Neonatal Cholestasis

รศ.เพญ็ศรี โควสวุรรณภาควิชากมุารเวชศาสตร์

คณะแพทยศาสตร ์มหาวิทยาลยัขอนแก่น

ตารางสถติ ิอ.เพ็ญศรี.pptx

CHOLESTASIS

Definition cholestasis – obstructive jaundice

Direct bilirubin level > 20% of total bilirubin

> 2 mg/dL

neonatal cholestasis

Neonatal cholestasis in Thai infantsYear 1993-2004 ; n = 252

Idiopathic neonatal hepatitis (INH) 23%

Extrahepatic biliary atresia (EHBA) 22.2%

TPN-related cholestasis 18.3%

Infection 9.9%

Endocrine causes 6%

Choledochal cyst 5.6%

Down syndrome 4.4%

Hemolytic anemia 1.6%

Miscellaneous causes 9.1%

Aanpraung P, et al. J Med Assoc Thai 2005;88 Suppl 8:59-15.

Neonatal cholestasis in Srinagarind

• June 2010- may 2014 n=114

• Idiopathic neonatal hepatitis (INH) 65.8%

(transient neonatal cholestasis 54.6% )

• Biliary atresia (BA) 20.2%

• Choledochal cyst 2.6%

• Congenital (Rubella CMV)Infection 5.3%

• Bile plug 1.7%

• Inborn error of metabolism 1.7%

• Alagille syndrome 0.9%

• Hepatic hemangioendothelioma 0.9%

• liver abscess 0.9%

Biliary atresia

Jaundice > 2-3 wk+ Acholic stool

TB/DB

Micro bilirubin (MB )

Screening for early detection

EVALUATION OF THE CHOLESTATIC NEONATE

Conjugated hyperbilirubinemia

Physical examination

LFT, prothrombin time HBsAg, VDRL, TORCH

Well baby ill baby

Septic w/u

Sepsis, inborn error ofmetabolism

Ultrasound abdomen

abnormal

surgery

normal Unseen /contracted

gall bladder

DISIDA scan

Choledochal cyst

normal

DISIDA scan

Excretion in 4 hrs

Neonatal hepatitis

No excretion in 24 hrs

Operative cholangiography

Neonatal hepatitis Biliary atresia

Kasai operation

Hepatoportoenterostomy (Kasai) procedure

จ ำนวนผูป่้วย 242 คน

1. รพ. ศิริรำช 28 คน 8. รพ มหำรำช นครรำชสีมำ 22 คน

2. รพ.จฬุำลงกรณ์ 36 คน 9. รพ. เชยีงใหม ่มช. 28 คน

3. รพ. รำมำธิบดี 13 คน 10. รพ. สงขลำนครินทร ์มอ. 26 คน

4. รพ.พระมงกฎุเกลำ้ 1 คน 11. สถำบนัสขุภำพเด็กมหำรำชนิี 30 คน

5. รพ. ธรรมศำสตร ์ 4 คน 12. รพ. รำชบรีุ 3 คน

6. รพ ศรีนครินทร ์ 28 คน 13. รพ. บรีุรมัย ์ 4 คน

7. รพ ขอนแกน่ 5 คน 14. รพ. พระพทุธชนิรำช 14 คน

รวม 242 คน

การศึกษาโรคท่อน ้าดีตีบตนัในประเทศไทย พ.ศ.2549-2553ชมรมโรคทางเดินอาหารและตบัในเดก็แห่งประเทศไทย

Thailand biliary atresia study group

เพศ ชาย : หญงิ 1:1.08 (48 % : 52 %)INCIDENCE 1: 15,484 LIVE BIRTH

ULTRASOUND ABDOMEN

unseen / collapse GB 86.3%

normal GB 13.7%

triangular cord sign 20.5%

DISIDA scan 69%

Kasai Portoenterostomy (PE) 90.9%

mean age (day) 91.49+/- 34.06 (27-185) Exploratory without Kasai PE 20 cases

mean age (day) 137+/- 50.52 (62-265)

