neoplasmul pulmonar.doc
TRANSCRIPT
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
1/93
UNIVERSITATEA DIN PITETI
FACULTATEA DE TIINESPECIALIZAREA ASISTEN MEDICAL
LUCRARE DE LICEN
NURSINGUL PACIENILOR CU CANCERBRONHO-PULMONAR
Coordonator tiinific
Conf univ dr. Mihai . MAN
A!"o#v$n%&
Corn$#ia RADU
PITESTI '())
1
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
2/93
INTR*DUCERE
CANCERUL +R*N,*-PULM*NAR
Can$ru# !ronho/u#0onar(neoplasmul bronhopulmonar) (NBP sau
NB) este cea mai importanta si frecventa forma de tumora
pulmonara,reprezentand peste 90% din tumorile pulmonare primitive
maligne si benigne!ste un cancer epitelial cu debut la nivelul epiteliului
bronsic,de unde si denumirea corecta de carcinom bronsic"ermenii decancer bronhopulmonar,cancer pulmonar, larg raspnaditi, au aceeasi
semnificatie ca termenul de carcinom bronsic#encerul bronhopulmonar nu
este numai cea mai frecventa tumora pulmonara,dar este sic el mai frecvent
cancer la barbate( locul $ in omanialocul 1 in &' )a femei ,odata cu
raspnadirea obiceiului de a fuma,incidenta NBP a crescut dramatic,*cupand
locul 1 in &ua(199+) si locul -n omania (19.., dupa cancerele mamare
,gastrice si de col uterin)-ncidenta NBP tinde sa creasca in toate tarile care
nu au aplicat programe comple/e antifumat in schimb in &', -n 199+, a
fost semnalata, pentru prima data o descrestere a NBP cu 1% ca urmare a
masurilor eficiente de profila/ie(in special masurile antifumat )
#u toate progresele medicinei din ultimii 0 de ani,numeral absolute
de cazuri noi de NBP a crescut ca si numerul absolute de decese prin acest
tip de cancer Pe date statistice riguroase din &',NBP reprezinta 2$% din
totalul deceselor prin cancer la barbati si $% la femei-n 199+ in &',au
fost consemnate 13000 decese prin NBP,fata de 10.90 decese prin
cancer colorectal,de san si de prostate(luate impreuna)4ortalitatea prin
$
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
3/93
NBP ocupa primul loc atat pentru barbate,cat si pentru femei din ansamblul
mortalitatii prin cancer
NBP este o tumora de e/trema gravitate,-n momentul diagnosticului
numai 1% din toti pacientii au boala locala,apro/$% au boala e/tinsa
locoregional si peste % au cancer metastazat a pacientii cu boala
locala supravietuirea la ani este de .% si de 1.% la cei cu boala
locoreginala#u toate progresele facute in ultimele decenii in diagnosticul
si tratmentul NBP,rata de supravietuire la ani a crescut in ultimii 20 de
ani,cu numai % (in 19335.% versus 1251% in 1990)!/ceptie de la
aceste cifre descuran6ante o reprezinta 7nodulul pulmonar solitar
malign8si "No4o la care supravietuirea la ani,dupa rezectie pulmonara
optimala,poate a6unge la 050%
:ravitatea e/trema a NBP antreneaza in present echipe
multidisciplinare,pentru un diagnostic cat mai precoce, stadializare optima
si strategie terapeutica moderna,adaptata tipului morphologic al tumorii si
starii pacientului#ercetarile privind,mar;erii tumorali si aspectele
genetice,intregesc eforturile ample de cunoastere si rezolvare a uneiprobleme oncologice de e/trema importanta
Pentru omania,o statistica efectuata in 1999 arata ca dintr5un total
de +113 cazuri noi de cancer, cancerul pulmonar a totalizat
+.0(13,09%)epartizata pe se/e,incidenta este mai mare la barbati decat
la femei
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
4/93
CAPIT*LUL I
DATE CLINICE SI PARACLINICE PRIVIND
CANCERUL +R*N,*PULM*NAR
I.1Etiologie
4a6oritatea datelor de etiologie privind cancerul bronhopulmonar
sunt centrate pe rolul dovedit al tutunului in carcinogenezastfel,cancerul
bronhiopulmonar este mai frecvent la barbate decat la femei,cu raport 5
2=1,e/plicabil prin prevalenta mai mare a fumatorilor barbate5raport care
tinde sa scada in societatea modernaceeasi cauza e/plica in mare parte
incidenta mai mare a neoplasmului bronhopulmonar in mediul urban si
industrial,fata de mediul rural>arsta de aparitie este in medie peste 0 ani
la barbate,si apro/imativ cu 10 ani mai tardiv la femei1Fumtul este principala cauza dovedita de neoplasmul
bronhopulmonar,initial prin observatii empirice,ulterior prin ample studii
epidemiologice si date de patologie-n &',dupa datele actuale,se
estimeaza ca cel putin .+% din totalul cazurilor de cancer pulmonar sunt
atribuite fumatului de tigarete (90% la barbate si +9% la femei)-ntr5un
studio mai larg efectuat la !dinburgh (20+0 pacienti),numai $% din cazuri
s5au intalnit la nefumatori
Studiile epidemiologice au demonstrate ca riscul pentru neoplasmul
bronhopulmonar este proportional cu durata totala a obiceiului de a
fuma,cu doza cumulativa de tigarete(numar pachete=an),dar si cu varsta de
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
5/93
incepere a fumatului,continutul in nicotina al tigarilor,folosirea tigarilor
fara filtru,gradul inhalarii fumului
Cercetarile de patologie au aratat o succesiune de modificari
histologice care apar ca urmare a e/punerii prelungite la fumul de
tutn?initial apare o hiperplazie a epiteliului bronsic de suprafata si a
celulelor bazale si ulterior o metaplazie malpighianain continuare apar
displazii celulare (fara malignitate),posibil de evidentiat frecvent in sputa
fumatorilor,cancer in situsi relative tardiv,cancer adevarat (e/tensive)
!.F"to#ii $#o%e&io'li &i $olu#e tmo&%e#i" au fost implicati in
etiologia NBP!/punerea prelungita la asbest ,in special la muncitorii din
constructii creste semnificativ riscul pnetru NBP,pe langa riscul,bine
stabilit@,pentru mezoteliom malign pleuraliscul prin asbest pentru
NBP ,manifest dupa 1051 ani de la e/punerea prelungita,ar fi mai mare la
cei care dezvolta o fibroza asbestozica si s5ar manifesta atat la
nefumatori(in special pentru adenocarcinom),cat si la fumatori,stfel,riscul
relativ ar fi mai mare de 3 ori la cei e/pusi la asbest,de 11 ori la fumatori side 9530 ori la fumatorii cu e/punere la asbest
!/punerea la radiatii,in minele de uraniu,este dovedita a creste
incidenta NBP la 10520 ori,dupa o perioada de latenta de apro/imativ 1
ani Alti poluanti industriali5beriliu,cromul,nichelul,fierul,arsenicul5sunt
implicati in etiologia NB mai ales cand sunt asociati cu fumatul
Poluarea atmosferica actioneaza con6ugat cu alti factori
etiologici,e/plicand incidenta mai mare a NB in orase fata de mediul
rural&e pare ca aceasta actioneaza prin hidrocarburile aromatice rezultate
din arderile incomplete ale carburantilor solizi sau lichizi,care au
proprietati carcinogenetice
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
6/93
(.F"to#ii )e te#e' sunt deasemenea importanti,studiile
epidemiologice aducand numeroase probe care demonstreaza ca un numar
de boli pulmonare benigne coe/istente,cresc riscul de cancer pulmonar@ la
fumatoristfel, cancerul pulmonar este de $ ori mai frecvent la persoanele
cu bronsita cronica sau bronsiectaziiPersoanele cu fibroza pulmonara
interstitiala difuza au o crestere a riscului pentru cancer pulmonar@ de 1
ori mai mare ,chiar cand se iau in considerare varsta,se/ul si istoricul de
fumat Pe zonele cicatriceale si granulomatoase vechi (dupa
tuberculoza,infarcte,supuratii pulmonare )se dezvolta mai frecvent
adenocarcinomul bronsic(Acancer pe cicatrice8)
*.F"to#ii %milili &i ge'eti"i in cancerul pulmonar au inceput sa
fie studiati numai in ultimii ani&tudii clinice necontrolate au aratat ca
mortalitatea prin cancer pulmonar@ ar fi de 1,5$, ori mai mare,printre
rudele bolnavilor,indiferent daca acestea sunt fumatori sau
nefumatori
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
7/93
I.! +ABLOU CLINIC
4area ma6oritate a pacientilor cu NBP au simptome si =sau semen la
descoperirea bolii,dar 51% din acestia sunt asimptomatici si neoplazia
este descoperita la un e/amen radiologic toracic de rutina
!/ista 2 grupe mari de manifestari clinice in NB,relativ evoluat?
)respiratorii B) de e/tensie(metastazare,intra5sau e/tratoracic)#)para5
neoplaziceBolnavii pot prezenta ,in momentul descoperirii tumorii sau al
evolutiei sale una sau mai multe grupe de manifestari clinice,in diverse
asocieri
A.Manifestarile respiratorii sunt cele mai frecvente,dar sunt relative
nespecifice si inselatoare!le sunt in principal dependente de iritatia
receptorilor vagali din peretele bronsic,de eroziunea si ulcerarea mucoasei
bronsice,de obstructia bronsica si eventuala pneumonie distala
1.Tusea este,frecvent,manifestarea clinica intiala"usea persistenta
cu sputa mucoasa5adesea rezistente la antitusive5 modificarea caracterelor
tusei,la un bolnav bronsitic,paro/ismele nemotivate de tuse,schimbareacantitatii si calitatii sputei,sunt elemente care trebuie sa ridice suspiciunea
de tumora pulmonara la un barbat peste 0 ani,mare fumator-n stadiile
tardive ale NBP,tusea este iritativa,persistenta si este determinate adesea de
un revarsat pleural sau de o compresie bronsica sau mediastinala
2.Hemoptizia ,in cantitate mica,repetata,este foarte sugestiva de
NB,la un bolnav cu tuse persistenta,ne6ustificata"ardiv,poate aparea sputa
in A6eleu de coacaze8,prin necroza tumorii
3.Dispneeaeste un simptom nespecific si o manifestare tardiva si
poate rezulta din obstructia sau compresia unei bronsii mari in NB central
cu cellule scuamoase sau in cel cu celule mici
+
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
8/93
4.!eezing"ul localizatinsotit sau nu de paro/isme de tuse si care
nu dispare dupa tuse,trebuie sa sugereze o obstructie bronsica incomplete
recenta,cel mai adesea de origine tumorala
#.desea,simptomele respiratorii se asociaza cu alte
manifestari?durere toracica localizata,disfonie$astenie$inapetenta$slabire,
subfebrilitate,semne de neoplazie avansata
%.&'amenul obiecti( al toracelui poate fi negative sau poate
identifica unele elemente suggestive,sau sindroame clinice definite?
