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Roma, 24 settembre 2015
Update sull’approccio globale
alla FPIES
17° CONGRESSO NAZIONALE SIAIP
ALLERGOLOGIA PEDIATRICA
Dott.ssa Giovanna Monti
Dipartimento di Scienze Pediatriche e dell’Adolescenza
Ospedale Infantile Regina Margherita - Torino
2013
2014
2015
UPDATE ALL’APPROCCIO GLOBALE ALLA FPIES
UPDATE ALL’APPROCCIO GLOBALE ALLA FPIES
FPIES: MANAGEMENT A BREVE E A LUNGO TERMINE
TERAPIA DELLE REAZIONI ACUTE
o ONDANSETRON
o ADRENALINA
ALIMENTI COTTI
o latte, uovo
COME CONDURRE IL DIVEZZAMENTO
o 1a introduzione degli alimenti a rischio e no
FPIES: TERAPIA DELLE REAZIONI ACUTE
first-line therapy: rapida idratazione con SF EV ( 20 ml/kg ) a bolo
metilprednisolone 1 mg/kg EV u.t., dose massima 60-80 mg, in caso di
VOMITI RIPETUTI
DIARREA PROFUSA
LETARGIA
IPOTERMIA
IPOTENSIONE
adrenalina 0.01 mg/kg in caso di
IPOTENSIONE severa e non responsiva - SHOCK
UPDATE ALL’APPROCCIO GLOBALE ALLA FPIES
UPDATE ALL’APPROCCIO GLOBALE ALLA FPIES
UTILIZZO DELL’ADRENALINA NELLA FPIES
…the reaction can include symptoms of shock that may presumably respond to epinephrine…
Sicherer SH, JACI 2005
…for severe hypotension, vasopressors may be necessary.
Epinephrine should be available for shock;
however, epinephrine does not improve symptoms of emesis and lethargy (authors’ experience)
Järvinen KM and Nowak-Wegrzyn A, JACI IP 2013
…epinephrine should be available for hypotension not responsive to fluids…
Leonard SA & Nowak-Wegrzyn A, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012
…epinephrine should be available for potential severe cardiovascular reactions with hypotension and shock.
However, administration of epinephrine does not improve the symptoms of emesis and lethargy,
which, however, resolve promptly with vigorous i.v. fluid administration.
Nowak-Wegrzyn A, Allergy Asthma Proc 2015
UPDATE ALL’APPROCCIO GLOBALE ALLA FPIES
UTILIZZO DELL’ADRENALINA NELLA FPIES
…the role of epinephrine has not yet been fully clarified...
Miceli Sopo et al, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014
• UTILIZZO dell’ADRENALINA: ADR SINTOMI
• Sicherer et al, 1998 15 pazienti, 26 TPO + NO NON RIPORTATI
• Nowak-Wegrzyn et al, 2003 5 pazienti, 8 TPO + NO NON RIPORTATI
• Zapatero et al, 2005 14 pazienti, 9 TPO + NO vomito, diarrea, letargia
• Mehr et al, 2009 10 pazienti, 10 TPO + SI ( n=3) NON RIPORTATI
• Miceli Sopo et al, 2012 66 pazienti, 35 TPO + SI ( n=1) NON RIPORTATI
