1

Kardiopulmonalna reanimacija Nagli srčani zastoj-cardiac arest je jedan od najčešćih uzroka smrti danas. Do prijema u bolnicu preživi samo 5 do 10%. Osoba kod koje je došlo do srčanog zastoja zahteva najhitniji mogući tretman. Ključna posledica srčanog zastoja je prekid cirkulacije krvi i prestanak snabdevanja tkiva i organa kiseonikom i glukozom. Najosetljiviji u tom smislu je mozak čije ćelije bivaju trajno oštećene već posle 3 do 5 minuta. Funkcije mozga se gase dolazi do gubitka svesti, prestanka rada srca i disanja. Reanimaciom obezbedjujemo dopremanje kiseonika do mozga i vitalnih organa do momenta uspostavljanja spontanog disanja i rada srca. Istraživanja pokazuju da najveću šansu da prežive imaju osobe kod kojih je reanimacija započeta unutar prvih 3 do 5 minuta. Svakog narednog minuta šansa se smanjuje za 10%. Najčešći uzroci zastoja srca su: srčana oboljenja, zapadanje stranog tela, utapanje, mozdani udar, povrede glave, udar struje i groma, gušenje, predoziranje narkoticima, iznenadna obilna krvarenja, hipotermija, anafilaktički šok. Znaci prestanka rada srca su: gubitak svesti koji nastaje oko 15 sekundi po prekidu cirkulacije, prestanak disanja, gubitak boje kože posebno lica i vidljivih sluzokoža, prestanak krvarenja, odsustvo pulsa na velikim krvnim sudovima i raširene zenice. Neophodno je pozvati hitnu pomoć, započeti reanimaciju, po potrebi primeniti defibrilaciju i ostale metode više potpore. postupci:

• proceniti stanje svesti dodirom i govorom obavezno glasno pitati ili uputiti neku komandu np šta je bilo, šta vam se dogodilo, otvorite oči

• pozvati pomoć • otvoriti i osloboditi disajni put potezom pritisni čelo

podigni bradu što dovodi do zabacivanja glave i odvajanja jezika od zadnjeg dela ždrela.. kod sumnje na

2

povredu vratne kičme može se samo podići brada trostrukim hvatom

• proceniti disanje gledanjem, slušanjem i osećajem daha na obrazu

• proceniti puls na karotidnim a kod dece na brahijalnoj arteriji

Postupak reanimacije:

• spoljašnja masaža srca-mesto pritiska za odrasle osobe je donja polovina grudne kosti odnosno spoj srednje i donje trećine. Ruke pravilno postaviti i držati pod uglom od 90 stepeni. pritisak mora biti ravnomeran i toliko snažan da potiskuje grudnu kost za 5 do 6 cm. Kompresiju sprovoditi ritmično 30 puta uzastopno.

• Veštačko disanje omogućava snabdevanje krvi kiseonikom. Izvodi se metodom usta na usta i usta na nos.Ovo je najefikasnija od svih metoda. Nozdrve žrtve zatvoriti prstima i uduvati sopstveni izdahnuti vazduh u kome ima dovoljno kiseonika . Jedno uduvavanje bi trebalo da traje jednu sekundu. Na početku uduvati dva puta za redom. Pustiti da vazduh spontano izadje iz pluća žrtve. Ukoliko se grudni koš žrtve ne pomera položaj glave nije ispravan i vazduh verovatno odlazi u želudac ili postoji neka prepreka u disajnim putevima.

• Izvoditi naizmenično 2 uduvavanja vazduha i 30 kompresija na grudnu kost.

• najbolje je da reanimaciju izvode dve osobe. • ukoliko defibrilator nije dostupan u prvih 5 minuta grudne

kompresije su neophodne za preživljavanje • reanimaciju raditi do momenta uspostavljanja spontanog

disanja i rada srca, do momenta dolaska stručnog lica ili pojave jakog zamora spasioca.

3

Najčešće komplikacije reanimacije su: punjenje želuca vazduhom, prelog rebara i oštećenje organa grudne duplje. Reanimacija kod dece i beba

• dati 5 inicijalnih udisaja • položaj glave bebe je neutralan a deteta od 1 godine do

puberteta blago zabačena • izvoditi 30 kompresija u kontinuitetu u odnosu 15:2 • kod dece koristiti manji pritisak 2 do 3 cm da se pomera

grudna kost a kod beba koristiti lagani pritisak kažiprstom i velikim prstom

Primena spoljašnjeg automatskog defibrilatora Osobe sa oboljenjima srca mogu imati ozbiljne poremečaje ritma što može dovesti do srčanog zastoja. Osoba sa fibrilaciom komora može preživeti ukoliko je primenjena defibrilacija u prvim minutima nakon gubitka svesti. Defibrilator analizira srčani rad i automatski se uključuje emitujući strujni udar koji nepravilan srčani ritam prevodi u normalan. Uključiti aparat, postaviti elektrode na gornju desnu ivicu grudne kosti ispod ključnjače i pored leve bradavice bočno 7 cm ispod pazušne jame. Analizirati ritam. Sledeći korak je emitovanje elektrošoka. Niko ne sme biti u kontaktu sa žrtvom jer će doći do prenošenja strujnog udara. po emitovanju dolazi do reagovanja skeletnih mišića. Bočni položaj za oporavak primenjuje se kod osobe koja je u besvesnom stanju i ima očuvano disanje. Svrha postavljanja u ovaj položaj je da se očuva prohodnost disajnih puteva i da se omogući oticanje tečnog sadržaja iz usta. Kvalitetan bočni položaj obezbedjuje prohodnost disajnih puteva, oticanje tečnog sadržaja iz usta, stabilnost, slobodne disajne pokrete. Povremeno proveriti cirkulaciju, posle 30 minuta pažljivo okrenuti žrtvu na drugi bok. Kod deteta bočni položaj je isti kao

4

kod odraslih a ukoliko je dete malo ili je u pitanju beba može se držati u naručju u odgovarajućem položaju. ukoliko je trudnica u besvesnom stanju treba je postaviti na levi bok. HITNA STANJA U INFEKTOLOGIJI DIJAROIČNI SINDROM Dijarea i simptomi koji je prate čine ovaj sindrom. Dijarea ili proliv je simptom koji se obično naglo javlja i odlikuje se čestim, obilnim kašastim ili tečnim stolicama. Često je praćen bolovima u stomaku, osećajem nelagodnosti i čestim pozivima na stolicu. Moguća je pojava lažnih poziva na stolicu i pojava patoloških primesa u stolici tipa krvi sluzi i gnoja u slučaju ozbiljnijih infekcija. Uzročnici koji dovode do pojave proliva su brojni: bakterije roda strepto i stafilokoka, salmonele, šigele i ostali sojevi koji mogu biti patogeni za digestivni trakt; virusi endo, koksaki, poliovirusi, virusi gripa; hemijske materije iz vode i hrane ; lekovi naročito antibiotici koji mogu dovesti do pseudomembranoznog enterokolitisa; alergije na hranu-celijakije; trovanje pečurkama; moguć je i psihogeni proliv zbog napetosti nervoze i stresa. Kod toksični proliva do proliva dolazi zbog dejstava bakterijskih toksina i smanjenja apsorpcije hranljivih materija i vode u crevima. Povećava se sekrecija sluznice creva zato se ovaj oblik i naziva vodenasta dijarea. Kod bakterijskih infekcija dolazi do zapaljenja sluznice creva sa pojavom patoloških primesa u stolici- sluz, krv, gnoj. Ovaj oblik je teže kliničke slike i teži je za lečenje. Kod toksičnog proliva bolest naglo nastaje, obično traje do tri dana. Prolivi su praskavi iznenadni, bez bolova u stomaku i povišene temperature.

5

Kod inflamatornih proliva prisutni su bolovi u stomaku, temperatura je povišena, u stolici se mogu naći krv, sluz i gnoj. Prisutni su i lažni pozivi na stolicu. Broj stolica može biti i dvocifren za 24 sata. Pacijent je vitalno ugrožen i odaje sliku teškog bolesnika. . Ukoliko je prisutna izražena dehidratacija zapaža se teško stanje bolesnika, koža je bleda, orošen je hladnim znojem, upali su obrazi, ušiljen je nos, usne su suve i ispucale, oči su upale a očne duplje su modre, jezik je obložen naslagama, glas je slab i promukao, pokreti su slabi i usporeni. Vitalni znaci pokazuju da je stanje izmenjeno i veoma ozbiljno. Puls je ubrzan slabo punjen i jedva opipljiv, disanje je ubrzano i površno, tenzija je u padu. Trbuh je uvučen, koža je mlitava, mišići su bolno osetljivi, često su prisutni grčevi, skloni su kolapsu na pokušaj ustajanja, čak i sedenja u postelji. Svest je obično očuvana mada se može očekivati i izmena stanja svesti. Količina izlučene mokraće se drastično smanjuje do anurije. Kod dece i starih ljudi klinička slika proliva je dramatična. Kod dece posebno jer se njihov organizam 80% sastoji od vode a površina creva je nesrazmerna sa telesnom masom pa je gubitak tečnosti i elektrolita znatno veći nego kod odraslih osoba. Kod dece se prolivi mogu pojaviti zbog povišene telesne temperature, ubrzanog disanja. Gubitak tečnosti moguć je i pojačan pojavom povraćanja. Kod dece grubo proceniti gubitak uporedjivanjem telesne težine pre i u akutnoj fazi bolesti. Fina procena obavlja se laboratorijskim analizama krvne slike, hematokrita i elektrolita i procenom diureze.

6

Najvažnije je na vreme primetiti i reagovati nadoknadom tečnosti. Nadoknada se može obavljati oralno ukoliko je klinička slika blaža i bez pojave mučnine i povraćanjai ukoliko pacijent saradjuje i ukoliko je gubitak manji. Kod težih oblika dehidratacije neophodna je procena elektrolitnog statusa i odgovarajuća nadoknada izgubljene tečnosti i elektrolita. Kod bakterijskih infekcija obavezna je upotreba antibiotika i ostale simptomatske terapije. Lekar odredjuje vrstu i količinu rastvora za nadoknadu tečnosti i koriguje elektrolitni status dodavanjem odredjenih elektrolitnih rastvora. Sestra uključuje terapiju i kontroliše opšte stanje bolesnika i pomaže mu da se oslobodi pratećih tegoba, evidentira vitalne finkcije i diurezu. Obavezno prati broj i primese i stolici. Neguje kožu i vidljive sluzokože posebno obradjuje usnu duplju. Kada stanje dozvoli započinje oralnu nadoknadu tečnosti. Uspešnost rehidratacije kontroliše se kvalitetom pulsa koji se popravlja, tenzija se vraća u normalu, uspostavlja se normalna diureza, kvalitet kože se popravlja koža postaje meka i elastična. Svaki gubitak nakon tečne stolice trebalo bi nadoknaditi sa 400ml tečnosti. Za nadoknadu su najpogodniji čaj, bisti sokovi bez dodatog šećera, limunada, pirinčana voda ili voda u kojoj je kuvana šargarepa. Mleko razblaziti 2 do 3 puta vodom ili koristiti mleko sa malo mlečne masti. Suvoća usta se eliminiše kockicom leda usne obavezno namazati nekim zaštitnim sredstvom. Usta ispirati hladnim čajem od kamilice ili žalfije. Dijeta Posle dva dana ako se stanje lagano popravlja postepeno uvoditi kašastu ishranu. Sa normalnom ishranom se započinje tek kada se broj stolica vrati na normalu i stolica postane formirana i bez patoloških primesa.

7

Ostala terapija: antibiotike lekar ordinira samo ukoliko postoje znaci bakterisje infekcije. Davati ih u propisanoj dozi u tačno odradjeno vrame na propisani način. Obično se antibiotici daju intravenozno. Oralno davanje često nema značaja zbog ubrzane peristaltike i poremećaja apsorpcije leka u crevima. Mogu se dati i spazmolitici ili neki opijatni analgetik koji osim što ublažava bol usporava i rad creva. Sestra sprovodi negu po planu nege na osnovu procene stanja i potreba bolesnika. Obavezno evidentira sve bitne podatke. Sastav tečnosti za rehidrataciju: 1 litar vode, 20 grama glukoze, 4 grama natrijum bikarbonata, 4 grama natrijum hlorida i 1 gram kalijum hlorida. KOMA Koma je najteži poremećaj svesti iz koga se pacijent ne budi ne verbalnim ni grubim dražima, praćena je pojavom gašenja i nekih refleksnih radnji. Koma može nastati zbog oboljenja ili oštećenja mozga koje može biti primarno zbog fizičke povrede, tumora, zapaljenja, ishemije, moždanog krvarenja ili može natati sekundarno oštećenje mozga zbog metaboličkih poremećaja nastalih oboljenjem drugih organa i sistema. Najčeći uzrok sekundarne kome su: dijabetična ketoacidoza, hipoglikemija, adisonska kriza, teška oštećenja i oboljenja jetre i bubrega, hipoksija i trovanja alkoholom, narkoticima i barbituratima. Koma može nastati i zbog hipertermije, teških infekcija i u stanju šoka bilo kojeg uzročnika. U kliničkoj slici dominira gubitak svesti, pacijent se ne odaziva na verbalne i ne reaguje na grube draži. Ne kontroliše mokraću i

8

stolicu, nema refleks kašlja i gutanja. Zenice su na početku uske a produbljivanjem kome postaju proširene i paralizovane. Normalnih refleksa nema a mogu se pojaviti patološki. Mišići su mlitavi. Disanje je usporeno i površno, mogu se pojaviti patološke forme disanja. Zbog nakupljanja sekreta u plućima čuje se krkljanje. Ukoliko se radi o oštećenju mozga mogu se javiti žarišni znaci. Ukoliko je nastala kao metabolička koma prisutni su znaci karakteristični za primarno oboljenje. Procena dubine kome obavlja se Glazgov koma skalom kojom ocenjujemo najbolji verbalni, najbolji motorni odgovor i odgovor očiju. Što manji broj bodova pacijnt dobije koma je dublja i prognoza je slabija. Postojii pojam električne tišine kada se na EEG u dobije ravna linija koja nam govori da ne postoji električna aktivnost mozga i da se radi o moždanoj smrti. Odgovor očiju Ocena Nikada 1 Na bolnu draž 2 Na verbalni stimulans 3 Spontano 4 Najbolji verbalni odgovor Nema odgovora 1 Nerazumljivi zvuci 2

9

Neprikladne reči 3 Razgovara, dezorjentisan 4 Razgovara, orjentisan 5 Najbolji motorni odgovor Nema odgovora 1 Decerebraciona rigidnost 2 Dekortikaciona rigidnost 3 Fleksiono povlačenje 4 Lokalizacija bola 5 Izvršava naloge 6 Ukupno Dijagnoza kome se postavi na osnovu heteroanamnestičkih podataka koji obuhvataju povrede, oboljenja skorija i ona ranija, upotrebu i zloupotrebu lekova i ostalih materija i sve ostale radnje koje nam mogu dati smernice o prirodi nastanka oboljenja. Izvršiti brz fizikalni pregled celog tela i vidljivih sluzokoža. Registrovati vitalne znake, pozvati neurologa u hitnu konsultaciju. Zakazati i obaviti hitne radiološke i ostale preglede i ppozvati ostale lekare konsultante. Na samom prijemu osloboditi i otvoriti disajne puteve i uspostaviti disanje, pratiti rad srca. Plasirati dve venske kanile i otvoriti dve venske linije. Kontrolisati vitalne funkcije na 15 minuta. Aspirirati sekret iz disajnih puteva. Utopliti pacijenta naročito onog sa pretećim i početnim šokom.

10

U intenzivnoj nezi nastaviti sa terapijskim i procedurama intenzivne nege Kožu održavati čistom vlažnim prebrisavanjem nekoliko puta u toku 24 sata. Koža mora biti čista i suva posebnu pažnju obratiti na prevoje i delove tela izložene pritisku zbog ležanja. Koristiti zaštitne kremove za kožu i lagane masaže prilikom svakog sredjivanja i promene položaja. Angažovati fiioterapeuta da sprovodi pasivne pokrete ekstremiteta, masaže i postavljanje ekstremiteta u korektivne položaje radi sprečavanja duboke venske tromboze i nastanka ukočenosti zglobova-kontraktura. Plasirati silikonski kateter u mokraćnu bešiku i odražavati ga po pravilima ustanove. Redovno evidentirati diurezu. Anogenitalnu regiju održavati čistom i suvom. Obezbediti redovno pražnjenje creva da bi se sprečilo nakupljanje toksina u crevima i njihov prelazak u krvotok. Pacijenta hraniti preko sonde ili intravenoznim preparatima. Obavljati nadoknadu tečnosti intravenozno. Negovati usnu duplju sprečiti nastanak naslaga na desnima i jeziku. Ukoliko se stvore skinuti ih pažljivo sterilnim štapićima natopljenim glicerinom i limunskom kiselinom. Usne namazati zaštitnim kremom-labelo. Posebnu pažnju obratiti na negu očiju da bi se sprečilooštećenje rožnjače ukoliko oči ostanu otvorene doći će do sušenja i oštećenja rožnjače sa gubitkom vida. Oči držati zatvorene ispirati ih preko dana fiziološkim rastvorom, pokriti sterilnom gazom natopljenom fiziološkim rastvorom uveče na donji kapak staviti antibiotsku mast za oči. Sa pacijentom razgovarati i dodirivati ga slobodno i bez gadjenja. Dozvoliti posetu najuže porodice ohrabriti ih da mu pričaju i da ga drže za ruke. Nikada pred njim i pored toga što je u komi ne komentarisati njegovo stanje i ne govoriti prognozu.