5identificarea prin auscultatie a unei diminuari asimetrice a
respiratiei,intr5o regiune pulmonara,de e/emplu in regiunea
interscapulovertebrala sau subclavicular,sugereaza obstructie bronsica
incompleteprobabilitatea e/istentei unui NB creste daca modificarea
auscultatorie se asociaza cu heezing localizat,sau simptome respiratorii
nee/plicabile
5in stadiile avansate ale NB,se poate gasi la e/amenul clinic
pulmonar unsindrom de atelectazie sau un sindrom lichidian pleural !ste
Necesar sa se stabileasca prin e/amene complementare caracterelelichidului pleural,ritmul sau de formare,e/istenta sau absenta celulelor
neoplazice in lichid ,precum si mecanismul de formare al revarsatului
pleural(e/tensia pleurala a neoplaziei,bloca6 limfatic neoplazic,sindrom de
cava superioara sau pleurezie parapneumonica,in cadrul unei pneumonii
obstructive
.
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
9/93
).Manifestari metastatice a peste $=2 din bolnavii cu
NB,simptomele clinice sunt datorate e/tensiei locale intratoracice sau
metastazelor e/atratoraciceproape 1=$ din NB cu cellule scuamoase
raman numai cu e/tensie intratoracica,dar .0% din pacientii cu
adenocarcinom si peste 9% din cei cu neoplasm cu cellule mici au
metastaze e/atratoracice la e/amenul necropsic
1Manifestarile de e'tensie intratoracica sunt foarte diverse(tabel 1)
!le sunt rezultatul cresterii si e/tensiei directe,sau rezultatul metastazarii
limfatice
"abel -
!/tensia intratoracica a NB si natura simptomelor
1-nvazia nervoasa
Paralizia nervului frenic?paraliza unui hemidiafragma,cu eventuala
dispnee
Nevralgie brahiala,in asociatie cu sindromul #laude5Bernard5
Corner
$*bstructia vasculara
&indrom de vena cava superioara
&tenoza e/trinseca de artera pulmonara?sufluri cardiace
2!/tensie pericardica sau cardiaca
ritmii
"amponada cardiaca
!/tensie mediastinala
#ompresie si invazie esofagiana?disfagie
#ompresia traheala sau a marilor bronhii?tira6,corna6,heezing
localizat
*bstructia limfatica ? revarsat pleural
9
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
10/93
!/tensie pleurala? pleurezie cu citologie pozitiva
2.Manifestari de e'tensie *metastazare+ e'atrtoracica sunt precoce
si foarte frecvente in carcinomul cu cellule mici ( in special tipul Ain boabe
de ovaz8)si mai tardive si inconstante in carcinomul epidermoid!le pot fi
tacute (Asilent8) sau produce tulburari in raport cu localizarea si marimea
lor#ele mai frecvente organe afectate sunt ficatul ,osul,creierul,pielea,
suprarenalele
Metastazele !epatice se intalnesc la e/amenul anatomic la 2050%
din cazuri!le pot fi asimptomatice,dar cel mai frecvent produc
hepatomegalie nodulara5eventual dureroasa5sindrom de colestaza
intrahepatica(cresterea D si a gamaglutamiltranspeptidazei)si slabire
Metastazele osoasepot avea cele mai diverse localizari dar cele mai
frecvente sunt la nivelul coastelor, vertebrelor, bazinului Produc dureri
persistente si progressive,uneori fracturi sau semen de compresie nervoasa
sau medulara eziunile osoase sunt de tip osteolitic,foarte rar de tip
osteoblastic
Metastazele cerebrale sunt e/trem de frecvente,putandu5se intalnipana la 0% din totalul NBP necropsiate-n ma6oritatea cazurilor sunt
asimptomatice la inceput,dar se pot manifesta prin modificari de
personalitate, accese convulsive, cefalee, confuzie sau hemiplagie"#
cerebrala reprezinta cea mai buna metoda pentru identificarea lor,dar si
scintigrama cerebrala poate fi pozitiva
10
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
11/93
C.Manifestarile paraneoplazice associate cu NB sunt numeroase si
e/treme de variate!le sunt produse prin secretia de hormoni ectopici de
catre tesutul tumoralProducerea de hormoni ectopici sau precursorii lor5
care sunt peptide5este caracteristican penrtu toate tipurile de cancere,dar in
NB incidenta manifestarilor clinice corelata cu secretia de hormoni
ectopici este relative ridicata&e pare ca sindroamele clinice pot sa apara ,
numai daca tesutul neoplazic este capabil sa metabolizeze polipeptidele
precursorii, in hormone bioactivi
4anifestarile paraneoplazice apar mai frecvent in NB cu cellule mici
si mai rar in carcinomul epidermoid si adenocarcinom, darn u e/ista o
secretie de hormoni ectopici strict specifica pentru un anumit tip
histologicProducerea de peptide, cu actiune !ormonal"li,e pare sa fie mai
bine corelata cu starea de diferentiere a tumorii decat cu masa
tumoralamodificari in concentratia acestor peptide poate sa semnaleze
schimbari in metabolismul tumorii sau ale potentialului malign
ista celor mai importante peptide hormonale produse in NB segasesc in tabelul --
"abel --
Peptide hormonale produse in neoplasmul bronsic
5arginin vasopresina 5prolactina
5ocitocina 5paratiroid hormone li;e
5neurofizina 5calcitonina
5somatostatin 5gastrina5#"C 5peptid vasoactiv intestinal
5lipotropin 5renina
5bendorphin 5Csomatotrop
5meten;ephalin 5bombesina
11
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
12/93
4enifestarile clinice legate de secretia de hormoni ectopici,uneori
pot sa preceadE manifestarile respiratorii ale tumorii ele pot deasemenea
insoti evolutia unui NB, regresa dupa rezectia tumorii si reapare in cazul
recidivelor sau metastazarii4onitorizarea peptidelor hormonale,
responsabile de sindroamele clinice paraneoplazice ,ar putea defini
mar;erii biologici pentru prezenta unei tumori active si eventual a evolutiei
sale,sub tratament
Principalele sindroame sau manifestari clinice paraneoplazice
intalnite in NB,sunt rezumate in tabelul ---
"abel ---
&indroame paraneoplazice intalnite in NB
4anifestari sistemice?anore/ie,slabire,febra,deprimarea imunitatii
&indroame endocrinometabolice (apro/ 1$% dintre bolnavi)
&ecretie ectopica de #"C
&ecretie Ainapropiata8 de
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
13/93
4anifestari vasculare
"romboflebite migratoare
!ndocardita trombotica nebacteriana
4anifestari hematologice (15.%din cazuri)nemie (simpla ,hemolitica)
plazie medulara
eactie leucemoida sau leucoeritroblastica
Cipofibrinogenemie
I.( E,PLORARI PARACLINICE
I.(.1.INES+IGA+II OBLIGA+ORII
&unt absolute necesare si indispensabile precizarii diagnostice sistadializarii
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
14/93
Pentru carcinomul microcellular se recomanda determinarea
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
15/93
G"omografia computerizata este element essential al stadializarii
"N4Pentru stadializare,are sensibilitate +2% si specificitate .0%
ezultate posibile?
5imagini nevative
5tumora operabila?stadiul -, --, ---
5tumora potential operabila sau inoperabila ?stadiul --- Abul;@8
si --- B
5metastaze ?stadiul ->
G-n literatura, se recomanda ca ganglionii suspicionati a fi invadati
tumoral, situati in mediastin,sa fie confirmati cito=histologic prin metode
invasive? mediastinoscopie, toracoscopie (daa adenopatiile reprezinta
singura contraindicatie chirurgicala)
G4etastazele i1o#a%$ in suprarenale sau unice hepatice trebuie
confirmate histologic pentru a include bolnavul in stadiul ->
I.(.1.(.B#o'0o&"o$i
&emnificatie?
5investigatie esentiala care permite evaluarea aspectului
endoscopic bronsic ca si recoltarea materialului pentru confirmarea
malignitatii si stabilirea tipului histologic (biopsie,aspirat bronsic )
5contribuie la stadializarea "N4, prin aprecierea e/tensiei
tumorale pro/imale
5sugereaza diagnosticul pozitiv prin aspectul macroscopic
1
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
16/93
ezultate posibile(macroscopic)?
5aspect sugestiv pentru cancer
5aspect sugestiv pentru afectiune benigna
5aspect normal
&e repeta? dupa 2 serii chimioterapie de inductie pentru reevaluare
chirurgicala a "2 sau in caz de dubii diagnostice
GBronhoscopia reprezinta investigatia principala pentru confirmarea
cito=histological a neoplasmului pulmonar si stabilirea indicatiei
operatorii(tipul de rezectie pulmonara)
I.(.1.*.Eme'ul "itologi" )i' &$i#t 2#o'&i"32#o&43l54
B#o'0iolol5eol#
&emnificatie?stabileste diagnosticul pozitiv
&ensibilitate?
59059% in tumorile centrale 5% in tumorile periferice
ezultate posibile?citologie pozitiva sau negative
&e repeta numai daca e/ista dubii diagnostice
G#el@ulele cu displazii severe pot fi confundate cu celulele
neoplazice si invers
I.(.1.6. Eme'ul 2io$&i" e')o2#o'&i"
&emnificatie? stabileste diagnosticul pozitiv, precizeaza tipul histo5
logic?carcinom micro=non5microcelular
&ensibilitate? +590%
13
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
17/93
ezultate posibile? aspect benign, carcinom microcelular,carcinom
non microcellular? adenocarcinom, carcinom epidermoid, carcinom macro5
celular,alte tipuri tumorale
&e repeta? optional pentru confirmarea #(in trialuri clinice),in caz
de dubii diagnostice
Gezultatele positive ale biopsiei tin de manualitatea
bronhologului,e/perienta anatomopatologului,numarul de biopsii
prelevate
I.(.!. INES+IGA+II OP+IONALE
G&unt recomandabile numai daca rezultatul lor influenteaza conduita
terapeutica
cestea sunt? citologia din sputa, mediastinoscopia cu biopsie
tumorala sau ganglionara, toracoscopia, medulograma, scintigrama osoasa,bacteriologia din sputa cu antibiograma, biopsia ganglionara sau din nodul
cutanat periferic, mar;eri tumorali, probe functionale respiratorii?
>!4&,#>,>!4&=#>H100, concentratia sanguina a o/igenului si a
bio/idului de carbon, scintigrama pulmonara
I.(.!.1.Eme'ul )e &$ut
A.Citologic-
&emnificatie?permite precizarea diagnosticului citologic
&pecificitate? $0590%
ezultate posibile? pozitiv=negative
1+
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
18/93
).)acteriologic
5in caz de suprainfectie cu germeni rezistenti
5permite efectuarea antibiogramei pentru cazuri selectionate
I.(.!.!.Me)i&ti'o&"o$i "u 2io$&ie tumo#l &u
g'glio'#
-ndicatii?
5pentru precizarea histological a tumorilor dez(oltate spre
mediastinul anterior si compartimentul (entral (isceral (atunci cand
acestea nu au e/presie endoscopica)
5biopsierea ganglionilor mediastinali atunci cand acestia reprezinta
singura contraindicatie c!irurgicala
5obtinerea de material biopsic tumoral atunci cand biopsia
endobronsica este negative
I.(.!.(.+o#"o&"o$i
-ndicatii?
