neoplasias mamÁrias em gatas carmen helena de carvalho vasconcellos
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NEOPLASIAS MAMÁRIAS EM GATAS
Carmen Helena de Carvalho Vasconcellos
NEOPLASIAS MAMÁRIAS
INTRODUÇÃO
ANATOMIA E FISIOLOGIA DA GLÂNDULA MAMÁRIA
ANATOMIA E FISIOLOGIA DA GLÂNDULA MAMÁRIA
Início na vida fetal – linha do leite ou sulco mamário
Pico de crescimento após a puberdade
Ciclos de desenvolvimento e regressão
VASCULARIZAÇÃO DA GLÂNDULA MAMÁRIA
VASCULARIZAÇÃO 1 – Art. axilar 2 – veias torácicas
internas 3 – Art. epigástrica
superficial cranial 4 – Art. intercostais 5 – Art. epigástrica
superficial caudal DRENAGEM LINFÁTICA
A – LN axilar B – linfáticos C – diafragma D – linfáticos E – LN inguinalOgilvie, 1983
NEOPLASIA MAMÁRIA EPIDEMIOLOGIA
INCIDÊNCIA 3a neoplasia em felinos Freqüência menor que no cão e em
humanos 17% das neoplasias das fêmeas
NEOPLASIA MAMÁRIA EPIDEMIOLOGIA
SEXO Machos – risco < 1%, associado a
aplicação de progestágenos Fêmeas castradas – metade do risco
NEOPLASIA MAMÁRIA EPIDEMIOLOGIA
RAÇA Siamesas - maior risco (2X), idade
mais jovem DSH – maior sobrevida Tricolores (SRD)
NEOPLASIA MAMÁRIA EPIDEMIOLOGIA
IDADE Relatos de 9 meses a 23 anos Animais idosos – 10 a 12 anos Risco maior a partir de 5 anos
NEOPLASIA MAMÁRIA ETIOLOGIA
VIRAL Pouco provável Presença de partículas virais (tipo A
e tipo C) Não foi possível comprovar a
relação com o tumor
NEOPLASIA MAMÁRIA ETIOLOGIA
HORMONAL ESTERÓIDES SEXUAIS
Estrogênio e progesterona Ação mitogênica sobre as células
mamárias Estrógeno – ductos Progesterona - alvéolos
NEOPLASIA MAMÁRIA ETIOLOGIA
HORMONAL ESTERÓIDES SEXUAIS
Efeito promotor – favorecem a multiplicação de clones celulares com alterações neoplásicas
Efeito iniciador – podem alterar diretamente o genoma das células
NEOPLASIA MAMÁRIA ETIOLOGIA
HORMONAL ESTERÓIDES SEXUAIS
Receptores específicos no citoplasma – ER e PR
Mais abundantes no tecido normal, hiperplasias e neoplasias benignas
Reduzidos nas lesões malignas (indiferenciadas)
Metástases - ausentes
NEOPLASIA MAMÁRIA ETIOLOGIA
HORMONAL ESTERÕIDES SEXUAIS
Padrão semelhante ao carcinoma mamário hormonio-independente de humanos
Super-expressão de gen HER2-neu Observada em 10 a 40% carcinomas
humanos e 59% dos felinos Associado a redução na sobrevida
NEOPLASIA MAMÁRIA FATORES DE RISCO
FATORES HORMONAIS CASTRAÇÃO
Efeito benéfico menos reconhecido que na cadela
Gatas castradas ate 6 meses – 7X menor risco
Dorn et al, J Natl Cancer Inst, 1968
NEOPLASIA MAMÁRIA FATORES DE RISCO
FATORES HORMONAIS CASTRAÇÃO
Gatas castradas ate 6 meses – redução de 91% do risco
Gatas castradas ate 1 ano – redução de 86%
OSH até 6 meses – reduz 40-60%
Overley et al, J Vet Intern Med, 2005
NEOPLASIA MAMÁRIA FATORES DE RISCO
FATORES HORMONAIS PRENHEZ
Gestação precoce – reduz risco em humanos (???)
Efeito não observado em gatas
NEOPLASIA MAMÁRIA FATORES DE RISCO
FATORES HORMONAIS PROGESTÁGENOS EXÓGENOS
Risco bem reconhecido em felinos selvagens (zoológicos)
Maior risco em gatas que usam anticoncepcionais (3X)
Associado a ocorrência de neo mamária em machos
NEOPLASIA MAMÁRIA PATOLOGIA
Origem Células epiteliais ductuolares e
alveolares Células mioepiteliais Células do tecido conjuntivo
Cerca de 85 - 93% são malignos
NEOPLASIA MAMÁRIA PATOLOGIA
Tumores benignos com atipia – lesões pré-cancerosas
CUIDADO !!! NUNCA “OBSERVE” UMA LESÃO !
