neonato fisiologico e processi di adattamento alla vita ......• “tutti i sensi concorrono a...

Dott.ssa MS Pignotti

Facoltà di Medicina

Corso di Laurea Scienze Ostetriche

Neonato fisiologico Neonato fisiologico

e processi di e processi di

adattamento alla adattamento alla

vita neonatalevita neonatale

Dott.ssa Maria Serenella Pignotti


La sensorialità fetale

Il rapporto madre bambino prima della nascita


Il contesto più propizio alla fecondazione è fatto da Bellezza, Amore, Armonia

in Atharia-Veda

E’ attraverso gli odori, i sapori, le forme, i colori, il tatto, i suoni che avviene lo sviluppo dell’embrione e del feto

in Carake Sanhitatesto sanscrito di medicina


…il feto, al riparo dell’utero materno, non percepisce niente eccetto gravi traumi…fino all’entrata ufficiale nel mondo, con la nascita...

Studi sulla neurosensorialità fetale e di neurobiologia:non solo il feto percepisce sensazioni, ma questo sono essenziali alla

crescita

• Il cervello umano si forma sotto l’influenza di due meccanismi: centripeto (stimoli esterni) e centrifugo (patrimonio genetico)

• Gli stimoli esterni vengono recepiti molto presto e costituiscono un elemento stabilizzante


Feto=essere multiricettivodalla 9°settimana di

gestazione• È la qualità degli stimoli periferici

che arrivano al bambino per tutta la gravidanza che determina la qualità dell’individuo

• la “qualità dell’ambiente materno”che sta alla base della relazione madre-figlio dall’inizio della gravidanza�qualitàdell’equilibrio, anche se esiste una formidabile capacità di adattamento e di recupero


Molte culture antiche hanno la nozione di una sensorialità fetale

molto viva• “…con l’esperienza

fatta con i gravi

pretermine, dopo aver

compreso quanto è in grado di percepire, una

volta uscito dal ventre materno, si poteva

dedurre che avesse, anche in utero,

un’intensa attività

sensoriale…” Relier


Il feto è immerso nel liquido amniotico che costituisce uno schermo tra lui e l’esterno

• ma questo schermo non è totale

• il corpo stesso della madre è già un ambiente esterno


L’uso degli ultrasuoni, le tecniche di miniaturizzazione (microfoni), la ricostruzione del liquido amniotico in

laboratorio, gli esperimenti su animali con “privazioni sensoriali”

• Gli stimoli ricevuti permettono di realizzare il “suo programma”


• L’eredità genetica costituisce una forma che può realizzarsi solo se gli stimoli ricevuti sono adeguati e se si sono verificati nel momento giusto


Cronologia dello sviluppo sensoriale

Esistono periodi critici• se si hanno assenza di

stimoli o sovrastimolazione si possono avere gravi o persistenti anomalie

• (per es. l’esposizione costante a forti rumori, triplica il rischio di deficit uditivo)


Le percezioni fetali• La maturazione dei sistemi sensoriali

nell’uomo avviene secondo questo ordine:

• �sensibilità chimica (gusto-odorato)

• �sensibilità cutanea equilibrio• �udito

• �vista distinti solo per comodità didattica

perché strettamente legati (intersensorialità)


Gusto ed odoratoGusto ed odorato• Si instaurano parallelamente• stimolo comune � liquido amniotico• la sua composizione cambia durante la

gravidanza per effetto di fattori quotidiani:• alimenti, spezie, nicotina, alcool,

profumi…• preferenza per sapori appartenenti alla

cultura


Gusto ed odoratoGusto ed odorato• 7°EG → nervo olfattivo• 8°-9°EG → bulbi olfattivi• le cellule sensoriali nasali occupano una superficie

molto più estesa rispetto all’adulto: → dal 6°mese processo degenerativo

• 12°EG → recettori sulla lingua per il gusto• i recettori nasali e linguali funzionano sia in fase

gassosa che in fase liquidaE’ possibile che alla nascita il colostro ed il latte materno abbiano un gusto che ricordi quello del

