neoplasias de esófago
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Neoplasias Esofágicas
Dr. Marcos Salazar
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Introducción Los adelantos en los procedimientos
video-laparoscópicos, métodos Dx y técnicas Qx han logrado un avance en el manejo y recuperación de los pacientes con neoplasia esofágica.
Adecuada Historia Clínica
Tumores Benignos y Malignos
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Clasificación Histológica Morfológica Topográfica
Benignos -Epiteliales -No epiteliales -Heterotípicos
Benignos -Mucosos -Sésiles -Pediculados -Extramucosos
Del tercio superior -Cervical -Torácico
Del tercio Medio
Del tercio inferior -Torácico -Abdominal
Malignos -Primarios -Metastásicos
Malignos -Infiltrantes -Vegetantes -Ulcerados -Ulcerovegetantes
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Tumores Benignos
Infrecuentes (0.5-0.8%) Asintomáticos y pequeños
Sintomatología por crecimiento o hemorragia por ulceración
La mayoría tienen un origen mesenquimal y se localizan dentro de la pared esofágica.
EPITELIALES Papilomas Pólipos Adenomas Quistes
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No epiteliales
Miomas Leiomioma Fibromioma Lipomioma Fibroma
Vasculares Hemangioma Linfangioma
Mesenquimatosos y otros
Reticuloendotelial Lipoma Neurofibroma Osteocondroma Mixofibroma
De la mucosa gástrica Melanoblástico Gándulas sebaceas Mioblastoma de
células granulares Tumor de glándula
pancreática Nódulo tiroideo
IntraluminalIntramuralesExtramurales
Heterotípicos
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comunes son los Leiomiomas
Pólipos mucosos Combinación de tejido fibroso, vascular o
adiposo, cubiertos por la capa de mucosa intacta.
Pólipos fibrovasculares o lipomas pediculados Papilomas escamosos
Lesión sésil con un eje central de tejido conectivo y una mucosa escamosa hiperplásica papiliforme.
Condiloma (asociado a VPH)
Schwanoma o tumor de Abrikosov
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Presentación clínica Disfagia progresiva y odinofagia Sialorrea STDA (hemangioma, leiomioma, adenoma)
Diagnóstico Fluoroscopía y radiografía Ultrasonografía endoscópica Esofagospía. Citología y biopsia endoscópica
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Ultrasonografía Endoscopica
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Tratamiento Abordaje Qx.
Escisión local por Endoscopía (pediculados) Enucleación endoscópica(extramucosos
pequeños) Resección esofágica (sésiles y extramurales)
Mínima <4cm /anastomosis > 4cm necesita sustitución esofágica
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Tumores Malignos Se originan en la capa epitelial del
esófago. Se originan de las células escamosas o
las glándulas mucosas.
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Tumores Malignos 1.5% neoplasias diagnosticadas Novena enfermedad maligna
2% muertes debidas a Ca Dx en estadios avanzados Incidencia aumenta en >40 años Variación geográfica / Raza
Relación hombre-mujer 2-3:1 CE 7-10:1 Adenocarcinoma
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Anatomía Patológica Carcinoma de Células Escamosas
15% tercio superior 35% medio 50% distal
Adenocarcinoma 90% esófago distal
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Etiología/Factores de Riesgo Consumo excesivo de OH Tabaquismo crónico (>44veces) ERGE Crónico (>125) Acalasia (>30 veces)
CE Ingesta de nitratos Toxinas de hongos en verduras y hortalizas Opiáceos Lesiones físicas de la mucosa
Sx de Plummer-Vinson Queratosis palmo-plantar (50%) Déficit alimentario (molibdeno, cinc, riboflavina,
vitamina A, C)
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TNMTumor Primario Ganglios
linfáticosMetástasis
Tx: El tumor primario no puede ser precisado.
T0: No hay evidencia
Tis:Carcinoma in situ.
T1: Invasión de lámina propia o submucosa.
T2: Invasión de muscularis propia.
T3: Invasión de la adventicia.
T4: Invasión de estructuras adyacentes.
Nx: No puede precisarse
N0:No hay evidencia.
N1:Hay metástasis en ganglios linfáticos regionales.
Mx: no puede ser precisada.
M0: No hay evidencia
M1: Existen metástasis a distancia.
