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METÁSTASES PULMONARES
• NEOPLASIAS DE PULMÃO MAIS FREQÜENTES ENCONTRADAS NAS AUTÓPSIAS (20 a 30% DOS PACIENTES COM CÂNCER)
• 25% CONFINADAS APENAS NOS PULMÕES
• ATUALMENTE A RESSECÇÃO CIRÚRGICA É O PRINCIPAL TRATAMENTO POTENCIALMENTE CURATIVO
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METÁSTASES PULMONARES
HISTÓRICO
• 1882 – WEINLECHNER – SARCOMA DE PAREDE TORÁCICA
• 1944 – BLALOCK – RESSECÇÃO DA PRIMEIRA METÁSTASE DE TUMOR DE COLON
• 1947 – ALEXANDER E HAIGH – PRIMEIRA SÉRIE DE CASOS (24)
• ATÉ 1970 – CASOS SELECIONADOS• 1991 – THE INTERNATIONAL REGISTRY OF LUNG
CANCER (EUROPA 18, EUA 4, CANADÁ 1)
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METÁSTASES PULMONARES
LONG TERM RESULTS OF LUNG METASTASECTOMY. PROGNOSTIC ANALYSIS BASED ON 5206 CASES(J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113, 37-49)
• 4572 PAC (88%) – RESSECÇÃO COMPLETA• 634 PAC (12%) - RESSECÇÃO INCOMPLETA
• TUMOR PRIMÁRIO: EPITELIAIS 2110 (43%)SARCOMAS 2173 (42%)CÉLULAS GERMINATIVAS 363 (7%)MELANOMAS 328 (6%)
• TEMPO MÉDIO DE SEGUIMENTO: 46 MESES
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METÁSTASES PULMONARES
RESSECÇÃO COMPLETASV 5a: 36%SV 10a: 26%SV 15a: 22%média 35 meses
INTERVALO LIVRE DA DOENÇA0 – 11 meses : SV 5a: 33%> 36 meses : SV 5a: 45%
RESSECÇÃO INCOMPLETASV 5a: 13%SV 10a: 7%média 15 meses
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METÁSTASES PULMONARES
LONG TERM RESULTS OF LUNG METASTASECTOMY. PROGNOSTIC ANALYSIS BASED ON 5206 CASES(J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113, 37-49)
METASTASECTOMIA É POTENCIALMENTE CURATIVA,SEGURA E DE BAIXA MORBIDADEOS MÉTODOS DE IMAGEM NÃO ERAM TOTALMENTE FIDEDÍGNOS RESSECÇÃO COMPLETA PROLONGA A S.V. MÚLTIPLAS RESSECÇÕES PODEM SER NECESSARIAS A IMPORTÂNCIA DO INTERVALO LIVRE DE DOENÇA
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METÁSTASES PULMONARES
METÁSTASES MAIS FREQUENTES
• TUMORES COLON-RETAIS• SARCOMAS OSTEOGÊNICOS E DE TECIDOS MOLES• MELANOMAS• TUMORES DE MAMA• TUMORES DE CÉLULAS GERMINATIVAS• CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS• TUMORES DE CABEÇA E PESCOÇO
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METÁSTASES PULMONARES
DIAGNÓSTICO
• OLIGOSSINTOMÁTICOS (DISPNÉIA, DOR TORÁCICA, HEMOPTISE)
• RADIOLÓGICO – CT HELICOIDAL DE ALTA RESOLUÇÃO
• PET CT (SEM VANTAGENS EM DETECTAR METÁSTASES. POSSIBILIDADE DE AVALIAR LINFONODOS HILARES E MEDIASTINAIS E LESÕES EXTRAPULMONARES)
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METÁSTASES PULMONARESCA DE COLON (ÚNICA)
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METÁSTASES PULMONARESCA DE RETO (CALCIFICAÇÃO)
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METÁSTASE ÚNICA DE CA DE SUPRA RENAL
METÁSTASES PULMONARES
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METÁSTASES PULMONARESCA DE TIREÓIDE (ENDOBRÔNQUICA)
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METÁSTASES PULMONARESCA DE RETO (ESCAVADAS)
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METÁSTASES PULMONARES
LINFANGITE CARCINOMATOSA EM TUMOR RENAL
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METÁSTASES PULMONARESPET CT (CA DE COLON – RESSECÇÃO DE TRÊS METÁSTASES HEPÁTICAS – SEIS PULMONARES SINCRÔNICAS)
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METÁSTASES PULMONARES