liquido amniotico: più accessibile al neonato, piùconfortante


Gusto ed odoratoGusto ed odorato“…la sensibilità gustativa, ma

soprattutto olfattiva, costituisce uno

degli aspetti fondamentali della relazione madre-bambino durante

la gravidanza….permettendo al

neonato di ricostituire, dopo la nascita, molto più facilmente, il suo

ambiente sensoriale ed affettivo perché in grado di riconoscere

l’odore della sua pelle, il gusto del

suo latte, la dolcezza del suo tatto…” JP Relier


Sensibilità cutanea e vestibolare

• 10°-11°EG → compaiono contemporaneamente

• 7°EG →meccano-recettori della zona peribuccale• 11°EG →meccano-recettori volto, palma mani, pianta

piedi

• 12°EG →recettori dell’equilibrio• 20°EG →mielinizzazione delle vie • 21°EG →neuroni dei nuclei dell’equilibriotutti questi dati, estremamente precoci, fanno pensare

che il feto possa reagire ad ogni cambiamento di

posizione della madre



Due tipi di stimolazioni nella vita fetale:

• 1 - spostamenti materni• 2 - spostamenti fetali la cui organizzazione si

struttura con la maturazione neuro-muscolare e centraledifficile immaginarsi cosa il feto “sappia” della

sua posizione all’interno dell’utero

esperienza comune: “quando la madre si

muove lui sta fermo e viceversa”



• L’instaurarsi della sensibilità cutanea èprogressivo dal 2°mese EG → se non si può dire che sia “sensibile” dal 2°mese, non si può neanche dire che “non senta niente”

Ragionevole pensare che esistano stadi intermedi curante i quali percepisce sensazioni confuse che contribuiscono allo sviluppo del sistema…..esperienza= progresso


UditoUdito

• Ambito di studio molto importante sia negli animali che nell’uomo

• Maturazione anatomica e funzionale dell’orecchio medio → 8 EG

• Maturazione e interconnessione di tutte le parti → relativamente tardiva

• Ma è dimostrato che il feto reagisce a suoni esterni a 25 EG


UditoUdito

Rumore di fondo intrauterinoRumore di fondo intrauterino

Rumori esterni: trasmessi in utero ma in modo attenuato. Dal rumore di fondo

emergono i rumori della vita quotidiana come la voce umana o la masica. Voce

materna (69 dB) trasmessa attraverso ossa e tessuti fino all’utero emerge a 24 dB, le

altre voci emergono a 8-12 dB

Rumori endogeni:

di origine materna

o placentare,

cardiovascolari e digestivi


UditoUdito

La trasmissione dei suoni in utero è resa diversa dal fatto che il feto è immerso nel liquido….avviene con una certa perdita di energia che può servire a proteggere il sistema uditivo fetale da suoni esterni troppo intensi


VistaVista

• Funzione meno stimolata in gravidanza

• Solo una luce molto forte può passare la parete addominale � penombra

• Anche se la vista funziona già al momento della nascita sembra che non intervenga nella strutturazione cerebrale come l’udito

• “i ciechi dalla nascita sono persone molto

meno infelici dei sordi dalla nascita”


• “…attualmente sappiamo che lo sviluppo dei sensi dipende in parte dal fatto che il feto riceva gli stimoli appropriati. Senza aver stabilito ancora le soglie critiche al di làdelle quali non bisogna andare, sappiamo

che sia un’assenza di stimoli che una stimolazione troppo pressante può avere

ripercussioni nocive. Tutti gli eccessi sono sconsigliati…il cervello umano è dotato di

risorse stupefacenti e molti sistemi di compenso possono intervenire

successivamente. Si dovrebbe, comunque, cercare, finchè possibile, di non avere alcun

difetto da compensare…”J P Relier


• “tutti i sensi concorrono a tessere uno stretto legame

madre-figlio già in gravidanza ed aiutano, dopo la nascita, a

riconoscere colei che lo ha

custodito e nutrito, per orientarsi nel nuovo e sconcertante

ambiente….”

• Se un bambino nasce pretermine ha un bisogno vitale

di trovare punti di riferimento conosciuti� la presenza dei

genitori è indispensabile ed

insostituibile


Allattare in sala parto


… delinea i vari modi in cui il pediatra può promuovere, proteggere, supportare l’allattamento materno non solo nella propria pratica individuale,

ma anche nell’ospedale,

nelle scuole di medicina,

nella comunità e nella nazione..