Post op cholangitis at 6 month 49.54%

92.73% within 3 month

Post op steroid 30 %

Result

รพ. (จ านวนคน)

/อายท่ีุผา่ อตัราตาย(%)Mean (day) P50(day)

ศิริราช (28) 99.4 85.9 35จฬุาลงกรณ์ (36) 85.5 78.9 36รามาธิบดี (13) 77.9 70.98 23สถาบนัสขุภาพเดก็ (30) 103.6 85.3 43.3เชียงใหม่ (28) 105 97.3 32สงขลานครินทร์ (26) 76.3 72.8 34.6นครราชสีมา (22) 85 77 68พระพทุธชินราช(14) 84.63 81.97 57.1ศรีนครินทร์ (28) 93 91 75

เฉล่ีย 91.46 82.46

Outcome of biliary atresia

• Survival with native liver SNL 3-5 yr

37% - 51%

40% - 60% need liver transplant

Serinet MO 2006

Wildhaber BE 2008

ปัจจยัท่ีมีผลต่อการผา่ตดัระบายน ้าดี

• Age at initial Kasai operation• Type of BA• Surgical method, case load• Post op cholangitis (repeated episodes > 2) • Hepatotropic viruses CMV Ig M

Serinet MO 2009 Shinkai M , 2009Hung PY 2006Sookportarom P 2006*Zani A 2015

Cholestatic jaundice should be excluded in all infants with prolonged jaundice

ACHOLIC STOOL NORMAL STOOL

• Stool color card screening at 1-month

• sensitivity 76.5% (CI 62.2-90.7) sensitivity 99.9% (CI 99.9-100.0

• SNL 5,10 years 87.6% , 76.9%

Kasai at age< 60 days 60 % 74.3 % JD free at 3 months 37 % 59.5 %

Kasai at age < 60 days overall survival 5 years 55.7% 89.3%

CMV IgM+BApoorer outcome increased mortality increased fibrosis, degree of inflammation

There is currently level 1B evidence that high-dose steroids do not significantly

increase rates of adverse events but that adverse events can occur earlier than patients who do not take steroids.

Post op steroid

• Possible mechanism of action

increasing bile flow (choleretic effect)

anti inflammatory : systemic ,locally anastomosis size

• Adverse reaction : not significant (esp cholangitis)

report case of CMV meningitis,

GI bleeding associated with Rota virus

Post op steroid

Kings College Hospital 2006-2014

KPE < 70 day 104 infants.

Median age at KPE 45 (12-70 days)

High dose oral prednisolone 5 mg/kg/Day

Significant. SNL 5 yr if KPE < 45 day( 69% vs 46%)

Tyraskis A ,Davenport MPediatr Surg Int 2016

median age at KPE of 45 days. (12-70) NLS 69% VS 46 %

Not significantly in - Bile drainage 58.6% VS 48.5%- LTx free 58% VS 59% at 24 months - serious adverse events 81.4 %VS 80.0%- first AE by 30 days 37% VS 50%

Post op steroid Non randomized evidence – controversial.

Randomized trial evidence – 1A benefit if high

dose only short term (small sample size)

Systematic review and meta-analysis -1B * 70 days at

surgery

Tyraskis A, Davenport M

Pediatr Surg Int 2016

Post operative medical regimen

Oral prednisolon 5 mg/k/d d5-9 then d10-14

4 mg/k/d tappering to d 30

MCT enrich formula providing 120-150kcal/kg/day

IV Prophylaxis Tazocin and gentamicin for 5 days

Oral cefalexin 25 mg/kg/day for 28 days

Cholestyramine ½ sachet bid given until clearance of

jaundice

Long-term medications :phenobarbitone 15mg/day

Nutritional support

Total caloric need ~ 150 % of RDA ,protein 2-3 g/kg/day

Breast milk with MCT oil ( 7.7 cal/ml) added ,

provide 24-27 cal/ oz

High-energy supplements formula , solid foods

Fat soluble vitamin supplements