11

Hepatična koma nastaje zbog oštećenja jetre i nakupljanja amonijaka i drugig toksičnih materija u krvi. Bolsenik ima tremor, povremeno grčeve, koža je žućkasta, temperatura je povišena, prisutna su tačkasta krvarenja po koži. Izrazito su skloni spontanim krvarenjima a poseno je opasno krvarenje iz proširenih vena jednjaka. Dlanovi su karakteristično svetlo crveno prebojeni. Uremička koma nastaje zbog nakupljanja kiselih produkata metabolizma i azotnih materija u krvi zbog oštećenja funkcije bubrega. Bolesnik je bled sivo žute boje kože koja je izrazito suva puna kristala ureje u vidu uremičkog inja. Prisutan je jak zadah na urin, skloni su pojavi grčeva, puls je nepravilan a tenzija visoka. CEREBROVASKULARNE BOLESTI Cerebrovaskularne bolesti predstavljaju veliki broj oboljenja i poremećaja koji nastaju zbog oštećenja krvnih sudova mozga. Simptomi mogu da nastanu naglo kada govorimo o moždanom udaru ili šlogu ili postepeno. Moždani udar je žarišno oštećenje koje nastaje zbog ishemičkog oštećenja zbog nedovoljnog protoka krvi kroz moždane arterije zbog tromboze, embolije ili spazma krvnih sudova ili kao hemoragični moždani udar zbog pucanja ili deformiteta krvnog suda u samoj moždanoj masi-intracerebralna hemoragija ili u subarahnoidalni prostor-subarahnoidalna hemoragija SAH. Akutni moždani udar je treći po redu uzročnik smrti i invaliditeta kod stanovnika razvijenog sveta. Svakih 45 sekundi jedna osoba doživi moždani udar a svakih 3 minuta jedna umre. Faktori rizika za nastanak moždanog udara su: Starije osobe su pod većim rizikom, muškarci su pod većim rizikom, veću sklonost obolevanja imaju oni kod koji je već neko od predaka imao moždani udar. Oboljenja koja su potencijalni rizik za nastanak MU su: hipertenzija, srčana slabost posebno osobe koje imaju razne oblike

12

aritmija naročito fibrilaciju, kardiomiopatije, koronarna bolest, oboljenja srčanih zalistaka, šećerna bolest naročito nelečena. Postoje i loše navike koje pogoduju nastanku MU: pušenje u svim starosnim gupama, rizik postoji i kod pasivnih pušača, loše navike u ishrani, visoke vrednosti lošeg holesterola LDL i niske vrednosti dobrog holesterola HDL. Endokrini poremećaji, preterano konzumiranje alkohola i fizička i mentalna neaktivnost povećavaju rizik od obolevanja. Znaci ishemičkog moždanog udara zavise od mesta koje je zahvaćeno ishemijom. Naglo nastajanje bolestu uglavnom ukazuje na emboliju, postepeni razvoj javlja se kod tromboze. Stalno pogoršavanje simptoma ide u prilog moždanom krvarenju. Kod oštećenja prednje moždane cirkulacije (karotidni sliv) javlja se hemipareza, poremećaj govora koja se vraća u normalu posle 15 do 60 minuta, gubitak vida koji se vraća posle 5 minuta. Kod oštećenja zadnje cirkulacije (vertebrobazilarni sliv) simptomi i znaci su: duplo vidjenje, gubitak vida, vrtoglavica, poremećaj govora, nemogućnost uzimanja hrane, jednostrana ili obostrana pareza, gubitak senzibiliteta, gubitak svesti. Dijagnoza oboljenja se postavlja na osnovu kliničke slike, neuroloških simptoma i znakova koji se potvrde neurološkim pregledom, laboratorijskom dijagnostikom a potvrdjuje se kada se uradi CT mozga. Mogu se uraditi i EEG i lumbalna punkcija. Obavezno uraditi kompletnu laboratoriju KKS, protrombinsko vreme, glikemija, urea, kreatinin, trigliceridi, holesterol, elektroliti. Terapija moždanog udara: daju se lekovi koji ponovo uspostavljaju cirkulaciju u zapušenom krvnom sudu, lekovi koji štite neurone od naknadnih oštećenja, oksigenaterapija, antibiotska terapija za prevenciju upale pluća i ostalih infekcija, trombolitička terapija, sprovodjenje rane fizikalne terapije.

13

Sestrinske intervencije kod MU Pravovremeno prepoznavanje simptoma ima veliki značaj jer u prva tri sata može doći do kompletnog ozdravljenja ukoliko se preduzmu prave mere kod tranzitorne ishemije. U srbiji svakih 45 minuta neko umre od moždanog udara. Jedna trećina osoba koje dožive moždani udar umre, druga trćina preživi i ostane sa teškim invaliditetom, a samo jedna trećina se potpuno oporavi i vrati ranijim aktivnostima. Po dolasku u bolnicu potrebno je: uvesti bolesnika odmah u ambulantu, proveriti disajne puteve i vitalne funkcije, pomoći lekaru obavljanju pregleda, uzeti materijal za laboratorijske preglede, obaviti konsultativne preglede i dijagnostiku, uzeti sestrinsku anamnezu, plasirati iv kanilu, prati bolesnika u jedinicu za intenzivnu negu. Sestrinske intervencije u intenzivnoj nezi: cilj nege je sprečiti smrtni ishod i nastanak komplikacija i invaliditeta. Bolesnika smestiti u udobnu postelju sa zaštitnim stranicama i antidekubitalnim dušekom, sprovoditi negu kože i prirodnih otvora. Sprečiti samopovredjivanje pacijetna zbog slabosti jedne polovine tela. Meriti vitalne funkcije na pola sata. Proveravati mesta intravenskih kanila, priključiti bolesnika na kontinuirani monitoring, proveravati izlučevine pratiti i beležiti diurezu. Plasirati i održavati venski kateter. Prikupiti podatke o rizikofaktorima, uzima i šalje materijal za laboratorijske preglede, priprema bolesnika za dopunskodijagnostička ispitivanja. Pacijent ne uzima hranu i vodu na usta prvih 24 sata zbog poremećaja gutanja. Sestra daje ordiniranu terapiju. Posebnu pažnju obratiti na davanje trombolitičke terapije lek Actilyse daje se iv i u infuziji u trajanju od 60 minuta. Kontrolisati izlučevine i mesta venepunkcija. Započeti mere rehabilitacije-sprovoditi pasivne pokrete u postelji, obezbediti korektivne položaje, sprovoditi prevenciju duboke venske tromboze i vežbe protiv nastanka hipostatske pneumonije. Zdravstveno vaspitni rad sa pacijentom:

14

Naučiti ga da ukloni rizikofaktore koji su i doveli do oboljenja. Naučiti ga da kontroliše krvni pritisak i šećernu bolest. Naučiti ga pravilnoj ishrani i dati savet o fizičkoj aktivnosti. Savetovati ga tehnikama za oslobadjanje od stresa. Ukoliko je doslo do invaliditeta neophodno je pridobiti pacijenta za saradnju sa fizioterapeutom i kontinuirano vežbanje da bi naučio da živi sa preostalim sposobnostima. Ukoliko postoji poremećaj govora neophodno je uključiti logopeda u rad sa pacijentom. Podsticati ga da redovno uzima terapiju i odlazi na kontrole kod svog lekara. SUBARAHNOIDALNA HEMORAGIJA Subarahnoidalna hemoragija (SAH) je netraumatsko krvarenje unutar subarahnoidalnog prostora koje nastane 80% zbog pucanja aneurizme krvnog suda. 20% su oštećenja druge prirode. Rizik postoji kod osoba u šestoj deceniji života i to češće kod žena. Rizikofaktori su: pušenje, arterijska hipertenzija, alkoholizam i uživanje kokaina , kao i nasledna sklonost. Simptomi su: glavobolja, koja može biti jedini znak, jaka i nepodnošljiva; poremećaj svesti, povraćanje, pozitivni meningealni znaci, zarišni neuriološki ispadi. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, laboratorijske dijagnostike, lumbalne punkcije i CT mozga. Prisutno je i krvarenje u retini. Terapija i nega: smestiti ga u odeljenje IN, nega po principima IN, hitno primeniti opšte terapijske mere, lečenje aneurizme se sprovodi operativnim putem. Hematom se nekada može resorbovati pa nije uvek potrebno operativno lečenje. INTRACEREBRALNA HEMORAGIJA Spontano moždano krvarenje nastaje izlivom krvi u moždani parenhim. Javlja se i u snu. Rizikofaktori su: hronična nelečena hipertenzija, starije osobe, alkoholičari, bolesnici na antikoagulantnoj terapiji, zloupotreba narkotika.

15

Prisutni znaci su: nagli početak, glavobolja, povraćanje, poremećaj svesti,krvav likvor dobijen punkciom je krvav, često i smrni ishod u prvim satima od nastanka krvarenja. Terapija : terapija mora biti uzročna-daju se lekovi za zaustavljanje krvarenja, za snižavanje krvnog pritiska i ostala terapija po potrebi. EPILEPSIJA Epilepsija je hronično neurološko oboljenje koje se manifestuje povremenim epileptičkim napadima zbog povremenog iznenadnog električnog pražnjenja sive mase. Pod epileptičnim napadom se podrazumeva iznenadna iscrpljujuća motorna, sezitivna, emocionalna i promena u funkcionisanju autonomnog sistema praćena izmenjenim emocijama i promenom stanja svesti, koja nastaje zbog elektrohemijske hiperaktivnosti grupe neurona. Epileptični napad je najkarakterističniji simptom kojim mozak reaguje kada je nadražen ili oštećen raznim uzročnicima. Napadi se javljaju kod hronične epilepsije ali i kod drugih poremećaja koji povremeno nadražuju mozak menjajući njegovu električnu aktivnost. Napadi mogu biti fokalni (žarišni) i generalizovani. Ponekad se javljaju napadi koji se ne mogu svrstati u ove dve grupe pa ih zovemo neklasifikovanim. Kod fokalnih napada pražnjenje se odvija u odredjenim, ograničenim delovima mozga. Svest je očuvana, komunikacija je moguća za vreme napada, prisutni su trzaji mišića koji mogu biti lokalizovani ali se mogu širiti i na ostale delove tela kao kod Jacsonove epilepsije. Slabost zahvaćenih mišića može da traje nekoliko minuta do nekoliko sati posle napada. Prisutni su vrtoglavica, vidne, slušne i ostale halucinacije praćene mučnino, crvenolom lica, znojenjem, nagonom na mokrenja ali i poremećajem emocija-tuga, bes strah. Nekada su prisutne i prisilne misli. Kod složenih fokalnih napada najpre se javlja predznak ili aura, pomućenje svesti sa pojavom automatizovanih radnji kao što su

16

žvakanje, mljackanje, gutanje, pokreti rukama pa čak i složeni koordinisani pokreti. Posle napada bolesnik je zbunjen nekoliko minuta. Generalizovani napadi karakterišu se poremećajima svesti i motornim manifestacijama uz jaka električna pražnjenja mozga. Apsansni napad nekada nazivan petit mal , karakteriše se iznenadnim prekidom svesti bez padanja na zemlju, svest se vraća posle 5 do 10 sekundi. Motorni znaci su u vidu traptanja, žvakanja ili grčevi mišića ruku. Generalizovani klonično-tonični napad ranije nazivan grand mal ili veliki epi napad karakteriše nagli početak, bez upozorenja, retko sa najavom. Napad započinje gubitkom svesti, naglim padom na zemlju, izražene su mišićne kontrakcije celog tela, dolazi do spazma mišića larinxa sa pojavom inicijalnog krika, prisutna je cijanoza zbog prestanka disanja, dolazi do skoka krvnog pritiska i šienja zenica, povećano je lučenje pljuvačke a zbog grča mišića vilice jezik obično bude oštećen zubima.napad traje 10 do 20 sekundi. U sledećoj fazi koja traje do 30 sekundi javljaju se klonični kratkotrajni snažni grčevi svih mišića, javlja se umokravanje, nekada i defekacija. U poslednjoj fazi napada prestaju trzaji uspostavlja se disanje, mišići se opuštaju, bolesnik se ne budi još uvek, javlja se pena na ustima. Bolesnik se postepeno budi uz produženu glavobolju, zamor i amneziju. Status epileptikus je stanje kada napad traje duže od pola sata nizom ponovljenih napada pri čemu bolesnik ne dolazi svesti i vitalno je ugrožen. Ovakav pacijent mora se zbrinuti u odeljenju IN. Uzročnici nastanka epilepsije su brojni. Postoji idiopatska epilepsija koja se javlja u ranom detinjstvu i adolescenciji gde ne postoje motorni ispadi niti oštećenja mozga i nastaju zbog naslednih predispozicija ili genetske mutacije.

17

Simptomatske epilepsije nastaju kao posledica strukturnog oštećenja mozga i to najčešć teporalnog i frontalnog dela. Oštećenja mogu nastati zbog porodjajnih trauma, urodjenih greški metabolizma ili intrauterinih oštećenja ploda, intrakranijalnih krvarenja na porodjaju, polnih infekcija majke, hipoksije u toku i nakon porodjaja, infekcije i povreda CNS u kasnijim periodima života, zloupotrene alkohola i narkotika,cerebrovaskularnih bolesti, metaboličkih i endokrinih oboljenja, degenerativnnih oboljenj, tumora i nakon povreda i neurohiruških intervencija. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestičkih i heteroanamnestičkih podataka. U potvrdi dijagnoze koriste se EEG, CT i MR mozga. Lečenje se sprovodi antiepilepticima koji se moraju uzimati redovno bez naglo prekidanja uzimanja terapije. Nagli prekid uzimanja terapije nosi rizik od pojave statusa epileptikusa. Plan terapije se pravi individualno za svakog pacijenta. Ako je simptomatska epilepsija nastala zbog postojanja tumora, apscesa, krvarenja ili aneurizme mora se operativno intervenisati i ukloniti žarište. Sestrinske intervencije kod epilepsije: Čim saopsti da se oseća čudn ili se primeti aura trebalo bi bolesnika spustiti da legne ili u krevet ili na pod. Staviti nešto mekano ispod glave i ukloniti opasne predmete kojima se može povrediti tokom napada udarajući o njih. Pokrete ne sputavati. Ne pokušavati otvaranje usta u toku napada i ne stavljati nikakve predmete izmedju vilica. Olabaviti odeću. Posle napada postaviti ga u bočni relaksirajući položaj, postelju zaštititi stranicama, omogućiti bolesniku da se odmori dok traje terminalni san. Kada se sam probudi pomoći mu da se sredi i presvuče ukoliko je došlo do umokravanja. Za vreme napada i posle toga skloniti sve radoznalce i posmatrače. Bolesnici koji su u statusu epileptikusu zahtevaju IN i terapiju od monitoringa do iv davanja mišićnih relaksanasa i uvodjenja u

18

anesteziju sa potporom disanja uz negu kao kod komatoznih pacijenata. Zdravstveno vaspitni rad kod obolelih od epilepsije i članova porodice obolelog Neophodno je da bolesnik i porodica usvoje osnovna znanja o bolesti, načinu lečenja i nekim osnovnim principima življenja sa takvom bolešću. Savetovati redovno uzimanje terapije, redovne kontrole. Poželjne su uobičajene fizilke aktivnosti, izbegavati teške fizičke posleove, rad na visinama i opasnim mašinama. Zabranjeno je upravljanje motornim vozilima. Ishrana bi trebalo da bude raznovrsna. Izbegavati previše začina, masno, slano i ljuto i velike količine gaziranih napitaka. HITNA STANJA U PSIHIJATRIJI Iz dana u dan broj psihijatrijskih bolesnika se povećava a njihovi problemi su veoma složeni i delikatni. Sestra kao deo medicinskog tima učestvuje u prevenciji, nezi, lečenju, rehabilitaciji i resocijalizaciji psihijatrijskog pacijenta. Lečenje ovakvih bolesnika je dugotrajno i sloćeno. U lečenje se često mora uključiti porodica. Zbog nemogućnosti da rade ili dugotrajnog bolovanjaovakvi pacijenti imaju profesionalnih problema koji su povezani i sa brojnim drugim problemima svakodnevnog funkcionisanja. Za akušerske sestre poseban problem mogu predstavljati postpartalne psihoze. Urgentna stanja u psihijatriji predstavljaju akutno manifestovane krize psihoza, neuroza, organskih psihosindroma i bolesti zavisnosti alkoholizma i narkomanije. U ovakvim stanjima ugrožen je život bolesnika. Bolsenici mogu zbog poremećaja opažanja realnog sveta biti opasni po svoju okolinu. Šizofrene psihoze

19

Šizofreni bolesnici mogu upasti u stanje katatonije i katatone pomame, ekstremne uznemirenosti i besa, napada paranoje i psihomotornog nemira kada postoji velika opasnost od samopovredjivanja i povredjivanja osoba koje se nalaze u blizini.ovakvi napadi se mogu završiti pokušajima samoubistav ili ubistva nekoga iz okoline ili slučajnog prolaznika. Katatonija i katatoni stupor su stanje u kome bolesnik zauzima isti položaj satima ili danima ne pomerajući se i ne komunicirajući sa okolinom. Pacijent ne uzima ni vodu ni hranu. Položaj u kome je pacijnt je obično bizaran. Životne funkcije su svedene na najmanju moguću meru.iz ovakvog stanja pacijent se neočekivano može probuditi u stanju katatone pomame inemira kada može biti veoma agresivan i opasan po okolinu. Ovakav pacijent je izuzetnio težak za negu i lečenje. Da bi se eliminisao psihomotorni nemir pacijentu se daju neuroleptici čime se pacijent smiruje iuz eliminaciju uznemirenosti. Ukoliko je pacijent paranoidan njegovi napadi i optuživanje osoba iz okoline može da se javi nepredvidjeno. U ovakvim slučajevima bolesnik se mora hospitalizovati. Daju se velike doze antipsihotičnih lekova uz procenu stanja bolesnika i praćenje neželjenih efekata psihofarmaka. Pred stuporoznim bolesnikom nikada ne praviti nikakve komentarejer se iz stupora može probuditi bez ikakve najave. U svakom trenutku osoblje koje radi sa pacijentima mora voditi računa o sopstvenoj i bezbednosti ostalih pacijenata. Budjenje iz stupora je naglo, divlje praćeno hiperaktivnošću, nekontrolisanim besom. Pred pacijentom ne pokazivati strah i neodlučnost. Postupati mirno bez agresije jer na agresiju on reaguje još većom. Smiriti ga neurolepticima i hipnoticima da bi se smirio i zaspao. Za posebno teške slučajeve postoje sigurne sobe u koje se bolesnici izoluju gde je samopovredjivanje svedeno na najmanju moguću meru. Kada se bolesenik potpuno smiri ne pogovarati mu i ne prebacivati zbog njegovog stanja.