• Educazione di entrambi i genitori

• Il supporto e incoraggiamento del padre può essere essenziale


• Attenzione ai farmaci dati alla madre che possono determinare alterazione dello stato comportamentale del neonato e quindi alterare il processo di inizio dell’allattamento


• Porre attenzione alle procedure invasive che possono interferire o traumatizzare il neonato, quali eccessiva suzione della cavità orale, esofago, stomaco, vie aeree


Il neonato a termine, sano, è capace di attaccarsi alla mammella senza assistenza specifica entro la prima ora di vita dopo la nascita…


• 34 neonati sani furono posti sull’addome materno e rimossi dopo 20’ per le normali procedure

• 38 neonati sani, furono posti sull’addome materno e lasciati tranquilli per un’ora


Gruppo dei Gruppo dei ““lasciati tranquillilasciati tranquilli””

Dopo circa 20’ il neonato comincia a muoversi verso la mammella,

il riflesso dei punti cardinali entra in gioco,

circa 50’ dopo molti bambini trovano ed iniziano a succhiare alla mammella

Il pattern di suzione era generalmente ottimo(bocca aperta ampiamente, lingua sotto l’areola, suzione profonda


Gruppo dei Gruppo dei ““disturbatidisturbati””

entro 20entro 20’’Piansero e si ribellarono al distacco

Riportati dalla madre dopo le procedure di routine:

• I loro riflessi non furono in grado di guidarli verso la mammella

• La madre forzò l’attacco al seno ma questi sforzi portarono solo a suzione non coordinata

• La suzione fu generalmente non corretta

• Molti non succhiarono


Raccomandazioni dellaSIN

Commissione ConsultivaSIN settembre 2001


• Porre a contatto del corpo della madre o sul lettino riscaldato se c’è necessità

• Asciugare rapidamente, cambiare i teli bagnati con teli asciutti, caldi

Valutazione rapida

⇒⇒⇒⇒ SanoSano lasciare sulla madre, posticipare a due ore di vita, bagno e profilassi, favorire la suzione in sala parto

⇒⇒⇒⇒ DepressoDepresso iniziare A-B-C rianimazione

Rivalutare ⇒ StabileStabile portare dalla madre

⇒ InstabileInstabile trasferire in reparto


• Asciugare

• Assegnare il punteggio di Apgar

• Effettuare le prime manovre di assistenza

Vanno fatte con e sulla madre

Pesare, misurare, lavare, fare prelievi ematiciEffettuare la profilassi con collirio e vit. K

�� procedure da ritardare

Il neonato deve rimanere con la madre nel postpartum


• Una volta tagliato il cordone, effettuare emogas e prelievo da funicolo, osservare la presenza di due arterie ed una vena

• Solo i neonati ad alto rischio infettivo devono

essere lavati subito.

..ogni sforzo deve essere ..ogni sforzo deve essere ..ogni sforzo deve essere ..ogni sforzo deve essere

fatto per promuovere fatto per promuovere fatto per promuovere fatto per promuovere

llll’’’’interazione neonato interazione neonato interazione neonato interazione neonato ––––

genitori in sala partogenitori in sala partogenitori in sala partogenitori in sala parto…………


CONTROLLO DELLA GLICEMIA

Da eseguire ad un’ora di vita nei soggetti a rischio:

• Figlio di madre diabetica• SGA• LGA• Neonato prematuro

• E nel NEONATO SINTOMATICO in qualsiasi momento, non appena manifesta i sintomi.


Dopo le prime 2 ore….le prime 48 …………..

Valutare i segni vitali

• Normale temperatura 36-5°C→37.0°C

• Frequenza respiratoria 40 – 60/minuto

• Frequenza cardiaca 94 – 175/minuto


RespiroRespiro

• Apnea - pausa del respiro > 20” seguita da

bradicardia

• Respiro periodico – ciclo di pause del respiro di 5 – 10” seguito da fase di iperpnea


Feci

• Emissione di meconio entro 24 ore nel 96% casi.

Urine

Emissione di urine entro 24 ore nel 99% casi, spesso in sala parto.