NEOPLASIA MAMÁRIA - PATOLOGIA
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA TUMORES MALIGNOS
Adenocarcinoma – mais comum (80%)
Carcinoma tubular, papilífero, sólido e cribriforme
Tumores mistos – raros Sarcomas – extremamente raros,
metástases lentas
NEOPLASIA MAMÁRIA - PATOLOGIA
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA (OMS) TUMORES MALIGNOS
Carcinoma não infiltrativo (in situ) Carcinoma túbulo-papilífero Carcinoma sólido Carcinoma cribriforme Carcinoma epidermóide Carcinoma mucinoso Carcinossarcoma Carcinoma ou sarcoma em tumor benigno
NEOPLASIA MAMÁRIA - PATOLOGIA
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA (OMS) TUMORES BENIGNOS
Adenomas Simples Complexo
Fibroadenomas Baixa celularidade Alta celularidade
Tumor misto benigno Papiloma intraductal
NEOPLASIA MAMÁRIA - PATOLOGIA
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA (OMS) HIPERPLASIAS/DISPLASIAS MAMÁRIAS
Hiperplasia ductal Hiperplasia lobular
Hiperplasia epitelial Adenose Alteração fibroadenomatosa (hipertrofia
mamária felina, hiperplasia fibroepitelial) Cistos Ectasia ductal Fibrose focal (fibroesclerose)
NEOPLASIA MAMÁRIA - PATOLOGIA
Adenocarcinoma mamário, HE, 100X
Adenocarcinoma mamário – metástase pulmonar, HE, 100X
NEOPLASIA MAMÁRIA - PATOLOGIA
HIPERPLASIA FIBROEPITELIAL
NEOPLASIA MAMÁRIA PATOLOGIA
GRAU DE DIFERENCIAÇÃO Bem diferenciado Moderadamente diferenciado Pouco diferenciado Pode servir como prognóstico
NEOPLASIA MAMÁRIA PATOLOGIA
IMUNO-HISTOQUÍMICA Ciclina A Fator de crescimento endotelial
vascular (VEGF) E-caderinas Proteína p53
NEOPLASIA MAMÁRIA PATOLOGIA
METÁSTASES Geralmente por via linfática Linfonodos regionais
Axilares, inguinais superficiais
NEOPLASIA MAMÁRIA PATOLOGIA
METÁSTASES Metástases à distância
Pulmões, pleura (carcinomatose) Linfonodos esternais Fígado Ossos Outros: baço, rins, adrenais, peritônio,
coração
NEOPLASIA MAMÁRIA PATOLOGIA
METÁSTASES 25% das gatas apresentam
metástases em LN no momento do diagnóstico
Metástases pulmonares - + freqüentes que em LN
Metástases à distância – mau prognóstico
NEOPLASIA MAMÁRIA ASPECTOS CLÍNICOS
Geralmente o proprietário demora a detectar a lesão
Cerca de metade está ulcerada na apresentação
Na maioria das vezes são únicos Envolvimento múltiplo – disseminação
linfática
NEOPLASIA MAMÁRIA ASPECTOS CLÍNICOS
NEOPLASIA MAMÁRIA ASPECTOS CLÍNICOS
NEOPLASIA MAMÁRIA ASPECTOS CLÍNICOS
NEOPLASIA MAMÁRIA ASPECTOS CLÍNICOS
NEOPLASIA MAMÁRIA ASPECTOS CLÍNICOS
Mais freqüentes na 3a e 4a mamas
Ogilvie e Moore, 2001
NEOPLASIA MAMÁRIA ASPECTOS CLÍNICOS
Pode apresentar aumento de LN Queixa principal: presença de massa
ulcerada ou aderida a musculatura Outros sintomas: anorexia, dispnéia,
tosse (metástases pulmonares) Tumores grandes – prognóstico
reservado
NEOPLASIA MAMÁRIA ASPECTOS CLÍNICOS
NEOPLASIA MAMÁRIA ASPECTOS CLÍNICOS
Neoplasias benignas Tumores pequenos, bem circunscritos Firmes à palpação
Neoplasias malignas Crescimento rápido, bordas mal-definidas Fixação à pele ou tecidos subjacentes
(fáscia) Ulceração e/ou inflamação
NEOPLASIA MAMÁRIA ASPECTOS CLÍNICOS
NEOPLASIA MAMÁRIA ASPECTOS CLÍNICOS
NEOPLASIA MAMÁRIA ASPECTOS CLÍNICOS
Carcinoma inflamatório Crescimento rápido e difuso Sinais de inflamação – eritema, calor,