• Caubet et al, 2014 47 pazienti, 74 TPO + SI ( n=1) IgE+, sintomi nasali e vomito
• Fernandes et al, 2012 1 paziente adulta, TPO+ SI vomito, diarrea, ipotensione
Monti et al, 2015 (in press)
UTILIZZO DELL’ADRENALINA NELLA FPIES
N % NESSUNA TERAPIA 4 6.45 1 VOMITO REIDRATAZIONE PER OS 1 1.6 CS OS 1 1.6 REIDRATAZIONE EV 57 92 CS EV 52 84 ADRENALINA* 17 27.4 ONDANSENTRON 5 8 *ipotensione ingravescente, prevalentemente diastolica
44 pazienti, 62 TPO +
IN TUTTI I CASI era stata precedentemente praticata terapia REIDRATANTE EV e CS EV
TEMPI DI RISPOSTA della PAOS all’adrenalina: range 10’-60’, media 23’, mediana 20’
….theoretically, fluid loss from the gastrointestinal symptoms is partly responsible for the hypotension, so
epinephrine without intravenous hydration may be less efficacious…
Sicherer SH, JACI 2005
UPDATE ALL’APPROCCIO GLOBALE ALLA FPIES
UTILIZZO DELL’ONDANSETRON NELLA FPIES
Uno dei 5 antagonisti selettivi del recettore 5-HT3 in commercio in Italia, per il quale ha un’ elevata affinità
Può essere somministrato per via orale, iniettiva (IM o EV) ed endorettale (formulazione in supposte, adulti)
Prevenzione e trattamento di nausea e vomito da chemioterapia (>6 mesi) e post-operatori (>1 mese)
Farmaco antiemetico, ad azione antiserotoninergica centrale e periferica
GE ACUTA in età pediatrica: di uso comune nei PS, ma OFF-LABEL
ultimato studio SONDO (multicentrico, doppio cieco; OND >> DOMP >> placebo; > 12 m)
UPDATE ALL’APPROCCIO GLOBALE ALLA FPIES
UTILIZZO DELL’ONDANSETRON NELLA FPIES
1. Holbrook T et al, J Allergy Clin Immunol 2013; 132:1219–1220.
2. Miceli Sopo S et al , Int Arch Allergy Immunol. 2014;164:137-9
Utilizzato in 10 casi di FPIES in corso di 11 TPO
Risoluzione dei sintomi entro 10-15’ dalla somministrazione EV (0.08-0.15 mg/kg)1 o IM (0.2 mg/kg) 2 in 10/11 pazienti
In 1/11: 2° somministrazione EV (0.15 mg/kg) a 1 h dalla prima, orale (ricomparsa del vomito)
scomparsa dei sintomi dopo 10’ dall’infusione
Nei 5 casi trattati con ondansetron EV, il farmaco è stato infuso con la sola terapia reidratante EV
Nei 6 casi trattati con ondansetron IM, non è stata praticata altra terapia, reidratante o CS
UPDATE ALL’APPROCCIO GLOBALE ALLA FPIES
UTILIZZO DELL’ONDANSETRON NELLA FPIES
• FARMACO:
SUFFICIENTE a far regredire i sintomi SENZA ALTRA TERAPIA in 6 TPO
CON la SOLA REIDRATAZIONE EV in 5 TPO
• REGRESSIONE SINTOMI:
RAPIDA (10-15’ dalla infusione EV o dalla dose IM)
• EFFICACIA VIA DI SOMMINISTRAZIONE:
