
Whitebars:Na<135;Blackbars:Na<130mmol/L
Pathofysiologieexersize-inducedhyponatriemia
CJASN 2007
Adviesvoormarathondeelnemers??• Welishetverstandigalvoordestarttebeginnenmetdrinken,zekerbijwarm
weer.Hetisnamelijkgebleken,datmentijdenshethardlopenvrijwelaltijdteweinigvochttotzichneemt;ditvaltdantemerkenaandegeringeproductievandonkeresterkgeconcentreerdeurine.(www.sportzorg.nl)
• Hypotone gelsvoorzienjelichaamvanmeerenergie.Gebruikjeeenhypotonegel,danishetaantebevelenextrawatertedrinken.Ditheefttemakenmetdehogeconcentratiekoolhydratenvanhypotonegels.http://www.looptijden.nl/hardlopen/voeding,2012
• Drinkregelmatigookalsjegeendorsthebt(Amsterdammarathon2014)
05-03-19
22
WRAP-UP
• Nierfunctie:creatinineklaring(ev +ureum)• Contrastnefropathiepreventie• Glomerulonefritis /vasculitis• Acuteenchronischenierinsufficiëntie• Niertransplantatie• NatriumenKalium
EINDE
Welke beweringen over de behandeling van verschillende oorzaken van TMA is onjuist?
a) De behandeling bij STEC-HUS behoeft geen antibiotica
b) Bij een aHUS is zo spoedig mogelijk plasmafiltratie nodig
c) Bij een TMA, zonder eerdere aangetoonde secundaire oorzaken wordt z.s.m. plasmafiltratie gestart
d) Bij het vaststellen van een TMA start je z.s.m. met Eculizumab
ANCAgeassoceerde vasculitis• Granulomatosis with polyangiitis(GPA),voorheenWegener.
• Eosinofielegranulomatosis metpolyangiitis,voorheenChurg-Stauss
• Microscopischepolyangiitis• Renal limited vasculitis
SOFA• Organ dysfunction may be identified asan acuteandinfection related changeofatleast 2pointsonthesequential organ failureassessmentscore.(associated with mortality ofapproximately 10%).
qSOFA criteria- Respiratory rate ≥22breaths perminute- Altered mentation- Systolic blood pressure ≤100mmHg
Voorbeeldenvankaliumrijkeenkaliumarmevoedingsproducten
Veel WeinigDranken• Vruchtensappen Water• Koffie Thee• Wijn,port Cognac,jenever,likeur,wodka...
Fruit• Gedroogdfruit• Abrikoos Ananas• Aardbei Bosbes• Avocado Appel• Tomaat
Groenten• Kervel Komkommer• Spruiten Wittekool• Peterselie Asperge• Venkel Ui
05-03-19
23
Mw. S. 76 jaar
Presentatie SEH i.v.m. algehele malaise sinds 11 dagen- Subfebriele temperatuur- Hoesten- 3 dagen geleden braken, nu erg misselijk- Drinkt goed, goede diurese- Kan niet meer op de benen staan
Voorgeschiedenis:2005 mammacarcinoom links waarvoor ablatie, OKT en radiotherapie2009 mammacarcinoom rechts waarvoor mammasparende operatie
Laboratorium
Urine
Urinekweek: 10*3 beta-hemolytische streptococcen
Mw. S. 76 jaar
05-03-19
24
Normale niergrootte, iets hyperechogeen aspect (aspecifiek), geenpostrenale obstructie
Echo nieren
Differentiaal diagnose
Nierinsufficiëntie:– Pre-renaal– Renaal
– ATN?– Glomerulonefritis?
– Andere diagnose?
à MPO ANCA: sterk positief
Histologie De diagnose: crescentische glomerulonefritisof: rapidly progressive glomerulonephritisof: necrotiserende glomerulonefritis
Afwijkingen:• Alle vormen van glomerulopathie die leiden tot necrose van de glomerulaire tuft
– lekkage van fibrine is de prikkel voor extracapillaire “proliferatie”– Extracapillaire proliferatie ® laat stadium, de crescents
DD (o.a.)• GPA (ANCA-geassocieerde vasculitis)• SLE• Anti GBM glomerulonefritis• Postinfectieuze GN• IgA nefropathie, Henoch Schönlein
05-03-19
25
Hoe zou jij deze patiënt behandelen?
Behandeling
• Inductie-behandeling:– Prednison + cyclofosfamide (of rituximab; NEJM 2014)– Plasmafiltratie overwegen bij ernstig nierfalen bij presentatie en/of longbloedingen
• Onderhoudsbehandeling:– Azathioprine– Rituximab?
• Relapse: tot 50%
• Mortaliteit: Onbehandeld zeer hoog, met intensieve behandeling alsnog 25% in eerste jaar
Mw S., 29 jaar
RvP: dyspnoe en malaise
Voorgeschiedenis:Blanco
Anamnese4 weken geleden bevallen (G3P3) zonder problemen.Diarree en braken sinds 2 wekenNekpijn; veel ibuprofen gebruiktSinds 5 dagen vaginale stolsels en bloedneus.Sinds 2 dagen kortademig.
Lichamelijk onderzoekZiek. Kortademig. Bleek. Nauwelijks aanspreekbaar.RR: 160/90; pols: 108; T: 35°C; AF: 30/minHH: gbCor: S1S2, S-Pulm: VAG; basaal crepiterenAbdomen: slank, NP, soepel.Extremiteiten: slank, geen oedeem
LaboratoriumonderzoekHb 3.6 mmol/lMCV 95 FLThrombo’s 337 x 109/lLeuco's 13.7 x 109/lKalium 6.9 mmol/lNatrium 138 mmol/lKreatinine 1851 µmo/lUreum 35.6 mmol/lCalcium 1.95 mmol/lFosfaat 3.17 mmol/lCK 249 U/lAPTT 31 s
Bilirubine 4 µmo/lAlk. Fosf 79 U/lγGT 10 U/lASAT 16 U/lALAT 9 U/lCRP 28 mg/lpH 7.23pO2 72 mmHgpCO2 20 mmHgHCO32- 7.9 mmol/lSO2 92%PT 1.24 I.N.R