edema, dor Edema de membros – oclusão
linfática Anemia, leucocitose e CID – liberação
de tromboplastina e oclusão linfática
NEOPLASIA MAMÁRIA ASPECTOS CLÍNICOS
Carcinoma inflamatório Histologia: carcinoma pouco diferenciado
com infiltração mono e polimorfonuclear e edema
Diagnóstico diferencial: mastite, abscesso mamário e dermatite
Colheita de material para biópsia: incisional ou agulha fina
Prognóstico ruim – altamente metastático Tratamento paliativo
NEOPLASIA MAMÁRIA ASPECTOS CLÍNICOS
Carcinoma inflamatório
Ogilvie, 1983
NEOPLASIA MAMÁRIA ASPECTOS CLÍNICOS
Estadiamento clínico (modificado de OMS, 1980)
T: Tumor primário T1 < 2 cm T2 2 - 3 cm T3 > 3 cm
N: Linfonodo regional N0 sem metástase N1 metástase presente
M: Metástase à distância M0 sem metástase à distância M1 metástase detectada
NEOPLASIA MAMÁRIA ASPECTOS CLÍNICOS
Estágio (OMS)
Estágio OMS
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T1,2T3
N1N0,1
M0M0
IV Qq T Qq N M1
NEOPLASIA MAMÁRIA ASPECTOS CLÍNICOS
Estágio (OMS) X sobrevida pós-cirúrgicaEstágio OMS
Sobrevida média
(meses)
descrição
I 29 T < 1 cm, sem N
II 12,5 T < 1 cm, com N ou T = 1-3 cm ± N
III 9 T = 3 cm ou T< 3cm + N fixo
IV 1 Qq T ou N com MOgilvie e Moore, 2001
NEOPLASIA MAMÁRIA DIAGNÓSTICO
HISTÓRICO /ANAMNESE Estado geral História reprodutiva Tempo de evolução
NEOPLASIA MAMÁRIA DIAGNÓSTICO
EXAME FÍSICO Palpação de todas as mamas, tetas
e linfonodos (axilares e inguinais) Avaliar:
Tamanho Consistência Invasão de pele e tecido adjacentes Ulceração
NEOPLASIA MAMÁRIA DIAGNÓSTICO
Palpação glândula mamária
NEOPLASIA MAMÁRIA DIAGNÓSTICO
Palpação linfonodo axilar
Palpação linfonodo inguinal
NEOPLASIA MAMÁRIA DIAGNÓSTICO
NEOPLASIA MAMÁRIA DIAGNÓSTICO
NEOPLASIA MAMÁRIA DIAGNÓSTICO
EXAMES LABORATORIAIS Hemograma com plaquetas Perfil renal e hepático
NEOPLASIA MAMÁRIA DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM RADIOGRAFIA
Tórax – avaliação de metástases Três posições – 2 laterais e VD
NEOPLASIA MAMÁRIA DIAGNÓSTICO
RADIOGRAFIA
NEOPLASIA MAMÁRIA DIAGNÓSTICO
CITOLOGIA ASPIRATIVA Suspeita de outras neoplasias
(hiperplasia fibroepitelial) Diferenciação entre benignos e
malignos Carcinoma inflamatório Punção de linfonodos
NEOPLASIA MAMÁRIA DIAGNÓSTICO
CITOLOGIA ASPIRATIVA
NEOPLASIA MAMÁRIA DIAGNÓSTICO
CITOLOGIA ASPIRATIVA CUIDADO !
Resultados inconcludentes Atipia celular – lesões pré-
cancerosas Resultados não mudam a
abordagem cirúrgica
NEOPLASIA MAMÁRIA DIAGNÓSTICO
HISTOPATOLOGIA Sempre realizada após a excisão Enviar amostras de todas as lesões
NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO
CIRURGIA Tratamento de escolha para as
neoplasias mamárias Abordagem agressiva Excisão sozinha raramente é
curativa Exceções: lesões pequenas e
carcinoma in situ
NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO
CIRURGIA Limitação – natureza invasiva da
doença e potencial para metástases precoces
Mastectomia unilateral – método de escolha
Remoção de linfonodos – não parece afetar a sobrevida
OSH – não afeta a recidiva
NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO
CIRÚRGICO Incisão elíptica Remoção do tecido mamário por
divulsão romba – não fazer “arrancamento”
Remover aderências em bloco Trauma mínimo Ligadura meticulosa de vasos –
eletrobisturi ???
NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO CIRÚRGICO
MASTECTOMIA A – Mastectomia
em bloco B – Mastectomia
unilateral
NEOPLASIA MAMÁRIA CIRURGIA
NEOPLASIA MAMÁRIA CIRURGIA
NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO CIRÚRGICO
MASTECTOMIA TOTAL OU BILATERAL Vantagens
Requer uma única anestesia Remove todo o tecido mamário
Desvantagens Dificuldade de técnica Produção de seroma
Utilizar bandagem
NEOPLASIA MAMÁRIA CIRURGIA
NEOPLASIA MAMÁRIA CIRURGIA
NEOPLASIA MAMÁRIA CIRURGIA
NEOPLASIA MAMÁRIA CIRURGIA
NEOPLASIA MAMÁRIA CIRURGIA
NEOPLASIA MAMÁRIA CURATIVO
NEOPLASIA MAMÁRIA CURATIVO
NEOPLASIA MAMÁRIA CURATIVO
CIRURGIA LOCAL X RADICAL
NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO
CIRURGIA RADICAL Sobrevida maior, menor recidiva Sobrevida média – 1 ano (6 meses a
2 anos) Tumores altamente malignos –
cirurgia deve ser mais agressiva Associar a outra modalidade
NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO
CIRURGIA RADICAL X LOCAL
NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO
NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO
REMOÇÃO DE LINFONODOS Indicações
Evidências clínicas ou histológicas de infiltração – linfonodos fixos, aderidos ou aumentados
Quando em associação íntima com a glândula – mamas inguinais
NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO
QUIMIOTERAPIA Aumenta o intervalo livre de doença
e o tempo de sobrevida em pacientes com metástases
Controle de micrometástases Redução pré-operatória do tumor
NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO
QUIMIOTERAPIA Protocolo 1
Doxorrubicina – 25 mg/m2 ou 1 mg/kg, IV Cada 28 dias, 5 a 6 ciclos
Remissão parcial em metástases pulmonares
NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO
QUIMIOTERAPIA Protocolo 2
Doxorrubicina – 25 mg/m2 ou 1 mg/kg, IV
Ciclofosfamida – 200 –250 mg/m2, IV ou PO Cada 28 dias, 5 a 6 ciclos
NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO
DOXORRUBICINA Toxicidade
Anafilaxia – infusão lenta (0,5 mL/min) Órgãos de choque: pele e GI (cães),
pulmões (gatos) Necrose tecidual (vesicante) Mielossupressão, efeitos GI e alopecia
NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO
DOXORRUBICINA Cardiotoxicidade
Necrose do miocárdio – insuficiência cardíaca
Não exceder dose máxima cumulativa (180 a 240 mg/m2)
Cães de alto risco: Doberman, Boxer e Dogue Alemão
Monitorar função cardíaca (ecocardiograma)
NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO
DOXORRUBICINA Doses para felinos - 25 mg/m2 IV ou
1mg/kg Cardiotoxicidade – não comprovada Nefrotoxicidade Perda dos bigodes
NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO
NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO
QUIMIOTERAPIA Resultados inconsistentes Estudo retrospectivo – doxorrubicina
Agente único – 1 mg/kg, cd 21 dias, 5 ciclos, apos excisão cirúrgica
Tempo médio de sobrevida – 448 dias 67% vivos apos 1 ano, 37% após 2 anos
e 17% após 5 anos
Novosad et al, J Am Anim Hosp Ass, 2005
NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO
Protocolo 3 Vincristina – 0,5 mg/m2 , IV, 1 vez /
semana Ciclofosfamida – 50 mg/m2, PO, cd
48 h Metrotexato – 2,5 a 5 mg/m2, PO, 2
a 3 vezes/semana
NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO
QUIMIOTERAPIA Outros fármacos
Mitoxantrona Carboplatina Paclitaxel
NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO
QUIMIOTERAPIA 5 - Fluorouracil
Indicações: sarcomas e carcinomas (carcinomas mamários), uso tópico (carcinoma espinocelular)
Toxicidade: GI e mielosupressão moderadas
Neurotoxicidade – doses muito altas ou animais com insuficiência renal
FATAL EM GATOS !!!
NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO
RADIOTERAPIA Pouco estudada em felinos Indicada para controle de recidivas
locais e tumores inoperáveis
NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO
IMUNOTERAPIA Corynebaterium parvum Streptococcus pyogenes + Serratia
marcescens Levamisole BCG Efeitos controversos
NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO
TRATAMENTO DE SUPORTE ABORDAGEM GERAL PARA CONTROLE
DA DOR DOR LEVE
AINEs DOR MODERADA
AINEs + opióides DOR SEVERA
AINEs + opióides + ansiolíticos
NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO
TRATAMENTO DE SUPORTE CONTROLE DA DOR AINEs
Cetoprofeno 1 a 2 mg/kg, SID
Carprofeno 0,5 a 1 mg/kg, BID
Meloxicam 0,1 mg/kg, SID
Piroxicam 0,3 mg/kg, cd 48 h
NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO
TRATAMENTO DE SUPORTE CONTROLE DA DOR OPIÓIDES AGONISTAS
Codeína 0,3 a 0,5 mg/kg, BID
Tramadol 1 a 2 mg/kg, BID ou TID
Fentanil Adesivo transdérmico 2,5 mg – 25 g/h (trocar a
cada 3 a 5 dias)
NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO
TRATAMENTO DE SUPORTE CONTROLE DA DOR OPIÓIDES AGONISTAS
Morfina 0,1 – 0,5 mg/kg, cd 2 – 6 h, IM ou SC 0,05 – 0,2 mg/kg, cd 1 – 4 h, IV
Oximorfona 0,02 – 0,05 mg/kg, cd 2 – 4 h, IV 0,05 – 0,2 mg/kg, cd 2 – 6 h, IM ou SC
NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO
TRATAMENTO DE SUPORTE CONTROLE DA DOR OPIÓIDES AGONISTAS-
ANTAGONISTAS Buprenorfina
0,005 – 0,01 mg/kg, cd 4 – 8 h, IV, IM ou SC
Butorfanol 0,1 – 0,4 mg/kg, cd 1 – 4 h, IV, IM ou SC
NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO
TRATAMENTO DE SUPORTE CONTROLE DA NÁUSEA E VÔMITO
Metoclopramida 1 a 2 mg/kg/d (infusão contínua) 0,2 a 0,4 mg/kg, IM ou SC, TID 0,2 a 0,6 mg/kg, PO, TID
Ondansetrona 0,1 mg/kg, IV, BID
NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO
TRATAMENTO DE SUPORTE SUPORTE NUTRICIONAL
No início da doença Perda de peso Baixa reserva Cálculo da necessidade calórica
NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO
TRATAMENTO DE SUPORTE SUPORTE NUTRICIONAL
Medidas hospitalaresComida aquecidaComida aromatizadaAmbiente confortável
NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO
TRATAMENTO DE SUPORTE SUPORTE NUTRICIONAL
Estimulantes do apetiteCiproheptadina
1 a 2 mg/gato, PO, SID ou BIDDiazepam
0,05 a 0,1 mg/kg, IV
NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO
TRATAMENTO DE SUPORTE SUPORTE NUTRICIONAL
Alimentação por sondaNasogástricaEsofagostomiaGastrostomia
NEOPLASIA MAMÁRIA PROGNÓSTICO
Prognostico reservado a mau Intervalo entre a detecção do
tumor e óbito – 10 a 12 meses Principais fatores prognósticos
Tamanho do tumor Extensão da cirurgia Grau histológico
NEOPLASIA MAMÁRIA PROGNÓSTICO
Tempo médio de sobrevida X tamanho do tumor > 3 cm – 4 a 12 meses 2 a 3 cm – 15 a 24 meses < 2 cm – mais de 3 anos
NEOPLASIA MAMÁRIA PROGNÓSTICO
Presença de metástases X sobrevida Gatos com mastectomia +
doxorrubicina Metástases pulmonares – 331 dias Metástases em linfonodos – 1500
diasNovosad et al, J Am Anim Hosp Ass, 2005
NEOPLASIA MAMÁRIA PROGNÓSTICO
Cirurgia X sobrevida Mastectomia radical
Reduziu a recidiva, mas não aumentou a sobrevida
MacEwen et al, J.A.V.M.A., 1984
NEOPLASIA MAMÁRIA PROGNÓSTICO
Cirurgia X sobrevida Mastectomia bilateral (radical) – 917
dias Mastectomia regional – 428 dias Mastectomia unilateral – 348 dias
Novosad et al, J Am Anim Hosp Ass, 2005
NEOPLASIA MAMÁRIA PROGNÓSTICO
Grau de diferenciação Tumores bem diferenciados, baixo
índice mitotico – aumento da sobrevida
Alto índice de proliferação (ki-67) –redução na sobrevida
Outros fatores Expressão de VEGF Super-expressão de HER2-neu
NEOPLASIA MAMÁRIA PROGNÓSTICO
Fatores não associados ao prognóstico Idade Raça Castração junto com a mastectomia Número e localização dos tumores
QUALIDADE DE VIDA