EV = IM >> OS
UPDATE ALL’APPROCCIO GLOBALE ALLA FPIES
UTILIZZO DELL’ONDANSETRON NELLA FPIES
1. Holbrook T et al, J Allergy Clin Immunol 2013; 132:1219–1220.
• …as noted, most FPIES reactions take 2 to 4 hours to resolve and in the over 100 adverse FPIES reactions
personally witnessed over the years in our food challenge clinic, we have never seen any patient’s symptoms
resolve in less than an hour…
• the mechanism by which ondansetron exerts its beneficial effect in FPIES reactions is not completely clear…
…the apparent efficacy of ondansetron raises questions as to whether inflammation is truly the central
mechanism underlying FPIES, as has been previously suggested…
• …and whether corticosteroids truly have a role in the treatment of FPIES reactions…
• DURATA delle REAZIONI:
• Zapatero et al, 2005 14 pazienti, esordio 3-48 h (media 16h, mediana 6 h)
14 pazienti, 9 TPO + 2-24 h (media 7h, mediana 3 h)
• Miceli Sopo et al, 2012 66 pazienti, 35 TPO + 6-12 h
• Caubet et al, 2014 47 pazienti, 74 TPO + 0-7.5 h (mediana 50’)
• Monti et al, 2015 (in press) 44 pazienti, 62 TPO + 0-24 h (media 4h, mediana 2 h)
* i tempi più lunghi sono per lo più attribuibili alla diarrea
…we would recommend that ondansetron be routinely used
in the treatment of FPIES reactions,
both in the food challenge setting and in the emergency room.…
UPDATE ALL’APPROCCIO GLOBALE ALLA FPIES
ALIMENTI COTTI E CRUDI NELLA FPIES
• Caubet JC, Nowak-Wegrzyn A, JACI 2011
FPIES da UOVO, esordita a 12 mesi alla prima introduzione di uovo strapazzato
nel mese successivo 2 reazioni all’uovo contenuto in prodotti «baked»
a 22 mesi TPO per uovo a bassa cottura, FALLITO
• Hsu P, Mehr S, JACI 2013
FPIES da UOVO, esordita a 8 mesi alla prima introduzione di uovo “baked”
a 9 mesi un episodio da uovo crudo e a 2 anni nuovamente da uovo “baked”
FPIES da UOVO, episodi acuti multipli da uovo crudo e da uovo “baked” ( dai 4 anni )
• Miceli Sopo S, Allergol Immunopathol (Madr). 2012
FPIES da LATTE, esordita a 2 mesi alla prima introduzione di LA, 2 episodi
a 3 mesi TPO per il latte “baked” , FALLITO
UPDATE ALL’APPROCCIO GLOBALE ALLA FPIES
ALIMENTI COTTI E CRUDI NELLA FPIES
• Miceli Sopo S, Allergol Immunopathol (Madr). 2012
FPIES da LATTE, esordita a 4 mesi alla prima introduzione di LA, 2 episodi
a 17 mesi TPO con LV per la tolleranza, fallito
a 19 mesi TPO per il latte “baked” , PASSATO
FPIES da LATTE, esordita a 5 mesi alla prima introduzione di LA, 2 episodi
a 7 mesi introduzione a domicilio del latte “baked” , PASSATO
a 10 mesi verifica con TPO per il latte “baked” , PASSATO
FPIES da UOVO, esordita a 21 mesi alla prima introduzione di uovo crudo e bassa cottura, > 4 episodi
dai 6 mesi assunto uovo “baked” , TOLLERATO prima e dopo l’esordio della FPIES
EPISODI
PRE-DIAGNOSI
età (m) alimento n° ep
6.5 CRUDO
(minestra)
1 (+TPO 13 m)
INTRODUZIONI
POST-DIAGNOSI
TPO
TOLLERANZA
14 MUFFIN PASSATO
18 CRUDO PASSATO 16 FRITTATA PASSATO
8 CRUDO
(minestra)
2 9.5 MUFFIN PASSATO
18 CRUDO PASSATO 13 FRITTATA PASSATO
12 CRUDO
(minestra)
13 MUFFIN PASSATO 18 CRUDO PASSATO
16 FRITTATA PASSATO
2
13 CRUDO
(minestra)
14 MUFFIN PASSATO
18 CRUDO PASSATO
16 FRITTATA PASSATO
2
9 CRUDO
(minestra)
10 MUFFIN PASSATO
60 CRUDO FALLITO
3
ALTRE COTTURE RIFIUTATO 72 CRUDO PASSATO
7.5 CRUDO, SODO 16 MUFFIN 4 FALLITO
28 MUFFIN PASSATO
29 FRITTATA FALLITO
- NE -
età (m) alimento esito prova età (m) alimento esito prova
ALIMENTI COTTI E CRUDI NELLA FPIES: UOVO, esperienza personale
EPISODI
PRE-DIAGNOSI
età (m) alimento n° ep
4 LA 1 (severo)
INTRODUZIONI
POST-DIAGNOSI
TPO
TOLLERANZA
38 LV FALLITO
26 MUFFIN
9 ricotta 3 11 MUFFIN FALLITO
21 LV PASSATO
4 LA
5 Parmigiano 1
1
8 ricotta 11 MUFFIN FALLITO 1
3 LA
22 MUFFIN PASSATO
1 (+ TPO) 21 LV FALLITO
età (m) alimento esito prova età (m) alimento esito prova
ALIMENTI COTTI E CRUDI NELLA FPIES: LATTE, esperienza personale
Parmigiano 9 1 (severo)
23 LV FALLITO
FALLITO
37 MUFFIN PASSATO
- - NE
UPDATE ALL’APPROCCIO GLOBALE ALLA FPIES
FPIES: PRIMA INTRODUZIONE DEGLI ALIMENTI A RISCHIO
quali alimenti?