20

DEPRESIVNI SINDROM Depresije različitog porekla mogu biti urgentna stanja zbog pretećeg samoubistva kod pacijenta zbog osećaja bespomoćnosti i tuge i autodestrukcije. Samoubistvo je česta preokupacija depresivnih bolesnika. Oni smtr žele zbog sumanutih ideja krivice, potrebe za samokažnjavanjem, osećaja nistavila, gubitka samopoštovanja. Depresivni bolesnici često traže od zdravstvenih radnika da im pomognu u tome i da imskrate muke. Samoubilačke tendencije se ispoljavaju odbijanjem hrane, sakupljanjem lekova kojima će pokušati trovanje, unošenjem užeta, žileta i sličnih predmeta kojima će pokušati suicid. Pacijent se može odlučiti i za suicid vešanjem u ranim jutarnjim satima ili skakanjem kroz prozor i kroz zatvoreno staklo. Pacijenti sa suicidnim tendencijama se posebno evidentiraju u knjigu primopredaje i nad njima se mora sprovoditi poseban nadzor naročito noću i u ranimjutarnjim satima kada najčešće pokušaju samoubistvo zbog osećaja da ne mogu da podnesu još jedan dan. U radu sa depresivnim bolesnikom moramo biti posebno strpljivi i spremni da slušamo njihovo svakodnevno jadikovanje. Pacijent ima potrebu za zavisnim položajem od zdravstvenih radnika. Ovakvi bolesnici zapostavljaju i osnovne higijenske navike i odbijaju da uzimaju hranu. Sestra ih mora hrabriti i podsticati na održavanje lične higijene i uzimanje hrane. Za ovakve bolesnike od posebnog značaja je radna i okupaciona terapija koja će ih pokrenuti na bilo kakvu aktivnost. MANIČNI SINDROM Manični bolesnici svojom hiperaktivnošću ometaju red i mir u kući, na javnim mestima ali i na psihijatrijskim odeljenjima kada do njega stignu. Retko su agresivni, najčešće verbalno redje fizički, ali se veoma teško kanališe njihovo ponašanje. Skloni su organizovanju pobune na odeljenju i bekstvu. Moraju se pažljivo kontrolisati da bi redovno uzimali hranu i lekove. Započinju nekoliko aktivnosti ali nijednu ne privode kraju. Na mešovitim

21

odeljenjima trebalo bi kontrolisati njihovo ponašanje jer jeono hipererotizovano, skloni su flertu i lako se upuštaju u seksualne odnose. Lekovima bi trebalo sprečiti manično raspoloženje i obezbediti normalizovanje dnevno-noćnog ritma. Van bolničkih odeljenja pacijenti svojom hiperaktivnošću mgu urgoziti i sebe i porodicu jer su skloni raznim nepromišljenim poduhvatima poslovnim i privatnim. Pacijenti su uglavnom nekritični i prema sebi i prema drugima. Povodljivi su što se lako može zloupotrebiti. Skloni su da animiraju svoje okruženje i navedu ih na razne stvari. Sa ovakvim pacijentima potrebno je dosta strpljenja da bi se kanalisali. Iza faze manije obično ako ne udju u fazu oporavka sledi faza depresije. Ovaj sindrom zovemo bipolarni zbog oscilacija raspoloženja iz plus u minus. Neophodno je lečenje i stoga kontrola pacijenta jer svojom hipeaktivnošću ugrožavaju i sebe i druge. SIMPTOMATSKE PSIHOZE Nastaju kao posledica nekog organskog oboljenja ili oštećenja mozga i nekih drugig sistema organa ili zbog intoksikacije. Karakteriše ih zbunjenost, dezorjentacija, mentalna konfuzija, psihomotorni nemir praćen halucinacijama i agresivnost. Pate od nesanice, ne unose vodu i hranu, fizički se zapuštaju. Delirantni sindrom nastaje posle povreda, velikih operacija i intoksikacija bilo unutrašnjih ili spoljašnjih. Počinje naglo poremećajem svesti, nepovezanim misaonim tokom i dezorjentacijom. Doživljava razne čulne obmane i jako je uznemiren. Alkoholni delirijum je posebno opasno stanje praćen nemirom i nesanicom. Vidne su i fizičke promene zbog dugotrajnog opijanja i stradanja organizma. Prisutan je i edeem mozga. Ovakvi bolesnici se smeštaju u odeljenje intenzivne nege. Neophodno je obaviti nadoknadu tečnosti i elektrolita. Osobe u alkoholnom delirijumu su sklone samoubistvu pa ih osoblje mora posebno kontrolisati.

22

Grupi delirijuma pripada i delirijum starih ljudi koji se javlja noću. Osobe su konfuzne, uznemirene, prave nered, prete, beže, vulgarni su prema okolini. Svim ovim pacijentima potrebno je kontrolisati ponašanje lekovima i naročito kontrolisati kretanje kod starih ljudi jer su skloni da odlutaju i tumaraju često i nestanu. Moguće su i slučajne povrede i slučajna samoubistva. SUMRAČNA STANJA Sumračna stanja karakterišu akutna suženja svesti, halucinacije i psihomotorni nemir i naglo ispoljena agresivnost. Posle prestanka sumračnog stanja bolesnik ima retrogradnu amneziju i ne seća se dogadjaja iz tog perioda. Sumračna stanja se javljaju kod epilepsije, šizofrenije, akutne alkoholisanosti i atipičnog pijanstva. Bolesnika hospitalizovati i medikamentozno tretirati uz kompletan medicinski nadzor i negu. Alkoholičari i oboleli od epilepsije se na odeljenjuposebno kontrolišu na eventualnu pojavu sumračnih stanja. PARANOJA I PARANOIDNI SINDROM U ovim stanjima dominiraju sumanute ideje proganjanja uz pojavu i drugih sumanutosti. Ovde spadaju paranoja, paranoidne psihoze, patološka ljubomora i erotomanija. Zbog prisutne manije proganjanja ove osobe su uznemiravajuće i fizički i psihički po svoju okolinu. Mogu biti socijalno opasni pišući preteća pisma, ili mogu biti nasilni i okrutni na momente prema drugima ili slučajnim prolaznicima. ERETIZAM OLIGOFRENIH OSOBA Kod osoba sa intelektualnim deficitom moguća je pojava eretizma odnosno razdražljivosti praćene psihomotornim nemirom, hetero i autodestruktivnošću i samopovredjivanjem. Ovakvim osobama mora se organizovati poseban nadzor, redovna medikamentozna terapija, smirivanje psihičkog stanja i zaštita

23

ostalih štićenika ustanove i osoblja. Povodljivi su pa ih kriminalci lako mogu iskoristiti za izvršavanje kradja ili prostituisanje. STANJA AKUTNE ANKSIOZNOSTI Akutna anksioznost nije uvek patološka pojava već može nastati kao ekstremna emocionalna reakcija na doživljaj ugoženosti. Anksioznost je jedan od osnovnih simptoma psihotičnih reakcija psihoza i može biti uzrok samoubilačkih pokušaja i samoubistava, pokušaja ubistava i pojavom destrukcije u vidu uništavanja stvari po kući. Reaktivna anksioznost nastaje kao reakcija na neki dogadjaj ili situaciju. Osobe su uznemirene, smetene, zbunjene ili sklone naglim reakcija i izlivima emocija. Kod histeričnih anksioznih kriza osoba uz teatralno ponašanje ispoljava strah od ugrožavajućih dogadjaja koji navodno svakog momenta mogu da se dogode. Kod psihosomatske anksioznosti dominiraju telesne tegobe raznih vrsta sve do napada panike. Ovakvipacijenti često greškom prvo dospeju na neko drugo odeljenje gde se konstatuje da organskih tegoba uopšte nema. Osoblje mora biti pribrano, zainteresovano da pomogne pacijentu lekovima i ohrabrujućim stavom i sugestijomda kriza prolazi. Pacijentu ne dozvoliti da izrežira spektakl od svog ponašanja. U takvom slučaju najbolje je skloniti publiku i zauzeti autoritaran sta pa će napad će prestati. POSTPARTALNE TUGE, DEPRESIJE I PSIHOZE

Ma kako da protekne porođaj, kada majka prvi put zagrli svoje zdravo dete - to donosi neizmernu radost. Događa se, na

24

sreću ne tako često, da već prvih sati po rođenju deteta misli porodilje krenu nemilim tokom, koji zahteva punu opreznost stručnog tima porodilišta.

POSTPARTALNA PSIHOZA Tradicionalni stav je da su trudnoća i porodiljstvo vreme radosti i dobrog raspoloženja. Međutim, surovi podaci iz pedantnih naučničkih beleški ukazuju da u tom periodu blagoslovenosti, žena nije zaštićena od psihičkih smetnji. Blizu dve trećine njih sa psihijatrijskim poremećajem postanu majke, a čak jedna trećina tokom trudnoće i nakon porođaja može imati epizodu nekog mentalnog poremećaja. Podaci pokazuju da uzrok smrtnosti porodilja u 12% slučajeva pripada psihijatrijskim poremećajima (postpartalna depresija, psihoza i bipolarni poremećaj), pri čemu je suicid čak na drugom mestu, iza kardiovaskularnih bolesti. Svako 25-to dete ne uspe da preživi zbog postpartalne psihoze od koje majka oboli. Tradicionalni stavovi pojedinih kultura nose sa sobom povećan rizik od oboljevanja, dok druge imaju protektivne običaje. Interesantni su podaci iz jednog Indijskog istraživanja koji ukazuju da je rizik od pojave depresije u patrijarhalnim društvima veći kod majki koje su rađale žensku decu, što se tumaći većim socijalnim pritiskom i favorizovanjem rađanja muške dece. Sa druge strane, istrživanja u Nigeriji ne beleže slučajeve postpartalne depresije, što se objašnjava kroz tradicionalni kolektivizam da “odgajanje deteta zahteva učešće celog sela”. Takođe, u latinoameričkim državama, pokazalo se da je običaj da porodilja prvih 40 dana nakon porođaja bude pošteđena svih drugih obaveza osim nege deteta. To ima značajan zaštitni uticaj po opšte raspoloženje majke. Odgovor možda treba potražiti i u samoj prirodi poremećaja. Depresivnim pacijentkinjama je najveći problem da zatraže pomoć, jer je takav čin ujedno i dokaz njihove neadekvatnosti. Od psihotičnih pacijentkinja i ne treba očekivati motivisanost i

25

dobrovoljni pristanak na psihijatrijski pregled, jer zbog gubitka kontakta sa realnošću, takva kategorija pacijenata najređe samoinicijativno traži stručnu pomoć. Dijagnostičku procenu dodatno komplikuje potreba da se napravi prikladan balans između potrebnog tretmana majke i zaštite fetusa i dojenčeta od eventualno štetnih dejstva terapije, obzirom da za sada ne postoji jedinstveni terapijski vodič. Prema konvencijalnoj definiciji, postpartum predstavlja period koji započinje četvrtim porođajnim dobom i traje narednih 4-6 nedelja. Međutim, opšti zaključak proistekao iz kliničke prakse, ukazuje da pod postpartalnim periodom u psihološkom smislu treba podrazumevati prvih šest meseci, pa čak i godinu dana nakon porođaja.

Uzroci nastanka postpartalnih psihoza

Postpartalna psihoza nastaje u sadejstvu više faktora - genetičkih, hormonalnih i psiholoških.

-Postoje osobe koje su krhkije mentalne strukture i burnije reaguju na životne oluje, a dolazak deteta na svet jeste stresogeni događaj koji može da ih uzburka. I razne spoljašnje okolnosti mogu da utiču na nastanak postnatalne psihoze, između ostalog i problematičan odnos sa ocem deteta, ili konflikti u porodici koji su postojali pre dolaska deteta na svet.

Osim drastičnog pada estrogena i progesterona, i hormoni tireoidne žlezde mogu da opadnu dramatično, što dovodi do umora i depresije. Promene u volumenu krvi majke, krvnog pritiska, imunog sistema i metabolizma, takođe mogu da dovedu do osećanja umora, sporosti i promene raspoloženja.

26

Tu su i emocionalni faktori. Ženi kojoj je uskraćen san, a preplavljena je burnim emocijama koje donosi dolazak novog člana porodice, može se učiniti da su mali problemi veliki kao planina. Opterećuje je i pitanje kako će da se snalazi sa bebom, kako je doživljavaju drugi u tom periodu, pre svega suprug. Možda se oseća manje privlačnom?

Zanimljivo je da postpartalna depresija može da se razvije po rođenju bilo kog deteta, što zavisi od faktora rizika tokom ili između trudnoća (gubitak posla, bolest ili komplikacije u trudnoći, problem u braku, nedovoljna podrška porodice, neželjena trudnoća, gubitak posla...). Mogući rizici su i zahtevno dete, blizanci, izražena ljubomora starijeg deteta, teškoće pri dojenju, ali i finansijski problemi.

Pad hormona remeti raspoloženje

Psihijatri koji izučavaju poremećaje nastale nakon rođenja bebe, napominju da u periodu babinja postoji čak osamnaest puta veći rizik, a neki grafikoni pokazuju da se postpartalna psihoza pojavljuje kod jedne od 500 majki nakon porođaja. Poznato je da posle porođaja dolazi do naglog pada nivoa hormona u telu majke (u trudnoći se nivo estrogena i progesterona višestruko uvećava, da bi se u roku od samo nekoliko dana vratio na stadijum pre trudnoće).

Komentar duše ili igra hormona

Rasprava o uzrocima ovog poremećaja dovodi do međusobnog (verbalnog) «okršaja» stručnjaka: jedni tvrde da je postnatalna depresija «komentar duše» onih žena koje nisu spremne na ulogu

27

majke, drugi da je hormonalna pretumbacija ta koja uzrokuje bebi bluz i sva ostala nemila postporođajna stanja. Između dva suprotstavljena stava je i mišljenje da iscrpljenost nakon porođaja, u kombinaciji sa stresom i nedostatkom sna u prvim nedeljama od porođaja, takođe mogu da utiču na pojavu postnatalne depresije.

Ne postoji, za sada, nijedna zvanična i opšte prihvaćena klasifikacija perinatalnih psihijatrijskih poremećaja. Većina psihijatara koji se bave ovim problemom u Americi sada opisuje tri oblika postpartalnih poremećaja: 1) postapartalnu tugu (bluz; eng. blues); 2) postpartalnu depresiju i; 3) postpartalnu psihozu. Obzirom da tema ovog broja neobavezno diktira i njegov sadržaj, skoncentrisaćemo se na prva dva poremećaja.

Postpartalna tuga (eng. Postpartum Blues), sindrom trećeg dana

Postpartalna tuga se posebno izdvaja zbog svoje učestalosti javljanja, ali se pre može posmatrati kao deo fiziološkog procesa nego psihopatologije. Sa druge strane, zbog svoje evolucije i jasnog kontinuiteta sa postpartalnom depresijom, izdvojena je i kao stanje koje zaslužuje kliničku pažnju. Javlja se nakon trećeg postpartalnog dana pa sve do kraja prvog meseca, veoma retko kasnije. Može se očekivati da između 50-85% porodilja ispolji simptome postpartalnog bluza. Takva porodilja je emocionalno labilna, razdražljiva, zabrinuta i plačljiva bez nekog značajnog razloga. Često ne razume zašto nije uzbuđena i srećna kao što su ostali članovi familije, ili ima osećanje krivice zbog lošeg raspoloženja onda kada se od nje očekuje da bude srećna. Obično se žali na nesanicu ili preteranu pospanost, slab ili preteran apetit. Etiologija je još uvek nejasna, ali se u literaturi često pominje nagli pad estrogena, progesterona, kao i psihološka

28

struktura ličnosti porodilje. Posebno je interesantna teorija o i neuroaktivnoj supstanci strukturno sličnoj progesterenu koja se tokom trudnoće stvara u nervnim ćelijama limbičkog sistema, a ima GABA- agonistički uticaj. Nagli pad ove supstance koji usledi nakon porođaja dovodi do pojave simptoma sličnih apstinencijalnom sindromu zavisnosti od benzodijazepina. Pojava postpartalne tuge je nezavisna od kulturalnih i demogrfaskih uticaja, zbog čega se najčešće posmatra kao endogeno uslovljena, ali se kao faktori rizika pominju i interpersonalni konflikti sa članovima familije i prijateljima, stresogeni životni događaji (npr. rođenje deteta sa anomalijama), prethodno bolan PMS, antepartalna depresija, ranije depresivne epizode. Veći značaj ima u diferencijalnoj dijagnozi u odnosu na druge afektivne poremećaje. Prognoza je dobra. Stanje se spontano poboljšava za manje od 10 dana.