Segni di sospettoSegni di sospetto

• Distress respiratorio/cianosi

• Instabilità della temperatura

• Tremori, movimenti anomali

• Letargia

• Difficoltà all’alimentazione

• Ittero

• Vomito (+++biliare)


Screening ……………


AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA “A.MEYER”CENTRO SCREENING NEONATALE

TEL. 055/5662560

Cognome Nome

Data di nascita Peso alla nascita

Data prelievo Data primo pasto di latte

Settimane di gestazione

M

F

Ospedale di Provenienza

Riservato Centro Screening

Indirizzo, Comune, Provincia, n°telefonico

ALLATTAMENTO

Seno MistoArtificiale

TERAPIA ANTIBIOTICA

NoSi

STRISCIARE ACCURATAMENTE IL MECONIO……...…………………….

Ileo da Meconio

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Note

Data accettazione

ISTRUZIONI PER IL PRELIEVO1) Compilare il cartoncino in tutte le sue parti2) Eseguire tra 48 e 72 ore di vita3) Preparare il neonato al prelievo capillare adottando modalità di contenimento del dolore4) Disinfettare la cute in sede laterale esterna o interna del tallone ed eseguire puntura con lancetta a scatto5) Apporre una goccia di sangue su ogni

cerchio in maniera che la carta risulti imbibita in tutto il suo spessore6) Non sovrapporre piu` di una goccia7) Lasciare asciugare all’aria per 30 minuti 8) Prima di ripiegare il cartoncino sul meconio strisciato assicurarsi che sia essiccato e quindi sigillarlo con una spillatura9)Inviare il cartoncino al centro screening lo stesso giorno del prelievo

N.B. Attenzione! Evitare assolutamente contatto fra meconio e sangue* SI RACCOMANDA LA PRECISAZIONE DEL NUMERO TELEFONICO (ANCHE CELLULARE), CONDIZIONE NECESSARIA PER IL RICHIAMO IN CASO DI TEST POSITIVO

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Maternità o clinica……………………………………Cognome Operatore Sanitario……………………

timbro di reparto


PosteItaliane

Posta CelerePosta CelerePRELIEVO a 48PRELIEVO a 48--72h72h

INVIO GIORNALIERO INVIO GIORNALIERO ARRIVO CARTONCINO IN TEMPI BREVIARRIVO CARTONCINO IN TEMPI BREVI

DISPONIBILITADISPONIBILITA’’ DI STRUMENTI DI BACKDI STRUMENTI DI BACK--UPUPATTIVITA’ ALMENO 6 GIORNI SU 7

RISPOSTE IN TEMPI BREVIRISPOSTE IN TEMPI BREVI

TEMPO BREVE RETESTING

IN CASO DI ALTERAZIONE DI ALCUNI METABOLITIRICHIAMO DIRETTO URGENTE DEL PAZIENTEIN CASO DI ALTERAZIONE DI ALCUNI METABOLITIRICHIAMO DIRETTO URGENTE DEL PAZIENTE


FALSO NEGATIVO

QUALITA’ DEL CAMPIONEQUALITA’ DEL CAMPIONE

TRAUMA INUTILE DEL BAMBINO E GENITORI

RITARDO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO

FRONTE

RETRO

SPOT INSUFFICIENTE

NUOVO CAMPIONE

SPOT SPESSO

FALSO POSITIVO

PRELIEVO PRIMA DEL PASTO 48-72 OREDI VITA


ACCETTABILITA’ DEL CAMPIONE

CAMPIONE INACCETTABILE

CAMPIONE NON ANALIZZABILE

FALSO NEGATIVO

NON DIAGNOSI

SE IL CAMPIONE VIENE ANALIZZATO QUANDO NON VI E’SUFFICIENTE QUANTITA’ DI SANGUE IL CENTRO SCREENING E’ RESPONSABILE DEL RISULTATO ANALITICO


CARTONCINO SCREENINGANAGRAFICA + CARTA BIBULA

COMPILAZIONE DATI RICHIESTI FRONTE-RETROCOGNOME NOME INDIRIZZOSESSO

DATA DI NASCITA DATA DEL PRELIEVO PESO ALLA NASCITA

DATA DEL PRIMO PASTO di LATTETIPO DI ALLATTAMENTO

TRATTAMENTO ANTIBIOTICO NEONATON.B. NUMERO TELEFONICO (PIU’ DI UN TELEFONO)

N.B. OSPEDALE DI PROVENIENZANOME E COGNOME OPERATORE

SEGNALARE EVENTUALE PATOLOGIA TIROIDEA MATERNA


CARTONCINO SCREENINGANAGRAFICA + CARTA BIBULA

Strisciare il primo meconio del neonato nella parte bassa del cartoncino (spazio apposito), attendere l’essiccamento e ripiegare il cartoncino fissandolo con 2 punti di spillatrice.