5colectii lichidiene pleurale
5evaluarea adenopatiei hilare si medistinale
5biopsie pulmonara din tumora,noduli sateliti in acelasi lob,
metastaze in lobii vecini
I.(.!.*.S"i'tig#m o&o&
-ndicatii?
5stadiul clinic ---,cand se ridica problema tratamentului chirurgical
5simptomatici(cu imagini radiologice negative)
1.
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
19/93
G*bservatii? poate da imagini fals positive si astfel e/clude pacientii
de la tratament curativdeasemenea,imaginea trebuie corelata cu rezultatele
fosfatazei al;aline,ale calcemiei si ale raportului hidro/iprolina=creatinina
I.(.!.6.Me)ulog#m
-ndicatii?
5se recomanda daca bolnavul prezinta? leuco5trombopenie pretera5
peutica, aspect leuco5eritroblastic periferic, in caz de leuco5trombopenie
trenanta dupa seriile citostatice
I.(.!.7.M#8e#i tumo#li
5pentru carcinom micricelular? N&!, cromogranina ,eu +
5pentru carcinom non5microcelular? #@fra $151,#!, #, # 1$
GNu au indicatie de rutinau character orientativ in cazurile fara
confirmare histopatologica
I.(.!.9.Bio$&ie )i' 'o)ul &u2"ut't3g'glio'i $e#i%e#i"i
&u $leu#
5se recomanda numai daca rezultatul lor are impact asupra deciziei
terapeutice (confirmarea stadiului metastatic determina evitarea gesturilor
terapeutice inutile?operatie,iradiere toracica cu doze mari)
19
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
20/93
CAPIT*LUL II
PARTICULARITATI CIT*ENETICE ALE CANCERULUI +R*N,*PULM*NAR
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
21/93
oncogenepro/imativ 20% din adenocarcinoamele pulmonare e/prima
alele F5rasmutante
Pentru genele supresoare tumorale (oncogene regresive) studiile
citogenetice au gasit ca 30% din cancerele pulmonare au mutatii la p 2,
proteine supresoare care functioneaza ca un factor de transcriptie si care
este importanta pentru mentinerea integritatii genetice#and functia p 2
este pierduta se produce instabilitate genomica si transformare neoplazica
si invers,restaurarea singura a functiei p 2 duce la cresterea apoptozei si la
reducerea tumorigenezei
$1
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
22/93
CAPIT*LUL III
M*RF*PAT*L*IA CANCERULUI
+R*N,*PULM*NAR
spectele morfopatologice ale NB sunt e/treme de variate in raport
cu marimea tumorii,localizarea pe o bronsie centrala sau periferic,gradul
de e/tensie intratoracica si e/tratoracica si mai ales cu tipul histologicPre5
cizarea acestor elemente este de ma/ima importanta pentru alegerea
metodelor de e/plorare,stabilirea modalitatilor optime de tratament si a
porgnosticului
III.1.ASPEC+E MORFOLOGICE
NB cu debut central este cel mai frecventel grupeaza leziunilemaligne care apar in bronhiile principale,lobare sau segmentare-n NB cu
debut periferic,leziunile neoplazice iau nastere in bronsiile terminale si
bronchiole,si se e/tind in parenchimul pulmonarceasta separare,in parte
didactica,este valabila numai o perioada de timp,intrucat e/tensia tumorii
si invazia tesuturilor din 6ur poate fi atat de mare ,incat nu mai permite
identificarea leziunilor de debut/) cu debut central, pe o bronsie mare,incepe ca o mica leziune de
ingrosare a mucoasei,care tinde sa se e/tinda mucos pro/imalProgresiv
mucoasa capata aspect neregulat,este friabila si sangereaza,constituindu5se
intr5o masa neoplazica endobronsica,care poate deveni obstructive,ducand
$$
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
23/93
la atelectazie,pneumonita sau abces pulmonar in in segmental afectat al
perenchimului pulmonar#u timpul neoplasmul penetreaza peretele bronsic
si se e/tinde la tesutul pulmonar adiacent,realizand o masa alb5
galbuie,slaninoasa sau ferma,cu margini neregulatepro/imativ 10% din
aceste tumori dezvolta arii de necroza si hemoragie,cu formarea de cavitati
cu pereti anfractuosi
!/tensia NB cu debut central se face relative rapid,in raport cu tipul
histologic spre ganglionii hilari si mediastinalimetastazarea la distanta se
face mai tarziu
"ipul pro/imal de NB este forma morfologica cea mai frecventa de
tumora maligna bronsica!l se intalneste in peste .0% din carcinomul
epidermoid si in +% din carcinomul cu celule mici(small cell carcinoma)
/) cu debut periferic,mai rar,se prezinta ca o tumora mica,cu
diametre variabile greu circumscrisa,dispusa in parenchimul pulmonar
periferic-n 6urul sau se pot gasi disseminate lezini miciBronsia din
interiorul tumorii nu poate fi bine identificata,dar bronsiile mari sunt
intotdeauna libere,ceea ce e/plica absenta leziunilor de pneumonitaobstructive sau a abcedarii#resterea tumorii poate duce la afectarea
pleurala mai precoce decat in NB cu debut central!/tensia tumorii spre
ganglionii hilari si mediastinali se face mai tardiv, si in raport de tipul
histologic,poate predomina metastazarea pe cale hematogena
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
24/93
negative in raport cu gradul de descuamare a tumorii si cu metodologia
recoltarii secretiilor din bronsia aferenta tumorii
III.!.CLASIFICAREA HIS+OLOGICA A NEOPLASMULUI
PULMONAR
#lasificarea histologica a neoplasmului pulmonar este comple/a,si
este e/treme de importanta din punct de vedere al evolutiei neoplaziei,a
alegerii modalitatilor terapeutice si a prognosticului#arcinomul bronsic
este in present grupat in $ tipuri deosebite? non small cell carcinoma(carci5
nomul cu celule scuamoase, adenocarcinomul si carcinomul cu celulemari) sismall cell carcinomaaceasta diferentiere este esentiala din punct
de vedere terapeutic si prognostic
a)Carcinomul cu celule scuamoase*epidermoid+ este cel mai
frecvent tip histologic de NB(intre 2050%)
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
25/93
e/ocrine ale glandelor submucoase bronsice!/ista mai multe subtipuri
histologice,cel mai frecvent este cu celule in Aboabe de ovaz8 subtipurile
limfoide si intermediar@ pot ridica probleme de diagnostic diferential
4a6oritatea NB cu celule mici iau nastere in bronsiile mari,central si
ca si precedentul tip histologic,este Adependent de tutun8
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
26/93
d)Carcinomul cu celule mari este tipul histologic de NB cel mai
putin frecvent (apro/imativ 10% )#a si adenocarcinomul,isi are originea
in glandele mucoase bronsice,mai ales in bronsiile periferice#el mai
frecvent se prezinta ca o tumora periferica,cu agresivitate medie,si conditii
de rezecabilitate chirurgicala (timp mediu de dedublare apro/imativ .3
zile,fata de adenocarcinom 130 zile)!/ista si in acest caz mai multe
subtipuri
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
27/93
PARTEA II
C*NTRI+UIE PERS*NAL
CAPIT*LUL I
INRI2IREA +*LNAVIL*R CU NE*PLASM PULM*NAR
+. INRI2IRI ENERALE
Bolnavii cu afectiuni pulmonare necesita o ingri6ire unitara, dar si
ingri6ire speciale in functie de varietatea cazurilor si caracterul bolii(boli cu
caracter infectios,de evolutie cronica sau ce pot apare in pusee acute si
reprezinta urgente ale aparatului respirator)
-ngri6irile unitare necesare se refera la urmatoarele ?
Asigurarea conditiilor de mediu in spital -
5 saloane luminoase, bine aerisite, fara curenti de aer suficient incalziti
(1.5$0J#), in cazul bolnavilor cu afectiuni bronsice inflamatorii,
temperatura salonului va fi mai ridicata si umidificata
5 aerisirea va fi continua, daca temperatura aerului o permite, sau
improspatata de mai multe ori pe zi prin deschiderea ferestrelor
(bolnavii vor fi bine inveliti pentru a nu raci)
5 maturatul nu va fi uscat, se folosesc aspiratoare de praf sau stergere
umeda
5 repartizarea bolnavilor in saloane se va realiza pe afectiuni(cei cu
imbolnaviri cu caracter infectios vor fi internati in saloane separate)
$+
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
28/93
5 psihoterapia este un mi6loc terapeutirc foarte important, mai ales in
cazul crizelor cu tablouri dramatice care pun in pericol viata
bolnavului
5 atentie la psihicul bolnavului, bolile cronice tulbura echilibru psihic al
bolnavului Bolnavilor cronici cu o perioada lunga de spitalizare, li se
va asigura un climat propice radio, televizor, carti), saloanele trebuie
transformate in adevarate camine cu atmosfera 7calda8 , unde bolnavii
sa se simta bine
Alimentatia
5 va fi adaptata perioadei de evolutie a bolii( de e/emplu regim
hidrozaharat in perioadele febrile cand fenomenele acute dispar, se
trece la o alimentatie hipercalorica)
5 se evita supraalimentatia si regimul bogat in grasimi
5 se interzic tutunul si alcoolul
Supra(eg!erea functiilor (itale si combaterea simptomelor ma0ore de boala
5 se masoara zilnic pulsul, respiratia si diureza, si se noteaza in fisa de
temperatura5 se masoara temperatura si urmareste evolutia febrei(se combate prin
tratament prescris de catre medic)
5 in pusee febrile se aplica comprese reci sau impachetari reci
5 durerea toracica (6unghiul) se combate prin aplicatii locale calde,
antinevralgic, mialgin, im(atentie la valorile tensiunii arteriale)
5 dispneea si cianoza necesita o/igenoterapie(3 l =minut)
5 tusea chinuitoare si dureroasa in faza recipienta se combate cu
preparate de codeina (#odenal, "usomag), in faza a doua pentru
permeabilizarea cailor respiratorii se recomanda bolnavilor sa
tuseasca si sa e/pectoreze de mai multe ori pe zi
$.
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
29/93
5 pentru usurarii eliminarii e/pectoratiei se vor administra fluidizante
ale secretiei bronsice (siropuri e/pectorante, Bisolvon , Bromhe/in)
5 in accesele de tuse astmatiforme se administreaza bronhodilatatoare
spasmolitife (4iofilin, CC#)
5 in infectiile bronsice se administreaza antibioticele prescrise K in doza
si ritm ridicat (antibioticul si doza ritmul sunt impuse de catre medic)
Alte ingri0iri
5 la ma6oritatea afectiunilor pulmonare pozitia cea mai convenabila
pentru bolnavi este cea semisezanda cest lucru nu trebuie fortat si
daca starea bolnavului nu contrazice, pozitia va fi lasata la alegerea
lui in toate cazurile el va fi indrumat sa schimbe pozitia cat mai des,
pentru a evita complicatiile hipostatice
5 pozitia luata de bolnav in pat sau la marginea patului in cursul
acceselor de astm bronsic,trebuie facuta cat mai comoda, cu a6utorul
ane/elor patului sau spri6inindu5l pe brate
5 toaleta bolnavului se va face in functie de starea lui, ferindu5l in mod
deosebit de curenti de aer reci, care ar putea redestepta infectiilevirotice latente
5 trebuie avut in vedere ca multi bolnavi pulmonari transpira abundent,
ceea ce face ca pielea sa fie foarte fragila, se lezeaza usor si bolnavii
pot face escari de decubit
5 len6eria bolnavilor transpirati trebuie imediat schimbata sau ori de cate
ori este nevoie
5 este bine ca pielea transpirata sa fie spalata cu alcool mentholat, care
invioreaza circulatia periferica
$9
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
30/93
C. INRI2IRI SPECIFICE
). Pro$" d$ in3ri4ir$
#arcinomul pulmonar se caracterizeaza din punct de vedere clinic prin
accese de dispnee, tuse e/pectoratie, febra, durere
5manifestari de dependenta
5 uneori prezinta o stare prodromala, cu rinoree, stranut, tuse uscata
5 dispnee cu caracter e/pirator
5 an/ietate
5 tuse cu e/pectoratie
5 transpiratie
5 bradicardie
5 pozitia pacientului ortopnee&tarea deinsuficienta respiratorie?