Antepartalna i postpartalna depresija

Postpartalna depresija se definiše kao svaki nepsihotični depresivni poremećaj tokom prve 4 nedelje nakon porođaja, a prema istraživačkim kriterijumima tokom prvih godinu dana nakon porođaja, pri čemu poremećaj može imati početak i tokom trudnoće. Termin se ne odnosi na postpartalni bluz i druge postpartalne psihičke poremećaje. Postojanje antepartalne depresivnosti je skoro pozitivan prognostički znak za pojavu postpartalne depresije sa različitom kliničkom slikom. U periodu trudnoće i porođaja, depresivnost žena je 4 puta češća nego inače, a u toku prvog postpartalnog meseca čak 35 puta češće nego nego u drugim životnim periodima žene. Utvrđeno je da na svakih 1000 normalnih porođaja, 100-150 žena oboli od depresije (10-15%), a 1-4 razvije postpartalnu psihozu (0,1-0,4%). U proseku, samo 20-25% depresivnih žena u postpartalnom periodu potraži profesionalnu pomoć. Takođe, značajan broj postpartalnih psihičkih poremećaja najčešće ostaje nedijagnostifikovan i samim

29

tim ne lečen. Simptomi depresije se vremenom mogu sponatano izgubiti, ali najveći broj nelečenih žena je depresivan i godinu dana nakon porođaja. Posledice neprepoznate i prolongirane depresivnosti majke, predstavljaju faktor rizika i za majku i dete, pogotovo u smislu povećanja morbiditeta i moraliteta odojčadi. Obolela trudnica i majka nije u stanju da na adekvatan način emocionalno odgovori potrebama deteta pre i posle porođaja, kao ni tokom kritičnog razvojnog perioda. Takođe, ove trudnice su pod velikim rizikom za pothranjenost, razvoj hipohromne anemije, zloupotrebu psihoaktivnih supstanci i pretporođajne socijalne neprilagodljivosti. Postpartalna depresija se češće javlja kod porodilja mlađih od 20 godina, nižeg obrazovnog ranga, neudatih, samohranih, nezaposlenih, čiji partner nije želeo dete, koje nemaju pomoć oko nege bebe, loše materijalno i stambeno situiranih, izloženih stresnim životnim događajima, bez podrške partnera, familije i prijatelja. One ujedno, najređe traže stručnu pomoć. Karakteristični simptomi su postojanje veoma uporne nesanica nevezane za ritam spavanja i budnosti bebe, gubitak apetita, brza zamorljivost i preterana razdražljivost. Međutim, najčešći razlog zbog kojeg se pacijentkinja sama može javiti lekaru je pojava neprihvatljivih ideja o povređivanju deteta. Uobičajene rečenice kojima pacijentkinja opisuje svoje stanje nakon porođaja su da prolazi “kroz veoma težak period” ili “jedan od najtežih perioda u životu”. Tokom razgovora pacijentkinja može izraziti da ima doživljaj bespomoćnosti, neadekvatnosti i negativno sagledavanje sebe („ništa nije kako treba, jer sam ja loša“), iskrivljeno interpretirati događaje („nikada ništa nije ni bilo dobro“) i pesimistički anticipirati buduće događaje (“biće samo još gore”). Pacijentkinja može imati .ambivalentan odnos prema bebi i intenzivan doživljaj sebe kao loše majke i supruge, pri čemu može

30

svaki partnerov komentar tumačiti kao znak odbacivanja i nedostatka ljubavi. Doživljavanje trenutne životne situacije može biti u toj meri izmenjeno da može zaključiti da je bolje da je mrtva ili da su mrtvi i ona i beba. Suicidalne ideje mogu postojati, ali je rizik od suicida manji nego kod postpartalnih psihoza. Klinički, psihoza se u 50% slučajeva zapaža već u toku prve postpartalne nedelje, a pomenuti znaci depresije se tada obogaćuju bizarnim, nihilističkim ili paranoidnim sumanutim idejama u vezi pacijentkinje i njenog deteta, kao i halucinacijama u oblasti svih čula, psihomotornom uznemirenoću i nepredvidljivim ponašanjem. HITNA STANJA U PULMOLOGIJI Postoje simptomi i znaci koji su zajednički velikom broju oboljenja respiratornog sistema i to su najčešće: kašalj, otežano disanje i subjektivni osećaj nedostatka vazduha i gušenja, otežano disanje u ležećem položaju, iskašljavanje, pojava krvi u ispljuvku. ASTMA Astma je hronično zapaljensko oboljenje disajnih puteva. Zbog hronične upale sluznica disajnih puteva reaguje suženjem disajnih puteva svaki put kada bude izložena nekimod faktora koji pogoršavaju bolest. Napredovanjem bolesti dolazi do trajnog suženja i oštećenja disajnih puteva. Začepljenje bronhija nastaje zbog spazma, pojačane sekrecije gustog lepljivog sekreta i otoka sluznice brohnija. Alveole su ispunjene lepljivim sputumom. Da bi izdahnuo vazduh pacijent mora uložiti napor. Inspirijum je kratak i

31

čujan a expirijum otežan i produžen iprestaje da bude pasivna radnja. Faktori koji mogu provocirati napad su: fizički napor, kućna prašina, polen, životinje, pušenje, hemijske materije, neke namirnice, lekovi posebno beta blokatori i nesteroidni antireumatici i emocionalni faktori mogu biti okidač za napad bronhijalne astme. Asma se može pojaviti u ranom detinjstvu izazvana nepoznatim uzročnikom, često se javlja uz neku prehladu ili kod dece koja imaju neki ekcem. Ponekad noćni kašalj može biti jedini simptom. Astma se može javiti i u odraslih i tada je suženje disajnih puteva gotovo stalno prisutno. Ponovni napadi često budu bez nekog posebnog povoda ili dejstva faktora koji inače mogu izazvati napad astme. Kod odraslih uz asmu česte su i respiratorne infekcije. U napadu astme prisutni su: otežano disanje, kašalj, čarakterističan je zvuk pištanja u plućima tokom udisaja i izdisaja, prisutan je osećaj teskobe u grudima i gušenja. Napad se javlja usled izloženosti nekom od predisponirajućih faktora. Simptomi i znaci napada mogu varirati od veoma blagih do dramatičnih. Lakši oblik nikada ne zanemarivati jer se u svakom trenutku napad može produbiti i fatalno završiti ukoliko se ne reaguje na vreme. Da bi se pravilno dozirao salbutamol i ostali bronhodilatatori trebalo bi uraditi merenje max inspirijuma i expirijuma ali je to često neizvodljivo zbog stanja u kome se pacijent nalazi ili zbog prisutnog straha od ugušenja a u našim uslovima i zbog nedostatka prenosnih spirometara. Lečenje napada astm mora biti hitno i efikasno korakpo korak.ukoliko ne postižemo terapijski rezultat trebalo bi prelaziti na sledeći nivo terapije. Najbolje bi bilonajpre dati bronhodilatator inhalaciom. Rimetrol deluje 1 do 2 sata, salbutamol 3 do 5sati a salmeterol oko 12 sati. Bronhodilatatori kratkog dejstva daju se da prekinu napad a oni sa dugim dejtvom daju se da spreče naredne napade.

32

Steroidni lekovi daju se inhalaciom da bi se umanjio zapaljenski proces disajnih puteva i povećala njihova prohodnst. Kod ovakvih pacijenata česta je pojava oralne kandide koju bi trebalo lečiti antimikoticima. Inhalacije omogućavaju brzo dejstvo leka, lek se unosi direktno u disajne puteve pa su samim tim potrebne manje doze i manje je neželjenih efekata. Potrebno je voditi računa da se ne prekorače terapijskei maximalno dozvoljene terapijske doze za 24 sata. Može se dogoditi da pacijent upotrebljava svoj inhalator čak i kada je nepotrbno. Zbog toga se pacijnti moraju detaljno informisati o svemu. STATUS ASMATICUS U statusu pacijent ide iz napada u napad astme. Veoma je uznemiren, nekada napadi idu jedan iza drugog posle nekoliko minuta a nekada može biti iz dana u dan. Pacijent gubi dah tako da nije u mogućnosti da razgovara sa lekarom i sestrom. Čuje se karakteristično šištanje u plućima. Broj respiracija se povećava preko 30 u minutu, prisutna je cijanoza, tahikardija preko 110 u minutu a spirometrijom nadjemo samo trećinu normalnih vrednosti. Dužnosti sestre za vreme napada astme su: Dati po nalogu lekara salbutamol inhalaciom, lekar može prepisati i iv aminophylline u kontinuiranoj inf 5% glukoze. Hydrocortisone se često daje iv ili oralno prednizolone. Smiriti pacijenta, postaviti pacijenta u visoki polusedeći položaj, dati kiseonik prekonazalnog katetera. Lekar može ordinirati i antibiotike radi sprečavanja eventualnih bakterijskih infekcija disajnih puteva i pluća. Sestra će možda morati da pripremi bolesnika i da ga odvede na rentgen pluća. Meriti krvni pritisak. Ukoliko je u hipotenziji to može biti znak pogoršanja. Kontrolisatipuls i broj i kvalitet respiracija. Očekivana je tahikardija. Bradikardija nije poželjan znak.

33

Postaviti na prst elektrodu štipaljku za oximetriju. Ponekad je potrebna veštačka ventilacija naročito u teškom napadu ili u statusu ili kada dobijemo loše rezultate gasnih analiza ili kada pacijent bude iscrpljen. HRONIČNA OBSTRUKTIVNA BOLEST Kod hronične obstruktivne bolesti postoje hronični bronhitis i emfizem pluća udruženo. Osećaj gubitka daha nastaje zbog nemogućnosti da se izdahne sav udahnut vazduh što dovodi do povećanja rezidualnog vazduha u plućima. Grudni koš je prepunjen vazduhom i pacijent svakim novim udisajem udiše manje vazduha. Bolest je češća kod hroničnih pušača. U mestima gde postoji zagadjenje vazduha česta je pojava HOB. Bolest se razvija godinama i pacijenti su bez simptoma sve do srednjeg doba. Prvi simptom je jutarnji kašalj sa iskašljavanjem malo sputuma. Zatim se javljaju teškoće sa disanjem koje se mogu javiti i u stanju mirovanja. Ukoliko u bolesti dominira bronhitis često se javljaju infekcije. Prisutna je cijanoza. Ukoliko dominira emfizem pluća pacijent ima otežano disanje ali boja kože nije modra već ružičasta. Prisutno je šištanje prilikom disanja. Da bi disao dovoljno pacijent angažuje pomoćnu disajnu muskulaturu. Otežano noćno disanje iscrpljuje bolesnika. Pacijent je ekstremno uznemiren tokom perioda otežanog disanja. Kod ovih pacijenata najvažnije je poboljšati nalaz gasnih analiza u arterijskoj krvi pacijenta. To će se postići oksigenom terapijom nazalnim kateterima za početak 1 do 2 litra u minutu. Sestrinske dužnosti kod HOB Da bi se smanjila iritacija sluznice RT potrebno je stimulisati bolesnika da prestane da puši. Ukoliko osete lakše teškoće sa disanjem neka se odmore. Dati bolesniku O2 u dozi koju je lekar odredio.

34

Pacijenta postaviti u ortopnoični položaj. Dati mu prepisane lekove inhalaciom najčešće bronhodilatatore. Dati mu antibiotike ukoliko je lekar tako odredio. Posmatrati sputum uzeti uzorak i poslati ga u bakteriološku laboratoriju na pregled. Angažovati fizioterapeuta da pomogne pacijentu da nauči tehnike disanja i opuštanja. Posmatrati promene boje kože i mentalnog statusa zbog hipoksije. Razgovarati sa pacijentom savetovati mu da se opusti koliko god može. Pripremiti pacijenta i odraditi spirometriju. Po nalogu lekara mogu se dati preparati protiv kašlja. Pacijetu lekar najčešće prepisuje bronhodilatatore, krtikosteroide, antibiotike i diuretike jer može doćido popuštanja desnog srca uz pojavu otoka. Pacijentu savetovati da svake sezone primi vakcinu protiv sezonskog gripa, da prestane da puši, da se utopljava tokom zimskih meseci i po hladnom vremenu, da izbegava naprezanja i fizička i emocionalna. Naučiti ga da koristi inhalator. Dati mu antibiotike svaki put kada dodje do pogoršanja. BRONHIJEKTAZIJE Proširenja bronhija zbog slabosti zida dovode do zadrzavanja bronhijalnog sekreta i pojave infekcije. Može nastati još u maldjoj dobi zbog čestih infekcija, pneumonije, zapadanja stranog tela ili učestalog kašlja ili kod cistične fibroze. Osnovni simptom je kašalj sa pojavom veće količine ispljuvka koji je žuto zelen i smrdljiv. Disanje je otežano a u ispljuvku može da se pojavi krv u obliku hemoptizija. Fizioterapija i drenaža sekreta je veoma važna. Ovo se mora obaviti svakodnevno i kod kuće. Antibiotici se daju u akutnom pogoršanju bolesti. Dati bronhodilatatore ukoliko je potrebno. Porodicu obučiti da pomogne pacijentu. Naučiti ga da pravilno zbrinjava ispljuvak i da vodi računa o higijeni ruku i usta.

35

ARI Repiratorna insuficijencija nastaje kada dodje do poremećaja razmene gasova u plućima ili na ćelijskom nivou. Najčešće nastaje kod paralize disajne muskulature kod tetanusa, poliomijelitisa, polineuritisa, povrede kičmene moždine, kod pneumotoraxa, povrede grudnog koša. Može nastati i kod ljudi ozračenih visokom dozom radioaktivnog ili X zračenja sa pojavom iradiacione pneumonije. U slučaju začepljenja ili suženja disajnih puteva zapadanjem stranog tela, otoka epiglotisa, otoka glasnih žica, bronhitisa i astme. ARI može nastati i kod embolije i infarkta pluća. ARI se javlja i kod svih oblika šoka i kod intersticijalne pneumonije, kod mana u levom srcu, trovanja gasovima i kod mitralne stenoze. Pacijenti zahtevaju intenzivnu negu i terapiju u jedinici Intenzivne nege. PNEUMONIJA Zapaljenje pluća nastaje infekcijom bakterijama, virusima, gljivicama i protozoama, hemijskim materijama, aspiracijom povraćanog sadržaja, radioterapijom ili alergijskim mehanizmima. Ovo je akutno oboljenje kod koga se javljaju: kašalj, gnojni ispljuvak, groznica, otežano disanje, bol upleuri, kod starih ljudi može da se pojavi i mentalna konfuzija. Radiološkim pregledom nadju se promene koje idu u prilog zapaljenju pluća. Aspiracija povraćanog sadržaja u pluća može biti fatalna po pacijenta. Želudačna kiselina je veoma destruktivna ukoliko se

36

nadje u plućima. Sadržaj češće ode u desni nego u levi bronh. Na ovo se nadoveže i anaerobna infekcija pluća. Aspiracija je češća kod poremećaja svesti kod predoziranih opijatima i alkoholom, kod epilepsije, CVI, anestezije. Može da se javi i kod otežanog gutanja, hijatus hernije i suženja jednjaka ali i kod neuroloških oboljenja kao što su mijastenija gravis i kod oboljenja motornih neurona. Rizik postoji i kod pacijenata koji imaju plasiranu nazogastičnu sondu i kod umirućih pacijenata. PNEUMONIJA KOD IMUNOKOMPROMITOVANIH PACIJENATA Radi se o oportunističkim infekcijama kod HIV pacijenata. Radi se o brzim i teškim oblicima pneumonija opasnih po život. Mogu biti virusne, gljivične ali i izazvane pneumocystis carinii najčešće. Blaži oblici zahtevaju odmor u krevetu kod kuće. Uzeti uvek uzorak sputuma i poslati ga na bakteriološki pregled. Uraditi radiološki pregled pluća. Odrediti broj leukocita i leukocitarnu formulu. Lekar prepisuje pacijentu antibiotike u zavisnosti od tipa pneumonije. Najčešće se daju cefalosporinski preparati. Forsirati pacijenta da uzima veću količinu tečnosti na usta. Ukoliko ne može da pije dati mu iv infuzije tečnosti. Dovesti fizioterapeuta da ga nauči tehnikama disanja i iskašljavanja. Ukoliko ima pleuralni bol dati mu ordinirani analgetik. Pratiti telesnu temperaturu i puls. ABSCES PLUĆA Absces pluća je lokalna gnojna infekcija pluća koja nastaje posle učestalih upala pluća, aspiracije stranog tela ili sadržaja u pluća ili kod septične embolije. Izgleda kao upala pluća koja se stalno pogoršava. Ispljuvak ukolikoga ima je jako smrdljiv u velikim količinama. Leči se antibioticima u visokim dozama i ponekad je neophodna hiruška intervencija.

