Неинвазивная диагностика

заболеваний желудка.

Серологическая биопсия.

Докладчик – Антонова М.В.

Рак желудка

в России занимает

5 место в структуре

онкологической

заболеваемости

(оба пола)

Рак желудка занимает

2 место по смертности

среди всех

онкологических заболеваний

Развивается на фоне атрофических изменений слизистой желудка (есть предраковые заболевания и возможна профилактика рака);

Средний возраст заболевших – 66 лет;

Большинство заболевших выявляются на III-IV стадии заболевания;

2 по значимости причина смести от онкологических заболеваний;

99% случаев рака имеют доказанную связь с инфекцией H.pylori*;

В странах постсоветского пространства уровень инфицированности хеликобактериозом взрослого населения достигает 65-85-90%.

* V Маастихстский консенсус

Факты о раке желудка:

Инфекция H. pylori, как и другие хронические инфекционные

заболевания (например, сифилис и туберкулез), имеют

длительный латентный период до клинического проявления

H. pylori не является комменсалом. Инфекция всегда вызывает

прогрессирующее воспаление слизистой оболочки желудка и

повреждение, которое может привести к атрофическим

изменениям

Критерии скрининга:

Актуальность проблемы

Простота

Стоимость

Чувствительность

Специфичность

Лечение

Скининг?

Симптомы

ЕСТЬ

ДиагностикаСкрининг

НЕТ

Гастроскопия - золотой

стандарт диагностики

ТОЛЬКО ПРИ

УСЛОВИИ:

• взятия биопсии;

• наличия

квалифицированного

персонала и

современного

оборудования

1) Государственный медицинский центр экспертного уровня:

4540 или 5900 рублей – гастроскопия

470 рублей – взятие биоптатов

2400 рублей - гистология

Итого: 7410 или 8770 рублей

2) Сеть частных медицинских центров:

2845 рублей – гастроскопия

от 1500 до 3500 рублей за 1 биоптат, в «зависимости от

уровня сложности»

Итого: минимум 10345 рублей

Стоимость гастроскопии:

Критерии скрининга:

Актуальность проблемы

Простота – НЕТ!

Стоимость - НЕТ!

Чувствительность (ТОЛЬКО ПРИ БИОПСИИ)

Специфичность (ТОЛЬКО ПРИ БИОПСИИ)

Лечение

СЛОЖНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ДЛЯ МАССОВЫХ ПРОГРАММ

Гастроскопия для скининга ?

Инвазивный (гастроскопия) Неинвазивный (анализ крови)

Плюсы:

• «золотой стандарт» диагностики

заболеваний желудка при взятии

биопсии

Минусы:

•Инвазивная методика

• ограниченная пропускная

способность;

•Требует квалифицированного

персонала;

•Биопсия значительно удорожает

методику;

•Амортизация оборудования и

необходимость расходного

материала (щипцы, эндоскопы).

Плюсы:

• Неинвазивная методика;

• Позволяет обследовать большие

потоки пациентов по образцу

крови;

•Позволяет разделить пациентов

на группы и направить в

соответствии с маршрутизацией

• Снижает количество

необоснованных ФГДС

Минусы:

• требует проведение ФГДС у

пациентов группы риска

Анализ крови ГастроПанель

используется

образец

венозной

крови

ЭТО ТАК ПРОСТО!

«Серологическая биопсия» дает информацию о

структурном и функциональном состоянии

слизистой оболочки желудка.

1982 году американский исследователь Майкл Samloff ввел понятие

"серологической биопсии"

Неинвазивный скрининг

этап лабораторной диагностики

(по образцу крови из вены у пациентов 40-65 лет)

этап гастроскопии у группы риска по раку желудка

( около 13% обследованных)

(Критерии включения в этап гастроскопии: Пепсиноген 1 ≤ 30; П1/П2 ≤ 3 ;Гастрин-17 ≤ 1 (2) )

Предполагаемая

маршрутизация

пациентов

Тестовая система основана на особенностях

морфологии и функции различных отделов желудка.

Главные

клетки

Пепсино-

ген 1

Взаимосвязь снижения уровня PgI и тяжести атрофии слизистой оболочки тела

желудка

0

25

50

75

100

125

Normal

Non A.G.

Mild A.G

.

Moderate A.G

.

Severe A.G.

Sipponen P. Scand. J. Gastroenterol. 2002; 37: 785-791

Обследовано 100 пациентов с симптомами диспепсии

Body gastric

mucosa

A.G. = Атрофический гастрит тела желука

При атрофии тела желудка сывороточный уровень пепсиногена I понижается пропорционально степени атрофии.