5 polipnee cu e/piratie prelungita
5 tira6
5 cianoza
5 transpiratii abundente
5 imposibilitatea de a vorbi
5 hipertensiune arteriala
5 tahicardie
"e'amene paraclinice
5 eozinofilie in sputa si sange
20
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
31/93
5 teste cutanate pozitive (in astmul e/trinsec)
5 capacitate pulmonara totala crescuta, volum rezidual crescut,
>!4& scazut
)&M&& AC5&/T665
5 alterarea respiratiei
5 an/ietate
5 deficit de autoingri6ire
5 alterarea somnului
5 disconfort
5 alterarea comunicarii
)5&CT57&
>izeaza?
5 combaterea crizei de astm bronsic
5 ameliorarea reactiei inflamatorii bronsice
5 prevenirea complicatiilor
5 ameliorarea tolerantei la efort
5/T&7&/T55-
5 aplicarea masurilor de urgenta privind combaterea cutizarii
5 internarea pacientului cu insuficienta respiratorie
5 mentinerea pacientului in pozitia care faciliteaza respiratia (sezand)
5 identificarea factorilor care contribuie la e/acerbarea manifestarilor
clinice
5 a6utarea pacientului sa5si satisfaca nevoile fundamentale
5 suport psihic pebntru pacient
5 administrarea tratamentului medicamentos prescris si observarea unor
efecte secundare, cum ar fi ? tahicardia , aritmia, greata, varsaturile
21
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
32/93
5 masurarea functiilor vitale care in stare de rau astmatic se
monitorizeaza la 1 minute, dar si electrolitii Na si F la . ore
5 hidratarea corespunzatoare pentru fluidificarea secretiilor
5 educarea pacientului?
5modul de administrare al tratamentului la
domiciliu, efectele secundare
ale acestuiaregim alimentar in timpul
tratamentului cu cortizon
masuri de prevenire a insuficientei respiratorii
importanta consumului de lichide
modul de intretinere si utilizare a aparatului de
aerosoli la domiciliu
necesitatea curelor climaterice
regim de viata echilibrata, gimnastica respiratorie
toaleta cavitatii bucale dupa e/pectoratie
2$
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
33/93
ANE5A NR.)
ADMINISTRAREA MEDICAMENTEL*R
:e%i'itie
4edicamentele sunt substante e/trase sau sintetizate din produse de
origine minerala, vegetala, animala utilizate cu scopul de ?
5 profila/ia imbolnavirilor
5 ameliorarea bolilor
5 vindecarea bolilor
:o/ )e )mi'i&t##e
-n functie de doza administrata , acelasi produs poate actiona ca aliment,
medicament sau to/ic, astfel se pot diferentia ?
5 doza terapeuticaLdoza administrata in scop terapeutic fara efect to/ic
5 doza ma/imaLdoza administrata in cantitatea cea mai mare fara
actiune to/ica asupra
organismului
5 doza to/icaLdoza administrata care provoaca fenimene to/ice grave
pentru organism
5 doza letalaLdoza care conduce la decesul pacientului
P#e&"#ie#e me)i"me'telo#
22
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
34/93
4edicamentele sunt prescrise de medic si notate in foaia de observatie a
pacientului internat sau pe retete in cazul pacientului ambulator
Prescrierea consta in ?
5 numele medicamentului
5 concentratie si cantitati
5 doza unica sau pe $ h
5 mod de administrare
5 orarul administrarilor
5 administrare in raport cu servitul meselor
Cu'o&ti'te $e't#u )mi'i&t##e me)i"me'telo#
sistenta medicala trebuie sa cunoasca si sa controleze?
5 medicamentul prescris de medic sa fie administrat pacientului
respectiv
5 doza corecta de administrare
5 timpii de e/ecutie
5 actiunea farmacologica a medicamentelor5 frecventa de administrare si intervalul de dozare
5 efectul ce trebuie obtinut
5 contraindicatiile si efectele secundare
5 interactiunea dintre medicamente
sistenta medicala verifica si identifica?
5 calitatea medicamentelor
5 integritatea medicamentelor
5 culoarea medicamentelor
5 decolorarea sau supracolorarea
5 sedimentarea, precipitarea sau e/istenta flocoanelor in solutie
2
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
35/93
5 lichefierea medicamentelor solide
5 opalescenta solutiilor
sistenta medicala respecta?
5 calea de administrat prescrisa de medic
5 doza6ul prescris, orarul de administrare si somnul pacientului
5 incompatibilitatea de medicament
5 administrarea rapida medicamentelor deschise
5 ordinea de administrare a medicamentelor
(tablete,solutii,picaturi,in6ectii,supozitoare,ovule vaginale)
5 servirea pacientului cu doza unica de medicamente pe cale orala
sistenta medicala informeaza si anunta ?
5 pacientul pentru medicamentele prescrise, in ceea ce priveste modul
de administrare, cantitatea, efectul scontat si eventualele reactii
secundare
5 medicul asupra efectelor secundare si eventualelor greseli de
administrare a medicamentelorsistenta medicala efectueaza administrarea medicamentelor in conditii
de igiena, asepsie, dezinfectie, sterilizare si mentinere a masurilor de
supraveghere si control a infectiilor nosocomiale sau intraspitalicesti
Mo) )e )mi'i&t##e
5 calea digestivaLoral, sublingual, gastric,intestinal,rectal
5 calea respiratorie
5 calea percutantaLtegumente si mucoase
5 calea urinara
5 calea parentrala
2
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
36/93
5 modul de administrare al medicamentelor este prescris de medic pe
urmatoarele consideratii?
starea generala si toleranta individuala a pacientului
particularitati anatomice si fiziologice ale pacientului capacitatea de absorbtie si timpul acesteia
efectul asupra caii de administrare(mucoase,tegumente)
interactiunea dintre combinatiile de medicamente administrate
scopul urmarit si evolutia bolii pacientului
ADMINISTRAREA MEDICAMENTEL*R PE CALERESPIRAT*RIE
:e%i'itie
dministrarea medicamentelor pe cale respiratorie reprezinta
introducerea medicamentelor gazoase si volatile pruin mucoasa respiratorie
cu absorbtia acestora la nivelul alveolelor pulmonare I')i"tii
>ascularizatia intinsa si suprafata mare a alveolelor pulmonare constituie
factori favorizanti pentru absorbtia gazelor, substantelor gazificate,
lichidelor sub forma de vapori sau fin pulverizate,instilatie, in6ectie
intratraheala, ca si a prafurilor nedizolvabile
Mo) )e )mi'i&t##e
dministrarea o/igenului?
5n!alatia-
5 anumite substante medicamentoase pot fi inhalate cu a6utorul
vaporilor de apa, in stare pulverizata (amestec de gaz cu medicament
23
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
37/93
dispersat in particule sferice de ordinul micronilor5aerosoli) sau sunt
arse intr5un vas de metal
5 inhalarea substantelor medicamentoase cu a6utorul vaporilor de apa au
scopul de a dezinfecta si de a descongestiona mucoasele inflamate ale
cailor inflamatorii
5 nu se aplica pacientilor inconstienti, astenici, adinamici sau la copii
5 pozitia pacientului este sezand avand vasul in care s5a fiert apa asezat
in fata
5 pacientul se apleaca deasupra vasului, acoperindu5se cu un cearceaf si
respira cu gura deschisa
5 inhalatia vaporilor amestecati cu medicamentul volatilizat are o durata
de ma/imum 510 minute, iar pentru a evita inspirarea vaporilor in
stare pura se pot utiliza esente aromate, antiseptice sau substante
minerale alcaloide
5 dupa inhalatie pacientul este sters si uscat, asigurandu5i5se repaus la
pat $52 ore
5 inhalarea de aerosoli asigura depunerea pe suprafata cailor respiratoriide antibiotice, bronhodilatatoare, anesteziante, antialergice,
fluidificante, e/pectorante, etc, care actioneaza local sau dupa
resorbtie general
5 pregatirea prealabila a pacientului nu este necesare, e/plicandu5i5se
doar modul in care va respira?
inspiratie prin amboul de utilizare e/piratie pe nas
5 amboul indiferent de forma sau mod de folosire este obligatoriu a fi
sterilizat pentru
fiecare pacient
2+
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
38/93
5 partile componente ale unui aparat generator de aerosoli sunt?
generatorul de particule dispersate, sistemul de incalzire, selectorul,
sursa de presiune, amboul de utilizare
5 pozitia pacientului este sezand sau semisezand
5 sistemul de incalzire asigura prin reglare temperatura optima, iar
generatorul de presiune este reglat in functie de marimea particulelor
si viteza de dispersare prescrisa
5 in general cantitatea de aerosoli introdusa in organism se distribuie
astfel?
0% a6unge in alveolele pulmonare
2% se dispune in caile respiratorii superioare si mi6locii
$% se elimina prin e/piratie
5 in cazul utilizarii flaconului personal, educam pacientul pentru
respectarea urmatoarelor etape?
5 tuse, e/pectoratie si agitarea flaconului inainte de
utilizare
5 rasturnarea flaconului si adaptarea buzelor in 6urul piesei
bucale a
inhalatorului cu inclinarea capului usor spre inapoi
5 e/piratie lenta cat mai mult cu putinta pentru golirea
plamanilor de aer
5 inspiratie profunda cu activarea flaconului cu aerosoli,
pastrand limbaapasata
5 oprirea respiratiei 1051 secunde si e/piratie pe nas,
urmata de clatirea
gurii cu apa calda
2.
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
39/93
5 pentru inhalatoarele cu capsule instruim, educam pacientul pentru ?
5 tuse, e/pectoratie si fi/area capsulei in inhalator
5 e/piratie lenta si golirea plamanilor de aer cat mai mult
posibil
5 asezarea buzelor strans in 6urul piesei bucale a
inhalatorului, cu inclinarea
capului usor spre inapoi
5 inspiratie adanca prin inhalator cu oprirea respiratiei 1051
secunde
*5IEN*TERAPIA
:e%i'itie
*/igenoterapia reprezinta administrarea de o/igen pe cale inhalatorie, in
scopul imbogatirii aerului inspirat cu o/igen in concentratii diferite,
putandu5se a6unge pana la 100%
S"o$
estabilirea nevoilor de o/igen pentru a mentine pragul de saturatiearteriala in limite fiziologice 9593% si a combate hipo/ia determinata de
alterarea urmatorilor factori ce conditionea trecerea o/igenului de la nivelul
alveolei pulmonare in sange ?