37

EMBOLIJA PLUĆA Predstavlja začepljenje jedne plućnih arterija embolusom ili trombom koji najčešće potiče iz duboke venske tromboze. Pulmonalna embolija je verovatna kod pacijenta koji iznenada kolabira 1 do 2 nedelje posle operacije. Pacijent se žali na bol kao ubod nožem u grudni koš. Ukoliko je embolus mali može tačno locirati mesto bola a kod većih embolusa bol je lociran više centralno. Pacijent ostaje bez daha, uznemiren je i uplašen, počinje da iskašljava krv, dolazi do hipotenzije, tahikardije. Koža je ili bleda ili cijanotična. Cijanoza ukazuje na masivnu emboliju. Brzo se razvija kolapsno stanje. Sestrinske dužnosti kod embolije pluća: umiriti pacijenta, pratiti vitalne funkcije-krvni pritisak, puls i broj i kvalitet respiracija. Pacijenta priključiti na monitor. Postaviti elektrodu štipaljku pulsnog oximetra. Uključiti kiseonik. Pacijentu po nalogu lekara dati opijatni analgetik. Obaviti hitan radiološki pregled pluća, uraditi EKG i gasne analize iz arterijske krvi. Dati antikoagulantnu terapiju najčešće do 10.000 IJ heparina kroz bolus a zatim u inf 1000 do 2000 IJ na sat uz kontrolu PV i PTT. Pacijentu obezbediti analgeziju nesteroidnim antireumaticima. Opijatne analgetike izbegavati jer mogu dovesti do dodatnog pada vrednosti krvnog pritiska. Sledećih dana preći na oralne antikoagulanse uz kontrolu PV. Trombolitička terapija se koristi kod masivnih embolusa. Za prevenciju embolije pluća najvažnije je sprečiti nastanak duboke venske tromboze ranom aktivacijom pacijenta, nošenje elastičnih čarapa i antikoagulantnom terapijom kada je to potrebno. OBOLJENJA PLEURE Suvo zapaljenje pleure karakterišese oštrim bolom koji se pojačava udisajem i kašljanjem. Kod oboljenja pleure ponekad može doći do pojave pleuralnog izliva koji može biti serozan, krvav, limfatičan

38

ili gnojni. Izliv se javlja kod srčane slabosti, hipoproteinemije, pneumonije, karcinoma bronha i tuberkuloze. Prisutna je dispneja čiji stepen zavisi od količine izlivene tečnosti u pleuru. Prisutan je tup bol u grudima i ostali simptomi osnovne bolesti. Izliv će se najbolje otkriti radiološkim pregledom pluća. Ukoliko je ozliv uzrok dispneje potrebno je uraditi evakuaciju izliva pleuralnom punkcijom postepeno pod kontrolom rentgena. PNEUMOTORAX Pneumotorax je nakupljanje vazduha u pleuralnoj šupljini. Može nastati spontano naročito kod mladjih muškaraca. Od ostalih uzroka bi trebalo izdvojiti: traumu, astmu, HOB, TBC, upalu pluća, karcinom pluća, cističnu fibrozui ostala difuzna oboljenja pluća. Bolest može biti asimptomatska ako je mala ili kod mladjih muškaraca u kondiciji ako je spontana. Dispneja zavisi od veličine pneumotoraxa i može biti blaga do izrazite. Javlja se pleuralni bol koji se može širiti svuda. Može se najpre pojaviti samo oštar bol a kasnije se bol može vratiti praćen otežanim disanjem. Na radiološkom pregledu biće potvrdjena dijagnoza oboljenja. Potrebno je pacijentu dati analgetik, uključiti kiseonik. Kod manjih pneumotoraxa nije potrebna ni analgezija dovoljno je da se pacijent odmara u krevetu. Sledeći dan obaviti kontrolni snimak puća. Kod većeg pneumotoraxa mora se ubaciti dren i obaviti podvodna drenaža ili se pneumotorax može aspirirati. Pratiti vitalne funkcije i opšte stanje bolesnika uz tretman osnovnog stanja koje je i dovelo do pojave pneumotoraxa. HITNA STANJA U KARDIOLOGIJI

39

40% pacijenata koji budu primljeni u urgentni centar imaju neko od oboljenja kardiovaskularnog sistema: hipertenziju, anginu pectoris, infarkt miokarda, srčanu aritmiju ili srčanu slabost. HIPERTENZIJA Mnogi pacijenti koje vidjamo na odeljenjima imaju problem sa povišenim krvnim pritiskom i na nekom su obliku terapije povišenog pritiska. Vrednost krvnog pritiska do 140/85 smatra se normalnom. Povišen krvni pritisak je najveći rizikofaktor za nastanak CVI i infarkta miokarda. Hipertenzija je odgovorna za većinu smrtnih slučajeva u svetu direktno i indirektno. Pacijenti mogu biti godinama bez ikakvih simptoma. Vremenom će doći do oštećenja i ostalih organa i sistema koji su godinama izloženi povišenom krvnom pritisku. Redovne kontrole krvnog pritiska mogu dovesti do ranog otkrivanja bolesti. Blaga hipertenzija je kada je vrednost krvnog pritiska do 160/100, umerena do 180/115 i ozbiljna kada vrednost krvnog pritiska bude preko 180/115 mmHg. Samo kod 2 do 3 % pacijenata može se naći tačan uzrok hipertenzije. Hipertenzije poznatog uzroka zovemo sekundarnim hipertenzijama. Bolesti nadbubrežnih, paratireoidnih žlezda i štitne žlezde mogu biti uzrok nastanka hipertenzije. Oboljenja bubrega uvek dovode do hipertenzije. Kod blagih oblika hipertenzije savetuje se promena načina života koji uključuje regulaciju telesne mase ukoliko su pacijenti gojazni, redukciju unosa kuhinjske soli, prestanak pušenja, umerenu fizičku aktivnost i oslobadjanje od stresa. Savetuje se dovoljno odmora i sna. Grupe lekova koje se koriste za medikamentozni tretman hipetrenzije su : diuretici u malim dozama, beta blokatori naročito kod pacijenata koji imaju i anginu pectoris ali se ne smeju davati pacijentima koji imaju smetnje sa disanjem. ACE inhibitori /angiotenzin konvert enzimi/ najpoznatiji iz ove grupe su captopril i enalapril.ACE inhibitore naročito u početku lečenja davati u

40

večernjim satima jer mogu dovesti do naglog obaranja pritiska. Kalcijum antagonisti kao što su nifedipin i diltiazem izazivaju vazodilataciju pa su pogodni za lečenje i angine pectoris. Pacijent može imati propratne tegobe u vidu glavobolje i ostalih tegoba zbog širenja krvnih sudova. Pacijenti koji imaju dijastolni pritisak preko125 mm Hg zahtevaju hitan prijem u bolnicu. Pacijent može imati jaku glavobolju praćenu mučninom i povraćanjem zbog hipertenzivne encelopatije. Često su konfuzni sa prisutnim neurološkim ispadima poremećajima vida i poremećajima svesti. Pacijenta umiriti postaviti u udoban položaj, raskomotiti. Plasirati iv braunilu. Uzeti krv za hitne analize azotnih materija i glukoze. Uzeti urin za pregled. Obaviti radiološki snimak pluća i uraditi EKG. Ukoliko postoji poremećaj svesti pozvati neurologa i oftalmologa u konsultacije. Ukoliko se krvni pritisak spusti brzo postoji veliki rizik od nastanka moždanog i srčanog udara. U većini slučajeva najbolje je dati lekove oralno ili beta blokatore atenolol ili lobetolol ili kalcijum antagoniste kao što je nifedipin. Ukoliko ne reguje pacijentu se može dati iv infuzija sa nitroprusidom ili lobetololom uz kontrolu krvnog pritiska stalno da ne dodje do naglog pada vrednosti TA. Ukoliko se hipertenzija javi u trudnoći obavezno pozvati ginekologa u konsultaciju i uzeti uzorak urina na prisustvo proteina. KARDIOGENI EDEM PLUĆA Kod oboljenja levog srca dolazi do vraćanja krvi iz leve komore u levu predkomoru zatim zadržavanja u plućnim venama i plućima. Povećanje pritiska u plućnim venama dovešće do pojave transudacije tečnosti iz krvnih sudova u pluća i pojave edema pluća. Leva srčana slabost nastaje kao posledica oboljenja srčanih zalistaka u levom srcu, hipertenzije, aritmija, preopterećenja krvotoka krvlju ili iv rastvorima i kod infarkta miokarda.

41

Edem pluća javlja se uglavnom u toku noći ili u ranim jutarnjim satima. Najupečatljiviji simptom je pojava otežanog disanja i nedostatak daha. Pacijenti su uznemireni, prisutan je karakterističan zvuk u plućima koja se ispunjavaju tečnošću. Koža je hladna orošena znojem, prisutna je tahikardija, iskašljava penušav beli ispljuvak. Pacijenta postaviti u visoki sedeći položaj, raskomotiti ga i smiriti rečima. Dati kiseonik nazalnim kateterima u visokim koncentracijama. Uraditi ukoliko je izvodljivo snimak pluća. Obezbediti venski put i dati po nalogu lekara visoke doze diuretika. Najčešće se daje furosemid /lasix/ iv. Diuretici će izbaciti višak tečnosti iz pluća i za pola sata pacijent će osetiti olakšanje. Sedative ne davati jer će to dodatno otežati disanje zbog depresije centra za disanje. Nekada lekar daje male doze diamorfina iv što će dovesti do olakšanja stanja panike i uznemirenosti kod pacijenta. Nekada se radi venepunkcija i krvotok se rasterećuje uzimanjem do 500 ml krvi da bi se srce rasteretilo. Svaka pojava zamaranja, kašlja koji duže traje i koji se javlja posebno noću udružen sa otežanim disanjem zahteva detaljno kardiološko ispitivanje radi pravovremenog lečenja koje ponekad mora biti i operativno ukoliko je uzrok srčana mana. SLABOST DESNOG SRCA Nastaje kao posledica oboljenja pluća naročito plućne embolije ili zbog mana na zaliscima desnog srca. Krv se zadržava u venskom sistemu. Zbog povećanja pritiska u venama dolazi do pojave transudacije u okolna tkiva uz pojavu gravitacionih otoka. Rani znaci slabosti desnog srca su otoci stopala i nogu. Ukoliko je pacijent nepokretan ili slabo pokretan otoci se javljaju u sedalnom delu. Nastaje zadržavanje soli i vode zbog poremećaja rada bubrega što dodatno povećava otoke. U stomaku u u pleuri dolazi do pojave izliva transudata. Trbušni

42

organi su prepunjeni krvlju i prisutan je bol u stomaku. Pacijenti gube apetit i postaju apatični. Da bi se oslobodio osećaja otežanog disanja pacijenta postaviti u sedeći položaj i dati mu kiseonik. Pratiti pojavu otoka na nogamadati mu po nalogu lekara diuretike. Smanjiti unos soli nekada je potrebno smanjiti i unos tečnosti. Pacijentu savetovati da se što više odmara. Pojaviće se i brojni problem u digestivnom traktu od gubitka apetita, bolova u stomaku do pojave zatvora i blage žutice. Koža ovih pacijenata postaje zbog otoka i loše cirkulacije sklona pucanju i nastajanju dekubitalnih rana kod nepokretnih pacijenata. Cerebralna hipoksija dovodi do pojave dezorjentacije i konfuzije. Uzimanje diuretika je neophodno da bi se smanjili otoci. U ovom slučaju neophodno je davati kalijum oralno ili pacijentu savetovati da pije sveže voćne sokove ili jede sveže voće i povrće. Ukoliko piju ACE inhibitore ovo nije neophodno jer oni štede kalijum u organizmu. Pacijent često dobija kardiotonike - neki od preparata digitalisa. U tom slučaju voditi računa o pojavi znakova predoziranja digitalisom. U slučaju predoziranja najpre će se javiti bradikardija, mučnina, gadjenje, povraćanje, glavobolja, poremećaj vida. U težim slučajevima pojaviće se poremećaj ritma. U nekim slučajevima može doći do pojave fibrilacije komora. Kardiolozi danas ovakvim pacijentima prepisuju ACE inhibitore koji izazivaju doziranu vazodilataciju, deluju diuretski štedeći kalijum. Nekim pacijentima prepisuje se i antikoagulantna terapija da bi se sprečila pojava tromboembolije. Pacijent zahteva stalno ohrabrivanje i mirnu atmosferu. Bitno je pacijenta postaviti u udoban sedeći položaj. Ukoliko je lekar prepisao kiseonik dati mu ga na odgovarajući način. Hipoksija može dovesti do pojave konfuzije. Sestra mora biti prisutna uz pacijenta u takvim momentima. Pacijent gubi apetit pa bi mu trebalo ponuditi češće manje ukusne obroke. Ograničiti količinu kuhinjske soli nekada i unos tečnosti. Pratiti diurezu. Sprečiti pojavu zatvora primeniti i laxative ukoliko je potrebno. Pacijentu održavati higijenu kože i usne duplje.

43

U početku pacijent zahteva mirovanje kasnije da bi se sprečila pojave duboke venske tromboze kojoj su skloni trebalo bi aktivirati pacijenta. Primenjivati masaže nogu, pasivne pokrete i vežbe disanja. Otežano disanje javlja se i pogoršava noću. Pacijenta ohrabriti da pokuša da spava ukoliko mora čak i u stolici u sedećem položaju. Lečenjeje doživotno. Ukoliko se rano otkrije srčana mana kao uzrok pacijent se šalje na operaciju i stanje se može drastično poboljšati. Hronične srčane slabosti su teško i doživotno stanje. INFARKT MIOKARDA Srčani udar nastaje kao posledica začepljenja grane koronarne arterije trombom ili embolusom. Nekada se radi o spazmu zida arterije što dovede do ishemije dela srčanog mišića zbog smanjenog protoka krvi. Deo srčanog mišića pogodjen ishemijom izumire i na njegovom mestu se formira ožiljak od vezivnog tkiva. Pacijenti umiru najčešće u prvih sat vremena po nastankuinfarkta. Smrt nastupa zbog aritmija. Zbog toga je veoma važno da pacijent bude primljen u koronarnu jedinicu i priključen na monitor. Sestre moraju biti obučene da prepoznaju aritmiju i da na vreme reaguju. Rano prepoznavanje fibrilacije komora i defibrilacija spašavaju život pacijenta. Pacijent može ali i ne mora imati istoriju tegoba koje ukazuju na oboljenje srca. Dominantni simptom je jak bol iza grudne kosti u vidu stezanja ili pritiska. Bol se širi ka vratu, donjoj vilici i levoj ruci sve do malog prsta. Bol traje duže od 20 minuta. Bol ne prolazi na sublingvalno davanje nitroglicerina. Mučnina i povraćanje se mogu pojaviti. Bolesnik je uznemiren, prisutna je hipotenzija, tahikardija. Pacijent je uznemiren i uplašen, bled, orošen hladnim znojem. Pacijenta primiti u koronarnu jedinicu. Sestra mora ohrabriti i umiriti pacijenta. Odmah ga priključiti na monitor radi praćenja vitalnih funkcija i ranog otkrivanja pojave srčanih aritmija. Obavezna je analgezija opijatnim analgetikom. Lekove davati

44

intravenozno. Može se dati i neki antiemetic. Plasitati iv braunilu. Bolesnika postaviti u polusedeći ili sedeći položaj. Dati mu kiseonik nazalnim kateterom. Pratiti vrednosti pulsa i krvnog pritiska najpre na pola sata a zatim na sat vremena. Uraditi EKG. U početku dok se nerazviju promene EKG nalaz će često biti normalan. Uzeti krv i urin i poslati u laboratoriju da bi se odredili inicijalni kardijalni enzimi i osnovna laboratorija. Ukoliko nema kontraindikacija pacijentu dati streptokinaze kao trombolitičku terapiju. Kardijalni enzimi: Kreatin kinaza dostiže maksimum posle 24 sata a vraća se na normal za 48 sati. Aspartat aminotransferaza dostiže maksimum unutar 24 do 48 sati i vraća se na normalu posle 72 sata. Laktat dehidrogenaza dostiže maksimum posle 3 do 4 dana i ostaje povišena 10 do 14 dana. Korisna je za otkrivanje infarkta kod pacijenata koji nisu prepoznati na početku. Streptokinaza je fibrinolitički lek, najčešće korišćen u trombolitičkoj terapiji. Dati ga u infuziji što pre u prvih 12 sati od nastanka infarkta. Bilo kakvo kašnjenje u davanju leka smanjuje efekat terapije. Lek se ne daje u slučaju poznatog skorog krvarenja kod pacijenta, skore povrede ili hiruške intervencije, izrazite hipertenzije, istorije cerebrovaskularne bolesti, ulkusne bolesti i trudnoće. U slučaju da je pacijent primao streptokinaze u poslednjih 5 dana do godinu dana lek se ne sme davati zbog postojanja antitela u krvi pacijenta. Tada se mora razotriti drugi način lečenja. Terapija aspirinom preventivno 75 do 150 mg dnevno u večernjoj dozi smanjuje smrtnost kod pacijenata posle infarkta miokarda. Aspirin smanjuje sposobnost trombocita da se slepljuju i na taj način formiraju krvne ugruške.