quando introdurli? (prima o dopo i 12 mesi di età)
dove? (a casa o in ambiente protetto?)
se in ospedale, sempre necessario accesso venoso?
Introduction of new foods
No controlled studies are available on food introduction in FPIES,
and these recommendations are empirical,
based on limited, existing data and our own experience… Jarvinen and Nowak-Wegrzyn, JACI 2013
UPDATE ALL’APPROCCIO GLOBALE ALLA FPIES
FPIES: quali sono gli ALIMENTI A RISCHIO?
Alimenti più frequentemente causa di FPIES nelle principali casistiche pubblicate in letteratura.
Ruffner
n° casi 462
USA
Caubet JC
n° casi 160
USA
Ludman
n° casi 54
UK
Mehr
n° casi 35
Australia
Sopo
n° casi 66
Italia
Latte Vaccino 67% 44% 46% 20% 67%
Soia 41% 41% 11% 34% 4%
Pesce 1% 10% 15% 3% 12%
Riso 19% 22% 4% 40% 4%
Avena 16% 16% 6% 6% N/A
Mais 8% 0.6% 2% N/A 1%
Grano 10% 1% 11% N/S N/A
Pollame 8.6% 4% 7% 3% 3%
Uova 11% 3% 13% N/A 6%
Banana 3.5% N/A 6% 3% N/A
Patate dolci 4.1% 3% 2% 6% N/A
N/A: non riportato
UPDATE ALL’APPROCCIO GLOBALE ALLA FPIES
FPIES: PRIMA INTRODUZIONE DEGLI ALIMENTI A RISCHIO
15 – 78.6% pazienti ha una FPIES multipla
FPIES da allergia a un cereale: probabilità del 7-53.8% di reagire ad un altro cereale
FPIES da allergia a un pesce: probabilità del 37.5-71% di reagire ad un altro pesce
FPIES da pollame: in genere la reazione è sia al pollo sia al tacchino
FPIES da LATTE e/o SOIA: possibile (casistiche ampie e recenti: 16-29%, in alcune 0%)
lattanti con FPIES da LATTE e/o SOIA sviluppa una FPIES da alimenti SOLIDI (cereali: 3-64%)
NESSUNA UTILITÀ PREDITTIVA
DEI TEST ALLERGOLOGICI SPECIFICI
UPDATE ALL’APPROCCIO GLOBALE ALLA FPIES
FPIES: PRIMA INTRODUZIONE DEGLI ALIMENTI A RISCHIO: LE RACCOMANDAZIONI
FPIES da LV
• introdurre la soia sempre in ambiente protetto e viceversa, sempre dopo i 6 mesi di età
FPIES da LV e/o soia
• introdurre ai 6 mesi di età i frutti e le verdure gialli in luogo dei cereali
• introdurre dopo i 6 mesi con un TPO cereali, pollame e legumi se non ancora presenti nella dieta
FPIES da solidi (associata o no a LV e/o soia)
• differire a dopo l’anno di età la prima introduzione di cereali, legumi e pollame
• introdurre il LV dopo i 12 mesi con un TPO se non ancora presente nella dieta
UPDATE ALL’APPROCCIO GLOBALE ALLA FPIES
FPIES: PRIMA INTRODUZIONE DEGLI ALIMENTI A RISCHIO: esperienza personale
• 117 introduzioni di alimenti a rischio, 28 pazienti
• 7 reazioni/117 introduzioni (6%), verificatesi nell'8% (4/50) dei casi < 12 mesi e nel 4.5% (3/67) > 12 mesi (p >0.05)
• reazioni: RISO, GRANO, UOVO, TACCHINO, PISELLI; NESSUNO AI PESCI su 20 nuove introduzioni