5 presiunea partiala a o/igenului in amestecul gazos de respirat (in
sangele arterial presiunea o/igenului este de 100 mm Cg, iar in
sangele venos 35+0 mm Cg)
5 coeficientul de solubilitatea al o/igenului?
5 cantitatea de hemoglobina e/istenta (o/ihemoglobina este rezervorul
care cedea za o/igen)
5 starea parenchimului pulmonar
29
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
40/93
5 starea peretelui alveolar
+i$u#i )e 0i$o/ie
Cipo/ieLscaderea o/igenului din sangele circulant
5 hipo/ie anemica
5 hipo/ie circulatorie
5 hipo/ie hipo/ica
5 hipo/ie histoto/i/a
Su#&e )e oige'
5 statie centrala de o/igen5amplasata in afara cladrii spitalului, conform
normelor metrologice
5 microstatie5statie improvizata din $52 tuburi cuplate in serie
5 butelie de o/igen5tuburi de o/igen care se gasesc in anestezie5terapie
intensiva
Mo) )e )mi'i&t##e l oige'ului
Sonda nazala ? metoda simpla, comoda, care consta in introducerea unei
sonde de cauciuc sau plastic prevazuta cu orificii la e/tremitatea pe care o
introducem in nara5sonda Nelaton5 poate fi utilizata pe termen lung cu interzicere la pacientii ce prezinta
afectiuni ale mucoasei nazale
5 o/igenul are presiunea redusa la 15$ atmosfere si este obligatoriu
trecut prin umidificator sau nebulizatori
5 o/igenul va fi umidificat $=2 apa si 1=2 alcool etilic si de preferat sa
treaca printr5un vaporizator care sa5l incalzeasca
5 in umidificator bulele de o/igen barboteaza in lichid
Cateter nazal sau nasofaringian5 este confectionat din plastic sau cauciuc si
prazinta numeroase orificii laterale
0
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
41/93
c!elari pentru o'igen5constituie un mod eficace de administrare al
o/igenului, mai ales la pacientii agitati sau copii care5si indeparteaza
cateterul , chiar daca acesta este fi/at cu leucoplast
5 este un sistem format din $ sonde de plastic, care se introduc in nari
pentru administrarea o/igenului, iar ochelarii se fi/eaza dupa urechi
Masca
5 masca simpla K nu poate fu utilizata din cauza imposibilitatii
eliminarii de dio/id de carbon(se poate instala hipercapneea5cresterea
gazului)
5 masca cu balon K permite i reinhalare partiala, fiind prevazuta cu
orificii pentru eliminarea gazului e/pirat in e/terior, insa debitul de
o/igen este reglat ca in timpul inspiratiei,balonul sa nu se goleasca
sub M din capacitatea sa
5 masca fara reinhalarea gazului e/pirat5 este prevazuta cu un sistem de
valve care diri6eaza fluzul de gaz masca realizeaza concentratie de
100% o/igen
5 cortul de o/igen5 este format dintr5o manta de plastic de preferintatransparent, sustinut pe un suport si care cuprinde patul pacientului,
avand dimensiuni variate?
5 ultimele modele au refrigerator si o circulatie a aerului mai
buna
5 corturile pot fi pentru fata, pentru cap si ienuri
5 concentratia o/igenului poate depasi 0%
5 circulatia aerului sub cort este deficitare si duce la
incalzirea pacientului
5 camere pentru o/igenoterapie K camerele Barach , camere transportabile,
sunt reactualizate datorita metodei hiperbare
1
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
42/93
Atitudini si inter(entii
*/igenoterapia depinde de ?
5 varsta
5 temperatura corpului
5 echilibru acido5bazic
5 tensiunea dio/idului de carbon in sange si tesuturi
5 activitatea sistemului limfatic
Asiguram pregatirea pacientului si mentinem masuri generale de
supra(eg!ere -
5 administrarea de o/igen si efectueaza la indicatia medicului in mod
continuu sau discontinuu
5 asiguram pregatirea psihica a pacientului
5 asezam pacientul corespunzator si daca este posibil si diagnosticul
permite, asiguram pozitia semisezanda pentru favorizarea e/pansiunii
pulmonare(presarcina este scazuta)
5 fi/am sonda, cateterul sau masca si urmarim reactia pacientului
5 supraveghem debitul de o/igen pentru a preveni fluctuatiile acestuia5 in caz de terapie indelungata, alternam sonda cateterul de la o nara la
alta pentru a nu provoca leziuni de decubit ale mucoasei nazale
5 cateterul si sonsa se introduc pana in caverne
bser(am starea generala a pcientului su supra(eg!em functiile (itale
5nuntam de urgenta medicul daca pacientul este ?
5 alert, confuz, somnolent, dispneic,cianotic, an/ios,nu raspunde la
stimuli
5*bservam si controlam caile aeriene, deoarece o/igenoterapia nu poate
fi eficienta decat daca acestea sunt libere
5ecunoastem efectele o/igenoterapiei prelungite si in concentratii mari?
$
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
43/93
5 scaderea hemoglobinei induce hipotensiune arteriala, colaps
5-n cazul folosirii mastilor, evitam fi/area incomoda pentru a nu
incomoda si agita pacientul
5tunci cand pacientul varsa si are masca de o/igen, instituim de urgenta
masurile pentru a preveni regurgitarea
5-n cazul corturilor de o/igen, vom ridica cortul la un interval regulat de
timp pentru a mentine contactul cu pacientul (orice deschidere a cortului
duce la scaderea concentratiei de o/igen si controlam debitmetrul pentru
realizarea concentratiilor de gaz dirite)
5Nu confundam afectiunile abdominale insotite de dispnee cu insuficienta
respiratorie acuta
5-nstituim masuri de ordin general, atunci cand este cazul?
5 repaus obligatoriu la pat, regim alimentar
5 cantarind zilnic pacientul, efectuam balanta volumica
5#unoastem ca o buna o/igenare este demonstrata clinic de coloritul
rozat al tegumentelor care devin uscate si calde
Complicatii posibile
5 introducerea sondei si cateterului profund (in faringe) ca si
administrarea unui debit mare duce la patrunderea o/igenului on
esofag, chiar stomac si intestin
5 rezulta distentia abdominalacare creste rapid cu mari dificultati de
eliminare a gazului si disconfort e/acerbat, durere pentru pacient
5 in acest caz, introducem urgant tub de gaz si sonda gastrica pentru
golirea stomacului
5 in caz de fisura a mucoasei nazale la administrarea de o/igen, acesta
patrunde si se infiltreaza la baza gatului, rezultand emfizemul
subcutanat, iar pacientul se sufoca
2
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
44/93
5 intrerupem imediat o/igenoterapia si cautam a elimina partial gazul
din tesuturile infiltrate
5 o/igenoterapia prezinta si efecte to/ice, pulmonare si nervoase
5 administrarea timp de 513 ore a +0% din o/igen, produce actiune
iritativa la nivelul alveolei ?otra(irea cu o'igen sau pneumonia de
o'igen
5 in administrarile hiperbare (greutate specifica mai mare decat a
mediului ambiant) pot apare?
5 crize convulsive
5 agitatie
5 sindrom de decompresiune
5 embolii gazoase in marea circulatie
PERFUZIA
Ge'e#litti
5 calea intravenoasa, denumita 7-N- >-!"--8, consta in introducereasolutiilor de perfuzat direct in circulatia sanguina, picatura cu
picatura, pentru reglarea echilibrului apei si eletrolitilor(corectie si
conservare), alimentatie parenterala partiala sau totala, administrare
rapida cu efect imediat a medicamentelor sau ca singura cale de
administrare a unor medicamente, reglarea echilibrului acido5bazic,
diluarea si favorizarea e/cretiei din organism a unor produsi to/ici,
precum si mentinerea caii de acces venoasa
5 in functie de scop, solutie si cantitate poate fi de scurta durata sau de
lunga durata
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
45/93
5 dupa ritmul perfuziei poate fu ? 6et continuuL perfuzie rapida fara
intrerupere si picatura cu picaturaLperfuzie lenta
Alege#e &i $#egti#e mte#ilelo#
5 pansamente adezive tip tip folie sau plasa, solutii dezinfectante
5 camp steril, manusi sterile
5 tampoane de vata, comprese sterile
5 garou elastic, masca
5 musama, aleza
5 tavita renala, foarfece
5 pensa hemostatica
5 romplast,fesa
5 solutie perfuzabila
5 perfuzor, piese intermediare(robinete)
5 stativ, canula iv,fluturas
5 seringi si ace de diferite dimensiuni, sterile
Soluti )e $e#%u/t
5 inainte si dupa efectuarea perfuziilor este obligatoriu spalarea cu apa
curente si sapun a mainilor si folosirea solutiilor dezinfectante
5 controlam?
5 ca solutia sa fie cea prescrisa de medic
5 aspectul solutiei sa fie limpede si sa nu prezinte particule
solide in suspensie
5 etanseitatea sacului prin comprimarea acestuia
5 incadrarea in termenul de valabilitate
5 solutiile perfuzabile indiferent de prezentare, flacoane, saci P>#, sunt
sterile, apirogene, dar trebuiesc administrate numai daca sunt usor incalzite
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
46/93
sau la temperatura corpului, cu e/ceptia solutiei hipertonice 105$0% de
4anitol, unde este obligatoriu incalzirea sacului, cand acesta prezinta
cristale, pana la disparitia lor, deoarece solutia este suprasaturata
Pe#%u/o#
Perfuzorul are urmatoarea alcatuire?