S-PGI (g/l)

Тестовая система основана на особенностях

морфологии и функции различных отделов желудка.

G клетки

Гастрин 17

HCl

HCl

HCl

HCl

HCl HCl

HCl

HCl

HCl

HCl HCl

HCl

G клетки

Кр

ов

ь

G17

Взаимосвязь уровня гастрина-17 (базального) и наличием пищевода Барретта

P<0.001

19 Pts with BE

Взаимосвязь уровня гастрина 17 (базального) и наличием пищевода Барретта

Обследовано 199

пациентов с

диспепсическим

синдромом

и нормальной

слизистой

оболочкой желудка

P Sipponen et al. W J Gastroenterol 2005

Пепсиноген II

Пепсиноген II

Синтезируется всей слизистой оболочкой желудка

Взаимосвязь сывороточного уровня

Pg II и наличием Н. pylori

p<0,001

p<0.001

F. Di Mario et al., Digestion 2004 70(3): 167-172

p<0,001

Биомаркер

Пепсиноген I Маркер тела желудка, HCl

Pg I / Pg II Маркер атрофии тела

Пепсиноген II Маркер воспаления

и атрофии

G-17

(стимулированный)

Маркер антральной

атрофии

G-17 (базальный) Маркер повышенной кислотности

(ГЭРБ, пищевод Барретта)

Антитела H.Pylori Маркер инфекции Helicobacter

pylori

Серологические маркеры

Возраст Г-17 базГ-17стим

PGI PGII PG/PGII IgG H/pHp гист. антрум

Hp гист. тело

Атрофияантрум

Атрофиятело

Т 31 1,5 6,9 76,9 13,1 5,9 111,4 3,00 1,00 0,00 0,00

А 40 3,0 9,6 157,1 16,8 9,3 126,1 3,00 1,00 0,00 0,00

Ж 30 2,3 5,0 186,5 18,5 10,1 114,1 1,00 0,00 1,00 0,00

Возраст Г-17 базГ-17 стим

PGI PGII PG/PGII IgG H/pHp гист. антрум

Hp гист. тело

Атрофияантрум

Атрофия тело

А 38 1,7 10,7 70,4 4,1 17,2 43,6 0,00 0,00 0,00 0,00

Ф 26 16,8 26,1 40,5 15,2 2,7 121,3 1,00 1,00 0,00 2,00

Жалобы: около 3 лет – редко тяжесть в эпигастрии

Синдром Марфина

Самостоятельно выполнила анализ

Д-з: ?

Рекомендации - ?

№2 Пациентка Ф., 24 года

Эрадикация не проводилась.

ФГДС (2015 г.) – поверхностный гастрит

Гистология: атрофия тело желудка – 2, атрофия антральный

отдел – 0, Н.р. тело и антральный отдел - 1

Пациентка Ф., 28 лет.

Маркер Показатель Норма

Пепсиноген I 40,5 30 - 160

Пепсиноген II 15,2 3 - 15

PGI/PGII 2,7 3 - 20

Гастрин-17b 16,8 1 - 7

Гастрин-17s 26,1 3 - 30

Антитела H.р. 121,3 < 30

Атрофический гастрит

•67 лет, женщина

• диспепсия

• не применяет ИПП

PGI 14

PGII 2

Gastrin-17 4

H.p. IgG 11

•70 лет, мужчина

диспепсия

ИПП терапия

(pantoprazole 40 mg/daily)

PGI 37

PGII 15

Gastrin-17 43

H.p. IgG 25

Терапия ИПП

55 лет, мужчина

ГЭРБ

ИПП (lansoprazole 30 mg/daily)

PGI >198

PGII 22

Gastrin-17 18,9

H.p. IgG 7

•67 лет, женщина

ГЭРБ

ИПП терапия(esomeprazole

20 mg/daily)

PGI 107

PGII 9

Gastrin-17 1.3

H.p. IgG 19

HCL PRODUCTIONPPI

PEPSINOGEN Blood vessel

PPI pH PEPSINOGEN PEPSIN

Пациентка, 41 год

ЖЕЛУДОК

Просвет желудка обычных размеров.

В просвете умеренное количество слизи.

Складки обычных размеров. Перистальтика активная.

Слизистая розовая, истночена с множественными очагами атрофии,

более выраженными в теле желудка.

Биопсия №1 – антральный отдел желудка, Биопсия №2 – тело желудка.

Привратник проходим.

PGI 17,5

PGII 5,6

Gastrin-17 5,5

H.p. IgG 54

Утверждение 14: Валидированные серологические тесты для диагностики

H. pylori и маркеры атрофии (пепсиногены) являются лучшими из

имеющихся неинвазивных методов для выявления лиц с высоким риском

развития рака желудка.