45

Heparin je prirodno antikoagulantno sredstvo. Deluje brzo I dejstvo mu traje kratko. Koristi se zalečenje duboke venske tromboze, plućne embolije, infarkta miokarda i nestabilne angine pectoris. Može se dati kao kontinuirana ivinfuzija ili sc. Pacijent na antikoagulantnoj terapiji zahteva kontrolu vremena koagulacije redovno. Nisko molekularni heparin se češće koristi jer se daje u jednoj dnevnoj dozi u vidu sc injekcije. 90% smrti kod infarkta nastaje kao posledica fibrilacije komora. Polovina od toga nastane u prvih sat vremena. Na EKGu vide se potpune nepravilnosti ritma i frekvencije. Jedini način da se pomogne pacijentu je defibrilacija. DUBOKA VENSKA TROMBOZA Venska tromboza nastaje u zdravim venama najčešće kao posledica zastoja i povečane koaguabilnosti krvi, najčešće u dubokim venama nogu uglavnom u venama podkolenice. Kod pacijenata koji su iznenada umrli u bolnici nadje se na autopsiji kod 60% slučajeva. Rizikofaktori za DVT su : povreda ili hiruška intervencija posebno u predelu karlice, stomaku, kuku i donjim ekstremitetima. Nepokretnost pacijenta u trajanju više od 4 dana,proširene vene, gojaznost, ranije poznata DVT, trudnoća, visoke doze estrogena i upotreba oralnih kontraceptiva, policitemija, nefrotski sindrom, srčane mane, skorašnji infarkt miokarda i maligna stanja povećavaju rizik od nastanka duboke venske tromboze. Bolest može biti asimptomatksa i pojava plućne embolije može biti prvi znak. Bol u potkolenici praćen otokom i crvenilom i pojavom nadutih površinskih vena može biti znak DVT. Podkolenica može biti toplija od druge. Otok zglobova takodje može biti prisutan.

46

Sigurna dijagnoza postavlja se ultrazvučnim dopler aparatom. Može se raditi i venografija mada nije neophodna posle dopler ultrasonografije. Najvažnije je sprečiti pojavu embolije pluća. Svi pacijenti sa trombom negde u podkolenici moraju primati antikoagulantnu trerapiju. Dok se ne postigne antikoagulantni efekat pacijenti moraju biti u postelji mirovati sa elastičnim zavojem ili čarapom na nozi. Heparin se daje 48 sati. Posle toga prelazi se na oralnu antikoagulantnu terapiju najčešće se daje warfarin u trajanju od 4 nedelje do 3 meseca. Vrednost INR more se držati u vrednosti od 2 do 3. Antikoagulanti ne utiču na tromb koji je već prisutan. Preoperativno se pacijentima daju male doze heparina. Rano ustajanje i pokretanje bolesnika u prvih 72 sata od operacije su od izuzetnog značaja. Ohrabriti pacijenta da sam pokreće i vežba noge u postelji. Pacijenti ne bi trebalo da sede sa prekrštenim nogama. Svim pacijentima koji su u riziku navući elastične čarape na obe noge. OBOLJENJA GASTROINTESTINALNOG SISTEMA Prostirući se od usta do analnog otvora radi se o mičićnoj cevi koja obezbedjuje varenje hrane i apsorpciju hranljivih materija. Simptomi oboljenja gastrointestinalnog sistema uključuju sledeće: -disfagija kao teškoća u žvakanju i gutanju hrane -dispepsija je termin koji se koristi da opiše mnogobrojne različite simptome poremećaja varenja hrane kao što su osećaj pečenja u stomaku, gorušice i bola u stomaku. -gorušica je simptom koji nastaje dejstvom kiseline na sluznicu jednjaka. Može biti prisutan i bol u grudima koji se ponekad pomeša sa koronarnim bolom.

47

-nadimanje je ponekad praćeno pojavom bolova u stomaku i pojačanim vetrovima. -povračanje je povezano sa mnogobrojnim gastrointestinalnim ali i ostalim stanjima. Ako nije povezano sa bolovima u stomaku obično nije gastrointestinalnog porekla. -hematemezis je povraćanje krvi, može biti sveža crvena krv sa primesama tamnih končića ili izgleda taloga od crne kafe zbog uticaja sokova za varenje. -zatvor je neredovno pražnjenje creva ili potpuni prestanak pražnjenja creva ili jako tvrda stolica. -dijareja ili proliv kada je učestalo pražnjenje creva obično tečnog ili kašastog sadržaja. -mellena je krvarenje u gastrointestinalnom traktu koje vodi pojavi tamne lepljive i smrdljive stolicesastavljene uglavnom od delimično svarene krvi. -steatoreja je pojava masne obilne svetle kašaste stolice koja nastaje kod poremećaja u oticanju žuči. Povraćanje može biti izazvano velikim brojem oboljenja. Gastrointestinalni uzročnici mogu biti apendicitis, ulkusna bolest, hiatus hernia, karcinom jednjaka, gastritis, troanje hranom, trovanje alkoholom, obstrukcija creva, uklještena kila i retko zatvor. Metabolički poremećaji koji za simptom imaju povraćanje uključuju dijabetičnu ketoacidozu, uremiju i hiperkalcemiju. Lekoi kao što su citostatici, antibiotici, kardiotonici i opijati mogu izazvati povraćanje. Alkohol takodje. Stanja povišenog intrakranijalnog pritiska, povrede i tumori mozga, meningitis i migrene, infarkt miokarda, jaki bolovi i masivne povrede tela mogu izazvati povraćanje. Obezbediti pacijentu posudu za povraćanje ili staviti kompresu na uzglavlje. Ostati pored njega za vreme povraćanja. Zabeležiti tip i količinu povraćanih masa. Proeriti znake dehidratacije. Po nalogu lekara uzeti materijal za laboratorijske analize. Zbrinjavanje će zavisiti od uzroka povraćanja. Neki antiemetik može biti ordiniran np klometol. Pre uključivanje hemioterapije dati pacijentu neki antiemetik

48

obavezno. Ukoliko pacijent ne toleriše unošenje tečnosti oralno tečnost nadoknaditi iv. Proliv je pojava učestalih tečnih ili kašastih stolica. Može biti akutni ili hronični i nije uvek povezan sa GI traktom. Uzročnici su brojni: trovanje hranom stafilokokama, salmonelama, kampilobakterom, ešerihijom koli; zapaljenska oboljenja creva ulcerozni kolitis, kronova bolest, pseudomembranozni kolitis kao posledica upotrebe antibiotika; neki lekovi-antibiotici, laksativi, antacidi, kardiotonici. Razne divertikuloze, poremećaji u arenju i apsorpciji hrane. Ukoliko je pacijent putovao nedavno razmisliti o nekoj tropskoj bolesti. Izolovati pacijenta u slučaju infektivnog proliva. Uzeti uzorak stolice za bakteriološki pregled. Voditi listu bilansa tečnosti. Registrovati pojavu sluzi ili krvi u stolici. Ukoliko nije prisutno povraćanje započeti oralnu nadoknadu tečnosti. Nadoknada elektrolita je takodje potrebna. Ukoliko zbog povraćanja nije moguća oralna obaviti iv nadoknadu tečnosti i elektrolita. Antidijaroični lekovi se ne prepisuju jer mogu prolongirati infekciju. Ukoliko se dokaže infekcija upotrebiti antibiotik. Zatvor je neredovno pražnjenje creva ili pojava tvrde stolice. To je čest problemk kod nepokretnih pacijenata i kod starih ljudi. Uzročnici su brojni: nedostatak biljnih vlakana u ishrani, dehidratacija, nedostatak aktivnosti. Oboljenja kolona-divertikuloze, tumori, bolni hemoroidi, analne fisure. Upotreba nekih lekova kao što su analgetici, posebno opoidni, antacidi sa aluminijumom usporavaju peristaltiku. Neurološka oboljenja kao što je multipla skleroza i metabolička oboljenja kao hipotireoidizam. Kod jednostavnijih zatvora pokušati sa povećanim unosom tečnosti i hranom sa više biljnih vlakana. Može se razmotriti i upotreba nekih laksativa koji povećavaju količinu fekalnih masa. Efekat se može očekivati tek za nekoliko dana. Stimulativni laksativi ubrzavaju peristaltiku i izazivaju nelagodnost u stomaku. Nikada ih ne koristiti kod obstrukcije creva.

49

Supozitorije glicerola koriste se kao rektalni stimulansi. Osmotski laksativi kao laktuloza deluju tako što zadržavaju tečnost u crevima. Mogu se raditi i mikroklizme. Disfagija je najučestaliji simptom oboljenja jednjaka. U gutanju hrane učestvuju mišići koji aktivno rade ali i oni koji bi trebalo da se opuste pa bi osim organskog oštećenja trebalo razmotriti i nervnu kontrolu. Ahalazija je potpuni izostanak peristaltike jednjaka. Reflux je veoma čet simptom oboljenja jednjaka i želuca i nastaje zbog slabosti donjeg ezofagealnog sfinktera. Ovo dovodi do osećaja pečenja bola i gorušice što dovodi do zapaljenja sluznice jednjaka a ukoliko duže traje može dovesti do maligniteta. Savetuje se da pacijent dovede telesnu težinu do normalne, da prestane da puši i konzumira alkoholna i gazirana pića. Savetuje se uzimanje nekoliko manjih obroka poslednji nipošto pred spavanje. Koristiti veće uzglavlje priolikom spavanja. Antacidi mogu biti korisni da zaštite mukozu. Dati i neko antiulkusno sredstvo np omeprazol. Može se dati i klometol koji će ubrzati peristaltiku. Cisap može biti koristan da poveća tonus gastrointestinalne muskulature. Nekada razmotriti i hiruško lečenje. Varikoziti jednjaka nastaju kao posledica bolesti jetre. Veliki broj pacijenata sa cirozom jetre dobiće varikozitete jednjaka a jedna trećina njih će krvariti. Krvarenje je masivno i životno ugrožavajuće. Bezbolno je ali je uznemiravajuće i za pacijenta i za osoblje. Smrtnost ide i do 60%. Pacijent zahteva hitnu nadoknadu hipovolemije plazma ekspanderima ili transfuzijama krvi. Može se dati i neko vazopresivno sredstvo. Balon tamponada jednjaka Blekmorovom sondom je često obavezna. U nekim slučajevima varikoziteti se leče injekcijama sklerozantnog sredstva. Ulkusna bolest nastaje kao posledica oštećenja sluznice dejstvom HCl i digestivnih sokova i helikobaktera pilori. Može da nastane na sluznici jednjaka, želuca ili dvanaestopalačnog creva. Ulkus duodenuma je 5 puta učestaliji od gastričnog. Operacija ulkusa je

50

ranije bila eoma učestala ali otkrićem jednog od uzročnika helikobaktera lečenje se uspešno sprovodi antibiotskom terapijom. Ulkus prodire kroz sluznicu sve do mišićnog dela. Na duodenumu se obično nalazi 2 do 3 cm od pilorusa. Uzročnici su helikobakter pylori, pušenje, konzumiranje alkohola, upotreba aspirina i nesteroidnih antireumatika, stres koji vodi povećanoj sekreciji gastrične kiseline stimulaciom vagusa. Neki tumori pankreasa dovode do povećanog lučenja gastrina koji stimuliše produkciju sokova u želucu. Problemi mogu biti akutne ili hronične stomačne tegobe. Bol u epigatrijumu se pojaljuje povremeno. Kod duodenalnog ulkusa uzimanje hrane olakšava tegobe. Kod gastričnog ulkusa uzimanje hrane potencira tegobe. Osobe sa duodenalnim ulkusom obično imaju višak kilograma. Oni sa gastričnim ulkusom gube na težini. Dijagnoza se postavlja gastroduodenoskopijom. Obavezno uraditi testiranje na helikobakter. U lečenju koristiti sredstva koja smanjuju sekreciju kiseline i sokova za varenje. Lečenje se obavlja i antibioticima otpornim na kiselu sredinu. Hiruško lečenje ozbiljno razmotriti. Radi se operacija po Bilrotu. Bilrot I eliminiše se samo područje na kome se nalazi ulkus. Može se raditi i selektivna vagotomija koja smanjuje sekreciju želudačne kiseline. U nekim slučajevima radi se i totalna gastrektomija. Posledice operacija ulkusa su brojne. Smanjuje se kapacitet želuca zbog čega pacijent ne može jesti obroke uobičajene količine. Želudac se jako brzo prazni. Nastaju i prolivi odmah po uzimanju obroka-gastokolični refleks. Smanjuje se resorpcija itamina B12 što dovodi do anemije. Ulkus često ponovo nastaje. Smanjuje se resorpcija gvoždja. Hronični ulkus može da se iskomplikuje perforacijom sa peritonitisom, moguće je i krvarenje, može nastati i stenoza pilorusa a prisutna je i pretnja od nastanka maligniteta. Duodenalni ulkus najčešće perforira. Javlja se iznenadni epigastrični bol koji se širi na ceo stomak. Trbušni zid postaje zategnut i bolno osetljiv. Javljaju se znaci šoka sa pojavom kolapsa. Svaki pokret izaziva bol. Lečenje spada u hitno. Nadoknaditi izgubljenu tečnost hitno, dati analgetik, pratiti vitalne funkcije, dati antibiotike, ništa ne davati na usta. Potrebna

51

je hitna hiruška intervencija. Lečenje u intenzivnoj nezi posle operacije. Krvareći ulkus može da se manifestuje meloenom ili hematemezom. Najčešće krvari čir želuca ili varikoziteti jednjaka. Upotreba aspirina ili antireumatika može dovesti do krvarenja. Dati kiseonik, iv nadoknaditi tečnost i transfuzije krvi, pratiti vitalne funkcije, pratiti diurezu. Ećina krvarenja će spontano da se zaustavi. Stenoza pilorusa je sužavanje izlaza iz želuca što izaziva kašnjenje u prolasku sadržaja u duodenum. To dovodi do poraćanja čak i hrane koja je uzeta i dan ranije. Pacijent gubi težinu i postaje dehidriran. Randgenski snimak pokazuje veliko proširenje želuca. Karcinom želuca povezuje se sa infekcijom helikobakterom i češći je kod muškaraca nego kod žena. Prisutna je progresivna opšta slabost, gubitak energije, anemija, dispepsija, bol, povraćanje, mogu se pojaviti i perforacija i krvarenje. Kod kasnog postavljanja dijagnoze prognoza je loša. Dijagnoza se postavlja biopsijom u toku endoskopije. Lečenje je operativno ukoliko je moguće. Dopuniti ga radio i hemioterapijom. AKUTNI ABDOMEN Je stanje koje akutno ugrožava život praćeno brojnim akutnim simptomima od kojih su najdramatičniji bol i simptomi i znaci hipovolemije i sepse.Stanje može biti veoma dramatično i često zahteva hitno hiruško zbrinajvanje. Najčešći uzročnici akutnog abdominalnog bola kod odraslih su: akutni apendicitis, akutna obstrukcija creva zbog uklještenja kile, priraslica, okluzije mezenterijalnih arterija; peptički ulkus akutna bolna faza ili perforacija, kamenčići u žučnoj kesici, akutni pankreatitis,Kronova bolest, divertikulitis, tumori, urinarne infekcije, renalne kolike, retencija urina, zatvor, aneurizma aorte,

52

ginekološka hitna stanja kao što su vanmaterična trudnoća, ciste na jajniku ili upale jajovoda. Peritonitis koji se razvija je infekcija trbušne duplje. Perforacija trbušnih organa uvek vodi akutnom abdomenu i zapaljenju trbušne duplje. Lokalizovani peritonitis može se javiti kod upale slepog creva, kronove bolesti, divertikulitisa, upale žučne kesice i upale jajovoda. U slučaju upale slepog creva prisutan je lokalizovan bol koji se pojačava na poktret. Za vreme pregleda pritiskom na upaljeni deo bol se pojačava. Ukoliko se bol pojačava prilikom rektalnog pregleda radi se o karličnom peritonitisu. Prisutni su simptomi i znaci blage intoksikacije praćene povišenom temperaturom, tahikardiom, mučninom i povećanjem broja leukocita u krvi. Lečenje može biti konzervativno antibioticima mirovanjem i dijetetskim režimom. Generalizovani peritonotis može da se javi u slučaju iritacije trbušne maramice žuči, crevnim sokovima, pankreasnim enzimima i sadržajem creva usled perforacije. Može se javiti i kao posledica intraperitonealne infekcije, rupture apscesa u trbušnoj duplji ili izlivanjem fekalnih masa zbog rupture creva, povrede ili popuštanja anastomoza posle operacija na crevima. Pacijent je ozbiljno ugrožen. Brzo se razvija hipovolemija praćena intoksikaciom i sepsom. Trbušni zid je zategnut i čvrst prisutna je paraliza creva uz odsustvo peristaltičkih talasa. Kod generalizovanog peritonitisa pacijent je u velikom riziku da umre zbog intoksikacije i sepse. Dijagnostičke procedure: proveriti lokalizaciju bola, intenzitet i pravce širenja. Registrovati sve ostale znakove kao što su mučnina, povraćanje uz detaljan opis povraćanih masa. Propratiti sve simptome sa mogućim urinarnim i ginekološkim oboljenjima kao i mogućnos postojanja infarkta miokarda ili upale pluća. Razmotriti ranija oboljenja i prethodne hirupke intervencije. Uraditi kompletnu laboratorijsku obradu uzoraka krvi i urina posebno amilaze, fibrinogen, koagulacioni status. Uraditi nativan snimak