• 4 pazienti con FPIES acuta molto severa: introdotti in ospedale alcuni alimenti NON a rischio:
2 bambini hanno reagito ad 1 alimento (carne di cavallo e mais rispettivamente), uno a 2 alimenti (zucchino e
pera) e uno a 5 alimenti (carne di coniglio, pera, banana, miglio, carciofo), per lo più dopo l'anno di età (range
15-46 mesi, mediana 22 mesi)
• 75% delle reazioni ai cereali si é verificato pazienti già affetti da FPIES da un altro cereale, nel 75% < 12 mesi
High risk foods
(patients, n=4; reactions, n=7)
Other foods*
(patients, n=4; reactions, n=9)
number % number %
symptoms vomiting 7 100 9 100
diarrhoea 1 14,3 1 11,1
pallor 6 85,7 6 66,6
hypotonia 5 71,4 5 55,5
letargy 4 57,1 2 22,2
hypotermia 3 42,8 3 33,3
hypotension 4 57,1 3 33,3
shock 0 0 0 0
treatment ev SF+CS 5 71,4 8 88,8
im EP 2 28,6 3 33,3
number Median (range) number Median (range)
Onset of reaction (hours) 3 (1-3,5) 3 (0,8-5)
Threshold dose (g protein/kg) Grains 3 0,05 (0,02-0,13) 2 0,05 (0,04-0,06)
egg 1 0,003 - -
meat 2 0,59 (0,19-1,00) 2 0,85 (0,81-0,88)
legumes 1 0,12 - -
vegetables - - 2 0,026 (0,025-0,027)
fruits - - 3 0,027 (0,015-0,040)
*millet, pear, rabbit meat, banana, globe artichoke, pear, squash, horse meat and corn
Symptoms at first introduction of foods (at high risk and not)
UPDATE ALL’APPROCCIO GLOBALE ALLA FPIES
FPIES: PRIMA INTRODUZIONE DEGLI ALIMENTI A RISCHIO: LE RACCOMANDAZIONI
FPIES da LV
• introdurre la soia sempre in ambiente protetto e viceversa, sempre dopo i 6 mesi di età
FPIES da LV e/o soia
• introdurre ai 6 mesi di età i frutti e le verdure gialli in luogo dei cereali
• introdurre dopo i 6 mesi con un TPO cereali, pollame e legumi se non ancora presenti nella dieta
FPIES da solidi (associata o no a LV e/o soia)
• differire a dopo l’anno di età la prima introduzione di cereali, legumi e pollame
• introdurre il LV dopo i 12 mesi con un TPO se non ancora presente nella dieta
?
UPDATE ALL’APPROCCIO GLOBALE ALLA FPIES
CONCLUSIONI
TERAPIA della forma acuta: • adrenalina 0.01 mg/kg in caso di IPOTENSIONE severa e non responsiva – SHOCK (utili ulteriori studi) • ondansetron: promettente, necessari studi
ALIMENTI COTTI (latte, uovo): • risultati incoraggianti, necessari ulteriori studi • inserimento SEMPRE in ambiente protetto
INSERIMENTO DI ALIMENTI NUOVI (a rischio e no) • FPIES da latte: soia dopo i 6 mesi, SEMPRE in ambiente protetto; prima scelta IDROLISATI ESTENSIVI di PLV
• attenzione alle forme da CEREALI ( più severe, spesso multiple) e alle forme SEVERE di FPIES
• necessari studi !!!