PET CT (CA DE TIREÓIDE– RESSECÇÃO DE 4 METÁSTASES PULMONARES SINCRÔNICAS E BILATERAIS )
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METÁSTASES PULMONARESQuando operar ?CRITÉRIOS PRINCIPAIS DE SELEÇÃO
• NÓDULOS CONSISTENTES COM METÁSTASES• TUMOR PRIMÁRIO CONTROLADO• TODOS OS NÓDULOS POTENCIALMENTE
RESSECÁVEIS• RESERVA RESPIRATÓRIA ADEQUADA• AUSÊNCIA DE METÁSTASES EXTRA-TORÁCICAS • INTERVALO LIVRE DE DOENÇA LONGO
• CONFEREM UM PROGNÓSTICO +
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METÁSTASES PULMONARESFatores prognósticos negativos
• MENOR INTERVALO LIVRE DE DOENÇA• RECORRÊNCIA APÓS A CIRURGIA• CEA ELEVADO EM CA DE CÓLON• METÁSTASE SINCRÔNICA FÍGADO – PULMÃO• LINFONODOS COMPROMETIDOS• TIPO HISTOLÓGICO DO TUMOR
• NÚMERO E TAMANHO DAS METÁSTASES E RESSECÇÕES REPETIDAS NÃO PARECEM PIORAR O PROGNÓSTICO
• Pfannschmidt, J. Ann Thorac Surg 2007; 84: 324 - 338
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METÁSTASES PULMONARESComo Operar ?
• RESSECÇÃO ECONÔMICA DOS NÓDULOS, RARAMENTE ANATÔMICA
• LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL ?• MELHOR ACESSO CIRÚRGICO ?• PAPEL DA VATS ?
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METÁSTASES PULMONARESComo Operar ?
• LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL
• LINFONODOS POSITIVOS INDICAM MENOR SOBREVIDA
• LINFADENECTOMIA RADICAL PARECE NÃO ALTERAR A SOBREVIDA
• FATOR PROGNÓSTICO• GUIA PARA TERAPIA ADJUVANTE
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METÁSTASES PULMONARESComo Operar ?
• VIAS DE ABORDAGEM CIRÚRGICA
• DOENÇA UNILATERAL• TORACOTOMIA LATERAL COM PRESERVAÇÃO
• DOENÇA BILATERAL• TORACOTOMIA LATERAL COM PRESERVAÇÃO• EM DOIS TEMPOS (3 A 6 SEMANAS) OU NO MESMO
TEMPO ANESTÉSICO• ESTERNOTOMIA MEDIANA• CLAMSHELL
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METÁSTASES PULMONARESComo Operar ?
• VATS
• VANTAGENS• MENORES INCISÕES• MINIMIZA DOR E TRAUMA• ALTA PRECOCE• MENOS ADERÊNCIAS QUANDO REOPERAÇÃO• AUMENTA A TOLERÂNCIA A QUIMIOTERAPIA
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METÁSTASES PULMONARESVATS X TORACOTOMIAThoracoscopic or open surgery for pulmonary metastasectomy. Eckardt J. STS 2014
72 pacientes
112 imagens suspeitasVATS
99 detectadosTORACOTOMIA
50 lesões não detectadas
20 metástases 29 benignos 1 ca. primário
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METÁSTASES PULMONARES
Lung palpation for pulmonary metastasectomy. Cerfolio R. et al. Ann Thorac Surg 2011; 91: 1696-701
159 pacientes
152 escolhidos
Toracotomia 101 pacientesApenas os nódulos diagnosticados pela
CT
Toracotomia 51 pacientes
Nódulos palpáveis Não observados na
CT30 pacientes
Nódulos malignos
21 pacientesNódulos benignos
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METÁSTASES PULMONARESVATS X TORACOTOMIA• Acesso ideal permanece ainda não bem
estabelecido• Toracotomia com palpação bi manual identificará
a mais, em média um nódulo metastático para cada cinco pacientes
• Há consenso no uso da VATS como método diagnóstico
• VATS não pode ainda substituir completamente a toracotomia
• Nódulo único, com um intervalo livre de doença maior parece ser boa indicação para VATS
• Necessidade de estudos multicêntricos e prospectivos melhor definição do tratamento ideal
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Obrigado !
Paulo Boscardim