Уровень доказательности: 1а

Класс рекомендаций: В

Определение содержания пепсиногена I в сыворотке позволяет выявить

тяжелые предраковые состояния (например, тяжелая атрофия) и является

привлекательным вариантом скринингового теста для диагностики рака

желудка. Большая часть случаев, выявленных при помощи данного метода в

Японии, представляла собой бессимптомный рак желудка с поражением

слизистой оболочки, хорошо поддающийся эндоскопическому лечению.

Утверждение 9:

Имеющиеся данные убедительно подтверждают, что серологические тесты на

определение уровня пепсиногена (ПГ) представляют собой наиболее эффективный

неинвазивный метод для оценки состояния слизистой оболочки желудка (атрофия

или отсутствие атрофии).

Отношение ПГ1/ПГ2 не может рассматриваться как биомаркер неоплазии желудка.

Уровень доказательности: 2a.

Класс рекомендаций: A.

Прогностическая ценность тестирования на ПГ ограничена для пациентов

с атрофией только в антральном отделе желудка.

В России, как и в других странах, широко используется «гастропанель»,

включающая определение ПГ в сыворотке крови (ПГ1 и ПГ2),

гастрина 17 (G-17) и антител к H. pylori в качестве «серологической биопсии»

у пациентов с диспепсией, что нашло отражение в Консенсусе Киото [3, 36].

В популяциях с низкой распространенностью атрофического гастрита

отрицательная диагностическая ценность «гастропанели»

при обследовании на атрофический гастрит достигает 97%

(95% доверительный интервал [ ДИ] – от 95 до 99%) [37].

В рамках проекта неинвазивного

скрининга рака желудка возможно:

Реализовать программу первичной профилактики рака желудка путем эрадикационной терапии инфицированных H.pylori пациентов (терапевт);

Реализовать программу вторичной профилактики рака желудка путем углубленного эндоскопического обследования с морфологическим исследованием у пациентов группы высокого риска по раку желудка (эндоскопист- гастроэнтеролог);

Организовать эффективное диспансерное наблюдение за пациентами «группы высокого риска» (гастроэнтеролог);

Оценить экономическую эффективность различных мер политики в области здравоохранения, доступных для борьбы против рака на региональном и национальном уровнях при помощи подсчета индекса «Потерянные годы потенциальной жизни»

Остеопения, остеопороз

ПолинейропатияНарушение обмена

гомоцистеина

Анемия

ГАСТРОПАНЕЛЬ с целью скрининга

назначает врач любой специальности

Атрофический

гастрит

* дает возможность оценить функциональную состоятельность СОЖ

(например, у пациентов с атрофическим гастритом, после резекции

желудка);

* динамическое наблюдение за пациентами

* контроль эффективности терапии ИПП

* дополняет информацией гастроскопию без биопсии

* возможность мотивировать пациента, отказывающегося от

гастроскопии

Гастропанель

для гастроэнтеролога

ГастроСофт®

Normal (N) Gastroesophageal

reflux disease (GERD)

H.pylori

gastritis (HPG)

Chronic

atrophic

gastritis (CAG)

Patients

(N°)

132 163 114 20

Age (years) 40.8 ± 22.2 39.6 ± 11.1 42.4 ± 12.4 58.0 ± 15.8

Thyroiditis

(%)

6.1 11.7 12.3 50

PG1 (ug/L) 79.4 ± 26.8 84.8 ± 37.7 130.4 ± 11.7 15.2 ± 11.5

PG2 (ug/L) 5.8 ± 2.4 6.2 ± 2.9 14.1 ± 8.2 7.3 ± 3.6

PG1/PG2 14.5 ± 4.3 14.5 ± 4.6 10.0 ± 3.9 2.5 ± 2.5

G17

(pmol/L)

5.4 ± 13.2 0.6 ± 0.3 12.6 ± 15.2 47.4 ± 42.9

Hp Abs

(EIU)

5.8 ± 5.9 4.9 ± 5.1 83.9 ± 31.8 29.8 ± 32.8

SCREENING OF GASTRITIS IN A POPULATION OF DYSPEPTIC

PATIENTS: ROLE OF STOMACH SPECIFIC PLASMA

BIOMARKERS

Antico A., Franceschi M. et al. ABSTRACT SUBMITTED UEGW 2014

Скрининг

Диагностика

ГастроПанель

ГастроПанель – экономически

выгодно использования для ЛПУ

65-85% - выявляется H/pylori и признаки гастрита

- остаются для лечения в клинике

13-17% - атрофический гастрит

– гастроскопия и диспансерное наблюдение

Анализ крови ГастроПанель

А Ваш желудок здоров?

?