53

abdomena i ultrazvučni pregled. Uraditi EKG. Pozvati internistu u konsultaciju. Kod žena pozvati ginekologa konsultanta. Laparatomija je rizična kod akutnog pankreatitisa ali se mora uraditi ukoliko se pregledima ne utvrdi uzrok akutnog abdomena. Ona će omogućiti i uklanjanje kontaminiranog sadržaja kao i zaustavljanje krvarenja. Najčešći lekovi koji se daju pacijentima su antibiotici, steroidi, beta blokatori. Odsustvo povišene temperature ne isključuje postojanje infekcije naročito kod starih ljudi ali i kod osoba sa narušenim imunitetom. Ne ignorisati jak bol na koji se pacijent žali jer se može raditi o infarktu mezenterijalnih arterija, ruptiri aneurizme, akutnom pankreatitisu, uvrtanju ovarijalne ciste. Ruptura slezine je moguća kod pacijenata sa hematološkim oboljenjima i kod na izgled beznačajnih povreda. Kod žena uvek razmotriti mogućnost vanmaterične trudnoće. Pacijent zahteva intenzivnu negu i često hitnu hirušku intervenciju. Stome Reč stoma potiče od grčke reči usta ili otvaranje. To je veštački otvor creva (kolona ili ileuma ) što ih izvodi na površinu trbušnog zida kao kolostomu ili ileostomu da se obezbedi drenaža crevnog sadržaja. Moguće su i druge stome gastrostoma, urinarna stoma.. . Radi se u slučaju kada je crevo iznad mesta stome obolelo ili nefunkcionalno. Crevni sadržaj se sakuplja u plastične kesice pričvršćene lepilom za trbušni zid. Kod ileostome creco se izvlaci oko 5 cm da alkalni crevni sadržaj ne bi oštetio trbušni zid. Stome se rade u slučaju karcinoma, divertikuluma, ulceroznog kolitisa i kronove bolesti a u urologiji kod karcinoma mokraćne bešike ili inkontinencije. Kolostome Neke kolostome su trajne i mogu se izvesti sa bilokog dela debelog creva. Neke stome su privremene dok se ostatak creva ne oporavi i zaraste. Kada zaraste posle nekoliko nedelja ili meseci zatvara se kolostoma. Privremene se obično rade od transverzalnog kolona. Razlozi za privremene kolostome su hitne mere za rešavanje obstrukcije, potreba da se dozvoli anastomozama da zarastu, da se

54

dozvoli distalnom delu creva da se oporavi od zapaljenja kao što je kronova bolest ili divertikulitis. Razlozi za trajnu kolostomu su maligne bolesti creva u slučaju da se bolest nalazi u rektumu ili analnom predelu. Ileostoma u ovoj proceduri tanko crevo-ileum izvodi se na trbušni zid. Razlozi za ileostomu su zapaljenska oboljenja debelog creva, familijarna polipoza. U slučaju da se lekar odluči da uradi stomu pacijent mora biti detaljno informisam. U tim se uključuje i stoma sestra koja posećuje pacijenta i razgoara sa njim o stomama, njegovim životnim navikama i načinom življenja posle operacije. Posete se nastavljaju i postoperativno i pošto se pacijent vrati kući. Pacijent neće morati da promeni navike pa bi ga trebalo informisati i ohrabriti. Često se dešava da budi uznemireni i uplašeni zbog čega je potrebno uključiti i njegovog partnera i članove porodice. Rane komplikacije stoma su nekroza tkiva zbog ishemije što zahteva novu operaciju. Može doći i do začepljenja stome zbog otoka ili zastoja sadržaja. Može doći do erozije okoline stome zbog neadekvatne obrade i curenja sadržaja. Kasne komplikacije uključuju ispadanje creva, pojavu kile ili uvlačenje ileostome. Sve ove komplikacije zahtevaju hiruško lečenje. Priprema za operacije creva opasnost je infekcija pa za cilj imamo da očistimo creva od fekalnih masa i da se smanji broj mikroorganizama prisutnih pre operacije. Pacijentu se ne dozvoljava da uzima čvrstu hranu nekoliko dana pre operacije. Ograničava se samo na tečnu hranu sa malo biljnih vlakana. Laksativi se mogu davati da se očiste creva. Rade se klizme za čišćenje sa nekim antiseptikom. Neki antibiotik koji se ne resorbuje u crevima kao što je neomicin mogu se dati u preoperativnoj pripremi da uništi bakterije u crevima. Kod kompletne obstrukcije creva ne davati ništa na usta već raditi samo klizme za čišćenje. Ne davati laksanse u ovom slučaju. Preoperativno se daju antibiotici koji deluju na crevnui floru u maksimalnoj dozi. Lek se daje pre same intervencije iv.

55

Komplikacije operacija na crevima Rane komplikacije su infekcija rane, karlični i subfrenični abscesi, krvarenje ili popuštanje anastomoze, uvlačenje stome. Kasne komplikacije uključuju proliv zbog skraćivanja creva, impotenciju zbog oštećenja u karlici parasimpatičkih nerava, obstrukcija tankih creva zbog priraslica. Hiruška oboljenja žučne kesice i žučnih puteva Žučna kesica sakuplja i koncentiše žuč koja nastaje u jetri. Žuč se oslobadja kada se žučna kesica kontrahuje nailaskom masnog obroka u duodenum. Ona emulguje masti da bi ih onda varila pankreasna lipaza. Ukoliko žuč ne dospeva u duodenum masti se ne mogu variti i apsorbovati pa dolazi do pojave masnih obilnih stolica neprijatnog mirisa. U ovom slučaju ne apsorbuju se ni liposolubilni vitamini A,D,E i K. Nedostatak K vitamina dovodi do smanjene sinteze protrombina što za posledicu ima poremećaj zaustavljanja krvarenja. Ovo je veoma važno ukoliko pacijent mora biti operisan. Većina žučnih kamenčića sastoji se od holesterola pomešanog sa žučnim pigmentima i kalcijumovim solima. Većina pacijenata koji imaju kamenčiće u žučnoj kesici oseća bol u epigastrijumu ili ispod desnog rebarnog luka. Često je bol nedefinisan niskog intenziteta. Ukoliko kamenčić blokira oticanje žuči pojaviće se žutica. Mogu biti prisutne i epizode jakih bolova nazvanih bilijarne kolike praćenih mukog gadjenjem i povraćanjem. Prisustvo kamenčića dovodi do zapaljenskog procesa što uglavnom i dovoidi pacijenta u urgentni centar. Ako upala potraje može se razviti i lokalna gnojna upala zvana empijem. Ultrazvučnim pregledom se otkriva upala i prisustvo kamenčića. Može se uraditi i radiološki pregled sa kontrastom. Radi se i ERCP. Ovom metodom se mogu eliminisati manji kamenčići dilatacijom otvora jedan od najčešćih načina rešavanja ovog problema je operacija. Preoperativno se prepisuje dijeta sa smanjenom količinom masti. Ovo može olakšati simptome izbegavanjem kontrakcija žučne kesice. Ovo je korisna mera za redukciju telesne težine.

56

U slučaju da kamenčić potpuno zapuši kanal dolazi do pojave bilijarnih kolika. Prisutni su veoma jaki bolovi koji se pojačavaju do maksimuma za nekoliko minuta a zatim se vračaju na ustaljeni intenzitet. Bol može trajati satima i prolaze jedino na opijatne analgetike. Pacijent će možda povraćati. U anamnezi će često potvrditi i ranije epizode. Uglavnom su afebrilni. Uraditi ultrazvučni pregled i laboratorijsku obradu, dati opijatni analgetik i ne sputavati pacijenta. Akutna upala žučne kesice često dovodi pacijente u urgentni centar. Prisutna je groznica bol i napetost ispod desnog rebarnog luka i opšta slabost. Bol je prisutan danima. Uraditi ultrazvučni pregled, dati jači analgetik. Na usta davati isključivo tečnost. Ukoliko povraćaju tečnost davati iv. Dati neki antiemetik. Neophodna je jaka antibiotska terapija koja se daje isključivo iv. Neki hirurzi operišu i u akutnoj fazi dok drugi čekaju da akutna faza prodje pa savetuju pacijentima operativno lečenje. U slučaju empijema mora se hitno operisati. Ukoliko se sumnja da postoji kamenčić u hepatičnom kanalu na kraju operacije se ubacuje T dren. Najčešće postoperativne komplikacije su zadržavanje kamenčića u zajedničkom kanalu, bilijarni peritonitis zbog curenja žuči u trbušnu duplju, krvarenje, upala bilijarnih kanala iznad operisane žučne kesice sa upalom i intrahepatičnih kanalića. U ovom slučaju javljaju se povišena temperatura, žutica i povremeni bol. Potrebno je uraditi drenažu. Oboljenja pankreasa Najčešće oboljenje je akutna upala pankreasa. U vezi je sa pojavom kalkulozom žučne kesice. Alkohol i masna hrana mogu biti provocirajući faktori. Mortalitet može biti jako visok ukoliko se na vreme ne započne lečenje. U kliničkoj slici dominira jak bol u stomaku koji se širi u ledja. Intenzitet bola je različit od umerenog do ekstremno jakog. Bol je praćen mučninom i poraćanjem. Dijagnoza zavisi od nivoa serumske amilaze. Ukoliko je povišena vrednost više od pet puta od normalne verovatno se radi o pankreatitisu. Pacijentu plasirati nazogastričnu sondu da se

57

smanji povraćanje i dalji poremećaji digestivnog trakta. Ne davati ništa na usta. Dati opijatni analgetik i iv nadoknaditi tečnost i elektrolite. Hronični pankreatitis ima za posledicu trajna oštećenja pankreasa. Najčešće je udružen sa hroničnom upotrebom alkohola. Bolest se može povući ukoliko pacijent prestane da koristi alkohol.abdominalni bol je osnovni simptom a može biti intenziteta kao kod akutnog napada. Neke akutne epizode mogu biti izazvane upotrebom alkohola. Zbog anoreksije gube na težini. Često je prisutna statoreja (masne stolice). Moguća je pojava šećerne bolesti. Neophodno je da pacijent prestane da pije alkohol, bol kupirati jakim analgetikom. Nekada je potrebno hiruško lečenje. Karcinom pankreasa je u porastu kod evropljana i amerikanaca. Na četvrtom je mestu kao uzrok smrti u SAD i UK. Učestalost raste posle 60 godina. 60% je na glavi pankreasa. Širi se lokalno na limfne čvorove i jetru. Javlja se bezbolna žutica kao dominantan znak bolesti. Bolovi se javljaju sa progresijom bolesti. Javlja se i rapidni gubitak težine. Uraditi ultrazvuk i CT abdomena. Najčešće se tumor otkriva u odmakloj fazi tako da je hiruško lečenje nemoguće. Samo 1% pacijenata preživi 5 godina. Rade se samo procedure koje olakšavaju stanje pacijenta i eventualno anastomoze radi eliminisanja žutice. Operacije pankreasa nose smrtnost i do 20%. Koristiti opijatne analgetike sa postepenim oslobadjanjem leka. Bubrežni kamenčići i bubrežne kolike Kamenčići mogu biti napravljeni od mokraćne kiseline, cistina, xantina, kalcijum oksalata, kalcijum fosfata, magnezijum amonijum fosfata. Često su praćeni infekcijama proteusom. Neki kamenčići mogu biti asimptomatski dok neki veoma sitni mogu izazvati jake grčeve i bol u ureterima. Kamenčići u bubrezima izazivaju tup bol. Kamenčići u ureterima izazivaju ranalne kolike praćene jakim bolovima koji se šite ka preponama. Bolovi su praćeni mukom gadjenjem i povraćanjem. Pacijent često menja

58

položaj ustaje, leže, hoda, kleči, valja se po podu. Pojaviće se i hematurija. Uraditi ultrazvučni pregled. Dati opijatni analgetik, sakupljati sav urin da bi se uhvatio kamenčić. Unositi veliku količinu tečnosti. Testirati urin na krvarenje. Poslati uzorak urina na urinokulturu. Uraditi iv urografiju.mali kamenčići se izbace spontano. Veći kamenčići se moraju izvaditi drobljenjem ultrazvukom. Pacijentima savetovati da uzimaju više tečnosti naročito tokom leta. Tumore bubrega karakteriše pojava hematurije, tupog bola i gubitka težine. iv urografija potvrdjuje dijagnozu. Uraditi i ultrazvučni pregled. Lečenje se sprovodi jednostranom nefrektomijom. Česte su metastaze u plućima. Alkoholna intoksikacija U urbanim sredinama i do 25% primljenih pacijenata tokom vikenda predstavljaju pacijenti predozizani alkoholom.Alkohol je depresor CNS-a koji se veoma brzo resorbuje iz digestivnog trakta i dostiže maksimum u krvi posle 30-90 minuta.Ukoliko je pacijent bez svesti i ako se oseća zadah na alkohol ili je njegova odeća umrljana povraćanim masama koje mirišu na alkohol slika je jasna.često se nadje i ambalaža od pića.Lice može biti zažareno, disanje usporeno ali duboko, prisutni su nistagmus i inkontinencija.U krvi se može naći hipoglikemija a udružena je često sa trovanjem duvanskim dimom, predoziranjem narkoticima ili povredama glave. Trebalo bi izmeriti nivo alkohola u izdahnutom vazduhu ili krvi.proveriti nivo šećera u krvi, elektrolite.Ukoliko se radi o hroničnom konzumentu proveriti i jetrine funkcije i krvnu sliku. Količina alkohola u mg u 100 ml krvi siptomi 20-50 pojačane motorne funkcije 50-100 poremećeno rasudjivanje i poremećaj kordinacije 100-150 teškoće sa hodanjem i ravnotežom, letargija

59

250-300 halucinacije 300 koma 400 respiratorna depresija 500 smrt Kod hroničnih alkoholičara savetuje se iv davanje glukoze i vitamina B1 da bi se sprečila encefalopatija.Pre nego što se potvrdi alkoholna intoksikacija obavezno isključiti prisustvo hipoglikemije, kome nekog drugog uzročnika i povrede glave. Acidza i alkaloza Acido-bazni poremećaj može biti metabolički ili respiratorni u osnovi a može se razmatrati kao simptom nekog oboljenja.Acidoza se definiše kao ph krvi niži od 7,35 a alkaloza se javlja ukoliko je ph krvi veći od 7,45.Gasne analize krvi pokazaće da li se radi o respiratornom ili metaboličkom poremećaju. Da di se poremećaj lečio neophodno je utvrditi njegov uzrok a lečenje ima za cilj da se stabilizuje ph krvi naročito ikoliko se odmah ne utvrdi uzročnik. Najčešći uzročnici su: -metabolička acidoza : povećana koncentracija mlečne kiseline u krvi zbog teškog fizičkog napora, vezbanja, povreda ili oštećenja jetre.Visok nivo ostalih fizioloških kiselih produkata kao kod dijabetične ketoacidoze, unošenje na usta kiselih produkata n.p. aspirin kao i bubrežna ansuficijencija. -metabolička alkaloza često je izazvana povraćanjem -respiratorna acidoza nastaje usled slbog i površnog disanja zbog oboljenja ili povrede plućnog tkiva. -respiratorna alkaloza: bilo koji uzročnik ubrzanog disanja kao što je anksioznošću izazvana hiperventilacija, hiperventilacija posle ronjenja, povišena tempetratura. ENDOKRINI POREMEĆAJI Najpoznatiji endokrini poremećaj koji dovodi pacijenta bez svesti u UC je dijabetes mellitus.pacijent može patiti od niskog-

60

hipoglikemija ili visokog nivou šećera u krvi-hiprglikemija praćena dijabetičnom ketoacidozom ili hiperosmolarnom hiperglikemijom bez prisustva ketonskih tela. Hipoglikemija-je nastaje kada koncentracija glukoze u serumu padne ispod 2,8mm/l.Ovo će najpre zahvatiti nervne ćelije koje nemaju rezerve energetskih materija.Pojaviće se znaci depresije CNS-a primarna konfuzija i gubitak svesti kao i znaci pojačane simpatičke aktivnosti siva koža, znojenje, proširene zenice i srčana aritmija.Produženi period hipoglikemije vodi ozbiljnim neurološkim oštećenjima uključujući fokalna neurološka oštećenja kao što je hemipareza ili poremećaj senzibiliteta kože.Hipoglikemija se može razviti i kod osoba koje su konzumirale alkohol, oboljenja jetre ili insulinskih tumora pankreasa.Kod dijabetičnog pacijenta hipoglikemija uglavnom nastaje zbog povećanja doze insulina, ne uzimanja odgovarajućeg obroka, preterane fizičke aktivnosti, intereakcije sa drugimm lekovima alkoholom ili infekcija. IV davanje 50-100ml 50% dextroze ili davanje glukagona 1mg IM injekcijom brzo će popraviti stanje.Dešava se da po budjenju hipoglikemičan pacijent postane veoma uznemiren i nasilan.Kada se potpuno probudi dati mu sladak obrok ili zasladjeno piće-mleko i keks da bi se popravio nivo šećera u krvi. Hiperglikemija Dijabetična keto-acidoza nastaje uglavnom kod mladih dijabetičara mladjih od 20 godina i može biti prvi znak da osoba ima dijabet.Uobičajeno se javljaju hiperglikemija, dehidratacija i hipokalemija.pacijent se žali na povraćanje, slabost i konfuziju koja traje dva ili tri dana.Prisutan je miris na aceton u izdahnutom vazduhu i urinu.Često imaju i bol u epigastrijumu ili neodredjeni bol u stomaku.U 40% pacijenata prisutna je najčešće urinarna infekcija, 25% ima nekontrolisan dijabet i 15% su novootkriveni dijabetičari. Hiperosmolarna hiperglikemija bez prisustva ketonskih tela javlja se uglavnom kod starijih inzulin nezavisnih pacijenata i može biti znak da pacijent ima dijabetes.Traje i duže od jedne nedelje obično