5 trocar acoperit cu carcasa transparenta
5 tubulatura din material plastic
5 camera de vizualizare a picaturilor prevazute cu filtru
5 clema sau robinet de inchidere
5 manson din materail plastic, elastic, galben5brun
5 port5ac cu carcasa protectoare
Mo't#e $e#%u/iei
5 indepartam ambala6ul solutiei perfuzabile si armatura metalica
badi6onand dopul gumat cu solutie dezinfectanta si fi/am pe stativ
flaconul sau punga P>#
5 indepartam ambala6ul trusei de perfuzat si acolo unde perfuzorulpermite fi/am pensa hemostatica sub trocar si inchidem clema sau
robinetul de fi/are al numarului de picaturi
5 indepartam carcasa protectoare de pe trocar si il introducem prin
dopul gumat in flacon fara a atinge trocarul cu degetele
5 indepartam pensa hemostatica si umplem camera de vizualizare a
picaturilor $12(niciodata complet pentru a putea observa numarul de
picaturi=minut)
5 eliberam clema pentru umplerea intregii tubulaturi a perfuzorului cu
solutie fara a scoate carcasa protectoare de pe port5ac pe care il
mentinem deasupra nivelului solutiei din flacon5sac si coborarea lui
3
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
47/93
progresiva pe masura umplerii tubulaturii eliminand astfel complet
bulele de aer
5 in cazul flacoanelor de sticla sau plastic folosim tubul5filtru de aer
prevazut la un capat cu trocar
P#egti#e $"ie'tului
5 dupa pregatirea psihica a pacientului, pozitia in pat este decubit dorsal
cat mai comod cu membrul in care se va efectua perfuzia in abductie
si instalarea la indemana a obiectelor utile, ca de e/emplu soneria
5 atunci cand este necesar se efectueaza depilarea zonei interesate si
chiar anestezie locala
Lo" )e ele"tie &i $u'"ti 5e'o&
5 loc de electie5venele de la plica cotului
5 dupa e/ecutia punctiei venoase indepartam garoul elastic si carcasa
protectoare de pe port5ac pe care il fi/am la canula iv, fluturas fi/and
cu benzi de romplast atat amboul acului, cat si mansonul perfuzorului
5 la e/ecutia punctiei venoase cu ac, aceasta se efectueaza cu acul de6a
montat la port5acul perfuzoruluideschidem imediat clema pentru aevita refluarea prin ac, canula, perfuzor a sangelui si reglam viteza de
scurgere in functie de scop si solutie perfuzabila
5 schimbarea sacilor P># sau a flacoanelor se efectueaza fara
introducerea de aer in vena
5 dupa terminarea administrarii cantitatii prescrise, se inchide clema
inainte ca solutia sa o goleasca complet, e/foliem romplastul si
e/ercitam presiune asupra venei punctionate cu tamponul imbibat in
solutie dezinfectanta
5 retragem acul printr5o miscare brusca in directia a/ului venei(numai
pe
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
48/93
Com$li"tii $o&i2ile
5 frison si stare febrilaL in cazul numarului mare de picaturi=minut sau
utilizarea solutiilor e/pirate, nesterile, etc
5 embolie gazoasa insotita de sincopa cardiacaLpatrunderea aerului in
cantitate mare in circuitul circulator
5 dispnee si dureri precordialeLsupraincarcarea inimii la introducerea
brusca de cantitati mari de solutie intrerupem perfuzia si asiguram
ritm lent al picaturilor
5 hranirea indelungata prin perfuzie creste riscul la infectii prin aspiratie
si diaree
5 compresia vaselor sau a nervilorLdatorita folosirii diferitelor aparate
sau obiecte de sustinere a bratului
5 pentru a preveni complicatiile toate solutiile folosite iv le etichetam
cu ? data, ora, medicatia adaugata si doza
5 flebita si necrozeLin cazul revarsarii solutiilor hipertonice in tesuturi
perivenoase
5 coagularea sangelui pe acLdatorita infundarii acestuia sau bizoul calcape peretele venei scoatem acul
5 trombozaLprin mobilizarea cheagului sanguin
5 limfongitaLaparitia traiectului dureros, colorata in rosu si cald la
atingere, datorita intolerantei la solutii si cateter sau greseli de asepsie
5 refluare masiva sanguinaLpunctionarea unei artere
5 embolie de cateter partiala sau totalaL prin fi/area negli6enta a
acestuia
5 administrarea de glucoza, indiferent de valoarea calorica, impune
pentru a preveni modificarea glicemiei tamponarea flacoanelor=sacilor
.
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
49/93
P># cu insulina atat pentru pacientul cu diabet, cat si pentru
pacientul cu valori normale ale glicemiei
IN2ECTIA INTRAVEN*ASA
Ge'e#litti
5 calea intravenoasa este aleasa atunci cand trebuie sa obtinem efectul
rapid al solutiilor medicamentoase sau cand acestea pot provoca
distructii fisulare
5 in6ectia intravenoasa consta in introducerea solutiilor cristaline,
izotonice sau hipertonice in circulatia venoasa
Lo" )e ele"tie
5 pentru administrarea anumitor medicamente al caror efect trebuie
obtinut rapid ca si pentru corectarea unei hipovalemii, anemii, abordul
venos capata o importanta deosebita in cadrul diverselor conduiteterapeutice
5 abordul venos poate fi efectuat periferic sau central
5 abordul venos periferic este realizat de catre asistenta medicala sau
medic, iar cel central numai de catre medic
5 alegerea tipului de abord venos si a locului de electie depind de ?
5 starea clinica a pacientului si criteriul de urgenta in
administrare sau nu
5 tipul medicamentului ce trebuie administrat si efectul scontat
5 cantitatea de administrat, durata tratamentului
9
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
50/93
5 pentru alegerea locului in efectuarea punctiei venoase e/aminam atent
ambele brate ale pacientului pentru a observa calitatea si starea anatomica
a venelor
5 evitam regiunile care prezinta
5 procese recuperative
5 piadermite
5 eczeme
5 nevralgii
5 traumatism,etc
5 e/aminarea o efectuam in urmatoarea ordine
5 plica cotului
5 antebrat
5 fata dorsala a mainilor
5 vena maleolara interna
5 venele epicraniene la sugari si copii
5 la nivelul plicii cotului venele antebratului cefalica si bazilica se
anastomozeaza dand nastere venelor mediana cefalica si mediana bazilicaM'e5#e $e't#u %"ilit#e $l$#ii &i %u'"tio'#ii 5e'elo#
5 aplicam garoul elastic si inclinam bratul pacientului in 6os, abductie si
e/tensie ma/ima
5 solicitam pacientului sa5si stranga bine pumnul sau sa inchida si sa
deschida pumnul de mai multe ori consecutiv, pentru reliefare venoasa
5 masam bratul pacientului dinspre pumn catre plica cotului
5 tapotam locul pentru punctie cu doua degete
5 incalzim bratul cu a6utorul unui tampon imbibat cu apa calda sau prin
introducere in apa calda
5 efectuam miscari de fle/ie si e/tensie a antebratului
0
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
51/93
Utili/#e g#oului
5 garoul elastic se aplica la apro/imativ 10 cm deasupra locului
punctiei,pentru plica cotului la nivelul unirii treimii inferioare a bratului cu
cea mi6locie
5 strangem garoul in asa fel incat sa opreasca complet circulatia venoasa si
controlam pulsul radial care trebuie sa ramana perceptibil, astfel am intrerupt
circulatia arteriala a bratului prin comprimarea arterei
5 in timpul recoltarii sanguine este recomandata a se slabi garoul
ATENTIE 6 daca staza venoasa este prea lunga poate modifica parametrii
biologici (determinarea potasemiei, probe de coagulare, etc)
5 daca intre garou si e/tremitatea bratului apare cianoza, slabim sau detasam
garoul pentru cca 2 minute, apoi repunem garoul
5 daca pacientul prezinta frison, slabim si detasam garoul care a fost prea
strans sau mentinut timp indelungat
E%e"tu#e i'4e"tiei
5 in6ectia intravenoasa consta in punctia venoasa si in6ectareamedicamentului
5 in6ectia iv nu se efectueaza in pozitia sezand
Pu'"ti 5e'o&
5 in timpul lucrului ne pozitionam vis5a5vis de pacient
5 aspiram medicamentul din fiola dupa care schimbam acul cu unul de lumen
mai mic si aplicam garoul
5 alegem locul punctiei si il dezinfectam
5 interzis a palpa vena dupa dezinfectare
5 mentinem bratul pacientului inclinat in 6os
1
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
52/93
5 intindem pielea pentru imobilizarea venei si facilitarea penetrarii acului
prin cuprinderea e/tremelor in mana stanga in asa fel ca policele sa fie situat
la 5 cm sub locul punctiei, e/ercitand miscarea de tractiune si compresiune
in 6os asupra tesuturilor vecine
5 patrundem cu acul montat la seringa in lu6menul vasului
5 dupa ce am patruns cu acul in lumenul vasului, schitam o usoara miscare
de aspirare pentru a verifica pozitia acului
5 desfacem garoul cu mana stanga
I'4e"t#e &u2&t'tei me)i"me'to&e
5 mentinem seringa cu mana dreapta fi/and inde/ul si medianul pe
aripioarele seringii, iar cu policele apasam pistonul, introducand solutia lent
si verificand pentru control la nevoie cateterizarea corecta a venei prin
aspirare
5 in afara acelor pentru patrundere in lumenul vasului, in special in cazul
investigatiilor cu substante de contrast, in cazul pacientilor agitati, sau
perfuzii inseriate folosim catetere intravenoase cu canula si valva, fluturas,
etcReguli ge'e#le
5 abordul venos periferic este realizat de o singura persoana
5 manusile folosite sunt sterile
5 venele de la plica cotului sunt pastrate pentru prelevari sanguine, iar pentru
perfuzii se incepe cu venele cele mai distale (venele dorsale ale mainii si
antebratului)
5 abordul venos superficial la nivelul membrelor inferioare este realizat doar
in cazuri de urgenta ma6ora si de scurta durata pentru a evita complicatiile
tromboembolice si septice
$
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
53/93
5 pozitia pacientului pentru abordul venei 6ugulare e/terne este decubit
dorsal, "rendelenburg 10J cu capul intors contralateral
5 tegumentul gatului il destindem cu policele mainii libere si punctionam
vena la locul de incrucisare cu marginea e/terna a muschiului
sternochidomastoidian
5 abordul venos profund este realizat de catre medic in conditii tip protocol5
operator?
5 vena 6ugulara interna, vena femurala, vena subclavic
Com$li"tii $o&i2ile
5 durereLla inteparea pielii, avem gri6a ca pacientul sa nu miste bratul
5 gazoasa embolieLintroducerea de aer in cantitate mare duce la
decesul pacientului
5 !ematom si re(arsari sanguineLprin strapungerea venei sau retragerea
acului mentinand staza venoasa datorita garoului nedesfacut
5 interzis a se punctiona vena din nou dupa formarea hematomului
5 vom comprima cu un tampon steril 25 minute
5 tumefierea brusca a tesutului peri(enos si para(enosL revarsareasubstantei in afara venei pot rezulta necroze in regiunea in6ectarii
5 flebalgiaLin6ectarea rapida sau efectul iritativ al solutiei in6ectate
asupra endovenei se manifesta prin durere vie
5 (aluri de caldura si senzatia de uscaciune in faringeLsolutii
in6ectabile ca #a,4g vor fi introduse foarte lent
5 !ipotensiunea pe cale refle'aLin6ectarea prea rapida a solutiei
medicamentoase
5 ameteli$ lipotimie$colapsLintrerupem imediat in6ectarea si se anunta
imediat medicul
2
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
54/93
5 embolie grasoasaLin6ectari de solutie uleioasa duce la decesul
pacientului
5 paralizia ner(ului medianLconsecinta in6ectarii paravenoase a
substantelor cu actiune neurolitica la indicatia medicului se vor
administra solutii neutralizante
5 punctionarea si in6ectarea unei artere produce necroza totala a
e/tremitatilor cu urmatoarea simptomatologie? durere e/acerbata pana
la albire a mainii si degete cianotice5se intrerupe de urgenta in6ectarea
REC*LTAREA SPUTEI
:e%i'itie
Sputaeste un amestec de saliva, secretii maso5faringiene si bronho5
alveolare
P#egti#e mte#ilelo#
4ateriale nesterile?
5 masca de protectie, tavita renala
5 vase colectoare bine spalate, uscate fara sa contina substante
antiseptice si cu capac
4ateriale sterile?