PRELIEVO

•PUNTURA DEL TALLONEPARTE MEDIALE O LATERALE DELLA SUPERFICIE PLANTARE

NO PUNTURA DEL DITOLESIONI OSSEE GANGRENA

NO ARCO PLANTARELESIONI NERVOSE

•VENE DEL DORSO DELLA MANO


J Chromatogr B Biomed Sci Appl. 1999; 731:97-103Modifications in electrospray tandem mass spectrometry for a neonatal-screening pilot study in Japan.Shigematsu Y, Hata I, Kikawa Y, Mayumi M, Tanaka Y, Sudo M, Kado N.

……The increasing false positive rate due to the use of pivalic acid-containing antibiotics in the diagnosis of isovaleric acidemia was a problem in Japan.

INTERFERENZEINTERFERENZE

Antibiotici

Aspartame Fenilalanina ↑

Aspartico ↑

J Inherit Metab Dis. 2004;27(5):707-9.

Filter paper cards contaminated with EMLA cream produce

artefacts on acylcarnitine analysis.Kuster T, Torresani T, Kleinert P, Durka S, Neuheiser F, Heizmann CW, Troxler H.

EMLA

Meconio Numerosi Analiti ↑


• SCREENING NON REGOLAMENTATONATI IN ITALIA PRIMA DEL 1996 EXTRACOMUNITARI

• SCREENING OMESSOPREMATURINEONATI AMMALATINEONATI A NUTRIZIONE PARENTERALEBAMBINI ADOTTATITRASFERITI IN ALTRI REPARTI / OSPEDALI NATI A DOMICILIO

CAUSE DI SCREENING NON ESEGUITO CAUSE DI SCREENING NON ESEGUITO


CAUSE DI SCREENING FALSO POSITIVO

CAUSE DI SCREENING FALSO POSITIVO

SPOT NON CORRETTAMENTE ESEGUITO

GOCCIA SPESSA

INQUINATO DA SOSTANZE (EMLA, ASPARTAME, MECONIO)

INTERFERENZA FARMACI (ACIDO PIVALICO)

DISIDRATAZIONE

VARIAZIONI INDIVIDUALI-ETNICHE

PRELIEVO A BREVE DISTANZA DAL PASTO

DEFICIT TRANSITORI

MALATTIA MATERNA


• VARIAZIONI INDIVIDUALI O BIOLOGICHE

• NEONATI TRASFUSI O SOTTOPOSTI A DIALISI

• ERRORI NELLA RACCOLTA DEL CAMPIONE

• ERRORI DI CONSERVAZIONE E TRASMISSIONE

• ERRORI AMMINISTRATIVI

• ERRORI DI LABORATORIO (CUT-OFF TROPPO ALTO)

CAUSE DI SCREENING FALSO NEGATIVO

CAUSE DI SCREENING FALSO NEGATIVO


STRESS FAMIGLIESTRESS FAMIGLIE

NEI CORSI di PREPARAZIONE al PARTO e nelle NURSERY

RICHIAMO NON SIGNIFICA MALATTIARICHIAMO NON SIGNIFICA MALATTIA

IMPORTANTE

SU SCREENING NEONATALE

INFORMAZIONEINFORMAZIONE


““““…………theretheretherethere isisisis no no no no finerfinerfinerfiner investment investment investment investment forforforfor anyanyanyanycomunitycomunitycomunitycomunity thanthanthanthan puttingputtingputtingputting milk milk milk milk intointointointo babiesbabiesbabiesbabies…………””””

WWWW. Churchill 1943. Churchill 1943. Churchill 1943. Churchill 1943


…..grazie……………

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