61

praćena infekcijom i ima visok stepen smrtnosti i do 20%.Pacijent u anamnezi daje podatke o akutnoj infekciji praćenom mršavljenjem i dehidratacijom često praćeno fokalnim neurološkim znacima.Retko gube svest. Oba tipa hiperglikemije zahtevaju nadoknadu tečnosti , korekciju elektrolitnog disbalansa i korekciju acido-bazne ravnoteže i vraćanje nivoa šećera u krvi na normalnu vrednost.Insulin se može davati kroz kontinuiranu IV infuziju, na osnovu vrednosti glukoze u krvi.Zbog toga pacijent zahteva česte kontrole i uzimanje krvi.Ovi pacijenti su u riziku od preopterećenjem tečnostima pa bi i to trebalo kontrolisati. Ostali endokrini uzročnici gubitka svesti-Adisonska kriza Nastaje kao posledica insuficijencije nadbubrega i nedostatka kortikosteroida zbog smanjene sekrecije usled maligne bolesti nadbubrega infarkta ili tuberkuloze ili terapije lekovima ili zbog naglog prekidanja terapije kortikosteroidima.Moze biti pospešena infekcijom ili traumom.Simptomi se postepeno razvijaju sa pojavom apatije i letargije, depresije, slabosti, anoreksije, žedji i potrebe za dosoljavanjem hrane i hipotenzijom.terapiju započeti kiseonikom, nadoknadom tečnosti, antibioticima i IV terapijom kortikosteroidima. Mixoedema nastaje zbog hipotireoze sa postepenim pojavljivanjem simptoma.Koma se može pojaviti kod starijih naročito ako koriste benzodijazepine a pacijent postaje hipotermičan.prisutna je bradikardija,respiratorna depresija a periorbitalni edem može dovesti do gubitka svesti.Terapija uključuje respiratornu podršku, utopljavanje i IV nadoknadu tečnosti. Tireotoksična kriza se često pomeša sa sepsom jer pacijent ima tahikardiju i pireksiju.U anamnezi će se naći podatak o hipertireozi.Sestrinske intervencije obuhvataju kontrolu temperature, monitoring srčanog rada i kontrolu šećera u krvi. PREDOZIRANJE Strategija zbrinjavanja predoziranih pacijenata trebalo bi da bude regulisana državnim pravilima.Malo je pristalica želudačne lavaže

62

danas uglavnom se podržava neutralizacija otrova upotrebom medicinskog uglja.Kod pacijenata bez svesti ovo se može uraditi preko nazogastrične sonde.Disajni putevi moraju biti obezbedjeni intubacijom i pacijent mora uvek biti u bočnom relaksirajućem položaju.Ako postoji sumnja na trovanje opijatima bilo injekcijom ili oralnim unošenjem moguća je pojava respiratorne depresije uz pojavu zenica suženih kao čioda trabalo bi dati naloxon. Uobičajeni znaci predoziranja: -sužene zenice kao čiode: trovanje opijatima i organofosfatnim insekticidima -proširene zenice: trovanje tricikličnim antidepresivima i alkoholom -hiperventilacija: trovanje salicilatima, metanolom i etilen glikolom-antifrizom -usporen puls: trovanje barbituratima -duboki san: trovanje benzodiazepinima Zbrinjavanje bi trebalo da prati ABC proceduru.Monitoring srčanog rada je neophodan jer većina otrova dovodi do srčanih aritmija.Oni koji se se slučajno otrovali zahtevaju pomoć i edukaciju nakon oporavka a oni koji su se namerno otrovali zahtevaju posle zbrinjavanja pomoć psihijatrijskog tima. Opijatno predoziranje: opijati najčešće heroin je najučestalije korišćena droga koja izaziva gubitak svesti i smrt.Predoziranje često nastupa nakon apstinencije ili upotrebe čistije droge nego što se uobičajeno koristi ili ako koriste heroin zajedno sa benzodiazepinima ili alkoholom.Neželjeni efekti najčešće nastaju posle IV injekcije pre nego posle oralne upotrebe.Pušenje heroina retko izaziva komu.Pacijenti koji hronično konzumiraju heroin pokazuju depresiju disanja, poremećaje svesti, sužene zenice i prisustvo starih infekcija.Ukoliko je prisutna hipoksija mozga zenice mogu biti proširene.Održavanje prolaznosti disajnih puteva i disanja je prioritet mada se disanje brzo može popraviti davanjem naloxona.Poluživot naloxona je kraći od heroina pa bi trebalo posle IV davanja dati i IM depo dozu.Nakon budjenja pacijent često oseća jezu, drhtavicu i može biti uznemiren.

63

HITNA STANJA U ENDOKRINOLOGIJI Diabetes mellitus – Šećerna bolest, hiperglikemijska i hipoglikemijska koma i ketoacidoza

Šećerna bolest je poremećaj metabolozma ugljenih hidrata, masti i belančevina. Posledica ovog poremećaja je hronično povišena koncentracija šećera u krvi (hiperglikemija) , degenerativne vaskularne promene i oštećenja nervnog sistema (neuropatia diabetica). Oštećenje nastaje i na velikim i na malim krvnim sudovima (mikrocirkulacija) što ima za posledicu brojna oštećenja. Šećerna bolest se može defiisati i kao epidemijska pojava a od ukupnog broja dijabetičara na svetu polovina koja ima dijabet tipa 2 ostaje nedijagnostikovana. Postoje dva tipa šećerne bolesti.

Tip 1 uzrokovan je oštećenjem beta ćelija endokrinog pankreasa, uglavnom autoimunim procesima udruženim sa genetskim i faktorima koji deluju iz okruženja. Javlja s uglavnom u mladjem uzastu sa brzim razvoijanjem simptoma, a destrukcija ostalih sistema i organa razvija se već za nekoliko godina. Tip 2 nastaje jer beta ćelije počinju da smanjuju potrebnu količinu insulina, mada semože razviti i povećan otpor u perifernim tkivima i ćelijama na insulin. Postepeno se razvija i povezan je sa gojaznošću i telesnom neaktivnošću. Obično se javlja na uzrastu od 50 do 70 godina mada zbog gojaznosti prisutne i raširene u zapadnom svetu javlja se i ranije. Tip 2 može biti prisutan i kod izuzetno gojazne dece i adolescenata. Tip 2 je prisutan u nekimporodicama što ukazuje na genetski faktor. Akutni simptomi i znaci Hiperglikemijakoja se otkrije rutinskomkontrolom šećera u krvi Pojačan metabolizam masti u organizmu ima za posledicu pojavu ketonskih tela u krvi (ketoacidoza) Poremećaj metabolizma belančevina ima za posledicu njihovo trošenje uz smanjenje telesne mase.

64

Kao posledica povećane koncentracije glukoze u glomerulskom filtratu ( primarnoj morkraći ) dolazi do povećanog izlučivanja i vode iz ogranizma što se manifestuje poliurijom. Ovo za posledicu ima dehidrataciju i elektrolitni disbalans. U urinu se može pronaći glukoza. Dugotrajni efekti šećerne bolesti -promene u mikrocirkulaciji dovode do oštećenja kože, bubrega i mrežnjače -retinopatija i aneurizme na krvnim sudovima retine mogu dovesti do slepila -dolazi do stvaranja katarakte -promene na glomerulima ivećimkrvnim sudovima dovode do bubrežne insuficijencije -makrovaskularne promene na krvnim sudovima udružene sa depozitima holesterola u arterijama sužavaju lumen krvnih sudova što dovodi do oštećenja organa posebno miokarda, cererovaskularnog insulta, gangrene .. -dijabetična neuropatija pogadja periferni nervni sistem i dovodi do osećaja trnjenja i žarenja ili gubitka senzibiliteta u donjim ekstremitetima DIJABETIČNA KOMA I KETOACIDOZA Po život opasna komplikacija šećerne bolesti razvija se postepeno u toku nekoliko dana udružena je sa neadekvatnom dozom insulina i porastom nivoa šećera u krvi. Ketonska tela se nakupljaju u krvi izazivajući acidozu uz pojavu dehidratacije zbog pojačanog izlučivanja glukoze mokraćom, pacijent takodje gubi natrijum i hlor. Pacijent može ostati svestan i žaliće se da se oseća loše. Retko dolazi do pojave kome. Puls postaje jako ubrzan, a krvni pritisak pada. Kod komatoznih pacijenata prisutno je forsirano hučno duboko disanje jer organizam pokušava da orsiranim disanjem izabaci veću količinu ugljendioksida i da koriguje acidozu. Postoji oblik hiperglikemije bez ketoacidoze koja se razvija kod tipa 2 kod starijih ljudi. Prisutni su dehidratacija i hipovolemija

65

praćeni konfuzijom i komom praćeno prelaskom tečnosti iz intraćelijske u ekstraćelijsku tečnost sa viskokom stopom smrtnosti. Hipoglikemija – u ovom slučaju dolazi do naglog pada šećera u krvi naročito kod predoziranja insulinom ili ne unošenjem dovoljne količine hrane. Rani simptomi su konfuzija, mučnina, tremor, preznojavanje. Ovo stanje se može pomešati sa pijanstvom što dodatno može ugroziti pacijenta i odložiti njegovo zbrinjavanje. Simptomi i znaci šećerne bolesti Klasični simptomi i znaci tipa 1 su žedj, glad i poliurija i neočekivani gubitak telesne težine Uobičajen nivo glukoze u plazmi iznad 11 mmol-l ili glikemija iznad 7 posle gladovanja od 8 sati. Mnogi pacijenti sa tipom 2 nemaju klasične simptome i često se otkriju slučajnim pregledom krvi i urina. Tip 2 se može otkriti i kod ljudi srednje dobi koji se duže vremena žale da se ne osećaju dobro bez nekih odredjenih simptoma. Tip 2 se može otkriti i kod pacijenata koji imaju neku upornu infekciju naročito anginu i konjuktivitis. Kod žena je prisutan pruritis vulvae a kod muškaraca otok i infekcija glansa penisa zbog deponovanja glukoze što pogoduje razvoju infekcije. U u rinu može da se pojavi mikroalbuminurija kao posledica vaskularnih oštećenja bubrega. Simptomi i znaci dijabetične ketoacidoze Anoreksija, mučnina i povraćanje, vrtoglavica, podrigivanje, znaci dehidratacije, ubrzavanje frekvence i dubine disanja, ubrzavanje pulsa i pad pritiska, abdominalni bol, koma koja se može brzo razviti ali i pojaviti tek posle nekoliko dana. Simptomi i znaci hipoglikemije Znojenje i tremor, slabost,tahikardija, uznemirenost, dezorjentisanost, grčevi, gubitak svesti jer mozak ostaje bez glukoze velikom brzinom. Konvulzije i koma su kasni znaci potpuno razvijene krize. TROVANJA

66

Svaka supstanca pod odredjenim okolnostima i u odredjenoj dozi može biti otrov koji unet u organizam može oštetiti organizam i ugroziti život. Slučajna trovanja – dešavaju se u svim populacijama samo uzročnik obično bude različit. Neonatalna trovanja nastaju kao rezultat pogrešno izračunate doze leka. Slučajna trovanja kod dece uzrasta od 1 do 5 godina nastaju najčešće zbog dečije radoznalosti i dostupnosti materija koje ne bi ntrebalo da im budu dostupne. Kod dece starijeg uzrasta najčešća su trovanja gasovima ili isparenjima organskim rastvaračima. Kod starih ljudi trovanje nastaje najčešće zbog konfuznosti i zaboravnosti i ponovnog uzimanja doze lekova. Samoubilačka trovanja su najčešća u populaciji od 25 do 35 godina i čine 95% svih slučajeva trovanja u urgentnim centrima. Mada učestalost se povećava i kos mladjih od 15 i starijih od 65 godina. Simptomi i znaci – Najčešće su otrovani spospobni da saopšte šta su uzeli a prisustvo simptoma i znakova ukazuje na mogući otrov. Koma je najčešći znak trovanja zbog depresije centra za disanje izazvane sedativima, hipnoticima, antikonvulzivnim lekovima, anksioliticima, opoidnim analgeticima i alkoholom. Koma nije prisutna kod trovanja salicilatima i paracetamolom osim ako nisu kombinovani sa nekim drugim lekovima. Konvulzije mogu biti prisutne kod trovanja antiholinergicima, simpatikomimeticima, tricikličnim antidepresivima, inhibitorima monoamino oksidaze. Poremećaji disanja kao što su kašalj i otežano disanje nastaju posle udisanja iritantnih gasova kao što su amonijak, hlor i dim posle požara. Cijanoza nastaje posle trovanja nitritima, nitratima, fenolom i herbicidima. Hipoventilacija nastaje usled trovanja depresorima CNS-a. Površno disanje nastaje usled trovanja opoidnim analgeticima. Hiperventilacija nastaje kao posledica trovanja stimulansima CNS-a i cijanidom. Kardiovaskularni poremećaji se takodje mogu pojaviti. Tahikardija se javlja kod trovanja simpatikomimeticima, antiholinergicima i salicilatima. Bradikardija nastaje kod trovanja glikozidima i beta

67

blokatorima. Antiaritmici mogu kompromitovati rad srca. Hipotenzija se javlja kod velikog broja trovanja. Depresori CNS-a mogu spustiti sistolni krvni pritisak na 70 do 80 mmHg. Trovanja diureticima mogu snažno spustiti krvni pritisak. Hipotenzija je prisutna kod trovanja opoidima. Promena veličine zenice može biti prisutna. Veoma sitne zenice ukazuju na trovanje opoidima. Proširene zenice ukazuju na trovanje tricikličnim antidepresivima ili antiholinergicima i antihistaminicima. Trperenje jednog oka prisutno je kod trovanja salicilatima. ANTIDOTI Najpoznatiji antidot za trovanja opoidima je naloxon. On može probuditi pacijenta iz kome za 1 do 2 minuta i bitno će popraviti funkciju disanja. Flumenazil je antidot za trovanja benzodiazepinima. Acetzlcistein je antidot za trovanja paracetamolom ali ga je potrebno dati što pre posle overdoziranja. U slučaji prijema otrovanog pacijenta neophodno je saznati čime je otrovan i koja je količina upotrebljena. Može se uraditi i identifikacija otrova iz uzoraka krvi ili telesnih tečnosti. Tretman pacijenta Oko 90% pacijenata ima minimalne simptome i zahteva minimalnu negu. Polovina od ostatka je u ozbiljnom stanju i zahtevaju dobru negu. Zbrinjavanje kome je najznačajniji deo nege. Obezbediti funkciju disanja i regulisati krvni pritisak. Proveravati nivo svesti. Kontaktirati Nacionalni centar za toksikologiju. Razmotriti upotrebu antidota. Razmotriti mere za sprečavanje dalje apsorpcije otrova i mere za eliminaciju otrova. Nacionalni centar za toksikologiju nalazi se na VMA i dostupan je 24 sata dnevno za konsultacije i smeštaj pacijenata i u stanju je da identifikuje sve vrste trovanja. Mere za sprečavanje apsorpcije i eliminaciju otrova Stalno se diskutuje o ovim merama koje obuhvataju ispiranje želuca, davanje aktivnog medicinskog uglja i klistiranje. Neke od ovih mera mogu čak i ubrzati apsorpciju otrova i često zahtevaju dodatne mere obezbedjivanja pacijenta kao što su intubacija i uvodjenje u anesteziju. Lavaža je strogo zabranjena kod trovanja

68

korozivnim materijama. Lavaža je jedino efikasna unutar prva 2 sata od trovanja. Kod trovanja salicilatima taj rok je 4 sata. Postoji veliki rizik od aspiracije povraćanog sadržaja u disajne puteve. Benzin je veoma opasan u slučaju aspiracije. Sirup ipecacuanae je dobar za izazivanje povraćanja. Izazivanje povraćanja je korisno u prva dva sata. Propratni efekti mogu zbunjujuće delovati u postavljanju prave dijagnoze. Ukoliko dodje do apsorpcije mogući su ozbiljni pooremećaji rada srca. Aktivni medicinski ugalj Često se koristi kod blagih i srednjih trovanja. On se ne rseorbuje u crevima već za sebe vezuje otrov. Što se pre da veći mu je efekat. Najbolje je dati u prvih sat vremena. Bez ukusa je i crn i pacijenti ga nerado uzimaju. Ne kombinovati ga sa ipecacuanom. Ne apsorbuje sve otrove ali koristan je kod trovanja paracetamolom, benzodiazepinom, digoxinom, phenytoinom, salicilatima i kininom kao i kod trovanja manjim dozama triciklićnim antidepresivima. Ponovne doze davati kod trovanja aspirinom, carbamazepinom, phenobarbitonom, theophzlinom i quininom. U lečenje se mogu koristiti i forsirana diureza (aspirin), hemodijaliza (salicilati, phenobarbiton) Svi pacijenti bi trebalo da budi primljeni u bolnici i podvrgnuti zbrinjavanju osnovnog stanja ali i psihijatrijskom tretmanu jer trovanje često predstavlja poziv za pomoć.