5 cutii Petri, manusi chirurgicale, apa distilata
5 vas de $005200 ml cu solutie inger lactozata sau apa peptonata 1%,
sterila, prevazuta cu capac
P#egti#e $"ie'tului
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
55/93
5 instruirea eficare, cooperarea si supravegherea competenta a
pacientului constituie elemente indispensabile pentru o recoltare
corecta
5 anuntam pacientul ca sputa se recolteaza dimineata, pe nemincate
pentru a evita amestecul cu resturi alimentare
5 educam pacientul pentru a5si clati gura si faringele cu apa inainte de a
e/pectora
5 solicitam pacientului ?
5 sa indeparteze proteza dentara
5 sa nu inghita e/pectoratia
5 sa nu scuipe in batista sau servetele de hartie
5 sa e/pectoreze numai in vasul colector sau cutia Petri
5 sa nu murdareasca e/teriorul vasului
5 sa nu e/pectoreze in vasul colector saliva din gura
+e0'i" )e lu"#u
5 solicitam pacientului sa e/pectoreze conform instruirii efectuate si in
cazul secretiilor nasofaringiene abundente, sa se spele bine pe dinti cu
periuta si apa fiarta si racita, dar fara pasta de dinti
5 pacientul , in continuare, isi va clati repetat gura si va tusi pentru
prelevarea secretiei in vas colector, cutii Petri sau vas steril
5 o cantitate de $ ml de secretie bronhoalveolara5 nu saliva K este
suficienta pentru e/amenele ulterioare
lte metode de recoltare?
5 biopsie sau punctie pulmonara
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
56/93
5 punctie traheala
5 bronhoscopie
5 frotin faringian si laringian
5 spalatura gastrica
5 spalatura bronsica
TE,NICA REC*LTARII SANELUI
PENTRU E5AMENELE DE LA+*RAT*R
Re"olt#e &'gelui
sistenta medicala va anunta bolnavul cu o zi inainte ca i se va recolta
sange pentru analiza -n acest scop, in dimineata respectiva, va trebui sa nu
manance ecoltarea sangelui se face respectand normele de asepsie, atent,
fara a provoca reactii neplacute bolnavului?
5 este foarte importanta spalarea pe maini inaintea efectuarii tehnicii
5 pentru a preveni autoinfectarea este foarte important ca asitenta
medicala sa5si prote6eze tegumentul cu a6utorul manusilor sterile5 in cazul in care unii pacienti sunt an/iosi, acestia vor fi linistiti si
incura6ati de catre asistenta medicala
5 pregatirea materialelor necesare(tampoane de vata, ace sterile, seringi
de unica folosinta, tuburi >acutainer, solutie dezinfectanta, tavita
renala, manusi sterile)
5 pregatirea bonurilor pentru analiza pe care se vor trece?numarul
salonului si patul bolnavului, numele acestua si analiza ceruta
5 dupa recoltare, produsele vor fi duse imediat la laborator
5 asistenta medicala are obligatia de a lua rezultatele analizelor si de a le
trece in foaia de observatie a fiecarui bolnav in parte
3
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
57/93
Re"olt#e &'gelui 5e'o& "u t#u& "uti'e#
&istemul >acutainer de recoltare a sangelui venos, constituie o tehnica
simpla si sigura
!tapele prelevarii?
5 recoltarea sangelui prin punctie venoasa pentru investigatii de
laborator se practica dimineata pe namincate, in timpul frisoanelor sau
la indicatia medicului indiferent de ora
5 pregatirea psihica si instalarea pacientului pentru recoltare
5 verificarea si completarea datelor privind probele sanguine de recoltat
indicate de medic
5 alegerea si pragatirea materialului pentru punctia venoasa
5 alegerea locului pentru afectuarea punctiei venoase5 aplicarea garoului
5 dezinfectarea locului de electie
5 efectuarea punctiei venoase
5 efectuarea recoltarii
5 aplicarea pansamentului adeziv
5 reorganizarea mediului (eliminarea materialelor utilizate)
5 transmiterea tuburilor la laborator
Pregatirea materialelor
Ma%$ria#$ n$$"ar$7
5 holder
+
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
58/93
5 ac in carcasa sa protectoare verificam integritatea benzii de siguranta
si valabilitatea termenului de utlizare
5 garou elastic
5 solutie dezinfectanta
5 tampoane de vata, comprese sterile, pansament adeziv
5 tuburi >acutainer pentru analizele indicate de medic
5 ordinea prelevarii in tuburi este ? flacoane pentru hemocultura
tuburi fara aditivituburi pentru determinari de coagulare5 citrat de
Na, diatube5C tuburi cu aditiviL!
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
59/93
Ef$%uar$a r$o#%arii in %u!uri?
5 introducem tubul in holder, apucand aripioarele laterale ale holderului
cu inde/ul si mediusul, iar cu policele impingem tubul
5 presiunea de impingere se efectueaza numai asupra holderului, nu si
asupra acului aflat in vena
5 capatul captusit al acului insurubat in holder strapunge diafragma
gumata a capacului tubului >acutainer, iar sangele va fi aspirat in tub
5 cand sangele nu mai curge in tub, acesta va fi scos din holder printr5o
usoara impingere a policelui asupra aripioarelor
5 holderul este mentinut stabil
5 calea venoasa o curatam dupa recoltare prin in6ectare a 105$0 ml de
Na#l 0,9%
5 acul utilizat , carcasaele sunt puse in recipientul pentru deseuri
5 dupa recoltare, comprimam locul punctiei 25 minute cu un tampon
steril imbibat in solutie antiseptica, iar la pacientii cu tratament
anticoagulant sau antiagregante plachetare, durata compresiei trebuie
marita si aplicam pansament adezivCo0/#ia%ii /o"i!i#$7
5 punctia alba(imposibilitatea de cateterizare a venei)
5 introducerea para(enosa substantei cu formarea unui edem sau
hematom sau chiar a necrozei ulterioare
5 embolie gazoasaLintroducerea de aer in cantitate mare duce la decesul
pacientului
5 !ematom si re(arsari sanguineLprin strapungerea venei sau retragerea
acului mentinand staza venoasa datorita garoului nedesfacut -nterzis a
se punctiona din nou vena dupa formarea hematomului vom
comprima cu un tampon steril 25 minute
9
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
60/93
5 tumefierea brusca a tesutului peri(enos si para(enosL revarsarea
substantei in afara venei pot rezulta necroze in regiunea in6ectarii
5 flebalgiaLin6ectarea rapida sau efectul iritativ al solutiei in6ectate
asupra endovenei se manifesta prin durere vie
5 (aluri de caldura si senzatia de uscaciune in faringeLsolutii
in6ectabile ca, #a,4g vor fi introduse foarte lent
5 !ipotensiunea pe cale refle'aLin6ecftarea prea rapida a solutiei
medicamentoasa
5 ameteli$ lipotimie$colapsLintrerupem imediat in6ectarea si se anunta
medicul
5 embolie grasoasaLin6ectarea de solutie uleioasa duce la decesul
pacientului
5 paralizia ner(ului medianLconsecinta in6ectarii paravenoase a
substantelor cu actiune neurolitica
5 punctionarea si in6ectarea unei artere produce necroza totala a
e/tremitatilor cu urmatoarea simptomatologie? durere e/acerbata pana
la albirea mainii si degete cianotice5se intrerupe de urgenta in6ectarea5 daca sangele nu este aspirat in tub, controlam ca acesta sa fie corect
impins in holder
5 daca sangele nu curge, nu am punctionat corect vena si impingem sau
retragem acul fara
a5l scoate din vena
5 atat timp cat acul se gaseste sub piele, tubul este vidat, iar sangele va
fi aspirat imediat ce am punctionat corect vena
ELECTR*CARDI*RAMA
- E.C.. -
30
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
61/93
:e%i'itie
!ste inregistrarea modificarilor de potential electric care insotesc
activitatea miocardului
-nregistrarea se poate face la suprafata inimii sau a toracelui
!#: reprezinta metoda cea mai folosita pentru a investiga activitatea
cordului
!#: consta in 'N
in mv, dispuse deasupra sau dedesubtul liniei izoeletrice)
&!:4!N"!(liniile orizontale dintre doua unde vecine) si -N"!>!
(distanta intre inceputul unei unde si inceputul alteia)
!#: normal este format dintr5o 5 unda P 5 defle/iune pozitiva
5 corespunde activarii
atriale
5 un8comple/ O&8 si o unda "
5 unda P
5 segmentul PO
CAPIT*LUL II
CAZURI CLINICE
I Nu0$7B #
V8r"%9? 2 ani
S$:? D
M$diu# d$ /rov$ni$n;9? rural
31
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
62/93
I"%oriu# !o#ii? Boala a debutat n anul $00 la nivelul pulmonului
drept
Nu a e/istat o leziune pree/istentE eziunea a apErut dupE 1 ani de
fumat $0 Qigarete=zi
E:a0$n #ini? tuse, diminuarea murmurului vezicular,
e/pectoraQie, dureri la inspir, radiologic opacitate perihilarE pulmon
drept diametru 53 cm, pleurezie dreaptE bazalE
Si0/%o0$? tuse persistentE cu schimbarea caracterului, e/pectoraQie
de culoare Rocolatie, dispnee, subfebrilitate, inapetenQE
Inv$"%i3a;ii d$ #a!ora%or? e/amen radiologic? opacitate perihilarE
pulmon drept diametru 53 cm, pleurezie secunadarE dreaptE
Bronhoscopie cu biopsie? carcinom scuamos cu celulE mare, invazie
pleuralE, celule cu frecvente mitoze atipice, anizocarie, anizocromie,
cromatinE granularE, nuclei intens hipercromi, mEriQi de volum,contur neregulat
&5a procedat la e/cizia totalE a tumorii la -nstitutul *ncologic
BucureRti cu evidarea ganglionilor parahilari
Macroscopic? tumorE de cca . cm diametru care porneRte din hil Ri
se e/tinde n periferie, aspect dur, nedelimitat, slEninos, cu zone de
necrozE centralE
spectul macroscopic al se observE n figura de mai 6os
3$
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
63/93
Microscopic- aspect de carcinom scuamos bronhopulmonar,
prezentSnd cuiburi de celule poligonale cu citoplasma roz (Ce/$00)
Ri limite celulare distincte Nucleii sunt hipercromi Ri angulari
(moderat diferenQiat)
-maginea microscopicE este figuratE mai 6os?
32
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
64/93
Tra%a0$n%?
5 imunoterapie cu -DN 24'- s c de 2 ori pe sEptEmSnE timp de $
ani
5 chimioterapie cu BN#' (#armustina) n doze de 10 mg=m $i v
ziua 1 la fiecare 3 sEptEmSni
Evo#u;i$? favorabilE, revine la control la 2 luni
II. Nu0$? P #
S$:? 4
V8r"%9? 3$ ani
M$diu d$ /rov$ni$n;9? urban
3
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
65/93
I"%oriu# !o#ii7 debutat n anul $00 e/istat o leziune (tbc
pulmonar stSng) apErut cu cSQiva ani n urmE Pacientul a fost
diagnosticat la -nstitutul *ncologic BucureRti cu neoplasm bronho5
pulmonar apical superior stSng n noiembrie $00
E:a0$n #ini7 tuse, diminuarea murmurului vezicular,
e/pectoraQie, dureri la inspir, radiologic opacitate perihilarE pulmon
drept diametru +59 cm situatE la polul apical al pulmonului stSng
Si0/%o0$7 tuse persistentE cu schimbarea caracterului, accentuatE
matinal, e/pectoraQie de culoare Rocolatie, dispnee accentuatE la
efort, subfebrilitate, transpiarQii nocturne, inapetenQE scEdere
ponderalE 1 ;g n 2 luni
Inv$"%i3a;ii d$ #a!ora%or7
5 biochimice 5 fosfataza alcalinE mEritE
5 >&C crescut (1$0=1h)
5
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
66/93
(ceste caracteristici macroscopice sunt foarte bine evidente Ri n
fotografia urmEtoare)?