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Carcinoma de Células Escamosas
Carcinoma Epidermoide (CE) Es el tipo más común de neoplasia
maligna a nivel mundial Adultos >50 años Relación H:M desde 2:1 Hasta 20:1 Mayor incidencia en Irán, China,
Sudáfrica y Brasil Raza negra
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Morfología
Inicia con lesiones in situ como engrosamientos en placas o elevaciones de la mucosa de color grisáceo.
Progreso a masas tumorales Exofítica polipoide 60% Infiltrante difusa plana 15% Ulcerada 25%
Erosión del árbol respiratorio, aorta, mediastino y pericardio.
Red linfática Diseminación Extensión local
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Características clínicas Inicio insidioso con disfagia y obstrucción
gradualmente (adaptación subconsciente) Odinofagia Pérdida de peso Debilidad extrema Vómito Pirosis, regurgitación, tos Hemorragia y sepsis Dolor irradiado a precordio y espalda Aspiración de alimentos por una fístula Broncoaspiración
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Adenocarcinoma Tumor epitelial maligno con diferenciación
glandular >40-60 años raza blanca En la mayoría de los casos evoluciona de la
mucosa de Barrett (displasia como requerimiento) El riesgo de presentar Ca en el esófago de Barrett
es de 10% Tabaco y obesidad cofactores Helicobacter pylori
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Morfología Inicia como placas planas o elevadas de
la mucosa, se puede transformar en masas nodulares de hasta 5 cm de diámetro o tener características infiltrativas difusas o ulcerativas profundas.
Glándulas productoras de mucina Múltiples focos de mucosa displásica
adyacente al tumor.
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Diagnóstico Hallazgos a la exploración física
Caquexia Obstrucción Ganglios cervicales y supraclaviculares
Técnicas de imagen Esofagograma con bario TC de Tórax y abdomen
Endoscopía Biopsia y citología complementaria
PET
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Endoscopía Normal
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Esófago de Barrett
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Metástasis Dolor óseo gammagrafía Síntomas neurológicos RM / TC Parénquima pulmonar Rx tórax PA / lateral BAAF ganglios regionales Broncoscopía (tercio superior y medio)
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Tratamiento Quirúrgico
Todo paciente que por su estado funcional tolere una resección y que no exista evidencia clínica de metástasis.
Estadio 0 y I Esofagectomía y una linfadenectomía
regional Comienza con una exploración abdominal
para descartar metástasis
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Estadios Tratamiento
Estadio 0Cirugía Estadio I
Estadio IICirugía y Quimioradiación Estadio III
Estadio IV Terapia paliativa -Colocación de cánula esofágica -Radioquimioterapia -Cirugía laser o electrocoagulación -Stent rígido o expandibles -Terapia fotodinámica -Braquiterapia
Recidivas Estándar o paliativo
Tratamiento
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Esofagectomía SUBTOTAL (IVOR-LEWIS)
Tumores distales o en la unión esófago-gástrica Requiere una toracotomía derecha para completar la
movilización del esófago y crear la anastomosis esófago-gástrica intratorácica.
Revisión del margen proximal TOTAL
Tumor proximal o de difíciles márgenes negativos A) TORACOTOMÍA B) TRANSHIATAL
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Reconstrucción
1) Estomago 2) Colon 3) Yeyuno
Realizar una piloroplastía o piloromiotomía para evitar el estancamiento gástrico secundario a la sección del Vago.
Anastomosis de los vasos mesentéricos a la carótida interna y la yugular.
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Esofagectomía/Reconstrucción
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Pronóstico Sin tratamiento la supervivencia a 5 años es del 5% Mortalidad secundaria a esofagectomía es del 5% y
la morbilidad del10- 27%
La supervivencia a 5 años depende del estadio al momento del Dx.
Estadio Supervivencia a 5 años
I 60-90%
II 30-60%
III 5-30%
IV 0-20%
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Seguimiento
Estudio gastroesofágico con bario en el primer mes despúes de concluir el tratamiento.
En pacientes asintomáticos se limita a exploración física y radiografía torácica cada año. Si existen síntomas como disfagia, pirosis
o pérdida de peso se realizaran estudios específicos.
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Bibliografía Medicina Interna, Harrison 16ª Edición Patología estructural y funcional de
Robbins, 7ª edición Elsevier. Oncología quirúrgica MD Anderson
Cancer Center New England Journal of Medicine