4icroscopic? aspect de carcinom scuamos spinocelular, n care se
observE o zonE de mai slabE diferenQiere n dreapta imaginii de mai
6os, iar n stSnga sus o perlE ;eratozicE?
33
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
67/93
Tra%a0$n%7
5 chimioterapie cu omustina (##N') n doze de 1005200 mg=m $p
o o datE la 253 sEptEmSni
5 imunoterapie cu -DN 24'- s c + zile pe sEptEmSnE urmat de
94'- -5$, timp de 3 sEptEmSni dupE care se continuE cu -DN
24'- de 2 ori pe sEptEmSnE, timp de ncE sEptEmSni
Evo#u;i$7 defavorabilE pentru cE a metastazat n ganglionii loco5
regionali Ri dupE 3 luni de evoluQie bolnavul a decedat
III. Nu0$7& 4
S$:74
3+
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
68/93
V8r"%9? . ani
M$diu d$ /rov$ni$n;9? rural
I"%oriu# !o#ii? debutat n anul ianuarie $003 Nu au e/istat
antecedente n familie, nu are trecut de fumEtor
E:a0$n #ini? pare ca o formaQiune tumoralE nodularE, cu
diametrul de 10 cm, formE neregulatE, polilobatE, cu punct de
plecare n periferia pulmonului drept
Si0/%o0$? dureri toracice drepte accentuate de efort Ri de decubit,
tuse persistentE, e/pectoraQie cus putE filantE aspect de suprainfecQie,
dispnee, subfebrilitate, inapetenQE, transpiraQii nocturne, scEdere
ponderalE
Radio#o3i$7 tumorE e/ofiticE de mari dimensiuni, cu punct de
pornire subpleural drept, invaiza pleurei cu pleurezie metastatticE,
invazie n mediastinul subiacent &e confirmE computer5tomografic
&e practicE lava6 bronRic cu citologie care evidenQiazE aspecte
citologice caracteristice carcinomului adeno5scuamos bronho5
pulmonarInv$"%i3a;ii d$ #a!ora%or?
5 &indrom biologic de impregnare neoplazicE, cu creRterea >&C de
ori, factorii de inflamaQie modificaQi (suprainfecQie bacterianE)
5 &5a fEcut e/cizie tumoralE cu limitE de siguranQE n anestezie
generalE, evidare ganglionarE
5 &5au fEcut tomografii n care s5au observat prezenQa metastazelor
cerebrale manifestate prin vErsEturi, dureri de cap, tulburEri de
vedere, de echilibru, de vorbire, hemiplegie, afazie
+io/"i$7
3.
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
69/93
4acroscopic aspectul este ca n figura de mai 6os (piesE de
necropsie, bolnavul nu a supravieQuit intervenQiei chirurgicale)?
tumora de mari dimensiuni aderentE la trahee, pleurE cu multiple
metastaze, cu evoluQie fulminantE
Miro"o/i7 aspect de adenocarcinom bronhiolo5alveolar, cu celule
maligne proliferate de5a lungul septurilor Ri suprainfecQie
39
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
70/93
IV. Nu0$? P #
S$:? 4
V8r"%973$ ani
M$diu d$ /rov$ni$n;9? rural
+0
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
71/93
I"%oriu# !o#ii? Boala a apErut n la finele anului $00 PSnE n
momentul prezentErii la medic nu a fEcut nici un tratament
E:a0$n #ini? tuse matinalE, diminuarea murmurului vezicular mai
accentuat pe dreapta, e/pectoraQie dificilE de culoare brunE, dureri la
inspir n toracele stSng, radiologic opacitate perihilarE pulmon stSng
diametru + cm
Si0/%o0$? tuse persistentE cu schimbarea caracterului, e/pectoraQie
de culoare Rocolatie, dispnee, subfebrilitate, inapetenQE
Inv$"%i3a;ii d$ #a!ora%or?
!/amen radiologic? opacitate n lobul inferior pulmon stSng
diametru +cm
#omputer tomografic? tumora neomogenE de mici dimensiuni n
lobul inferior pulmon stSng
&5a procedat la e/cizia totalE a tumorii la -nstitutul *ncologic
BucureRti cu evidarea ganglionilor mediastinali
Inv$"%i3a;ii d$ #a!ora%or?5 investigaQii radiologice
5 tomografie
5 biopsie
Biopsie?
4acroscopic? aspectul este cel prezentat n figura de mai 6os?
+1
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
72/93
4icroscopic?
#arcinom cu celule mici (n bob de ovEz K oat cell carcinoma) aRa
cum este figurat mai 6os (celule mici anaplazice, cu citoplasma
redusE, dispuse n cordoane K C! / $00)?
+$
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
73/93
Tra%a0$n%?
5 imunostimulatoare
5 citostatice? #B
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
74/93
STATISTIC I INTERPRETAREA REZULTATEL*R
R$/ar%i;ia /$ 0$dii d$ /rov$ni$n;9 a nu09ru#ui %o%a# d$ a1uri
d$ C+P
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
75/93
egalE ntre cele $ medii (rural=urban), frecvenQa cazurilor fiind legatE
de condiQiile de mediu, ca stEri favorizante ale apariQiei cancerului
bronho5pulmonar, dar Ri un grad mai mare de prezentare la medic a
acestor bolnavi #a dstribuQie se constatE o mare variabilitate, ceea
ce nseamnE o lipsE de omogenitate a bolnavilor luaQi n studiu,
datoritE faptului cE s5au luat n discuQie bolnavi prezentaQi n mod
aleator la medic
R$/ar%i%ia /$ 3ru/$ d$ v8r"%9 >i 0$dii d$ /rov$ni$n;9 a a1uri#or
d$ C+P
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
76/93
radiaQiile solare este mai mare Nu putem vorbi deci de tumori
pulmonare la aceste grupe de vSrstE Ri nici de stEri precanceroase
favorizante la acest grup subpopulaQional
nul
) ? B@ ani
"otal cazuri
Nr cazuri
n mediul
urban
Nr cazuri
n mediul
rural
$002 1 10
ceastE dsitribuQie semnificE situarea n parametrii nregistraQi ca
medie specificE naQionalE multianualE pentru categoria de vSrstE 15
3 ani dresabilitatea bolnavilor este mai puQin bunE decSt n cazul
altor tumori maligne, #BP avSnd dezavanta6ul cE este de obicei
desoperit tardiv
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
77/93
nul
P$"%$ B ani
"otal cazuri
Nr cazuri
n mediul
urban
Nr cazuri
n mediul
rural
$002 $ $0
a lotul de bolnavi din categoria de vSrstET 3 ani se nregistreazE
valori mai mari decSt cele nregistrate la nivel naQional, datoritE unor
fenomene nesemnificative statistic (pragul de sensibilitate alparametrilor testului t este sub valoarea 0,01) &e detaReazE grupul
provenind din minele de suprafatE, unde e/punerea la factorii
favorizanQi care se suprapun peste fumat, ca Ri gradul mai scEzut de
++
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
78/93
educaQie sanitarE Ri igienE din mediul rural reprezintE factori
favorizanQi care e/plicE aceastE distribuQie
R$/ar%i;ia /$ 0$dii d$ /rov$ni$n;9 a nu09ru#ui %o%a# d$ a1uri
d$ d$ C+P
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
79/93
&e observE aceeaRi incidenQE, comparabilE cu media statisticE
multianualE la nivel naQional Ri cu datele din literaturE, distribuQia
fiind egalE ntre cele $ medii (rural=urban) "endinQa se pEstreazE
comparabilE cu anul precedent #a dstribuQie se constatE aceeaRi
mare variabilitate, datoritE lipsei de omogenitate a bolnavilor luaQi n
studiu Ri faptului cE s5au luat n discuQie bolnavi prezentaQi n mod
aleator la medic
R$/ar%i;ia /$ 3ru/$ d$ v8r"%9 >i 0$dii d$ /rov$ni$n;9 a a1uri#or
d$ C+P
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
80/93
nul
Su! ) an
"otal cazuri
Nr cazuri
n mediul
urban
Nr cazuri
n mediul
rural
$00 5 5 5
nul
) ? )@ ani
"otal cazuri
Nr cazuri
n mediulurban
Nr cazuri
n mediulrural
$00 5 5 5
celaRi aspect ntSlnit Ri pentru populaQiile aparQinSnd grupelor de
vSrstE menQionate, ceea ce denotE pEstrarea trendului distribuQieistatistice !ste cazul sE ne bucurEm cE aceste categorii de vSrstE nu
sunt afectate
nul
) ? B@ ani
"otal cazuri
Nr cazuri
n mediul
urban
Nr cazuri
n mediul
rural
$00 19 1
.0
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
81/93
ceastE dsitribuQie semnificE situarea n parametri nregistraQi ca
medie specificE naQionalE multianualE pentru categoria de vSrstE 15
3 ani, ca Ri pEstrarea tendinQei nregistrate n anul precedent
dresabilitatea bolnavilor se pEstreazE n continuare mai bunE decSt
n cazul altor tumori maligne, melanomul avSnd avanta6ul cE este
situat la vedere, pe tegument
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
82/93
a lotul de bolnavi din categoria de vSrstE T 3 ani se nregistreazE
valori comparabile cu cel nregistrate la nivel naQional, datoritE unor
fenomene nesemnificative statistic &e egaleazE distribuQia grupurilor
provenind din mediul rural cu cel din urban, ceea ce denotE o mai
bunE depistare din partea medicilor de familie din urban
.$
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
83/93
R$/ar%i;ia /$ 0$dii d$ /rov$ni$n;9 a nu09ru#ui %o%a# d$ a1uri
d$ C+P
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
84/93
semnificaQie al testului t) ceea ce mE determinE sE consider cE
factorii favorizanQi agregaQi n mediul rural Ri5au spus cuvSntul
R$/ar%i%ia /$ 3ru/$ d$ v8r"%9 >i 0$dii d$ /rov$ni$n;9 a a1uri#or
d$ C+P
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
85/93
nul
) ? B@ ani
"otal cazuri
Nr cazuri
n mediul
urban
Nr cazuri
n mediul
rural
$00 $ 12 1$
* echilibrare a valorilor pentru aceastE categorie de vSrstE pe cele $
medii de provenienQE semnificE faptul cE nu au apErut factori de
eroare care sE distorsioneze rezultatele nregistrate
.
-
7/23/2019 neoplasmul pulmonar.doc
86/93
nul
P$"%$ B ani
"otal cazuri
Nr cazuri
n mediul
urban
Nr cazuri
n mediul
rural
$00 $$ 1+
a aceastE categorie de vSrstE se nr